7/25/2019 8587704877408202545

1/1

Numero Formulario de Inscripcin:

Fecha de ingreso del Formulario:

Fecha de Otorgamiento del Bono:

SOLICITUD DE OTO!"#IENTO DEL BONO DE $OTECCI%N DE &I&IEND"S &ULNE"BLES " LOS IES!OS S'S#ICOSFO#UL"IO DE DECL""CION (U"D"

Apellidos paterno y materno Nombres Nmero del documento de identidad

Direccin donde se e)ecutar* la o+ra Tel,-onos

Av./Calle/Jr # Mz Lote Casa

Urb. Grupo ector Celular

!istrito "rovincia raba$o

%e&erencia !epartamento %e&erencia

De la Entidad T,cnica:

Nombre 'ntidad (cnica) C*di+o de la ' )

$resupuesto de e-or.amiento Estructural

Cuenta ecaudadora del F#&

Monto de la e$ecuci*n de la obra de %e&orzamiento estructural ,/.-Monto del Aporte ,/.-

Entidad del Sistema Financiero /ue otorga cr,dito complementario:

&"LO DEL BONO

Monto del Cr(dito ,/.-S01

Firma titular del grupo -amiliar Firma cn2uge o con3i3iente Firma 2 sello Entidad T,cnica

INFO#"CI4N !ENE"L DE L" (EF"TU" F"#ILI" 5Titular 2 su cn2uge o con3i3iente de ser el caso6En caso el F#& detecte en cual/uier etapa de los procedimientos de acceso al BF7 /ue el !F ha declarado o presentado in-ormacin -alsa8 este

9ltimo perder* la condicin de Elegi+le o de Bene-iciario 2 no podr* postular en adelante a ning9n programa de apo2o ha+itacional del Estado sin per)uicio delas acciones legales /ue correspondan1

"porte 2 FinanciamientoComplementario

"or medio de la presente declaro,amos- ue soy,mos- un Grupo amiliar 'le+ible0 por lo tanto solicito,amos- el 1tor+amiento del 2ono de "rotecci*n de 3iviviendas3ulnerables a los %ies+os 4smicos. Me ,nos- comprometo ,emos- a No 'na$enar la vivienda en los plazos establecidos en la Ley 56787 ley ue crea el 2ono de"rotecci*n de 3iviendas 3ulnerables a los %ies+os 4smicos0 su %e+lamento 1perativo y modi&icatorias.

'n caso me,nos- sea otor+ado el 2ono autorizo,amos- al ondo M93939'N!A .A. a trans&erir los montos del A:orro y el 2ono0 indicados en el presente &ormulario0 a lacuenta ue indiue el ondo M93939'N!A .A.Cualuier importe depositado en la Cuenta M93939'N!A %ecaudadora0 adicional al declarado en el presente &ormulario0 ser; aplicado a los +astos administrativos del"ro+rama ec:o "ropio0 sin per$uicio ue el Je&e de amilia del Grupo amiliar postulante pueda solicitar el reembolso de dic:o importe en un plazo ue no e6 de la Ley >?@@@.

!evoluci*ndele