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PROYECTO DE SEGURIDAD ALIMENTAkIANUTRICIONAL EN LA PROVINCIA ARQUE
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751.Parque Francisco de Orellana No. o•485 esquina Hernando de SotoTeléfono: 80585 - Casilla 5647 - FAX 80701 Cochabamba - Bolivia
CUADERNO CIENTIFICO
N° 2
MEDICIONES ANTROPOMETRICAS PARA EVALUAR
LA S1TUACION NUTRICIONAL DE INFANTES
- UN ESTUDIO EN LA PROVINCIA DE ARQUE,
DEPARTAMENTO DE COCHABAMBA, BOLIVIA
Elaborado por:Kirsten Wontka
Traducido por:Hilmar Zonneveld
COCHATIAMBA„Julio 1993
2
Agradecimientos
En primer lugar, quiero agradecer al Sr. Prof. Dr. Pietrzik, por su atenciónestimulante y su crítica constructiva. Indirectamente, también se lo debo a él queeste trabajo fuera posible para mí. A través del seminario, creado por él, de"Diagnóstico y Planificación Alimenticia en los Países en Desarrollo", fuedespertado seriamente mi interés de hacer un trabajo en un país en desarrollo.
El Sr. Dr. Gross, que también participó en la organización de este seminario, meconfirmó en mi proyecto, y me proveyó con el contacto con Bolivia. Le quieroagradecer, no sólo por eso, sino también por su disposición espontánea de asumirel cargo de segundo examinador.
Quiero agradecer, en particular, al Sr. Dr. Schoeneberger, funcionario de enlace dela GTZ (Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit). Él hizo posiblerealizar mi estadía en Bolivia, de 7 meses, y la elaboración de este trabajo.También me asesoró profesionalmente.
Financialmente, el trabajo fue apoyado por la GTZ.
Igualmente quiero agradecer mucho a todo el equipo del proyecto de PROSANA.Ha hecho que mi estadía fuese agradable, y me ha transmitido muchas sugerencias,conocimientos y experiencias logradas, tanto a nivel profesional como a nivel derelaciones humanas.
3
B1BL1OTECA'o;
1. Lista de graficos o 5II. Lista de tablas 6111. Lista de fotografías 7
Lista de anexos 8Lista de abreviaciones 9
Introducción 12Condiciones generales del estudio 142.1 Datos básicos sobre Bolivia 14
2.1.1 Características geográficas y demográficas 152.1.2 Problemática alimentaria y de salud en el país 16
2.2 La Provincia Arque 172.2.1 El Proyecto de Seguridad Alimentaria-Nutricional en laProvincia de Arque (PROSANA) 192.2.2 Árbol de problemas y objetivos del proyecto 20
3. El estudio para determinar el estado nutricional de la población en laProvincia Arque 22
3.1 Objetivo del estudio 223.2 Bases 23
3.2.1 Medidas antropométricas para evaluar el estado de nutrición 233.2.1.1 Indicadores 233.2.1.2 Formas de presentación 243.2.1.3 Puntos de corte 243.2.1.4 Selección de la población de referencia 25
3.2.2 La influencia de diferentes factores sobre el crecimiento 263.2.2.1 Aspectos generales 263.2.2.2 Genética, y factores ambientales 283.2.2.3 Estado de salud 313.2.2.4 Peso al nacer 323.2.2.5 Altura 333.2.2.6 Calidad versus cantidad de la alimentación 34
3.2.2.6.1 Macronutrientes 343.2.2.6.2 Micronutrientes 35
3.2.2.7 Factores socio-económicos 373.3 Metodología 38
3.3.1 Antropometría 383.2.2 Definición y presentación de algunos parámetros adicionales 40
3.3.2.1 Características de las comunidades 40
Tabla de contenido
4
3.3.2.2 Vías de acceso 403.3.2.3 Altura de las comunidades 41
3.3.3 Selección de la muestra 413.3.4 Realización del estudio antropométrico 423.3.5 Diagnósticos para el análisis de causas 433.3.6 Evaluación de los datos 433.3.7 Estadística 44
Resultados 454.1 Resultados del estudio antropométrico 45
4.1.1 Presentación general 454.1.2 Comparación con la población de referencia 474.1.3 Presentación según grupos de edad 484.1.4 Características de las comunidades, con respecto a su creación 504.1.5 Influencia de las vías de acceso 524.1.6 Presentación según la altura 53
4.2 Resultados del análisis de causas 544.2.1 Comienzo del amamantamiento y uso del calostro 544.2.2 Suplementos a la leche materna en los primeros días de vida 564.2.3 Duración del amamantamiento 574.2.4 Alimentos complementarios 584.2.5 Frecuencia de las comidas 594.2.6 Frecuencia de enfermedades 604.2.7 Comparación de disponibilidad, uso y origen de diferentesgrupos de alimentos 61
4.2.7.1 Cereales y productos elaborados 614.2.7.2 Tubérculos y leguminosas 634.2.7.3 Verduras 644.2.7.4 Carne, productos lácteos, huevos y grasas 65
Discusión y conclusiones 67Recomendaciones 73Resumen 75Bibliografía 77Anexos 87Anexo 1: Determinación del tamaño necesario de la muestra 88Anexo 2: Criterios para seleccionar las familias para el estudio de casos 89Anexo 3: Resumen del cuestionario de epidemiología 90Anexo 4: Resumen del cuestionario sobre disponibilidad de alimentos ysobre hábitos alimenticios 91Anexo 5: Cuestionario Epi-Info 92
5
1. Lista de gráficos
Gráf. 1: Mapa de Bolivia 14
Gráf. 2: Arbol de problemas 20
Gráf. 3: Influencia de diferentes factores en la situación nutricional de los
infantes 27
Gráf. 4: Relación entre desnutrición e infección 31
Gráf. 5: Relación entre hierro y crecimiento
36
Gráf. 6: Situación nutricional de niños menores de 5 años de edad en la Provincia
Arque, según diferentes indicadores 45
Gráf. 7: Distribución de las relaciones talla-edad, peso-edad y talla-peso, en
comparación con la población de referencia 47
Gráf. 8: Distribución de la desnutrición en Arque, según grupos de edad 49
Gráf. 9: Distribución de la desnutrición en Arque, según las características
de las comunidades 50
Gráf. 10: Distribución de la desnutrición en Arque, según las vías de acceso 52
Gráf. 11: Distribución de la desnutrición en Arque, según la altura 53
Gráf. 12: Uso del calostro 54
Gráf. 13: Comienzo del amamantamiento 55
Gráf. 14: Suplemento a la leche materna en los primeros días de vida 56
Gráf. 15: Duración del amamantamiento 57
Gráf. 16: Introducción de los alimentos complementarios 58
Gráf. 17: Frecuencia de comidas en niños menores de 5 años 59
Gráf. 18: Morbilidad de los niños menores de 5 años en le Provincia Arque 60
II. Lista de tablas
Tab. 1: Los 7 criterios de una población de referencia 25
Tab. 2: Mecanismos de adaptación 30
Tab. 3: Criterios de selección para el uso de los datos antropométricos 43
Tab. 4: Distribución de la muestra, tomando en cuenta el sexo y los diferentes
indicadores 46
Tab. 5: Tabla cruzada de los puntajes-Z para la relación peso-talla (PTZ) y la
relación talla-edad (TEZ) 46
Tab. 6: Distribución de la muestra, según los grupos de edad 48
Tab. 7: Distribución de la muestra, según las diferentes características de
las comunidades 51
Tab. 8: Distribución de la muestra, según las vías de acceso 52
Tab. 9: Distribución de la muestra, según la altura 53
Tab. 10: Disponibilidad, origen y uso de cereales y sus productos elaborados 62
Tab. 11: Disponibilidad, origen y uso de tubérculos y leguminosas 63
Tab. 12: Disponibilidad, origen y uso de verduras 64
Tab. 13: Disponibilidad, origen y uso de carne, productos lácteos, huevos y
grasas 66
6
7
111. Lista de ffitogralias
Foto 1: Dos niños de Arcille 11
Foto 2: Agricultura con terrazas en la Provincia Arque 17
Foto 3: Campos de granos, cosechados, en las tierras elevadas de la provincia,
a una altura de aproximadamente 4000 in.s.n.m. 17
Foto 4: Madres y niños esperando las mediciones antropométricas 38
8
IV. Lista de anexos
Anexo 1: Determinación del tamaño necesario de la inuesta 88
Anexo 2: Criterios para seleccionar las familias para el estudio de casos 89
Anexo 3: Resumen del cuestionario de epidemiología 90
Anexo 4: Resumen del cuestionario sobre disponibilidad de alimentos y hábitos
alimenticios 91
Anexo 5: Cuestionario Epi-Info 92
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Y. Lista de abreviaciones
ACC/SCN AdministTative Committee on Coordination - Subcommitteeon Nutrition (Comité Administrativo de Coordinación -Subcomité de Nutrición)
BMZ Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit undEntwicklung (Ministerio Federal de Cooperación Económica)
CD Comunidad dispersa
CM Centro minero
CORDECO Corporación Regional de Desarrollo de Cochabamba
DDY Desórdenes por deficiencia de yodo
DPC Desnutrición Proteico-Calórico
DS Desviación estandar
ENDSA Encuesta Nacional de Demografía y Salud
FAO Food and Agriculture Organisation
GTZ Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit
INAN Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición
INE Instituto Nacional de Estadística
NCIIS National Center ofl-leahli Statistics
OMS Organización Mundial de la Salud
P/E Relación peso-edad
P/T Relación peso-talla
PC Pueblo colonial
PE Pueblo estación
PEZ Peso-edad en puntaje-Z
PIB Producto interno bruto
PP Pueblo piquero
PPOO Planificación de proyectos, orientada hacia objetivos
PRONALCOBO Programa Nacional de Lucha contra los DesórdenesProducidos por la Deficiencia de Yodo
lo
PROSANA Proyecto de Seguridad Alimentaria-Nutricional en la. Provinciade Arque
PTZ Peso-talla en puntaje-Z
UN United Nations (Naciones Unidas)
UNICEF United Nations Children's Fund (Fondo para la Niñez de lasNaciones Unidas)
SVEN Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nutricional
T/E Relación talla-edad
TEZ Talla-edad en puntaje-Z
Foto 1: Dos niños de Arque
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1. Introducción
En la Conferencia Mundial de Alimentación de las Naciones Unidas, de 1974, seoncluye: "Cada hombre, mujer y niño tiene el derecho innegable de estar libre dehambre y desnutrición, para desarrollar plenamente, y mantener, sus facultadesfísicas y mentales (UNICEF 1990).
Mientras que en la actualidad hay relativamente pocas hambrunas agudas, conexcepción de áreas de crisis y algunas partes del África, la falta crónica de energíaes el problema alimenticio más importante (Durnin 1987). Este déficit de energíaestá acompañado casi siempre por otras circunstancias adversas, tales comopobreza, malas condiciones higiénicas y una atención de salud insuficiente. Ya en1829, Vellermé demostró que la pobreza estaba claramente asociada con unaestatura reducida en los adultos, lo cual él asoció con una mala alimentación y conenfermedades en la niñez (según Martorell 198 I ).
Se reconoce, generalmente, que un crecimiento retardado en los niños se debe auna alimentación insuficiente. Sin embargo, frecuentemente surge la pregunta de silos niños retardados en su crecimiento deben seguir siendo clasificados comodesnutridos (Keller y Fillmore 1983). ¿Será que una estatura reducida es unadesventaja, o quizás un handicap? ¿O se debe considerar a los niños que tienen untamaño reducido para su edad, pero un peso normal con relación a su talla, comoexitosamente adaptados a un reducido insumo de energía (Rao y Satyanarayana1974)? Varios autores discuten sobre las diferentes ventajas y desventajas de untamaño reducido (Seckler 1982, Beaton 1989, Scrimshaw y Young 1989). No esseguro si un crecimiento retrasado implica pérdidas funcionales; sin embargo, se lopuede considerar como un indicador de condiciones de vida deficientes, cuyascausas se tienen que descubrir y, en lo posible, eliminar (Waterlow 1984). Inclusosi los niños pueden sobrevivir en este proceso de adaptación, esto no es un criteriosuficiente; ya que la supervivencia por sí sola, sin un nivel aceptable de capacidadfuncional, no representa una adaptación exitosa (Waterlow 1986, Kielmann yMcCord, 1978).
Este trabajo fue realizado en el marco del Proyecto de Seguridad Alimentaria-Nutricional en la Provincia de Arque, Bolivia (PROSANA), y es parte de sudiagnóstico base. El objetivo del trabajo es describir la situación alimentaria-nutricional en la Provincia de Arque, en base a mediciones antropométricas. Losdatos obtenidos le sirven al proyecto como base de planificación de medidas deintervención para mejorar la nutrición, y como base para una evaluación posteriordel impacto del proyecto.
13
Si se considera el estado nutricional de una población, se trata de una situacióncompleja, cuyos diversos factores de influencia son, frecuentemente, difíciles (leseparar, y de evaluar con respecto a su efecto independiente. La antropometríasirve únicamente para describir una situación, sin señalar causas posibles(Johnston y Martorell 1988). Por eso se realizaron investigaciones adicionalessobre la epidemiología, como también sobre la disponibilidad de alimentos y sobrelos hábitos alimenticios, cuyos resultados también son presentados aquí, en formaresumida. Así, se demuestran primeras indicaciones sobre posibles causas de laprecaria situación alimentaria-nutricional, y posibilidades de mejorarlas.
2. Condiciones generales del estudio
2.1 Datos básicos sobre Bolivia
Gráfico 1: Mapa de l3olivia
14
Bolivia 1.5
COBIJA
PANDO
BRASIL
PERU
0E141
fRitilDA0 •
LA PAZ
*LA PAZcoCliA0AmoA SANTA CRUZ
COCHAOAMBASANTA CRUZ.
ORURO
ORURO • SUCRE•Poros! •
CHILEPOTOSI CHUOUISAcA,
PARAGUAYTAR DA
rAR/JA
Provincia
Argllc
ARGENTINA
N
(INF. 1990)
15
2.1.1 Características geográficas y demográficas
La República de Bolivia, considerada como el país más pobre de América del Sur,con un PIB per cápita de 570 US$ en el año 1988 (UNICEF 1991), está en elcentro del continente, y tiene fronteras con los países Perú, Brasil, Paraguay,Argentina y Chile. El país está subdividido en 9 departamento, con un total de 99provincias. Con una superficie de 1.1 millones de km 2 y una población total de6,344,396 habitantes, según el último censo del 3 de junio de 1992, resulta unadensidad de población de 5.8 habitantes por km 2 (INE 1992), la más baja deAmérica Latina. La tasa de crecimiento es de 2.03% (INE 1992). La población estádistribuida en el país en una forma muy desigual. Más del 73% viven en apenas laquinta parte de la superficie de tierra, en el Altiplano (más de 3000 m.s.n.m.), y enlos Valles (entre 1000 y 3000 in.s.n.m.). El resto de la población, menos de 27%,vive en los Llanos, las tierras bajas orientales, en un 79% de la superficie de tierra(INE 1992, BMZ 1989). Según los datos del último censo, un 58% de la poblaciónvive en ciudades, y un 42% en áreas rurales (INE 1992). La población consiste de65% de indios, 30% de mestizos y 5% de blancos y otros (BMZ 1990).
El área más importante de la economía es la agricultura, donde están ocupados50% de la población trabajadora. Además, la industria y la minería aportan al PIBcon 10.6% y 8.8%, respectivamente (BMZ 1990).
El idioma del país es el español, sin embargo, también tienen gran importancia losidiomas indígenas, Quechua y Aymara (BMZ 1990). Se supone una tasa dealfabetización, entre adultos, de un 73% (UNICEF 1991); hay considerablesdiferencias según regiones y según el sexo.
La religión es sobre todo la católica-romana, frecuentemente con elementoscaracterísticos, no cristianos, de la población indígena (BMZ 1990).
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2.1.2 Problemática alimentaria y de salud en el país
La situación alimentaria-nutricional y de salud da informaciones adicionales sobreel país. La expectativa de vida promedia es de 54 años, y la tasa de fertilidad, de 6nacimientos por mujer (UNICEF 1991). Como en estos datos siempre se trata depromedios, se tienen que tomar en cuenta las diferencias, a veces extremas, entrela población rural y urbana. Así, Bolivia tiene una mortalidad infantil de 142 por1000 niños, con una distribución urbana-rural de 114:168. La mortalidad deinfantes menores de un año, de 96 por 1000 nacidos vivos, es la más alta deAmérica del Sur (INE 1990). Las enfermedades diarreicas, consideradas como lamayor causa de mortalidad en América Latina, tienen una prevalencia de 28% enlos infantes, en un período de 2 semanas (INE 1990).
La situación alimentaria-nutricional del país se caracteriza por un problema"crónico", es decir, hay un retraso en el crecimiento de estatura. Se trata de unareacción de adaptación a un suministro energético que está siempre debajo delrequerimiento (Schoeneberger 1992), que fue calculado, a nivel del país, en un89% del requerimiento (UNICEF 1991). A nivel nacional, aprox. un 40% de losniños menores de 5 años tienen un crecimiento retrasado. Para el área rural,resultan 46%, y para el área urbana, 33.4%. La desnutrición aguda, con unporcentaje de 0.6%, no parece tener un rol importante ([NAN 1981).
Otros problemas alimenticios importantes son el bocio endémico con unaprevalencia de 65.3% entre niños escolares (Rocabado 1986), la falta de vitaminaA con una frecuencia promedia de 11.3% (Perpich et al. 1992), como tambiénanemias por falta de hierro.
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2.2 La Provincia Arque
Foto 2: Agricultura con tenazas en la Provincia Arque• •"-^,-.•••7 "7"-
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Foto 3: Campos de granos, cosechados, en las tierras elevadas de la provincia, auna altura de aproximadamente 4000 m.s.n.m..
18
La Provincia Arque está ubicada en el sudoeste del Departamento de Cochabamba,en el centro de Bolivia, y se caracteriza por una topografía montañosa con vallesprofundos, comprendidos entre 2700 y 4500 m.s.n.m. Según los resultados delúltimo censo, tiene aprox. 18,300 habitantes en una superficie de tinos 1000 km2(INE 1992). Sin embargo, se vio que el censo de 1992 no cubrió toda la superficiede la provincia, de modo que PROSANA halla más probable que hayan 20,000habitantes. De ahí resulta una densidad de población de 20 habitantes por km2.Las casas generalmente están dispersas, y conglomeraciones mayores como en lacapital provincial son más bien raras. En total, hay aprox. 188 comunidades (GTZ1989a), ninguna de las cuales tiene más de 500 habitantes (INE 1992).
La región prácticamente no tiene infraestructura: una gran parte de lascomunidades sólo pueden ser alcanzadas a pie, en la capital provincial sólo setiene corriente eléctrica parte del tiempo, por un generador, el agua potablefrecuentemente es escasa y no muy accesible, y no hay un sistema de eliminaciónde desagüe.
Arque está entre las provincias más pobres del Departamento de Cochabamba, ytiene una mortalidad infantil de 250/1000 (GTZ 1989b). Los servicios de salud sonbastante insuficientes. En 1991, toda la población disponía de sólo un médico, unsanitario, una enfermera voluntaria y un auxiliar de enfermería (GTZ 1989a), que,además, estaban mal provistos de equipamiento y material. La presencia decuranderos tradicionales y de la automedicación es muy significativa.
Para la provincia, no se conocen, en la literatura, datos confiables sobre lasituación nutricional. En el Departamento de Cochabamba, un 46% de los niños secaracterizan por una estatura demasiado pequeña con relación a su edad (INAN1981). Se supone que la situación en Arque es aun peor (GTZ 1989a). Corno lasprincipales causas, se pueden nombrar la falta de disponibilidad de alimentos dealto valor nutritivo, la dificil situación económica, los hábitos alimenticiosinadecuados, y la elevada prevalencia de enfermedades, sobre todo entre losinfantes.
Además, se puede caracterizar la provincia por un índice alarmante deanalfabetismo. Con un 89% de analfabetos, está en primer lugar en elDepartamento de Cochabamba (Los Tiempos 1992a).
Además, Arque se caracteriza por el hecho que la mayoría de la población vive deuna agricultura a nivel de subsistencia. Un problema, en este contexto, es laerosión causada por un sobrepastoreo y por la falta de medidas de conservación desuelos. Sólo en los años excepcionalmente buenos se producen superávits, queluego se venden o se cambian en los mercados cercanos. Se considera que unafuente importante de ingreso de dinero es la migración temporal a las ciudades o a
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las áreas de cultivo de coca. El censo indica una tasa absoluta de migración de22.1% desde el último censo en 1976 (Los Tiempos 1992b), que afectaprincipalmente a la gente joven. PROSANA (1992a) constató, en investigacionespropias, que en 89% de las familias encuestadas algunos miembros de la familia, oincluso toda la familia, migra por temporadas. Las razones principales que seindicaron eran trabajo y compras.
Como se puede ver de este breve resumen, se trata de una provincia con problemasmúltiples, relacionados entre sí.
2.2.1 El Proyecto de Seguridad Alimentaria-Nutricional en la Provincia deArque (PROSANA)
El 17 de abril de 1991, se firmó un convenio entre Alemania y Bolivia, para llevara cabo el proyecto PROSANA, con la cooperación de la GTZ (DeutscheGesellschaft für Technische Zusarnmenarbeit) y CORDECO (CorporaciónRegional de Desarrollo de Cochabamba). Como lo indica el nombre, el proyectoquiere mejorar la situación alimentaria-nutricional en la Provincia Arque. Seformula el objetivo superior siguiente: "Se ha logrado una seguridad alimentaria-nutricional en la Provincia Arque" (PROSANA 19924 La definición de laseguridad alimentaria nutricional se formula como sigue: "un acceso permanente auna alimentación balanceada, agua potable y un servicio básico de salud paratodos los niños, mujeres y hombres, para que tengan la oportunidad de desarrollarplenamente su potencial genético innato de crecimiento físico y mental"(PROSANA 1992a).
Para realizar el enfoque multidisciplinario del proyecto, su organización consistede cuatro secciones: nutrición, salud, agro-ecología y socio-economía.
El proyecto tiene una duración total de 10 años, sub-divididos en las siguientesfases:
Fase de orientación (3 años), en la cual se quiere comprobar, en comunidadesseleccionadas de la provincia, con la participación activa de la poblacióncampesina, que la estrategia multisectorial para la seguridad alimentaria-nutricional es viable.Fase de implementación y difusión masiva de los resultados del proyecto, entoda la provincia (aproximadamente 4 años).
3. Fase de consolidación y seguimiento (3 años).
Baja producciónde alimentos
Escasez d•recio 5011
11111.9 BUCO.
Supuestoprestigiosocial de
productoscitadin os
Inter ése.comerciales
Migracióntemporal
Disponibilidadlimitada
1
Sobrecarga detrabajo
de le mujer?
1
20
2.2.2 Árbol de problemas y objetivos del proyecto
Se puede deducir un resumen de los problemas, con un enfoque especial del áreanutrición, del siguiente árbol de problemas:
Gráfico 2: Árbol de problemas (modificado, según PROSANA 1992b)
Inseguridadalimentaria-nutricional
en la Provincia d• Arque
1Insuficientes Inadecuada y
Alla prevalencia de 1-1•bitos alimentarlos alimentos d ef iCi e nteen termedades Inc deCtl•d para unan dieta organización d.
Infecto-contagiosas balanceada los campesino:
Dificil acceso aserviciosde salud
Tradiciones conin fluen cianegativa
Insuficienteconocimiento
nutricion al
Intercambio dalimentos d•
gran valor
Insuficienteslo gris os
monetarios
No hay acceso aIn forma clonesnutricionalesapropiadas
Influencianegativa
habito•alimentarios
citadinos
deSub-utilizaciónde los servicios
de salud
Preferenciapor productos
de facapreparación
Pérdidaspor
airo acen a le
Insuficiente.Ingresos
no monetario
--• --•. -•-
Aut orne die aciónsin
conocimientos
[
Deficientesaneamientoaneamiento
ambiental
-—Inadecuadoshabilos queperjudican la
salud
Deterioro de lamedicina
ti adicional
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Después de elaborar la jerarquía de problemas, el método utilizado generalmentepor la GTZ para la planificación de proyectos, PPOO (planificación de proyectos,orientada hacia los objetivos), requiere la conversión en una jerarquía de objetivos."Al hacerlo, se debe comenzar con la formulación del problema (= situaciónnegativa), y convertirla en una situación futura, positiva (= objetivo)" (GTZ 1987).El seminario PPOO llevado a cabo entre el 8 y el 10 de junio de 1992 resultó enlos siguientes objetivos específicos:
se han fortalecido las organizaciones campesinas en forma adecuada yfuncionalse ha disminuido la prevalencia de enfermedades infecto-contagiosas, queinciden negativamente en la utilización biológica de los alimentosse han mejorado los hábitos alimentarios inadecuadoslas familias de las comunidades de Arque disponen, durante todo el año, demás alimentos, para una alimentación balanceada
(PROSANA 1992b)
22
3. El estudio para determinar el estado nutricional de la población en laProvincia Arque
"Los estudios nutricionales ayudan a diseñar la planificación y ejecución deproyectos, en base a datos específicos, objetivizables, con una orientaciónnutricional" (Cross y Schoeneberger 1989). En el marco de la fase de orientacióndel proyecto PROSANA, es imprescindible una investigación base, para tener a lamano, para el futuro, datos de referencia, para la comparación, para el monitoreo ypara la evaluación (WHO 1976). "Sin embargo, una encuesta base no consisteúnicamente en averiguar datos directamente relacionados con la alimentación ynutrición, tales como datos antropométricos, datos sobre la salud, hábitosalimenticios, sino también de datos socio-económicos, que pueden tener unainfluencia en la situación alimentaria-nutricional" (Gross y Schoeneberger 1989).En la Provincia Arque, no era posible un estudio nutricional, tal como la exigenGross y Schoeneberger (1989), por un gran escepticismo de parte de la población.Sólo se podía comenzar con este estudio un año después del comienzo delproyecto.
Como generalmente no es ni posible ni conveniente investigar la totalidad de lapoblación para describir la situación alimentaria-nutricional de una población, seseleccionan grupos de riesgo, quienes, como indicadores especialmente sensibles,pueden describir la situación nutricional y pueden indicar cambios. La evaluacióndel crecimiento de los niños hace posible comprender la situación de la totalidadde la población (Gorstein y Akré 1988). PROSANA, basándose en lasrecomendaciones de la ACC/SCN (Beaton et al. 1990), seleccionó, corno grupoindicador, al grupo de la población de los menores de 5 años (GTZ 1989b). Sinembargo, no se debe olvidar que las actividades futuras para mejorar la situaciónnutricional se refieren a la totalidad de la población, y no sólo a la población enriesgo.
3.1 Objetivo del estudio
Con las medidas antropométricas se quiere describir la situación actual de lapoblación, para obtener una base de planificación de medidas para mejorar lasituación nutricional, y para tener a la mano, para el transcurso futuro delproyecto, datos de base para la comparación y para comprobar el impacto de lasdiferentes medidas.
"Los estudios de nutrición tienen el objetivo de diagnosticar y analizar la situaciónalimentaria-nutricional de grupos de la población, para que en base a ella se
23
puedan planificar, ejecutar y evaluar intervenciones" (Gross y Schoeneberger1989).
Las investigaciones complementarias, sobre epidemiología, disponibilidad dealimentos, y hábitos alimenticios, tienen el objetivo de descubrir posibles causasque inciden sobre la situación nutricional actual. Conociendo estas causas, luegose quieren planificar y ejecutar medidas específicas en las diferentes áreas.
3.2 Bases
3.2.1 Medidas antropométricas para evaluar el estado de nutrición
Existen diferentes posibilidades de determinar el estado de nutrición de grupospoblacionales y de individuos. Aparte del diagnóstico clínico y de medicionesbioquímicas, se considera a la antropometría como la posibilidad más usual (Kellery Fillmore 1983, Jelliffe y Gurney 1974, Yarbrough et al. 1974). Comoantropometría, se entiende la ciencia de las relaciones de medidas en el cuerpohumano y su determinación exacta (l)rosdowski et al. 1982). Sus característicassobresalientes son que se trata de un método económico, seguro, no invasivo yefectivo, siempre que se lo use correctamente (Johnston y Lampel 1984). Lasmedidas que se pueden averiguar a través de la antropometría reflejan,indirectamente, el resultado final de la ingesta de alimentos, de la digestión, de laabsorción y de la asimilación de nutrientes, o sea, el estado nutricional. La tarea dela antropometría consiste en formular indicadores para describir el estadonutricional (Johnston y Lampel 1984).
3.2.1.1 Indicadores
Con una serie de medidas, tales como diferentes circunferencias (por ejemplo,cabeza y brazo superior), y medidas de partes del cuerpo, como también con laedad, el sexo y el tamaño o la talla, se pueden definir índices. Entre los másimportantes, están las relaciones peso-edad (P/E), talla-edad (T/E), y peso-talla(P/T). Si se consideran los índices en relación a su utilización, por ejemplo enconexión con "puntos de corte", se habla de indicadores (Wf10 1986), en estecaso, para describir la situación social de la población en los países en desarrollo.Se pueden describir los indicadores con mayor exactitud como sigue:
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T/E: refleja el desarrollo fisiológico; aquí, el retardo del crecimientolongitudinal es causado por un déficit crónico de alimentos, porinfecciones repetidas o por su combinación. También se denomina"desnutrición crónica" (Waterlow et al. 1977).
P/ T: informa sobre el estado nutricional actual; aquí, se usa el término"desnutrición aguda" (Waterlow et al. 1977), para describir un pesoreducido con relación al tamaño, lo cual acompaña una masa reducida degrasa o de proteína corporal.
P/E: es una descripción general del estado nutricional; aquí, no se puedediferenciar entre "desnutrición aguda" y "retardo de crecimiento". Elvalor informativo adicional, más allá de los dos indicadores anteriores,es de máximo 5% (Keller y Fillmore 1983).
3.2.1.2 Formas de presentación
En general se conocen 3 formas de presentar los indicadores arriba mencionados:en primer lugar, como porcentaje del promedio de referencia, en segundo lugar enforma de desviaciones estándar (pontaje-Z), y en tercer lugar como percentiles dela población de referencia. Aquí se debe tornar en cuenta que en las primeras dosformas hay la posibilidad de una influencia estadística, a través de una selecciónarbitraria de la probabilidad de error; esto no ocurre con los percentiles (Mora1984, Waterlow 1984). Los puntajes-Z y los percentiles, por su misma definición,tienen el mismo significado en todos los grupos de edad. Sin embargo, unadesventaja decisiva de los percentiles es que no es posible una representaciónexacta de poblaciones que tienen mayores desviaciones con respecto a lapoblación de referencia (Waterlow et al. 1977). Por eso, la OMS (1986)recomienda el uso general de los puntajes-Z.
3.2.1.3 Puntos de corte
Un punto de corte es un límite que separa dos grupos, e implica, así, unavaloración. Idealmente, debería estar basado en criterios biológicos, por ejemploun mayor riesgo de enfermedad o una función limitada, para diferenciar"desnutrido" de "normal" (OMS 1986). Se supone que los índices aquí utilizadostienen una distribución normal, es decir, que pueden ser descritos por ladistribución normal de Gauss. Para las formas de representación de losindicadores, indicadas arriba, se deben fijar, en cada caso, puntos de corte. Sinembargo, aquí sólo trataremos las desviaciones estándar. En el caso de valores
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entre +2 desviaciones estándar (SD) del promedio, se habla de normalidad; valoresmenores a -2 SD son clasificados como "desnutrición" (OMS 1976).
3.2.1.4 Selección de la población de referencia
Waterlow (1984) sugiere diferenciar el concepto ambiguo de estándar, que esvalorador y que a la vez implica un objetivo, del término población de referencia,que representa una medida objetiva para tina comparación.
Waterlow et al. (1977) exigen diferentes criterios en la selección de una poblaciónde referencia.
Tabla 1: Los 7 criterios (le una población de referencia
población bien alimentadapor lo menos 200 individuos por grupo de edad y por sexomuestra de un estudio de sección transversalselección de muestras definidas y reproduciblespersonal bien entrenado e instrumentos de medición apropiadosevaluación de todas las variables antropométricasdisponibilidad general de los datos y descripción adecuada del procedimientopara elaborar los gráficos
Frecuentemente se plantea la pregunta sobre la normalidad en tamaño ycrecimiento de una población de referencia, aunque los datos de referencia para elcrecimiento no son necesariamente normales, óptimos, ideales o deseables; ya quetampoco se pueden hacer deducciones sobre una población más sana enproporción con el crecimiento logrado (Wolanski 1974, Jelliffe y Gurney 1974,Goldstein y Tanner 1980). Además, se debe cuestionar si se puede suponer, paraniños de todos los grupos étnicos, las mismas tasas de crecimiento, o pesos ytamaños similares para las edades respectivas (Keller y Fillmore 1983). De ahí,resulta un punto de discusión adicional, vale decir, si se deben preferir valores dereferencia nacionales o internacionales. Algunos autores consideran que datosnacionales son deseables (Falkner 1987, Neumann 1979), aunque no estándisponibles, e incluso cuando existen, nuevamente surgen dudas, en qué medida elpotencial genético de la población investigada corresponde al de la población total(Waterlow 1976). Los datos internacionales son de países industrializados, conniños alimentados por biberones, que tienen una curva de crecimiento distinta delos niños amamantados (Waterlow 1988), lo cual hace cuestionable la validezgeneral de estos datos. Sin embargo, hay la tendencia de utilizar datos de
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referencia internacionales, ya que se supone que el potencial de crecimiento de losniños es, en gran parte, independiente de factores genéticos (Mora 1984, Habichtet al. 1974) y que parecen tener las mismas curvas de crecimiento, aunque laspoblaciones de diferentes orígenes étnicos y geográficos demuestran grandesdiferencias en el tamaño de sus adultos (Falkner 1987). Jelliffe y Jelliffe (1989)señalan que es mejor hablar de "datos de referencia, internacionalmentedisponibles". Aquí, el énfasis está en la disponibilidad universal y en la aceptacióngeneral, para no dar la impresión de una validez absoluta y de un uso obligatoriobajo todas las condiciones.
Sin embargo, para que la prevalencia de desnutrición sea internacionalmentecomparable, es necesario ponerse de acuerdo sobre el uso de una única poblaciónde referencia (Waterlow 1973). Además, con su ayuda se pueden observartendencias a lo largo del tiempo (Neumann 1979).
Como el estándar NCHS desarrollado por el National Center of Health Statistics(Hamill et al. 1977) es el que mejor cumple las condiciones arriba mencionadas, serecomienda su uso (Waterlow et al. 1977, OMS 1983). Los datos de referenciainternacionalmente disponibles pueden ser considerados como objetivo a largoplazo para la población en desventaja, para las generaciones futuras (Mora 1984).
3.2.2 La influencia de diferentes factores sobre el crecimiento
3.2.2.1 Aspectos generales
El crecimiento corporal es una expresión de muchos factores relacionados entre sí;frecuentemente es difícil ponderar y separar los componentes individuales (Jelliffey Gurney 1974). El crecimiento se expresa, entre otras cosas, en el alimento depeso y tamaño, y es especialmente acelerado en los primeros años de vida, ya quesigue la curva típica de crecimiento biológico. Como el crecimiento y la nutriciónestán muy relacionados entre sí a través del "depósito, de los nutrientes ingeridoscon los alimentos, en masa corporal nueva" (Wachtel 1990), para determinar lasituación nutricional de los niños tiene importancia un control de los parámetrosde crecimiento. La siguiente página muestra un resumen sobre los posibles factoresde influencia sobre el crecimiento del niño, en el gráfico 3.
Como una consideración de todos los factores sobrepasaría el marco de estetrabajo, en seguida sólo mencionaré algunos factores seleccionados.
L
Talla en lade adultos
edad
JEmpujón delcrecin lento
en edadadolescente
Estado nutricionaldel intente
.1—
Peso al nacer Situaciónnutricional
de la familia D'jer:i:.71 'i2 9n.1 IIIFactores
•rnbientalea
1Disposicióngenétic•de la madre
(padres)Duración delembarazo Estado nutricionalde la madre Numero deernb•razos
[ 1
Intervalo deembarazos
Altur• (m.•.n.mhipoida HigieneTemperatura
Calidad de losalimentos
1
Ingesta de Nivel educativode los padres
---
—
—
Producción
[Disponibilidad den Iirnentos
Estajdo dela salud
Habito,alimentarios
Cuidados
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Gráfico 3: Influencia de diferentes factores en la situación nutricional de losinfantes
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3.2.2.2 Genética, y factores ambientales
Una cuestión bastante discutida es en qué medida la genética y los factoresambientales determinan el crecimiento humano. Hasta ahora, no se logró hallaruna respuesta definitiva. Hay una serie de explicaciones iniciales, que cubren bienel espectro de la ponderación relativa.
Eveleth (1979) propone la hipótesis de que las diferencias entre distintaspoblaciones son el resultado de factores tanto genéticos como ambientales, que noactúan por sí solos, sino que interactúan entre sí. Según esta hipótesis, losindividuos, a través de sus factores genéticos, tendrían una mayor predisposiciónhacia una sensibilidad frente a diferentes factores ambientales.
Las diferencias genéticas frecuentemente quedan muy claras, comparando eltamaño de los adultos, de diferentes poblaciones. En este sentido, frecuentementese mencionan los Pigmeos y los Watusi o los Masai como ejemplos clásicos dediferencias extremas (McLaren 1976, Jelliffe 1966). El tamaño de los adultos,considerado en el transcurso de su desarrollo a lo largo de los siglos, dainformación sobre la evolución de las condiciones socio-económicas, de salud y dehigiene, pero sobre todo sobre la situación alimenticia de la población.Normalmente, se espera un aumento promedio de tamaño de 1 cm por década. Enel siglo 19, los europeos todavía eran tan pequeños como la población en muchospaíses en desarrollo hoy en día (Tanner 1981). Para la población boliviana rural,los datos desde 1825 no indican un cambio en la estatura promedia, que siguesiendo 148 cm para mujeres y 160 cm para hombres (Laure 1991). Esto señalacondiciones de vida que siguen siendo igualmente malas, desde hace 150 años. Sinembargo, hay que tomar en cuenta que las diferencias de razas y las diferenciasgenéticas se hacen notar en mayor medida a una edad más avanzada, de modo quese tienen que considerar a los niños y a los jóvenes y adultos por separado(Martorell et al. 1988). Para los últimos, son preferible los estándars locales(Neumann 1979).
Martorell et al. (1988) suponen que el potencial de crecimiento en la edad pre-pubertaria es aproximadamente igual en todo el mundo, y que se pueden explicarlas diferencias más o menos pronunciadas en la estatura de los adultos a través dela determinación cronológica y la intensidad del impulso de crecimiento en laadolescencia. Varios autores (Malina 1988, Trowbridge et al. 1987) señalan quelas proporciones, la composición y la distribución de grasa en el cuerpo depende,más bien, de factores genéticos. Así, en un estudio en niños peruanos se atribuyeel valor P/T relativamente elevado a un aumento en la hidratación de la masacorporal sin grasa, y no a una mayor inclusión de grasa (Victora 1992).
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Malina (1988) indica, en este contexto, que los negros, por ejemplo, tienen untronco más corto y extremidades más largas que los blancos. Habida et al. (1974)demostraron, a través de investigaciones de niños pre-escolares bien alimentadosde diferentes orígenes étnicos, que las discrepancias promedias en el peso (6%) yen la estatura (3%) son relativamente pequeñas. Por otra parte, los niños deprocedencia étnica y geográfica similar, pero de ambientes pobres, tenían mayoresdiferencias a los mencionados arriba: 30% en el peso y 12% en la estatura.Martorell et al. (1988) continúan esta idea, señalando que al mejorar lascondiciones socio-económicas, su influencia como factores limitantes sobre elcrecimiento disminuye, y así obtienen una mayor importancia las diferenciasgenéticas.
Los valores antropométricos que se pueden observar, que varían de los datos dereferencia, se deben atribuir a mecanismos de adaptación. La adaptación seentiende como "un proceso, en el cual se obtiene un nuevo (...) 'steady state', comoreacción a un cambio (...) en la recepción de alimentos y de nutrientes"(FAO/OMS/ONU 1985). Durnin (1987) señala que las reacciones de adaptación,para ahorrar energía, pueden haber ocurrido en diferentes períodos de tiempo, ypor lo tanto expresarse de diferentes maneras. Aquí, las poblaciones que hansoportado estas condiciones durante varias generaciones tienen variascaracterísticas:
estatura pequeña de los adultospeso reducidopoco tejido adiposo subcutáneocrecimiento retrasado en los niños
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Se diferencian varias posibilidades de adaptación (modificado, segúnFAO/OMS/ONU 1985 y Waterlow 1986).
Tabla 2: Mecanismos de adaptación
biológico/genético
tamaño del cuerpoestaturacomposición del cuerpo
fisiológico/metabólico
pesoactividad físicametabolismo básico
comportamiento social
capacidades mentalescomportamiento
Waterlow (1986) explica que cada adaptación "es la suma de varias fuentesindividuales, pero pequeñas, de economía", donde la más importante es lareducción del metabolismo basal, que puede ser de hasta 10% (Payne 1990).Martorell (1985) propone la hipótesis de que un cambio en la predisposicióngenética, por la adaptabilidad extrema de los niños a la condición de laalimentación insuficiente, no es necesaria del todo. En el caso de una mala ofertade alimentos, se reduce el crecimiento de los niños, lo cual produce adultos máspequeños. Madres pequeñas darán a luz a bebés pequeños, que nuevamente tienenla tendencia de un tamaño reducido como adultos. Así, el efecto de la malaprovisión de alimentos se continúa por generaciones, sin que hubieran habidocambios genéticos. Varias investigaciones confirman estas observaciones (Nogueraet al. 1985, Martorell 1985, Martorell et al. 1990): de que la alimentacióninsuficiente en la infancia parece limitar el tamaño de los adultos, ya que los niñosdesnutridos tienen la tendencia de ser más pequeños y livianos, también cornoadultos.
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3.2.2.3 Estado de salud
Ninguna edad está libre de enfermedades; sin embargo, los niños entre 0-5 añostienen una reacción especialmente sensible ante enfermedades infecciosas (MUlleret al. 1980). Investigaciones a nivel mundial han resultado en que la mayorincidencia de las enfermedades diarreicas se presenta entre los 6 meses y los 3años (Chen 1983). Hay una relación entre enfermedades infecciosas y ladesnutrición proteico-calórica (DPC). La OMS y la FAO (1973) definen a la DPCcomo "un grupo de condiciones patológicas que surgen de una falta simultánea enproporciones variables de proteínas y calorías, que ocurre con mayor frecuencia eninfantes y niños pequeños, y asociado, frecuentemente, con infecciones". Estasrelaciones pueden ser descritas con un círculo vicioso.
Gráfico 4: Relación entre desnutrición e infección
Inadecuada ingestade energia
Pérdida de apetitoPérdida de nutrientesMala absorbción de
nutrientesModificación de funciones
metabólicas
Pérdida de pesoParalización del crecimiento
Debilitada immunidadDaño de la mucosa
Enfermedad influenciadaen cuanto a:- Incidencia- Severidad- Duracion
(Fuente: Tomkins Watson 1989)
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Ya con las formas leves de DPC en los niños, en edad pre-escolar, aumenta elriesgo de enfermarse por infecciones como enfermedades de las vías respiratoriaso diarrea (Comité Conjunto OMS/FAO de Expertos en Nutrición 1971). Estosignifica que el estado de salud, y sobre todo el estado actual de nutrición, tienenuna gran influencia sobre la duración y la severidad de la infección (Davidson etal. 1975). Además, las infecciones repetidas tienen la tendencia de empeorar aunmás la situación nutricional ya afectada. En varias investigaciones (Black et al.1984, Zumrawi et al. 1987, Rowland et al. 1988), las enfermedades diarreicastenían la mayor influencia, y frecuentemente la única, en el crecimiento. Así, unestudio de Guatemala demostró que los niños que enfermaban menos con diarrea,tenían un aumento 6.3% mayor de tamaño, y 11% mayor de peso, que el grupo decomparación de los que se enfermaron con mayor frecuencia (Martorell et al.1975). Por otra parte, las enfermedades de las vías respiratorias tenían más bien unrol reducido (Martorell et al. 1975, Chen 1983).
Se conoce una serie de mecanismos de interacción entre la diarrea y ladesnutrición (Chen 1983). Por una parte, durante la diarrea existe una disminuciónde la absorción de micro- y macro-nutrientes, por un reducido tiempo de tránsitopor el intestino; por otra parte, hay interferencia en una gran parte de las funcionesmetabólicas y endocrinas normales. Además, puede estar interferida la ingesta dealimentos, tanto por un comportamiento anorextico del mismo enfermo, como porun comportamiento equivocado de la madre. Además, hay pérdidas directas por lapared intestinal. Finalmente, puede haber un déficit energético durante laenfermedad. El efecto de la interacción de un suministro energético inadecuado yla diarrea es mayor que la mera adición de los factores; por lo tanto, en estesentido también se habla de "sinergismo" (Scrimschaw et al. 1968).
3.2.2.4 Peso al nacer
La disposición genética de la madre y del feto, corno también la interacción deestos dos genotipos con su respectivo ambiente y entre sí, conforman el fenotipoque se puede observar en el nacimiento (Penrose 1961, según 1-laas 1976).
Un peso bajo al nacer (menor a 2500 g, Netunann 1984) es, a la vez, un indicadorpara describir el estado nutricional de una población, y un primer indicio delretraso en el crecimiento y desarrollo del individuo. Refleja las condiciones dealimentación del feto durante el embarazo, e indirectamente también la situaciónnutricional de la madre. Aparte de estos factores de alimentación, también lascondiciones socio-económicas, el espaciamiento entre los nacimientos y lafrecuencia de los embarazos, corno también el tiempo de gestación, influyen en elcrecimiento fetal (Rocabado 1987). La talla de la madre juega un rol en el sentido
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de que las madres pequeñas dan a luz, generalmente, a bebés pequeños; hay unarelación inversa entre el peso al nacer y el riesgo de mortalidad del recién nacido(Martorell 1981).
Martorell et al. (1988) distinguen entre dos tipos de bajo peso al nacer, ya queposteriormente hay un comportamiento de crecimiento distinto: en el caso de unpeso bajo en relación al tamaño, el crecimiento de recuperación se caracteriza porun mayor depósito de grasa durante los primeros meses de vida, mientras que en elcaso de un tamaño reducido con un peso adecuado, en el transcurso posteriorigualmente se nota una talla menor como también un peso menor.
Para Bolivia, sólo se dispone de pocos datos confiables. Para La Paz, se indica lafrecuencia de recién nacidos con un peso bajo al nacer (< 2500 g), como 14%. Enel Departamento de Cochabamba, se estima un porcentaje más bajo (Rocabado1987).
3.2.2.5 Altura
Varios autores señalan la influencia que tiene la altura sobre el peso al nacer(Ballew y Haas 1986, Falkner 1987, Haas 1976, Yip et al. 1988). En experimentoscon ratas y conejillos de Indias, se demostró que bajo buenas condiciones(alimentación y temperatura óptimas), se notaban menores pesos al nacer y uncrecimiento post-natal más lento a grandes alturas que en animales de control anivel del mar (Frisancho 1976).
También en los humanos se observó frecuentemente este fenómeno (Haas 1976,Müller et al. 1980). Un estudio de Bolivia muestra que a una altura de 3100m.s.n.m. el peso al nacer es entre 200-400 g menor que en recién nacidos amenores alturas, en el caso de un origen étnico y una situación socio-económicacomparable. Además, se notó que a mayores alturas las mujeres originarias(Quechua y Aymara) dan a luz a niños significativamente más grandes, lo cual seatribuye a una mejor adaptación (Hass et al. 1980). Beall (1981) confirma que elpeso promedio al nacer en poblaciones a gran altura es menor, y que una mayoraltura implica un mayor riesgo de mortalidad de infantes. Sin embargo, esto no seatribuye al menor peso al nacer, sino a otros factores, por ejemplo, un suministromédico de menor calidad.
El ecosistema no parece fomentar un crecimiento más rápido a gran altura; sinembargo, es cuestionable si el individuo se adapta al ecosistema o si se trata deuna propiedad de crecimiento característica para el genotipo (Falkner 1987). ¿Enqué medida, entonces, es permisible aplicar los diferentes indicadores paradescribir la DPC, para poblaciones a gran altura (Haas 1981)?
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Para explicar el crecimiento reducido, algunos autores (Frisancho y Baker 1970,Haas 1976, Beall et al. 1977) dan una gran importancia a la hipoxia (una reducciónen la presión parcial del oxígeno en la sangre y en los tejidos del cuerpo). Yip etal. (1988) distinguen, aquí, entre un efecto indirecto de la altura sobre un menorpeso al nacer, al cual atribuyen una porción de 40%, y el efecto directo de lareducción en la presión parcial del oxígeno, al cual atribuyen una responsabilidaddel 60%. En otro estudio (Haas el al. 1982), se vio que en la comparación de niñosque tenían el mismo peso al nacer las diferencias en el crecimiento se reducen auna medida insignificante. Así, se considera que el crecimiento post-natal nodepende de la altura, si se suponen pesos iguales al nacer. Aunque se consideraque el tamaño al nacer depende de la altura, se supone que no tiene influencia endiferencias posteriores en el tamaño.
3.2.2.6 Calidad versus cantidad de la alimentación
La reducción del crecimiento puede ser la consecuencia de cualquier deficiencianutricional; sin embargo, las más frecuentes son la falta de energía, la falta deproteína de alto valor biológico, como también la falta de calcio y de zinc(Waterlow 1984). Frecuentemente, varias deficiencias alimenticias ocurren enparalelo, tanto en individuos como en poblaciones. A través de efectosinteractivos, hay síntomas de deficiencias, que varían de la suma de lasdeficiencias alimenticias individuales, no sólo cuantitativamente, sino tambiéncualitativamente (Pollitt 1991).
3.2.2.6.1 Macronutrientes
Hasta comienzos de los años 70, se habló de una deficiencia global de proteínacomo causa de una alimentación deficiente (McLaren 1974). Con eso se refería auna falta absoluta de proteína a nivel mundial, de modo que no sería posiblesuministrar en forma suficiente a toda la población. Sin embargo, en base acálculos más exactos sobre el requerimiento de proteínas, se vio que la falta deenergía era el problema principal. Así, desde un punto de vista meramentematemático, se podía eliminar la deficiencia proteica. En base a nuevos estudios seredujeron las cifras de requerimiento proteico, de modo que ya no había déficit encomparación con las reservas existentes de proteína. Además, anteriormente no sehabía tomado en cuenta el suministro insuficiente de energía, con sus efectos sobreel metabolismo de proteína: en el caso de un suministro energético apropiado, elrequerimiento de proteínas es menor, ya que la proteína ingerida puede cumplir su
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función metabólica, y no tiene que ser utilizada como suministro energético. Sinembargo, siguen habiendo casos de graves deficiencias de proteínas, queScrimshaw (1973) trata de explicar por la distribución desigual de las reservas deproteínas.
En la Provincia Arque, se ve que "sobre todo el consumo de energía de parte de losniños es muy reducido en comparación con las recomendaciones" (lbisch 1992).En algunos casos, el consumo de proteínas pasa incluso los valores recomendados.Se puede suponer que en el caso de un suministro energético suficiente también secubre el requerimiento de proteínas. Así, el problema prioritario es la falta deenergía.
3.2.2.6.2 Micronutrientes
Aquí se hizo una selección, en favor de aquellos micronutrientes que representanun problema en la Provincia Arque.
- Yodo: los desórdenes por deficiencia de yodo (DDY) en el ser humano soncausados por una falta de yodo en la alimentación (Stanbury 1985). Se consideranal bocio y el retraso en el crecimiento como consecuencias de la falta de yodo, sibien todavía no se sabe si existe una relación directa (Bautista et al. 1977).
Una de las mayores regiones de deficiencia de yodo va desde México, pasando porlos Andes, hasta Chile. Las regiones endémicas de bocio en los Andes son las másafectadas por problemas como cretinismo endémico, sordo-mudos, retrasosmentales, un aumento en la tasa de muertes perinatales, menores pesos al nacer yun desarrollo retrasado (Noguera et al. 1985). El bocio no es un problema nuevo,sino que se lo observó ya en el período colonial (Prete]] y Dunn 1987). Entre lospaíses más afectados está también Bolivia, entre otras cosas por el hecho de que secaracteriza, en todas su eco-regiones (tierras altas, valle y tierras bajas), por tierrascon deficiencia de yodo. Un estudio nacional en 62,592 niños en edad escolarresultó, en 1983, en una prevalencia de bocio del 65.3% (Pretell y Dunn 1987).Aunque no existen datos a nivel nacional sobre la existencia de cretinismo, laexistencia de palabras en los idiomas indígenas señala su existencia. Además,estudios individuales indican una prevalencia de más del 10% (Noguera et al.1985). PRONALCOBO, un proyecto nacional de lucha contra el bocio, se ocupacon esta problemática desde 1984. Aumentando la producción de sal yodada, ydistribuyéndola, se podían lograr éxitos notables. Así, para 1989, se logró unareducción del bocio a 20.6%. En 1991, sólo para 5% de la población seguíahabiendo el riesgo de una deficiencia de yodo (PRONALCOBO 1992).
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- Ilierro: No es tan clara una influencia directa del hierro sobre el crecimiento;así, dos de cada tres estudios sobre este tema no indican una relación directa entrela situación de IliCITO y el peso (Pollitt 1991). Sin embargo, frecuentemente sediscute sobre una relación indirecta, ilustrada en el siguiente gráfico.
Gráfico 5:
Relación entre hierro y crecimiento
Bajo ingesta de hierro(Perdirlas de hierro)
Bajo nivel de hierro en la sangre
Anemia
1Dañe> del tubo digestivo
(Diarrea, vomito, perdiera do apetito)
Carencia cíe energía y de nutrientes
1Síntomas do carencias nutricionales
(p.o. bajo nivel do j3roteina en elsuero)
Retardo del crecimiento
(según McLaren 1998)
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Hay estudios que indican que con un suministro combinado de hierro y vitaminasse puede reducir a la mitad la incidencia de enfermedades de las vías respiratoriasentre los niños (Myrvik 1988). Sin embargo, es dudosa una influencia directa delhierro sobre el sistema inmunológico (Fairbanks y Beutler 1988, Myrvik 1988).
- Vitamina A: Como la deficiencia de la vitamina A frecuentemente acompaña ladesnutrición proteico-calórica, es dificil comprobar su influencia específica sobreel crecimiento. Sin embargo, se discuten un posible efecto metabólico sobre elcrecimiento de los huesos, como también efectos indirectos a través deenfermedades infecciosas en el caso de un suministro insuficiente de vitamina A(West 1991). Un suministro marginal de vitamina A aumenta el riesgo de morbi-mortalidad para enfermedades infecciosas, ya que la vitamina A tiene unainfluencia en el crecimiento y en la diferenciación del tejido epitelial (Sommer etal. 1983).
3.2.2.7 Factores socio-económicos
Los indicadores socio-económicos no-específicos, tales como ingreso, estructuradel hogar, posesión de bienes, etc., generalmente tienen tina relación inversa conun crecimiento retrasado. Frecuentemente, las asociaciones son sólo débiles, yaque los indicadores no son, en sí, las causas (Keller 1988). La relación causa-efecto entre desventajas socio-económicas, un mal suministro social y una estaturabaja, está en que ambos están frecuentemente acompañados de condicionessanitarias y dietéticas malas (ACC/SCN 1989). Una mejora general de lascondiciones de vida generalmente produce una reducción del retardo delcrecimiento; no se observaron cambios en el nivel de desnutrición aguda, cuyaprevalencia de todos modos es baja (Keller 1988).
Nabarro et al. (1988) determinaron que aquellos niños que volvieron a recuperar,con mayor rapidez, su peso, después de enfermedades infecciosas, tambiénrecuperaron con mayor rapidez su crecimiento de estatura, mientras que los niñoscon un menor aumento de peso tampoco tenían un crecimiento de tallasatisfactorio. Así, se explica la relación entre la pobreza y el aumento en elcrecimiento de estatura; ya que las familias de posición menos favorablegeneralmente están menos capacitadas a permitir, a sus niños, la recuperación desus pérdidas de crecimiento, a través de una alimentación mejor.
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3.3 Metodología
3.3.1 Antropometría
La presente investigación se caracteriza por un estudio transversal, en el cual seinvestiga a la población por una única vez, en un período lo más corto posible(Guzman et al. 1979).
Las medidas antropométricas fueron realizadas por un equipo, que consistía de unamédica, una enfermera, un sanitario, personal auxiliar entrenado y 2 practicantes.
Bajo las condiciones de campo, la determinación de la edad, del peso y del tamañoes el método más sencillo para averiguar la situación nutricional de los niños. Alcomienzo, se midieron, además, la circunferencia de la cabeza y del brazosuperior; sin embargo, esto demostró ser muy inexacto, y por lo tanto no confiable:por una parte, resultó dificil la determinación del centro del brazo superior, para lacolocación correcta de la cinta, por otra parte, la circunferencia de la cabeza fuefalsificada por cabellos muy enmarañados o por cabezas rasuradas. Por lo tanto, nose incluyeron estos datos en la evaluación.
Foto 4: Madres y niños esperando las mediciones antropométricas
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Para determinar la edad exacta de los niños, se pidió a los padres que traigancertificados de nacimiento, cuando existían. En 11.3% de los datos evaluados eraposible, de esta manera, una determinación exacta de la edad. En otros casos, sehabían olvidado los certificados de nacimiento, o no existían. Este último caso sedebe, en parte, a las condiciones geográficas, es decir a la falta de una conexión detransporte de las comunidades de la provincia a ciudades más grandes. Sinembargo, también se puede indicar, como razón, la poca importancia quediferentes culturas dan a la edad (Seefeld y Harrison 1988). Se averiguó la edad deestos niños preguntando a los padres; aquí, ayudó un calendario de eventoslocales, con las fiestas comunes en la región y otros eventos importantes. En loposible, se calculó el día exacto del nacimiento; sin embargo, frecuentemente estoera difícil en el caso de niños mayores.
Para determinar el peso, se usaron dos diferentes balanzas, calibradas (precisión0.1 kg). Inicialmente, se pesó a los niños de hasta 10 kg con una balanza deresortes del tipo Salter, lo cual pronto demostró ser nada práctico y en gran parteincluso peligroso. No habían ni árboles ni otros implementos para fijar la balanza.Además, este método de pesaje no fue bien tolerado por los niños, de modo que sedecidió pesar a la madre y al niño juntos, y luego a la madre sola, para calcular elpeso del niño a través de la diferencia. Para ello, se usó una balanza digital parapersonas del tipo SECA, modelo 770. Los niños mayores, que ya podían pararsesolos, fueron colocados solos en la balanza.
Las temperaturas, que muchas veces eran bastante bajas, y las condiciones locales,bajo las cuales se hicieron las mediciones, no permitieron desvestir a los niños. Porlo tanto, posteriormente se restó la ropa del peso total. Se calculó "ropa liviana"como 200 g y "ropa pesada" como 400 g. Se pesaron a todos los niños sin zapatosni sombrero.
Se recomienda medir a niños hasta los 2 años en posición vertical (cross ySchoeneberger 1989). Para ello, se disponía de un "antropómetro" (tabla demadera con un extremo fijo para la cabeza, en el cual se coloca una cinta demedición y un ángulo movible para leer la estatura). Para medir, se necesitaban 2personas, una para fijar la cabeza del niño en el punto cero de la cinta demedición, y otra que extendía las rodillas, unía los pies y luego media la estatura,con el ángulo, con una exactitud de 0.1 cm. Los niños mayores fueron medidosparados. Para ello, se utilizó un listón de medición con placa para los pies y ángulovariable para medir el tamaño. Se prestó atención a que los pies estuvieran juntos,las rodillas extendidas y que los talones, las nalgas y la cabeza esten juntos allistón de medición, con una postura recta. Como algunos niños tenían diferentespreferencias para ambos métodos, no siempre se podía aplicar la clasificaciónarriba mencionada.
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3.2.2 Definición y presentación de algunos parámetros adicionales
3.3.2.1 Características de las comunidades
Las comunidades en la Provincia Arque tienen características muy distintas, demodo que en la cooperación con el componente de socio-economía del proyecto seelaboró la siguiente clasificación:
En el caso (le las "comunidades mineras" (centros mineros = CM), hoy en día setrata, más bien, de ex-comunidades mineras, ya que actualmente todas las minasestán cerradas. La población de las anteriores grandes comunidades disminuye másy más, puesto que ya no existe la base para su existencia.
La creación de los "pueblos de origen colonial" (pueblo colonial = PC) se debe alos tiempos en los cuales predominaban los terratenientes grandes. Hoy en día,agricultores pequeños y medianos, trabajadores ferroviarios, autoridades locales yempleados en salud y educación componen la población económicamente activa.
Las "comunidades independientes" (pueblo piquero = PP) existian paralelamenteal sistema de los terratenientes grandes; las tierras fueron compradas de susdueños. En la población, no se trata de agricultores típicos, sino de ex-mineros,artesanos, etc..
Se consideran como "comunidades dispersas" (comunidad dispersa = CD) aaquellas comunidades cuyos habitantes surgieron del sistema de terratenientesgrandes, como pequeños agricultores, pero que no crearon una estructura aldeanatípica.
Además, hay también las "comunidades creadas a través del ferrocarril" (puebloestación = PE), cuyos habitantes están ocupados, en su mayoría, en la compañíaboliviana de ferrocarriles.
3.3.2.2 Vías de acceso
La consideración básica al clasificar las comunidades según su conexión con losmedios de transporte era la suposición que la disponibilidad de alimentos variabasegún las vías de acceso. Se distinguió entre comunidades que sólo podían seralcanzadas a pie, y aquellas que se podían alcanzar, además, con el tren, concamión o con ambos a la vez.
41
3.3.2.3 Altura de las comunidades
Para la Provincia Arque, no hay mapas topográficos exactos, de modo que elmismo equipo del proyecto midió la altura de las diferentes comunidades, con unaltímetro de la compañía Tbommen, Tipo TX (rango de medición 5000 m). Cornoel medidor de altura no estaba siempre disponible, no era posible averiguar laaltura de todas las comunidades visitadas, de modo que en este caso la muestra selimitó a 593 niños.
3.3.3 Selección de la muestra
Corno generalmente no es posible investigar las características que interesan en latotalidad de una población, se usa una muestra representativa, y se hacededucciones, de ella, sobre el conjunto total. Se puede lograr información sobre lacalidad de la investigación, entre otras cosas, del tamaño de la muestra. El númerode los individuos que se deben investigar puede ser calculado, en base a fórmulas.En el caso de la Provincia Arque, resulta un tamaño, para la muestra, de 504 (veranexo 1). "(Sin embargo,) si la muestra contiene errores sistemáticos, no esrepresentativa para el conjunto total" (Sachs 1988).
En la región del proyecto, los métodos reconocidos de selección de muestras,como muestra aleatoria y formación de "clusters" no eran practicables, por lassiguientes razones: en la región vive una población casi exclusivamente indígena,que desde la conquista de Latinoamérica, por parte de España, fue sometida a unsistema de servidumbre por los terratenientes grandes. Recién en 1953, con lareforma agraria, los pequeños agricultores consiguieron el derecho a tierraspropias. También después de esta reforma agraria, ni las instituciones estatales nilas no-estatales se preocuparon por la provincia. Como durante siglos la poblaciónde Arque sólo obtuvo experiencias negativas con gente de fuera de la provincia,desarrolló una considerable desconfianza, que sólo puede ser reducida lentamente,a través de medidas para ganarse la confianza.
No había suficiente aceptación, entre la población, para las visitas a los hogares,necesarios para una muestra aleatoria. En el período de la investigación, se estaballevando a cabo una campaña de vacunación en Arque, aceptada por la población,entre otras cosas porque significaba una visita de un médico o de una enfermeracon una "consulta" gratuita. Así, se podía alcanzar un gran número de infantes; porlo tanto, se decidió realizar las medidas antropométricas en paralelo con estacampaña. Eso significa que aquellos grupos de personas que dejaron vacunar a sushijos voluntariamente entraron preferencialmente en la muestra. Así, la
42
representatividad de la investigación es cuestionable, sin embargo, es de suponerque la preferencia de los grupos de personas mencionadas representaría lasituación nutricional más bien demasiado favorablemente.
Tornando en cuenta los objetivos del estudio, cuyos resultados deben servir comobase de planificación para el proyecto, y que por lo tanto tienen un carácter deaplicación práctica, se prescindió de una muestra aleatoria, científicamente exacta,en vista de los problemas serios que eso podría causar al proyecto. Sin embargo, setrató de solucionar este problema incluyendo la mayor parte posible de los niñosmenores de 5 años. Suponiendo una población total, en la Provincia Arque, de20,000, con un porcentaje de los menores de 5 años de 14.8% (n=2960), con elestudio se cubrió un 35.4% del grupo en riesgo (n=1048).
3.3.4 Realización del estudio antropométrico
Se realizaron las mediciones antropométricas paralelamente con las campañas devacunación, organizadas por el sistema público de salud (Unidad Sanitaria). Deesta manera, había la posibilidad de alcanzar una mayor parte de la población, yaque por una parte se mejoró su aceptación, y por otra parte, se podía cubrir laregión, que prácticamente no tiene infraestructura vial. Se informó conanticipación a las comunidades, en el mayor grado posible, sobre la fecha, el fin ylos objetivos de la evaluación, y en visitas posteriores se las informó sobre losprimeros resultados. Se obtuvieron los datos entre fines de marzo y comienzos demayo, y entre fines de junio y fines de agosto de 1992. En total, se visitaron a 82comunidades, muchas de las cuales sólo podían ser alcanzadas a pie, en algunoscasos con caminatas largas. Se registraron más de 1700 niños. Después deseleccionar y descartar datos según criterios específicos (ver tabla 3), queda unamuestra de 1048 niños para evaluaciones posteriores.
43
Tabla 3: Criterios de selección para el uso de los datos antropométricos
Edad: 0-60 mesesEstatura mayor a 49 cmDatos confiables sobre la edad, por
- certificado de nacimiento, o- indicaciones relativamente exactas de los padres, en algunos casos con
ayuda de un calendario de eventos locales
Que no hubieran mediciones repetidasSe rechazaron datos extremos, que se pueden atribuir a errores en la medición o
a un registro inexacto
3.3.5 Diagnósticos para el análisis de causas
Como las mediciones antropométricas representan sólo una descripción de unasituación, que no da información sobre las causas, se hicieron encuestas, entrejulio y agosto, en la época seca de invierno y después del período de cosecha,sobre epidemiología y sobre hábitos alimenticios y disponibilidad de alimentos.Para la investigación epidemiológica, se encuestaron a todas las madresdisponibles (493 en total). Se hizo la encuesta sobre hábitos alimenticios ydisponibilidad de alimentos en base a un total de 77 estudios de casos. Lasencuestas estaban redactadas en Español y Quechua y fueron llenadas por losmismos encuestadores. Se habían fijado diferentes criterios para la selección de lasfamilias para los estudios de casos (ver anexo 2). Sin embargo, la influenciadecisiva, en última instancia, para la selección, la tenía la disposición de lapoblación de participar en las encuestas, al igual como en las medicionesantropométricas. Ambas encuestas deben ser repetidas en forma similar en otraépoca del año, ya que se sospecha que en la época de lluvia hay una distribucióndiferente en las enfermedades, y que por otra parte se puede suponer una diferentedisponibilidad de alimentos en la época de pre-cosecha. Hay resúmenes de ambasencuestas en los anexos 3 y 4.
3.3.6 Evaluación de los datos
Se hizo la evaluación de los datos con el software para computadoras "Epi Info,version 5.01a, march 1991". Fue desarrollado por "The Division of Surveillanceand Epidemiologic Studies, Epidemiology Program Off ice, Centers of DiseaseControl, Atlanta" y por "The Global Program on AIDS, World HealthOrganisation, Geneva". Se trata de un programa desarrollado especialmente para
44
estudios epidemiológicos. Incluye programas para el procesamiento de textos, basede datos y estadística (Dean et al. 1990).
Para los datos antropométricos, se usó el sub-programa previsto para este fin,"Nutritional Anthropometry". Los requerimientos específicos y la codificaciónhicieron necesario desarrollar un cuestionario interno del Epi (ver anexo 5). Consu ayuda era posible la evaluación de los diferentes parámetros en la parte de"análisis".
La evaluación de las investigaciones sobre la disponibilidad de alimentos y loshábitos alimenticios también fue realizada con "Epi-Info". El cuestionario usadopara este fin no es incluido explícitamente, por su tamaño.
Los resultados del estudio epidemiológico indicados en este trabajo fueronevaluados manualmente.
3.3.7 Estadística
La estadística es un método científico para evaluar, investigar y presentar efectosmasivos (Drosdowski et al. 1982). Entre otras cosas, sirve para investigar losresultados, para ver si son significativos y probables.
Para los resultados investigados en esta labor, se aplicó la prueba estadística dehipótesis a la diferencia de los valores individuales. Aquí, el valor de prueba z escomo sigue:
(p i p2)z = donde p = x, + X2
n, + n2 •X2P( 1- p)
n • n2
donde: n 1/ n 2 : volumen de las muestras
x,, x2 : características de las muestras
p l , p2 : frecuencia relativa de las características de las muestras
Una condición para la aplicación de esta prueba es una muestra con distribuciónnormal; aquí se cumple esta condición.
57.3
60
50
40
30
20
10
O
a
4. Resultados
4.1 Resultados del estudio antropométrico
4.1.1 Presentación general
Si se representa la situación nutricional en la Provincia Arque en general, un 2X%de los niños menores de 5 años tienen un peso demasiado bajo para su edad. Laprevalencia del "retardo de crecimiento" en la totalidad del grupo de los niñosentre 0-5 años de edad es (le 57.3%, "desnutrición aguda" sólo se observa en 3%de los casos. Así, un retraso en el crecimiento longitudinal es el problema principalen Arque, mientras que no se puede observar una falta aguda y generalizada dealimentos.
Las diferencias entre los sexos no tienen importancia estadística para ninguno delos indicadores, con tina probabilidad de error de 5%. Por lo tanto, en la siguientepresentación, no se diferencian los sexos.
Gráfico 6:
Situación nutricional de niños menores de 5 años de edaden la Provincia Arque, según diferentes indicadores
45
Porcentaje
Indicadores
Indicadores
Talla/Edad
rZIPeso/Edad
i Peso/Talla
"punto de corte": -2 DS
46
Tabla 4: Distribución de la muestra, tomando en cuenta el sexo y los diferentesindicadores
Sexo TEZ.-2 PEZ<_-2 PTZ�-2
absoluto "A 0/0 64 0/0
masc. 520 49.6 57.5 28.5 3.3
fem. 528 50.4 57.0 27.5 2.7
total 1048 100.0 57.3 28.0 3.0
En la siguiente tabla cruzada, tal como lo recomiendan Waterlow et al. (1977) parapaíses en desarrollo, se pueden volver a ver, claramente, las diferentes relacionesentre los dos indicadores de "retardo de crecimiento" y "desnutrición aguda".
Tabla 5: Tabla cruzada de los puntajes-Z para la relación peso-talla (PTZ) y larelación talla-edad (TEZ), tamaño de la muestra: 1048
TEZ en porciento
PTZ en porciento
mayor a -2.00 - -3.00 - menor a Total-2.00 -2.99 -3.99 -4.00
mayor a -2.00 41.4 31.0 19.2 5.4 97.0
entre -2.00 y -2.49 1.0 0.6 0.2 0.1 1.9
entre -2.50 y -2.99 0.0 0.3 0.0 0.0 0.3
menor a -3.00 0.3 0.4 0.1 0.0 0.8
Total 42.7 32.3 19.5 5.5 100.0
1'..75 -1.75 -O-5.75 -4. /5 -3.75
-3.25 -2.25 -1.25-5.25 -4.25
25Referencia
+Talla/Edad
->i<- Peso/Edad
Peso/Talla
. 15ro
oo
20
5
75 0.25 1.25 2.25 3.25 4.25 5.25
0.25 0.75 1.75 2.75 3.75 4.75
Puntaje-Z
47
4.1.2 Comparación con la población de referencia
La comparación de la población aquí investigada con la población de referencia(NCHS) demuestra, en forma clara, tanto discrepancias como coincidencias. Lacurva, que describe la talla con relación a la edad, está bastante recorrida hacia laizquierda; su promedio es de -2.11 DS. El medio aritmético del indicadorpeso/edad está en -1.39 DS, la curva está recorrida algo menos hacia la izquierda.La distribución de los pesos medidos en relación a la talla prácticamente coincidencon la población de referencia. El promedio está en -0.08 DS.
Gráfico 7:
Distribución de las relaciones talla-edad, peso-edad y peso-tallaen comparación con la población de referencia
48
4.1.3 Presentación según grupos de edad
Al observar el grupo de los menores de 5 años como una totalidad, es fácil queentren en-ores significativos. Ya Waterlow et al. (1977) notaron que los niñosmenores de 5 años no pueden ser considerados como un grupo homogéneo, ya quela desnutrición cambia de acuerdo a la edad. Hasta la edad de 4 meses, elcrecimiento generalmente es normal. En la edad de 6 meses comienza el tiempocrítico, lo cual está relacionado con la introducción de alimentos complementariosa la lactancia materna, común en la mayor parte de las culturas a esta edad.Frecuentemente, se puede observar un déficit de la relación peso-talla en la edadde 1-2 años. Los niños de 3-4 años ya pueden haber recuperado este déficit, eneste caso, seguirá habiendo una menor relación peso-edad y una menor talla conrelación a la edad (Waterlow et al. 1977).
Para poder observar mejor el grupo de los menores de 5 años, se hace unaclasificación etaria. El período en el cual ocurren los problemas nutricionalespuede ser averiguado con tanta mayor exactitud, cuanto menor es la subdivisión engrupos de edad. Sin embargo, el tamaño de la muestra fija límites. En laclasificación hecha aquí, los primeros dos grupos cubren tal período de 6 meses,mientras que para los restantes grupos se seleccionaron intervalos de un año. Aquí,resulta la siguiente distribución de la muestra:
Tabla 6: Distribución de la muestra, según los grupos de edad
Grupos de edad Número Porcentaje
0-56 meses 90 8.6
6 - � 12 meses 106 10.1
12 - __ 24 meses 223 21.3
24 - .�. 36 meses 229 21.9
36 - �. 48 meses 209 19.9
49 - � 60 meses 191 18.2
Total 1048 100.0
24 -36 48 -606-120-6 12-24 36-48
70
60
50
40
° 30
1 0o
o20
49
Gráfico 8:
Distribución de la desnutrición en Arquesegún grupos de edad
Indicadores
TEZ (<-2DS)
[D PEZ (< -2DS)
q PTZ (<-2DS)
)S) 15.6 30.2 62.8 64.2 67 66.5)S) 5.6 34 44.8 32.8 21.1 17.3)S) 1.1 7.5 8.5 0.9 0 0.5
TEZ (<-2PEZ (<-2
PTZ (<-2
Edad (en meses)
La prevalencia del "retardo de crecimiento" se duplica de un grupo de edad alsiguiente, hasta el segundo año (le vida. Aumenta de 15.6% en el grupo de los quetienen hasta 6 meses, pasando por 30.2%, hasta 62.8% en los que tienen entre 1-2años. Hasta la edad de 5 años, la tendencia sigue aumentando ligeramente. La"desnutrición aguda" sólo parece tener importancia en dos grupos de edad, losniños entre 6-12 meses (7.5%) y los niños entre 12-24 meses (8.5%).
50
4.1.4 Características de las comunidades, con respecto a su creación
Gráfico 9:
Distribución de la desnutrición en Arquesegún las características de las comunidades
70
60
50.a)
40a)ok- 30
20
10
o
64.3 63.6..s 61.2 .11
413.84 2 '11
c4 5 34.6
1
c0.2
1
5.5 \O . - -
i5.4
.i3
• • . -1. %•j
42.5-------L,
Indicadore s
TEZ(<-2DS
Qá PEZ(<-2DS
El PTZ(<-2DS
CM
PP CD
PC
PE
Características
CM=centro minero; PP=pueblo piquero; CD=comunidad dispersa;PC=puebio colonial; PE=pueblo estación
Con respecto al "retardo de crecimiento", las comunidades dispersas,independientes y mineras tienen porcentajes de más de 60%. En estascomunidades, la situación nutricional parece ser especialmente precaria. Lascomunidades de origen colonial tienen una prevalencia (le 46.8% en el retraso delcrecimiento, y las comunidades creadas a través del ferrocarril, 34.6%. Así, se veque en estas últimas comunidades el problema es claramente menor.
51
Sin embargo, se tiene que tomar en cuenta la distribución de la muestra, que escomo sigue:
Tabla 7: Distribución de la muestra, según las diferentes características de lascomunidades
Característica Número PorcentajeCM 14 1.3PP 55 5.2CD 726 69.3PC 201 19.2PE 52 5.0
Total 1048 100.0
Con la prueba estadística, aplicada a la diferencia de los porcentajes, con unaprobabilidad de error de 5%, se pueden notar diferencias estadísticamentesignificativas entre los grupos descritos arriba.
7061.9
60.359.5
40
26.3
2.9O
PT PTC
60
501D
15- 40
a)o3030
a_
20
10
52
4.1.5 Influencia de las vías (le acceso
Se puede notar que las comunidades con la mejor conexión a los sistemas detransporte tienen la menor prevalencia del "retardo de crecimiento", vale decir,40%, Los otros tres grupos están entre los 59.5% y los 61.9%, y no difieren entresí en un grado estadísticamente significativo, tomando en cuenta una probabilidadde error de 5%.
Tabla 8: Distribución de la muestra, según las vías de acceso
Vía de acceso Número PorcentajeP 504 48.0
PC 188 17.9PT 37 3.5
PTC 195 18.6Total 1048 100.0
Gráfico 10:
Distribución de la desnutrición en Arquesegún las vías de acceso
Conexión a los sistemas de transporte
P = A pie; T=Iren; Cr.Carnión
Indicadores
[TEZ (<-2DS)
r A PEZ (<-2DS)
E PTZ (<-2DS)
20
10
16 30a-
70
60
50a)
40a)o
21.4 21.4
64.9
Indicadores
TEZ(<-2DS)
PEZ(<-2DS)
PTZ(<-2DS)
53
4.1.6 Presentación según la altura
Se puede notar una clara tendencia de una relación entre un aumento en la altura yuna mayor frecuencia del "retardo de crecimiento". Así, a alturas entre 2500-3000m.s.n.m., hay 21.4%, entre 3001-3500 m.s.n.m., 49%, y en comunidades amayores alturas, 64.9% de niños con un crecimiento retrasado.
Gráfico 11:
Distribución de la desnutrición en Arquesegún la altura
2500-3000m
3001-3500m
3501-4000m
Altura Muestra: 593 niños
Tabla 9: Distribución de la muestra, según la altura
Altura Número Porcentaje2500-3000m 14 2.43001-3500m 257 43.33501-4000m 322 54.3
Total 593 100.0
5,1
4.2 Resultados del análisis de causas
4.2.1 Comienzo del amamantamiento y uso del calostro
El calostro, también conocido como pre-leche, es la leche que se produce en losprimeros 1-3 días después del nacimiento. Por su riqueza especial en anticuerpos,es de gran importancia, y por lo tanto es también conocida como "la primeravacuna para el recién nacido" (Wachlcl 1990).
Este aspecto era de especial interés en la Provincia Arque, ya que en base acomentarios de la población se podía suponer que generalmente se descarta clcalostrum, y en su lugar se usa tina alternativa no precisamente favorable para lasalud, con la justificación de que así no se tendrían "grandes comelones".
El resultado sobre este aspecto no es inambiguo, ya que en la encuesta se usarondos diferentes formulaciones de la pregunta, que causaron resultados muy.discrepantes. Por una parte, se preguntó directamente por el uso del calostro. Aquí,un 23% de las madres respondió que sí, y un 8% respondió que no. Las restantes69% de las encuestadas no respondieron, o no comprendieron la pregunta.
Gráfico 12:
Uso del calostro
sin resp65?,¿
Pro-citinta nn coniprPnel
sí23%
Muestra: 73 familias
55
Por otra parte, se preguntó por el comienzo del amamantamiento. Aquí resulto queun 40% de las madres comenzó a amamantar el primer día, un 36% el segundo día,y un 15% el tercer día. Según estos datos, un 91% de las madres darían el calostroa sus infantes (según la definición de arriba).
Gráfico 13:
Comienzo del amamantamiento
sin resp5%
más tarde4%
Muestra: 73 familias
Sin resp40%
: : : •
Té4%
Orina del padre31%
Otros9%
56
4.2.2 Suplementos a la leche materna en los primeros días de vida
La encuesta resultó además en que muchas madres suplementan la leche maternaen los primeros días de vida. Aquí se tenían los siguientes resultados: un 31%indicó que dio la orina del padre, un 16% agua de anís y un 9% otros, mientras queun 40% no respondió. Se sospecha que el porcentaje de las que dan orina esmayor, ya que se trata de una costumbre antigua.
Gráfico 14:
Suplemento a la leche maternaen los primeros días de vida
Agua de anís16%
Muestra: 73 familiasRespuestas múltiples son posibles
57
4.2.3 Duración del amamantamiento
En la Provincia Arque, hay bastante variación con respecto a la duración del ama-mantamiento. Varía entre 6 meses y 3 años; el promedio es de 15 meses.
Gráfico 15:
Duración del amamantamiento
50
40
• —d 30
o20
CL
10
Promedio: 15 mesesMuestra: 73 familias
6
13-18
25-36
7-12
19-24
sin resp
Duración en meses
58
4.2.4 Alimentos complementarios
Te la mayor parte de los casos, en la Provincia Arque se comienza con alimentos;;(jinplementarios a la leche materna a la edad de 6 meses. Sin embargo, en algunoscasos se comienza muy temprano. Se trata de alimentos de una densidad denutrientes especialmente baja, como bebidas endulzadas y la parte líquida de lasopa.
Gráfico 16:
Introducción de los alimentos complementarios
70
60
50
..........
20
10
- 9.6 9.6
•'
-7.17765.5 6.8
1 2.8""'"7"
1-2 5-6 9-10 sin resp3-4 7-8 11-12
Edad en meses
Promedio: 6 mesesMuestra: 73 familias
35 //
30
25a)
o 15a_
10
33
29
3
7
59
4.2.5 Frecuencia (le las comidas
En comparación con los adultos, los infantes y los niños pequeños tienen un mayorrequerimiento de nutrientes y de energía por kg de peso corporal. Por el volumenestomacal relativamente reducido, sólo se puede lograr una alimentación adecuaday suficiente a través de un aumento en la frecuencia de las comidas, o una mayorconcentración de energía y nutrientes.
Para Arque, resulta que un 43% de los niños menores de 5 años es alimentado 4-6veces por día, un 33% de los niños recibe 3 comidas, y un 21% recibe sólo doscomidas por día.
Gráfico 17:
Frecuencia de comidas en niños menores de 5 años
2
3
4
5
6 sin resp
Comidas por día
Muestra: 73 familias
29.8
9.7
60
4.2.6 Frecuencia de enfermedades
En el marco del estudio epidemiológico, se evaluaron la frecuencia y el tipo deenfermedades de 554 niños. Para el día de la investigación, resultó una prevalenciade 29.8% para enfermedades de las vías respiratorias, 9.7% para diarrea y 9.4%para otras enfermedades.
Gráfico 18:
Morbilidad de niños menores de 5 añosen la Provincia Arque
Porcentaje
35 /
30
25
20
15
10
5
O Diarrea Enferm. respiratorias Otras enferm.
Enfermedad
al día de la investigación
61
4.2.7 Comparación de disponibilidad, uso y origen de diferentes grupos dealimentos
Otros aspectos que pueden dar informaciones para medidas futuras para mejorar lasituación alimentaria-nutricional en Arque son la disponibilidad y el origen, comotambién el uso, de diferentes alimentos. Surge la pregunta, si los alimentosdisponibles son producidos por la misma gente u obtenidos a través de la compra otrueque, además, si los alimentos disponibles en el período de la encuesta tambiénson utilizados, y en qué medida. La pregunta hecha en la encuesta era: quéalimentos se habían utilizado en el día anterior a la encuesta.
4.2.7.1 Cereales y productos elaborados
El alimento utilizado con mayor frecuencia en este grupo es el trigo, con un 43%,disponible en un 87% de las familias, y generalmente es de producción propia. Escasi igualmente importante el arroz (42%), disponible en un 73%, que sin embargoes comprado casi exclusivamente. Además, se usan, en orden decreciente, cebada,maíz, harina, quínua, pan y fideos.
62
Tabla 10:
Disponibilidad, origen y uso de cerealesy sus productos elaborados
Alimento Disponibilidad Producción Trueque CompraProducción
y compra Donación
12,7%
Uso
43%
21%
15%
10%
42%
13%
8%
10%
Trigo
Cebada
Avena
Maíz
Quínua
Arroz
Harina
Fideos
Pan
87%
87%
13%
78%
44%
73%
71%
51%
52%
89,5%
97%
55%
73,5%
21,8%
2,6%
35%
4,5%
8,3%
8,8%
1,8%
1,5%
3%
BO%
23,3%
11,8%
78,6%
21,8%
97,4%
20%
10,7%
34,5%
40%
Mustra: 77 familias
63
4.2.7.2 Tubérculos y leguminosas
La papa, y el producto elaborado de la papa, el "chuño" (papa disecada en frío, enforma natural), se caracterizan por una utilización muy común, de modo que se lapuede asignar el valor del alimento básico más importante. En el tiempo de laencuesta, el "chuño" estaba disponible en casi todos los hogares (97%), y la papaen un 100% de los hogares. En gran parte, las familias los producen ellas mismas,junto con los otros dos tubérculos, la oca (Oxalis tuberosa) y la papalisa (1717ucustoberosus), El último está disponible en casi 70% de los hogares, sin embargo, suuso es más bien poco frecuente.
Se utilizan habas secas y arvejas secas en un 10% y en un 5%, respectivamente. Ensu mayoría, los mismos agricultores las producen. Parece que las lentejas y losporotos, principalmente obtenidos a través de donaciones, prácticamente no sonutilizados. Aunque el tarbui (Lupinos onnabilis) de producción propia estádisponible en un 32.5% de los hogares, igualmente se lo utiliza poco.
Tabla 11:
Disponibilidad, origen y uso detubérculos y leguminosas
Alimento Disponibilidad Producción Trueque Compra Donación Uso
Papa 100% 89,6% 1,3% 2,6% 99%
Papallsa 66% 92,2% 3,9% 9%
Oca 65% 94% 2% 2% 17%
Chuño 97% 94,4% 2,8% 1,4% 64%
Habas secas 83,3% 95,6% 2,9% 1,5% 10%
Arvejas secas 75,3% 93,1% 5,2% 1,7% 5%
Lentejas 18,2% 21,4% 71,5%
Porotos 10,4% 12,5% 12,5% 50%
Tarhui 32,5% 100%
Muestra: 77 familias
64
4.2.7.3 Verduras
Las verduras no parecen tener un rol sobresaliente en la alimentación de los arque-flos; esto probablemente está relacionado con las malas condiciones de cultivo.Además, la variedad es muy reducida. Aunque en un 90% de los hogares sedispone de cebollas, sólo en un 27.6% de los hogares éstas son exclusivamente deproducción propia. Las zanahorias, que con un 23% están en el segundo lugar conrespecto a la utilización, sólo están disponibles para poco más de la mitad de lasfamilias. Una gran parte es comprada. Los tomates, el locoto, el perejil y el repollotienen una importancia menor.
Tabla 12:
Disponibilidad, origen y uso de verduras
Alimento Disponibilidad Producción CompraProducción
y compraTrueque
y compra Uso
Cebolla 99% 27,6% 36,2% 31,9% 2,9% 65%
Locoto 64% 79,7% 12,2% 2% 14%
Tomate 51% 79,4% 7,7% 2,6% 17%
Repollo 31% 4,2% 58,2% 29,2% 4,2% 1%
Zanahoria 52% 5% 57,5% 30% 2,5% 23%
Perejil 49% 73% 8,1% 13,5% 4%
Muestra: 77 familias
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4.2.7.4 Carne, productos lácteos, huevos y grasas
Si se combinan en un solo grupo los alimentos de origen animal (carne, productoslácteos, huevos y grasas), este grupo se caracteriza por el menor consumo, y enparte también por una disponibilidad mínima. Es posible que haya una ligeradistorsión del cuadro, por el hecho que durante la época de la encuesta se matabanmuchos animales. Con respecto a la carne, se puede decir que en la medida queestá disponible proviene, sobre todo, de la producción propia. Como los animalestienen más bien una importancia como ahorro, sólo se consume la carne encantidades muy reducidas, o para eventos especiales.
También la leche y el queso son consumidos en muy raras ocasiones. En granparte, el queso es de producción propia; la leche está disponible en un 15% pordonaciones, y en algo menos de 40% es de producción propia o de compra,respectivamente.
En un 5% de los hogares habían huevos en las comidas del día anterior, un 90% delos cuales eran de producción propia, y estaban disponibles en 4/5 de las familias.
Se utilizaron grasas de origen animal con una frecuencia relativamente grande(65%), lo cual puede estar relacionado con las matanzas de animales frecuentesdurante el tiempo de la encuesta. Las grasas están disponibles, en gran parte de loshogares, y vienen tanto de la compra como de producción propia. Los aceites sóloson utilizados en un 3% de las familias, están disponibles para un 62% de lasfamilias, y tienen que ser comprados en la mayor parte de los casos (90%).
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Tabla 13:
Disponibilidad, origen y uso de carne, productos lácteos,huevos y grasas
Alimento Disponibilidad Producción Compra DonaciónDr odued6n'2,I_Y Uso
:arme en general 30%Doi doro 68% 1 00%/acuno 26% 70% 20% 10% 5%kves 1 6% 1 00%7.on ajo 5% 1 00%Charke' 9% 66, 7% 33,3% 5%,or cino 5% 1 00%:abrirlo 7% 100%
_eche 17% 30,5% 30,5% 15,3% 3%Iieso 10% 57,1% 28,6% 14,3% 1%luevoe 79% 9 0,2% 8,2% 5%3raoasi de animales 97% 49,3% 10,7% 30, 7% 65%kciall e 62% 2,1% 1%/,6% 2,1% 2,1% 3%
Muestra: 77 familias
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5. Discusión y conclusiones
Con este estudio, se ha hecho la primera de una serie de investigacionesposteriores. Por lo tanto, todavía no se tienen datos para la comparación, sino quelos datos aquí averiguados deben servir, más bien, como base para comparacionescon diagnósticos posteriores; de esta manera, se puede hacer una supervisión yevaluación de las medidas realizadas.
Se pueden interpretar los indicadores antropométricos de diferentes maneras.Básicamente, siempre se los considera en comparación con una población dereferencia, por lo tanto, son cuantificables. Sin embargo, la población de referenciano tiene que ser considerada, necesariamente, como el objetivo. Más bien, se tratade una cifra que permite tanto investigaciones comparativas en el mismo lugarcomo también comparaciones a nivel internacional. Para observar y evaluar lasituación nutricional a lo largo del tiempo, se deben usar los indicadores comocifras absolutas. Así, se puede describir, luego, una mejora o un empeoramiento dela situación, a través de las medidas realizadas.
La suposición de que la situación alimenticia en la Provincia Arque es, comopromedio, peor que en el Departamento de Cochabamba, y que por lo tanto esespecialmente alarmante, ha sido confirmada. Es posible que por erroressistemáticos en la selección de la muestra la situación sea incluso peor, ya queaquellos niños que entraron en la muestra probablemente están entre los mejoralimentados, puesto que mayormente las madres que se interesaron por la salud desus niños participaron en la encuesta. Se puede ver que el problema principal es uncrecimiento retrasado. La prevalencia de la "desnutrición aguda", muy reducida encomparación, ya fue observada por varios autores para América Latina (Keller yFillmore 1983, Martorell y Ho 1984, Trowbridge et al. 1987). Se atribuye estefenómeno a tina oferta amplia de alimentos, con una estabilidad relativamenteelevada a lo largo de las estaciones, y a una prevalencia reducida de infecciones.Sin embargo, para la totalidad de Bolivia, y también para la Provincia Arque, no sepuede confirmar esto sin tener mayor información. Basándonos en un suministroenergético promedio, de la población total del país, de 89% del requerimiento(UNICEF 1991), o de 58% del requerimiento para los menores de 5 años en Arque(Ibisch 1992), no se puede hablar de tina oferta alimenticia suficiente. Se tiene quever, con investigaciones futuras, en diferentes períodos agrícolas, en qué medidahay estabilidad a lo largo de diferentes estaciones.
De igual manera, sobre la frecuencia de enfermedades infecciosas, sólo se tienenlos resultados para una época del año; sin embargo, éstos resultados no confirmanla afirmación hecha arriba. Corno las enfermedades de las vías respiratorias
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generalmente tienen mayor importancia en el invierno, era de esperarse elporcentaje relativamente elevado (30%) en esa estación. Para la época más cálida,se espera una mayor prevalencia de enfermedades diarreicas, lo cual serádeterminado en una encuesta posterior. La frecuencia de enfermedades, comotambién el tipo de la enfermedad (ver 3.2.2.3), tienen una influencia decisiva sobreel crecimiento del cuerpo. Como las enfermedades de diarrea tienen una mayorinfluencia sobre el crecimiento, es de esperar que se refleje este hecho en una.medición futura en los datos antropométricos.
Varios estudios en los países en desarrollo han demostrado que tanto elcrecimiento en estatura como el aumento de peso pueden estar retrasados ya enuna edad muy temprana (a partir del tercer mes) (Waterlow y Rutishauser 1974).Generalmente, en las edades más tempranas, el déficit del peso en comparacióncon la edad es causado por un retraso en el crecimiento linear (Waterlow 1984), locual ocurre también en Arque. El hecho de que entre los niños mayores sólo seencuentran pocos casos de desnutrición aguda, se puede explicar así que estosniños están extremadamente sensibles a enfermedades infecciones, y que tienen,así, un elevado riesgo de mortalidad (Katz et al. 1989, Kielmann y McCord 1978).Si estos niños se recuperan, se unen a los niños con crecimiento retrasado. Hasta elsegundo o el tercer año de vida, la tasa de crecimiento generalmente se vuelve anormalizar, sin embargo, en un nivel más bajo (Waterlow 1984). Para la ProvinciaArque, se puede confirmar esto en el sentido que al llegar al segundo año ya no sepuede notar un aumento significativo en el número de los desnutridos. También losestudios de Bangladesh y de El Salvador muestran que la prevalencia del "retardode crecimiento" aumenta rápidamente hasta el tercer año de vida, y que luego semantiene constante (Martorell 1985). Frecuentemente se dice que un crecimientoretrasado es más bien un problema de niños mayores (Martorell et al. 1988). Sinembargo, ya en una edad temprana, la desnutrición en los primeros años de vidainfluye en el crecimiento longitudinal. Pero como el crecimiento es un procesolento, las interferencias se manifiestan recién después de cierto tiempo.
Si hay un retraso en el crecimiento en la niñez temprana, esto frecuentemente serefleja en una talla reducida de los adultos. Se pueden distinguir dos aspectos, valedecir, el de "ser pequeño" y el de "llegar a ser pequeño" (ACC/SCN 1989).Mientras que el proceso de "llegar a ser pequeño" es peligroso, porque implicavarios riesgos como una alta morbilidad y mortalidad, el hecho de "ser pequeño"ya no es peligroso. Es muy posible que individuos de estatura pequeña estén sanos.En cierta manera, el "retardo de crecimiento" puede ser incluso ventajoso, ya quela gente de estatura reducida, con un menor requerimiento de alimentos, se salvanasí de fallas graves en situaciones de escasez de alimentos (Payne 1990). Sinembargo, el potencial genético de crecimiento no estará completamente
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aprovechado. Igualmente, se debe tomar en cuenta que el tamaño de la madre serelaciona con el riesgo de mortalidad de los infantes, en el sentido de que lasmadres pequeñas frecuentemente dan a luz a niños de peso reducido (Martorell1981).
Sin embargo, ¿en qué medida es justificable tratar de lograr un aumento en laestatura? Suponiendo que la población de América del Sur correspondería alpotencial genético de crecimiento de los norteamericanos, ¿no aumentaríadrásticamente su requerimiento de alimentos? ¿No es la estatura de estas personasuna adaptación, a lo largo de siglos, a las condiciones existentes? ¿Si esto fueraasí, no se tendrían que crear primero mejores condiciones generales, para asítambién facilitar una base de vida suficiente para personas más grandes?
Si se vuelve a examinar el objetivo superior del proyecto, o sea la seguridadalimentaria, queda claro que el hecho de que la gente llegue a ser más grande no esel objetivo, sino un efecto secundario. El objetivo es el acceso a una alimentaciónbalanceada, agua potable y un servicio básico de salud para toda la población.Basándonos en la suposición de que es elevada la prevalencia del "retardo decrecimiento" bajo malas condiciones de vida, se supone que al mejorar lascondiciones se puede contar con un menor retraso de crecimiento y por lo tantocon un aumento en la estatura (Keller 1988).
Las comunidades visitadas en el estudio fueron clasificadas de acuerdo adiferentes aspectos, por ejemplo, por una parte, según aspectos de su creación ysegún las vías de acceso. Se pueden observar, en algunos lugares, coincidencias,de modo que no es posible hacer una separación clara de los aspectos. Sinembargo, con esta clasificación se podían identificar mejor aquellas comunidadesque tenían un riesgo especial. Así, la situación nutricional de las comunidadesdispersas, independientes y mineras, como también de aquellas que sólo puedenser alcanzadas a pie o con un solo medio de transporte adicional, debe serconsiderada como especialmente críticas. Aquí, casi un 100% de las comunidadesque sólo pueden ser alcanzadas a pie, o además con el tren, deben ser clasificadascomo comunidades dispersas. Otra coincidencia es que todas las comunidadescreadas por el ferrocarril tienen la mejor conexión (le transporte posible, y quetienen una situación nutricional relativamente favorable. Una posible causa de lamejor situación nutricional de la población en las comunidades con buenas vías deacceso es que allí viven arqueños de mejor situación socio-económica.
En base a los resultados actualmente disponibles sobre la influencia de la alturasobre la situación alimenticia, se puede notar una situación nutricional que seempeora a mayores alturas. Sin embargo, el resultado debe ser considerado concautela, ya que el número de niños de las alturas entre 2500 y 3000 m.s.n.m. es
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muy reducido, con un 2.4% del total de la muestra. Todavía no se terminaron lasmediciones de altura, sin embargo, se las quiere continuar, para luego lograr unresultado significativo. Se quiere representar, en detalle, en qué medida hay unarelación adicional entre las características arriba mencionadas de las comunidadesy su conexión con los medios de transporte, después de terminar en detalle lasmediciones de altura. Se debe tomar en cuenta que las diferencias extremas no sedeben exclusivamente a la influencia de la altura, sino que la ubicación en un valleva acompañada de factores favorables adicionales. Así, allí vive la población quetiene una mejor situación socio-económica, y allí hay mejores condiciones para laagricultura.
Como punto inicial para medidas futuras para mejorar la situación nutricional en laProvincia Arque, se investigaron varias posibles causas de los problemasnutricionales encontrados. Es indudable la importancia especial que tiene elcalostro para el recién nacido. Sin embargo, como los resultados disponiblesactualmente no permiten hacer una afirmación clara sobre el uso del calostro esimportante volver a investigar este aspecto en una nueva encuesta. Sin embargo,anteriormente se debe fijar claramente la formulación de la pregunta, y tener unadefinición uniforme para todos los participantes. En el marco de las medidas deeducación nutricional, se debe explicar la importancia de la primera leche para elrecién nacido.
En Arque existe la costumbre de compensar la leche materna dada al infante en susprimeros días con soluciones que contienen carbohidratos y también es común darorina del padre por gotas. Se debe señalar, en la educación nutricional, los posiblespeligros que puede producir esta mala costumbre.
En los países en desarrollo donde la alimentación complementaria a la lactanciamaterna frecuentemente no corresponde al requerimiento de los infantes, serecomienda amamantar el mayor tiempo posible, ya que de esta manera la lechematerna seguirá dando, sobre todo, un aporte higiénicamente inmejorable denutrientes a la alimentación del infante (Cameron y Hofvander 1989). Unamamantamiento regular y largo da, a la mujer, la ventaja adicional de una ciertaprotección anticonceptiva (Diesfeld y Wolter 1989). La duración promedio delperíodo de amamantamiento en la Provincia Arque, de 15 meses, debe serconsiderada como apropiada, y la alimentación con biberón no representaproblema. En las medidas educativas hay que enfatizar esto, para que se mantengaeste comportamiento a pesar de mayores contactos futuros con centros urbanos.
Otro aspecto es el momento en el cual se comienza con la alimentacióncomplementaria. Generalmente, los niños amamantados exclusivamente sedesarrollan bien hasta el mes 4-6; en particular en los países en desarrollo, no se
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recomienda introducir la alimentación complementaria a una edad temprana, por elelevado riesgo de contaminación (Cameron y Hofvander 1989). Como promedio,en Arque, se comienza con la alimentación complementaria a la edad de seismeses, lo cual es apropiado. Las razones más importantes nombradas por lasmadres para la introducción de la alimentación complementaria son que el niño loexige, que no hay suficiente leche o que se quiere acostumbrar al niño. En algunoscasos, ya se comienza muy temprano con esta alimentación. Esto debería ser unpunto de partida para explicar el peligro de una introducción demasiado tempranade alimentos, considerando las condiciones higiénicas, que frecuentemente sonmalas.
Para cubrir el requerimiento energético diario, dos factores tienen especialimportancia: la frecuencia de comidas y la densidad energética de los alimentos.Un estudio de casos realizado en la Provincia Arque, en el cual participaron 14niños, resultó que en las 3 comidas por día, que se da comunmente, sólo se cubríael requerimiento energético en un 58.4%, como promedio. Se partió del peso real yse calculó con una densidad energética de las comidas típicas de entre 0.2 y 0.6kcal/g (Ibisch 1992). El presente estudio tiene un mayor volumen de la muestra(n=73), y da resultados algo distintos a los del estudio mencionado arriba. Sepuede notar que en casi la mitad de la muestra la frecuencia está en 4-6 comidaspor día, y por lo tanto es apropiada. Sin embargo, con esto todavía no se garantizaun suministro suficiente de energía, por la baja densidad energética de las comidas.Un 54% de los niños menores de 5 años reciben sólo 2-3 comidas por día. Paraestos casos, se debe recomendar aumentar la frecuencia. En general, se debenhacer esfuerzos por aumentar la densidad energética de las comidas, por una partedando a los niños, con preferencia, la parte sólida de las sopas y lawas, por otraparte, a través de un mayor uso de alimentos de elevada densidad energética ycultivos andinos de alto valor nutritivo (Schoeneberger 1992).
El estudio sobre la disponibilidad de alimentos y los hábitos alimenticios nopermite hacer afirmaciones cuantitativas sobre la disponibilidad y el uso de losdiferentes alimentos. Es decir, no se puede afirmar en qué grado los alimentos sonsuficientes para una alimentación balanceada. Los cereales y los tubérculos secaracterizan por un uso especialmente común. Generalmente, son la base para lascomidas comunes (Ibisch 1992). Las legumbres secas generalmente son muy pocoutilizadas. Parece que prácticamente no se utiliza el tarhui, otra leguminosacultivada, cuyas semillas sobresalen por un contenido especialmente elevado deproteínas y de energía. En las medidas de educación alimentaria se debe señalar laimportancia de las legumbres secas y de otros cultivos andinos, como posibilidadapropiada para aumentar la densidad de energía y de nutrientes. Las verduras, unafuente esencial de minerales y vitaminas, son utilizadas muy raras veces en las
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comidas diarias de los arquehos. Eso se debe, en parte, a la baja disponibilidad,por lo cual se debe fomentar la producción propia. Con respecto a los alimentos deorigen animal, se puede decir que por la situación socio-económica, será dificilque obtengan, en general, una mayor importancia en la alimentación diaria, sinembargo, tampoco tiene una gran prioridad. No obstante, en la alimentación de losniños, los alimentos de origen animal pueden dar un aporte relevante a uncrecimiento adecuado, por la elevada densidad de energía y de sustanciasnutritivas que tienen.
6. Recomendaciones
La combinación de medidas de educación con el monitoreo de la situaciónnutricional individual a través de cartillas de crecimiento ha demostrado sermuy positiva, y es considerada corno ideal (Lotfi 1988). Aunque los controlesde crecimiento, por sí solos, también pueden causar cambios positivos en lasituación alimenticia (Griffiths 1985), con este método probablemente no sepodrán lograr éxitos a largo plazo. Por lo tanto, se recomiendo no sólo seguirrealizando, regularmente, mediciones antropométricas, sino también tomarmedidas de educación alimenticia. Se debe dar un énfasis especial a lossiguientes temas:
conocimientos básicos generales, tanto en el área de alimentación-nutricióncomo de higiene,
alimentación de infantes:
- importancia del calostro- duración del amamantamiento- introducción de alimentación suplementaria
importancia especial de los cultivos andinos
importancia de otros grupos de alimentos, tales como leguminosas,verduras, grasas, con respecto al suministro de importantes micro- ymacronutrientes
relación entre bocio endémico, falta de yodo y consumo de sal yodada
vitamina A: síntomas carenciales, causas y medidas
anemias: síntomas carenciales, causas y medidas
Conclusión de las mediciones de altura en la provincia, para una evaluacióndetallada de una posible relación entre la altura y otros parámetros
Repetición de los estudios sobre la disponibilidad de alimentos, ya es de esperardiferencias en otros períodos agrícolas
Repetición de los estudios epidemiológicos, para determinar cambios en laprevalencia de enfermedades en la época de lluvia
Evaluación detallada de los estudios de caso, en conexión con los datos antro-pométricos, para identificar posibles causas de la desnutrición
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* Ejecución e inclusión de estudios cuantitativos sobre la disponibilidad y el usode diferentes alimentos para una mejor descripción y evaluación de la situaciónalimentaria
* Fomento del cultivo de alimentos de elevado contenido energético (por ejemplo,tarhui), como también alimentos con un elevado contenido de vitamina A (porejemplo, zanahorias)
7. Resumen
La situación nutricional en la Provincia Arque se puede describir como sigile: un28% de los niños menores de 5 años tiene un peso demasiado reducido para suedad, un 57.3% tiene un retraso en su crecimiento longitudinal y un 3% sufre deuna desnutrición aguda. Así, se puede considerar el "retardo de crecimiento" comoel problema principal.
No se pueden notar diferencias según los sexos.
Según el grupo de edad, la prevalencia del "retardo de crecimiento" varía entre15.6% y 67%. Con el comienzo del segundo año de vida, se puede notar un retrasoen el crecimiento longitudinal en más del 60% de los niños. Sólo se puede notarcasos de desnutrición aguda en la edad entre los 6 meses y los 2 años.
La población de las comunidades dispersas, independientes y mineras secaracteriza por un porcentaje especialmente elevado (más del 60%) del "retardo decrecimiento". Las comunidades que tienen buenas vías de acceso tienen lasmenores tasas de desnutrición. Se puede notar una tendencia de un empeoramientode la situación nutricional a mayores alturas, sin embargo, los .factores socio-económicos también tienen un rol importante.
En los primeros días de vida del infante, frecuentemente se suplemente inapropia-damente la leche materna. Como promedio, el período de amamantamiento en laProvincia Arque es de 15 meses. Generalmente se comienza con la alimentacióncomplementaria a la edad de 6 meses. Un 43% de los niños menores de 5 añosrecibe 4-6 comidas por día. Sin embargo, para un 54% de los niños la frecuenciade comidas es menor.
En el período de la encuesta, se notó, entre los niños menores de 5 años, unaprevalencia de enfermedades respiratorias en un 30% de los casos, y deenfermedades diarreicas en un 10% de los casos.
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Los cereales y los tubérculos están casi siempre disponibles en los hogares de laProvincia Arque, y son la base para las comidas diarias. Sin embargo, es menoscomún encontrar verduras y alimentos de origen animal, y no toman parte de lascomidas diarias.
Para mejorar la situación nutricional, se recomiendan medidas para aumentar laproducción de alimentos de alto valor nutritivo, medidas específicas de educacióny medidas para reducir la prevalencia de enfermedades.
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87
9. Anexos
88
Anexo 1:
Determinación del tamaño necesario de la muestra
n = (z•z•p•q) (d•d)
donde
n =Número de niños investigados
z = Probabilidad de seleccionar una muestra desfavorable, no representativa(generalmente no debería ser mayor de 5%, en ese caso, z=1.96)
p =Estimación de cuántos niños probablemente están desnutridos, para Arque sesupuso, en base a un pre-estudio, un 70% (lbisch 1992)
q =1 - p = 0.3
d =Discrepancia aceptable (precisión) del porcentaje de desnutrición averiguadoen el estudio, por ejemplo, ±4%
Así, para n se tiene:
n = (1.96.1.96.0.7.0.3) (0.04.0.04) = 504.21
(Calculado según: Diesfeld y Wolter 1989)
89
Anexo 2:
Criterios para seleccionar las familias para el estudio de casos
Familia con muchos niños
Familia con pocos niños
Familia de un dirigente (o con grandes posesiones de tierra)
Familia de una viuda
Familia en la cual muchos miembros migran
90
Anexo 3:
Resumen del cuestionario de epidemiología
Datos de los encuestados
- Nombre, educación, edad, estado civil, religión
Datos sobre nacimientos y casos de muerte
Número de niños vivos y muertos, y abortos
- Causa de la muerte
- Deseo de niños (¿Hay el deseo de una planificación familiar?)
3. Datos sobre la morbilidad de los niños hasta los 5 años (2 semanas antes de laencuesta, y en el día de la encuesta)
Diarrea, enfermedades de las vías respiratorias, y otras enfermedades
4. Datos sobre la morbilidad de los niños mayores
5. Datos sobre el último embarazo
Vacunación y control pre-natal
Lugar y atención del parto
6. Datos sobre la distribución de radio y sobre emisoras preferidas
7. Datos sobre el censo
91
Anexo 4:
Resumen del cuestionario sobre disponibilidad de alimentos y hábitosalimenticios
Disponibilidad de alimentos
1. Disponibilidad y origen de alimentos comunes en la región, a nivel defamilia
Hábitos alimenticios
Alimentos utilizados en el día antes de la encuesta, y el modo de supreparación
Higiene en la preparación, en base a la observación
3. Alimentación de los niños menores de 5 años
Preguntas sobre el calostrum, alimentación suplementaria, duración delamamantamiento, frecuencia de comidas
Comportamiento después de una enfermedad en el niño
Prejuicios sobre alimentos para niños, mujeres embarazadas y mujeresque amamantan, con explicación
III. Datos sobre la migración
Anexo 5:
Cuestionario Epi-Info
ANTIIROPOMETR I C DATAMMMMMMMIIMMMMMMMIIMMMMIIMPIMMMMMMMMMMMMMMMMUIMMMMMMMM/1MMMMIIMMMMMMMMM/IMMMMMM/1MM/IMMMM
ALTITUD
CANTON(Arque=ar; Colcha=co; Changolla=ch; Tacopaya=ta; Ventilla=ve)
SECTOR DE SALUD(Ovejeria=ove; Paria Grande=pag; Tacopaya=tac; Totora Pampa=tot;Ventilla=ven; Arque=arq; S.M. de Aquerana=ean)
COMUNIDAD CONCENTRACION —(comunidad concentrada=cc; comunidad dieperea=cd)
ACCESIBILIDAD(a pie=p; en tren=t; en movilidad=m;pt;pm;tm;ptm).
NAME/IDNAME 1.CODIGO FAMILIAR
SEX _
AGE moe DIRTHDATE dd/nun/yyyre VISITDATE dd/mm/yy
CONOCIDA(certlfloado=cn; verbal=vb; aproximado=ap)
WEIGHT kiloslbs
PERCENTILE Z-SCORE
HAZ
XMEDIA
HAMoza IIT for AGE IIAP
HEIGHT cmftin
WT for AGE WAP WAZ WAM _
5411M _____WHZ .WT for HT. WIIP
Record Flag _
92
LISTA DE PUBLICACIONESPROSANA
Documento Memoria No. 1. "La Problemática Forestal en Arque"Conclusiones de una Mesa Redonda.
Documento Memoria No. 2. "Primer Seminario - TallerDepartamental sobre Cultivos Andinos"
Documento Memoria No. 3. "Así producimos nuestros alimentos -Primer acercamiento al sistema de producción campesino deArque"
Informe Preliminar No. 1. "Contribución a la caracterizaciónecológica de la Provincia de Arque, Departamento de Cochabamba- Bolivia, como ayuda de decisión para la evaluación de lospotenciales del espacio natural y una planificación de un usode la tierra adecuado al ecosistema".
Informe Preliminar No. 2. "La situación alimentaria -nutricional en la Provincia Arque, y sus factoresdeterminantes, incluyendo estudios de casos en niños en edadpreescolar".
Informe Preliminar No. 3. "Diagnóstico de la situaciónnutricional y sus factores condicionantes en la Provincia deArque".
7. Informe Preliminar No. 4. "Diagnostico sobre la disponibilidadde al I mentos en familias de diferentes comunidades de laProvincia Arque en las épocas de post-cosecha y de pre-cosecha".
Informe Preliminar No. 3. "La Medicina Tradicional en laProvincia Arque"
Informe Preliminar No. 6. "Utilización y aplicación dealcaloides del tarhui (Lupinus Mutabilis) a partir de aguasresiduales del desamargado en la producción agropecuaria"
Informe Preliminar No. 7. "Sistema agropastoril de lacomunidad de Huancani en la Provincia Arque".
Cuaderno Científico No. 1. "Estudios de la vegetación como unacontribución a la caracterización ecológica de la ProvinciaArque (Bolivia)"
13.- Cuaderno Científico No. 2. "Mediciones antropométricas paraevaluar la situación nutricional de infantes ' Un estudio enla Provincia de Arque Departamento de Cochabamba, Bolivia"
Estos Documentos pueden ser adquiridos en oficinas de PROSANA.