7- vasculitis wegener .gnre. les
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Historia Clnica
Presentamos el caso de un paciente de 35 aos queingresa por disnea severa, hemoptisis, astenia,palidez generalizada, hipotensin arterial (90/40mmde Hg), lesiones purpricas, febrcula (37.6C) y
zumbidos en los odos.Al interrogatorio refiere haber sido diagnosticado de
sinusitis crnica hace ms de 2 aos, con un episodioagudo desde hace 20 das con secrecin purulenta y
estras de sangre, medicado con amoxicilina-sulbactam.
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Historia Clnica
A la exploracin fsica presenta lesiones cutneaspurpricas en miembros inferiores, con lcerasorales, y lesiones purpricas ulceradas en planta delos pies, sin edemas, presencia de rales crepitantesgruesos en ambos campos pulmonares, con soploinspiratorio en pice izquierdo . R1,R2normofonticos. Frecuencia Cardaca 110 x min. TA90/40 mm de Hg.
A la exploracin neurolgica llama la atencin
sensacin de dolor y ardor en la zona del glteoderecho y hormigueo en borde radial de antebrazoizquierdo.
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Laboratorio: Hemograma Hto 28% Hb 8,8 gr/dl. G.Blancos 12.000. N60/E5/B0/M2/L33. Pl 230.000 /mm3.Glucemia 1.02 gr/l. Orina D:1.008 pH:5,5. Prot+++ Hb+++ Sedimento urinario con hematuria de 40 a60 hemates x campo Urea 1,28 gr/l. creatinina 5,60 mg/dl. MDRD4: 12 ml/min. Cociente Prot/Creatde 2200 mg/gr. Ionograma Na 136 K 6,4 Cl 102 Bic 10 Ph 7,22.
Rx de Trax
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Electrocardiograma: Eje normal. Frecuencia cardaca 102 x min. Ondas T altas picudas simtricas,compatibles con hiperkalemia, extrasstoles supraventriculares aisladas.
Ecografa Renal: Ambos riones de forma y tamao normal con ligera hiperecogenicidad cortical bilateral
D I
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TAC de TraxNdulos y condensaciones lobulillares con broncogramaareo (flecha blanca) y lesiones de hemorragia pulmonar
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TAC de TraxGranuloma cavitado en pice pulmonar izquierdo
con hemorragia intracavitaria
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Cortes tomogrficos de senos paranasalesSolucin de continuidad y deformacin del tabique
nasal y opacidad de los senos
Electromiograma: Compatible con diagnstico demononeuritis mltipleconafectacin de nervio citico derecho y nervio radial izquierdo, con ligeraafectacin de peroneo lateral derecho.
Lavado bronquial: Macrfagos marcados con hemosiderina +++
BAAR en esputo por IF: Negativo
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Evolucin y Tratamiento
Da 1- Internacin en UTI. Reposicin hemodinmica: sangre,mezcla hipocalemiante, bicarbonato de Na, volumen,
oxigenoterapia no invasiva, oliguria, hipotensin, se indican
drogas vasoactivas y hemodilisis diaria, pancultivo y ATB
emprico, bolo de Solumedrol 1gr EV.
Da 2- Paciente estabilizado con drogas vasoactivas(Noradrenalina+Dopamina), bolo de Solumedrol 1gr. EV,
mejora Ph y PO2
Da 3- Paciente estabilizado hemodinmicamente conNoradrenalina a bajas dosis, bolo de Solumedrol 1gr EV, sin
hemoptisis, Hemocultivo y urocultivo negativos.
Da 4- Realiza depresin respiratoria e ingresa en ARM conposterior hemorragia pulmonar masiva. Fallece en horas de lanoche
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Posteriormente se recibe
BAAR seriado en esputo y orina: Negativo.
Laboratorio: FAN (-) , Anti DNA (-), C3 ligero consumo, C4 y Ctotal normales, Ac AntiMB glomerular (-), HIV (-), HBs Ag (-), HVC (-). Ac ANCAc (+) Ac ANCAp (-).Criogl.(-)
Punch de lesiones dermatologicas:
Se realiz autopsia
Pequea arteriacon infiltracincelular de lantima y mediay clulasgigantesmultinucleadas.H-E, 200x
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DERMIS . La pared vascular muestra primero una lesin necrtica focal y luego un infiltrado celular polimorfo,en que puede haber clulas gigantes de Langhans. Despus se desarrolla tejido granulatorio. Lalesin termina con una cicatriz.
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PULMN
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Glomerulonefritis proliferativa y necrotizante (flecha larga) connefropatia intersticial (Flechas cortas) (H-E x 100).
RIN
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2Glomrulo (Tricrmico de Masson x400)Flechas verdes: 1- Depsito defibrina 2-Cariorrexis. Flechas rojas: 1- Vasos capilares colapsados coninfiltrado mononuclear inflamatorio alrededor del glomrulo 2- Rupturade la cpsula de Bowman. Semiluna fibroepitelial envolvente
RIN
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GRANULOMATOSIS DE WEGENER
HEMORRAGIA PULMONAR MASIVA CON GRANULOMA CAVITADO
MONONEURITIS MULTIPLE (Radial izq., Peroneo lat. y Citico der.)
SINUSITIS CRNICA CON PERFORACION DE TABIQUE NASAL
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA
DIAGNSTICOS
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VASCULITIS. CLASIFICACIN VASOS GRANDES Arteritis de Takayasu
Arteritis de clulas gigantes
VASOS MEDIANOS Poliarteritis nudosa clsica (PAN)
VASOS PEQUEOS
o Asociadas con ANCA
Granulomatosis de Wegener
Poliangetis microscpica (PAN microscpica)
Granulomatosis Eosinoflica de Churg Strauss
o Asociadas con Complejos Inmunes
Prpura de Schonlein Henoch
Crioglobulinemia
Secundarias a otras Enfermedades del T. C. (LES, AR, Sjgren, etc.)
Secundarias a drogas o infecciones
o Paraneoplsicas
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CARACTERSTICASGENERALES DE CADA
UNA DE LASVASCULITIS
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Sindrome del cayado articoMujeres adolescentes y hombres jvenesAfeccin artica y/o pulmonarFiebreArtralgiasAnorexia y prdida de pesoPulsos asimtricos
Arteritis de Takayasu
Arteritis de clulas gigantes (temporal)
Mayores de 50 aos ms en mujeresFiebreArtralgias
CefaleaAnemiaAnorexiaPrdida de pesoRigidez mialgias en el cuello y hombros
VASOS GRANDES
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Lesiones cutneas en el 80% de los casos(prpura, infartos, lceras etc.)Neuropata sensitiva y/o motora de M.I. en el 70%HTA severa con compromiso de la funcin renal y sindrome nefrticoCompromiso digestivo con dolor abdominal, H.D. y/o diarreasCardiomegalia e insuficiencia cardacaFiebreFatigaArtralgias
Poliarteritis Nudosa Clsica (PAN)
VASOS MEDIANOS
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FiebreAnemiaMialgias con artralgiasCompromiso cutneo (prpura, lceras, vesculas, ppulas)Compromiso va area superiorCompromiso pulmonarCompromiso renalMononeuritis mltipleANCA C +
Granulomatosis de Wegener
VASOS PEQUEOS (Asociados con ANCA)
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FiebreArtralgiasCompromiso cutneo (prpura, petequias, necrosis distal, lceras)Compromiso renal GNRE en 90%
Compromiso pulmonar con hemorragia pulmonar frecuenteSindrome rion-pulmn muy frecuente como nica manifestacin clnicaANCA P +
Poliangetis microscpica (PAN microscpica)
VASOS PEQUEOS (Asociados con ANCA)
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Antecedentes de rinitis alrgica, sinusitis, asmaEosinofilia francaPrpura palpable, ndulos subcutneos, infartos de pielMononeuritis mltipleAnemia
Poliserositis generalmente asociada con derrame pericardicoGlomerulonefritis rapidamente evolutivaCompromiso pulmonarANCA P +
Vasculitis alrgica de Churg Strauss
VASOS PEQUEOS (Asociados con ANCA)
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Ms frecuente en niosPrpura palpable en nalgas y miembros inferioresArtralgiasAbdomen agudoDiarreas sanguinolentas
Glomerulonefritis en general con hematuria e HTA
Prpura de Schonlein Henoch
VASOS PEQUEOS (Asociados con complejos inmunes)
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Crioglobulinas son Ig. mono o policlonales que precipitan con el froPrpura palpableArtralgiasAsteniaNeuropata
Glomerulonefritis membrano proliferativaPuede ser escencial o sec. (MM, enf.del T.C., linfomas, hepatopatas)
Crioglobulinemia
VASOS PEQUEOS (Asociados con complejos inmunes)
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Qu circunstancias clnicas hacen sospecharla presencia de una vasculitis sistmica?
Fiebre de origen desconocidoFenmenos isqumicos en la edad media de la vidaMononeuritis mltiple
Prpura palpableGlomerulonefritis Rapidamente evolutivaHemorragia pulmonar lceras orales sobre todo asociadas a sinusitis crnicas y/o asmaEvidencia clnica de enfermedad multisistmicaLesiones purpricas asociadas a abdomen agudo
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Qu exmenes complementarios debemos tener encuenta ante la sospecha de una vasculitis sistmica?
LABORATORIO:Hemograma completo, orina completo, urea, creatinina, Ph, PO2,Hepatograma,
INMUNOLGICOS:FAN, Anti DNA, C3, C4, C total, HBsAg, HIV, HVC, BAAR enesputo y en orina (x IF y seriado), Anti MB, ANCA-C, ANCA-P, Crioglobulinas
RX DE TRAX - SENOS PARANASALES
ECG Y ECOCARDIOGRAMA
TAC/RMN TORAX ABDOMEN CEREBRO
PUNCH LESIONES DERMATOLGICAS
ELECTROMIOGRAMA
ECO RENAL
LAVADO BRONQUIAL: Macrfagos marcados con hemosiderina
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ANCA C:
Grnulos deProteinasa 3distribudosen citoplasma
ANCA P:
Grnulos deMieloperoxidasadistribudosen perincleo
NEUTRFILOS NEUTRFILOS
A.N.C.A. (AnticuerposAntiCitoplasma delNeutrfilo)
LisosomasMieloperoxidasa
LisosomasProteinasa 3
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ANCA C:
Grnulos deProteinasa 3distribudosen citoplasma
ANCA P:
Grnulos deMieloperoxidasadistribudosen perincleo
NEUTRFILOS NEUTRFILOS
A.N.C.A. (AnticuerposAntiCitoplasma delNeutrfilo)
LisosomasMieloperoxidasa
LisosomasProteinasa 3
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VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA (%)
Granulomatosis de Wegener ANCA-C 80 a 90%
Poliangetis Microscpica ANCA-P 70%
Sindrome de Churg-Strauss ANCA-P 70 a 75%
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TIPO 1 (por anticuerpos anti-MBG)
Con hemorragia pulmonar ( enfermedad deGoodpasture)
Sin hemorragia pulmonar (enfermedad anti MBG)
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.Clasificacin
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TIPO 2 (por depsitos de complejos inmunes)
Asociada a procesos infecciosos GN Post infecciosa
Endocarditis infecciosa
Asociada a enfermedades sistmicas
Enfermedades del Tejido Conectivo (LES, AR)
Prpura de Schonlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta
Aadida a otras GN Primarias
GNMP
Nefropata por IgA
GN Fibrilar o Inmunotactoide
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.Clasificacin
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TIPO 3 (ausencia de depsitos inmunes (pauci-inmune))
Asociadas a ANCA
PAN microscpica (ANCA p) Granulomatosis de Wegener (ANCA c)
Vasculitis alrgica de Churg-Strauss(ANCA p)
TIPO 4 (asociacin tipo 1 ms tipo3 o sea AcAntiMB+ANCA)
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.Clasificacin
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GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE EVOLUTIVA.
TRATAMIENTO
Metilprednisolona EV en bolo 1000 mg diarios 3 a 5 das
Ciclofosfamida EV en bolo 500 a 1000mg mensuales por 6 meses
Ciclofosfamida oral 2mg/kg/da
Prednisona 1mg/Kg/da 2 meses luego reducir en cola de ratn.
Plasmafresis 7 a 14 sesiones diarias o das alternos
Azatioprina
Mofetilmicofenolato
Anti TNF (infliximab)
Anticd20 (rituximab)
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NEFRITIS LPICA
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Presentacin Clnica NL
Sindrome Nefrtico
HTA
Proteinuria + microhematuria
Insuficiencia Renal
Microhematuria aislada
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Utilidad de la PBR en LES
Confirmar el diagnstico
Categorizar la glomerulopata y otras lesiones
Evaluar el grado de Actividad y Cronicidad
Determinar el pronstico
Implementar un tratamiento adecuado
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ndices de Actividad
Cada lesin se tasa de 0 a 3 Se multiplican x 2 Mx:24
ipercelularidad glomerular endotelial/mesangial)
xudacin de leucocitos neutrfilos en capilaresglomerulares
ecrosis con cariorrexis glomerular
Semilunas celulares.
Depsitos hialinos eosinoflicos y PAS + en paredescapilares asa de alambre) o como masas intracapilares
rombos hialinos)
Inflamacin intersticial predominio de clulas
mononucleares)
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ndices de Cronicidad
Cada lesin esta tasada de 0 a 3 Mx:12
Esclerosis glomerular obleas)
Semilunas fibrosas capas de tejido fibroso en elespacio urinario)
Atrofia tubular
Fibrosis intersticial
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Nomenclatura en glomerulopatasGN Focal GN Difusa
GN Segmentaria GN Global
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Clasificacin de la SIN/SPR 2002)
Clase I: Glomerulonefritis mesangial mnima
Clase II: Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Clase III: Glomerulonefritis proliferativa focal
compromete 50 de los glomrulos).Tipo
S A), G A), S A/C), G A/C), S C), G C).
Clase V: Glomerulonefritis membranosa
Clase VI: Glomeruloesclerosis avanzada >90
de los glomrulos esclerticos )
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Tratamiento de las G.N. LpicasClase I
Se sugiere tto. de las manifestaciones extrarrenales
Clase II Proteinuria sin rango nefrtico sugiere tto. de lasmanifestaciones extrarrenales.
Proteinuria >3gr.: Se sugiere
Corticoides:Prednisona 1mg/Kg/dia 1 mes con remisinluego bajar dosis y retirar en 6meses mas.Si no hay remisin continuar 4 meses. Si remitebajar dosis y retirar en 6meses mas.
Si no remite
I.C.N: Ciclosporina
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Tratamiento de las G.N. LpicasClase III-IV. Tratamiento Inicial
Rgimen NIH Eurolupus CF oral MMF
IV 0,5 a 1gr/m21 x mes x 6m
IV 500mg c/2 sem.3 meses
1a1,5mg/Kg/daMx150mg/dia2 a 4 meses
__CF
MMF ______ 3gr/da6 meses
Beneficioen NLMod.
Si Si Si Si
Beneficioen NLSev.
Si ? ? ?
Prednisona: V.O. 0,5 a 1mg/Kg/da con disminucin 6 a 12 meses
Metilprednisolona: I.V. en NLSev. 1gr. en 3 das alternos
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Tratamiento de las G.N. LpicasClase III-IV. Tratamiento de Mantenimiento
Con remisin completa:
Prednisona: V.O. 10 mg/da
Azatioprina: V.O. 1,5 a 2,5mg/Kg/dao
MMF: V.O. 1a 2 gr/ da
+
Completar como mnimo1 aodespus de remisin completa y a partirde all se puede disminuir las dosis, no est claro hasta cuando pero el
promedio de duracin de 7 estudios controlados fue alrededor de 3,5 aos.
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Tratamiento de las G.N. LpicasClase V
IECAARA II
Con proteinuria no nefrtica:
Con sndrome nefrtico: CF + P + MMF + AZA + ICN
Clase V+III-IV: Tratar como III-IV
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In m u n o G l o b u l i n a i .v.
T a c r o l i m u s
R i t u x i m a b
Tratamiento Alternativo de las G.N.
Lpicas