7 comite de hta

8/2/2019 7 Comite de HTA

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El Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin, Deteccin,Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial proporciona una nueva Guapara la prevencin y manejo de la Hipertensin Arterial (HTA).

Los siguientes son los mensajes clave:

En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica (PAS)mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedadcardiovascular (ECV) mucho ms importante que la Presin ArterialDiastlica (PAD).

El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla concada incremento de 20/10 mmHg ; Los individuos normotensosmayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo dedesarrollar HTA.

Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHgdeberan ser considerados como prehipertensos y requieren promocinde salud respecto a modificacin de estilos de vida para prevenir laECV.

Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamientofarmacolgico en la mayora de los pacientes con HTA no complicada,bien solos o combinados con otras clases de frmacos. Ciertos estadosde alto riesgo constituyen indicaciones para el tratamiento inicial conotras clases de frmacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2,Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio).

La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos msmedicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la PresinArterial (


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INTRODUCCIN

Durante ms de tres dcadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinadoel Nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalicin de 39organizaciones profesionales , pblicas y voluntarias, as como siete Agencias Federales. Unafuncin importante es la elaboracin de guas y consejos para incrementar el conocimiento,prevencin, tratamiento y control de la HTA. Desde la publicacin del Sexto informe JNCpresentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clnicos de larga duracin. La decisinpara elaborar un Sptimo Informe JNC se bas en cuatro factores:(1) publicacin de numerosos estudios observacionales y ensayos clnicos;(2) necesidad de una gua clnica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clnicos;(3) necesidad de simplificar la clasificacin de HTA; y(4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para obtener los mximosbeneficios.Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una gua actualizada, sucinta yprctica, y un informe comprensivo que ser publicado separadamente, que proporcionar unaamplia discusin y justificacin de las recomendaciones actuales. En la presentacin de esta gua,el Comit reconoce que la responsabilidad del juicio mdico es fundamental en el manejo de suspacientes.

METODOLOGA

Desde la publicacin del 6 Informe del JNC, el Comit Coordinador del NHBPEP, dirigido por eldirector del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los ensayos clnicos de HTA en susreuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal de importantes y ampliosestudios ha presentado la informacin directamente al Comit. Las presentaciones y revisiones delComit estn disponibles y resumidas en el sitio Web NHLBI2(www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisin, el Director solicit a los

miembros del Comit Coordinador proporcionar por escrito una explicacin racional sobre lanecesidad de actualizar la gua y para describir los puntos crticos y conceptos a considerar paraun nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros delComit Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redaccin, cada uno delos cuales fue codirigido por dos miembros del comit ejecutivo.Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar elinforme final. Se acord desarrollar y completar el trabajo en cinco meses. . Con base en laidentificacin de temas y conceptos crticos, el comit ejecutivo identific trminos MeSHrelevantes y palabras clave para posteriores revisiones de literatura cientfica. Estos trminosMeSH se usaron para bsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisionesprevias de literatura cientfica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron variossistemas de graduacin de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6 JNC y otras guasclnicas de NHBPEP 3.4 que clasifica los estudios segn un proceso adaptado de Last y Abramson5

.El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEPCC al completo. El equipo de redaccin tambin se reuni por teleconferencia y uscomunicaciones electrnicas para el desarrollo del informe. Veinticuatro borradores se crearon yrevisaron de forma repetida. En estas reuniones, el comit ejecutivo un proceso de grupo nominalmodificado para identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revis el penltimo borrador yproporcion comentarios por escrito al Comit Ejecutivo. En resumen, 33 lderes nacionales enHTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprob el 7 informe JNC.
http://www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htmhttp://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-3http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-5http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-3http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-4http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-5http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-5http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-4http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-3http://www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm


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CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

La Tabla 1 proporciona una clasificacin de presin arterial para adultos mayores de 18 aos.Dicha clasificacin est basada en la media de dos ms medidas correctas, en posicin sentadoen cada una de dos ms visitas en consulta. En contraste con la clasificacin del 6 Informe JNC,

se aade una nueva categora denominada prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sidounificados. Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado para el desarrollo deHTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que losque tienen cifras menores.

RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billn entodo el mundo. Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementar enadelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos delFraminghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

La relacin de presin arterial y riesgo de eventos de ECV es continua, consistente eindependiente de otros factores de riesgo. Cuanto ms alta es la presin arterial , mayor es laposibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Paraindividuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD doblael riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.8

La clasificacin prehipertensin, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relacin yseala la necesidad de incrementar la educacin para la salud por parte de los profesionalessanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTAen la poblacin general. 9 Se dispone de algunas estrategias de prevencin para alcanzar esteobjetivo (Ver seccin Modificacin de Estilos de Vida).
http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-8http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-9http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-9http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-8


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BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESI N ARTERIAL

En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidenciasde ictus de un 35-40 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardiaca en msde un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estado 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reduccin sostenida de 12 mmHg, en10 aos y se evitar una muerte por cada once pacientes tratados. En presencia de ECV o daoen rganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte11

.
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NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL

La HTA es el diagnstico primario ms frecuente en Amrica (35 millones de visitas en consultacomo diagnstico primario)12. Las actuales tasas de control (PAS


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mejor con las lesiones de rganos diana que las medidas obtenidas en la consulta mdica. Lamonitorizacin ambulatoria de la presin arterial tambin proporciona una medida de delporcentaje de lecturas de PA que son elevadas, la carga de PA y la reduccin de PA durante elsueo.. En la mayora de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un 20% durante la noche;aquellos en los que no se observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir accidentescardiovasculares.

AUTOMEDIDA DE LA PA

La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes al proporcionar informacin de larespuesta a la medicacin antihipertensiva, mejorando la adherencia teraputica 19, y en laevaluacin de la HTA de bata blanca. Las personas con una media de PA mayor de 135/85 mmHgmedida en casa son considerados hipertensos. La medida de estos dispositivos domsticosdeberan ser examinados regularmente para su correccin.

EVALUACI N DEL PACIENTE

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos:

(1) Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedanafectar al pronstico y como gua del tratamiento (tabla 3);

(2) para revelar causas identificables de elevacin de la PA (tabla 4);

(3) aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV.

Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, examen fsico, pruebas rutinarias delaboratorio y otros procedimientos diagnsticos. La exploracin fsica debera incluir una medidaapropiada de PA, con verificacin en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo delndice de Masa Corporal (IMC) (tambin puede ser til la medida de circunferencia de cintura),auscultacin carotdea, abdominal y soplos femorales, palpacin de la glndula tiroidea, examencompleto de corazn y pulmones, exploracin abdominal que incluya riones, deteccin de masasy pulsaciones articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extremidades inferiores, ascomo valoracin neurolgica.
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Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnsticos

Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un

electrocardiograma, anlisis de orina, glucosa sangunea y hematocrito, potasio srico, creatinina(o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) y calcio 20; niveleslipdicos tras 9-12 horas de ayuno que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol ytriglicridos. Pruebas opcionales son la medida de excrecin de albmina urinaria o la raznalbmina/creatinina. Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA (secundaria) no estnindicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la PA.


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TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento

El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad ymortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente

los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus del PAS, el enfoque primario debeser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensosdiabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg 21,22.

Modificaciones en Estilos de Vida

La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es imprescindible para prevenirla elevacin de PA y es indispensable como parte del manejo de los sujetos hipertensos. Lamodificacin de los estilos de vida ms importantes demostr descender la PA, incluyendoreduccin de peso en obesos y sobrepeso 23.24, la adopcin de la dieta DASH 25, rica en potasio ycalcio 26, reduccin de sodio en la dieta 25 27, actividad fsica 28.29 y moderacin en consumo dealcohol (ver tabla 5) 30. La modificacin del estilo de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de losfrmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de1600 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacolgico simple 25. Combinacionesde dos o ms cambios en el estilo de vida pueden significar mejores resultados.
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Tratamiento Farmacolgico

Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clnicos que demuestran que eldescenso de la PA con algunos tipos de frmacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes,antagonistas del calcio y diurticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA 10,31-37;las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes antihipertensivos usados comnmente.
http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-10http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-10http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-31http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-31http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-10


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Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de estudios37. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicacin Antihipertensive and Lipid LoeringTreatment to Prevent Herat Attack (ALLHAT) 33, los diurticos no han sido superados en laprevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La excepcin es el SecondAustralian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta resultados ligeramente mejores en


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hombres blancos con un rgimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba conun diurtico 35. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de pautas de tratamiento conms de un frmaco, pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son ms asequibles queotros agentes teraputicos. A pesar de estos hallazgos los diurticos permanecen infrautilizados.

Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como terapia inicial en la mayora de loshipertensos, solos o en combinacin con frmacos de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC)que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. La lista deindicaciones apremiantes que requieren el uso de otros frmacos antihipertensivos como terapiainicial aparecen listados en la tabla 8. Si un frmaco no es tolerado o est contraindicado, deberausarse uno de los de otra clase que haya demostrado reduccin en eventos cardiovasculares.

Consecucin del Control de la PA en el Paciente Individual

La mayora de los hipertensos requieren dos o ms medicaciones antihipertensivas para conseguirsus objetivos de PA 14-15. Un segundo frmaco de diferente clase debera introducirse cuando lamonoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de20/10 mmHg sobre el objetivo, se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien como


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prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciacin de la terapiafarmacolgica con ms de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo dePA de forma oportuna, pero es precisa una singular precaucin en aquellos pacientes con riesgode hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas ancianas.El uso de frmacos genricos o combinaciones de frmacos deberan considerarse para reducir elcosto de la prescripcin.

Seguimiento y Monitorizacin

Una vez iniciada la terapia farmacolgica antihipertensiva, la mayora de los pacientes deberanvolver para seguimiento y ajuste de medicacin a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivode PA. Sern necesarias visitas ms frecuentes en pacientes en estadio 2 de HTA o concomplicaciones de comorbididad. El potasio srico y la creatinina deberan ser medidas al menos1-2 veces al ao 60. Despus de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas deseguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologas concomitantes,como la insuficiencia cardaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad depruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgocardiovascular deberan ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabacodebera ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debera serconsiderada solo cuando la PA est controlada, porque el riesgo de ictus hemorrgico estincrementado en pacientes con HTA no controlada.


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CONSIDERACIONES ESPECIALES

El hipertenso y algunas patologas concomitantes requieren una especial atencin y seguimientopor el mdico

Indicaciones especiales

La tabla 8 describe las indicaciones que requieren cierta clase de frmaco antihipertensivo encondiciones de alto riesgo. La seleccin de frmacos para estas situaciones especiales estnbasadas en resultados favorables de ensayos clnicos. Podra ser necesaria una combinacin defrmacos. Otras consideraciones para la eleccin son medicaciones ya en uso, tolerancia, y cifrasde PA deseados. En muchos casos puede estar indicada la consulta especializada.

Enfermedad Isqumica Cardaca

La enfermedad isqumica es la forma ms frecuente de dao en rgano diana asociado a la HTA.En hipertensos con angina estable, el frmaco de eleccin es un betabloqueante; alternativamentepueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de accin larga. En pacientes consndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada


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inicialmente con BBs o IECAs 49, aadiendo otros frmacos si es necesario para el control de laPA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostradoser beneficiosos 50.52-53,62. El control intensivo de lpidos y el uso de aspirina tambin estnindicados.

Insuficiencia Cardiaca

La insuficiencia cardaca (IC), tanto en disfuncin sistlica como diastlica, es el resultado primariode la Hipertensin Sistlica y la enfermedad coronaria isqumica. El control de la PA y delcolesterol son las medidas preventivas primarias en condiciones de alto riesgo de IC 40. Enindividuos asintomticos con disfuncin ventricular demostrable, estn recomendados los IECAs yBBs 52, 62. En disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardiaca terminal, se recomiendanIECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona asociados a diurticos de asa 40.48.

Hipertensin en diabticos

Generalmente son necesarios dos o ms frmacos para conseguir el objetivo de 1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en mujeres)20, o (2) presencia de albuminuria (>300 mg/diao 200 mg en ndice albmina/creatinina), los objetivos teraputicos son enlentecer el deterioro de lafuncin renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la mayora de estos pacientes y deberanrecibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o ms frmacos paraconseguir los objetivos de valores de PA


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BCC. Esta diferente respuesta se elimina en gran medida al usar combinaciones de frmacos queincluyan dosis adecuadas de diurticos. El angioedema inducido por IECAs ocurre 2-4 veces msfrecuentemente en pacientes hipertensos negros que en otros grupos 33.

Obesidad y Sndrome Metablico

La obesidad (IMC

30 kg/m2) es un factor de riesgo , cuya prevalencia va aumentando, para eldesarrollo de HTA y ECV. La gua Adult Treatment Panel III para el control del colesterol define elsndrome metablico como la presencia de tres o ms de las siguientes patologas :

Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm [40 pulgadas] en varones o > 89 cm [ 35pulgadas] en mujeres),

intolerancia a la glucosa (glucemia basal 110 mg/dl [6.1 mmol/L]),

PA 130/85 mmHg,

triglicridos elevados (150mg/dl), o HDL bajo (< 40 mg/dl en varones o 10 mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad,es ms frecuente en ancianos con HSA, diabetes, y aquellos que toman diurticos, vasodilatadores(ej. nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo o similares) y algunos frmacos psicotrpicos. En estaspersonas la PA debera ser monitorizada en bipedestacin. Es preciso tener precaucin para evitaruna deplecin de volumen con dosificacin excesivamente rpida de antihipertensivos.
http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-33http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-33http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-66http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-67http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-68http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-68http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-68http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-67http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-66http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#REF-JSC30096-33


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DemenciaEn los hipertensos es ms frecuente la demencia y el deterioro cognitivo. Un correcto tratamientohipotensor puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos 69-70.

HTA en mujeresLos anticonceptivos orales (AO) pueden aumentar la PA, y el riesgo de HTA incrementa con laduracin de su uso. Las mujeres que toman AO deberan controlar su PA regularmente. Eldesarrollo de HTA es una razn para considerar otras formas de anticoncepcin. Encontraposicin, la terapia hormonal sustitutiva no aumenta la PA.Las mujeres hipertensas que quedan embarazadas deberan ser seguidas de forma exhaustivadebido al incremento de riesgo para la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores sonpreferibles para la seguridad del feto 72. IECAs y ARA II estn contraindicados en el embarazo portener efectos potenciales negativos sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que puedanquedar embarazadas. La preeclampsia, que suele ocurrir a partir de la semana 20 de embarazo, secaracteriza por una reaparicin o empeoramiento de HTA, albuminuria e hiperuricemia, a vecescon anormalidades de la coagulacin. En algunas pacientes, la preeclampsia puede evolucionarhacia una urgencia o emergencia hipertensivas y puede requerir hospitalizacin, monitorizacinintensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvulsivante materna 72.

HTA en nios y adolescentes

En nios y adolescentes, la HTA se define como aquella PA que, tras medidas repetidas, seencuentra en el percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y gnero 73. Se usa el quinto ruidode Korotkoff para definir la PAD. El mdico debera estar alerta ante la posibilidad de identificarhipertensin secundaria en los nios ms jvenes (enfermedad renal, coartacin de aorta,). Lasrecomendaciones sobre estilo de vida estn fuertemente recomendadas, instaurando terapiafarmacolgica ante altas cifras de PA o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilode vida 74. La eleccin del antihipertensivo es similar en nios y adultos, pero las dosis efectivas ennios son frecuentemente pequeas y deberan ajustarse perfectamente. IECAs y ARA II no debenusarse en embarazo o en chicas sexualmente activas. La HTA no complicada no es una raznpara restringir en los nios su participacin en actividades fsicas, en especial porque el ejerciciode larga duracin reduce las cifras de PA. El uso de esteroides anabolizantes debera serclaramente desaconsejado. Es preciso realizar decididas intervenciones sobre otros factores de

riesgo modificables (p.e. el tabaco).

Urgencias y Emergencias HipertensivasLos pacientes con elevaciones marcadas de PA y lesin aguda de rganos diana (encefalopata,infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmn, eclampsia, ictus, trauma craneal,hemorragias intensas o diseccin artica) requieren hospitalizacin y tratamiento parenteral. Si noexiste lesin aguda en rganos diana no es precisa la hospitalizacin, pero deberan recibir deinmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados ymonitorizados para evitar el dao cardaco y renal y para identificar causas de HTA (ver tabla 4).

Consideraciones Adicionales en la eleccin de Antihipertensivos

Los frmacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otraspatologas concomitantes.

Efectos Favorables PotencialesLos diurticos tiazdicos son usados para enlentecer la desmineralizacin que ocurre en laosteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/fibrilacin auriculares, migraa,tirotoxicosis (a corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en eltratamiento del sndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo.
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Efectos Desfavorables PotencialesLos diurticos tiazdicos deben ser usados con precaucin en pacientes con gota o historia dehiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad area reactiva y bloqueoscardacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no deben ser prescritos a mujeresembarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos conhistoria de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diurticos ahorradores de potasiopueden causar hiperkaliemia y deben evitarse en pacientes con valores sricos de potasiomayores de 5.0 mEq/L mientras no tomen medicacin.

MEJORA DEL CONTROL DE HTA

Adherencia al tratamientoLos modelos conductuales sugieren que la ms eficaz de las terapias prescritas por los mdicosms meticulosos controlarn la HTA solo si el paciente est motivado para tomar la medicacinprescrita y para establecer y mantener estilos de vida saludables. La motivacin mejora cuando lospacientes tienen experiencias positivas con sus mdicos y confan en ellos. La empata aumenta laconfianza y es un potente motivador 75.

La actitud de los pacientes est fuertemente influenciada por diferencias culturales, creencias yexperiencias previas con el sistema de atencin de salud 76. Estas actitudes deberan serentendidas implcitamente por los mdicos para crear confianza e incrementar la comunicacin conpacientes y familiares.

La insuficiente dosificacin o combinacin de frmacos, a pesar de saber que el paciente no hayaalcanzado el objetivo para la PA representa inercia clnica y debera ser superado 77. La decisinsobre soporte de sistemas (p.e. en papel o electrnico), hojas de seguimiento, agendas yparticipacin de enfermeras clnicas y farmacuticos pueden ser de gran ayuda 78.

Mdico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de la PA. Es importante unaestrategia centrada en el paciente para que asuma el objetivo y una estimacin del tiemponecesario para conseguirlo 79. Cuando la PA est controlada, las alteraciones sobre el plan trazado

debera documentarse. La automedida de la PA puede tambin utilizarse.

La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de lascondiciones del tratamiento, por negacin de la enfermedad a causa de falta de sntomas opercepcin de los frmacos como smbolos de salud-enfermedad, por falta de implicacin delpaciente en el plan de atencin o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicacin. Elpaciente debera de sentirse a gusto consultando con su mdico todos sus temores en cuanto areacciones inesperadas o molestas de los frmacos.

El costo de los medicamentos y la complejidad de la atencin (ej. transporte, dificultad en elpaciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) sonbarreras adicionales que deberan ser superadas para conseguir los objetivos de PA.

Todos los miembros del equipo de atencin de salud (mdicos, enfermeras de enlace y otrasenfermeras, auxiliares, farmacuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podlogos) deberantrabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente yel control de su PA 80.

HTA ResistenteLa HTA resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientesque tienen adherencia teraputica a dosis completas de una pauta apropiada con tres frmacosque incluya un diurtico. Una vez excludas causas identificables de HTA (ver tabla 4), el mdico
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debera investigar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla9). Debera prestarse una especial atencin al tipo y dosis de diurtico en relacin con la funcinrenal (ver seccin enfermedad renal crnica). Debera considerarse la consulta especializada sino se consigue el objetivo de PA.

CAMBIOS EN SALUD PBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS

El enfoque de salud pblica, como reduccin de caloras, grasas saturadas y sal en los alimentosprocesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejerciciofsico, puede conseguir una tendencia descendente en la distribucin de la PA poblacional, asreducir potencialmente la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que sernhipertensos. Esto resulta especialmente crtico por el incremento de IAM que en Amrica haalcanzado niveles epidmicos. En la actualidad, 122 millones de adultos tienen sobrepeso uobesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas 81. El JNC-7

aprueba una resolucin de la American Public Health Association para que en las comidasmanufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un 50 % en la prxima dcada.Cuando la estrategia de intervencin en salud pblica contemple los factores raciales, tnicos,culturales, lingsticos, religiosos y sociales en la prestacin de sus servicios, incrementar laaceptacin por la comunidad. El acceso a la salud pblica podr proporcionar una atractivaoportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cclico del manejo de la HTA y suscomplicaciones


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CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA

Los estudios que proporcionan la evidencia de las recomendaciones de este informe han sidorevisados y clasificados por los componentes del Comit Ejecutivo. El esquema de clasificacin esel del 6 informe de la JNC2. Las abreviaturas utilizadas en la bibliografa se detallan acontinuacin:

M Metanlisis; uso de mtodos estadsticos para combinar los resultados de ensayos clnicos.

RA Estudios controlados aleatorizados; tambin conocidos como estudios experimentales.

RE Anlisis retrospectivos; tambin conocidos como estudios caso-control

F Estudios prospectivos; tambin conocidos como estudios de cohortes, incluyendo estudioshistricos o de seguimiento prospectivo

X Estudios transversales; tambin conocidos como estudios de prevalencia

PR Revisiones previas u opiniones de expertos

C Intervenciones clnicas (no aleatorizadas)

Abreviaciones de Estudios

AASK African American Study of Kidney Disease and HypertensionACC/AHA American College of Cardiology/American Heart AssociationAIRE Acute Infarction Ramipril EfficacyALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment To Prevent Heart Attack TrialANBP2 Second Australian National Blood Pressure StudyBHAT Beta-Blocker Heart Attack Trial

CIBIS Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyCONVINCE Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End PointsCOPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival StudyEPHESUS Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival StudyHOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation StudyIDNT Irbesartan Diabetic Nephropathy TrialLIFE Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension StudyMERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart FailureNKF-ADA National Kidney Foundation-American Diabetes AssociationPROGRESS Perindopril Protection Against Recurrent Stroke StudyRALES Randomized Aldactone Evaluation StudyREIN Ramipril Efficacy in Nephropathy StudyRENAAL Reduction of Endpoints in Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus With the AngiotensinII AntagonistLosartan StudySAVE Survival and Ventricular Enlargement StudySOLVD Studies of Left Ventricular DysfunctionTRACE Trandolapril Cardiac Evaluation StudyUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes StudyValHEFT Valsartan Heart Failure Trial


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