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CASO CLNICO I:

El caso clnico nos presenta a un paciente varn, de 29 aos que ingresa al hospital manifestando como rasgo principal un cuadro de fiepersistente con los siguientes antecedentes:

Desde hace 3 semanas: Malestar general Desde hace 10 das: fatiga, anorexia, tos seca y cefalea moderada. Desde hace 4 das: T: 40.6 C, sudoracin, escalofros y dificultad para concentrarse. En los ltimos 2 das: Se aade cefalea occipital intensa, mialgias, vmitos y estreimiento.

La noche de su ingreso: T: 40C, FC: 120 X, FR: 22 X, P.A.:100/65 mmHg y Sat. O2 arterial de 96% con FiO2:21%

Segn la Conferencia Consenso del Colegio Americano de Trax y la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos los parmetros pdefinir un SIRS (Sndrome de Respuesta inflamatoria sistmica) son:

1. Temperatura > 38,5 C o < 35 C2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCo2 < 32 mm Hg4. Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% de formas jvenes

Hasta este instante podemos afirmar que el paciente presenta un SIRS, ya que sus valores de ingreso cumplen con 3 de lo

parmetros que definen este sndrome. Y, tomando en cuenta la secuencia y el tiempo de la enfermedad, podemos sospechar

infeccin, que luego podr ser confirmada con el estudio epidemiolgico y los resultados de laboratorio.

En la exploracin fsica se le hall delgado, plido y decado. Lengua y faringe congestionadas. Se escuchaba murmullo sistlico grado II sobrborde esternal izquierdo.

Este soplo de leve intensidad (2/6) puede deberse al aumento de la frecuencia cardaca y la velocidad de perfusinfisiolgicamente producen vibraciones; todo esto debido a la fiebre y la respuesta inflamatoria.

El hgado estaba crecido y le dola con la palpacin; el reborde heptico rebasaba 3 cm por debajo del reborde costal. La orina, de color osccomo refresco de cola, dio positivo para cetonas (+++) bilirrubina (++) y protenas (+); el sedimento urinario contena de 3 a 5 leucocitos campo.

La hepatomegalia se explica por la presencia de la elevada temperatura del paciente, la respuesta inflamatoria a la posible infeccila consecuente anorexia, que provocan un aumento del metabolismo heptico y una congestin heptica, reflejados el primero e

aparicin de cuerpos cetnicos y protenas en el examen orina, y la segunda en la aparicin de bilirrubina en este mismo exam

Adems el sedimento urinario es sugestivo de infeccinya que revela la presencia de 3 a 5 leucocitos por campo.

Otras pruebas de laboratorio solicitadas.

Variables

Hematcrito (%) 39.9 (N:38.8-46.4)

VCM 90 (N:79-93.3)

Leucocitos/m3 4,600 (N:5000-11000)

Neutrfilos 54% (N:50-70)

Formas en banda 15% (N: 0-3)

Linfocitos 29% (N:20-40)

Monocitos 2% (N:2-8)

Plaquetaria/mm3 149,000 (N:150000- 400000)

TPy TTPa Normales

Urea (mg/dL) 40 (N:20-40)

Creatina (mg/dL) 1.5 (N:0.5-1.3)

Glucosa (mg/dL) 100 (N:80-110)

Sodio (mmol/L) 132 (N:135-142)

Potasio (mmol/L) 3.8 (N:3.5-5)

Cloruro (mmol/L) 100 (N:90-106)

CO2 (mmol/L) 25.9 (N:24-30)

Calcio (mg/dL)* 7.9 (N:8.5-10.5)

Protenas (g/dL) 6.2 (N:6.7-8.6)

Albmina 3.0 (N:3.5-5)

Globulinas 3.2 (N:2-3)

Bilirrubinas (mg/dL)*

Total 1.7 (N:0.4-1.5)

Conjugada 0.7 (N:0.4)

Aspartato-amino-transferasa (U/L) 790 (N:12-38)

Deshidrogenasa-lctica (U/L) 1562 (N:115-250)

Fosfatasa alcalina U/L 235 (N:30-100)

N: Niveles normales

Al realizarse el examen de laboratorio encontramos, en primer lugar, un recuento leucocitario en el lmite inferior normal, y un 15formas en banda o juveniles, con lo que se cumple el parmetro 4 para definir un SIRS. Adems se observan la urea en el lmite superio

creatinina elevada por el aumento del metabolismo y la respuesta inflamatoria en curso. Tambin se observa una mediana disminuci

protenas en sangre y un aumento de la bilirrubina total y directa, lo que nos grafica el trastorno heptico, que es confirmado p

aumento significativo de las enzimas deshidrogenasa lctica, aspartato amino transferasa y fosfatasa alcalina, las cuales indican l

tisular y enfermedad heptica.

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El abdomen tena meteorismo y haba zurridos a la palpacin en la fosa iliaca derecha, adems de dolor intestinal difuso. El examen rectanormal y negativo para sangre oculta. La T.A.C. del abdomen despus de adm. de contraste E.V. (Fig. 1) El enfermo se haba automedrregularmente, con tres a siete cpsulas de 500 mg de ampicilina por da. Se practicaron tres hemocultivos y un coprocultivo cuyos resulfueron negativos.

En la tomografa que se hizo tras las evidencias fsicas, se encontraron aumentados los gangliosmesentricos y el colon ascendente aumentados de volumen y un engrosamiento edematoso de

la pared del leon. Todos estos cambios y la evolucin clnica del paciente hasta este momento

son sugerentes de infeccin entero heptica. En estos casos y ante los resultados rectales. Y los

hemo y coprocultivos negativos se debe proceder a realizar una biopsia heptica que nos

permita determinar al agente agresor dentro del tejido heptico, mediante la microscopa y el

cultivo de la muestra.

Los diagnsticos clnicos fueron: sndrome febril de causa desconocida y hepatitis. En el segundo da denternamiento apareci una rosola maculopapular. Las papulillas escasas estaban localizadas en laporcin inferior del abdomen y la cara interna de los muslos.

La rosola maculopapulares una erupcin cutnea debida a los efectos sistmicos de una noxasobre la piel. El rush cutneo se produce por diversos mecanismos, tales como la multiplicacin en

la piel del agente (ej., herpesvirus), por liberacin de toxinas que actan sobre las estructuras

cutneas (ejemplo: escarlatina, Pseudomonas aeruginosa), por induccin de una respuesta

inflamatoria relacionada con los fagocitos y los linfocitos y por efectos sobre los vasos sanguneos

(oclusin vascular y necrosis y la vasodilatacin con edema e hiperemia).

En ese momento la biometra fue: Hb: 10.5 g/L; Hto: 35%; leucocitos, 4,900/ul; linfocitos: 36%;segmentados: 58%; bandas 6%. La reaccin de Widal (pruebas febriles) fue: antgeno H, 1:160; antgeno 0, 1:160 y prueba de fijacin de supede Ruiz-Castaeda, 75%. Se decidi practicar microbiopsia heptica y biopsia cutnea de la rosola, con cultivo intencionado de ambas biopsun medio Oxgall enriquecido.

La reaccin de Widales un test basado en el principio de aglutinacin antgeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticucontra el antgeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especific

debe ser interpretado en el contexto clnico del paciente. Para considerar el diagnstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y A

aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en trminos generales, se acepta ttulos anti-O y anti-H 1

200 y 1: 50-100 en zonas endmicas y no endmicas, respectivamente. La reaccin de Widal demuestra la presencia de anticu

aglutinantes (aglutininas) contra los antgenos H (flagelar) u O (somtico) de la Salmonella typhi en el suero de los pacientes con f

tifoidea. Los anticuerpos contra el antgeno O aparecen luego de 6 a 8 das de iniciada la enfermedad y desaparecen posteriormente

3 y 6 meses. Los anticuerpos contra el antgeno H aparecen a los 8 a 12 das, alcanzando ttulos ms elevados con respecto a los an

pueden persistir por ms de 1 ao. Los anticuerpos contra el antgeno Vi aparecen ms tardamente, a la tercera semana, sin embahacen en ttulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos.

Cultivo de biopsias en medio Oxgall: Medio enriquecido que sirve para el crecimiento de microorganismos gramnegativos, principalmaquellos fermentadores de lactosa.

NVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

El paciente habitaba junto a su esposa en una colonia pobre, de formacin reciente, carente de agua y drenajes sanitarios. Tomaban agua de cilindro y usaban excusados comunales en psimas condiciones higinicas. Rara vez se lavaban las manos ant

comer. l coma frecuentemente en puestos callejeros. La esposa haba sido hospitalizada debido a una infeccin intestinal febril con duracin de 12 das, que fue tratada con ampicilina y

(trimetoprima). La mujer tena aspecto saludable y no manifest molestias referentes al tubo digestivo.

Los datos de la investigacin epidemiolgica son tiles para conocer el modo y las condiciones en las que nuestro paciente adquieinfeccin, y adems tambin resultan muchas veces tiles para determinar que agentes pudieron causarle este cuadro dependiend

lugar donde habita y la zona geogrfica, ya que existen zonas endmicas para determinados agentes.

Por tales antecedentes, se decidi practicarle tres coprocultivos seriados, diariamente. Las heces recolectadas en frasco estril fueron sembradnmediato en medios de enriquecimiento, como el caldo de tetrationato verde brillante, para resembrarlo 48 horas ms tarde sobre placas desulfito de bismuto.

Caldo tetrationato verde brillante:Medio de enriquecimiento altamente selectivo para el aislamiento de Salmonella spp., excepto S.y S. paratyphi, a partir de muestras clnicas, alimentos, y otros materiales de importancia sanitaria. No se recomienda para el aislam

de Shigella spp. Es de un valor excepcional cuando se investiga un gran nmero de muestras de heces o alimentos, por su alta capacida

diferenciacin de las colonias sospechosas. Fundamento: En el medio de cultivo, la pluripeptona y el extracto de levadura, constituy

fuente de nitrgeno, vitaminas y minerales. La lactosa y la sacarosa son los hidratos de carbono fermentables, el rojo fenol es el indi

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de pH, que vira al amarillo cuando hay produccin de cido a partir de la fermentacin de azcares, el cloruro de sodio mantiene el ba

osmtico, y el verde brillante acta como agente selectivo. Agar sulfito de bismuto: Medio selectivo para el aislamiento y diferenciacin de Salmonella typhi y otras Salmonellas a partir de divmuestras. Fundamento: La peptona, el extracto de carne y la dextrosa proporcionan los nutrientes necesarios para el crecimiento d

microorganismos. El sulfato ferroso acta como indicador en la produccin de sulfuro de hidrgeno que se manifiesta en el centro

colonia por un precipitado negro y un halo negro grisceo con brillo metlico por la reduccin de los iones bismuto en presencia del su

de hidrgeno. El sulfito de bismuto y el verde brillante inhiben considerablemente el crecimiento de bacterias contaminantes. Sembr

superficie del medio de cultivo con el material de ensayo por estra cruzada. Incubar 24 - 48 h a 35C. Con este procedimiento se aislar otra cepa b que deber ser comparada con la cepa a del paciente. En el laboratorio se resembrpor separado, las cepas a y b en caldo-cerebro corazn, para incubarlas a 37 C durante 24 horas. Con elsedimento de las bacterias centrifugadas se obtendr el ADN bacteriano, que fue partido por una mezcla enzimtica con frecude corte molecular bajo (tcnica de macrorrestriccin genmica). Los fragmentos se separarn por electroforesis de campo pulsanteste modo se intentar demostrar que las bacterias a1 y a2 cultivadas de la biopsia heptica y la rosola son genticam

semejantes a la cepa b obtenida del coprocultivo de la esposa asintomtica. Por tanto, la fuente ms probable de infeccin se

esposa (presumiblemente portadora de S. typhi), quien la trasmiti inadvertidamente al marido. Tcnica de macrorrestriccin genmica por Electroforesis de Campo Pulsante: En general, la PFGE es una de las tcnicas de tipificms reproducibles y altamente discriminatorias en comparacin con otras tcnicas moleculares. En esta tcnica, el genoma bacteriano

tpicamente es de 2,000 a 5,000 pares de kb en tamao, es digerido con una enzima de restriccin que es relativamente de pocos sit

reconocimiento y que genera aproximadamente de 10 a 30 fragmentos de restriccin que van de 10 a 800 kb. Todos estos fragm

pueden ser separados como un patrn de distintas bandas por PFGE, usando una cmara diseada especialmente que cambia de posic

en el gel de agarosa entre tres juegos de electrodos que forman un hexgono alrededor del gel. La preparacin delADN genmico

macrorrestriccin son llevados a cabo en bacterias que se ensamblan en los pozos de agarosa. Utilizando unidades de electrof

programables especiales, los cambios de orientacin peridica de los campos elctricos o electroforesis en gel de campos pulsa

permiten la separacin y determinacin del tamao de los fragmentos de macrorestriccin. La PFGE escanea ms del 90% del cromo

para reordenar fragmentos de gran tamao tales como duplicaciones, cancelaciones, o inserciones de secuencias que se detectan comcambio en el tamao o nmero del fragmento. Los patrones de restriccin del ADN de los aislamientos en estudio son comparados uno

otros para determinar sus relaciones. Algunos resultados con esta tcnica pueden llevar a conclusiones diferentes entre laboratorios,

por ejemplo, que los aislamientos puedan ser designados como relacionados con brotes o no relacionados con brotes de a

enfermedad.

FIEBRE TIFOIDEA (Salmonella Typhi)

La bacteria S. typhi (Salmonella entrica serovar typhi) pertenece a lafamilia Enterobacteriaceae. La secuencia completa del ADN bacterianoconsta de 4,599 genes esperados y una regin cromosmica conservadaen las diferentes especies (70 a 80% del genoma). Se identificaron,dispersos a lo largo del ncleo conservado, diez islotes de patogenicidad

de Salmonella (IPS). Los IPS 1 y 2 facilitan la invasin intracelular delhospedador; el IPS 7 codifica la produccin del polisacrido Vi (factornhibidor de la fagocitosis). Existen tambin dos plsmidosextracromosmicos: el PHCM-1 codifica la resistencia frente a losfrmacos y le confiere mayor virulencia; el PHCM-2 es fenotpicamentecrtico para la supervivencia.

La tifoidea comienza cuando la persona ingiere alimentos o bebe aguacontaminada con heces dehumanos portadores o enfermos(la esposadel paciente era portadora), o bien por el manejo inadecuado delgermen en el laboratorio. Se requiere una dosis infectante mnima deentre 103 y 105 bacterias; pero en los sujetos aclorhdricos o quengieren anticidos, se facilita el inicio de la colonizacin entrica. La

nsalubridad ambiental y la falta de hbitos higinicos son losprincipales factores de riesgo.

La bacteria invade la mucosa del leon terminal, a travs de las clulas Mespecializadas en el muestreo antignico y capaces de inducir lanternalizacin; o bien, invaden los enterocitos. Se adhieren tambinsobre la mucosa usando una protena receptora (pr-reguladora de latranslocacin transmembrana), proceso regulado por los genesbacterianos 58-60 (IPS 1). De esta manera induce la formacin deprotenas secretadas capaces de generar la polimerizacin de la actina yproducir cierto movimiento del citoesqueleto y de la membrana delenterocito, fenmeno que propicia la internalizacin bacteriana. LaSalmonella invade la mucosa, dando lugar a la infiltracin de los

eucocitos de la sangre perifrica hacia la lmina propia. El

lipopolisacrido (LPS) de la pared celular induce la liberacin de citodiversas, y activa la transcripcin en los linfocitos.

Los macrfagos fagocitan la Salmonella pero sufren apoptosis mepor la caspasa 1, enzima inducida por la propia bacteria. Se multip

en el tejido linfoide intestinal y los ganglios linfticos del mesende este modo inducen hiperplasia y agrandamiento de las placPeyer, adenomegalias perifricas con necrosis y hemorragias fo(La TAC del paciente grafica esta situacin)La bacteriemia subsecpermite la invasin al sistema retculo-endotelial y los fagocitohgado (tifomas), (lo que explica la hepatomegalia y la hepatitis)bmdula sea en un plazo de 24 horas tras la ingestin (pudprovocar pancitopenia). El gen Nramp-1 expresado por los macrregula el crecimiento intracelular de las bacterias, pero el intergama es necesario para fagocitarlas y destruirlas (inmunidad cpropia de los linfocitos T ayudadores tipo 1). En el 30% de los pacila respuesta inflamatoria puede ocasionar erupciones cutcaractersticas, que son conocidas como Rosola Maculopapular.

TRATAMIENTO: Las fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, ofloxaci

perfloxacina) tienen una tasa de curacin clnica de 98%; la f

desaparece a los cuatro das y la tasa de recadas y portadores feca

inferior a 2%. La Ciprofloxacino oral se administra en adultos a

entre 500 y 750 mg cada 12 horas, durante 10 a 14 das; no est ind

en pacientes peditricos ni en mujeres embarazadas.

http://www.monografias.com/trabajos2/mercambiario/mercambiario.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos2/mercambiario/mercambiario.shtml

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