IAnatomía, citología e histología del cuellouterino, la vagina y la vulva normales y patológicos. Ecosistema vaginal

Capítulo 1Anatomía e histología normal del cuello uterino, la vagina y la vulvaLucía H. Cardinal

Capítulo 2Citología normal, reactiva e inflamatoria del tracto genital inferior y ecosistemavaginalLili B. Díaz

Capítulo 3Citopatología de las lesiones intraepiteliales e invasoras del tracto genital inferiorSusana Vighi

Capítulo 4Lesiones intraepiteliales de la vulva y la vaginaNidia Gómez Rueda

Capítulo 5Histopatología de la microinvación y de las lesiones glandularesLili B. Díaz

S E C C I Ó N

ANATOMÍAEl tracto genital inferior femenino está formado por

el cuello uterino, la vagina y la vulva. El cuello uterino es la porción inferior del útero,

delimitado por arriba por el istmo y protruye en la vagi-na. Mide entre 2,5 y 3 cm de longitud en la nulípara yse ubica hacia atrás en forma oblicua. Se divide en laporción vaginal o exocérvix y el canal o endocérvix. Elexocérvix presenta dos labios –el anterior y el poste-rior– delimitados por el orificio cervical externo.1

La irrigación sanguínea del cuello está dada por ramasde las arterias uterinas que ingresan lateralmente a travésde los ligamentos de Mackenrodt. Estos ligamentos juntocon los ligamentos uterosacros sirven además para fijar ysuspender el órgano. La irrigación venosa es paralela a laarterial. La red linfática nace cerca de la mucosa y en laprofundidad del estroma para dar origen a cuatro diferen-tes canales eferentes que drenan hacia los ganglios iliacosexternos, obturadores, hipogástricos e iliacos. La inervaciónestá presente en la porción externa del exocérvix y en elendocérvix y proviene del sistema autonómico de los ple-xos superior, medio e inferior hipogástricos.2

La vagina es una estructura tubular, generalmentecolapsada que se extiende desde el vestíbulo vulvarhasta el cuello uterino. Su longitud es de 8 cm y seubica posterior a la vejiga y la uretra y anteriormenterespecto del fondo de saco de Douglas y el recto.Presenta un ángulo de 90º con respecto al útero. En launión con el exocérvix forma un canal circular alrede-dor del cuello que se denomina domo vaginal, bóvedao fórnix. Para su estudio se la divide en cuatro fondosde saco –uno anterior, dos laterales y uno posterior–que se continúan sin transición siendo el posterior másprofundo. La irrigación sanguínea es provista por ramasde la arteria iliaca interna, habiendo numerosas anasto-mosis que impiden el daño isquémico. Las venas rode-an la vagina formando las venas uterinas, pudendas yrectales que drenan a la vena iliaca interna. El drenajelinfático es complejo y es importante tenerlo presente.

La porción proximal y anterior y los fondos de saco sedirigen hacia los ganglios ilíacos externos, la parte pos-terior hacia los ganglios glúteos inferiores, sacros y ano-rrectales pero la parte distal de la vagina drena hacia losganglios inguinales. La inervación es suministrada por elplexo hipogástrico superior y la parte inferior por elplexo sacro (nervio pudendo interno).2

La vulva o genitales externos es la porción de losgenitales externos que se extiende por delante del himene incluye el monte pubiano, por detrás llega al ano ylateralmente a ambos surcos inguinales. Por lo tanto,está formada por el monte de Venus o pubiano, loslabios mayores, los labios menores, el prepucio, el fre-nillo, el clítoris, el vestíbulo, el meato uretral, las glán-dulas de Bartolino y Skene, el himen y el introito vagi-nal (fig. 1-1).

La vulva –como todo el aparato reproductor femeni-no– presenta numerosos cambios en la pubertad. El

C A P Í T U L O 1

Anatomía e histología normal del cuello uterino, la vagina y la vulvaLucía H. Cardinal

Fig. 1-1. Vulva normal: 1. Monte pubiano; 2. Labio mayor; 3. Clítoris; 4.Labio menor; 5. Meato uretral; 6. Himen; 7. Vestíbulo.

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aumento del tamaño del monte pubiano y de los labiosmayores se debe a un incremento del tejido graso y ade-más hay un crecimiento de los folículos pilosos. Estodeclina en la menopausia.3

El drenaje linfático de la vulva fluye hacia los gan-glios linfáticos inguinales y femorales. Por lo tanto, elsitio más frecuente de metástasis de tumores malignosvulvares son los ganglios inguinales superficiales. Lasestructuras mediales como el clítoris drenan a amboslados de las cadenas inguinales y raramente forman uncanal linfático que llegue hasta los plexos linfáticos de lacara anterior vesical, para terminar en los ganglios inte-riliacos y obturadores.

La irrigación sanguínea es provista de la arteriapudenda externa –rama de la femoral y de la arteriapudenda interna– rama de la iliaca interna.4

Los nervios iliohipogástricos, ilioinguinales y genito-femoral son los responsables de la inervación del montede Venus y la parte anterior de los labios mayores.2 Lasramas perineal y la rama superficial del nervio perineal–ramas del pudendo– se encargan de la inervación dela parte posterior de los labios mayores.4

HISTOLOGÍACuello uterino

El cuello uterino tiene dos porciones bien delimita-das: la que protruye dentro de la vagina: “el exocérvix”,y el canal endocervical.

El exocérvix está tapizado por un epitelio escamosono queratinizado similar al epitelio vaginal. Este epiteliose divide en tres estratos:

• El estrato basal / parabasal o estrato germinal,constituido por una sola hilera de células basalesque presentan núcleos alargados que se disponenen forma perpendicular a la membrana basal. Lascélulas parabasales constituyen las dos hilerassuperiores y son células con mayor cantidad decitoplasma y más grandes que las basales. Estascélulas son las encargadas del crecimiento y laregeneración epitelial.

• El estrato medio o estrato espinoso, formado porcélulas que están madurando, se caracteriza por elaumento del tamaño del citoplasma. Los núcleos sonredondos con cromatina finamente granular. Estascélulas son las llamadas intermedias en la citologíaexfoliativa. Ellas pueden tener glucógeno en su cito-plasma y dar la imagen característica de una vacuo-la clara en el citoplasma.

• El estrato superficial: es el compartimento más dife-renciado del epitelio. Las células son chatas, presen-tan abundante citoplasma y un núcleo picnóticocaracterístico. La función de estas células es de pro-tección y evitar de infecciones. Su descamación sedebe a la escasez de desmosomas.3

Por debajo del epitelio escamoso se encuentra tejidoconectivo con una fina vascularización que nutre al epi-telio suprayacente. Además se pueden encontrar termi-naciones nerviosas.5

En la edad reproductiva la acción de los estrógenosy de la progesterona produce el crecimiento, la madu-ración y la descamación del epitelio. Éste se renuevatotalmente en 4 a 5 días y si se le agregan estrógenosen sólo 3 días.3

En la posmenopausia este epitelio se atrofia, dismi-nuye su grosor y no se observan vacuolas de glucógenointracitoplasmáticas. La maduración normal de la edadreproductiva está ausente y este epitelio pierde su fun-ción de protección siendo frecuentes las infecciones ylos sangrados.

Los retinoides también actúan sobre el epitelio, ladeficiencia de vitamina A da como resultado metaplasiaescamosa y queratinización epitelial y el exceso de estavitamina promueve la formación de epitelio mucíparo.6

El canal endocervical o endocérvix está formadopor una hilera de células cilíndricas mucíparas querevisten la superficie y las estructuras glandulares. Estasestructuras glandulares son invaginaciones tortuosas delepitelio superficial, no son glándulas verdaderas.3 Lasglándulas verdaderas presentan diferentes tipos de epi-telio en sus partes secretoras y en sus ductos. En elendocérvix el epitelio mucíparo es el mismo. La ramifi-cación y los cortes determinan que estas ramificacionespresenten un aspecto nodular llamado Tunnel clusters.

Las células cilíndricas presentan un núcleo basalcon su eje perpendicular a la membrana basal y uncitoplasma alto, finamente granular lleno de pequeñasvacuolas mucinosas. Estas vacuolas están constituidaspor mucopolisacáridos, lo que puede apreciarse con latécnica de azul Alcian. También cabe observar célulascilíndricas ciliadas –que se encargan del transporte delmoco– y células argentafines, cuya función se desco-noce.5

Las mitosis son muy raras de observar en este epi-telio y la regeneración epitelial, se cree, está dada porcélulas de reserva que se encuentran diseminadas entodo el epitelio.

Por debajo del epitelio cilíndrico mucíparo seencuentra una gruesa y desarrollada trama de vasoscapilares en un estroma con mayor inervación que elexocérvix. Pueden hallarse tanto en el endocérvix comoen el exocérvix folículos linfoides con o sin centrosgerminativos con células dendríticas, células deLangerhans, linfocitos T, responsables de la respuestainmunitaria.

El moco producido por este epitelio también res-ponde a estímulo hormonal. Los estrógenos producenestimulación de las células que dan como resultado unmoco abundante, alcalino y acuoso que facilita la pene-tración espermática. La progesterona produce la dismi-nución del moco, que es ácido y grueso con numerososleucocitos que no dejan penetrar a los espermatozoides.

4 Anatomía, citología e histología del cuello uterino, la vagina y la vulva normales y patológicos. Ecosistema vaginal

La zona de transformaciónLa unión escamocolumnar es el punto en el cual el

epitelio escamoso del exocérvix se une al epitelio cilín-drico mucíparo del endocérvix (fig. 1-2). En el momen-to del nacimiento, el punto de unión entre el epitelioescamoso y el cilíndrico se encuentra en el orificio cer-vical externo y se denomina unión escamocolumnar origi-nal. El desarrollo del cuello uterino durante la infanciay la pubertad produce su alargamiento con la consi-guiente salida del epitelio mucíparo que forma un ectro-pion fisiológico. Éste presenta su máximo desarrollodurante la menarca y los primeros años de la vidareproductiva. Posteriormente este epitelio mucíparo esreemplazado por un epitelio escamoso de tipo metaplá-sico. La unión entre este nuevo epitelio escamoso y elepitelio cilíndrico vuelve a encontrarse en el orificio cer-vical externo y se llama ahora unión escamocolumnarfisiológica o funcional. La zona comprendida entre launión escamocolumnar original y la funcional se deno-mina zona de transformación. Está revestida por epitelioescamoso de tipo metaplásico y es el lugar de asientode todas las lesiones precursoras del cáncer de cuellouterino. Todo lo anterior motiva la importancia de cono-cerla y estudiarla adecuadamente (fig. 1-3).

Llamamos metaplasia escamosa al reemplazo delepitelio cilíndrico mucíparo por epitelio escamoso. Estoocurre por dos mecanismos: por epitelización o creci-

miento del epitelio escamoso en la zona de la unión ypor proliferación de células de reserva que se diferen-cian hacia el epitelio escamoso. Este último proceso esgeneralmente llamado metaplasia escamosa (fig. 1-4).Cuando la metaplasia escamosa comienza a producirselas células de reserva son muy inmaduras y en generalse debe establecer el diagnóstico diferencial con lesionesintraepiteliales escamosas de alto grado. El resultadofinal de ambos procesos es un epitelio escamoso madu-ro que responde a los estímulos hormonales y en el queasientan las lesiones precursoras del cáncer de cuellouterino (fig. 1-5).7

VaginaLa pared vaginal está constituida por tres capas: la

mucosa, la muscular y la adventicia.1 La mucosa se dis-pone de manera rugosa y forma pequeños pliegues de2 a 5 mm de espesor de acuerdo con el estímulo hor-monal presente. Esta mucosa está tapizada por un epi-telio escamoso estratificado que en general es no quera-tinizado y contiene glucógeno (fig. 1-6). Este epitelioestratificado está dividido en las mismas capas que elepitelio cervical: basal –una hilera de células–, parabasal–dos a cinco hileras de células–; intermedia y superficial,ambas con grosor variable.5 El epitelio escamoso vaginalresponde al estímulo hormonal ya que contiene recep-

Anatomía e histología normal del cuello uterino, la vagina y la vulva 5

Fig. 1-2. Unión escamocolumnar (HE – 25×). Unión del epitelio escamosodel exocérvix con el epitelio columnar del endocérvix.

Fig. 1-3. Zona de transformación. Esquema de la for-mación y sitio de la zona de transformación.

Fig. 1-4. Metaplasia escamosa inicial (HE – 40×). Proliferación de lascélulas de reserva que forman la metaplasia escamosa. Obsérvese quelas células cilíndricas están en la zona apical del epitelio.

tores intranucleares para esteroides sexuales. Es por elloque el grosor y la maduración del epitelio varían encada ciclo menstrual. El estímulo estrogénico aumenta elgrosor del epitelio y el progestacional lo hace madurarcargándolo de glucógeno. Durante el embarazo el epite-lio vaginal va a presentar mucho glucógeno intracito-plasmático. Durante la lactancia y en la posmenopausiael epitelio puede sufrir atrofia y poseer sólo de 6 a 8capas celulares.

Los melanocitos se encuentran en la capa basal enun 3% de las mujeres.3

Por debajo del epitelio se encuentra la lámina pro-pia que consiste en un tejido conectivo, con abundan-tes fibras elásticas y nervios y se observan escasos vasossanguíneos.

La capa muscular está constituida por fibras muscu-lares lisas que se disponen de manera circular en el sec-tor pegado a la mucosa y de manera longitudinal en laparte externa. Estas dos capas no están bien delimitadasy algunas de estas fibras longitudinales pasan a formarlos ligamentos cardinales. La adventicia está formada

por un tejido conectivo laxo vascularizado con abun-dantes nervios y plexos venosos y linfáticos.5

VulvaLa vulva está revestida, excepto la zona del vestíbu-

lo, por epitelio escamoso estratificado y queratinizado.1Los labios mayores presentan fibras musculares y

tejido adiposo y los labios menores son ricos en fibraselásticas y vasos sanguíneos. Las glándulas sebáceas seasocian con los folículos pilosos en la parte externa delos labios mayores y se abren directamente a la super-ficie del epitelio en la porción interna de estos labios3

(fig. 1-7).Los labios menores no contienen elementos glandu-

lares salvo en la unión con el surco interlabial.8Las glándulas apocrinas de los labios mayores, el

vestíbulo posterior y el periné se activan durante lamenarca a diferencia de las glándulas ecrinas que regu-lan la transpiración y empiezan a actuar antes de lapubertad.3

6 Anatomía, citología e histología del cuello uterino, la vagina y la vulva normales y patológicos. Ecosistema vaginal

Fig. 1-5. Metaplasia escamosa concluida. El epitelio escamoso meta-plásico presenta glucógeno. Se reconocen glándulas endocervicalesnormales por debajo.

Fig. 1-6. Vagina (HE – 25×). El epitelio escamoso presenta elongaciónde los ejes conectivovasculares y glucógeno dentro de sus células.

Fig. 1-7. Vulva, labios mayores (HE – 25×). Epitelio escamoso queratini-zado en el que se reconocen folículos pilosos y glándulas sebáceas.

Fig. 1-8. Glándula de Bartholino (HE – 25×). Conducto secretor centralrevestido por epitelio escamoso y alvéolos revestidos por epitelio cilín-drico mucíparo.

La mucosa del vestíbulo se parece a la mucosa vagi-nal y presenta glucógeno en la etapa reproductiva. Esteepitelio glucogénico se encuentra con el epitelio transi-cional del meato uretral y con el epitelio de los con-ductos excretores de las glándulas menores y mayoresvestibulares y de las parauretrales.9

Las glándulas parauretrales o de Skene están com-puestas por un epitelio cilíndrico seudoestratificadomuco-secretor y descargan su contenido en conductosrevestidos por epitelio transicional que desembocan enlos costados del meato uretral.5

Las glándulas de Bartholino son glándulas tubuloal-veolares con los acinos revestidos por epitelio cilíndri-co mucíparo (fig. 1-8). Los conductos que drenan laglándula miden aproximadamente 2,5 cm y están reves-tidos por epitelio cilíndrico en su comienzo, luego porepitelio de tipo transicional para terminar por epiteliode tipo escamoso en su parte final y desembocadura enla porción posterolateral del vestíbulo.9

REFERENCIAS

1. Sternberg SS. Histology for Pathologist. 2nd ed. Philadelphia: Lippincot-

Raven Publishers; 1997.

2. Laterjet – Ruiz Liard. Anatomía Humana. Buenos Aires: Editorial Médica

Panamericana; 1983.

3. Kurman RJ. Blaustein’s Pathology of the female genital tract; 3rd ed., New

York: Springer-Verlag; 2002.

4. Rouvière H, Delmas A. Anatomía Humana descriptiva, topográfica y funcio-

nal. 10º ed. Paris: Masson 1999.

5. Geneser F. Histología. 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003.

6. Wolbach SB, Howe PR. Tissue changes following deprivation of aft-soluble

A vitamin. J Exp Med 1925; 42:753-7.

7. Kurman RJ, Norris HJ,Wilkinson E. Tumors of the Cervix, Vagina and Vulva.Atlas

of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, 1992.

8. Leibowitch M, Staughton R, Neill S, Barton S, Marwood R. An Atlas of Vulval

Disease. Martin Dunitz ltd, London, 1995.

9. Calandra D, di Paola G, Gómez Rueda N, Baliña LM. Enfermedades de la vulva.

Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1979.

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