Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ieca)Captopril. Enalapril. Lisinopril. Ramipril. Fosinopril. Benazepril. Quinapril. Moexipril.

Mecanismo de accin. El captopril y otros frmacos de esta clase inhiben la enzima convertidora peptidil dipeptidasa que hidroliza la angiotensina I a angiotensina II e inactiva la bradicinina, un vasodilatador potente, cuya actividad en parte es estimular la liberacin de oxido ntrico y de prostaciclina. La actividad hipotensiva del captopril resulta de una accin inhibidora sobre el sistema reninareninaangiotensina y una accin estimuladora sobre el sistema calicreina-cinina. calicreina-

Efectos de la angiotensina II: Efecto vasoconstrictor rpido en los vasos perifricos, aumenta la resistencia vascular perifrica y aumenta la presin arterial. A nivel renal es un estimulante para aumentar la sntesis y concentracin de la aldosterona, esta ultima aumenta la retencin de sodio, aumentando su reabsorcin en el tbulo contorneado proximal . Aumento de la reabsorcin de sodio y excrecin de K en tbulo distal y colector. A nivel cardiaco: Aumento en la concentracin de noradrenalina. Aumento de la precarga del corazn. Aumenta la tensin de las paredes cardiacas.

Efectos farm. de los IECA. Estos agentes se comportan como antagonistas selectivos, de ah que resulten eficaces en las afecciones cardiovasculares. A nivel sistmico: Disminuyen la presin arterial en pacientes con hipertensin leve a moderada y se debe a que disminuye la resistencia vascular perifrica (arterial y venosa) Disminuye la presin arterial media, disminuye la presin arterial diastolica y sistlica. Disminuye la concentracin de renina plasmtica. Disminuye la concentracin de aldosterona y disminuye el flujo sanguneo renal. Favorecen la excrecin de sodio en la orina.

A nivel cardiaco: Disminuye la actividad cardiaca en forma moderada. La frecuencia cardiaca no se modifica de manera importante. Disminuye la precarga del corazn. Estos agentes evitan o previenen la aparicin de infarto del miocardio.

Captopril: Es el prototipo, es un inhibidor competitivo de la enzima convertidora de la angiotensina. FARMACOCINETICA: Administrado por va oral tiene una disponibilidad de 25%, no penetra al sistema nervioso central. Inicia su accin aproximadamente en 2 horas y su vida media plasmtica es de 2-3 horas, 2aunque los efectos farmacolgico se mantienen por mas tiempo. Un 50% se elimina por la orina sin cambio.

Preparados y Dosificacin: Viene en tabletas de 25 y 50 mg. La dosis recomendada es de 25 a 50 mg diario. Se debe tomar con las comidas. Se usa 25 mg sub-lingual en crisis subhipertensiva y taquiarritmia supraventriculares, por esta va inicia su efectos en 5-10 minutos. 5-

Enalapril: Esta relacionado con el captopril, se la considera un pro-frmaco que en el proorganismo se convierte en un metabolito activo, enalaprilap, el cual tiene mayor potencia para inhibir la ECA. Este metabolito se elimina en forma lenta y sin sufrir transformaciones por la orina. Su vida media es de 11 horas y se da una vez al da, en dosis de 5-20 mg por da. 5 Viene en tableta de 5, 10 y 20 mg.

Ramipril: Guarda relacin con el enalapril, presenta mayor tolerancia, accin mas prolongada y efectividad a dosis usuales mnimas de 2.5 a 5 mg. Una vez al da.

Usos de los inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA son efectivos como monoterapia en la hipertensin arterial leve a moderada. En estos pacientes la presin arterial se disminuye hasta en un 50%, acompaado a un diurtico, un calcio antagonista o de un BetaBeta-bloqueador pueden disminuir la presin arterial hasta en un 90%. Tambien son utilizados en la insuficiencia cardiaca y en el pre-infarto del miocardio. pre-

Efectos indeseados de los IECA: Suelen relacionarse con las dosis. Tos seca (mayor inconveniente) hasta en un 25%. Desaparece con la suspensin del frmaco. Hipotensin arterial. Intolerancia gastro-intestinal. gastro A dosis altas puede observarse proteinuria y en algunos casos edema.

Inhibidores de los receptores de la angiotensina II: Se han identificado dos tipo de receptores para la angiotensina II, el AT-I y el AT-2. ATAT Losartan es el prototipo, sustituto del enalapril cuando este produce tos. Antagonista selectivo de los receptores AT-1, ATde ah que los efectos de este frmaco se manifiesten: Disminuyendo la resistencia vascular perifrica. A nivel renal: disminuyendo la resistencia y aumentando el flujo sanguneo renal.

Continuacin: A nivel cardiaco: disminucin del gasto cardiaco y de la precarga del corazn. La frecuencia cardiaca no se altera de manera importante, no produce taquicardia refleja. El losartan se administra por va oral, siendo bien absorbido a nivel gastrointestinal. La dosis usual es 50 mg una vez al da. Es un frmaco bien tolerado y se le atribuyen efectos antihipertensivo y cardiaco efectivos, entre los usos mas frecuentes tenemos la hipertensin leve a moderada, insuficiencia cardiaca congestiva tipo crnica, post-infarto del miocardio, pacientes con postciruga de By-pass. By-

Frmacos inotropos positivos: Frmacos usados en insuficiencia cardiaca congestiva, incluyen: Glucsidos cardiacos. Amrinona. Mirinona. Dopamina. Tolbutamida.

Cuadro clnico de insuficiencia cardiaca: Disnea. Edema. Ascitis. Fatiga. Taquicardia. Aumento del tamao del corazn.

Glucsidos Cardiacos: Llamados digitales. Tienen origen vegetal y comparten la estructura qumica con los corticosteroides, de ah que se les llame esteroides digitalicos. Su estructura bsica es un anillo ciclopentano perhidrofenantreno, con una o varias molculas de glucosa, uno o varios grupos hidroxilos y un anillo de lactona no saturado. Los preparados farmacolgicos utilizados en clnica se obtienen de la Digitalis prpura: Digitoxina y Digoxina. De la Digitalis lanata: Digoxina, Lanatosido C. y Deslanatosido. Del Strophantus gratus: uabaina.

Continuacin: Estos compuestos comparten propiedades qumicas y farmacolgicas, mecanismos de accin y efectos txicos. Bien seleccionados dichos frmacos se tienen como de primera eleccin en el manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva, con gasto cardiaco bajo y ello se atribuye a que aumentan la fuerza contrctil del corazn y disminuyen la frecuencia ventricular.

Mecanismo de accin de los Digitalicos: El efecto bsico de los digitalicos es su efecto inotropo positivo, el cual se atribuye a la inhibicin de la enzima ATPasa Na-K dependiente, lo cual Naaumenta el sodio intracelular a expensas del potasio, considerado el receptor de los digitalicos y se encuentra ligada a las membranas de las fibras cardiacas.

Continuacin: Los digitalicos son inhibidores potentes y selectivos del transporte de Na, Ca y K, a travs de las membranas celulares de las fibras cardiacas, al fijarse al sitio activo de la ATPasa similar a la bomba de Na, bloquea el mecanismo de reposo, lo que conlleva a un aumento en la concentracin de Ca. Citoplasmtico, este calcio intracelular contribuye al efecto inotropo positivo. Los digitalicos favorecen la deplecin de potasio intracelular.

Fases del ciclo cardiaco: Fase 0: entrada de sodio al interior de la clula. Fase 1: fase de meseta. Fase 2: Representa la entrada de Ca al interior de la clula y la salida de potasio. Fase 3: fase de repolarizacion. Fase 4: fase de reposo.

Efectos farmacolgicos: Presentan efectos directo sobre el corazn, modificando la actividad mecnica y elctrica del corazn. El efecto bsico de los digitalicos es inotropos positivos. Aumentan la fuerza de contractibilidad del corazn. Disminuyen la frecuencia ventricular, esto se atribuye al incremento de Ca. Intracelular. Sobre el gasto cardiaco lo aumentan. Sobre la conduccin: los digitalicos mejoran la conduccin cardiaca, la hacen mas lenta, pero el mecanismo es mas eficiente. Guarda relacin con la dosis.

Continuacin: Sobre el automatismo: aumentan la pendiente de la fase 4-0 de la despolarizacin espontnea. 4Incrementa la respuesta rpida a la contraccin. Aumentan la presin sistlica. Aumenta la capacidad metablica, produciendo un efecto vasodilatador directo (mayor volumen=mejor irrigacin. Disminuye la tensin de la pared muscular. Disminuye la frecuencia cardiaca (efecto cronotropo negativo), por efecto directo. Por efecto vagal secundario sobre el sistema nervioso simptico los digitalicos disminuyen la liberacin de catecolaminas.

Continuacin: A nivel renal tienen efectos tipo diureticos. Sobre el electrocardiograma los digitalicos dependiendo de la dosis, modifican el trazado electrocardiogrfico. A.- Dosis teraputicas (bajas): A.1-sobre el segmento S-T: puede presentar Sdepresin de este. 2- sobre la onda T: puede aplanarse o invertirse. 3- sobre la onda P: se hace mas pequea y cambia de forma. 4- sobre el intervalo P-R: se produce Palargamiento.

A dosis altas: Aumento notable del intervalo P-R que se define Pcomo bloqueo de 2do. Y 3er. Grado. Puede aparecer arritmias cardiacas, con expansin de la extrasstole, contraccin fuera de sitio. Puede aparecer ritmos bigeminados y trigiminados y fibrilacin auricular y ventricular. Los daos a nivel cardiaco son a consecuencia de la desviacin elctrica y la perdida del ion potasio.

Farmacocintica y propiedades de Digitalicos Los glucsidos digitalicos o glucsidos esteroides llevan un anillo de lactona no saturado, a este nivel reside la actividad de los digitalicos, siendo el ncleo bsico. Lleva uno o mas grupo OH (hidroxilos) estos intervienen en la disponibilidad del preparado. Una o mas molculas de glucosa esta interviene en la estabilidad del preparado. Entre los preparados mas usados a nivel clnico esta la digoxina, es el prototipo de los digitalicos.

Digitoxina: Lleva un grupo OH, esta se absorbe a nivel gastrointestinal en mas de un 90%, es metabolizada en el hgado, se fija a las protenas del plasma en mas de un 90%, su vida media es aproximadamente 168 horas (unos 7 das). DIGOXINA: llevas dos grupo OH, se absorbe en un 60 a 70%, se fija entre un 4040-60% a las protenas, no se metaboliza a nivel heptico, su vida media es entre 363640 horas.

MetilMetil-digoxina: Guarda relacin con la digoxina, lleva un grupo metil-digoxina (diferencia). Su vida metilmedia es aproximadamente 24 horas y usada va endovenosa inicia su accin un poco mas rpido que la digoxina. Lanatosido C uabaina: contienen 5 grupos OH, no se absorben a nivel gastrogastrointestinal. Se usan por va endovenosa. Su vida media es de 20 horas.

Todos estos compuestos comparten: Mecanismo de accin. Propiedades qumicas. Efectos farmacolgicos. Efectos indeseados.

Continuacin: Los digitalicos una vez en el plasma sanguneo son distribuidos en los diferentes tejidos alcanzando su mayor concentracin en el tejido cardiaco, a este nivel se encuentran en mayor concentracin que en el plasma. Su velocidad de degradacin es lenta, muchos no son inactivados y salen por va renal sin cambios. El que sufre mayor degradacin a nivel heptico es la digitoxina, entra al ciclo enteroenteroheptico y se elimina en forma lenta por va renal.

Usos teraputicos: Los digitalicos bien seleccionados son efectivos en la insuficiencia cardiaca congestiva. Se usan en la taquiarritmia de tipo auricular, Ej. Aleteo auricular (cuando el ritmo cardiaco es rpido y superficial). Tambien son usados en la taquicardia auricular paroxstica. En la prevencin de la insuficiencia cardiaca. Tienen efectos diureticos, pero no se usan como tales.

Dosificacin: Los digitalicos se recomiendan a dosis mnimas teraputicas, dosis de carga o de saturacin y dosis de mantenimiento. Dosis diaria: 0.25 mg. Dosis de digitalizacin: 0.5 a 0.75 mg. Cada 8 horas por tres dosis. La digoxina viene en ampollas 0.25 mg por ml, con 3 ml. En tabletas de 0.025 mg. Y de o.1 mg.

Efectos indeseados: Los digitalicos dependiendo de la dosis pueden llegar a producir efectos txicos a nivel cardiaco y extracardiaco. A nivel gastrointestinal: Nauseas, Vmitos, Diarreas, Dolor abdominal, Dolor epigstrico, Anorexia. A nivel del sistema nervioso Central: Parestesias, Visin borrosa, Visin coloreada, Vrtigos.

A nivel cardiaco: Cambios electrocardiogrficos. Extrasstoles. Bloqueo A-V de 2do y 3er grado. AFibrilacin. Ritmos bigeminado y trigeminado.

En casos de intoxicacin por digitalicos: Suspender el medicamentos. Evitar el uso de diureticos que depleten potasio. Suministrar soluciones de potasio, va oral y si es necesario por la va parenteral. Administrar frmacos antiarrtmicos, Ej. Lidocaina, Beta-bloqueadores, calcioBetacalcioantagonista.

Inhibidores de la fosfodiesterasa (Bipiridinas): Son frmacos inotropo positivos que en su mecanismo de accin aumentan la concentracin de AMP cclico, (no actan sobre la ATPasa). Favorecen el aumento de calcio intracelular, de ah que estos aumenten la fuerza de contractibilidad y a su vez produzcan vasodilatacin. Los principales son: Inamrinona (antes llamadallamadaamrinona) y la milrinona. Solo se usan por va parenteral. No presentan los efectos indeseados caractersticos de los digitalicos. Se usan en urgencia, por producir un efecto breve.

Inconvenientes: Aumentan la concentracin de CO2 en el plasma por aumento del consumo de oxigeno.

Frmacos NitroNitrovasodilatadores: Nitroglicerina. Nitroprusiato de sodio. Dinitrato de isosorbide. Estos frmacos comparten el mecanismo de accin: a nivel cardiaco disminuyen la pre y post carga del corazn.

Nitroglicerina: La nitroglicerina puede considerarse el prototipo del grupo. Aun cuando esta se utiliza para la fabricacin de la dinamita, las formulaciones usadas en medicina no son explosivas. La presentacin en tableta sublinguales se volatiliza y pierde potencia cuando se almacena en plstico, por lo que debe almacenarse en recipiente de vidrio bien cerrado. No es sensible a la luz. Viene para uso oral, sublingual y transdermica. La duracin total de su efecto es leve 15 a 30 minutos. Por lo que es un frmaco de emergencia.

Otros vasodilatadores:Nifedipina. Verapamil. Diltiazen. Estos frmacos tienen efectos cronotropos negativos. Inhibidores de la ECA: Estos disminuyen la pre-carga y producen prevasodilatacin y disminuyen el automatismo cardiaco. Inhibidores de los receptores de angiotensina: inhiben los receptores AT1 y AT2, tienen efectos vasodilatadores.

Agonista Beta adrenrgcos: Dopamina (catecolamina endgena). A dosis mnimas presenta mayor actividad por los receptores Beta, por lo que tienen efectos inotropos positivos. A dosis altas se combinan a receptores alfa, la dopamina interacciona con los receptores dopadrenergicos y estos tienen respuesta vasodilatadora sin aumentar la frecuencia cardiaca. La dopamina se administra va endovenosa en infusin lenta 2-3 mg por min. 2-

Torbutamida: Guarda relacin con la dopamina, tiene selectividad por los receptores Beta-1 y Betaalfaalfa-1. este frmaco bien administrado 1-2 mg por min. Es eficaz en insuficiencia cardiaca, al aumentar la fuerza contrctil del corazn, sin aumentar la frecuencia cardiaca.