6. apendicitis aguda
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6. Apendicitis AgudaTRANSCRIPT
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APENDICITIS AGUDADr. Rodolfo Avendao HoffmannIV ao de MedicinaUACh
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IntroduccinLa apendicectoma el la ciruga ms frecuente en Chile (2/3 de las Qx de urgencia)7 a 12 % de la poblacin ser operada en el curso de su vida.Pese a todos los avances tecnolgicos sigue siendo un diagnstico difcil que no siempre se establece con facilidad.Ha dejado mal incluso a los clnicos ms prominentes.
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Cuadro clnico clsicoSntomasEl sntoma eje es el DOLOR abdominalDolor migratorioDolor focalDolor con hechos que lo agudizan ( tensin de la pared abdominal, tos etc.)d) Sordo, permanente y progresivo.
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Cuadro clnico clsicoOtros sntomasAnorexia (54%)Nuseas o vmitos (78%)
No preceden al DOLORLa diarrea se presenta en aprox el 10% de los pacientes , por lo que es un antecedente poco trascendente.Buscar otros sntomas buscando descartar diagnsticos diferenciales.
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Cuadro clnicoLa nica regla con las apendicitis es que las apendicitis no tienen reglas !!!!El cuadro clnico clsico esta presente en menos del 50% de las veces
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Cuadro clnico clsicoSignosMc BurneyRovsingDunphyPsoasObturadorTemperatura (diferencia axilo-rectal mayor a un grado)
Defensa muscular involuntaria y dolor de rebote ( Blumberg) en FID: 30 veces ms posibilidades de tener apendicitis.Signos clnicos
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Cuadro clnico clsicoSignos que hacen replantease el diagnstico
Gorgoteo cecalRHA aumentados
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Laboratorio
Hemograma LeucocitosisLas cifras son poco especficas y controversialesPero como referencias: Frente a un cuadro clnico sugerente: Bajo 8000 la posibilidad de apendicitis es 4,5% Sobre 15000 la posibilidad de apendicitis es 67 Un recuento de 13000 marca el lmite sobre el cual alcanza significacin estadstica para la apendicitisUn 20% de la apendicitis pueden cursar sin leucocitosis
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LaboratorioOtros ex. La laboratorio persiguen descartar otros diagnsticos diferenciales , ms que el de apendicitis aguda.
Ex. de orina con sedimentoITU ?Clico nefrtico ?15% de apendicitis pueden presentar microhematuriaPodra llevar a un grave error
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Imagenologa
Ecografa:
En el 75% de los casos no afecta la conductaSlo en los casos dudosos ayuda bajando la tasa de lap en blancoSensibilidad: 89,7%Especificidad: 98,2% TAC: Sensibilidad: 95%Especificidad: 99%
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Por lo tanto
Cuadro clnicoAnodinoEx de laboratorioInespecficosImagenologaSirve con poca frecuencia
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Historia Ex. Lab Examen Fsico An cuando estos tres elementos apunten a apendicitis aguda, el paciente tiene Un 80% de posibilidades de tenerla y un 20 % de no tenerla
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Lo ideal es lograrEl menor nmero de Qx en blancoLlega antes de la perforacinFrente a un cuadro dudoso la reevaluacin continuaidealmente por el mismo cirujano le da al paciente la mayorchance de un resultado ptimo
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La dificultad diagnstica puede llevarnos a realizar apendicectomas en blanco, o a cirugas tardas con complicaciones spticas importantes (peritonitis), e incluso mortalidad
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Difcil equilibrioDiagnstico tardoLaparotoma en blancoCirugas tardas (apendices perforados) aumentan significativamente la morbi-mortalidad, por lo que se recomienda realizar ciruga frente a cualquier cuadro dudoso. Mortalidad actual de apendicectoma no perforada: < 1% - 5% (no es 0)Ms vale operar un apndice de ms que uno de menos
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Con la intencin de lograr menos Qx en blanco y a la vez disminuir la tasa de perforaciones se han usados diversos scores
En 1986 Alvarado propuso su score que ha sido uno de los ms difundidos
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Variable PuntosDolor en FID 2Blumberg 1Migracin del dolor 1Nauseas/vmitos 1Anorexia 1Temperatura oral/rectal(37,2/37,5) 1Leucocitosis 2Neutrofilia >75% 1Score0 4 Negativo para apendicitis5 -6 Posible apendicitis7 -8 Probable apendicitis 9 10 Apendicits
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Riesgo de perforacin
Es mayor en las edades extremas 40% bajo los 10 aos 60% sobre los 60 aos 15 % en las edades medias
Se relaciona con la duracin del cuadro de dolor abdominal. No perofarada: promedio 22 horas Perforada: promedio 57 horas
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TratamientoEs..QUIRRGICO
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Laparotomas
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Tcnica quirrgica
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Tcnica quirrgica
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CausasVariables y dependen de la edad, siendo las ms frecuentes:
Hiperplasia folicular linfoideCoprolitoEnteroparositosis
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Clasificacin anatomo-clnicaCatarral o edematosa Fibrinosa Flegmonosa Necrtica PerforadaMasa apendicularPeritonitis
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Masa apendicular Masa fra Masa caliente Plastrn apendicular Absceso apendicularA. patolgicaT de evolucin
Temperatura
Sensibilidad
Leucocitosis
EcografaMayor (5 das) Menor (2 das)Escasa o nula Paciente febril Menor MayorNo SiLiquido (-) Liquido (+)
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Masa apendicular
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Tumores apendicularesPoco frecuentes : > 1%Carcinoide: 0.7%Mucocele maligno: 0.2%Adenocarcinoma: 0.08%
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Tumores apendicularesCarcinoide apendicular
Color amarillo parduzcoConstituyen aprox el 70% de todos los Tu carcinoides 2/3 estn en el tercio distalEn la mayora de los casos basta con apendicectomaCriterios de hemicolectoma derecha -) Tu mayor a 2 cm -) Compromiso del meso, base o serosa
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Carcinoide
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Tumores apendicularesMucocele0,3% de las apendicectomasEs un trmino descriptivo que se usa para indicar una dilatacin del lumen apendicular ocupado por mucus.Puede deberse a : hiperplasia focal odifusa de la mucosa Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma
Si se perfora Pesudomixoma (implantacin?)
Se asocia con Ca de colon en el 10 a 20% de los casos.
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Mucocele
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Tumores apendicularesAdenocarcinoma
Se comporta igual al cncer de colon derecho
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Ciruga laparoscpicaEs al menos igual de segura que la ciruga tradicional.
Tiene beneficios en :Paciente con IMC > a 28Diagstico duodoso (mujer en edad frtil)Motivos estticos
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AntibiticosSiempre requiere profilaxisSe contina tratamiento si es necrtica o perforada.Cantidad de das es an controversial.
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Muchas gracias