5 historia clinica ucc
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HERRAMIENTAS PARA LA GESTIÓN DEL
CUIDADO DE ENFERMERIA
LETICIA JAIMES DIAZFACULTAD DE ENFERMERIA
MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA Y
REGISTROS CLINICOS DEL CUIDADO
https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc
OBJETIVO
Conocer el marco legal de la historia clínica.
DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA
Es un documento obligatorio y sometido a reserva, enel cual se registran cronológicamente las condicionesde salud del usuario-los actos médicos y los demásprocedimientos del equipo de salud.
• https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc
MARCO LEGAL
LEY 23/81 Por lacual se dictannormas en materiade ética médica.ART. 33 al 45
Se Dan Modelos Relacionados Con El Diligenciamiento De
La HC.
MARCO LEGAL
CAPITULO III.
DE LA PRESCRIPCION MEDICA
LA HISTORIA CLINICA, EL SECRETO
PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS
LEY 80/1989 por la
cual se crea el
Archivo General
de la Nación.
NORMAS PARA: LA CONSERVACION CUSTODIA CONFIDENCIALIDAD
DE LA H.C.
DEC. 2174/96 Por elcual se organiza elSistema Obligatoriode Garantía deCalidad del SistemaGeneral deSeguridad Social enSalud
DEL SOPORTE DOCUMENTAL BASICO DE LA CALIDAD EN LAS
ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD Y LAS QUE SE ASIMILEN.
ARTICULO 8o.
RES. 1995/99
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
CAPÍTULO I Definiciones Y Disposiciones GeneralesCAPÍTULO II DiligenciamientoCAPÍTULO III Organización Y Manejo Del Archivo De Historias ClínicasCAPÍTULO IV Comité De Historias Clínicas
RES. 3374/2000
Por la cual sereglamentan los datosbásicos que debenreportar los prestadoresde servicios de salud y lasentidadesadministradoras deplanes de beneficiossobre los servicios desalud prestados.
Implementa los registro individual de prestación de servicios de salud –
RIPS
LEY 911/2004
Por la cual se dictandisposiciones en materiade responsabilidaddeontológica para elejercicio de la profesiónde Enfermería enColombia; se establece elrégimen disciplinariocorrespondiente y sedictan otrasdisposiciones.
CA
PITU
LO
V
Responsabilidad del profesional de
enfermería con los registros de enfermería
DEC. 1011/2006
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención
de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.Habilitación AcreditaciónInformación
TITULO
IV
Auditoria Para El Mejoramiento De La
Calidad De La Atención De Salud
RES. 0058/2007
Establece Nuevas Normas Del Manejo De
La H.C. –Custodia Y Tiempo De
Conservación.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
INTEGRALIDAD:
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de losaspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a laatención en salud en las fases de fomento, promoción de lasalud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo ensus aspectos biológico, psicológico y social.
SECUENCIALIDAD:
Los registros de la prestación de los servicios ensalud deben consignarse en la secuencia cronológicaen que ocurrió la atención. Desde el punto de vistaarchivístico la historia clínica es un expediente quede manera cronológica debe acumular documentosrelativos a la prestación de servicios de saludbrindados al usuario.
RACIONALIDAD CIENTÍFICA:
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación decriterios científicos en el diligenciamiento y registro de lasacciones en salud brindadas a un usuario, de modo queevidencie en forma lógica, clara y completa, elprocedimiento que se realizó en la investigación de lascondiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan demanejo.
DISPONIBILIDAD:
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en elmomento en que se necesita, con las limitaciones queimpone la Ley.
OPORTUNIDAD:
Es el diligenciamiento de los registros de atención de lahistoria clínica, simultánea o inmediatamente despuésde que ocurre la prestación del servicio.
GENERALIDADES
DEBE SER:
CLARA
LEGIBLE
SIN TACHONES
SIN ENMENDADURAS
SIN DEJAR ESPACIOS
SIN SIGLAS
FECHA –HORA Y FIRMA.
ACCESO A LA HISTORIA CLINICA
USUARIO
EQUIPO DE SALUD
AUTORIDADES JUDICIALES
DEMAS PERSONAS DETERMINADAS POR LA LEY.https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc
TIPOS DE HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA
1. Historia clínica de urgencias
2. Historia clínica de hospitalización
3. Historia clínica de consulta externa
4. Historia clínica odontológica
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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
Datos de identificación
Motivo de consulta
Historia de enfermedad actual
Antecedentes personales
Examen físico
Diagnostico
Abordaje terapéuticottps://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=1uFuV7PEF6-w8weRrLPgCQ&gws_rd=ssl#q=logo+ucc
ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA
Evolución medica
Ordenes medicas
Signos vitales (sv y hoja neurológica)
Resultados de laboratorios
Control de líquidos
Control de medicamentos
Notas de enfermería
Anexos
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CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA Y LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL
• Seguridad
• Temor, desconfianza
• Costos, formas y tiempos de implementación
• Intervención de personal ajeno a la salud
• Pérdida del control
REGISTROS DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
• Identificar las orientaciones generales para redactar las anotacionesde enfermería
• Unificar los registros de enfermería como un medio para mantenerla calidad y la continuidad de los cuidados, para hacerlos mascompetitivos y orientados a la individualidad de cada usuario.
• Conocer el orden cronológico de recibo y entrega de turno y kardex
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA
o Escriba en forma clara y legible.
o Relate con buena ortografía
o Use un gramática correcta
o Escriba con tinta negra .
o Registre el nombre del usuario en cada pagina
o Emplee el horario de 24 horas
o Abra la historia clínica al ingreso del usuario a la institución.
o Anote la información acerca de los medicamentos.
o Haga oportunamente los registros.
o Corrija debidamente las anotaciones incorrectas
o Exprese lo que quiere decir sin mostrar inseguridad o vacilación.
o Anote con precisión cualquier información que notifique al médico sobre el estado de salud del usuario.
o Registre cualquier acto del usuario que no contribuya con el cuidado de su salud.
o Cierre la historia clínica a la salida del usuario y en cada turno que usted termine.
o Escriba claro su nombre:
Para respaldar todo cuidado de enfermería y
anotación realizada, debe registrar
su nombre y su apellido completo.
o REGISTRE los objetos de valor del usuario.
EVITE HACER LO SIGUIENTE
No altere los registros clínicos para ocultar un error.
No critique en la historia clínica a otros profesionales de la salud.
No registre en ella dificultades administrativas.
No etiquete el comportamiento de un usuario.
Nunca registre los cuidados de enfermería, las observaciones o los medicamentos antes de tiempo
No haga referencia a la escasez de personal.
No mencione que se ha redactado un informe de incidentes.
No intente explicar un error ni utilice palabras como:
ACCIDENTALMENTE O DE ALGUNA MANERA.
No tome una historia clínica solo por el numero de habitación y de cama.
No repita información.
Nunca anote que se ha informado de cierto hecho, si en realidad solo se ha mencionado.
RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
SECUENCIA DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
Identificación del usuario
Diagnostico
Signos vitales
Tratamiento instaurado y/ ordenes medicas.
Actividades de enfermería
Observaciones actividades pendientes.
ENFERMERA QUE ENTREGA TURNO• Coordina y lidera el cambio de turno
• Reorganiza el personal si es necesario
• Cumple y hace cumplir los protocolos pertinentes
• Utiliza la HC y plan de cuidados
• Informa : SV-E. Animo-neurologico-hemodinamico-accesos vasculares-balance hídrico-heridas y soporte N.
• Informa procedimientos durante el turno- y los pendientes.
• Informa Normas Administrativas
• Reporta accidentes o incidentes
• Reporta personas fallecidas
• Reporte de enf. Notificación obligatoria
• Clarifica inquietudes.
ENFERMERA QUE RECIBE TURNO• Verifica la presencia y puntualidad del personal programado.
• Cumple y hace cumplir los protocolos.
• Revisa el plan de cuidados
• Verifica los registros diligenciados
• Interroga a la persona
• Revisa a la persona
• Verifica la dotación del carro de paro y medicamentos.
SECUENCIA DEL REGISTRO RECIBO DE TURNO
• Valoración del estado de conciencia y situación delpaciente
• Registro de signos vitales
• Descripción del evento clínico
• Datos adicionales
• Pendientes
EL KARDEX
ELABORACION DE KARDEX
• Un conjunto de información que formarán parte de la de los registros de enfermería.
• Facilita el acceso inmediato a la información de todos los profesionales de la salud intervinientes.
• Una ficha individual o tarjeta por paciente
• se utiliza lápiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo.
• Lo diligencia la enfermer@ responsable de la atención directa quien realizara registro o actualiza los datos.
• Contiene información relacionada con el PLAN DE CUIDADOS continuado y actual del paciente.
• El desarrollo de objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables.
CONTENIDO DE KARDEX
• Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo).
• Diagnóstico médico principal.
• Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas porel profesional de enfermería (dieta, actividad, constantesvitales, medicaciones, pruebas diagnósticas,pendientes).
• Medidas tomadas por enfermería, para satisfacer lasnecesidades del paciente (ingesta, posición, medidas deseguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.).
• Antecedentes de alergia y precauciones de seguridadutilizadas en los cuidados del paciente.
• Las medidas de acción de enfermería deben estar basadasen principios científicos.
