5. alteraciones hidroelectrolíticas
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Módulo: Biología del envejecimiento Tema: ALTERACIONES HIDROELECTROLITICASExpositor: Dr. German Silva DórameFecha: 14 de Agosto de 2010
Alteraciones hidroelectrolíticas
• El agua corporal constituye el 60% del peso (50% en la mujer)
• 2/3 corresponde al espacio intracelular (40%)• 1/3 corresponde al espacio extracelular (20%)• El Na y otras sales son los encargados de regular el
volumen y tono del liquido extracelular.
Alteraciones hidroelectrolíticashiponatremia
• Es la concentración de sodio menor de 135meq/l
• Ocurre cuando los ingresos de agua sobrepasa la excreción renal
• Producido por alteración en la capacidad de dilución renal y secreción de vasopresina de estímulo no osmótico.
hiponatremia
Causas de hiponatremia:I. Pseudohiponatremia
• Osmolaridad plasmática normal
a. Hiperlipidemiab. Hiperproteinemiac. Tras resección transuretral de próstata/tumor
vesical
hiponatremia
Causas de hiponatremia:• Osmolaridad plasmática aumentada
a. Hiperglucemiab. Manitol
hiponatremia
Causas de hiponatremia:II. Hiponatremia hiposmolar
• Pérdida primaria de Na+ (ganancia secundaria de agua)a. Pérdida integumentaria: sudoración, quemadurasb. Pérdida digestiva: vómito, drenajes, fístula,
obstrucción, diarrea.c. Pérdida renal: diuréticos, diuresis osmótica,
hipoaldosteronismo, nefropatía con pérdida de sal, diuresis posobstructiva, necrosis tubular aguda no oligúrica.
hiponatremia
Causas de hiponatremia: Ganancia primaria de agua (pérdida secundaria de Na+ )
a. Polidipsia primariab. Disminución de la ingesta de solutosc. Liberación de hormona antidiurética (AVP) por dolor,
náuseas, fármacosd. Sx. de secreción inadecuada de AVPe. Déficit de glucocorticoidesf. Hipotiroidismog. Insuficiencia renal crónica
hiponatremia
Causas de hiponatremia:III. Ganancia primaria de Na+ (superada por una
ganancia secundaria de agua)
a. Insuficiencia cardiacab. Cirrosis hepáticac. Síndrome nefrótico
hiponatremia
Cuadro clínico:a. Varían de acuerdo a la enfermedad subyacenteb. Los ancianos toleran menos los descensos agudos de Na+
c. Apatíad. Desorientacióne. Calambresf. Anorexiag. Nauseash. Agitación
hiponatremia
Cuadro clínico:Signosa. Alteración sensorialb. Reflejos osteotendinosos disminuidosc. Respiración de Cheyne-stokesd. Hipotermiae. Reflejos patológicosf. Parálisis seudobulbarg. convulsiones
hiponatremia
Cuadro clínico:• En hiponatremia crónica los mecanismos
compensadores pueden hacer que se tolere hiponatremia de hasta 110meq/l
hiponatremia
Diagnóstico:a. Historia clínica y examen físico completob. Determinación de los electrolitos séricos, BUN,
creatinina, glucemia, ECG, Rx de tórax, c. Osmolaridad urinariad. Concentración urinaria de Na
• <10meq/l disminución de vol. Plasmático• >30meq/l SIADH
e. Gases arteriales
hiponatremia
Diagnóstico:1. Determinar la Osmolaridad y déficit de agua
2[Na(meq/l)+K(meq/l)]+glucemia/mg/100ml)18+BUN(mg/100ml)/2.8
Osmolaridad normal = 280 a 295mosm/Kg.
hiponatremia
Tratamiento:a. La reposición de sodio no debe ser mayor de
1 a 1.5meq/l/horab. Debe evitarse incrementos mayores de
20meq/día
Hipernatremia
Definición:Se define como una concentración plasmática
de sodio mayor de 150meq/lEs menos frecuente que la hiponatremiaSe debe a la pérdida de agua pura, líquidos
hipotónicos o ingestión elevada de sodio
hipernatremia
Cuadro clínico:a. Irritabilidadb. Inquietudc. Debilidad musculard. Letargiae. Calambres f. Hiperreflexiag. Espasticidad muscularh. Ataxiai. Coma , convulsionesj. Muerte
hipernatremia
Diagnóstico:a. Historia clínica y examen físico completo
• Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas, historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua
• Lista de medicamentosb. Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia,
ECG, Rx de tórax, c. Osmolaridad plasmática (>290 mosm/kg)d. Osmolaridad urinaria (<100 mosm/kg que la plasmática en diabetes
insípida)e. Concentración urinaria de Na
• <10meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal o diabetes insípida)
• >20meq/l diabetes insípidaf. Gases arteriales
hipernatremia
Diagnóstico:• Prueba de deshidratación para descartar
polidipsia primaria• Determinar Osmolaridad sérica y déficit de
agua.
hipernatremia
• Clasificación:– Esta se realiza según el contenido corporal total
de Na+
a. Asociada ↓del Na+ corporal total e hipovolemia• Pérdida de líquidos hipotónicos• Ingesta de agua inadecuada
hipernatremia
• Clasificación:a. Pérdidas extrarrenales
• Gastrointestinales (vómito, succión gástrica, diarreas y abuso de enemas)
• Cutáneas (hipertermia, hipertiroidismo y quemaduras)
• Peritoneales (peritonitis, diálisis peritoneal hipertónica)
hipernatremia
b. Pérdidas renalesSe demuestra una pérdida de líquidos y conservación
renal de Na. Con una orina hipotónica con Na urinario <20 meq/l
c. Diabetes insípida• Central • Nefrogénica
e. Diuresis osmótica o pérdidas insensibles
hipernatremiahipernatremia
hipocalemia
• Es la disminución de la concentración plasmática de K a menos de 3.5meq/L
hipocalemia
• Causas:a. Pérdidas gastrointestinales
Vómito succión gástrica, diarrea
b. Redistribución intracelular Alcalosis metabólica y respiratoria
c. Pérdidas renales Diuréticos, diuresis osmótica
d. Ingesta inadecuadae. Pérdidas intertegumentariasf. diálisis
hipocalemia
• Cuadro clínico:a. Cardiovasculares
Extrasístoles unifocales Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Predisposición a la intoxicación digitálica Disociación A-V Depresión del ST aplanamiento y ensanchamiento Onda U prominente Alargamiento del intervalo P-R
hipocalemia
• Cuadro clínicob. Musculoesqueléticas
Debilidad Calambres Parestesias Hiporreflexia Sx de piernas inquietas Rabdomiolisis con mioglobinuria Parálisis ascendente y proximal
hipocalemia
• Cuadro clínicoc. Renalesd. Metabólicas
Intolerancia a carbohidratos Reducción de aldosterona Alcalosis metabólica
e. Gastrointestinales Encefalopatía hepática Disminución de la peristalsis íleo
hipocalemia
• Diagnóstico:a. Historia clínica completa con historial farmacológico
(exceso de insulina, simpaticomiméticos)b. ECG, gasometría arterial, QS, ES, incluyendo Ca, Mg.c. Electrolitos urinarios
– <20meq/l con Na >100meq/l son pérdidas extrarrenales– >20meq/l pérdidas renales
d. Pérdidas excesivas se asocian a hipomagnesemia
hipocalemia
• Tratamiento:a. Reposición oral para casos leves de fosfato y cloruro de
potasiob. Intravenosa:
2.5meq/l sin alteraciones ECG dosis 10meq/h (concentración de 40meq/l)
Menor de 2.0 con cambios EKG 40meq/h (concentración de 60meq/l) y requiere via central
c. Toma de controles cada 4 horasd. Considerar déficit de magnesio
hipocalemia
hipercalemia
• Definición:Ocurre cuando los niveles séricos de K se
encuentran por arriba de 5.2meq/l
hipercalemia
• Etiología:
a. Incremento en el aporteb. Redistribución
Acidosis metabólica (0.5 a 1.2 por cada 0.1 unidad ↓del PH
hipercalemia
• Etiología:c. Disminución de la excreción renal
Insuficiencia renal Eje renina-angiotensina-aldosterona Defecto secretorio tubular primario Inhibición de la secreción tubular de fármacos
hipercalemia
• Cuadro clínico:a. Cardiovasculares
5.5-6.0 meq/l Elevación simétrica de las ondas T 6.0-7.0 meq/l Alargamiento del intervalo PR
ensanchamiento del QRS y depresión del ST 7meq/l Desaparición de las ondas P fusión del QRS
con la onda T
hipercalemia
• Cuadro clínico:b. Neuromusculares
Astenia Parestesias Hiporreflexia Parálisis flácida ascendente Pares craneales íntegros
hipercalemia
• Diagnóstico:a. Historia clínica y EF completab. Descartar pseudohiponatremia
Trombocitosis, leucocitosis, hemólisis
c. Gasometría arteriald. Depuración renal real
hipercalemia
• Tratamiento:a. Antagonistas de membrana
– Gluconato de calcio 10 a 20 ml IV (inicia 3 min y dura 30 a 60min)
– Bicarbonato de sodio 50 a 100meq IV (inicia 5 a 10 min y dura 2 horas
b. Redistribuidores– Soluciones polarizantes (inicio 30 min dura 4 a 6
horas– Salbutamol (inicio 30 min dura 2 a 4 horas)
hipercalemia
• Tratamientoc. Favorecen la excreción:
• Diuréticos de asa • Resinas de intercambio catiónico VO o rectal (inicia 1
a 2 horas dura 4 a 6 horas)• Diálisis
d. Marcapaso intravenoso
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• Es la disminución de la cantidad de agua corporal la cual puede acompañarse de alteración en los niveles séricos de electrólitos
Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw
Hill 2003
• Epidemiología: Al año ingresan 67,000 personas ancianas con el
diagnostico de deshidratación50% de los ingresos hospitalarios con este
diagnóstico mueren en el internamiento50% de los pacientes mueren en el primer año
después de su egresoCon un promedio de estancia intrahospitalaria de
9.8 días.
Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw
Hill 2003
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• Factores de riesgo:Déficit funcional (dependencia)Disminución de reserva corporal de aguaDisminución de la respuesta hormonal a la
deshidratación Alteración de los mecanismo centrales de la sedUso de medicamentos que incrementan las
pérdidas hídricas.
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Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw
Hill 2003
• Factores de riesgo:Volumen corporal de agua:
En el anciano es mayor la proporción de grasa por lo que se disminuye la cantidad de agua intracelular y disminuye su reserva de liquido.
Cambios hormonales: Disminución de la actividad de la renina con
disminución de la secreción de aldosterona Resistencia a la vasopresina
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Hazzard W. et al. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 5th ed. Mc Graw
Hill 2003
• Tipos de deshidratación:
a) Isotónicab) Hipertónicac) Hipotónica
Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987
DHEDHE
a) Isotónica:Pérdida equilibrada de agua y sodio
Vómito Diarrea
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Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987
b) Hipertónica:Se produce cuando la pérdida de líquidos es superior a la de sodio con Na sérico mayor de 145meq/dl. Osmolaridad sérica mayor de 295mmol/l
Disminución en la ingesta de líquidos Pérdidas insensibles Glucosuria Insuficiencia renal Diabetes insípida
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Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987
c) Hipotónica:Cuando la pérdida de sodio es superior a la de agua
Uso de diuréticos Vómito Diarrea Pancreatitis Obstrucción intestinal
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Snyder N, Feigal. hypernatremia in elderly patients, Ann intern Med 107:309 1987
Restricciones físicas Disminución de la capacidad
para desplazarse Déficit sensorial visual Restricción de líquidos para
la realización de un procedimiento
por incontinencia urinaria Por tratamiento de edema o
ICC
Por disminución de estado de alerta (sedantes, neurolépticos, narcóticos)
Daño metabólico o estructural del SNC
Enfermedades febriles Demencia Delirium Medicamentos
La principal causa de deshidratación en el La principal causa de deshidratación en el anciano es una disminución en la ingesta anciano es una disminución en la ingesta de líquidos:de líquidos:
Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
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• Cuadro clínico:Ojos hundidos (hipotonía ocular)Estado confusional agudo o deliriumTaquicardiaOliguria Hipotensión ortostáticaDebilidad muscularConstipaciónMucosas secas*Turgencia cutánea*
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Laboratorio:HipernatremiaHiponatremiaOsmolaridad plasmaticaAumento de Urea y creatininaAumento de la hemoglobina y hematócritoSodio urinario
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Osmolaridad plasmática:
2(Na+K) + urea + Gluc 2.8 18
Osmolaridad plasmática = 285 a 295 mosm
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Tratamiento:– Primera faseCorregir el estado de choque con solución salina al
0.9% o HartmanDeterminar el tipo de deshidrataciónDeterminar el déficit de líquidos
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Tratamiento:
– Isotónica– Hipotónica
Solución fisiológica (0.9%)
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Tratamiento:
– Hipertónica
Solución salina hipotónica (0.45%)Agua libre
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Determinación de déficit de líquidos:
ACT = 0.45 x peso en Kg. .45 x 70 = 31.5
ACTreal = Na ideal x ACT 140 x 31.5= 27.5 Na medido 160
Déficit de agua = ACTnormal – ACTreal 27.5 – 31.5 = 3.9L
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Velocidad de infusión
Mantener los requerimientos hídricos diariosRestituir el 30 a 50% del déficit en las siguientes
18 a 24hrs.Vigilancia de electrolitos y osmolaridad sérica
cada 4 a 6 hrs.
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Tratamiento – Segunda faseDeterminar y corregir la causa precipitante de la
deshidratación Baja ingesta Aumento de pérdidas Historia farmacológica Valoración integral del paciente geriátrico
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Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Medidas preventivas:
Asegurar la ingesta hídrica de 1 a 1.5 LAdicionar 500ml en paciente que se alimente por sonda. Incrementar la ingesta en caso de fiebre, taquipnea,
taquicardia sudoración excesiva.Cubrir las perdidas adicionales (vómito, diarrea, poliuria)Evitar exposición excesiva a los rayos solaresDisminuir la exposición al calor
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• Distribución corporal de las soluciones:
Tipo de Tipo de soluciónsolución
Espacio Espacio vascularvascular
Espacio Espacio intersticiinterstici
alal
Espacio Espacio intracelulintracelul
arar
Solución Solución glucosadglucosadaa
65%65% 32%32% 3%3%
Salina al Salina al 0.9%0.9%
30%30% 70%70% mínimomínimo
HartmanHartman 70%70% 30%30% mínimomínimo
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• Complicaciones del manejo de líquidos:
Insuficiencia cardiacaEdema agudo de pulmónEdema cerebral Desmielinización osmótica
DHEDHE
Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
• Vías de administración de líquidos
Vía oralParenteral por Nasoenteral o sonda de
gastrostomíaParenteral por catéter periféricoParenteral por catéter centralSubcutáneo (hipodermoclisis)
•Weinberg AD, Dehydration: Evaluation and Management in older adults. JAMA 274:1552-1556, 1995
•Ferry M.Dardaine V. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriat Soc.
37:843-847, 1989
DHEDHE
¿
hipodermoclisis
• Técnica mediante la cual se inyecta líquidos directamente en el tejido subcutáneo
Se emplea en pacientes deshidratados Con acceso intravenosos difícil Residentes de casa hogar en donde el acceso IV no es
un procedimiento autorizado
•Ferry M.Dardaine V. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. J Am Geriat Soc.
37:843-847, 1989
hipodermoclisis
• Contraindicaciones:
Estado de ChoqueTrombocitopeniaAnasarcaQue el paciente no este dispuesto
hipodermoclisis
• Ventajas:No es necesario canalizar una venaPuede ser iniciado o suspendido por el personal
no médico de una residenciaMínimo riesgo de trombosis o sangradoEl catéter puede durar hasta 7 díasNo se requiere bomba de infusiónBaja incidencia de efectos secundarios
hipodermoclisis
• Desventajas:
El bajo volumen por hora que se puede administrar
hipodermoclisis
• Efectos secundarios:
Edema localInfección localEquimosis
hipodermoclisis
• Tipos de soluciones:
– IsotónicasFisiológicaFisiológica mas glucosada
Se puede suplementar 30meq. Kcl por 1000 de solución.
hipodermoclisis
• Velocidad de infusión:
70 a 100 ml/hora
hipodermoclisis
• Técnica
a) Aseo local (abdomen )b) Tomar pliegue de piel y aplicar catéter calaibre
22 o 24 en ángulo de 45%c) Fijar con Opsited) Conectar a sistema de infusión