5 30 7 - somamfyc.com · organizando un taller para residentes 3. nuestra vocalÍa de residentes en...

Nº 3.• VOL. 19 DICIEMBRE 2017

5 EDITORIALDEMASIADOS COCINEROS ARRUINAN EL PUCHERO Bravo Toledo R.

7 JÓVENES Y RESIDENTES DE FAMILIA1. POR AQUÍ HEMOS COMENZADO TODOS

2. ORGANIZANDO UN TALLER PARA RESIDENTES

3. NUESTRA VOCALÍA DE RESIDENTES EN EL CONGRE-SO NACIONAL

4. AUNQUE LLUEVA O NIEVE

5. XXI JORNADAS DE RESIDENTES Y III DE TUTORES semFYC Vocalía de Residentes de la SoMaMFyC

12 PLIS PLAS ACTUALIZACIONES DE GRUPOS DE TRABAJOACTUALIZACIÓN GdT TERCER Y CUARTO MUNDO SoMaMFyC Díaz Olalla JM., Prieto Checa I.

1. DIFICULTAD DE ACCESO ECONÓMICO DE LAS FAMI-LIAS A LOS ALIMENTOS Y ESTADO PONDERAL DE LOS ESCOLARES MADRILEÑOS Díaz Olalla JM., Junco Torres I., Rodríguez Pérez M., López Sobaler A.M., Sanz Cuesta R.

2. INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE EPIGENÉTICA

17 CASOS CLÍNICOS1. PACIENTE CON MIALGIAS Y CREATIN-CINASA (CK)

ELEVADA ¿ES SÓLO CULPA DE LAS ESTATINAS?. ENFERMEDAD DE KENNEDY Ureña Aguilera A., Montejo Martínez C., Pérez Valen-zuela W. L., Novo de Matos J., de Victoria Fernández B., Terrero Castillo C., Abadía Ruber V., Perea Amurrio A.

2. ENFERMEDADES OLVIDADAS: UN CASO DE TUBER-CULOSIS PERITONEAL Benito Ramos G.

3. FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA: UN CASO ATÍPICO Arribas Fernández L., Muñoz Abril L., Feijoo Escudero E., Bedoya Frutos MJ., Innerarity Martínez J., Cortés Durán PM.

4. A RAIZ DE UN CASO CLÍNICO… TUBERCULOSIS ¿CUÁNDO DEBEN SALTAR LAS ALARMAS?

Menéndez Maldonado S.; Short Apellaniz J.; Ruiz Ferrando E; Guiard Abascal M.V.

30 EXPERIENCIA“LEYENDO ESPERO”. Proyecto de colaboración entre la Biblioteca Pública Iván de Vargas y el Centro de Salud Segovia Sáez Ros F., Cabezuelo Jiménez R., Gacimartín Valle B., Gallego González M. A., Cifuentes Lorenzo M., Muñoz González F.

33 EL CAFELITO LIBROFÓRUM Dols Juste J.

34 ORIGINALALIMENTACION Y CANCER. UNA REVISION DE LAS EVIDENCIAS DISPONIBLES Tapias Merino E., Piñera Tames MJ., Jubete Vázquez MT., de Esteban Martínez C., de Llama Arauz B., Arrieta Blanco FJ., Rodríguez Blanco A.

45 REVISIÓN 1. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: PAUTAS ANTE

UNA CIRUGÍA ORAL Morales Vela M.J., Miegimolle Herrero M., Sanchez Esteso A., Cañada Dorado A., Castillo Lizárraga M.J.

2. DOLOR LUMBAR TRAS EL FRACASO DE LA CIRUGÍA DE ESPALDA: CÓMO OPTIMIZAR SU TRATAMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Cadenas Caba E., Olmo Fernández-Delgado J.A., Tovar Beltran J.V.

61 SALIR DEL CENTROPROYECTO “VIVE TU BARRIO”. UNA EXPERIENCIA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA Jiménez Carrillo M., Ramos Martín C., Mota A., Sánchez Santo C., García García B.

67 LECTURA COMENTADA OXIGENOTERAPIA Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO Barriga García A., León Vázquez F.

69 LA TABERNA DE PLATÓN TODO LO HUMANO ESTÁ EN THE WIRE Martín Vallejo L.

Nº 3.• VOL. 19 DICIEMBRE 2017

COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirector: Miguel Ángel María Tablada.

Comité Editorial: Ángel Alberquilla Menéndez-Asenjo, José Francisco Ávila De Tomás,Lubna Dani Ben Abdellah, Javier Bris Pertiñez, Araceli Garrido Barral,

Rafael Llanes De Torres, Mario Miranda García, Juan Carlos Muñoz García, Isabel Prieto Checa,Jesús Mª Redondo Sanchez, Ricardo Rodriguez Barrientos

Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Presidencia: José Luis Quintana Gómez. Vicepresidencia: Mª Eloisa Rogero Blanco.Secretaría: Clara Abad Schilling. Tesorería: Manuel Gómez García.

Vocal del Papps: Mar Álvarez Villalba. Vicevocal del Papps: Gema García Sacristán.Vocal de Investigación: Amaya Azcoaga Lorenzo. Vicevocal de Investigación: Sara Ares Blanco. Vocal de Formación: Jaime Marin Cañada. Vicevocal de Formación: Noelia Caballero Encinar.Vocal de Gdt: Cristina González Fernández. Vicevocal de Gdt: Jesús Mª Redondo Sánchez.

Vocal de Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila De Tomás. Vicevocal de Nuevas Tecnologias: Lubna Dani Ben Abdellah.Vocal de Residentes: Alberto Sánchez Bernal. Vocal de JMF: Marta Pérez Álvarez.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79E-mail: [email protected] • WEB: www.somamfyc.comISSN: 1139-4994 - Soporte Válido nº 43/08 - R - CMEL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,

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5 EDITORIALDEMASIADOS COCINEROS ARRUINAN EL PUCHERO Bravo Toledo R.

7 JÓVENES Y RESIDENTES DE FAMILIA1. POR AQUÍ HEMOS COMENZADO TODOS


3. NUESTRA VOCALÍA DE RESIDENTES EN EL CONGRE-SO NACIONAL


5. XXI JORNADAS DE RESIDENTES Y III DE TUTORES semFYC Vocalía de Residentes de la SoMaMFyC

12 PLIS PLAS ACTUALIZACIONES DE GRUPOS DE TRABAJOACTUALIZACIÓN GdT TERCER Y CUARTO MUNDO SoMaMFyC Díaz Olalla JM., Prieto Checa I.

1. DIFICULTAD DE ACCESO ECONÓMICO DE LAS FAMI-LIAS A LOS ALIMENTOS Y ESTADO PONDERAL DE LOS ESCOLARES MADRILEÑOS Díaz Olalla JM., Junco Torres I., Rodríguez Pérez M., López Sobaler A.M., Sanz Cuesta R.


17 CASOS CLÍNICOS1. PACIENTE CON MIALGIAS Y CREATIN-CINASA (CK)

ELEVADA ¿ES SÓLO CULPA DE LAS ESTATINAS?. ENFERMEDAD DE KENNEDY Ureña Aguilera A., Montejo Martínez C., Pérez Valen-zuela W. L., Novo de Matos J., de Victoria Fernández B., Terrero Castillo C., Abadía Ruber V., Perea Amurrio A.

2. ENFERMEDADES OLVIDADAS: UN CASO DE TUBER-CULOSIS PERITONEAL Benito Ramos G.

3. FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA: UN CASO ATÍPICO Arribas Fernández L., Muñoz Abril L., Feijoo Escudero E., Bedoya Frutos MJ., Innerarity Martínez J., Cortés Durán PM.


Menéndez Maldonado S.; Short Apellaniz J.; Ruiz Ferrando E; Guiard Abascal M.V.

30 EXPERIENCIA“LEYENDO ESPERO”. Proyecto de colaboración entre la Biblioteca Pública Iván de Vargas y el Centro de Salud Segovia Sáez Ros F., Cabezuelo Jiménez R., Gacimartín Valle B., Gallego González M. A., Cifuentes Lorenzo M., Muñoz González F.

33 EL CAFELITO LIBROFÓRUM Dols Juste J.

34 ORIGINALALIMENTACION Y CANCER. UNA REVISION DE LAS EVIDENCIAS DISPONIBLES Tapias Merino E., Piñera Tames MJ., Jubete Vázquez MT., de Esteban Martínez C., de Llama Arauz B., Arrieta Blanco FJ., Rodríguez Blanco A.

45 REVISIÓN 1. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: PAUTAS ANTE

UNA CIRUGÍA ORAL Morales Vela M.J., Miegimolle Herrero M., Sanchez Esteso A., Cañada Dorado A., Castillo Lizárraga M.J.

2. DOLOR LUMBAR TRAS EL FRACASO DE LA CIRUGÍA DE ESPALDA: CÓMO OPTIMIZAR SU TRATAMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Cadenas Caba E., Olmo Fernández-Delgado J.A., Tovar Beltran J.V.

61 SALIR DEL CENTROPROYECTO “VIVE TU BARRIO”. UNA EXPERIENCIA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA Jiménez Carrillo M., Ramos Martín C., Mota A., Sánchez Santo C., García García B.

67 LECTURA COMENTADA OXIGENOTERAPIA Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO Barriga García A., León Vázquez F.

69 LA TABERNA DE PLATÓN TODO LO HUMANO ESTÁ EN THE WIRE Martín Vallejo L.

SUMARIO

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EDITORIAL

DEMASIADOS COCINEROS ARRUINAN EL PUCHERO

Dedicado a Doña Florencia (1)

En el blog de un médico general australiano se publicó hace poco una entrada donde el autor reivindicaba, con ejemplos clínicos, las tareas de un médico de fa-milia (MF), frente a la creciente automatización que emerge en los sistemas sanitarios. Su argumento se resumía en una frase: En mi trabajo, nunca se tra-ta solo de una receta o una derivación. Daba como muestra la detección oportunista y la prevención como elementos clave que hacen efectiva la prácti-ca general. En el terreno del tratamiento con medica-mentos, la prevención se ha plasmado en conceptos tales como la deprescripción, la prescripción pruden-te o la conciliación de la medicación que no son otra cosa que una reacción a un fenómeno que los MF conocemos bien: la polimedicación. Es un tema tan frecuente, y en aumento, que parece un sarcasmo la definición primitiva de polimedicado: el paciente que toma de forma conjunta y diaria 5 o más fármacos. Diariamente nuestras consultas se pueblan de pa-cientes con una lista interminable de medicamentos. Incluso en el caso de que esta polimedicación fuera adecuada, los riesgos de esta situación están claros y han sido documentados incluso en la prensa profana. La polimedicación supone un mayor riesgo de uso de medicaciones inadecuadas, pero también de falta de adherencia al tratamiento, aparición de interacciones y reacciones adversas. En consecuencia, más riesgo de fracasos terapéuticos, de intoxicaciones, aumento de consultas e ingresos hospitalarios. Por no mencio-nar dos hechos relacionados y también frecuentes como son: las cascadas terapéuticas y las duplicida-des de principios activos.

Aunque menos estudiado, también es conocido que la fragmentación de la atención sanitaria se asocia con un mayor grado de polimedicación y un peor control de las enfermedades crónicas (3). Aumentar el número de prescriptores seria, por tanto, perjudicial; a no ser que, paralelamente, se iniciara lo que se conoce como conciliación, revisión y adecuación de la medicación. De estos el más novedoso es la conciliación entendida como el proceso de comparar la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de

cada transición asistencial, con el objetivo de resolver las discrepancias detectadas (4). El médico de familia, por muchas razones, es el mejor situado para realizar estas acciones y, aunque solo fuera por motivos de seguridad, tiene la obligación de realizarlas con los medios a su alcance. Seria, por tanto, esta concilia-ción o una parte importante de ella, una nueva tarea del MF como garante de la salud de sus pacientes (5) que difícilmente podrían realizar otros profesionales o un algoritmo automatizado.

Es conocido que venimos de una situación indignan-te, donde lo habitual es que los médicos de familia tengan que transcribir, a formato de receta oficial, las prescripciones realizadas por otros especialistas; asumiendo un trabajo y una responsabilidad que no le corresponde. Esta situación tiene que cambiar y debemos poner todos los esfuerzos en resolverla. Sin embargo, esta realidad no debe ser el pretexto para rechazar una nueva e interesante funcionalidad del nuevo módulo único de prescripción (MUP) que se va implementar en Madrid y que consiste en la validación por el MF de las prescripciones de otros especialistas (6). La validación limita el horizonte tem-poral en la prescripción de los especialistas y deja en manos del MF la importante función de conciliar, revisar y adecuar los diferentes medicamentos que reciben los pacientes. Si, con prejuicios del pasado, seguimos a los que piensan que cada especialista debería prescribir en receta electrónica y de largo tratamiento, habremos pedido otra oportunidad de ser, una vez más, el médico esencial para el paciente y el sistema.

Como en el cuento de terror “La pata de mono” (7) a veces los deseos se cumplen, pero a consta de pagar un enorme precio. Que, con el pretexto de la implanta-ción del MUP en nuestra comunidad, se consiga que “cada nivel asistencial sea responsable de lo que re-ceta durante el tiempo que dure el tratamiento sin que tenga que ser intervenir el facultativo de AP” es una de estas terroríficas situaciones.

Bravo Toledo R.Centro de Salud Linneo, Madrid

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MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 3 VOL 19 DICIEMBRE 2017

BIBLIOGRAFÍA1. Bravo Toledo. R. Electrónica, Calidad y Doña Florencia [28 abril 2013]. En Primun non nocere.blog Disponible en https://wp.me/p2GH6-2Is

2. Kruys E. Less is more [3-noviembre 2017]. En Doctor´s bag blog. Disponible en https://doctorsbag.net/2017/11/03/less-is-more/

3. Maciejewski ML, Hammill BG, Bayliss EA, Ding L, Voils CI, Curtis LH, Wang, V. Prescriber Continuity and Disease Control of Older Adults. Medical Care. 2017; 55(4): 405-410.

4. Bravo Toledo R. Caballero Encinar N. Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado. En: Gavilan Moral E. Villafaina Barros A. Editores. Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica. Plasencia: Fundesalud. Servicio Extremeño de Salud; 2011.187-218.

5. Madridejos Mora R. Conciliación y prescripción electrónica. Aten Primaria 2014;46:529-30.

6. Mataix Sanjuan A. Módulo de Prescripción y Receta Electrónica. Presentación con diapositivas en “Mejora de procesos no asistenciales en Atención Primaria: IT y receta electrónica”. Madrid: Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid - ICOMEM; 2017.

7. Jacob WW. La pata de mono. Cuento, 1902. Disponible a texto completo en http://ciudadseva.com/texto/la-pata-de-mono/

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JÓVENES Y RESIDENTES DE FAMILIA

La Vocalía de Residentes de la SoMaMFyC ha dado un paso más este año para hacer, tanto nuestra sociedad como nuestra especialidad, un poco más atractiva.

El 8 de marzo de 2017 tuvo lugar en la sede de nues-tra sociedad la Primera Jornada de Presentación de las Unidades Docentes. La idea de hacer estas jorna-das dirigidas a los futuros residentes es presentar en qué consiste la Medicina de Familia y Comunitaria y cómo está organizada en las diferentes unidades do-centes de Madrid.

Inicialmente teníamos la siguiente duda: ¿de verdad hay futuros residentes interesados en nuestra espe-cialidad? ¿Estas jornadas pueden ser útiles? ¿Cuánta gente acudiría? ¿Íbamos a hacer el ridículo convo-cando unas jornadas sin asistentes? Teníamos miedo. Hasta que a partir de las siete menos cuarto, empezó a acudir gente, y gente, y gente… y cada vez más gen-te! No podríamos creernos cuánta gente venía!

Una vez nos sentamos todos en la sala, nuestra vo-cal de residentes Wafa comenzó introduciendo qué es la medicina de familia, cómo se organizan las unida-des docentes, etc… Y después aparecieron el resto

de miembros de la Vocalía explicando los pros y los contras de cada Unidad Docente.

Al principio hablaron los residentes. Después le tocó el turno a los futuros residentes, con todas las dudas e inquietudes que uno tiene antes de tan importante elección. Que si las guardias, que si cómo son las ro-taciones, si es mejor hospital pequeño que uno gran-de…

Para todos los que no pudisteis acudir a estas Jorna-das os redirigimos a nuestra sección especial de Uni-dades Docentes en nuestro blog https://resisdema-drid.wordpress.com/ donde podréis encontrar toda la información disponible.

La Vocalía de Residentes de la SoMaMFyC se pone a disposición de todos los residentes, y de los futuros residentes, para hacer de nuestra especialidad una especialidad de élite.

Gordo García de Robles A., R2. CS. ArtillerosSánchez Bernal A., R4. CS. Pinto

Cotillas Rodero A., R4. C.S. San BlasVocalía de Residentes de la SoMaMFyC 2016-2017

1. POR AQUÍ HEMOS COMENZADO TODOS

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Se acercaba el 37º Congreso de semFYC y allá por febre-ro, el comité científico del mismo nos propuso a los @resisdemadrid participar organizando un taller especial-mente enfocado a estudiantes. Así que como nos apun-tamos a un bombardeo, nos pusimos manos a la obra.

Todos compartíamos el concepto principal: debía tra-tarse de un taller eminentemente práctico y muy di-námico, que transmitiese ideas claras y que aportase a los asistentes habilidades útiles en el día a día de cualquier médico. ¡Para aprender teoría ya están las clases y los libros!. Nos las prometíamos muy felices pero la realidad pronto nos puso los pies en el suelo, y es que en un acto de la envergadura del congreso nacional de semFYC no es tarea sencilla ajustar aforo o disponibilidad de espacios y materiales.

Nuestro taller fue mutando al son de estos detalles hasta que se estableció la estructura definitiva:

Seis mini-estaciones “Mac Gyver” que contaba con:

• Casos clínicos de electrocardiografía• Interpretación básica radiografía de tórax

• Reconocer ruidos cardiopulmonares y su rela-ción con la clínica

• Retirar un anillo de un dedo inflamado• Posición lateral de seguridad y movilización

cervical• Exploración de un vértigo

Y dos paradas más amplias: suturas y vendajes fun-cionales.

Cuando nos quisimos dar cuenta estábamos en el palacio municipal de congresos preparados para re-cibir a todos esos estudiantes… que no vinieron. A una hora del comienzo del taller habían recogido las acreditaciones el desorbitante número de ¡tres! Así que rápidamente cambiamos el chip, nos armamos con carteles que rezaban “taller de estudiantes y re-sidentes”, adaptamos algunas estaciones a un nivel más acorde y nos pusimos a reclutar asistentes por todo el congreso. Y debe de ser que nos acostumbran a trabajar a contrarreloj, pues finalmente contamos con 40 participantes.

El ambiente durante el taller fue excepcional y, al menos a nosotros, ¡se nos pasaron volando esas dos horas! No sabemos si a los resis y los 3 súperestu-diantes que participaron les aportó mucho o poco el taller, pero nosotros os aseguramos que hemos aprendido un montón de cosas y salimos con muy buenas sensaciones. Y es que ya lo dice Phil Collins en “Tarzán”: aprende a enseñar, enseñando apren-derás.

¿Qué os pareció a vosotros? Os dejamos algunas fotos:

Al acabar la actividad los comentarios que recibimos fueron en general muy positivos, aunque a todos nos hubiese gustado contar con más tiempo. Ahora nos queda reflexionar sobre los aciertos y errores cometi-dos para mejorar en próximas ocasiones, ¡aceptamos sugerencias! pero creemos que podemos gritar un ¡¡RETO CONSEGUIDO!!

Serra Vila C., R2. CS AravacaAlvargonzález Arrancudiaga M., R2. CS Cerro del

Aire Barandiarán Fernández de Vega I., R2 CS Lavapiés

Vocalía de residentes SoMaMFyC 2016-2017


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El pasado 4 de mayo tuvo lugar el 37º congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comuni-taria (semFYC) en el Palacio Municipal de Congresos de Madrid. En este congreso, que reunía a médicos y residentes de familia de todo el territorio nacional, se pretendió dar una vuelta de tuerca más al concepto de congreso, y se consiguió.

La mañana del jueves empezó muy pronto para los @resisdemadrid. Nos reuníamos allí a las nueve para preparar todo lo que habíamos preparado con tanto mimo las semanas previas: el taller de estudiantes. Sin embargo el pánico se apoderó de nosotros cuando notificamos que sólo habían recogido su autorización tres estudiantes; pero no vamos a contar ahora cómo fue; para eso leer el siguiente post que publiquemos. Sólo un adelanto: algunos nos dejamos ¡los dedos y el cuello!

Nuestra tarea no finalizaba aquí. Después de acabar exhaustos el taller acudimos para el auditorio para ensayar la ceremonia de inauguración del congreso haciendo ruido, mucho ruido.

Tras una hora ensayando por fin nos reunimos todos para comer. Y para hacernos la foto de rigor. Lo me-recíamos.

La tarde pasó entre talleres, comunicaciones orales y fotos con los posters hasta las ocho, momento en el cual se citaba a todos los congresistas a la ceremo-nia de inauguración. Los @resisdemadrid estábamos dispersos en varias funciones: unos detrás del esce-nario con un tambor; otros en el público para repartir instrumentos. ¡Incluso Teresa aparecía en un vídeo! La verdad es que no sabíamos muy bien cómo iba a encajar todo: palos de unos colores distribuidos en ta-

les sitios, instrumentos de percusión por doquier, una banda con tambores en el escenario…

¿Qué iba a surgir de todo este maremágnum de caos?

Pero surgió el orden. Dirigidos por Pau, un auténtico genio (o eso al menos nos pareció a todos) nos guió en cómo y cuándo debíamos de tocar los instrumentos. Y del caos surgió el orden, creando este espectáculo. Lo celebramos en la cena de después. Era nuestra recompensa a un primer día muy intenso.

El viernes amaneció muy pronto para algunos de los resis de Madrid. Teníamos que evaluar comunicacio-nes orales, una oportunidad muy buena para muchos de nosotros, sobre todo para el futuro. Aprender qué se evalúa en una comunicación y ver los defectos de los demás para sacar conclusiones es de lo más edu-cador.

Y el viernes fue pasando entre talleres, reuniones, de-bates, charlas, posters, cafés en los sofás… Hasta por la noche donde lo celebramos por todo lo alto.

Pero el congreso no terminaba hasta el sábado al mediodía, donde varios de nosotros moderamos co-municaciones orales. Una gran responsabilidad y una gran oportunidad para seguir aprendiendo. Luego lle-gó el acto de clausura donde se presentó el próximo congreso nacional de la semFYC, que tendrá lugar en Barcelona.

No sé vosotros, pero nosotros queremos que llegué ya. Y lo queremos porque el hecho de participar en un congreso como éste es una oportunidad única. Es la oportunidad de ampliar tus conocimientos, de co-nocer a muchas personas, médicos y residentes de nuestra especialidad, que comparten inquietudes y que puedes aprender de ellos. Es una oportunidad para salir de nuestro círculo más cercano y ampliar nuevos mundos, nuevos horizontes, nuevas ideas… Es la oportunidad de crecer no sólo como médico de familia, es la oportunidad de crecer como persona.

Nos vemos en Barcelona.

Arenas Berenguer I., R3. CS Barrio del PilarBiec Amigo T., R4. CS Barrio del PilarElias Caballero C., R3. CS San Fermín


3. NUESTRA VOCALÍA DE RESIDENTES EN EL CONGRESO NACIONAL

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Y en medio de julio, resurgió el invierno. El cielo se encapotó, el sol decidió esconderse y toda la furia de la lluvia descargó sobre Madrid una de esas tormentas que dejan imágenes impactantes grabadas en las reti-nas de todos: el puente de Segovia inundado, estacio-nes de metro cerradas por cascadas de agua, árboles caídos por doquier…

Contra todos estos elementos de la madre naturaleza tuvieron que hacer frente unos valientes residentes de Medicina de Familia para acudir a la bienvenida de R1 que preparó la vocalía de reisdentes de SoMaMFyC con tanto mimo.

La bienvenida comenzó con el presidente de nues-tra sociedad, Jose Luis Quintana, introduciendo bre-vemente qué es la SoMaMFyC y las actividades que hacemos. Continuó Alberto Sánchez explicando qué era la Vocalía de Residentes y cómo ponerse en con-tacto con ella. Por último hablaron Elena Klusova y Wafa Elgeadi sobre el Vasco da Gama Movement y su experiencia como vocal de residentes el pasado año respectivamente.

Los nuevos residentes preguntaron, se interesaron e intercambiamos información sobre todo lo que ellos quisieran. Porque los residentes de Madrid creemos que lo importante en estos eventos no es

lo que contamos nosotros, sino lo que preguntáis vosotros.

Ayer fueron valientes al salir de casa e ir a un evento para informarse acerca de nuestra sociedad, la SoMaMFyC, sobre la medicina de familia y sobre lo que se espera a lo largo de estos escuetos cuatro años de residencia.

Recuerdo cuando hace 4 años era yo el que me senté en una de esas sillas, y cómo ha cambiado ahora mi visión del mismo proyecto. Gracias a mis compañeros que han podido llevar esta nuestra especialidad en mi casa.

Nosotros os decimos que tenéis que ser valientes no sólo un día, sino todos los días de la residencia, de luchar por vuestros sueños y proyectos. Y no hay lu-gar mejor para conseguir realizarlos que la Vocalía de Residentes, porque para esto estamos, para que vues-tros sueños e ilusiones se cumplan.

Gracias por haber venido y querer formar parte de este gran grupo humano.

Arias Ramírez D., R2. CS LavapiésDe Lima Torres M., R2. CS Aravaca.García Sánchez B., R2. CS Segovia.



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Algunos miembros de la Vocalía tuvimos el gran placer de asistir a las XXI Jornadas de Residentes y Tuto-res de semFYC. Un gran trabajo previo como vocalía tras enviar diferentes experiencias sobre el Congreso Nacional semFYC, celebrado en Madrid en Mayo de 2017, donde queríamos compartir nuestra experien-cia de formar parte como residentes en el comité cien-tífico con el resto de residentes de distintas federadas.

Como jóvenes e intrépidos investigadores, llenos de ilu-sión por conocer las Jornadas que contaban con un pro-grama muy alentador, y con varios abstracts aceptados bajo el brazo, nos pusimos rumbo a Cáceres el día 9.

A lo largo de estos dos días asistimos a diferentes ta-lleres y charlas de diversa índole, donde ha resaltado la experiencia y la formación práctica. Comentar el sobresaliente Taller de Extricación, impartido por los médicos de Urgencia Extrahospitalaria de la Asocia-ción Arte, consistió una parte teórico-práctica donde a través de 3 estaciones pudimos ver y aprender sobre el campo de trabajo los riesgos externos, los riesgos internos y la posibilidad de extracción de un herido en un turismo convencional, al finalizar el taller hubo una parte práctica donde un equipo combinado de bom-beros y sanitarios intervinieron en una extracción de dos víctimas en un accidente múltiple con 2 turismos.

Otros talleres interesantes fueron técnicas de Enferme-ría, pequeños talleres de ecografía sobre exploración abdominal y un Taller de Exploración Oftalmológica, que tuvo gran aceptación y sorprendió positivamente a todos. La charla de Investigación nos dio alguna idea feliz a los que nos gustaría seguir investigando pero aún nos queda un largo camino. Y volvimos a disfrutar de la charla del Dr. Porta y su “Exploración Neuroló-gica Masiva”

Además, nuestros miembros fueron ponentes de una de las charlas (La Mesa de Vasco da Gama) y pudie-ron defender sus Comunicaciones Orales (con premio a una de ellas en el ámbito de “Experiencias”).

Como resultado nos llevamos unas Jornadas sencillas, prácticas, familiares adaptados a tutores y a residen-tes. Un congreso bonito, agradable y cómodo. Enhora-buena a la Organización de estas Jornadas.

Nos vemos en las próximas.

Rocío García-Gutierrez Gómez R. R4

Sánchez Bernal A. R4

Alberto Cotillas Rodero A. R4

Vocalía de residentes de SoMaMFyC

5. XXI JORNADAS DE RESIDENTES Y III DE TUTORES semFYCCáceres, 10 y 11 de Noviembre de 2017

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PLIS PLAS ACTUALIZACIONES DE GRUPOS DE TRABAJO

ANTECEDENTES/OBJETIVOS Los efectos de la crisis económica y de los recortes de gasto público en la salud han sido ampliamente docu-mentados, si bien los problemas de acceso económi-co a los alimentos que sufren las familias y su impacto en la salud y el bienestar de los niños y niñas aún no han sido suficientemente estudiados.

Analizamos en este trabajo la relación entre el estado ponderal de los escolares madrileños de 3 a 12 años y las dificultades (inseguridad) de acceso económico a los alimentos de sus familias (IAEA) y otras variables socioeconómicas (SE).

MÉTODOS Se extrae una muestra de la población escolar madri-leña de educación infantil y primaria (3 a 12 años) de colegios públicos, privados y concertados, mediante muestreo por conglomerados polietápico, con estratifi-cación de unidades de 1ª etapa (colegios) y asignación

muestral por cuotas de edad, sexo y zona de residencia. La muestra final fue de 5.961 escolares. Se les realizó estudio antropométrico y sus familias cumplimentaron un cuestionario con datos SE y de hábitos que incluía escala de detección de inseguridad alimentaria de ac-ceso a los alimentos en el hogar, HFIAS, herramienta validada de 9 items, que mide y categoriza 3 dimen-siones de la IAEA: la ansiedad/incertidumbre por la no existencia de alimentos en el hogar, la experiencia de calidad insuficiente de los mismos y la experiencia de insuficiente cantidad y sus efectos físicos (hambre). Se calcula el Índice de Masa Corporal (IMC) de los esco-lares según los estándares de crecimiento de la OMS. Se presentan algunos resultados descriptivos y preli-minares del análisis de RLM con sus OR. El nivel de desarrollo de los distritos se clasifica según el Estudio de Salud de la ciudad de Madrid 2014.

RESULTADOS La prevalencia de bajo peso o delgadez fue de 0,8% y de sobrepeso más obesidad de 40,9%. Se aprecia di-ferencia significativa en la mayor frecuencia de exceso

1. DIFICULTAD DE ACCESO ECONÓMICO DE LAS FAMILIAS A LOS ALIMENTOS Y ESTADO PONDERAL DE LOS ESCOLARES MADRILEÑOS

Desde el grupo de tercer y cuarto mundo hemos ele-gido dos temas para la actualización del 2017. Uno de ellos es la presentación de un trabajo realizado desde el ayuntamiento de Madrid y el área de salud madrid,

analizando la relación entre estado ponderal de los ni-ños y la dificultad de acceso económico a los alimentos, y el otro es una pequeña introducción al tema de la epigenética con un enfoque social.

ACTUALIZACIÓN GdT TERCER Y CUARTO MUNDO SOMAMFYC

n Díaz Olalla JM.(1), Prieto Checa I.(2).(1) Madrid Salud, Ayuntamiento de Madrid.(2) Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Los Alpes.

Miembros GdT tercer y cuarto mundo SoMaMFyC.

n Díaz Olalla JM.(1), Junco Torres I.(1), Rodríguez Pérez(1), López Sobaler A.M.(2), Sanz Cuesta R.(1)

(1) Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid.(2) Departamento de Nutrición y Bromatología. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid.

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PLIS PLAS ACTUALIZACIONES DE GRUPOS DE TRABAJO DIFICULTAD DE ACCESO ECONÓMICO DE LAS FAMILIAS A LOS ALIMENTOS

de peso en el grupo de distritos de menor desarrollo respecto al de mayor desarrollo (46,7% vs 34,7%), siendo la frecuencia de obesidad más del doble en los escolares de familias de inmigrantes económicos (24,81% vs 11%). Los escolares cuyas familias tienen un nivel SE bajo presentan 5 veces más frecuencia de obesidad que los de familias de nivel alto. El 17,9% de los escolares madrileños pertenece a familias que presentan algún tipo de IAEA y el 12,8% de forma moderada o severa. Casi un 45% de los escolares con IAEA severa viven en familias donde uno o los dos pro-genitores están en desempleo. Las familias inmigran-tes presentan una frecuencia de IAEA 3 veces mayor que el resto. La prevalencia de escolares de familias con IAEA moderada o severa en los distritos de menor desarrollo triplica a la de los distritos de mayor de-sarrollo (17,1% vs 5,4%).Tras ajustar las principales variables SE en un modelo de RLM, la clase social baja es el factor que mantiene mayor OR con la IAEA, si bien la situación de inmigrante económico, el des-empleo y la residencia en zona de bajo desarrollo pre-sentan de forma independiente una relación de riesgo significativa con esa situación familiar adversa.

1 de cada 4 escolares con exceso de peso sufre IAEA. Es más probable tener sobrepeso y obesidad si la fa-milia sufre IAEA que si no se encuentra en esa situa-ción (55% vs 35%).

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El bajo peso/delgadez no es un problema significativo de la población escolar madrileña pero sí lo es el so-brepeso y la obesidad. La IAEA afecta a entre 45.225 y 50.823 niños y niñas de 3 a 12 años de la ciudad de Madrid. Sobrepeso y obesidad e inseguridad alimen-taria parecen íntimamente ligados y ambos asociados a la precariedad. En este trabajo se constata que el exceso de peso depende de problemas de hábitos ali-mentarios y de las dificultades económicas de las fa-milias. Incrementar los recursos destinados a paliar la IAEA, así como mejorar la identificación de las familias que la sufren se ha convertido en un asunto prioritario de salud pública.

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PLIS PLAS ACTUALIZACIONES DE GRUPOS DE TRABAJO

Muchos de vosotros estaréis ya apasionados por este tema, mientras que otros estéis aún pendientes de descubrirlo.

La definición de epigenética es: “el estudio de los me-canismos que llevan a cambios permanentes en la actividad y funcionamiento de los genes, sin conllevar alteraciones de la secuencia de las bases del DNA”.

El epigenotipo es, generalizando mucho, lo que expli-ca que parte de nuestro material genético se exprese. Un mismo genotipo puede desarrollar diferentes feno-tipos debido a múltiples factores. Existen muchos es-tudios que asocian factores del entorno con cambios en la epigenética.

¿En qué medida marcan el epigenoma las exposicio-nes laborales, el lugar donde crecemos, las circuns-tancias de nuestra infancia, la exposición a tóxicos…?

Factores de ese entorno que sabemos que están reali-zando modificaciones en la epigenética celular (1):

– Factores nutricionales como por ejemplo la influencia de las dietas altas en grasas en la metilación del DNA.

– Consumo de tabaco, así como el consumo de tabaco de la madre durante el embarazo.

– Consumo crónico de alcohol.

– Agentes infecciosos como H. pylori o Epstein Bar.

– Exposiciones ambientales: metales pesados como el Arsénico o el Cadmio, benceno, bis-phenol A.

Hay estudios que postulan la modulación epigenética como etiología del desarrollo de enfermedades cróni-cas inflamatorias como Artritis Reumatoidea y Escle-rosis Múltiple.

Otro de sus efectos más estudiados es en la relación con el eje hipotalámico- pituitario-adrenal de respues-ta al estrés, viéndose diferentes respuestas en nivel de

cortisol como respuesta a alerta asociado a los cuida-dos en la primera infancia.

En esta revisión de concepto inicial, vamos a enfocarlo desde un punto de vista comunitario. La terapia ge-nética puede plantearse como tratamiento de la en-fermedad, modificando los genes como intervención individual. Puede también plantearse como interven-ción de promoción y prevención de la salud. Como intervención de Salud Pública.

“Tratamiento genético desde un enfoque de salud pú-blica”, podría llamarse.

Diferentes estudios han demostrado la relación del código postal (2) con el Código genético, encontrando que las metilaciones en el DNA encontradas se aso-cian más a la clase social a la que se ha pertenecido en la infancia.

Parece un período clave el período fetal y los 5 prime-ros años de vida, tanto en la influencia a los tóxicos como en el desarrollo de la respuesta al estrés.

Existen tres principales niveles de influencia (3):

1. Familiar

2. Comunitario (barrio – vecindario)

3. Social (políticas sanitarias – salud pública)


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PLIS PLAS ACTUALIZACIONES DE GRUPOS DE TRABAJO INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE EPIGENÉTICA

El estrés social en la infancia se asocia a marcadores de inflamación aumentados así como a alteraciones en el DNA (5)

Se definen los términos de “entorno saludable” como aquel que favorece comunidades protectoras en cuan-to a la disminución del estrés social. El crecimiento en entornos saludables disminuye y/o atrasa la aparición de enfermedades crónicas, cánceres, patologías psi-quiátricas en las poblaciones que crecen en ellos. Las intervenciones sociales y de salud pública que dismi-nuyan la adversidad social, pueden reducir los cam-bios en la epigenética y mejorar la salud a largo plazo de las poblaciones.

Esperamos que estos conceptos sean conocidos y de-batidos desde los foros sanitarios. Plantear los con-ceptos de prevención y promoción de la salud como exigencia o petición de salud en todas las políticas, o de intervención en los entornos no saludables desde cualquier abordaje.

Seguiremos ahondando en este apasionante tema. Para revisar el tema con más profundidad, puede leerse una revisión amena en el blog de Rafa Cofi-ño, “salud comunitaria” [https://saludcomunitaria.wordpress.com], que le dedica varias de sus entra-das.

BIBLIOGRAFÍA1. Relton CL, Davey Smith G. Epigenetic Epidemiology of common complex disease: prospects for prediction, prevention and treatment.

PloSMed.2010;7(10):e1000356. [http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000356]

2. Cofiño R. Tu código postal puede modificar tu código genético. AMF 2013;9(9):483-4.

3. Diez Roux AV. Conceptual approaches to the study of health disparities. Annual review of public health. 2012;33:41-58 [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22224879]

4. CunliffeVT. The epigenetic impacts of social stress: how does social adversity become biologically embedded?. Epigeno-mics.2016;8(12):1653-69.

5. Needham B, Smith J, Xu Wang WZ, Mukherjee B, Kardia S, Shively C, Seeman T, Liu Y, Diez Roux A. Life course socioeconomic status and DNA methylation in genes related to stress reactivity and inflammation: The multi-ethnic study of atherosclerosis. Epigenetics 2015;10:958-969. [http://dx.doi.org/10.1080/15592294.2015.1085139]

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CASOS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Kennedy (EK), también conocida como atrofia muscular espino-bulbar es un trastorno neurodegenerativo, poco frecuente, de herencia rece-siva ligada al cromosoma X caracterizado por debili-dad proximal de los músculos de las extremidades, mialgias, temblor, atrofia muscular y fasciculaciones; así como manifestaciones endocrinológicas (gineco-mastia, hipogonadismo...). Se engloba dentro de las llamadas “enfermedades por expansión de trinucleó-tidos” y se debe a una degeneración de las neuronas motoras espinales.

DESCRIPCIÓN DEL CASO Motivo de consulta: Paciente varón de 69 años dis-lipémico en tratamiento con Lovatastina 20 mg, que inicia cuadro de mialgias tras dos años de tratamien-to, objetivándose en analítica CK de 619 U/L. Tras la suspensión de la estatina durante 50 días, el paciente refiere mejoría clínica pero la CK continua en aumen-to (1055 UI/L). Antecedentes médicos: fibrilación auricular crónica tratada con digoxina 0,25 mg y an-ticoagulada con acenocumarol, dislipemia en trata-miento con lovastatina 20 mg, diabetes mellitus tipo 2 tratada con metformina 850 mg, hiperuricemia tratada con alopurinol 300 mg, hipertensión arterial tratada con olmesartán 10 mg, felodipino y metopro-lol 50 mg, hepatitis B crónica, poliartrosis, hipertrofia benigna de próstata tratada con tamsulosina 0.4mg e hipotiroidismo subclínico. Exploración física: Peso 112 kg. Talla 1,77 m. IMC 35,75 kg/m². Tensión arte-rial 140/80 mmHG. Sin bocio. No ginecomastia. Vello facial y corporal de distribución androgénica. Tamaño testicular: TD/TI 20/18 cc. Evolución: Con la sospe-cha inicial de elevación de CK secundaria a estatinas, retiramos la misma y derivamos al paciente al servicio de Medicina Interna (Unidad de Lípidos) para valora-ción de tratamiento alternativo. Durante dos años le

pautan diferentes fármacos: colesteril (arroz rojo fer-mentado), ezetimiba y fenofibrato 145 mg de manera consecutiva por persistencia de CK elevada. Durante este período el paciente refiere intervalos de remisión de los dolores musculares y oscilaciones de la CK (desde 1600 UI/L hasta 440 UI/L) sin relación directa entre sí, así como la aparición de nueva sintomatolo-gía como ginecomastia que se atribuyó a ezetimiba. Para completar estudio de mialgias una vez compro-bada la no relación de las mismas con los niveles de CK, se le solicita electromiograma donde se objetiva denervación multisegmentaria sugestiva de una posi-ble Enfermedad de Kennedy. Se deriva a Neurología para estudio genético que meses más tarde confirma resultado positivo: repetición de 40 tripletes citosina-adenosina-guanina (CAG) en el gen del receptor de andrógenos (RA).

Evolución niveles CPK (U/L)

DISCUSIÓN La EK consiste en un trastorno neurodegenerativo por afectación de la motoneurona inferior debido a la ex-pansión del triplete CAG en el gen RA del cromosoma Xq11-121,2.

1. PACIENTE CON MIALGIAS Y CREATIN-CINASA (CK) ELEVADA ¿ES SÓLO CULPA DE LAS ESTATINAS? ENFERMEDAD DE KENNEDY

n Ureña Aguilera A.(1), Montejo Martínez C.(2), Pérez Valenzuela W. L.(1), Novo de Matos J.(1), de Victoria Fernández B.(1), Terrero Castillo C.(1), Abadía Ruber V.(2), Perea Amurrio A.(2)

(1) Médicos Residentes de Medicina de Familia(2)Médicos de Familia Centro de Salud Canillejas, Área Este, SERMAS

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CASOS CLÍNICOS PACIENTE CON MIALGIAS Y CREATIN-CINASA (CK) ELEVADA ¿ES SÓLO CULPA DE LAS ESTATINAS? ENFERMEDAD DE KENNEDY

en las neuronas motoras de nervios espinales y cra-neales.

No existe un claro responsable de la neurodegenera-ción en la EK6. Podría ser debida a la formación de proteínas no funcionales por la repetición del triple-te CAG en el gen RA produciendo unas inclusiones nucleares y problemas en la regulación de las trans-cripciones. La expresión del RA juega un papel muy importante dentro de la regeneración de axones de neuronas motoras. También hay estudios que sugie-ren una neurotoxicidad asociada a la creación de los tripletes de CAG7.

Es importante destacar que el diagnóstico de la EK se ha de sospechar a partir de la historia clínica, median-te una anamnesis y examen físico y analítico exhausti-vo, electromiografía y finalmente estudio genético que confirma el diagnóstico (demostración del triplete CAG en el gen RA con más de 40 repeticiones)3.

Respecto al tratamiento no existe nada efectivo, única-mente el manejo sintomático, que podría incluir com-plejos vitamínicos B, vitamina E y fisioterapia muscular. Se han realizado algunos ensayos clínicos en ratones con déficit androgénico inyectándose fármacos: ago-nista de GnRH., leuprorelina, o el inhibidor de 5-alfa-reductasa dutasteride, para disminuir la acumulación tóxica de la proteína mutante, sin haberse llegado a demostrar mejoría de los síntomas neurológicos8,9.

CONCLUSIÓN En Atención Primaria es importante intentar buscar explicaciones a cuestiones que se nos plantean que no coinciden con los conocimientos habituales de la práctica clínica (en nuestro caso mialgias secundarias a tratamiento con estatinas), ya que podemos encon-trarnos con otro tipo de explicaciones y diagnósticos. De tal forma, debemos plantearnos el diagnóstico de EK ante un varón adulto con mialgias y aumento de CK.

Tiene generalmente una presentación en la edad adulta media, 50 años, con rangos de edad que abar-can desde la treintena, los más precoces, hasta la sexta década de la vida3,4. Se manifiesta clínicamente como una debilidad muscular proximal o distal, mial-gias, atrofia muscular y fasciculaciones, así como ca-lambres y temblores. Analíticamente es característica la elevación sérica de CK debida a atrofia muscular, encontrando en nuestro paciente CK hasta 10 veces superiores a la normalidad3,5.

Nuestro paciente comenzó 5 años antes del diagnósti-co con debilidad muscular en ambas piernas asociada a caídas frecuentes interpretadas como accidentales por el paciente en aquel momento.

Así mismo son importantes los hallazgos endocrinoló-gicos: ginecomastia, disminución del tamaño testicu-lar, pérdida o escasez del vello corporal e impotencia sexual. Dentro del caso que presentamos el paciente tuvo buen desarrollo puberal, refiere que nunca ha tenido mucha barba pero sí abundante pelo en pier-nas y tórax, sin disminución de la libido ni disfunción eréctil asociada. Los niveles de FSH, LH y testostero-na fueron normales: FSH: 4,1 UI/l, normal 1,9-11,3; LH 5,2 Uit/l, normal 1,5-6,8 y testosterona 29 nmol/l, normal 7,6-23. Estos hallazgos se encuadran dentro del cuadro clínico de resistencia parcial a andróge-nos, PAIS, del inglés partial androgen insensitivi-ty syndrome con ginecomastia (en nuestro paciente, asociada a la ezetimiba, y puesto que tras su retirada desapareció, no podemos atribuírsela a la EK), oligos-permia/azoospermia (dato desconocido en nuestro paciente puesto que nunca llegó a tener pareja ni de-seos de descendencia) y disminución de la frecuencia del vello facial.

El receptor androgénico es un factor de transcripción hormonal nuclear responsable de que los andrógenos hagan su efecto en tejidos diana (vesículas seminales o próstata) para la virilización del feto y la esperma-togénesis. De la misma forma, se expresa también

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BIBLIOGRAFÍA1. Greenland JK, Zajac JD. Kennedy’s disease: Pathogenesis and clinical approaches. Int Med J. 2004;34:279-86.

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8. Katsuno M, Adachi H, Doyu M, Minamiyama M, Sang C, Kobayashi Y, et al. Leuprorelin rescues polyglutamine-dependent phenoty- pes in a transgenic mouse model of spinal and bulbar muscular atrophy. Nat Med. 2003;9:768-73.

9. Katsuno M, Adachi H, Tanaka F, Sobue G. Spinal and bulbar muscular atrophy: Ligand-dependent pathogenesis and therapeutic pers-pectives. J Mol Med. 2004;82:298-307.

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CASOS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNLa tuberculosis peritoneal (TBP) es un lugar poco co-mún para la afectación extrapulmonar por Mycobacte-rium tuberculosis (TB). El riesgo es mayor en adultos jóvenes con factores de riesgo; cirrosis, inmunodepri-midos, inmigrantes procedentes de áreas endémicas, diálisis peritoneal, diabéticos, malignidad subyacente y tratamientos inmunosupresores. La baja frecuencia de esta enfermedad y la inespecificidad de sus signos y síntomas hacen que su diagnóstico requiera un alto índice de sospecha(1).

CASO CLÍNICO Varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, exfuma-dor, cardiopatía isquémica crónica con enfermedad de tres vasos revascularizada, EPOC leve y antecedente de exposición a asbesto, cirrosis hepática clase A de Child-Pugh, con hipertensión portal y varices esofági-cas incipientes, diverticulosis cólica, esófago de Barret y colecistectomizado. Sigue tratamiento médico habi-tual con insulina, metformina/sitagliptina, gemfibrozilo, atorvastatina, ácido acetilsalicílico, bisoprolol, ramipril, omeprazol, bromuro de ipratropio y salbutamol.

Presenta dolor abdominal en piso inferior de unos cuatro meses de evolución, que se ha exacerbado en las tres últimas semanas, asociando aumento del nú-mero de deposiciones sin productos patológicos, sen-sación de distensión abdominal, náuseas e hiporexia. Aumento de disnea habitual desde ayer, con nicturia, sin edemas y sin clínica de infección respiratoria ni fie-bre ni dolor torácico. En la exploración física presenta dolor en hemiabdomen inferior con rebote y signos de ascitis.

Ha consultado repetidamente en Urgencias en la últi-ma semana por este motivo, descartándose diverticu-litis aguda por tomografía computerizada abdominal y siendo diagnosticado y tratado de una prostatitis agu-da con ciprofloxacino, sin mejoría clínica.

Desde el centro de salud se instaura tratamiento con furosemida y se extraen análisis urgentes. En los re-sultados se observa pancitopenia, proteína C reactiva (PCR) 75 mg/L y velocidad de sedimentación globular (VSG) 54, presentando cifras de antígeno prostático (PSA) normal y sistemático de orina normal. Se solici-ta radiografía simple de tórax con senos costofrénicos libres sin infiltrados ni derrame pleural y radiografía de abdomen también sin hallazgos.

Ante la presencia de dolor abdominal con ascitis e irri-tación peritoneal, se deriva al paciente para ingreso y estudio hospitalario con la sospecha de descompen-sación ascítica y probable peritonitis.

Durante el ingreso hospitalario, se realiza estudio de líquido ascítico con aumento de células a expensas de mononucleares, proteínas y aumento de adenosín deaminasa (ADA), con gradiente de albúmina>1.1g/dL, sin crecimiento microbiológico de bacterias ni mi-cobacterias. Finalmente, se realiza estudio bajo lapa-roscopia con el hallazgo de siembra peritoneal de nó-dulos blanquecinos tomándose biopsia de los mismos donde se confirma positividad para TB y crecimiento de colonias en el líquido extraído.

El paciente recibe tratamiento tuberculostático con cuatro fármacos y corticoide sistémico.

DISCUSIÓNPATOGÉNESIS

La infección normalmente ocurre por reactivación de un foco latente en el peritoneo que se estableció pre-viamente por diseminación hematógena de un foco primario. También puede proceder por diseminación hematógena de una tuberculosis pulmonar activa (15-20% de los pacientes) o miliar. Mucho menos frecuen-te sería la afectación peritoneal por contigüidad desde una infección intestinal o salpingitis tuberculosa(2).

El agente más frecuente es el Mycobacterium tuber-culosis, menos frecuente es el Mycobacterium bovis.

2. ENFERMEDADES OLVIDADAS: UN CASO DE TUBERCULOSIS PERITONEAL

n Benito Ramos G.Médico de familia. Centro de salud El Bercial (Getafe), Madrid.

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El mantoux puede ser positivo en el 50% de los pa-cientes(2) y la radiografía de tórax puede mostrar signos de TB antigua en el 20-30% de los casos(3), mucho más raro sería que se acompañase de una TB activa.

TRATAMIENTO

En caso de sospecha de TBP debe iniciarse el trata-miento precozmente sin esperar a los resultados del cultivo puesto que el retraso en su comienzo supone un factor de mal pronóstico(4).

El tratamiento es farmacológico con el mismo régimen de antibióticos que se usan en la TB pulmonar duran-te seis meses(7).

Como se comentó previamente, la TBP es más común en pacientes cirróticos, y en estos pacientes debe te-nerse en cuenta el mayor riesgo de toxicidad hepática inducida por fármacos tuberculostáticos con la combi-nación de isoniazida más rifampicina, afectando a las clases Child B y Child C. La toxicidad suele aparecer en las primeras semanas de tratamiento, son obliga-torias la monitorización clínica y analítica durante el tratamiento. Algunas fluoroquinolonas como ofloxaci-no o levofloxacino pueden formar parte de regímenes alternativos no hepatotóxicos(8).

El papel de los corticoides es controvertido, algunos autores defienden su uso para reducir los fenómenos inflamatorios, acelerar la reabsorción de la ascitis y re-ducir adenopatías abdominales(1).

La cirugía se reserva para complicaciones como adhe-siones, perforación intestinal, obstrucción intestinal, fístulas, abscesos o hemorragias.

PRONÓSTICO

La mortalidad oscila entre el 8 y el 50%. La edad avan-zada, el retraso en el inicio del tratamiento y cirrosis subyacente se han asociado con tasas mayores de mortalidad(3). Algunos pacientes desarrollan compli-caciones derivadas de adhesiones como obstrucción intestinal.

CONCLUSIONESEn países desarrollados, el diagnóstico precoz de TBP es aún un reto debido a su curso insidioso y síntomas inespecíficos.

La TBP en pacientes cirróticos puede simular una pe-ritonitis bacteriana espontánea y es frecuente no con-siderarla en el diagnóstico diferencial conduciendo a un retraso diagnóstico y aumento de mortalidad.

Desde atención primaria puede contribuirse a mejorar su diagnóstico precoz si despetamos su sospecha clínica.

En el peritoneo visceral y parietal aparecen implantes de tubérculos, secundariamente aparece una ascitis exudativa.

CLÍNICA

La TBP es de presentación subaguda, la duración media de los síntomas hasta su diagnóstico oscila de semanas a meses. Los síntomas más comunes son ascitis (93%), dolor abdominal (73%) y fiebre (58%)(3). Otros son pérdida de peso, astenia, anorexia o diarrea.

La exploración física a menudo revela ascitis (73%) y distensión abdominal (47,7%)(2). Menos común sería la forma fibroadhesiva con adherencias de las asas intestinales.

DIAGNÓSTICO

Los estudios de laboratorio son inespecíficos. Puede hallarse elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR), que ocurre en el 58% de los pacientes. El he-mograma puede mostrar anemia inflamatoria (42%) y en menos ocasiones leucopenia con linfopenia e hipe-reosinofilia(1).

El líquido ascítico es exudativo con predominio de linfocitos y con un gradiente de albúmina <1.1g/dL (puede ser > 1.1g/dL en cirrosis) y proteínas > 3g/dL. La aspiración de líquido ascítico para examen y cultivo tiene muy baja sensibilidad.

En las pruebas de imagen, tomografía computerizada o ecografía puede observarse ascitis y adelgazamien-to peritoneal o adenopatías(4). La ecografía puede ser útil para guiar la punción del líquido ascítico o biopsia peritoneal.

Generalmente, se precisa confirmación histológica o microbiológica del líquido ascítico o muestra de peri-toneo para el diagnóstico definitivo. El procedimiento diagnóstico gold standard es la laparoscopia que per-mite la inspección y la biopsia peritoneal para estudio microbiológico e histológico, confirmando el diagnós-tico en el 85 al 90% de los casos(2). En el aspecto macroscópico se visualizan nódulos peritoneales, de-rrame peritoneal, aglutinación de asas intestinales y aspecto inflamatorio difuso del peritoneo.

Existen test diagnósticos no invasivos más recien-tes: Niveles de ADA elevados en líquido ascítico con sensibilidad 100% y especificidad 97%, con resul-tados algo más controvertidos según algunos estu-dios en pacientes cirróticos(5). Y también niveles elevados de interferón gamma en líquido ascítico con sensibilidad y especificidad similares, 93% y 99% respectivamente(3). El nivel de LDH>90U/L en líquido ascítico tiene alta sensibilidad pero baja especificidad(6).

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CASOS CLÍNICOS ENFERMEDADES OLVIDADAS: UN CASO DE TUBERCULOSIS PERITONEAL

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6. Huang HAIJUN, Yang JIN, Huang YIC, Pan HY. Diagnostic feature of tuberculous peritonitis in patients with cirrhosis : A matched case - control study. Exp Ther Med. 2014;1028–32.

7. Jullien S, Jain S, Ryan H, Ahuja V. Six-month therapy for abdominal tuberculosis. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2016;11(11):CD012163. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27801499

8. Sharma P, Tyagi P, Singla V, Bansal N, Kumar A, Arora A. Clinical and Biochemical Profile of Tuberculosis in Patients with Liver Cirrhosis. J Clin Exp Hepatol [Internet]. 2015;5(1):8–13. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jceh.2015.01.003

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CASOS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓN (ABSTRACT)La fiebre botonosa mediterránea (FBM) es una enfer-medad cada vez más frecuente en nuestro país. Es producida por la picadura de garrapata infectada por Rickettsia conorii. La lesión de inoculación es indolora y consiste en una úlcera recubierta por una escara negra y rodeada de un halo eritematoso, recibiendo el nombre de mancha negra. Acompañándola aparecen frecuentemente otros síntomas como fiebre, cefaleas, mialgias, artralgias y exantema en extremidades

Si bien la mortalidad es baja, es importante conocer su abordaje y sospecharla para no demorar su trata-miento y evitar posibles complicaciones.

Presentamos un caso de FBM que acudió a nuestro centro de salud con una presentación clínica atípica.

EXPOSICIÓN DEL CASODescripción del caso:

Varón de 81 años que acude a nuestra consulta en un centro de salud urbano a finales del mes de mayo por picadura de garrapata. No refiere alergias medica-mentosas ni hábitos tóxicos. Como antecedentes es hi-pertenso, diabético, presenta una fibrilación auricular paroxística anticoagulada con acenocumarol, obstruc-ción crónica al flujo aéreo y enfermedad de Parkinson.

Además de su tratamiento habitual, ha tomado amoxi-cilina con ácido clavulánico 875/125 mg durante los diez días previos a acudir a la consulta por un motivo que no recuerda.

Refiere picadura de garrapata en el abdomen de una semana de evolución de localización periumbilical, tras acudir al campo, la cual se extrajo con unas pin-zas en nuestro Centro de Salud. Figura 1.

A los tres días de la misma, el paciente vuelve a la consulta por aparición de lesiones purpúricas en re-

gión abdominal inferior y miembros inferiores. Figura 2 y Figura 3.

Además presenta ligera astenia acompañante, sin fiebre, mialgias ni artralgias. Niega disnea, dolor to-rácico, odinofagia, disfagia o cualquier otra sintoma-tología.

En la exploración física encontramos lesiones purpú-ricas palpables con ampollas en abdomen, piernas y pies. También una placa necrótica supraumbilical en abdomen con eritema e induración periférica.

Con todos estos datos, derivamos al paciente al servi-cio de urgencia.

Figura 1. Mancha negra y lesiones purpúricas.

Figura 2. Lesiones purpúricas en miembros inferiores.

3. FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA: UN CASO ATÍPICO

n Arribas Fernández L.(1), Muñoz Abril L(2), Feijoo Escudero E(3), Bedoya Frutos MJ(4), Innerarity Martínez J(5), Cor-tés Durán PM(6).(1,2,3) Residentes Medicina de Familia y Comunitaria.(4,5,6) Médicos de Familia. Centro de Salud María Jesús Hereza, Leganés, Madrid.

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CASOS CLÍNICOS FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA: UN CASO ATÍPICO

La FBM aparece fundamentalmente en la época esti-val, con una incidencia máxima en el mes de agosto, coincidiendo con el ciclo biológico de la garrapata que infesta al perro desde el inicio del verano. La enferme-dad afecta a ambos sexos, con un ligero predominio en los varones con predilección por las dos primeras décadas de la vida.

El periodo de incubación es de 8-12 días.

La R.conorii, al igual que el resto de las rickettsiosis, tiene una patogenia similar. A partir de la localización cutánea, la rickettsia pasa a la sangre produciendo una vasculitis de pequeño vaso por infección directa de las células endoteliales, originando así un infiltrado linfohistiocitario perivascular (2).

La lesión de inoculación, producida por la picadura de la garrapata, es indolora y rara vez pruriginosa. Predo-mina en las extremidades en el caso de los adultos, y en la cabeza en el caso de los niños. Esta lesión consiste en una úlcera recubierta por una escara negra y rodea-da de un halo eritematoso, recibiendo así el nombre de mancha negra. En ocasiones, en la fase inicial, solo el hallazgo de la mancha negra puede orientar el diagnos-tico. Los síntomas se instauran de manera brusca, apa-reciendo fiebre alta, con o sin escalofríos; cefalea, foto-fobia, intensa afectación del estado general, mialgias y artralgias, sobre todo en las extremidades inferiores. En la mayoría de los casos a partir del tercer o cuarto día, aparece un exantema generalizado, maculopapular en tronco, que afecta a palmas y plantas, constituyendo una de las manifestaciones de la enfermedad (tabla 1). En ocasiones, este exantema puede ser purpúrico (3).

Es una enfermedad que generalmente tiene un curso benigno de gravedad moderada y con baja mortali-dad, aunque excepcionalmente se han descrito for-mas fulminantes.

La forma maligna se caracteriza por afectación visce-ral con insuficiencia renal, alteración hepática grave, infiltrados pulmonares, alteración de la conciencia y coagulación intravascular diseminada con exantema purpúrico.

El tratamiento antibiótico precoz es importante para evitar la alta mortalidad en estos casos (4).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa púrpura palpable es resultado de una vasculitis de vaso pequeño que puede ser originada por:

Causas primarias (22%): poliarteritis nodosa, asocia-da a ANCA o mediada por inmunocomplejos.

Causas secundarias (78%): asociadas a fármacos (23.9%), infecciones (11%) (bacterias, micobacte-

Pruebas complementarias:

En el servicio se le pide serología de Ricketssia conorii donde la Ig G es de 160 y la Ig M es positiva, la Ig A de 608 (70-400)

En el hemograma y bioquímica se objetiva una gluce-mia de 173, PCR 16, plaquetas 241000; y la coagu-lación está alterada (paciente anticoagulado), siendo el resto de las pruebas normales. Se hicieron una ra-diografía de tórax que fue normal, estudio reumatoló-gico y alérgico, siendo normal tambiéncon los que se descarta afectación sistémica y toxicodermia respec-tivamente.

En la biopsia realizada se obtiene como resultado una vasculitis leucocitoclástica (vasculitis de vaso peque-ño).

Diagnostico:

Fiebre Botonosa Mediterránea producida por picadu-ra de garrapata infectada por Rickettsia conorii.

Tratamiento y evolución:

Nuestro paciente fue tratado con Prednisona 30 mg con pauta descendente y Doxiciclina 200 mg al día durante 21 días. Además se le administró corticoides tópicos para las lesiones cutáneas. El paciente pre-sentó buena evolución tras el tratamiento, desapare-ciendo todos los síntomas anteriormente referidos en diez días.

REVISIÓN DEL TEMAAntecedentes:

La fiebre botonosa mediterránea (FBM) o fiebre exan-temática mediterránea es una enfermedad endémica de la cuenca del Mediterráneo, cuyo agente causal es la Rickettsia conorii.

El vector principal de la enfermedad es la garrapata del perro (Riphicephalus sanguineus), aunque en otras zonas geográficas puedan transmitirla otras ga-rrapatas ixódidas.

Las garrapatas actúan como reservorio de la enferme-dad transmitiendo la Rickettsia por vías transovárica.

El hombre es un huésped accidental en el ciclo bioló-gico de la garrapata (1).

La infección se adquiere por vía cutánea, mediante la picadura de garrapatas infectadas por R.conorii y por vía conjuntival, al frotarse el paciente los ojos tras haber aplastado una garrapata.

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la toma de antibiótico por parte del paciente previa-mente también podría ser causante de dicha clínica.

Con todo esto y con el resultado de la biopsia cutánea en la que se informaba de vasculitis leucocitoclástica, se estableció el diagnóstico diferencial con otras vas-culitis de pequeño vaso. Dentro del estudio de vascu-litis se realizaron radiografía de tórax junto con análisis inmunológico por parte de dermatología, siendo todas las pruebas negativas para enfermedad autoinmune. Además de lo mencionado, otra causa de vasculitis leucocitoclástica que podría encuadrarse en nuestro caso podría ser la secundaria a una toxicodermia por la toma de Amoxicilina/clavulánico que refiere nuestro paciente en los días previos. Todo lo cual queda des-cartado por el servicio de alergología.

CONCLUSIÓNEste es un caso clínico atípico teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas habituales de la FBM. El pa-ciente no presentó fiebre, artralgias, mialgias ni lesio-nes exantemáticas sino que debutó con la aparición de púrpura palpable en miembros inferiores, lo que no es frecuente dentro de la clínica de la FBM

Aunque la sospecha de FBM era alta por el antece-dente epidemiológico y la mancha negra, la aparición de estas lesiones motivó que deriváramos al paciente a Urgencias para descartar complicaciones. Dado el resultado de la biopsia: vasculitis leucocitoclástica se realizó un despistaje de otras causas de la misma.

Es importante tener un alto índice de sospecha, basa-do fundamentalmente en el antecedente de picadura de garrapata o viajes por zonas de alta prevalencia para diagnosticar y tratar lo más precozmente posible evitando así posibles complicaciones.

Agradecimientos: al Dr. Manuel del Álamo Rodríguez (Lito), microbiólogo del Hospital Severo Ochoa.

rias, virus) a enfermedades reumáticas autoinmunes (30%) (lupuseritematoso, artritis reumatoide, síndro-me Sjögren) y neoplasias (4%) (8).

DISCUSIÓNLa presencia de una garrapata la semana previa y poste-rior aparición de una mancha negra en el lugar de la pi-cadura nos orientaron hacia el diagnóstico de una FBM.

Nuestro caso nos generaba dudas, por diversos mo-tivos. Uno de ellos es que el paciente presentó una púrpura palpable en lugar del típico exantema de extensión palmo-plantar, presente en el 99% de los pacientes (5). Otro de los datos atípicos era la falta de clínica sistémica como fiebre, artralgias o mialgias Si bien la edad del paciente y el antecedente de diabe-tes mellitus, podrían ser los responsables de la poca afectación general. Además, hay que recordar que,

BIBLIOGRAFÍA1. Gómez Sánchez MM, Gómez Sánchez MC. Rickettsiosis: fiebre botonosa mediterránea. Medicina integral. 2001;38(3)

2. Walker DH, Mattern WD. Rickettsial vasculitis. Am Heart J. 1980;100(6 Pt 1):896-906.

3. Largo Pau J, Sánchez Castaño A, Sepúlveda Berrocal MA. Enfermedades por Rickettsias. Fiebre Q. En: Álvarez-Mon Soto M, editor. Enfer-medades infecciosas. Madrid: IDEPSA, 1998;p. 210-5.

4. Merlo González VE, Marcos Sanchez F, Árbol Linde F, Gómez Fernández M, Simón Martín A, López Onega P, Fiebre Botonosa Maligna. Med Intensiva 2002;26(1):21-3.

5. Weerakoon K, Senanayake AMK, Rajapakse J, Adikari S, Waduge R. Cutaneous Manifestations of Spotted Fever Rickettsial Infections in the Central Province of Sri Lanka: A Descriptive Study. PloS Negl Trop Dis. 2014;8(9):e3179.

6. Bermabeu-Wittel M, Segura-Porta F. Enfermedades producidas por Rickettsia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(3):163-72.

7. Pulido-Pérez A, Aviles-Izquierdo JA, Suárez- Fernández R. Cutaneous Vasculitis. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(3):179-91.

8. https://www.fisterra.com/guias-clinicas/vasculitis-leucocitoclastica/

Tabla 1. Principales manifestaciones clínicas en la Fie-bre botonosa mediterránea

Manifestaciones clínicas Pacientes

FiebreExantemaCefaleaMialgiasMancha negraArtralgiasHepatomegaliaConjuntivitisEsplecnomegaliaPúrpura

100998479746929995

Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica, Vol 34, nª 9, Nov 2016. Elsevier.

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CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICOAcude a la consulta de atención primaria un paciente, varón, de 37 años que ha presentado fiebre de 38- 39ºC en el último mes asociado a tos sin expectora-ción. Refiere dolor costal derecho que aumenta con la tos y la inspiración profunda. Niega disnea ni ninguna otra clínica infecciosa.

Hemodinámicamente estable y con saturación del 96% basal, sin presentar trabajo respiratorio. A la ex-ploración destaca la importante caquexia y a la auscul-tación disminución del murmullo vesicular derecho.

Desde atención primaria, en este caso se podían plan-tear varias opciones: pautar antitérmico y ver evolu-ción; otra opción sería un ciclo antibiótico y revisión al finalizar. También podemos solicitar pruebas comple-mentarias como analítica y radiografía de tórax para verlas en la consulta o enviarlo a urgencias para una valoración más rápida.

En nuestro caso se solicitó una analítica y una radio-grafía de tórax al paciente con los siguientes resulta-dos

ANALITICA• Hemograma: Leucocitos 9420 ul (71.6% seg-

mentados), Hb 12,2 g/dl VCM85.2 plaquetas 331 000 ul

• Bioquímica. Buena función renal (Cr 0.6 mg/dl con filtrado glomerular 128). Ferropenia (Hierro 12 ug/dl y ferritina 299 ng/dl). Resto de pará-metros sin hallazgos significativos

• Serología VIH, hepatitis y RPR negativas.

Radiografía PA y L de tórax


n Menéndez Maldonado S(1); Short Apellaniz J(2); Ruiz Ferrando E(3); Guiard Abascal M.V(3) (1) MIR Medicina Interna Fundación Jiménez Díaz, Madrid(2) Médico Adjunto Servicio de Urgencias Fundación Jiménez Díaz, Madrid.(3) Médico de Familia Centro de Salud Palacio de Segovia, Madrid.

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Por ello es preciso un diagnóstico precoz y un correcto tratamiento para lograr un buen control de la enfer-medad.

Debemos distinguir entre infección, cuando el indivi-duo ha estado en contacto con el bacilo que permane-cen inactivos en su organismo y enfermedad cuando desarrollan clínica.

Factores de riesgo

Hay dos grupos de pacientes que tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad:

• Infectados recientemente: contactos de pa-cientes bacilíferos, conversores recientes (< 2 años, inmigrantes recientes (últimos 5 años) de países con altas tasas de tuberculosis2 y niños menores de 5 años.

• Pacientes con condiciones que favorecen el desarrollo de la enfermedad: VIH, tuberculosis previa o lesiones fibróticas previas no tratadas, silicosis, usuarios de drogas por vía parenteral, tratamiento con anti TNF-alfa o prolongado con corticoides u otros inmunosupresores3.

Clínica

La tuberculosis pulmonar, que es la más frecuente, puede presentar manifestaciones clínicas muy ines-pecíficas y hasta en un 5% de los casos ser asintomá-tica. Encontramos dos tipos de síntomas:

• Síntomas sistémicos: fiebre, síndrome constitu-cional y malestar general

• Síntomas específicos: tos, ya sea seca o pro-ductiva que puede acompañarse ocasional-mente de hemoptisis, dolor torácico

Su evolución suele ser subaguda de 2-3 semanas de evolución

En la radiografía de tórax hay algunos signos que pue-den orientarnos como infiltrados y opacidades (con presencia de cavitaciones o no) en lóbulos superiores y segmentos posteriores (localización más frecuente en la reactivación) adenopatías paratraqueales e hilia-res o derrame pleural.

Siempre que existan síntomas respiratorios y/o sisté-micos de más de 2-3 semanas de evolución se debe descartar tuberculosis y en todo aquel que presente hemoptisis.

Otras formas de tuberculosis son:

• Tuberculosis ganglionar: La localización más frecuente es cervical y supraclavicular. Las

Ante los resultados de la radiografía, analítica y la clí-nica del paciente nos planteamos el diagnóstico dife-rencial de neumonía o tuberculosis, no pudiendo des-cartar la presencia de una masa o nódulo y existirían varias opciones de actuación. Por un lado ampliar es-tudio con esputo y baciloscopia tanto de forma ambu-latoria como en urgencias o tratar de forma empírica con antibioterapia y ver evolución.

Este paciente se trató con antibioterapia con levofloxa-cino presentando una evolución tórpida mientras se esperaba al resultado de un cultivo de esputo y baci-loscopia. En el resultado se evidenciaban abundantes Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes por cada campo de 1000 aumentos, obteniéndose un crecimiento de mycobacterium tuberculosis.

Revisión sobre la tuberculosis

La tuberculosis es la enfermedad infecciosa con una elevada prevalencia y una importante morbimortali-dad, especialmente en países con bajo nivel econó-mico.

España, dentro de los países occidentales, es uno de los países con mayor número de casos influida por cambios sociodemográficos como la inmigración (po-blación proveniente de zonas de alta endemia, en la que existe una mayor incidencia sobre todo a partir de los 5 años) la coinfección VIH o el aumento de tasas de resistencia.

En el año 2014 se notificaron 5.018 casos de tubercu-losis, lo que corresponde a una tasa de incidencia de 10,80 casos por 100.000 habitantes. Esta tasa es un 10% inferior a la del año 2013, en que fue de 12,04 casos/100.000. Del total de casos, 3.933 correspon-den a tuberculosis respiratoria 1

– Evolución de tasas de incidencia de tuberculosis

Figura 1: Evolución de las tasas de incidencia de tu-berculosis en total y por categorías de localización. España 2007-2014 1

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CASOS CLÍNICOS A RAIZ DE UN CASO CLÍNICO… TUBERCULOSIS ¿CUÁNDO DEBEN SALTAR LAS ALARMAS?

• Analítica que incluya hemograma, bioquímica básica con función renal y hepática

• Quantiferon/ Mantoux

• Baciloscopia

• Radiografía de tórax

Cuando derivar a urgencias

Ante la sospecha de una tuberculosis pulmonar, en la que tenemos que descartar que sea bacilífera para determinar la necesidad de aislamiento o no, debe-mos remitir al paciente a urgencias para realizar la baciloscopia (ante la sospecha de tuberculosis nece-sitamos 3 baciloscopias negativas consecutivas para levantar el aislamiento).

Una vez realizado el diagnóstico, el aislamiento se puede realizar en el domicilio si no hay contraindica-ciones.

Seguimiento:

¿Cuándo derivar a medicina interna/ infecciosas?

El médico de familia puede realizar el seguimiento del tratamiento y evolución de los casos habituales de tu-berculosis.

Habría que derivar aquellos casos especiales que ne-cesitan de un control especial o pueden complicarse con más facilidad. Por ejemplo

• Pacientes que ya han sido tratados previamen-te

• Tuberculosis resistentes a los fármacos habi-tuales

• Pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiológica crónica en que se pue-den descompensar.

• Inmunodeprimidos

CONCLUSIONESLa tuberculosis es más frecuente de lo que podemos pensar, por lo tanto tenemos que tenerla en mente existan factores de riesgo epidemiológico o no ante pacientes con clínica respiratoria y/o sistémica de evolución subaguda y que no responden a trata-miento.

Pensarlo nos permitirá llegar a un diagnóstico y un tra-tamiento precoz, evitando posibles nuevos contagios y limitando la extensión de la enfermedad.

adenopatías tienden a crecer siendo de consis-tencia rígida e indolora.

• Tuberculosis pericárdica: en forma de derrame pericárdico o pericarditis constrictiva que pue-de aparecer asociada a otras formas de tuber-culosis torácica. Sospechar ante pericarditis de larga evolución que no respondan a tratamiento antiinflamatorio.

• Tuberculosis SNC: Formas de tuberculosis di-seminada siendo la meningitis tuberculosa la forma más frecuente de presentación. Los sig-nos y síntomas son más insidiosos y el pronós-tico funcional y vital va a depender de la preco-cidad de detección y tratamiento.

• Tuberculosis osteoarticular: se produce por di-seminación hematógena. La localización más frecuente es la columna vertebral. La clínica es inespecífica (dolor y molestias en la zona) y de evolución insidiosa lo que lleva a un retraso en el diagnóstico. Puede evolucionar afectando a los tejidos blandos cercanos y formando abs-cesos fríos.

• Tuberculosis urinaria: se produce por disemi-nación hematógena presentando síndrome miccional o incluso siendo asintomática en fases iniciales. Sólo un 20% muestran clínica sistémica.

• Tuberculosis genital: en varones se puede afectar la próstata y el epidídimo. Más rara-mente los testículos estando muy relaciona-da con la tuberculosis urinaria. En mujeres el 80% se afectan las trompas de Falopio de forma bilateral y suele afectar también la en-dometrio.

• Tuberculosis gastrointestinal: aunque puede afectar a cualquier localización del tubo diges-tivo la más frecuente es la ileocecal.

• Tuberculosis laríngea: Afecta a > 1% de los pa-cientes siendo extensión local de la afectación del árbol bronquial en su mayoría.

• Tuberculosis miliar: Afectación por disemina-ción hematógena de múltiples órganos en los que podremos observar pequeños nódulos. Cuadro clínico variable según la afectación con síntomas generales y exploración anodi-na4,5.

Pruebas complementarias

Centrándonos en la tuberculosis pulmonar, que es la más frecuente, las pruebas necesarias ante la sospe-cha son las siguientes:

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completando los 6 meses siguiendo la evolución en el centro de salud presentando mejoría clínica sin ha-llazgos analíticos y con resolución de la imagen que se observaba en la radiografía.

El seguimiento habitual lo puede realizar el médico de familia salvo casos especiales que necesitará de la ayuda de un especialista para el control.

Cierre del caso

Nuestro paciente una vez confirmado el diagnóstico inicio tratamiento con buena adherencia al mismo

BIBLIOGRAFÍA1. Rodríguez E, Villarubia S, Amilategui R, Díaz O, Martinez EV. Situación de la tuberculosis en España en el año 2014. Datos de la red nacio-

nal de vigilancia epigemiológica. Boletín epidemiológico semana 2015; Vol 23 (7)

2. Sanz Pelaez O, Caminero- Luna JA, Perez Arellano JL. Tuberculosis e inmigración en España Evidencias y controversias. Med Clin (Barc) 2006;126(7):259-69

3. Liang SY, Cross SL, Kirmani N. Tratamiento de las enfermedades infecciosas- Tuberculosis. En: Godara H, Hirbe A, Nassif M, Otepka H, Rosenstock A editores. Manual Washington de terapeutica médica 34ª. España. Walters Kluwer Health. 2014. P 501- 504

4. González- Martín J, García- García JM, Anibarro L, Vidal R et al Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol.2010;46(5):255-274

5. Fernández Ruiz M, López Medrano F, Rios Blanco JJ, Garrote Martínez FJ, Escolà L. Tuberculosis. Manual CTO enfermedades infecciosas 9ª CTO editorial. 2014. España. P 43-52

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EXPERIENCIA

INTRODUCCIÓNEl proyecto “Leyendo espero” fue diseñado en la Bi-blioteca Ángel González, de la mano de su directora Sierra Gómez-Díaz y de su personal bibliotecario. Se puso en marcha el 20 de enero de 2016, después de presentarlo al director del Centro de Salud Maqueda y de establecer las pautas para su desarrollo. Es un pro-yecto ideado dentro del Plan Estratégico de Bibliote-cas del Ayuntamiento de Madrid 2013-2016, ajustado a la línea de actuación “Biblioteca abierta al entorno” y, más en concreto, a los objetivos “Visibilidad y difu-sión de las bibliotecas a nivel ciudad” y “Cooperación y trabajo en red con el entorno”.

En el centro de Madrid, en el Madrid de los Austrias, comparten manzana la Biblioteca Pública Municipal Iván de Vargas y el Centro de Salud Segovia.

La Biblioteca quiere consolidarse como un servicio pú-blico cercano a los intereses y necesidades de los ciuda-danos, acercándose a ellos como un centro de cultura, ocio, información y de apoyo al crecimiento personal.

Desde la Biblioteca se entiende que es imprescindible la colaboración con otras instituciones de atención a los ciudadanos. Se consideró la idea de iniciar el pro-yecto “Leyendo espero” dada la cercanía del Centro de Salud, compartimos muro, y por la existencia de material bibliográfico propicio para una lectura ligera y puntual en una sala de espera.

La ayudante de bibliotecas Francisca Sáez, con el apoyo del resto del personal de la biblioteca, inicia el acercamiento presentando el proyecto en el centro. A los responsables del centro les gustó mucho la idea y se mostraron favorables desde el primer momento.

A continuación describimos más detalladamente la experiencia.

OBJETIVOSDesde el punto de vista de la Biblioteca:

• Objetivos generales: conseguir que sea más conocida en su área de influencia, abriéndo-se a los ciudadanos como centro de cultura, ocio información y de apoyo al crecimiento personal, a la vez que colabora con otras ins-tituciones de atención a los ciudadanos.

• Objetivos específicos: dar un mayor uso a los libros donados por los usuarios y expurgados, ofrecer a los pacientes diversos recursos de información y hacer de los tiempos de espera una experiencia amable, tranquila y útil.

Desde el punto de vista del Centro de Salud:

• Objetivo general: Hacer de la espera de los pa-cientes en la consulta del médico de familia, pediatra o enfermera, un tiempo útil de apren-dizaje y de ocio.

DESCRIPCIÓNCon el proyecto “Leyendo Espero” la Biblioteca y el Cen-tro de Salud pueden acercarse a aquellos pacientes y acompañantes con necesidades de ocio e información.

Los profesionales de la Biblioteca se han ocupado del diseño y elaboración de los carteles, de la preparación de cajas contenedoras del material bibliográfico, de la selección de fondos y de su traslado al Centro de Salud. El Centro aportó mesas para una mejor dispo-sición de los fondos y buscó la ubicación óptima de los mismos. Se colocaron expositores en las sala de espera de la consulta de pediatría y en dos salas de espera de consultas de adultos.

“LEYENDO ESPERO” Proyecto de colaboración entre la Biblioteca Pública Iván de Vargas y el Centro de Salud Segovia

n Sáez Ros F(1), Cabezuelo Jiménez R(1), Gacimartín Valle B(2), Gallego González M. A(3), Cifuentes Lorenzo M(3), Muñoz González F(4).(1) Biblioteca Iván de Vargas(2) Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Segovia. Madrid(3) Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria.C.S. Segovia. Madrid(4) Médico de familia. C.S. Segovia. Madrid

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Fotografía 2. Centro de Salud Segovia

Fotografía 3. Biblioteca Pública Municipal Iván de Var-gas

Se crearon dos lotes bibliográficos iniciales, uno para el público adulto y otro para el público infantil. El pri-mero lo formaban suplementos semanales de diarios de tirada nacional, mientras que para el público infan-til se seleccionaron cuentos y ejemplares de revistas con lecturas cortas y pasatiempos. Estos lotes se revi-san cada quince días y se actualizan y reponen cada mes y medio. Se ha observado un gran cuidado del material por parte de los usuarios adultos, mientras que muchos de los libros infantiles han optado por llevárselo a casa para continuar allí la lectura.

Más adelante se elaborarán encuestas a los usuarios del Centro de Salud para tener referencia de la acogi-da y efectos del proyecto.

CONCLUSIONES• Este proyecto ha acercado a los profesionales

de las dos instituciones.

• La Biblioteca confía en conseguir los objetivos generales y específicos para los que fue crea-do, además de contribuir al fomento de la lec-tura de los pacientes del centro de salud.

• En el Centro de Salud se considera que con la implantación de este proyecto los pacientes ven amenizado su tiempo de espera con material de lectura actualizado, gratuito y con diversidad de temas para elegir, por lo que se cree que es una gran idea tanto para aprovechar material de lectura, que de otro modo no sería utilizado, y para que los pacientes se encuentren más entretenidos a la espera de ser atendidos por su médico o por su enfermera.

Fotografía 1.- Expositor en la consulta de pediatría

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EXPERIENCIA “LEYENDO ESPERO”

BIBLIOGRAFÍA1. http://bibliotecas.madrid.es/portal/site/bibliotecas

2. http://www.madrid.es/portales/munimadrid/es/Inicio/Cultura-ocio-y-deporte/Direcciones-y-telefonos/Biblioteca-Publica-Municipal-Ivan-de-Vargas-Centro-?vgnextfmt=default&vgnextoid=0b60e92be3c5e210VgnVCM1000000b205a0aRCRD&vgnextchannel=df22f073808fe-410VgnVCM2000000c205a0aRCRD

3. http://www.madrid.es/UnidadesDescentralizadas/Bibliotecas/IntranetBPM/GestionEvaluacionCalidad/Memorias/ficheros/Memoria_Activi-dades_BPM_2016.pdf

4. http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM001134.pdf

5. http://bibliotecas.madrid.es/portales/bibliotecas/es/Informacion-y-servicios/Carta-de-servicios/1-Introduccion?vgnextfmt=default&vgnextoid=3c3c1e1287e7f110VgnVCM2000000c205a0aRCRD&vgnextchannel=0871a1e2d7625510VgnVCM1000008a4a900aRCRD

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EL CAFELITO

El 30 de septiembre de 2017 tuvimos en la sede el primer librofórum auspiciado por el grupo de la so-ciedad Salud Basada en Emociones. El libro escogido fue Martes con mi viejo profesor, de Mitch Albom. ¿Lo conoces?

Parece ser que es el libro de memorias más vendido de la historia. Relata las entrevistas semanales que un ex-alumno realiza a uno de sus profesores más admi-rados de la universidad, al que le han diagnosticado una ELA con muy mal pronóstico. Durante estos en-cuentros va escuchado sus reflexiones acerca de una serie de temas que previamente le ha dejado que se-leccione: el mundo, el sentimiento de lástima por uno mismo, los arrepentimientos, la muerte, la familia, las emociones, el miedo a la vejez, el dinero, el amor, el matrimonio, la sociedad, el perdón, el día perfecto...

Fieles a nuestros principios, comenzamos la sesión haciendo 5 minutos de mindfulnes dirigidos por una de las expertas del grupo: Carmen. Fue una forma de ayudarnos a participar con atención plena de la expe-riencia.

A continuación mencioné cómo, siguiendo el espíritu de Morrie -el protagonista-, todos eran lo más impor-tante para mí en ese momento.

Para intentar sacarle el máximo jugo al libro, había-mos pedido que cada uno trajese seleccionadas 3 co-sas relacionadas con él:

1. Su frase preferida.

2. Su idea estrella (idea poderosa).

3. Qué nuevo aprendizaje le ha aportado.

Queríamos contribuir a que su lectura llevase a favo-recer una reflexión sobre los contenidos de libro, que ayudase a que a todos les aportase algo haberlo leído y a que a todos les aportase algo haber acudido al coloquio.

Fue curioso que, habiéndonos a todos emocionado su lectura, se podría decir que a cada uno le había im-pactado más una cosa distinta, una frase distinta (se seleccionaron más de diez), una idea estrella distinta, un nuevo aprendizaje distinto...coincidiendo, eso sí, en que hablar de la muerte era un tema tan trascen-dental como poco habitual. Esa variedad indicaba la riqueza de temas que afronta el libro.

Además, según avanza la lectura, en el relato van sa-liendo unos personajes secundarios que enriquecen aún más el contenido: el adusto padre del profesor, su entrañable madrastra, el hermano del autor, que tuvo un cáncer de páncreas y no quería verle ni en pintura...

No cabe duda que el profesor fue un vivo ejem-plo de resiliencia, porque su infancia fue realmente desgraciada...y acabó siendo profesor por descarte. Está claro que con vocación se puede nacer, pero también ésta puede surgir en un momento dado.

Aprovechamos que el libro lo trata para relatar cada uno lo que sería para nosotros un día perfecto. Tam-bién en eso hubo un amplio abanico de ideas y fue muy curioso conocerlas en boca de todos.

Por dejaros alguna de las frases que enriquecen el libro, y que podría sintetizar su esencia, os pongo esta: «La verdad es que, cuando aprendes a morir, apren-des a vivir».

En fin, que os animamos a todos a leerlo y, cómo no, a acudir a las nuevas ediciones de librofórum que or-ganizaremos, pues pocas veces tiene uno oportunidad de hablar con compañeros de profesión tan entraña-bles sobre algo tan personal, mágico y que impregna todo como es el mundo de las emociones.

Os adelanto que el próximo libro que exprimiremos será Brújula para navegantes emocionales, el prime-ro que escribió Elsa Punset, cuando todavía no había saltado a la fama.

LIBROFÓRUM

n Dols Juste J.CS Príncipe de Vergara. Madrid.Grupo Salud Basada en Emociones SoMaMFyC.

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ORIGINAL

RESUMENLa incidencia del cáncer a nivel mundial ha aumenta-do y seguirá aumentando en los próximos años, y ello debido no solo al envejecimiento de la población sino también a otros factores de riesgo derivados del estilo de vida y la alimentación. Se estima que más de un 30% de todos los cánceres están directamente relacio-nados con la naturaleza de la dieta de los individuos.

Al igual que en otras patologías, los consejos higiénico dietéticos deben ser uno de los pilares de prevención de esta enfermedad. Diversos documentos redactados por organismos internacionales recopilan las eviden-cias existentes para la prevención del cáncer mediante el consejo nutricional, haciendo extensivas sus reco-mendaciones a pacientes con cáncer y a aquellos que hayan sobrevivido a uno y enfatiza la necesidad de que todos ellos deben recibir una atención nutricional por personal competente, y esto no es lo habitual en la práctica clínica. Es pues importante mantener actuali-zados y accesibles los conocimientos sobre el tema, y por ello el objetivo de nuestra revisión es facilitar una herramienta para el consejo nutricional de nuestros pa-cientes, exponiendo a continuación las evidencias por grupos de alimentos según el segundo informe AICR y las actualizaciones posteriores que se han realizado.

Palabras clave: cáncer, consejo nutricional, evidencia, alimentos, prevención.

INTRODUCCIONEl cáncer constituye un importante problema de sa-lud pública a nivel mundial a pesar de los importantes

esfuerzos en nuevas líneas de investigación, que se han desarrollado en los últimos años respecto a su prevención, diagnóstico precoz y tratamiento. Así, una de cada dos personas nacidas hoy tendrá un cáncer a lo largo de su vida(1).

Las tasas de incidencia de cáncer han aumentado en la mayoría de los países desde 1990 y ha pasado de ser la tercera causa de mortalidad a ocupar el segun-do lugar tras las producidas por las enfermedades car-diovasculares. Según datos del Informe Mundial sobre el Cáncer IARC 2014 se prevé que el número de nue-vos casos aumente en aproximadamente un 70% en los próximos 20 años. Entre los factores implicados en el importante incremento de incidencia en los últimos años señalan no solo el envejecimiento de la pobla-ción sino también otros factores de riesgo asociados al estilo de vida, estimando que aproximadamente un 30% de las muertes por cáncer son debidas a cinco factores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de alcohol y consumo de tabaco(2).

Ahora bien, existen importantes diferencias entre paí-ses tanto en la incidencia como en las tasas de morta-lidad por cáncer. Estudios realizados en Estados Uni-dos (EEUU) ponen de manifiesto que la disparidad en la incidencia no solo es debida a la combinación de factores de oportunidad y posibilidad de acceso a las pruebas de detección precoz, diagnóstico y tratamien-to oportuno sino también a la exposición a factores de riesgo haciendo hincapié tanto en la importancia de aspectos de género o raciales, como en la influencia del estilo de vida sobre la incidencia de cáncer(3,4). En este sentido, en los últimos años se observa un au-

1. “ALIMENTACIÓN Y CÁNCER. UNA REVISIÓN DE LAS EVIDENCIAS DISPONIBLES”

n Tapias Merino E.(1), Piñera Tames MJ.(2), Jubete Vázquez MT.(3), de Esteban Martínez C.(4), de Llama Arauz B.(5), Arrieta Blanco FJ.(6), Rodríguez Blanco A.(7)

(1) Médico de Familia, CS Comillas, Madrid(2) Médico de Familia CS Benita Ávila, Madrid.(3) Médico de Familia, CS Cerro del Aire, Majadahonda.(4) Médico de Familia CS V Centenario, Madrid.(5) Médico de Familia, CS Entrevías.(6) Médico de Familia, Endocrinología y Nutrición, Servicio Endocrinología y Nutrición, (CIBEROBN) y (IRYCIS), Hospital

Universitario Ramón y Cajal, Madrid. (7) Médico de Familia, CS José Marva, Madrid. Todos los autores pertenecen al Grupo de Trabajo de Nutrición de la SoMaMFyC.

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tribuir a prevenir el cáncer. Estas recomendaciones son el resultado de un proyecto coordinado por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cán-cer de la Organización Mundial de la Salud10. Des-tacar que de las doce recomendaciones para reducir el riesgo de cáncer tres de ellas hacen referencia a la alimentación: mantener un peso saludable, comer saludablemente (consuma gran cantidad de cerea-les integrales, legumbres, frutas y verduras; limite los alimentos hipercalóricos ricos en azúcar o grasa, el consumo de carne roja y de alimentos con mucha sal y evite las bebidas azucaradas y la carne procesada,) y la tercera limitar el consumo de alcohol, aunque lo mejor para la prevención del cáncer es evitar las be-bidas alcohólicas.

El Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (WCRF) y el Instituto Estadounidense de Investigación sobre el Cáncer (AICR) realizan de forma periódica revisiones sistemáticas de la bibliografía científica dis-ponible sobre alimentos, nutrición y prevención del cáncer. Realizaron un primer informe en 1999 que han actualizado en el año 2007 ”Alimentos, nutri-ción, actividad física, y la prevención del cáncer: una perspectiva mundial”, donde se desarrollan de forma exhaustiva una serie de recomendaciones basadas en la evidencia científica, sobre la posibilidad de pre-vención de esta enfermedad con una dieta adecuada. Pero además hace extensiva estas recomendaciones a enfermos de cáncer y a personas que hayan sobrevi-vido a uno, incluyendo como recomendación especial que todos ellos deben recibir una atención nutricional por personal competente(7). En este informe se clasifi-can las evidencias encontradas como “convincente”, “probable”, “sugestiva o limitado”, “limitado y no con-cluyente” e “improbable efecto significativo sobre el riesgo” y, en general, las recomendaciones a las per-sonas sólo se basan en las calificaciones de “convin-cente” y “probable”.

Una vez analizada toda la evidencia científica la clasi-fican como(7) (Tabla 1):

• Convincente: los hallazgos tienen la suficien-te fortaleza para afirmar que hay una relación causal y justificar las recomendaciones para la población para reducir la incidencia de cáncer. Esto sucede cuando la evidencia proviene de más de un tipo de estudio, de al menos dos estudios de cohortes independientes, no hay heterogeneidad entre los estudios, los estudios son de buena calidad, hay un gradiente (dosis-respuesta) biológico plausible en la asociación y pruebas experimentales fuertes y plausibles.

• Probable: los estudios tienen la suficiente forta-leza para afirmar que hay una relación causal y justificar las recomendaciones para la pobla-ción para reducir la incidencia de cáncer. Se clasifica como probable cuando hay evidencia

mento de la incidencia de cáncer en los países en vías de desarrollo debido a la adopción de estilos de vida occidentales no saludables como el tabaquismo, la inactividad física y el consumo de alimentos hiperca-lóricos(5); también en la misma línea algunos estudios sugieren que la rápida transición social y económica en muchos países condiciona que cualquier reduc-ción de cánceres relacionados con infecciones se compensa con un creciente número de casos nuevos que se asocia más con factores reproductivos, hormo-nales y dietéticos(6).

Los consejos higiénico dietéticos constituyen un pi-lar básico en el tratamiento de la gran mayoría de las enfermedades; mientras que en otras patologías pre-valentes como diabetes, hipertensión o dislipemia el consejo dietético es una herramienta habitual de los profesionales sanitarios, tanto en atención primaria como hospitalaria, cuando se habla de prevenir o tra-tar el cáncer, esta herramienta es, hoy en día, mucho menos utilizada. Y eso, a pesar de que actualmente se estima que más de un 30% de todos los cánceres está directamente relacionado con la naturaleza de la dieta de los individuos(7).

Numerosos estudios muestran que el estilo de vida y la alimentación pueden influir en el desarrollo tumoral y por tanto una alimentación saludable podría preve-nir el desarrollo del cáncer. Los datos de los que se dispone, muestran que determinados alimentos son ricos en moléculas con propiedades anticancerosas que alteran las distintas fases de la carcinogénesis y por tanto nos brindan la posibilidad de disponer de un arsenal natural de lucha contra esta enfermedad.

Por el contrario la obesidad, y como señala la OMS en su informe “Obesity preventing and managing the global epidemic” representa un mayor riesgo para presentar ciertos tipos de cáncer diferenciando dos grandes grupos, los que denomina hormonodepen-dientes (endometrio, ovario, mama, cérvix y próstata) y los que cataloga como gastrointestinal-hepático-renal(colon-recto, vesícula biliar, páncreas, hígado y riñón)(8). Los mecanismos biológicos que subyacen a la relación entre la obesidad y el cáncer son complejos y no se comprenden bien. Entre ellos, se incluyen las hormonas relacionadas con la obesidad, factores de crecimiento, la modulación del balance energético y la restricción de calorías, múltiples vías de señalización y los procesos inflamatorios, que afectan a la promoción de las células cancerosas(9).

En el momento actual se dispone de varios documen-tos elaborados tras la recopilación y el análisis de di-ferentes tipos de estudios cuyo objetivo es conocer la posible relación positiva o negativa de los alimentos con la incidencia de algunos tipos de cáncer.

El Código Europeo contra el Cáncer se centra en 12 medidas que cada ciudadano puede tomar para con-

35

ORIGINAL “ALIMENTACIÓN Y CÁNCER. UNA REVISIÓN DE LAS EVIDENCIAS DISPONIBLES”

en al menos dos estudios de cohorte indepen-dientes o de al menos cinco estudios de casos y controles, no hay heterogeneidad entre los es-tudios, los estudios son de buena calidad y hay evidencia de plausibilidad biológica.

• Limitada-sugestiva: los trabajos son demasiado limitados para hacer una recomendación, pero sí hay evidencia que sugiere una dirección del efecto. La evidencia proviene de al menos dos estudios de cohorte independientes o de al me-nos cinco estudios de casos y controles, puede haber cierta heterogeneidad en los estudios y hay evidencia de plausibilidad biológica.

Esta clasificación de la evidencia es realizada por los expertos de la Red Global del Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer con el apoyo de la Methodo-logy Task Force. Clasifican los estudios como eviden-cia epidemiológica y evidencia experimental. Dentro de los estudios de evidencia epidemiológica analizan estudios descriptivos, estudios ecológicos, estudios migratorios, estudios de casos y controles, estudios de cohortes, ensayos controlados aleatorios y meta-análisis. Dentro de la evidencia experimental tienen en cuenta los estudios experimentales de alimentación en humanos y estudios en modelos animales (clase 1 dentro de los estudios experimentales) y no tienen en cuenta los estudios in vitro (estudios clase 2 y clase 3).

Estos documentos realizados sobre bases científicas sólidas deben servir como referencia a profesionales de la salud en su práctica habitual y como referente para futuras investigaciones. Por todo ello, el objetivo de nuestra revisión es actualizar y facilitar una herra-mienta para el consejo nutricional de los pacientes, exponiendo a continuación las evidencias por grupos de alimentos según el segundo informe AICR7 y las

actualizaciones posteriores que se han realizado (Ta-bla 2).

Cereales, raíces, tubérculos y bananas

No existen suficientes estudios para llegar a ninguna conclusión sobre el efecto protector frente al cáncer de estos grupos de alimentos. Pero cuando se estudia el efecto del consumo de alimentos ricos en fibra se encuentra una disminución del riesgo de cáncer colo-rectal con un nivel de evidencia convincente(12).

Los mecanismos por los que la fibra podría proteger contra el cáncer colo-rectal no están claros. Una dis-minución del tiempo de tránsito intestinal de las he-ces, el aumento de la masa fecal o la fermentación de algunos carbohidratos que producen ácidos grasos de cadena corta, especialmente el butirato, que pue-den inducir la apoptosis y promover la diferenciación celular.

Los cacahuetes, el maíz, los frutos secos y los cereales pueden estar contaminados por aflatoxinas que son micotoxinas producidas por mohos del género Asper-gillus. Estos mohos proliferan más en climas húmedos y con altas temperaturas como en las regiones tropica-les y cuando las condiciones de almacenaje no son las adecuadas. Los estudios muestran que el consumo de alimentos contaminados con aflatoxinas aumenta el riesgo de cáncer de hígado con una evidencia con-vincente(7, 13).

Hortalizas, frutas, legumbres, frutos secos, semillas, hierbas y especias

Todos estos alimentos contienen componentes bio-activos que son compuestos sin valor nutritivo, pero que tienen actividad anticancerígena actuando como

Criterios para calificar la evidencia

Convincente • La evidencia proviene de más de un tipo de estudio• La evidencia proviene de al menos dos estudios de cohortes independientes• No hay heterogeneidad entre los estudios• Buena calidad de los estudios• Hay un gradiente (dosis-respuesta) biológico plausible• Evidencia experimental fuerte y plausible

Probable • La evidencia proviene de al menos dos estudios de cohortes independientes o de, al menos, cinco estudios de casos y controles

• No hay heterogeneidad entre los estudios• Buena calidad de los estudios• Evidencia de plausibilidad biológica

Limitada-sugestiva • La evidencia proviene de al menos dos estudios de cohortes independientes o de, al menos, cinco estudios de casos y controles

• Puede haber cierta heterogeneidad en los estudios• Evidencia de plausibilidad biológica

Tabla 1

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Tabla 2

CONVINCENTE PROBABLE SUGESTIVA LIMITADAEF

ECTO

RIE

SGO

ALIMENTOS CONTAMINADOS CON AFLATOXINAS

(Cacahuetes, maíz, frutos secos, cereales)Ca. Hepático

ALTA INGESTA DE SAL Y VERDURAS CONSERVADAS EN SAL

Ca. Estómago

ESCASO CONSUMO FRUTAS Ca. Estómago

CARNES ROJAS Y PROCESADAS

CARNES ROJAS(res, vaca, caballo, cordero, cerdo y

cabras)

CARNE PROCESADA

Ca. Colo-rectal Ca Estómago

Ca. PáncreasCa. Pulmón

Ca. EsófagoCa. Pulmón

Ca. Páncreas

PESCADO EN SALAZÓN Ca. Nasofaringe

ALIMENTOS RICOS EN HIERRO Ca. Colo-rectal

ALIMENTOS ANIMALES AHUMADOS/ COCINADOS AL GRILL

O BARBACOACa. Estómago

DIETAS RICAS EN CALCIO O CONSUMO DE LECHE O PRODUCTOS LÁCTEOS

QUESO

Ca. Próstata

Ca colo-rectal

ALIMENTOS CONSERVADOS EN SAL Ca. Estómago

GRASA TOTAL

GRASAS ANIMALES

ÁCIDOS GRASOS SATURADOS

Ca. Pulmón

Ca. Colo-rectal

Ca. Páncreas

AZUCARES

ÍNDICE GLUCÉMICO ELEVADO

BEBIDAS CON FRUCTOSA

Ca Endometrio

Ca. colo-rectal

Ca. Páncreas

AGUA CONTAMINADA CON ARSÉNICO Ca. Pulmón Ca. Vejiga

Ca. PielCa. Renal

YERBA “MATE” Ca. EsófagoCa. Boca

Ca. FaringeCa. Laringe

ALCOHOL

Ca. BocaCa. FaringeCa. LaringeCa. Esófago

Ca. Colo- rectal (hombres)Ca. Mama

Ca. Hepático

Ca. Colo -rectal

(mujeres)Ca.

Estomago

Ca. Páncreas

BAJAS CONCENTRACIONES DE α-TOCOFEROL ODE SELENIO Ca. próstata

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CONVINCENTE PROBABLE SUGESTIVA LIMITADAEF

ECTO

PRO

TECT

ORCEREALES, RAÍCES, TUBÉRCULOS Y

BANANAS

ALIMENTOS RICOS EN FIBRACa. Colo-rectal

HORTALIZAS,FRUTAS,LEGUMBRES,FRUTOS SECOS,SEMILLAS HIERBAS Y

ESPECIAS

HORTALIZAS(verduras de hoja verde, crucíferas, vege-

tales tipo allium, setas, pepinos, pimientos, calabaza, zanahoria y tomate)

VERDURAS SIN ALMIDÓN

TIPO ALLIUM (ALICINA)

Ca. Cavidad oral

Ca. FaringeCa. Laringe

Ca. Colo-rectal

Ca. nasofaringeCa. EsófagoCa. Pulmón

Ca. Colo-rectal

FRUTA

CÍTRICOS

CONSUMO CONJUNTO FRUTAS Y VERDURAS

Ca. Cavidad oral

Ca. FaringeCa. LaringeCa. Pulmón

Ca. NasofaringeCa. esófago

Ca. Colo-rectal

Ca. Estómago

Ca. vejiga

CAROTENOIDES(espinacas, col rizada, calabaza, pimien-tos rojos, zanahoria, melón Cantaloupe,

batatas)

Ca. Cavidad oral

Ca. FaringeCa. LaringeCa. Pulmón

Ca. cérvix (zanahorias)

VITAMINA D Ca. Colo-rectal

ALIMENTOS RICOS EN SELENIONueces del Brasil, cereales integrales, ger-men de trigo, semillas de girasol Y RICOS EN QUERCITINA (manzanas, té verde y

negro, cerezas, frambuesas, cebollas, vino tinto, uvas rojas, cítricos ,verduras hoja

verde, brócoli, arándanos rojos y negros)

Ca. Pulmón

ALIMENTOS RICOS EN CALCIO Ca. colon

PESCADO Ca. hepático

TE VERDE Ca. vejiga

CAFÉ

Ca. Hepático

Ca. Endometrio

ALCOHOL Ca. renal

Ca: cáncer

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De este gran grupo de alimentos sólo las verduras con-servadas en sal parecen aumentar el riesgo de cáncer de estómago con un nivel de evidencia probable(18). Un consumo bajo de fruta podría aumentar el ries-go de cáncer de estómago con un nivel de evidencia limitado-sugestivo(18).

Bajas concentraciones de α-tocoferol o de selenio po-drían aumentar el riesgo de cáncer de próstata con un nivel de evidencia limitado-sugestivo(20).

Carnes y pescado

Se considera carne roja a la carne de res, vaca, ca-ballo, cordero, cerdo y cabra; y carne procesada a aquella carne que ha sido sometida a ahumado, fer-mentación, salado o curado o se le han añadido con-servantes químicos.

El consumo de carnes rojas y procesadas aumenta el riesgo de cáncer colo-rectal con un nivel de evidencia convincente(7, 12) y el consumo de carne procesada au-menta el riesgo de cáncer de estómago (no cardias) con un nivel de evidencia probable(18). Además la car-ne roja es considerada factor de riesgo para cáncer de páncreas(21) y pulmón(7, 22) con evidencia limitada-sugestiva y la carne procesada con el mismo nivel de evidencia para cáncer de esófago(15), pulmón(7) y pán-creas(21). Dado el gran volumen de estudios sobre el consumo de carne y cáncer, en el año 2014, el Centro Internacional de Investigaciones contra el cáncer (ór-gano de la Organización Mundial de la Salud) reali-za una nueva revisión de toda la evidencia científica disponible y concluye que la carne roja es probable-mente carcinógena en humanos (Grupo 2A) y la carne procesada es cancerígena en humanos (Grupo 1)(23).

El mecanismo por el que la carne roja y la carne pro-cesada incrementan el riesgo de cáncer no es bien conocido. El grupo hemo del hierro y otras sustancias cancerígenas como los compuestos N-nitroso y ami-nas aromáticas heterocíclicas, que se forman cuando la carne es cocinada o procesada, como los compues-tos N-nitroso y aminas aromáticas heterocíclicas, pa-recen estar implicados.

Los alimentos con hierro también podrían aumentar el riesgo de cáncer colo-rectal, aunque los estudios sólo llevan a un nivel de evidencia limitada-sugesti-vo(12). Dentro de esta categoría están todos aquellos alimentos (incluidos los del mundo vegetal) que de forma natural o de forma añadida contienen hierro. Los estudios hasta la fecha concluyen que los alimen-tos que contienen grasas animales (de forma natural o añadida) podrían aumentar el riesgo de cáncer colo-rectal(12), los que contienen grasas saturadas podrían aumentar el riesgo de cáncer de páncreas(21) y los alimentos animales cocinados al grill o en barbacoa aumentan el riesgo de cáncer de estómago(18) con un nivel de evidencia limitada-sugestivo.

agentes antioxidantes, detoxificantes de sustancias cancerígenas, favoreciendo la apoptosis, protegiendo el ADN, modificando el perfil hormonal, estimulando el sistema inmunitario o ejerciendo un efecto antiin-flamatorio.

La evidencia disponible con respecto a las hortalizas se refiere a verduras de hoja verde (espinaca, lechu-ga), crucíferas (bok choy, repollo, brócoli, berros), vegetales tipo allium (ajo, cebolla, puerros), setas, pepinos, pimientos, calabaza, zanahoria y tomate. Con un nivel de evidencia probable las hortalizas pa-recen tener un papel protector frente a cáncer de cavidad oral(7), faringe(7,14), laringe(7), y con un nivel de evidencia limitada protegería contra cáncer de nasofaringe, esófago(15) y pulmón(7,16,17). El consumo de verduras sin almidón podría proteger contra el cáncer colo-rectal con un nivel de evidencia limita-do-sugestivo(12).

Los compuestos organoazufrados de las hortalizas tipo allium y, en especial, la alicina, parecen ser los responsables de su papel protector frente al cáncer colo-rectal con un nivel de evidencia probable(12). La modulación de la respuesta inmune y la inducción de la apoptosis de las células tumorales son, al menos, dos de los mecanismos antitumorales responsables de la reducción del riesgo de cáncer.

La fruta protege, con un nivel de evidencia probable, frente al cáncer de cavidad oral(7), faringe(7,14), larin-ge(7), y pulmón(7,16,17) y con evidencia limitada frente a nasofaringe(7), carcinoma de células escamosas de esófago(15), y colo-rectal(12). Los cítricos podrían pro-teger frente al cáncer de estómago (cardias) con un nivel de evidencia limitada –sugestiva(18).

El consumo conjunto de frutas y verduras parece des-empeñar un papel protector frente al cáncer de vejiga con un nivel de evidencia limitado-sugestivo(19).

Alimentos con carotenoides como espinacas, col ri-zada, calabaza, pimientos rojos, zanahoria, melón cantaloupe o las batatas protegen frente al cáncer de cavidad oral, faringe, laringe y pulmón con un nivel de evidencia probable(7). Las zanahorias disminuyen el riesgo de cáncer de cérvix con un nivel de evidencia limitada-sugestiva(7) y podría deberse a su alto conte-nido en antioxidantes, dado que existen estudios que demuestran que bajos niveles de antioxidantes favore-cen la persistencia del papiloma virus.

Alimentos ricos en selenio (nueces del Brasil, cerea-les integrales, germen de trigo y semillas de girasol) y los alimentos ricos en quercitina (manzanas, té ver-de y negro, cerezas, frambuesas, cebollas, vino tinto, uvas rojas, cítricos, bayas de saúco, verduras de hoja verde, brócoli, arándanos rojos y negros) parecen dis-minuir el riesgo de cáncer de pulmón con evidencia limitada-sugestiva(7).

39


un nivel de evidencia limitada-sugestiva(12), al igual que el consumo de mantequilla, no encontrando un mecanismo biológico plausible.

El riesgo de cáncer colorrectal relacionado con el con-sumo de alimentos que contienen de forma natural o añadida grasas animales también tiene un nivel de evidencia limitado-sugestivo(12). Su origen parece es-tar relacionado con el aumento de los ácidos biliares en el colon, que son metabolizados y transformados por la flora bacteriana en ácidos biliares secundarios (desoxicólico) asociados al desarrollo de cáncer según estudios realizados en roedores.

El consumo de alimentos con ácidos grasos saturados puede aumentar el riesgo de cáncer de páncreas con un nivel de evidencia limitado-sugestivo(21).

Azúcares y sal

Los azúcares son agentes edulcorantes que pueden utilizarse también como conservantes. Las formas añadidas a alimentos y bebidas incluyen sacarosa, maltosa, glucosa, lactosa y fructosa, mientras que las formas naturales son las presentes en alimentos com-pletos como la fruta.

La sal, nutriente esencial en pequeñas cantidades, ha sido utilizado frecuentemente como conservante. En la naturaleza, los alimentos tienen una baja cantidad de sodio y sólo una pequeña cuantía se utiliza duran-te el proceso culinario o en la mesa. Aunque algunas dietas incluyen numerosos alimentos que son conser-vados en sal, la mayoría de su aporte proviene de ali-mentos procesados.

En entornos industrializados, azúcares y sal se con-sumen principalmente como refrescos azucarados, zumos de frutas, mermeladas y otras conservas, pas-teles, galletas y productos horneados. Hay que tener presente que muchos de los azúcares añadidos y la sal no están en los alimentos citados y sí de forma menos evidente para la población en productos enla-tados, sopas, pan o cereales de desayuno.

Los estudios más recientes de cohortes, que analizan el aumento del riesgo del cáncer de colon con el nivel de consumo de azúcares, (en alimentos o en nutrien-tes, particularmente fructosa) presentan un grado de evidencia limitada(12). En la mayoría de los experimen-tos con animales, sacarosa y fructosa se asocian con un aumento en la proliferación de células del colon y formación de criptas aberrantes.

El consumo de alimentos con un índice glucémico alto aumenta el stress oxidativo y desencadena una hiperinsulinemia que produce un aumento del factor de crecimiento insulínico tipo I que promueve el cre-cimiento celular, reduce la muerte celular y estimula la división celular en líneas celulares de cáncer de en-

La evidencia de que el consumo de pescado disminu-ye el riesgo de cáncer de hígado es limitada-sugesti-va(24). Entre los mecanismos que han sido sugeridos para este papel protector estaría su contenido en áci-dos grasos omega-3 que parecen tener efecto anticar-cinogénico.

El pescado en salazón al estilo cantonés, que es un pescado curado con menos sal de lo habitual y fer-mentado con temperatura y humedad externas altas, aumenta el riesgo de cáncer de nasofaringe con un nivel de evidencia probable.

Leche y productos lácteos

La influencia de la leche en el cáncer está mediada, al menos en parte, por el calcio que contiene, el cual tiene una importante función en el crecimiento celular y la apoptosis y además se une a los ácidos biliares y ácidos grasos reduciendo sus efectos proliferativos en las células colónicas. En cambio, el mecanismo por el que el queso podría actuar en el cáncer parece debido a las grasas saturadas que contiene, las cuales au-mentan la producción de insulina y la expresión de los receptores de insulina en las células colónicas, ade-más de poder inducir la expresión de ciertos media-dores inflamatorios asociados con la carcinogénesis. Además, una ingesta alta de calcio disminuye la for-mación de 1,25 dihidroxivitamina D, lo cual aumenta la proliferación celular en la próstata.

Las conclusiones a las que llegan tras analizar los es-tudios son que la leche de vaca o el tomar suplemen-tos de calcio a dosis de 1200 mg al día protegen frente al cáncer de colon con una evidencia probable(12,25). Pero el consumo de queso favorecería la aparición de un cáncer de colon con un nivel de evidencia limitada-sugestiva(12). Los alimentos que contienen vitamina D de forma natural o añadida protegen frente al cáncer colo-rectal con una evidencia limitada-sugestiva(12).

Al contrario, dietas ricas en calcio (1,5g al día o más) o el consumo de leche y productos lácteos podría ser un factor de riesgo para el cáncer de próstata con evi-dencia limitada-sugestiva(20, 26).

Aceites y grasas

Desde 1990, los estudios de cohortes realizados, se han centrado principalmente en la calidad nutricional de las grasas (tipos de grasa, composición en nutrientes y presencia de compuestos bioactivos) a diferencia de los previos, que analizaban fundamentalmente la cantidad. Esto ha permitido que la evidencia que asocia grasas y aceites con el riesgo de cualquier tipo de cáncer, sea de menor relevancia. La relación entre ácidos grasos trans y riesgo de cáncer es desconocida hasta la fecha.

La relación entre el riesgo de cáncer de pulmón y el consumo total de grasa (sin diferenciar el tipo) tiene

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nan el consumo de bebidas que contienen fructosa con el cáncer de páncreas(21).

Respecto al consumo de la yerba “mate”, tipo de be-bida que se toma casi de forma exclusiva en algunas zonas de América del Sur y cuya preparación tradicio-nal es por escaldado y bebida a través de una paja de metal, se ha relacionado con el aumento del riesgo de cáncer de boca, faringe y laringe(7) con un grado de evidencia limitado-sugestivo y de carcinoma de célu-las escamosas de esófago con evidencia probable(15). Esta relación con el cáncer de esófago se debe al daño repetido por factores térmicos, carcinogénesis quími-ca de los constituyentes y factores no térmicos como el benzopireno presente en las hojas secas de mate e infusiones hechas por ellos.

Después del agua, el té y el café son las bebidas ca-lientes más habitualmente consumidas a nivel mun-dial. Respecto al café, los estudios señalan con un nivel de evidencia probable que sería un factor pro-tector para el cáncer de hígado(13) y endometrio(27). En dicha protección estarían implicados algunos componentes bioactivos del café, como el ácido clo-rogénico, que previene el daño oxidativo del DNA y que mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye la absorción del azúcar a nivel intestinal. Otros posibles mecanismos implicados en el efecto protector sería que el café aumenta el aclaramiento hepático de los estrógenos, aumenta los niveles de adiponectina, es detoxificante, disminuye los marcadores inflamato-rios, induce la apoptosis, es antiangiogénico y reduce la inflamación hepática y la fibrosis. Estos efectos se observan tanto con el café con cafeína como con el café descafeinado en el efecto protector frente al cán-cer de endometrio.

El consumo de té verde parece proteger frente al cán-cer de vejiga según los estudios con un nivel de evi-dencia limitado(19). Los estudios en animales muestran que inhiben la formación y el crecimiento tumoral de-bido a ciertos compuestos con efecto antioxidante y antiproliferativo.

Bebidas alcohólicas.

El etanol, resultante de la fermentación por levaduras del azúcar de diferentes cereales y frutas, es el in-grediente activo de las bebidas alcohólicas, variando su concentración según el tipo de bebida. Incluyen cerveza, vinos y sidra por fermentación y licores por destilación.

Algunos metabolitos reactivos del alcohol, como el acetaldehído, pueden ser carcinógenos. Además, el efecto nocivo del alcohol puede estar mediado por la producción de prostaglandinas, la peroxidación de los lípidos y la generación de radicales libres. También puede actuar como un disolvente favoreciendo la pe-netración de carcinógenos en las células(7). El IARC

dometrio. Los estudios muestran con un nivel de evi-dencia probable que el consumo de alimentos con un índice glucémico alto favorece el desarrollo de cáncer de endometrio(27).

El consumo de alimentos que contienen fructosa se ha relacionado con un posible aumento del riesgo de cáncer de páncreas(21). No obstante, a pesar de las evidencias en relación a la dosis-respuesta, la fructosa proviene de muchas fuentes, dificultando la interpre-tación, siendo el grado de evidencia como causa de cáncer de páncreas limitado-sugestivo.

Respecto a los edulcorantes químicos, pueden de-mostrar capacidad cancerígena en condiciones ex-perimentales, con uso de cantidades masivas y muy superiores a las que podrían consumir los seres hu-manos en alimentos y bebidas. La evidencia, en es-tudios epidemiológicos, no sugiere que tengan efecto detectable sobre el riesgo de cualquier tipo de cán-cer(7).

En relación al cáncer gástrico, existen revisiones sis-temáticas y meta-análisis donde se observa una aso-ciación entre el consumo de sal, presente en diferen-tes tipos de alimentos (escabeche, pescado salado o carne procesada) y la incidencia de cáncer gástrico. El factor predictor más potente es su mayor consumo, con un mecanismo biológico plausible, e indepen-diente del tipo de población o de género. Estudios ex-perimentales muestran que la alta ingesta de sal daña el revestimiento gástrico y que aumenta la formación de compuestos nitrosos e interacciona de forma sinér-gica con carcinógenos gástricos. Se concluye que el grado de evidencia que asocia el consumo regular de alimentos conservados con sal y el aumento del riesgo de cáncer de estómago es probable(18).

Agua, zumos de frutas y otras bebidas no alcohólicas y bebidas calientes.

El arsénico inorgánico es un agente carcinógeno que aparece como contaminante en el agua potable. Está presente por las prácticas agrícolas, mineras e in-dustriales o de forma natural, al formar parte del sub-suelo. Pueden dañar directamente el ADN e inducir proliferación celular al interferir a nivel cromosómico y en la formación de radicales libres. El IARC con-sidera el arsénico como cancerígeno para humanos (Grupo 1).

La evidencia que sugiere que el consumo de agua que contenga arsénico aumenta el riesgo de cáncer renal es limitada-sugestiva(28), para el cáncer de vejiga(19) y piel probable(7, 29), y para el cáncer de pulmón convin-cente(7, 30).

No existen datos concluyentes claros referentes a los zumos de frutas y refrescos, excepto los estudios que con un nivel de evidencia limitada-sugestiva relacio-

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45 gramos al día. Además de los efectos carcinógenos conocidos del alcohol, el consumo elevado de alcohol de forma crónica puede causar cirrosis y la cirrosis predispone al cáncer hepático. No existe suficien-te evidencia que permita encontrar desigualdad de efecto entre hombres y mujeres(13). El cáncer gástrico presenta una situación similar, con un riesgo aumen-tado con ingestas superiores a 45 gramos al día(18). Si se estratifica por sexo y región geográfica, es más frecuente en hombres y población asiática, probable-mente en base a una modulación de la respuesta por el polimorfismo genético que determina el metabolis-mo del alcohol.

En los estudios en el cáncer de páncreas no hay una asociación lineal entre el consumo de alcohol y el riesgo de cáncer y el mayor riesgo se observa para consumos superiores a 3 bebidas al día (una bebida contiene entre 10 y 15g de alcohol) (21).

Por último señalar que el consumo de bebidas alco-hólicas podría ser un factor protector para el cáncer renal con un nivel de evidencia probable(28) con una ingesta mayor de 30 gramos al día. No están claros qué mecanismos están involucrados. Posible dismi-nución del hiperinsulinismo en los consumos mode-rados, compuestos fenólicos antioxidantes y efecto diurético con menor tiempo de exposición a solutos cancerígenos podrían ser algunos de ellos.

CONCLUSIÓNExisten evidencias que nos permiten realizar conse-jo nutricional a nuestros pacientes con el fin de au-mentar la posibilidad de prevención del cáncer con una dieta adecuada. Su uso y extensión en la práctica clínica habitual en los distintos ámbitos de atención sanitaria permitirán además de mejorar la prevención del cáncer y el tratamiento de los pacientes que lo pa-decen, avanzar en esta línea de investigación, con el fin de identificar nuevas relaciones causales y/o con-firmar o modificar las calificaciones de las evidencias existentes en el momento actual, sobre la relación en-tre los alimentos y los distintos tipos de cáncer.

considera el alcohol como cancerígeno para los hu-manos (Grupo 1).

El consumo de alcohol es un factor de riesgo al me-nos para ocho tipos distintos de cáncer. Con un nivel de evidencia convincente, los estudios señalan una relación directa entre el consumo de alcohol y los cánceres de boca(7), faringe(7), laringe(7), carcinoma de células escamosas de esófago(15), colo-rectal en hom-bres(12), mama(31) e hígado(13). Con nivel de evidencia probable se relaciona con el cáncer colo-rectal en mu-jeres(12) y cáncer de estómago(18). Y con un nivel de evidencia limitada con el cáncer de páncreas(21).

En el cáncer de boca, faringe y laringe hay un efecto sinérgico entre alcohol y tabaco. El tabaco induce al-teraciones en el ADN y éstas son menos eficazmente reparadas cuando hay consumo de alcohol. No existe un umbral mínimo de consumo y a mayor consumo, mayor riesgo(15).

En el cáncer colorrectal hay una relación dosis de-pendiente con el alcohol(12) y existe evidencia entre el consumo superior a una unidad de alcohol y el riesgo de cáncer colorrectal(32). El efecto del alcohol sobre los hombres parece ser mayor que sobre las muje-res y se barajan diferentes hipótesis: mayor consumo de alcohol por hombres, diferentes tipos de bebida alcohólica consumida según el sexo, diferencias en el metabolismo del alcohol según el sexo o distintas susceptibilidades al alcohol. El nivel de evidencia se considera distinto porque existe un menor número de estudios en mujeres.

La relación con el cáncer de mama es dosis depen-diente y no hay un umbral de consumo seguro(31). Además de los otros mecanismos carcinogénicos del alcohol, ocasiona un aumento de los niveles estrogé-nicos por diferentes vías. Un déficit de folato podría favorecer el desarrollo del cáncer de mama, mientras que unos niveles más altos de folato podrían mitigar el efecto del alcohol.

Los estudios que demuestran la relación entre cáncer de hígado y alcohol son para consumos de alrededor

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REVISIÓN

RESUMENLos antagonistas de la vitamina K han sido durante décadas la única opción disponible para la terapia an-ticoagulante oral (TAO) en la prevención de las com-plicaciones tromboembólicas de la fibrilación Auricu-lar (FA).

En los pacientes con contraindicación para estos fár-macos la alternativa ha sido el tratamiento con antia-gregantes plaquetarios.(1)

El número de pacientes anticoagulados es cada día mayor y esto en parte, es debido al aumento de la esperanza de vida de la población entre otros factores.

Según datos de estudios clínicos en España la pre-valencia de pacientes con TAO se sitúa en un 1,2 % aproximadamente de la población.

En nuestro país la FA es la arritmia cardiaca más fre-cuente con una alta tasa de morbimortalidad por lo que la mayoría de estos pacientes siguen una TAO.

De estos casi el 90% siguen un tratamiento anticoagu-lante con antagonistas de la vitamina K.(2)

El uso de AVK requiere monitorización del tiempo de protrombina (TP) habitualmente expresado como co-ciente internacional normalizado (INR). (1)

Este y otros factores como el continuo ajuste de do-sis, el riesgo potencial elevado de interacción con fármacos y alimentos así como las hemorragias gra-ves, han llevado a la búsqueda de nuevos anticoa-gulantes.

En los últimos años se están desarrollando de forma intensiva nuevos anticoagulantes orales (NACOS), con mecanismos de acción más específicos, más eficaces

y con mayor margen terapéutico, por lo que no ne-cesitan de control de laboratorio así como menor el número de efectos secundarios. (1,3)

El manejo preoperatorio de estos fármacos está creando hoy en día dudas en nuestra especialidad (la cirugía oral) por la poca experiencia de uso, de-tectándose la necesidad de estudios que nos den pautas seguras de actuación ya que tan peligroso es el riesgo de sangrado al mantener la anticoagulación como las complicaciones tromboembólicas por su suspensión.

PALABRAS CLAVE: Nuevos anticoagulantes orales, ci-rugía oral, odontología.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realiza una revisión bibliográfica para poder ela-borar una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales que tratan y a los que derivan a estos pacientes anticoagulados que van a ser sometidos a procedimientos de cirugía oral (exodoncias, biopsias, colocación de implantes,etc..)

Son escasos los estudios encontrados en esta materia dada la aparición reciente de los fármacos en nuestro mercado, (el primero de ellos el Dabigatran en 2010 y posteriormente el Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban) por lo que la mayor parte de estos estudios están ba-sados en el consenso.

RESULTADOSEn los últimos años se han desarrollado nuevos anti-coagulantes de acción directa (NACOS).

Estos se clasifican en dos grupos:

1. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: PAUTAS ANTE UNA CIRUGÍA ORAL

n Morales Vela M.J.(1), Miegimolle Herrero M.(2), Sánchez Esteso A.(3), Cañada Dorado A.(4) Castillo Lizárraga M.J.(5)

(1) Médico-odontólogo de Atención Primaria. C. S. Los Angeles, Madrid(2) Odontólogo de Atención Primaria. C.S. Espronceda, Madrid(3) Odontólogo de Atención Primaria. C.S. Los Angeles, Madrid(4) Enfermera del área de calidad y seguridad de la GAAP.(5) Médico de Atención Primaria. C.S. Esproncedad, Madrid

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REVISIÓN NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: PAUTAS ANTE UNA CIRUGÍA ORAL

das para evaluar el riesgo de hemorragia en pacientes tratados con dabigatrán. Según los estudios de Du y cols., los métodos más específicos y más sensibles para medir las concentraciones plasmáticas de dabi-gatrán son el Hemoclot y el tiempo de Ecarina (TE).(7)

El Hemoclot es una variante del tiempo de trombina diluida (TTd) calibrado específicamente para el dabi-gatrán. Se realiza de forma no rutinaria, solo ante un sangrado grave o cirugía urgente.

El TE trasforma la protrombina en meizotrombina, que es un precursor lábil de la trombina. Ambos com-puestos son inhibidos por el dabigatrán, prolongan-do el tiempo de coagulación. Existe una correlación lineal entre la prolongación del TE y la concentración de dabigatrán. Es costoso y no disponible en muchos laboratorios. (8-9)

Rivaroxabán (Xarelto®) es un inhibidor potente y se-lectivo del factor Xa, interrumpiendo la vía intrínseca y extrínseca de la coagulación. Su acción es indepen-diente de la presencia de antitrombina.

La dósis habitual es de 20 mg en una única toma.

Sus concentraciones en plasma prolongan el TP y TTPA.

Se elimina un 33% vía renal de forma activa, otro 33% vía renal de forma inactiva y el otro 33% vía digestiva. Vida media entre 2 y 11 horas.

El mejor test para monitorizar su concentración en plasma es la dosificación de unidades de inhibición del factor Xa (anti-Xa) Hep test. Método adecuado pero costoso. (10-11)

Apixabán (Eliquis®) es un potente y selectivo inhibi-dor del factor Xa cuya acción es independiente de la presencia de antitrombina.

La posología habitual es de 2.5 mg cada 12 h. Su vida media es entre 7 y 10 horas.

Prolonga el TP y el TTPA de acuerdo a la concentra-ción plasmática del producto.

Métodos cromogénicos de medición de actividad anti-Xa podrían resultar útiles en situaciones de sobredosis o cirugía de urgencia ya que la actividad anti-Xa es directamente proporcional a la concentración plasmá-tica de Apixabán.

No es necesario el ajuste de dosis en la IR leve o mo-derada pero no se recomienda en la insuficiencia he-pática. (12-13)

Por tanto los métodos más específicos que desde hace muy poco están siendo introducidos para valorar el riesgo de hemorragia, tiene un elevado coste, son

– El primero de ellos va dirigido a la inhibición de la trombina: DABIGATRÁN.

– El segundo grupo son los que van dirigidos a la inhibición directa del Factor X de la coagu-lación: RIVAROXABÁN, APIXABÁN y ENDOXA-BÁN.

Todos ellos tienen en común una serie de caracterís-ticas:

– Se administran por vía oral.

– Alcanzan una concentración máxima en plas-ma entre 2 y 4 horas.

– Su vida media plasmática está ente 8 y 15 ho-ras, no sobrepasando las 24 horas en ninguno de ellos.(5-6)

Figura 1. Mecanismo de acción de los nuevos fárma-cos anticoagulantes orales y parenterales. Adaptada de Weitz y Bates (4)

Dabigatrán: (Pradaxa®) es un inhibidor directo de la trombina (factor IIa de la coagulación), que se ingiere como un profármaco (etexilato de dabigatrán) y se ex-creta en un 80% por vía renal.

Es un inhibidor competitivo y reversible de la trombi-na, inhibiendo el paso de fibrinógeno a fibrina y por tanto inhibiendo la formación de trombos. Su vida me-dia es de 12 a 14 horas.

Las prolongaciones en TP, TTPA y TE se correlacionan siempre con la evolución de los niveles de dabigatrán en plasma por lo que son útiles para valorar el efecto anticoagulante, pero insuficientes para valorar con-centraciones terapéuticas. No modifica los resultados del INR por lo que ni el INR ni el TP son pruebas váli-

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Idarucizumab (Praxbind®) antídoto específico del Da-bigatrán (ya autorizado por la AEMPS).

Andexanet alfa antídoto específico del rivaroxaban y apixabán (todavía no autorizado) que podrían ser be-neficiosos en algunos casos. (14)

Los médicos de familia y odontólogos debemos estar preparados para saber orientar a nuestro paciente y darle pautas claras de cómo actuar ante un procedi-miento quirúrgico en la cavidad oral.

En algunos casos será necesario consultar la planifi-cación del tratamiento dental con su cardiólogo, inter-nista, etc.

Ante cualquier procedimiento quirúrgico en paciente anticoagulado lo primero que debemos realizar es una historia clínica completa, en la que se evaluará princi-palmente el riesgo hemorrágico según el paciente y la intervención a realizar, así como el riesgo trombótico ante la suspensión del fármaco.

Desde el año 2001 existe el criterio CHADS2 de es-tratificación del riesgo trombótico, que sirve para cla-sificar de una manera general a la población. En esta escala se puntúan los factores de riesgo: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipertensión arterial (HTA),

privativas para cada fármaco, plantean problemas de calibración y todavía no han sido validados.

Los tres están comercializados en nuestro país para la profilaxis del tromboembolismo venoso tras cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.

Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán además están comercializados para la prevención del ictus en fibri-lación auricular no valvular y más recientemente se ha aprobado su uso para la prevención de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar recurrente.

Si los comparamos con la Walfarina muestran mejo-res resultados en la reducción del ictus así como un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas graves (hemorragia intracraneal) que se reduce hasta en un 60%.(9,11,12)

Aunque los nuevos anticoagulantes orales representan un avance en el tratamiento anticoagulante, se plan-tean retos y cuestiones que no están completamente clarificadas. Por ejemplo el manejo antes y después de un procedimiento quirúrgico ya sea programado o urgente.

En los últimos meses han aparecido dos antídotos es-pecíficos:

DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN

Nombre comercial PRADAXA® XARELTO® ELIQUIS®

Empresa Boehringer Ingelheim Bayer, Schering Pharma Bristol Myers Squibb, Pfizer

Mecanismo de acción Factor IIa Factor Xa Factor Xa

Profármaco Si No No

Pruebas de laboratorio alteradas

TTPA, TP y TE TP, TTPA y hep Test TP, TTPA, TTm, Hep test, Rotachrom

Dósis utilizadas en clínica

110,150mg/12h 10,20mg/24h 2.5,5mg/12h

Farmacocinética Tmax 1,25-3h 2-4h 1-3h

Eliminación renal 80 % 66% (33% activa y 33% inactiva)

25 %

Interacciones que pueden requerir ajuste de dosis

QuinidinaAmiodaronaVerapamilo

Rifampicina, fenitoina, carbamacepina, fenobarbital y hierba de San Juan

Rifampicina, fenitoina, carbamacepina, fenobarbital y hierba de San Juan

Fármacos contraindicados

Ketoconazol, ciclosporina, itraconazol, tracolimus, dronedarona

ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritonavir

Ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritonavir

Tabla 1.- Resumen comparativo de las caracteristicas generales de los nuevos anticoagulantes orales.

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En general las intervenciones quirúrgicas sobre la ca-vidad oral se suelen considerar como de bajo riesgo de sangrado.

Podemos clasificar al paciente según el tipo de inter-vención en riesgo bajo y riesgo moderado:

Aquel que va a ser sometido a las exodoncias de 1-3 piezas dentales, raspado y alisado de las raíces, inci-siones para drenaje de abscesos o colocación de 1 o 2 implantes podríamos considerarlo de riesgo hemo-rrágico bajo por lo que el procedimiento debería ha-berse coincidiendo con la concentración mínima del anticoagulante, es decir 12 horas después de la última toma de apixabán y dabigatrán y 24 horas después de la última toma de rivaroxaban y endoxaban.

Por tanto en estos casos no debería ser necesario mo-dificar la pauta de nuestro anticoagulante (NACO).

Aquel al que se le van a extraer más de tres piezas dentarías, cordal incluido, varios implantes o cirugías preprotésicas, elevaciones de seno maxilar, serán considerados de riesgo moderado o alto por lo que se deberán tomar medidas en función de su riesgo hemorrágico y tener en cuenta la función renal.(16-17)

edad mayor de 75 años, diabetes mellitus, anteceden-tes de ictus o accidente isquémico transitorio (AIT).

La puntuación de 0 sería bajo riesgo, 1 riesgo modera-do y mayor de 1 riesgo alto.

En el año 2010 se modificó (tabla 2) para discrimi-nar mejor las poblaciones de riesgo bajo y moderado añadiendo los factores de: Sexo femenino, edad de 65 a 74 años y eventos vasculares (Infarto agudo de miocardio o arteriopatía periférica). En esta escala 0 es riesgo bajo, 1 es riesgo intermedio y 2 o más es riesgo alto. Cuando el riesgo es mayor de 1 se trata con anticoagulantes.(15)

Tabla 2.- Estratificación del riesgo trombótico.

CHA2-DS2-VAS CRITERIOS PUNTOS

C (insuficiencia cardiaca congestiva)

ICC 1

H (hipertensión) Hipertensión 1

A2 (edad) Edad > 75 años 2

D (diabetes) Diabetes mellitus 1

S2 (ataque)Antecedentes de embolia o AIT

2

V (enfermedad vascular)

Enfermedad vascular(IAM o periférica)

6

A (edad) Edad 65-74 años 1

SC (sexo) Sexo femenino 1

Puntuación máxima 9

0:Riesgo bajo.No se trata o se trata con antiagregantes.1:Riesgo medio.Se trata con anticoagulantes orales.

Mayor o igual a 2:Riesgo alto. Se trata con anticoagulantes orales

El otro criterio que debemos tener en cuenta es el ries-go de sangrado en los pacientes que reciben anticoa-gulantes, para ello utilizamos como medida la escala HAS-BLED (tabla 3).

Considerándose como factores de riesgo de sangrado la HTA no controlada, la alteración de la función renal y/o hepática, la historia de ictus, los antecedentes de sangrado, un INR lábil, la edad mayor o igual de 65 años y el consumo de alcohol o fármacos.

Por tanto en nuestra historia clínica se deben reco-ger además de las alergias, las enfermedades subya-centes, antecedentes personales y familiares, y todos aquellos datos que nos puedan orientar a la hora de tomar una decisión sobre nuestro tratamiento quirúr-gico.

FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIÓN PUNTOS

H (hipertensión)Hipertensión no controlada(PA sistólica=160mmHg)

1

A (alt función renal/hepática)

Insuficiencia renal o insuficiencia hepática.

1 por patología (1 o 2)

S (ataque) Historia previa de Ictus 1

B (sangrado)Historia de sangrado, anemia o predisposición al sangrado

1

L (INR lábil)

Int inestable/alto o pobre (menos del 60% del tiempo dentro del rango terapéutico)

1

E (anciano) Edad > o = de 65 años. 1

D (fármacos y/o alcohol)

Medicamentos que afecten a la hemostasia (ej:AAS,copidogrel) y/o ingesta de =8 bebidas alcohólicas a la semana.

1 por cada uno (1 o 2)

Puntuación máxima 9

Tabla 3.- Estratificación del riesgo hemorrágico.

0: Bajo riesgo 1-2: Riesgo medio 3: Riesgo alto (15)

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Riesgo hemorrágico (HAS-BLED)

Riesgo trombótico

(CHA2-DS2-VAS)

ALTO (=3) MEDIO (1-2) BAJO (0)

Cirugía compleja

Cirugía simple

Cirugía compleja

Cirugía simple

Cirugía compleja

Cirugía simple

ALTO (=2) Posponer la cirugía

Posponer la cirugía

Realizar la cirugía en el momento más tardío tras la última toma

Mantener el NACO

Mantener el NACO

Mantener el NACO

MEDIO (1) Suspender una dosis del NACO

Suspender una dosis del NACO


Aplazar la dosis diaria o realizar la cirugía en el momento más tardío tras la última toma

Aplazar la dosis diaria o realizar la cirugía en el momento más tardío tras la última toma

Mantener el NACO

BAJO (1) Suspender 24-48h

Suspender 24-48h

Suspender 24-48h



Mantener el NACO

Tabla 4

Aclaramiento de creatinina

Vida media (h) Tº dósis previaRiesgo estándar

Tº dósis previaRiesgo alto

DABIGATRAN

>80ml/min 13 h 24 h 2 dias

80-50 ml/min 15 h 24 h 3 días

50-30ml/min 18 h Al menos 2 días 4 días

<30ml/min 27 h 2-4 días > 5 días

RIVAROXABAN

EDOXABAN

APIXABAN

>30ml/min 12 h 24h 2 días

< 30 ml/min desconocido 2 días 4 días

Tabla 5.- Reversión en cirugía según función renal y riesgo hemorrágico quirúrgico.

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Seguirá una dieta blanda y fría.

Limpiará con cuidado el resto de sus piezas denta-les, procurando los primeros días no hacer enjuagues fuertes sino suaves con ácido tranexámico.

Se le advertirá que ante un sangrado deberá seguir las medidas anteriores de empapar gasa en ácido trane-xámico y comprimir y si no cediera acudir al servicio de urgencias.

Si después de nuestra intervención necesitase trata-miento analgésico, será preferible el paracetamol y el metamizol, evitando los aines por el riesgo de sangra-do.(16-20)

CONCLUSIONESLa cirugía oral se considera de bajo riesgo de sangra-do, siendo necesario individualizar los casos y realizar una historia clínica completa.

Como regla general no será necesario modificar la pauta del anticoagulante. Se realizará la cirugía in-tentando coincidir con la mínima concentración del fármaco en el organismo (antes de la siguiente dosis).

En los pacientes con alto riesgo de trombosis no se debe suspender el fármaco a no ser que sea una ci-rugía compleja que suspenderíamos una dosis diaria.

Los NACOs tiene una vida media corta, por lo que la hemorragia provocada solo conllevará la suspensión del fármaco y el mantenimiento del paciente bajo ob-servación.

Se dispondrán en consulta de todas las medidas ne-cesarias para conseguir la hemostasia y se darán por escrito las recomendaciones para ello.

Aun son necesarios estudios y años de uso de los nue-vos anticoagulantes orales para poder definir mejor las pautas de actuación ante pacientes que los toman y van a ser sometidos a cirugía oral.

AGRADECIMIENTOS: Agradecemos al Dr. Miguel Angel Delgado Nicolás la lectura crítica de este artículo así como su disposición desinteresada a nuestras consul-tas sobre el tema.

En general, la tendencia debe ser a no cambiar la pauta o reducir la dosis lo mínimo necesario, tomando siempre las decisiones de forma individual en función de nuestro paciente.

El protocolo que podría servirnos de guía ante una ci-rugía oral teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico y el trombótico podría ser el que se resume: (18)

Según los datos que disponemos podremos estable-cer un periodo de tiempo de seguridad previo a la intervención sin necesidad de controles biológicos, conociendo el tipo de cirugía y la función renal del paciente.

En caso de que esté recomendada la suspensión del anticoagulante, la reanudación del mismo tras la ciru-gía deberá instaurarse tan pronto como sea posible, siempre que se haya establecido una adecuada he-mostasia. (Entre 6-8h)

Se realizará un consentimiento informado y se darán por escrito las recomendaciones que el paciente de-berá seguir antes, durante y después de la interven-ción.

Se procurará realizar las extracciones a primera hora de nuestra jornada con un ambiente lo más relajado posible para minimizar la ansiedad del paciente.

Se realizará el procedimiento quirúrgico lo menos invasivo posible, siendo cuidadoso con la anestesia, prefiriendo las técnicas infiltrativas a las tronculares, por suponer estas mayor riesgo.

Salvo contraindicación se utilizará anestésico con va-soconstrictor.

Tras la extracción dental, se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla de 500mg de ácido tranexámico, recomendándose la aplicación de pun-tos de sutura sobre la misma o colocando esponjas de gelatina, trombina, colágeno, etc.

El paciente deberá hacer compresión activa con gasa empapada en ácido tranexámico durante al menos veinte minutos. Y abandonará nuestro centro de sa-lud cuando el sangrado se haya detenido por com-pleto, llevándose las instrucciones por escrito para casa.

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REVISIÓN

RESUMENLa cirugía de columna es una de las intervenciones en las que más difícil resulta conseguir un buen re-sultado clínico. Los factores que influyen pueden ser específicos de paciente o de cirugía. Cuando existe un dolor lumbar de origen desconocido que persis-te o aparece después de una intervención quirúrgica de columna, se habla de “cirugía fallida de espalda”. Los medicamentos más utilizados en la cirugía fallida de espalda son los AINEs, los relajantes musculares y los opioides. También se prescriben benzodiace-pinas, corticosteroides sistémicos, antidepresivos y antiepilépticos. Sin embargo, no existe un protocolo estandarizado que detalle el tipo, la dosis o la duración de estos tratamientos tras procedimientos concretos. Esta revisión se ha realizado tras varias reuniones de expertos en Medicina de Familia, Reumatología y Re-habilitación, con el fin de integrar la visión y el abor-daje terapéutico del dolor por cirugía de espalda en la práctica clínica habitual.

Palabras clave: dolor crónico, dolor de la región lum-bar, columna vertebral

ABSTRACTSpine surgery is one of the most difficult interven-tions to achieve a good clinical outcome. Influence factors may be patient-specific or surgery-specific. When there is a back pain of unknown origin that per-sists or appears after a spinal surgery, it is referred to as “failed back surgery syndrome.” The drugs most used to treat this pathology are NSAIDs, muscle re-laxants and opioids. Benzodiazepines, systemic cor-ticosteroids, antidepressants and antiepileptics are also prescribed. However, there is no standardized protocol detailing the type, dose or duration of these treatments after specific procedures. This review has

been made after several meetings of experts in Family Medicine, Rheumatology and Rehabilitation, in order to integrate the vision and therapeutic approach of pain associated to failed back surgery in the usual clinical practice.

Key words: chronic pain, low back pain, spine

ASPECTOS CLÍNICOS¿Qué es la cirugía fallida de espalda?

Dentro del tratamiento del dolor crónico que habi-tualmente aborda el médico de familia destaca por su complejidad, y por las implicaciones que compor-ta, el dolor por cirugía fallida de espalda (en inglés FBSS, Failed Back Surgery Syndrome). Según la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), la cirugía fallida de espalda consiste en un “dolor lum-bar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado originalmente en la misma zona”(1). Puede ser única-mente lumbar (axial), o asociado a un componente radicular(2).

Debido a que la cirugía fallida de espalda puede ori-ginarse por diversos tipos de lesiones que provocan síntomas parecidos, es preciso identificar la causa concreta en cada paciente para poder aplicar un tra-tamiento específico y no sólo tratar los síntomas, evi-tando de esta forma que la lesión empeore o se cro-nifique. El carácter multifactorial de este tipo de dolor hace recomendable una perspectiva multidisciplinar en su diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

La presente revisión se ha realizado tras varias reunio-nes de expertos en Medicina de Familia, Reumatolo-gía y Rehabilitación, con el fin de integrar la visión y el

2. DOLOR LUMBAR TRAS EL FRACASO DE LA CIRUGÍA DE ESPALDA: CÓMO OPTIMIZAR SU TRATAMIENTO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

n Cadenas Caba E.(1), Olmo Fernández-Delgado J.A.(2), Tovar Beltran J.V.(3)

(1) Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Integral de El Campello.(2) Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen de la

Arrixaca, Murcia.(3) Médico especialista en Reumatología. Servicio de Reumatología. Hospital General Universitario de Elche.

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de fracaso de la cirugía de espalda. Se han descrito distintos factores pronósticos que influyen en el re-sultado quirúrgico final, que pueden ser específicos de paciente o de cirugía(4,5); pueden subdividirse en preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios(6)

(Tabla 1). Una vez instaurado, el síndrome de cirugía fallida de espalda se caracteriza por cuatro categorías de posibles síntomas (Tabla 2)(5-9).

abordaje terapéutico del dolor por cirugía de espalda en la práctica clínica habitual.

Factores pronósticos y síntomas

La cirugía de columna es una de las intervenciones en las que más difícil resulta conseguir un buen resul-tado clínico(3); existen diversas causas identificables

FACTORES PRONÓSTICOS DEL SÍNDROME DE CIRUGÍA FALLIDA DE ESPALDA

Favorables Desfavorables

FÍSICOS

Duración de los síntomas < 1 mes > 1 mes

Cirugía de repetición +

Ciática > lumbalgia +

Lumbalgia > ciática +

Lasegue (+) unilateral +

Signos neurológicos deficitarios +

Obesidad +

Enfermedad sistémica +

Hallazgos radiológicos Adecuados Inadecuados

Control inhibidor nocivo difuso del dolor central neuropático

Eficiente Ineficiente

Complicaciones intraoperatorias +

Técnicas con riesgo de daño neural +

Diagnóstico establecido Claro Dudoso

Cirugía indicada y precoz +

Dolor agudo posoperatorio Leve Intenso

Radioterapia postoperatoria +

Quimioterapia neurotóxica postoperatoria +

SOCIALES Y DEMOGRÁFICOS

Sexo Mujer Varón

Edad < 40 años > 40 años

Nivel educativo/económico Alto Bajo

Actividad laboral Estable Precaria

Adicción a fármacos o alcohol +

PSICOLÓGICOS

Labilidad +

Ansiedad preoperatoria +

Tabla 1. Factores pronósticos del síndrome de cirugía fallida de espalda(4-6). Adaptado de López 2002.

53

REVISIÓN DOLOR LUMBAR TRAS EL FRACASO DE LA CIRUGÍA DE ESPALDA:

tamientos tras procedimientos concretos. Los aspec-tos que deben tenerse en cuenta a la hora de tratar el dolor lumbar incluyen la presencia de factores de riesgo de complicaciones, el uso de medicación con-comitante, la intensidad basal del dolor, la duración de los síntomas lumbares y el coste(16).

Los medicamentos más comúnmente utilizados son los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), los re-lajantes musculares y los opioides(16,17). También se prescriben benzodiacepinas, corticosteroides sisté-micos, antidepresivos y antiepilépticos(16,17) (Tabla 4). No obstante, en la revisión realizada por Chou en 2007(16), no se consideraron eficaces los tratamientos con AINEs, antidepresivos tricíclicos, miorrelajantes y corticoides sistémicos en la radiculopatía; sólo dos pe-queños ensayos con gabapentina mostraron eficacia limitada a corto plazo.

En cuanto a los tratamientos no invasivos, se reco-miendan terapias educativas de corta duración como consejos para mantenerse activo, los ejercicios o la rehabilitación de tipo biopsicosocial por un equipo multidisciplinar, con evidencia de calidad(35-38). En cambio, otras técnicas como los ultrasonidos terapéu-ticos, la estimulación nerviosa transcutánea (TENS), la magnetoterapia, o la tracción presentan datos incon-sistentes(38-40).

DIAGNÓSTICO En primer lugar, para orientar el tratamiento es ne-cesario clasificar el dolor lumbar según la gravedad percibida(10-12). Éste puede ser de grado I (sin signos de patología mayor y con poca interferencia con las actividades diarias), de grado II (sin signos de pato-logía mayor, posible interferencia con las actividades diarias), de grado III (con signos o síntomas neuroló-gicos como radiculopatía) o de grado IV (con origen o manifestaciones graves como fractura, mielopatía, artropatía inflamatoria, neoplasia o infección espinal).

Debe tenerse en cuenta además que, aunque las alte-raciones degenerativas son la causa más común y no suelen implicar un mal pronóstico vital, es importante detectar aquellos signos y síntomas indicativos de una potencial patología más grave que justifique medidas adicionales (Tabla 3)(11,13-15).

TRATAMIENTOEl uso de medicamentos para el dolor postoperatorio tras una cirugía de columna es prácticamente univer-sal. Sin embargo, no existe un protocolo estandarizado que detalle el tipo, la dosis o la duración de estos tra-

Tabla 2. Síntomas del síndrome de cirugía fallida de espalda(5-9).

SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE CIRUGÍA FALLIDA DE ESPALDA

Afectación radicular

• Localización en extremidades inferiores.

• Signos de afectación neurológica.

• Dolor neuropático con patrón metamérico y alodinia.

• Influencia del Sistema Nervioso Autónomo: alteraciones vasomotoras y termorreguladoras en extremidades.

Inestabilidad segmentaria lumbar

• Síntomas de lumbalgia mecánica: dolor nociceptivo musculoesquelético (afectación del disco interverte-bral y ligamento longitudinal anterior, incremento del dolor en la flexión y deflexión del tronco, alteración de las articulaciones intervertebrales, hipertrofia de las articulaciones facetarias, dolor después de horas del decúbito supino, hiperextensión de la columna).

Síndrome miosfascial

• Dolor de etiología muscular que se puede extender siguiendo una irradiación metamérica.

• Presencia de nódulos intramusculares en una banda tensa que actúan como puntos gatillo; la presión sobre estos nódulos reproduce la sintomatología.

Síntomas psicológicos y funcionales

• Ansiedad y depresión.

• Conductas de evitación: laborales, familiares y sexuales.

• Dependencia personal y del médico.

• Dolor psicosomático añadido.

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Tabla 3. Síntomas de alarma en los pacientes con dolor lumbar tras cirugía fallida de espalda(11,13-15).

SÍNTOMAS DE ALARMA SOSPECHA CLÍNICA POTENCIAL

Dolor lumbar referido a la cintura pelviana acompañado de cefalea, dolor en cintura escapular o síntomas visuales en una persona mayor

Enfermedad reumatológica grave como polimialgia reumática o arteritis de células gigantes.

Presencia simultánea de artritis periférica Una manifestación más de un proceso articular in-flamatorio sistémico.

Dolor nocturno o con una historia de fiebre, escalofríos, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, cáncer, o el consumo de drogas intravenosas

Tumor o infección

Dolor lumbar con signos o síntomas neurológicos (torpeza en las piernas, dificultad para andar, disfunción intestinal/vesical, signo de Babinski)

Mielopatía lumbar

Parestesias o calambre en las extremidades inferiores en relación con la flexión del cuello (Signo de Neri)

Compresión medular

Historia reciente de traumatismo lumbar Debe plantear siempre la posible existencia de una patología grave.

Otros signos de alarma: infección reciente de piel o de tracto urinario, dolor en reposo, anestesia en silla de mon-tar, ciática bilateral, dificultad para orinar, incontinencia fecal, antecedentes de osteoporosis, uso de esteroides por vía oral, o ausencia de mejoría a las 6 semanas

Tratamiento Evidencia

Paracetamol Fármaco de primera elección para el tratamiento del dolor lumbar inespecífi-co(18-20). Su eficacia en comparación con los AINE/coxibs es contradictoria, pero su perfil de seguridad y coste son favorables(18,21). Puede asociarse a opioides débiles en el dolor lumbar crónico, no así en el agudo, aunque aumenta el ries-go de efectos secundarios(18,22).

Antiinflamatorios no esteroi-deos (AINEs)/ Inhibidores se-lectivos de la ciclooxigenasa 2 (coxibs)

Deben utilizarse ante un control insuficiente del dolor con paracetamol(18,21). Están también indicados en la lumbalgia crónica para el tratamiento sintomá-tico de las exacerbaciones y no deben mantenerse >3 meses(18), e incluso no >4 semanas(21). Deberían recomendarse en la dosis más baja y por el menor tiempo posible.

Los distintos tipos de AINE/coxibs son igual de eficaces(21,22).

No existen evidencias para recomendar otra vía de administración distinta de la oral(22).

Etoricoxib 30 mg presenta la misma eficacia que celecoxib 200 mg/día(23) y una eficacia superior a ibuprofeno 2.400 mg/día(24).

Con riesgo gastrointestinal (GI) moderado, puede utilizarse un AINE tradicional junto a un inhibidor de la bomba de protones (IBP) o un coxib. Si el riesgo GI es elevado, se debe optar por un coxib asociado a un IBP. Además, se debe eva-luar el riesgo cardiovascular(20). Los Cox-2 son mejores respecto a seguridad GI y posología frente a los AINE tradicionales(25,26), incluso cuando estos se asocian a IBP(27).

Siempre hay que tener en cuenta los efectos secundarios, la edad del paciente y sus comorbilidades(19).

Tabla 4. Tratamiento farmacológico del síndrome de cirugía fallida de espalda.

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El dolor lumbar tras cirugía fallida de espalda, como todo dolor crónico, no es solamente una ex-periencia nociceptiva. La atención escalonada re-presenta una estrategia establecida en la gestión de enfermedades crónicas complejas; se van aña-diendo niveles de intensidad de tratamiento cuan-do no se observan mejoras tras adoptar medidas sencillas(41). Distintos autores han propuesto el uso de una serie de herramientas de medición para valorar de forma gradual los efectos del dolor que experimenta el paciente(42) (Tabla 5). Este enfoque permite mejorar sistemática y consistentemente la evaluación del dolor crónico, así como introducir estrategias multimodales de tratamiento específi-cas; los tratamientos “suben de nivel” sistemáti-camente cuando los pacientes no mejoran según lo previsto (Tabla 6). De esta forma se establecen los criterios de derivación que se muestran en la (Tabla 6)(42).

CRITERIOS DE DERIVACIÓNPara el dolor lumbar tras cirugía fallida de espalda se aplican los criterios de derivación generales de dolor lumbar. Los más aceptados en las distintas guías de práctica clínica(18,22) son:

1. Dolor lumbar o radicular asociado a señales de alarma por presencia o sospecha de neoplasia, enfermedad inflamatoria, fractura, compresión radicular grave, síndrome de cola de caballo, aneurisma o infección.

2. Dolor lumbar con más de 3 meses de evolución y sin signos de alarma que persiste a pesar de un tratamiento correcto.

3. Dolor radicular sin signos de alarma que persis-te sin mejoría durante más de 4-6 semanas a pesar de un tratamiento correcto.

Opioides Indicados en el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico o en el dolor no controlado con otros fármacos; se deben evaluar correctamente los riesgos an-tes de comenzar el tratamiento(21). Se recomienda su utilización asociados a paracetamol o un AINE(18,21). No están indicados en la lumbalgia aguda(21,22).

No existe evidencia para recomendar un opioide determinado en lugar de otro. Como lo más frecuente es un dolor de componente mixto, el tapentadol, por su doble acción, podría ser el fármaco de elección en algunos casos(28); se ha demostrado que disminuye el dolor de espalda crónico(28).

Los opioides débiles se recomiendan a corto plazo(18,29). Los opiodes potentes se recomiendan cuando fracasan otras terapias; mejor los de vida media larga en tomas regulares frente a los de corta(29).

Los opioides durante >1 mes pueden mejorar el dolor en dolor crónico de espal-da, aunque con efectos adversos(29).

Antidepresivos tricíclicos o heterocíclicos

No se recomiendan en la lumbalgia aguda pero sí en la lumbalgia crónica en aquellos pacientes con fracaso de los tratamientos anteriores(21,22,25). El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) no recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para el trata-miento del dolor(30). En la revisión Cochrane(31) no encuentran evidencias de efi-cacia de los antidepresivos en el tratamiento del dolor lumbar crónico, aunque se utilizan en otras formas de dolor crónico.

Se recomienda considerar antidepresivos noradrenérgicos y noradrenérgicos-serotonérgicos como medicación coadyuvante(19).

Los antidepresivos tricíclicos no han demostrado reducción del dolor de forma significativa(31).

La duloxetina puede mejorar el dolor crónico de espalda pero es difícil valorar en qué grado(32,33).

Gabapentina Puede ser útil en el tratamiento del dolor radicular(34).

Capsaicina tópica Se puede utilizar en pacientes en los que han fracasado los tratamientos ante-riormente expuestos(21,22).

Corticoides sistémicos No se recomiendan en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico(21,22).

Vitamina B No se recomienda en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico(21,22).

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Entre las recomendaciones elaboradas por los exper-tos de Medicina de Familia, Reumatología y Rehabili-tación que han realizado esta revisión, se encuentran:

• Que se respete el organigrama de asistencia de forma que se realicen correctamente tanto el diagnóstico y tratamiento iniciales como las deri-vaciones del paciente.

• Que las Unidades del Dolor estén compuestas por equipos multidisciplinares que incluyan no solo anestesistas, sino también rehabilitadores, psiquiatras y psicólogos.

CONCLUSIONESLa cirugía de columna, una de las intervenciones en las que más difícil resulta conseguir un buen resultado clínico, puede acarrear dolor lumbar, uno de los moti-vos más comunes de consulta en Atención Primaria. Éste es causa frecuente de limitación de la actividad en mayores de 45 años y de hospitalización, lo que conlleva una gran repercusión socioeconómica, ade-más de afectar a la calidad de vida y al ámbito sociola-boral del paciente. La prevalencia y la complejidad de la cirugía fallida de espalda requieren de un enfoque multidisciplinar antes de que el dolor se cronifique.

MEDICIÓN DEL DOLOR CRÓNICO POR NIVELES

Parámetro medido Herramienta de medida

Nivel 1 Intensidad del dolor NRS

Nivel 2 Interferencia del dolor NRS

Nivel 3 Estado de ánimo PHQ-4

Nivel 4 Sueño STOP-BANG

Nivel 5 Riesgo de abuso Opiods Risk Score (ORT, SOAPP-R)

Siempre Dosis de opiodes Tablas de conversión

Abreviaturas: NRS: Numeric rating scale (escala de evaluación numérica); PHQ: Patient Health Ques-tionnaire (cuestionario de salud del paciente); STOP-BANG: Sleep Apnea Screening Questionnaire (cuestionario sobre el síndrome de apnea del sueño); ORT: Opioid Risk Tool (herramienta de riesgo por opioides); SOAPP-R: The Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (detección y evaluación de opioides para los pacientes con dolor, revisada).

Tabla 5. Atención escalonada del dolor crónico de espalda(42).

DERIVACIÓN POR NIVELES EN EL SÍNDROME DE CIRUGÍA FALLIDA DE ESPALDA

Puntuación del dolor Derivación del paciente

Intensidad del dolor >7 escala NRS Especialista en dolor

Interferencia del dolor >4 escala NRS Rehabilitación

Puntuación ≥ 6 escala PHQ-4 Unidad de Salud Mental

Puntuación ≥ 3 escala STOP-BANG Unidad del Sueño

Puntuación >8 escala Opids Risk Score Especialista en conductas adictivas

Mal estado funcional, paciente con dosis altas Unidad del Dolor

Abreviaturas: NRS: Numeric rating scale (escala de evaluación numérica); PHQ: Patient Health Ques-tionnaire (cuestionario de salud del paciente); STOP-BANG: Sleep Apnea Screening Questionnaire (cuestionario sobre el síndrome de apnea del sueño); ORT: Opioid Risk Tool (herramienta de riesgo por opioides); SOAPP-R: The Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (detección y evaluación de opioides para los pacientes con dolor, revisada).

Tabla 6. Criterios de derivación del dolor lumbar crónico(42).

57


• Siempre que sea necesario, se valorará por ci-rugía la etiología del fracaso y la necesidad de actuación de otros niveles asistenciales.

• Tras la mejora del estado de salud del paciente, se valorará al paciente en Atención Primaria con el apoyo de las Unidades de Hospitalización Do-miciliaria, Unidades del Dolor y Rehabilitación.

• Que los rehabilitadores se familiaricen con técnicas de rehabilitación intervencionista, en especial con infiltraciones musculares ecoguia-das y con la utilización de fármacos eficaces como los opioides de tercer nivel, ya que es im-prescindible disminuir los niveles del dolor para que el paciente pueda realizar un programa de ejercicios.

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60

SALIR DEL CENTRO

Como especialistas en Medicina Familiar y Comu-nitaria no debemos olvidar la necesidad de conocer las realidades socioeconómicas que afectan a la ge-neración o pérdida de salud, a nivel individual y po-blacional(1). Sin ello no se puede realizar un correcto abordaje biopsicosocial de nuestros pacientes. La vi-sión en salud comunitaria en Atención Primaria(2) y la participación comunitaria, permiten explorar y aplicar estrategias para la reducción de las desigualdades en salud(3,4,5).

Desde esa perspectiva de los determinantes sociales de la salud, la promoción de la salud y la participación comunitaria, es como surgió el proyecto comunitario “Vive tu barrio”. El proyecto promueve la participación a través de la creación de estructuras sostenibles de encuentro entre vecinos y vecinas, recursos técnicos e instituciones del barrio con el fin de favorecer el aprendizaje y la capacidad participativa de todos los actores implicados. Su finalidad, en última instancia, es mejorar la calidad y condiciones de vida de las per-sonas que habitan el barrio a través de un conjunto de cambios cuyo impacto positivo se mantenga en el tiempo.

El Proyecto Comunitario “Vive tu Barrio” pretende la implantación de un proceso de Desarrollo Comunita-rio en las zonas vulnerables del distrito madrileño de Villaverde Alto como medio para impulsar la participa-ción comunitaria y el establecimiento de estructuras sostenibles de encuentro entre ciudadanía, recursos técnicos e instituciones del barrio con el fin de favore-cer el aprendizaje y la capacidad participativa de to-dos los actores implicados que permitan la mejora de la calidad de vida de la ciudadanía de modo que pue-dan valorarse sus resultados de manera prolongada.

Identificación del ámbito de intervención

Los informes de análisis y diagnósticos de los recursos técnicos que trabajan en la zona(6), coinciden en iden-

tificar la zona de viviendas protegidas de Torres, Potes y Plata y Castañar (correspondientes a las secciones censales nº 20, 21, 22, 98 y 99) como uno de los ám-bitos geográficos de la Comunidad de Madrid donde se localizan los indicadores más preocupantes: alto nivel de desempleo, mayor dependencia de las pres-taciones y ayudas sociales (RAI, RMI, etc.), bajo nivel educativo, economía sumergida, alto índice de fracaso escolar, baja cualificación, ocupaciones irregulares de viviendas, degradación y suciedad en el espacio pú-blico, desaparición del pequeño comercio, bajísimos niveles de renta per cápita y, por tanto, presencia de una importante bolsa de pobreza, altas tasas de mor-talidad y morbilidad con menor esperanza de vida que la media de la Comunidad de Madrid, mayor índice de privación(7),etc. A todo ello se une una visión estigma-tizadora de su población, alimentada en muchos ca-sos por informaciones e imágenes construidas desde los medios de comunicación.

La población comprendida en la zona de estudio se-gún los registros oficiales es de 5.062 personas(8).

1. La zona de calles Mareas, Islas y Afluentes (Plata y Castañar): Está compuesta por cuatro bloques de viviendas que conforman manco-munidades. En la zona hay aproximadamente 320 viviendas y más de 20 locales comerciales.

2. La zona de las calles Potes y Puebla de Sana-bria (Las Torres): En esta zona hay 17 portales que se ubican en 5 torres. En la zona hay apro-ximadamente 650 viviendas. (Figura 1).

OBJETIVO GENERALIdentificar los principales problemas y necesidades de la zona seleccionada con la participación de la comu-nidad para la posterior priorización de los mismos de cara a la propuesta de intervenciones.

PROYECTO “VIVE TU BARRIO”. UNA EXPERIENCIA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

n Jiménez Carrillo M(1)., Ramos Martín C(2)., Mota A(3)., Sánchez Santo C(4)., García García B(5).(1) Médica de Familia y Comunitaria, SERMAS(2) Trabajadora Social CMS Villaverde, Ayuntamiento de Madrid.(3) Trabajadora Social. CS Potes. SERMAS(4) Dinamizador de empleo Villaverde/San Cristóbal.(5) Médica de Familia y Comunitaria, CMS Villaverde, Ayuntamiento de Madrid.

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SALIR DEL CENTRO PROYECTO “VIVE TU BARRIO”. UNA EXPERIENCIA DE PARTICIPACIÓN COMUNITARIA.

5. Identificar y detectar figuras relevantes en la comunidad que faciliten la conexión con la misma y que puedan servir de modelaje para transmitir otros modos de vivir el barrio.

6. Promover la participación vecinal en todas las fases del proyecto como forma de conseguir la capacitación de la propia comunidad y una mejora en la cohesión y convivencia intercul-tural.

7. Facilitar, a través del proyecto, relaciones igualitarias entre los géneros así como la re-lación y encuentro entre grupos de población de procedencia, etnia o cultura diversa.

8. Identificar y conocer las redes existentes en la comunidad y dónde se da la ausencia de ellas.

9. Informar a responsables políticos e institucio-nales sobre nuestros propósitos promoviendo su implicación y compromiso con el proyecto.

10. Utilizar herramientas de evaluación en todas las fases del proyecto que nos permitan valo-rar el cumplimiento de objetivos.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS1. Promover un análisis de la realidad por parte

de la población, los profesionales y la admi-nistración, a partir del cual se puedan realizar propuestas de acción integrales partiendo de los recursos, las potencialidades del territorio y de las necesidades detectadas, en las que se recoja la expresión e interpretación propia y diversa de las mismas.

2. Conocer los espacios y recursos existentes en la zona y potenciar el uso de los recursos co-munitarios por parte de la ciudadanía.

3. Eliminar barreras socioculturales de los recur-sos e instituciones y adaptarlos a la perspecti-va e intereses de la ciudadanía.

4. Generar un trabajo en red desde las distintas entidades e instituciones junto con la ciuda-danía para que las acciones reviertan en be-neficios concretos y hagan frente a las nece-sidades y problemas sentidos así como a los detectados por los recursos técnicos.

Figura 1.- Ámbito de intervención

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pativos), encuentros y actividades en el espacio públi-co que se sintetizan a continuación.

Inicialmente se creó el grupo promotor que impulsó la iniciativa y, poco a poco se fueron uniendo más recur-sos presentes en la zona creando el Espacio Comu-nitario Intersectorial al que se incorporan el resto de recursos técnicos que son participes de este proyecto en la actualidad (Tabla 1).

Puesta en común de Recursos Técnicos

En un primer momento se elaboró un informe de análisis y diagnóstico integral resultado de la puesta en común de la información y de los diferentes recursos técnicos que trabajan en la zona elaborando un Diagnóstico Com-partido que reflejaba la alta vulnerabilidad del barrio.

Encuestas y Encuentros

Además, se realizaron cerca de 100 encuestas aleato-rias “puerta a puerta” al vecindario con el fin de incor-porar la visión y sentir vecinal e identificar cuáles eran las necesidades sentidas por el barrio. Las principales preocupaciones resultaron problemas de convivencia (26,5%), limpieza (26,5%), empleo (22,4%) y de se-guridad (14,3%)

METODOLOGÍA

El proceso

Las actividades comunitarias, a menudo son proce-sos largos y complejos al igual que lo son las razones para la participación y la coordinación entre los distin-tos servicios socio-sanitarios, asociaciones vecinales etc. Sin embargo, el proceso resulta la parte clave de cualquier acción comunitaria dado que es a través del mismo cuando se generan dinámicas de empo-deramiento, participación activa y de visión a largo plazo.

A continuación se describe brevemente el proceso del Proyecto Comunitario “Vive tu Barrio” con el fin de mostrar lo complejo, pero también lo enriquecedor, de la participación comunitaria. Es importante tener esto en cuenta antes de iniciar cualquier tipo de acción comunitaria dado que de lo contrario se pueden ge-nerar dinámicas más verticales de trabajo y sin una participación real.

El Proyecto Comunitario “Vive tu Barrio” se inició el año 2013 y desde ahí se han ido realizando una serie de actividades, como diagnósticos (técnicos y partici-

GRUPO MOTOR COLABORACIONES

• Vecindario

• Asociación Vecinal de Los Hogares

• Asociación Minusválidos Físicos de Villaverde-Amifivi

• Agencia de la Vivienda Social de la C.M.

• Biblioteca Pública de la Comunidad de Madrid “María Moliner”

• Caritas. Parroquia de san Félix

• Centro de Madrid salud Villaverde

• Centro de Salud Potes

• Espacio de Igualdad Dulce Chacón

• Medio online Gente de Villaverde”

• Asociación Centro de Animación Socio Cultural Madrid

• Oficina de Información Juvenil

• Servicio de Convivencia Intercultural en Barrios

• Servicio de Dinamización de Empleo

• Servicio de Dinamización Vecinal: Villaverde Alto

• Servicio de Atención a la Familia e Infancia de Fundación Tomillo

• Servicio de Prevención del Absentismo Escolar

• Servicio de Participación de Villaverde

• Agente de Igualdad

• Servicio Prevención Adicciones Villaverde

• Huerto Ladislao Martínez

• Fundación Luis Pinilla

• Programa de Atención Continuada de Villaverde

• Centro de Educación de Población Adulta Cruz Roja

• Espacio Socio-Deportivo

• Asociación “Bombo y Caja”

Tabla 1. Entidades participantes en el proyecto “Vive tu Barrio”

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Actividades en el espacio público

Organización del primer encuentro vecinal con ac-tividades lúdicas con el vecindario en el que se dio a conocer el Proyecto y se realizaron diferentes ac-ciones para las familias. En este contexto tuvo lugar la dinámica vecinal del “Tendedero de Sueños” que sirvió para un primer diagnóstico participativo de los principales problemas que observaban los vecinos de la zona. Participaron 117 personas (55 de la zona 1 y 62 de la zona 2) (Figura 2)

Encuentros vecinales

Se realizaron tras el diagnóstico participado donde se han concretado diferentes propuestas e inquietudes del vecindario así como intervenciones de mejora en áreas concretas de mejora del barrio (Tabla 2).

Recientemente, y en un segundo encuentro vecinal, ya se concretaron dos líneas de trabajo.

1. Propuestas a abordar con la Junta de Distrito.

2. Líneas de trabajo vecinal.

Próximos pasos

Abrir el proceso a toda la comunidad: ciudadanía + personal técnico + instituciones.

Implicación de áreas pertenecientes de la Junta de Distrito (proceso intersectorial).

Priorizar y desarrollar las líneas de trabajo con vecinos y vecinas.

Evaluación y seguimiento del proceso.

CONCLUSIONESEl proyecto comunitario “Vive tu barrio” es un claro ejemplo de la viabilidad que tiene la realización de diagnósticos participativos de salud con las personas que allí viven para poder hacer propuestas concretas y consensuadas en pro de la mejora de la salud integral.

Los factores y variables que intervienen en las condi-ciones de vida de un territorio y por lo tanto en la salud de la población que atendemos en atención primaria, son complejos e interdependientes. Por tanto, una in-tervención comunitaria no puede limitarse a la realiza-ción de una serie de actividades deslavazadas y/o dis-continuas, con escasa capacidad a la hora de generar procesos de cambio que incidan en dichas variables. Las actividades comunitarias deben formar parte de procesos largos y complejos, guiados por una visión común y participada(9). Esta complejidad es también la que reclama la necesaria coordinación entre distin-tos agentes sociales, servicios socio-sanitarios, tejido vecinal, administraciones, etc. Un proceso donde ve-cinos y vecinas se sitúan en el centro del protagonis-mo, no ya solo como meros receptores de una cartera de servicios públicos, sino como auténticos sujetos y agentes de cambio. El enfoque adecuado del proceso resulta clave en cualquier acción comunitaria, dado que es a través de él como se generan dinámicas de empoderamiento, participación activa y de visión a largo plazo. En el proyecto “Vive tu barrio” se ha prio-rizado el trabajo participativo en red y la creación de alianzas para poder abordar las necesidades y la sa-lud de forma integral. Actualmente se encuentran mu-chas personas involucradas en el proyecto y esto es fundamental para su continuidad y mejora. Además de la gran importancia de la participación ciudada-

Figura 2. Resultados del “Tendedero de Sueños”

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Luis Pinilla (María Luz Merino), E.I. Dulce Chacón (Laura), AMIFIVI AA.VV. Los Hogares (Antonio), SDV Villaverde Alto (Izabella), Centro de salud Potes (Be-lén), Servicio de Atención a la Infancia y a la Fami-lia Tomillo, Biblioteca María Moliner (Gloria), Servicio Sociales (Teresa Barquilla), Gente de Villaverde (En-rique), Servicio de Dinamización de Empleo (Carlos)

Centros de Salud de Potes y San Andrés (Ana Mota, Trabajadora Social), Agencia Vivienda Social CM, Es-pacio Socio-Deportivo, Centro Madrid Salud (Carmen, Belén y Bea), SODESTE (Isabel), Parroquia San Félix (Jesús, Rosi y Fernando), PAD Villaverde (Laura) Mar-tín. Educadores Huerto Ladis, Programa de Preven-ción y Control del Absentismo Escolar (Alba y Marta), Oficina para la Ciudadanía, Policía Municipal (Fernan-do y Carlos), Centro Día Infantil Cruz Roja, en el Cristó-bal Colón (Pablo Ruiz) Servicio de Participación de Vi-llaverde (Javi), Oficina de Información Juvenil (Elena).

na, consideramos también relevante la participación de otros actores como es la Administración a través de sus representantes políticos. Esto confiere mayor legitimidad al proceso y mejores posibilidades para el abordaje de necesidades de una zona tan compleja, desde la perspectiva de salud en todas las políticas(10).

La salud comunitaria requiere de un trabajo inter-sectorial con la implicación de los servicios (como la atención primaria), los recursos técnicos, las diferen-tes áreas municipales además y, por supuesto, la ciu-dadanía empoderada.

AGRADECIMIENTOSA todas las personas que hace posible este proyecto: Servicio de convivencia (Isabel, Anai y Chus), Educa-dores PIC (Plan Integral de Convivencia), Fundación

PRIMERA REUNIÓN CONCEJAL VECINAL¿QUÉ PREOCUPA A LA COMUNIDAD SOBRE LA ZONA?

Convivencia Limpieza y mantenimiento

Machismo Inseguridad Intervención

Problemas de convivencia en el espacio público

La suciedad de las calles

La violencia de género

El vandalismoElevar propuestas a la Junta Municipal

Ocupación de las viviendas

Falta de educación por parte del vecindario para cuidar las zonas comunes

Machismo en las relaciones vecinales (infravaloración de la mujer y sus opiniones en la comunidad)

La Falta de presencia policial

Crear un listado de propuestas concretas (que el vecindario vote a través de buzoneo, recogida de firmas, etc.)

Enfrentamiento entre vecinos y vecinas

Falta de jardineros/as para el cuidado de las zonas verdes

Seguir reuniéndonos y ser “una piña”

Impera la ley del silencio

El cuidado de las zonas comunes y de los parques por los menores

Diseñar un plan de actuación

Contar con mediadores gitanos

Tabla 2. Producto de los encuentros vecinales

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BIBLIOGRAFÍA1. Rico A. Desigualdades sociales en salud: procesos causales y evolución reciente en Europa.Documentación Social. 2002; 127:15-44.

2. Pasarín M. et al. Salud comunitaria: una integración de las competencias de atención primaria y de salud pública. Informe SESPAS 2010

Gac Sanit. 2010; 24(Suppl 1):23–27.

3. Wilkinson R, Marmot M. The solid facts. Organización Mundial de la Salud. 2003.

4. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigual-

dades sociales en salud en España. Gac Sanit, 26 (2012), pp. 182–189.

5. Díez E, Peirò R. Intervenciones para disminuir las desigualdades en salud. Gac Sanit. 2004;18 (Supl 1):158-67 Consultado en noviembre

2016. Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213 91112004000400025&lng=es.

6. DIAGNÓSTICO COMPARTIDO de Villaverde Alto. SECCIONES CENSALES 20, 21, 22, 98 y 99 (Potes, Torres y Plata y Castañar) Febrero

2017. CMS Villaverde.

7. Domínguez-Berjón MF, Borrell C, Cano-Serral G, Esnaola S, Nolasco A, Pasarín MI, et al. Construcción de un índice de privación a partir

de datos censales en grandes ciudades españolas (Proyecto MEDEA).Gac Sanit 2008;22:179-87 - Vol. 22 Núm.3 DOI: 10.1157/13123961

8. http://www.madrid.es/portales/munimadrid/es/Inicio/El-Ayuntamiento/Estadistica/Distritos-en-cifras/Distritos-en-cifras-Informacion-de-Bar

rios?vgnextfmt=default&vgnextoid=0e9bcc2419cdd410VgnVCM2000000c205a0aRCRD&vgnextchannel=27002d05cb71b310VgnVCM-

1000000b205a0aRCRD

9. Community engagement: improving health and wellbeing and reducing health inequalities NICE guideline Published: 4 March 2016 nice.

org.uk/guidance/ng44

10. Borrell C, Malmus D. La investigación sobre los determinantes sociales y las desigualdades en salud: evidencias para la salud en todas las

políticas. Informe SESPAS 2010. Gac Sanit. 2010;24(Suppl 1):101–108

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LECTURA COMENTADA

Hoy traemos a esta sección el estudio Determination of the Role of Oxygen in Suspected Acute Myocardial Infarction (DETO2X-AMI)(1), un ensayo clínico aleato-rizado que busca determinar el beneficio del uso de oxígeno suplementario en pacientes que cursan con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA), aun-que el diagnóstico final fuera otro, con niveles de sa-turación de oxígeno >90%.

La administración de oxígeno en el manejo del pa-ciente que sufre un infarto agudo de miocardio se ha venido empleando de forma rutinaria hasta hace unos años, recomendándose desde la fase de atención ex-trahospitalaria(2). El objetivo es aumentar el aporte de oxígeno al miocardio isquémico y así limitar el tama-ño de la lesión y sus complicaciones posteriores. Esta práctica se fundamenta en datos experimentales de laboratorio y pequeños estudios clínicos. Las guías de práctica clínica europeas(3,4) vienen recomendando el tratamiento con oxígeno únicamente en pacientes con infarto agudo de miocardio con hipoxia (SaO2 < 90%), aunque indican que sigue siendo controvertido el uso de oxígeno de forma sistemática en pacientes con insuficiencia cardiaca o disnea con saturaciones >90%. La monitorización no invasiva de la saturación de oxígeno (mediante un pulsioxímetro) sería útil a la hora de decidir la necesidad de administrar oxígeno.

Sin embargo, las cifras elevadas de oxígeno en sangre podrían causar una mayor vasoconstricción coronaria e incremento del estrés oxidativo. El estudio Australian Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID)(5) concluyó que, en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST, el tamaño de la lesión is-quémica fue mayor en pacientes que recibieron oxige-noterapia. Un metaanálisis de Cochrane de diciembre de 2016 determinó que no existía evidencia suficiente para apoyar el uso sistemático de oxígeno en el trata-miento de pacientes con infarto de miocardio(6).

El estudio multicéntrico DETO2X-AMI que queremos comentar hoy incluyó 35 de los 69 centros suecos

con unidad coronaria, que atienden a más del 90% de los SCA de Suecia. Es el estudio más grande hasta la fecha que evalúa el impacto de la oxigenoterapia en este escenario. El ensayo empleó para la captación de pacientes y la obtención de datos el registro nacional SWEDEHEART, acrónimo en inglés de “sistema web sueco para mejora y desarrollo de la atención basada en evidencia en cardiopatía evaluado de acuerdo con las terapias recomendadas”.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron: edad ≥30 años, síntomas compatibles con un SCA (dolor torácico o disnea) de <6 horas de duración, satura-ción de oxígeno basal al inicio ≥90% y cambios en el electrocardiograma compatibles con isquemia o ele-vación de troponina sérica. Se excluyeron pacientes que tenían oxigenoterapia domiciliaria y aquellos que habían sufrido un paro cardiaco previo a la inclusión.

Se aleatorizó a los pacientes en dos ramas: los que recibían oxígeno con mascarilla abierta a 6 L/min por 6-12 horas vs. respiración de aire ambiental. Se de-finió como objetivo primario la muerte por cualquier causa a los 365 días de la aleatorización de la pobla-ción estudiada. El análisis fue por intención de tratar.

Se incluyó un total de 6.629 pacientes, 3.311 pacien-tes en la rama oxígeno y 3.318 en la rama aire ambien-te. La duración media de la oxigenoterapia fue de 11,6 horas y la mediana de saturación de oxígeno al final del período fue del 99% entre pacientes asignados a oxígeno y del 97% entre los pacientes asignados a aire ambiente. En el grupo oxígeno 62 pacientes (1,9%) presentaron hipoxemia posteriormente, en compara-ción con 254 pacientes (7,7%) en el grupo aire am-biente. Durante la hospitalización de los pacientes, la mediana del pico de troponina fue de 946,5 ng/L en el grupo de oxígeno y 983,0 ng/L en el grupo aire am-biente. Hubo un 4.8% de pérdidas de pacientes que requirieron oxígeno fuera del estudio, la mayoría en el grupo de pacientes asignados a aire ambiental por desarrollar hipoxemia ulterior.

OXIGENOTERAPIA Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO

n Barriga García A.(1), León Vázquez F.(2)

(1) Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente Multiprofesional de Medicina Familiar y Comunitaria. Dirección Asistencial Noroeste

(2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de residentes. Profesor Asociado de la Universidad Francisco de Vitoria Centro de Salud Universitario San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón (Madrid)

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LECTURA COMENTADA OXIGENOTERAPIA Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO

tes, nefropatía crónica, anemia), saturación de oxíge-no inferior vs. superior a 95%, pacientes con SCA pre-vio o intervención coronaria percutánea previa. Estas recomendaciones en contra del uso de oxigenoterapia ya se han incorporado a las nuevas guías(7).

El estudio DETO2X-AMI es el primer ensayo aleatori-zado de oxigenoterapia en pacientes con sospecha de SCA realizado a gran escala. El estudio reclutó quince veces más pacientes que el estudio AVOID, en el que el uso de oxígeno en pacientes con IAM con elevación de ST aumentaba el tamaño del infarto; sin embargo, en el estudio DETO2X-AMI no se observaron efectos de la oxigenoterapia en la mortalidad ni en la exten-sión de la lesión isquémica, como se encontraron en el ensayo AVOID.

En resumen, en este estudio clínico aleatorizado, pragmático, basado en registro, en que se evaluó el oxígeno suplementario frente al aire ambiente en pacientes que presentaron sospecha de SCA que no tenían hipoxemia al inicio, no se encontró un efecto beneficioso de la oxigenoterapia en la disminución de la mortalidad por cualquier causa a un año.

El objetivo primario de muerte por cualquier causa al año ocurrió en 166 pacientes (5,0%) de los asignados a oxígeno y en 168 (5,1%) de los asignados a aire ambiental (RR 0,97; IC 95% 0,79-1,21; p=0,80). La hospitalización a un año por reinfarto ocurrió en 126 pacientes (3,8%) asignado a oxígeno y en 111 pacien-tes (3,3%) asignados a aire ambiental (RR 1,13; IC 95% 0,88-1,46; p=0,33); lo que supone la ausencia de diferencias entre ambos grupos.

Entre las limitaciones del estudio destaca que se trata de un estudio abierto, ya que realizarlo a doble ciego (cerrando el oxígeno de las mascarillas del grupo con-trol) no hubiera sido ni éticamente correcto ni factible, pues hubiera puesto en riesgo la salud de los pacientes provocándoles una retención de dióxido de carbono.

Como conclusión el estudio demostró que el uso de oxigenoterapia de forma sistemática no otorgó bene-ficios en términos de mortalidad a un año en pacien-tes sin hipoxemia que ingresaron con diagnóstico de sospecha de SCA. Los resultados fueron congruentes en todos los subgrupos: hombres y mujeres, distintos tramos de edad, grupos de riesgo (tabaquismo, diabe-

BIBLIOGRAFÍA1. Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al; for the DETO2X-SWEDEHEART Investigators. Oxygen therapy in suspected acute myocardial

infarction N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13): 1240-1249. doi: 10.1056/NEJMoa1706222. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJ-Moa1706222

2. López Bescós L, Fernández-Ortiz A, Bueno Zamora H, Coma Canella I, Lidón Corbi RM, Cequier Fillat A, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación ST. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-850 http://www.revespcardiol.org/es/guias-practica-clinica-sociedad-espanola/articulo/10311/

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5. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015;131(24):2143–2150. http://circ.ahajournals.org/con-tent/131/24/2143.long

6. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD007160. DOI: 10.1002/14651858.CD007160.pub4 http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1002/14651858.CD007160.pub4/full

7. Ibañez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myo-cardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

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LA TABERNA DE PLATÓN

Título original: The Wire (serie televisiva)

Año: 2002

Duración: 60 min.

País: Estados Unidos

Director: David Simon (Creator), Joe Chappelle, Er-nest R. Dickerson, Clark Johnson, Ed Bianchi, Steve Shill, Daniel Attias, Timothy Van Patten, Agnieszka Ho-lland, Brad Anderson, Clement Virgo, Rob Bailey, Elo-die Keene, Christine Moore, Alex Zakrzewski, Anthony Hemingway, Seith Mann, Milcho Manchevski, Peter Medak, Gloria Muzio, Robert F. Colesberry, Thomas J. Wright, Leslie Libman, Jim McKay, David Platt, Joy Kecken, Scott Kecken, Dominic West (de cada capí-tulo).

Guion: David Simon, Ed Burns, Joy Kecken, Rafael Álvarez, Chris Collins, George Pelecanos, Richard Pri-ce, Dennis Lehane, David Mills, William F. Zorzi, Eric Overmyer.

Fotografía: Uta Briesewitz

Reparto: Dominic West, Lance Reddick, Sonja Sohn, Clarke Peters, Aidan Gillen, Wendell Pierce, Andre Royo, Idris Elba, Michael Kenneth Williams, Domenick Lombardozzi, Seth Gilliam, J.D. Williams, Jim True-Frost, Wood Harris, John Doman, Deirdre Lovejoy, De-laney Williams, Jamie Hector, Robert Wisdom, Frankie Faison, Corey Parker Robinson, Chad Coleman, Chris Bauer, Amy Ryan, Isiah Whitlock Jr., Felicia Pearson, Robert F. Chew, Gbenga Akinnagbe, Tristan Wilds, Jermaine Crawford, Julito McCullum, Maestro Harrell, Lawrence Gilliard Jr., Pablo Schreiber, James Ran-sone, Anwan Glover, Tray Chaney, Michael Kostroff, Clark Johnson, Michael B. Jordan.

Productora: Emitida por la cadena HBO

Han pasado ya 15 años desde el estreno del capítulo piloto de la serie de The Wire, “un puñetazo seco al estómago del espectador medio”, tal como la definió su creador David Simón en 2002.

David Simon y Ed Burns escribieron la serie como un homenaje y a la vez un grito de auxilio para su ciu-dad, Baltimore, en el estado de Maryland. Cercana a Washinton, capital de EE.UU, se considera una de las ciudades con mayor índice de pobreza y más elevadas tasas de delincuencia de todo el país.

David Simon, periodista, trabajó muchos años en la sección de sucesos del Baltimore Sun, al que dedi-ca completa una de las temporadas de la serie, y Ed Burns fue policía, lo que les hace grandes conocedo-res de las calles de su ciudad.

Y no, The Wire no es una serie de policías.The Wire es una obra maestra. La frase

“Todo, todo está en The Wire”, circula por las redes sociales como un mantra, cuando desayunamos cada día con noticias sobre la corrupción, los conflictos so-ciales, disturbios raciales y los abusos de un capita-lismo salvaje que campa a sus anchas en este recién estrenado milenio.

Un buen amigo me aconsejó, antes de comenzar a verla por primera vez, “aguanta, aguanta los primeros capitulos, son áridos. Después la serie te atrapa y ya no te suelta.” Y así fue como quedé atrapada en la tela de araña de esta gran obra, que se convirtió para mí en el referente de todas las series de TV, en su “gold standard”.

Porque The Wire no es sólo una serie de policías, pero tampoco nos habla sólo de Baltimore. En The Wire es-tán reflejados todos los problemas de la sociedad actual, las desigualdades, el racismo, la pobreza, las drogas, la corrupción, los niños de la calle, la prostitución, la deriva de la enseñanza y el periodismo, los conflictos labora-les, la política. Pero también la solidaridad, la bondad, la culpa, el amor. Y todo desde una mirada ética.

Juan Manuel Vera, en la Revista Trasversales número 22, primavera 2011, hace esta estupenda reflexión:

“Sus personajes, lejos del maniqueísmo, son sujetos responsables éticamente, en el sentido de que toman

TODO LO HUMANO ESTÁ EN THE WIRE

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LA TABERNA DE PLATÓN TODO LO HUMANO ESTÁ EN THE WIRE.

dicalismo y la actividad portuaria. La tercera hace un retrato cruel de los políticos y su escaso compromiso social. La cuarta (a mi modo de ver la más dura) habla de la enseñanza y los problemas sociales de los niños que han sido abandonados por sus padres, drogadic-tos, en prisión o ya fallecidos y de la inoperancia de las instituciones públicas. Simon se reserva para la tem-porada final el tema que mejor domina, el periodismo y la ética periodística.

Los personajes de la serie, lejos de la superficialidad y trazo plano habituales en nuestra oferta televisiva, están llenos de profundidad y matices. Mario Vargas Llosa los definió como sacados de una novela de Tols-toi. Y sobre todo, los más desvalidos y marginales, los más sufrientes, están tratados con tanto amor, que lle-gan a hacerte daño.

Personajes inolvidables transitan cada temporada, con los que cada espectador puede llegar la identifi-carse. Para la mayoría Omar Little, el justiciero moral inquebrantable, y el policía Mc Nulty, para quien el fin justifica los medios. El mío es Bubbles, un heroinóma-no bondadoso carcomido por la culpa.

Si aún no habéis visto The Wire, os animo a que lo hagáis. Y un consejo, tirad adelante los tres o cuatro primeros capítulos, son áridos. Después la serie os atrapa y ya no habrá vuelta atrás.

Porque todo, todo lo humano está en The Wire.

Lucía Martín Vallejo.Grupo de Trabajo de Bioética SoMaMFyC

decisiones acordes a su código moral, de consecuen-cias imprevisibles. En este sentido, The Wire renuncia al determinismo moral. Cada acción es el produc-to de muchas circunstancias pero, al final, siempre hay un sujeto responsable de lo que hace o no hace. Esa responsabilidad ética es esencial para entender el problema político subyacente. Aunque nadie tenga en su mano cambiar las cosas, lo que cada uno hace contribuye a mejorarlas o a empeorarlas. Hay decisión en las acciones y en las omisiones, no da igual lo que cada uno haga o no haga.

The Wire es una serie completamente alejada de cualquier nihilismo, a pesar de que el sobrecogedor escenario podría propiciarlo. Viene a decir algo así como: sí, ya sabemos que las cosas están mal, pero tú estás ahí y no puedes refugiarte en lo mal que es-tán para quedarte quieto. En ese marco, común para todos, por ejemplo, hay policías corruptos, policías indiferentes y policías íntegros, aunque en ocasiones los corruptos hagan cosas aceptables, los indiferentes puedan dejar de serlo y los más íntegros provoquen desastres. Igual ocurre con los profesores, los trafi-cantes, los políticos, los abogados, etc. Eso sí, cuando más integrados están en la lógica del sistema y en sus intereses, ya sean el de las instituciones oficiales o el de los poderes mafiosos, menos esperanza se puede poner en sus acciones.”

The Wire se divide en cinco temporadas, con un hilo conductor común.

La primera está dedicada a la calle, el narcotráfico y la policía. La segunda temporada versa sobre el sin-

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