4_control prestacional en capita modelo 06.03.13

8/11/2019 4_control Prestacional en Capita Modelo 06.03.13

1/52

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

CONTROL PRESTACIONAL EN LOS CONVENIOS CAPITA

GERENCIA DE RIESGOS Y

EVALUACIN

DE LAS PRESTACIONES


2/52

Estructura de la Presentacin

Marco conceptual

Metodologa de clculo

Clculo de la cpita

Antecedente

Resolucin Jefatural N 052-2012-SISLecciones aprendidas

Clausula de Control Prestacional.

Ajuste al Convenio Ajuste Positivo

Indicadores del Convenio.

Incorporacin de figuras: Se rompe la ADSCRIPCINpara prestaciones preventivas

Se descontar los COBROS INDEBIDOS detectados a la cpita y se les aplicar unapenalidad.

Plan de trabajo para la firma de 24 convenios cpita

Avance de la CIGS.


3/52

MARCO CONCEPTUAL


4/52

EL MTODOASCENDENTEDE CAPITACIN

Se centra en cada tipo de servicio incluido en la capitacin prospectiva.

Se estima el costo de servicio npor miembro al mes (PMPMn) multiplicando la utilizacin percpita proyectada de ese servicio (Uson) por el costo unitario del mismo servicio (Coston).

PMPMn= USOnx COSTOn

Entonces se calculan todas las tarifas PMPM de los servicios especficos y se suman para generar latarifa PMPM (PMPMt) total.

PMPM1= USO1x COSTO1 +

PMPM2= USO2x COSTO2PMPMn= USOnx COSTOn

........................................

PMPMt= USOtx COSTOt

PC = Poblacin x PMPMt


5/52

EL MTODO DESCENDENTEDE CAPITACIN

Proporciona un atajo metodolgico fcil si no se dispone dedatos por servicio sobre costo y utilizacin.

Se puede dividir un presupuesto mensual histrico por lapoblacin atendida para obtener una estimacin bastante

precisa del gasto per cpita y, por lo tanto, una tarifa PMPM.


6/52

DOS MTODOS PARA DETERMINAR LA CAPITACIN

GASTOREGIONAL

POBLACINREGIONAL

UTILIZACINEN SERVICIOS

COSTOS DESERVICIOS

PAGO CAPITADO

ESTIMACINDESCENDENTE

PAGO CAPITADO

ESTIMACINASCENDENTE

ESTIMACINY

CONCILIACIN

CAPITA


7/52

Valor de ProduccinTotal Estimado 2012

xNm. de atenciones

(x prestacin)

Costo Unitario(x prestacin)

PrestacionesTarifadas

Prestaciones No

Tarifadas (PorConsumo) Gasto Histrico

Tarifario

Preventivas

Recuperativas

PrestacionesNormadas

Numero dePrestaciones

NoNormadas

Numero dePrestaciones

Programadas

PoblacinObjetivo

2011

Poblacin2011

ComportamientoHistrico

x

x

Metodologa Calculo Cpita 2012

x

ComportamientoHistrico

Coberturaprestaciones

Intensidadde uso

1 y 2 Nivel

Poblacin2011

Poblacin2012


8/52

Alternativas

VALOR DE

PRODUCCION TOTAL

POBLACION 2012

Meta afiliacin 2012

Cobertura Prestaciones Preventivas

Intensidad Prestaciones preventivas

Atendidos

Asegurados

Poblacin pobre


9/52

Componentes del cpita e incentivo a los prestadores

Basal: segn CpitaHistrico

Incentivos : Segn Valor de

Produccin Total Proyectado

PrestacionespreventivasPriorizadas

I nivel deatencin

Grupos deRiesgo

Cumplimient

odeMetas


10/52

Antecedente

Convenio Cpita con firmado en Junio 2011.

Convenio Cpita con Callao firmado en Abril 2012.

Convenio Cpita con Ayacucho firmado en Abril 2012.

Convenio Cpita con Apurmac firmado en Abril 2012.


11/52

RJ N 052-2012-SIS

Para el caso de las prestaciones realizadas en el marco de convenios depago por capitado con las UE/DISA/DIRESA/GERESA/Gobierno Regional u

otros convenios que el SIS proponga; el proceso de validacin prestacional,

se regir bajo los mecanismos de control establecidos por el seguro

Integral de salud para tal, los que debern estar estipulados en las

clausulas del propio convenio.


12/52


13/52

Clausula Control Prestacional

Se aplicarn las reglas de validacin automticas al total de lasprestaciones financiadas por el presente convenio para la evaluacin delcumplimiento de indicadores sealados en el Anexo N 02, no se aplicaradescuento a la prestacin. La forma de evaluacin de los indicadores parael pago de la bonificacin del 20% estn descritos en el numeral 9.3.

10.1

Se monitorizar el cumplimiento de las Garantas Explcitas sealadas enel Anexo 03 a travs de la aplicacin de las reglas de validacinautomticas a la data registrada en el sistema informtico del SIS, SIASIS,lo que no ser causal de aplicacin de descuento del monto trimestral atransferir.

10.2

Se realizar el Proceso Control Presencial Posterior (PCPP) a lasprestaciones financiadas por el presente convenio para la evaluacin delcumplimiento de indicadores sealados en el Anexo N 02, no se aplicaradescuento a la prestacin. La forma de evaluacin de los indicadores parael pago de la bonificacin del 20% estn descritos en el numeral 9.3.

10.3


14/52

PROCESO EVALUACIN AUTOMTICA (PEA).

SUPERVISINAUTOMTICA

SUPERVISINMEDICA

ELECTRONICA

CONFORMIDADDEL PEA


15/52

Garantas Explcitas

El primer control del recin nacido se programar entre los 7 y 15 das de vida.

El tamizaje de anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.

En establecimientos del primer nivel de atencin a la gestante con diagnstico de hemorragia de lasegunda mitad del embarazo se le deber canalizar va endovenosa, estabilizarla e iniciar la referencia alestablecimiento de mayor complejidad en un lapso que no exceder los 30 minutos.

En el primer nivel de atencin la purpera deber recibir estabilizacin hemodinmica e iniciar

administracin de oxitcicos y se iniciar la referencia al establecimiento de mayor complejidad en unlapso que no exceder los 30 minutos.

A toda nia/nio con deshidratacin sin shock se le administrar terapia de rehidratacin oral durante 4horas.


16/52

AJUSTE POSITIVO

AJUSTES DELCONVENIO


17/52

1 ENTREGA 2 ENTREGA 3 ENTREGA 4 ENTREGA

UNIDAD EJECUTORAESTABLECIMIENTOS DE

SALUDFUENTE DE

FINANCIAMIENTOAJUSTE

REPORTEEMITIDO POR SIS

FUA POR FUENTE DEFINANCIAMIENTO POR EESS


18/52

Internamiento del recin nacido con patologa no quirrgica051

Internamiento con intervencin quirrgica del recin nacido.052

Cesrea055

Internamiento con intervencin quirrgica menor066

Internamiento con intervencin quirrgica mayor (no cesrea)067

Internamiento con estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI)068

Intervencin mdico quirrgica ambulatoria064

Transfusin sangunea o hemoderivados069

atencin odontolgica especializada070

CODIGOS DE SERVICIOS DE PRESTACIONES CONSIDERADASFUERA DE LA CAPITA


19/52

HOSPITAL DE II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA


20/52




21/52

AJUSTE NEGATIVO

AJUSTES DELCONVENIO


22/52

Dado que las prestaciones de primer nivel ya estn calculadas y financiadas por la cpita, todas lasprestaciones de primer nivel de Consulta Externa, Atencin de Parto Vaginal y las de Emergencia quehayan sido referidas del primer nivel de atencin, que correspondan atenderlas en el primer nivel deatencin, y hayan sido realizadas por ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE II NIVEL, sern valorizadas ydescontadas de la siguiente transferencia programada por cpita. Este procedimiento se denominaAJUSTE NEGATIVO.Las prestaciones para descuento sern las siguientes:


23/52

UNIDADEJECUTORA

DISA/DIRESA

I nivelCAPITA

II nivel CON POBADSCRITA

NO CAPITA

CONVENIOCAPITA

CONVENIOCAPITA

CONVENIO DE

PAGO ADELANTADO

AJUSTE

POSITIVO

INTEGRACIN DE CONVENIOS


24/52

Qu Incluye el Pago Adelantado?

CONVENIOPAGO

ADELANTADO

PLAN REGULAR

COBERTURAEXTRAORDINARIA

AJUSTE POSITIVOEN ZONAS

AUS/CAPITA


25/52

INDICADORES DELCONVENIO

Meta III Meta IVVALOR BASAL Meta I Meta II


26/52

Meta III

Trimestre

Meta IV

TrimestreN Indicador del convenio

VALOR BASAL

PROMEDIO

Meta I

Trimestre

Meta II

Trimestre

Se calcula basal

en I trimestre1 Satisfaccin de las recetas mdicas prescritas

Se calcula basal

en I trimestre

6Porcentaje de mujeres parturientas con 6 controles

prenatales y mas

5 Porcentaje de nios con esquema CRED cumplido

2 Personal de EESS I-1 y I-2 conoce el ConvenioESTRUCTURA

35.0% 40.0% 50.0%4Porcentaje de prestaciones preventivas en el Primer

Nivel de Atencion

6.2% 6.2% 8.0% 10.0% 13.0%

25.9% 26.0%

0.013% 15.0%

0.033% 6.0%

0.006% 20.0%

0.008%

17.0%

2.7% 3.0% 5.0% 8.0% 12.0%

20.0%13.9% 14.0% 16.0% 18.0%

7 Porcentaje de Prestaciones Bucales

8

0.8% 2.0% 8.0% 10.0% 15.0%9 Porcentaje de prestaciones de salud reproductiva

0.013% 0.02% 1.0% 5.0% 10.0%Porcentaje de prestaciones de profilaxis

antiparasitaria

RES

ULTADO 11 Porcentaje de prestaciones observadas por PEA

10Porcentaje de referencias justificadas en

Emergencia

PROCES

O

3Porcentaje de asegurados atendidos en el Nivel I de

Atencion

50.0%

6% 10% 10% 6% 4%

Se calcula basal

en I trimestre

75.0%

70% 65% 60% 50%71%

100.0%58.0% 25.0%13Porcentaje de ejecucion del Componente de

Reposicion

12 Porcentaje de prestaciones rechazadas por PCPP


27/52

INDICADOR 1:Satisfaccin del surtimiento de receta mdica prescrita

Frmula:

N Recetas atendidas al 100% x 100

N total de Recetas Evaluadas

LNEA BASAL:

Meta I trimestre:

Meta II Trimestre:

Meta III Trimestre:

Meta IV Trimestre:

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre

Octubre NoviembreDiciembre

CONVENIO CAPITA


28/52

INDICADOR 2:Personal de EESS I-1 y I-2 conoce el Convenio

Frmula:

N de EESS I-1 y I-2 cuyo personal de salud conoce el Convenio x 100

N de EESS I-1 y I-2 evaluados

LNEA BASAL:

Meta I trimestre:

Meta II Trimestre:

Meta III Trimestre:

Meta IV Trimestre:

CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



29/52

Frmula:

Atendidos en prestaciones preventivas x 100Total de Asegurados.

LNEA BASAL:

14%

Meta I trimestre:

1%

Meta II Trimestre:0.5%

Meta III Trimestre:0.5%.

Meta IV Trimestre:

1%.

CONVENIO CAPITA

INDICADOR 3Porcentaje de Asegurados Atendidos en el Primer Nivel de Atencin

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



30/52

Frmula:

Atenciones en prestaciones preventivas X 100Total de Atenciones correspondientes al I Nivel de Atencin

LNEA BASAL:

Meta I trimestre:

%

Meta II Trimestre:%

Meta III Trimestre:%.

Meta IV Trimestre:%.

CONVENIO CAPITA

INDICADOR 4Porcentaje de prestaciones preventivas de Primer Nivel de Atencin

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



31/52

INDICADOR 5Porcentaje de nios con esquema CRED cumplido

Frmula:

Nios de 1 a 11 meses, con nmero de CRED de acuerdo al esquema x 100Nios de 1 a 11 meses, afiliados al SIS.

LNEA BASAL:

1 Trimestre: %2 Trimestre: %

3 Trimestre: %

4 Trimestre: %

Meta I trimestre:

%

Meta II Trimestre:%



CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



32/52

JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN

I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE

FEC NAC

1 JUN

31 JUL

FECHA DE ATENCION

1 JUL 30 SET

FECHA DE PRODUCCION

1 JUL30 NOV

FEC NAC

1 JUN31 OCT

CRED

FECHA DE ATENCION

1 JUL31 DIC

CRED

FECHA DE PRODUCCION

1 OCT28 FEB


33/52

Nios de 1 a 11 meses, con NMERO DE CRED DE ACUERDO AL ESQUEMA x 100

Nios de 1 a 11 meses, afiliados al SIS.

Cdigo deInscripcin Cdigo deAfiliacin

Para poder contabilizar los CRED realizados durante los primeros 90 das (3meses) tenemos que vincular el cdigo de afiliacin con el cdigo de

inscripcin.


34/52

3 MESES

3 MESES

6 MESES

Sin seguro


35/52

INDICADOR 6Porcentaje de mujeres parturientes con 6 controles prenatales a mas

Frmula:

Gestantes con PARTO REGISTRADO en , y con 6 CONTROLES PRENATALES Y MS durante su embarazo x 100Partos en el trimestre, registrados en la Regin

LNEA BASAL:

57 %

Meta I trimestre:

%

Meta II Trimestre:%


Meta IV Trimestre:

CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



36/52


37/52

INDICADOR 7Porcentaje de prestaciones de salud bucal

Frmula:

N de prestaciones de Salud Bucal (020 y 021) X 100Poblacin asegurada de la Regin

LNEA BASAL:

%

Meta I trimestre:

%

Meta II Trimestre:%



CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



38/52

INDICADOR 8Porcentaje de prestaciones de profilaxis antiparasitaria

Frmula:

N de prestaciones de Profilaxis Antiparasitaria (008) X 100Poblacin asegurada de 2 a 14 aos de la Regin

LNEA BASAL:

%

Meta I trimestre:

%

Meta II Trimestre:%



CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



39/52

INDICADOR 9Porcentaje de prestaciones de Salud Reproductiva

Frmula:

N de prestaciones de Salud Reproductiva X 100Poblacin de 12 a 60 aos asegurada de la Regin

LNEA BASAL:

%

Meta I trimestre:

%

Meta II Trimestre:%



CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



40/52

INDICADOR 10Porcentaje de Referencias justificadas a Emergencia

Frmula:

N de Referencias justificadas de Emergencia del I Nivel de atencin a otros niveles X 100N Total de Referencias por emergencia realizadas

LNEA BASAL: %

Meta I trimestre:

%

Meta II Trimestre:%



CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



41/52

INDICADOR 11Porcentaje de prestaciones observadas por PSA

Frmula:

N Prestaciones Observadas por Reglas de Validacin (SA) por trimestre de produccin x 100

Prestaciones realizadas por trimestre de produccin.

LNEA BASAL: %

Meta I trimestre: %

Meta II Trimestre: %

Meta III Trimestre: %.

Meta IV Trimestre: %.

CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



42/52

INDICADOR 12Porcentaje de prestaciones rechazadas por PCPP.

Frmula:

N prestaciones rechazadas por PCPP en el trimestre de evaluacin X100

N prestaciones evaluadas por PCPP en el trimestre de evaluacin durante la vigencia del convenio

LNEA BASAL: %

Meta I trimestre: %

Meta II Trimestre: %

Meta III Trimestre: %.

Meta IV Trimestre: %.

CONVENIO CAPITA

Enero Febrero

Marzo

Abril MayoJunio

Julio Agosto -

Septiembre



43/52

INCENTIVO DEL

20%

100000

EESS nivel I3 cuenta con Equipo Bsico de AtencinPrimaria (Mdico, Odontlogo, Lic. Enfermera, Lic.

Obstetricia y Tcnico en Enfermera)

7000 0.8 0.07 0.8 4480

Conectividad de internet exclusiva para unidad de

seguros7000 1 0.07 0.8 7000

TIPO DE

INDICADORNOMBRE DEL INDICADOR

ESTRUCTURA

FACTOR DE

AJUSTE

PESO

PONDERADO

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO

DE LA META

MONTO A

PAGAR POR

INDICADOR

Si por ejemplo el incentivo del 20% corresponde a S/. 100,000; para calcular el monto a pagar por

indicador, se debe hacer lo siguiente:

Caso 01:Si cumpli con la meta, se debe calcular el monto de acuerdo a la frmula:

Monto de pago de Indicador con meta cumplida:

Incentivo del 20% del cpita * Peso ponderado del Indicador

100,000 X 0.07 = S/.7,000.00

Caso 02:Si no cumpl la meta pero tiene un porcentaje de cumplimiento de 80%, se debe calcular el monto deacuerdo a la frmula:

Monto de pago de Indicador con meta NO cumplida:

Incentivo del 20% del cpita * Peso ponderado del Indicador*porcentaje de cumplimiento del indicador* factor de ajuste

100,000 X 0.07 X 0.8 X 0.8 = S/. 4,480.00


44/52

INNOVACIONES ALCONVENIO


45/52

10.7 La Poblacin asegurada deber atenderse en prestaciones recuperativas

en los establecimientos de salud de adscripcin de cada asegurado, en

cambio podrn atenderse en prestaciones preventivas en cualquiera de

los establecimientos de salud de primer nivel de atencin. Estasprestaciones podrn ser registradas en el SIASIS y ARFSIS.


46/52


47/52


48/52


49/52


50/52


51/52


52/52
mailto:[email protected]:[email protected]

4_control prestacional en capita modelo 06.03.13

Documents