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Resumen

El dolor postoperatorio constituye una de las princi-pales preocupaciones en los pacientes recin operados y,en los ltimos aos, se toma en consideracin de formamuy especial.

La liberacin de catecolaminas en respuesta del est-mulo nociceptivo se asocia a una mayor incidencia de

complicaciones hemodinmicas, respiratorias, endocri-nas, metablicas e inmunitarias que empeoran el pro-nstico. A pesar de esto, el dolor postoperatorio en ciru-ga cardaca del adulto ha sido poco investigado,probablemente por ser menos intenso que el dolorpostoracotoma.

La importancia de una correcta analgesia periopera-toria obliga a un profundo conocimiento de las caracte-rsticas del dolor, de las armas terapeticas de las que sedispone y de la tcnica utilizada.

Si bien la analgesia intravenosa pautada es la formams extendida de control del dolor postoperatorio, eldesarrollo de tcnicas de analgesia controlada por el

paciente (PCA) y las ventajas que ofrece la analgesia epi-dural obliga a plantear cul es el tratamiento ideal.Por tanto, las ventajas que ofrece un estricto control

del dolor postoperatorio tras la ciruga cardaca obliga atenerlo cada vez ms en cuenta y perseguirlo como unode los objetivos primordiales del perodo postoperatorio.

Palabras clave: Analgesia postoperatoria. Ciruga: cardaca.Metamizol. Propacetamol. Fiebre. Efectos adversos.

Pain management after cardiac surgery

Summary

EPostoperative pain ranks among the major pro-blems surgical patients face and it has been taken parti-

cularly seriously in recent years. Catecholamine releasein response to nociceptive stimulus is associated withhigher rates of hemodynamic, respiratory, endocrine,metabolic and immune system complications that wor-sen the prognosis. Pain after cardiac surgery in the adulthas been investigated little, however, probably because itis less intense than pain after thoracotomy. The impor-tance of providing good perioperative analgesia requires

us to have an in-depth understanding of the characteris-tics of such pain, the therapeutic armamentarium avai-lable and the technique to be used. Although intravenousanalgesia is the most widely applied approach to posto-perative pain management, the development of devicesfor patient cotrolled analgesia and the advantages of epi-dural analgesia require us to analyze what the idealtechnique might be. The advantages of strict pain con-trol after cardiac surgery oblige us to place greater em-phasis on such management among our main postopera-tive objetives.

Key words: Postoperative analgesia. Surgery: cardiac

Pre-emptive analgesia. Diclofenac. Elective cholectystectomylaparoscopy.

Introduccin

El dolor es considerado una realidad ineludible liga-da al acto quirrgico y al perodo postoperatorio. Cons-tituye una de las principales preocupaciones en lospacientes recin operados y, en los ltimos aos, setoma en consideracin de forma muy especial 1. Sinembargo, el dolor postoperatorio en ciruga cardaca deladulto ha sido poco investigado. La importancia del tra-

tamiento del dolor postoperatorio no slo radica en ase-gurar el confort del paciente, sino en evitar las conse-cuencias fisiopatolgicas2 que pueden ser especialmentenocivas en el paciente coronario. Su presencia encuen-tra respuesta a nivel cardiovascular, respiratorio, meta-blico, endocrino, inflamatorio y sobre la hemostasia3.

La liberacin de catecolaminas ante una situacinde estrs (como es la percepcin nociceptiva) provo-ca un aumento de las resistencias vasculares perifri-cas y de la frecuencia cardaca. Estos cambios condi-cionan un aumento del consumo miocrdico de

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 474-484) REVISIN

Tratamiento del dolor postoperatorio en ciruga cardaca

R. Pelez Romero*, F. J. Hortal**, M. Riesgo**Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Gregorio Maran. Madrid.

*Mdico Interno Residente. **Mdico Adjunto.

Correspondencia: Dra. Raquel Pelez RomeroTravesa Jos Noriega 1, 3A28017 Madrid.

Aceptado para su publicacin en octubre de 2002.tubre de 2002.

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oxgeno, explicando la probable aparicin de episo-dios de isquemia miocrdica, arritmias e inestabili-dad hemodinmica en el postoperatorio4,5. Esta situa-cin es especialmente daina en pacientes conenfermedad coronaria, sobre todo en el postoperato-rio precoz6, contribuyendo al incremento de la mor-

bimortalidad.Los cambios en la funcin ventilatoria parecen rela-

cionarse con la proximidad de la incisin quirrgica aldiafragma. La presencia del dolor ocasiona una mec-nica ventilatoria deficiente; disminuye la amplitud delos movimientos respiratorios y dificulta la tos, favo-reciendo la aparicin de atelectasias7. La atelectasia esla complicacin pulmonar ms frecuente en cirugacardaca, sobre todo en el lbulo inferior izquierdo alser sometido a compresin durante la ciruga, aparecehasta en el 73% de los pacientes tras la diseccin de laarteria mamaria interna y, en el 54% cuando slo se

trata de injertos venosos8

. La existencia de zonas per-fundidas pero no ventiladas provoca un aumento delcortocircuito intrapulmonar, y un aumento del gradien-te alveolo-arterial de oxgeno, justificando un descen-so de la presin arterial de oxgeno8. Tras la ciruga seobjetiva un descenso de la capacidad vital (CV), aexpensas de una reduccin de la capacidad residualfuncional (CRF)9. En el caso de la esternotoma, la CVllega a ser del 15 al 40% del valor preoperatorio en elprimer da postoperatorio y llegar hasta el 90% en elsptimo da tras la ciruga10, aunque se puede mantenerel descenso de la CRF hasta la sexta semana del pe-rodo postoperatorio. Otros factores que contribuyen ala morbilidad de origen pulmonar son el edema inters-ticial, alteraciones diafragmticas (lesin del nerviofrnico) y los efectos de la pleurotoma11,12. En cual-quier caso y a pesar de la alta incidencia de atelecta-sias radiolgicas, la incidencia de complicaciones pul-monares clinicamente significativas despus de laciruga cardaca es relativamente baja. Esto se debeprobablemente a la movilizacin precoz y al controldel dolor13.

Son varios los estudios que establecen la importan-cia del control del dolor durante y despus de la ciru-ga, para conseguir un perodo perioperatorio libre de

estrs14,15. Una vez procesado el impulso doloroso a loscentros superiores, se establece una respuesta endocri-na al dolor (hiperglucemia, aumento del catabolismonitrogenado, retencin hidrosalina, inmunosupresin),que persiste aunque se intente bloquear ulteriormenteel estmulo nociceptivo.

Otro de los objetivos de una correcta analgesia posto-peratoria es el de disminuir los temblores y escalofrosque no se relacionan con procesos de termorregulacin,ya que su presencia condiciona un aumento del consumode oxgeno. Segn Hort y cols16., se pueden explicar por

el dolor, objetivndose mejora con el tratamiento anal-gsico de forma dosis dependiente.

A pesar de que stas son las consecuencias fisiopa-tolgicas ms importantes del dolor, existen otroscambios que pueden contribuir al aumento de la mor-bimortalidad14. La disminucin de la capacidad de

movimiento por el dolor dificulta la deambulacintemprana e incrementa el riesgo de complicacionestromboemblicas. Por otro lado, el aumento de la acti-vidad catecolaminrgica provoca una reduccin delflujo sanguneo en las extremidades inferiores, y larespuesta inmunolgica secundaria al estrs puede jus-tificar una activacin plaquetaria que puede favorecersu agregacin17.

Caractersticas del dolor postoperatorio en cirugacardaca

El dolor postoperatorio en cirga cardaca del adultoha sido poco investigado probablemente por ser menosintenso que el dolor postoracotoma11. Por parte de lamayora de los expertos, el dolor postoracotoma esconsiderado el dolor agudo ms intenso18. Una de lascausas es la imposibilidad de inmovilizar la zona qui-rgica durante las excursiones respiratorias, sobre todosi la incisin se encuentra en una regin de tensin opliegue anatmico19. En cualquier caso, la instauracinde una correcta analgesia postoperatoria es bsica paraun adecuado manejo postoperatorio, requirindose unprofundo conocimiento de las caractersticas del dolory de las armas teraputicas de las que se dispone.

En el caso de la ciruga cardaca, el dolor postope-ratorio se debe fundamentalmente a la incisin quirr-gica17. La que habitualmente se realiza es la esternoto-ma media. Existen otras vas de acceso que dependende la ciruga que se vaya a realizar (toracotoma poste-rolateral, toracotoma anterolateral, toracofrenolaparo-toma, etc.); el tratamiento del dolor postoperatorio enestos casos no es objeto de esta revisin. Por otro lado,no hay que olvidar que la ltima tendencia es la derealizar mnimas incisiones, hablndose de cirugamnimamente invasiva20. En estos casos, la pauta anal-

gsica postoperatoria debera ser objeto de futurosestudios.Otras causas del dolor postoperatorio son la retrac-

cin intraoperatoria de los tejidos y su diseccin, lapericardiectoma, la incisin para la obtencin deinjertos venosos y/o arteriales en las cirugas de revas-cularizacin, los tubos de drenaje y las mltiples canu-laciones intravasculares21. En ocasiones se objetivanfracturas costales22 provocadas durante el acto quirr-gico que pueden justificar un intenso dolor postope-ratorio. Algunos pacientes refieren dolor de espalda

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y/o de hombro en el sptimo da del postoperatorio 17,al movilizar las articulaciones que han sido tracciona-das durante la ciruga. La retraccin esternal provoca-da por el separador quirrgico sera la causa funda-mental de estas algias, si bien no se ha llegado arelacionar la intensidad del dolor con el grado de sepa-

racin esternal. Tambin se pueden justificar por losespasmos musculares relacionados con la posicindurante la ciruga y por el encamamiento prolongado.

Mueller y cols.17 valoraron a 200 pacientes someti-dos a ciruga cardaca. Los procedimientos que se lle-varon a cabo fueron ciruga de revascularizacin coninjerto venoso y/o arterial, sustitucin valvular articay/o sustitucin o reparacin valvular mitral, ciruga dela aorta ascendente, defectos septales y reseccin demixoma atrial. Intentaron determinar la localizacin,distribucin e intensidad de dolor durante la primerasemana del postoperatorio. Adems trataron de relacio-

nar los factores que podran ejercer alguna influenciasobre las caractersticas y evolucin del dolor. Para elloincluyeron a los pacientes que fueron extubados en lasprimeras 24 horas tras la ciruga y que carecan de alte-raciones cognitivas. La superficie corporal se dividien 32 reas para facilitar la localizacin del dolor y suintensidad se determin mediante la escala analgicavisual desde las siete a las nueve de la maana. Todoslos pacientes recibieron el mismo tratamiento analgsi-co; durante las primeras 24 horas se les administraba1mg/h de sulfato de morfina intravenoso si el peso erainferior a 90 Kg, y 2 mg/h si era superior a 90 Kg. Des-de el segundo da postoperatorio hasta la retirada de losdrenajes se administraba 500 mg de paracetamol vaoral, 50 mg de tramadol va oral y 5-10 mg de morfinasubcutnea a demanda. El primer resultado obtenidofue que la intensidad mxima del dolor tras la cirugacardaca se puede clasificar de moderada a severa. Elmximo grado de dolor se percibe durante los dos pri-meros das del postoperatorio. Comienza a disminuir apartir del tercer da tras la ciruga y se considera leve apartir de la primera semana. En el perodo postoperato-rio precoz los estmulos nociceptivos proceden funda-mentalmente de la intubacin orotraqueal, de los dre-najes mediastnicos y/o pleurales y de la incisin

quirrgica. A medida que disminuye el dolor relaciona-do con la incisin quirrgica en el perodo postope-ratorio tardo, aumenta el dolor de caractersticas oste-omusculares; contracturas musculares dorsalesrelacionadas con la retraccin esternal y con la posi-cin durante la ciruga. No estudiaron la relacin entreel grado de traccin con el separador esternal durantela ciruga y la intensidad del dolor. En los casos en losque se requiere un injerto venoso, se ha observado queen los ltimos das de la primera semana del postope-ratorio aumenta el dolor relacionado con la incisin de

la safenectoma, probablemente debido a la moviliza-cin del paciente. Slo en tres pacientes se llev a cabola revascularizacin coronaria con arteria mamariainterna; en ninguno de ellos se observ una mayorintensidad o duracin del dolor.

Tambin se objetiv que el dolor postoperatorio se

percibe con mayor intensidad en ciertos grupos depoblacin; en las mujeres, los pacientes con ndice demasa corporal mayor de 30 y los menores de 30 aosaparece un dolor ms intenso y se requieren mayoresdosis de analgsicos. Tambin se observaron ciertasdiferencias entre hombres y mujeres. En los varonesse administraron mayores dosis de opiceos en losdas ms cercanos a la ciruga; en las mujeres seobserv una mayor demanda de antiinflamatorios noesteroideos (AINE) durante el perodo postoperatoriotardo17. Meehan y cols23. obtuvieron resultados simi-lares a los de Mueller y cols.17 en una muestra de 50

pacientes.

Fisiopatologa de la circulacin extracorprea

En el paciente adulto sometido a ciruga cardaca sedeben considerar los efectos deletreos derivados de lacirculacin extracorprea, ya que pueden limitar la uti-lizacin de frmacos y de tcnicas analgsicas.

Diversos sistemas son sometidos a una gran agre-sin durante la circulacin extracorprea. Gran partede esta agresin se puede atribuir a la respuesta infla-matoria generalizada producida por el contacto de lasangre con las superficies sintticas del equipo deextracorprea24. Esta respuesta coloca al paciente enuna situacin fisiolgica especial durante un perodode tiempo en el que debemos tener en cuenta una seriede consideraciones especiales. Aunque el estmulo pri-mario para la alteracin de los sistemas orgnicos es elcontacto de la sangre con el oxigenador, otros factoresque influyen son el perodo de isquemia y reperfusin,la hipotermia, la hipotensin con flujo pulstil, la alte-racin de la coagulacin y el efecto negativo de laadministracin de sangre y productos hemticos.

En el sistema cardiovascular25,26, se objetiva la dis-

minucin de la funcin ventricular, el aumento de laresistencia vascular sistmica27, el aumento de la per-meabilidad capilar y una mayor predisposicin a lasarritmias28. Los opioides, analgsicos ampliamente uti-lizados en el perodo postoperatorio, pueden provocarhipotensin y/o bradicardia, efectos cardiovascularespoco recomendables tras haber sido sometido a la cir-culacin extracorprea29. Por otro lado, la meperidinaadems de que no proporciona una mayor calidadanalgsica respecto al resto de los mrficos, poseeunos efectos secundarios que pueden empeorar la

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situacin del paciente en el postoperatorio inmediato;puede causar depresin miocrdica, disminucin delgasto cardaco, disminucin de las resistencias vascu-lares sistmicas y es potencialmente arritmognica30.Si adems el paciente presenta insuficiencia renal, sepodra acumular normeperidina (metabolito de la

meperidina), que podra causar convulsiones.A nivel respiratorio aparece una relacin ventila-

cin-perfusin inadecuada31, con una disminucin enla produccin de surfactante32. Clnicamente se apreciaun aumento de la frecuencia respiratoria con reduccinde la eficacia respiratoria33.

El flujo sangunero renal, la perfusin de la cortezarenal y la filtracin glomerular se ven reducidos34,35. Seha establecido una relacin directamente proporcionalentre la incidencia de disfuncin renal y la duracin decirculacin extracorprea36. El uso de AINE para elcontrol del dolor tras la ciruga puede exacerbar estos

cambios y condicionar la aparicin de disfuncin renalpostoperatoria, debido a la implicacin de las prosta-glandinas en la regulacin de la funcin renal37. Dehecho hay autores que desaconsejan su uso cuando laduracin de la circulacin extracorprea ha superadolas dos horas. Al inicio del tratamiento con AINE loscambios son reversibles, pero su mantenimiento puedeprovocar la aparicin de cambios irreversibles (necro-sis tubular aguda, necrosis papilar irreversible). Esteefecto puede ser mayor en los casos de circulacinextracorprea prolongada, hipovolemia y en lospacientes en tratamiento con inhibidores de la enzimaconvertidora de la angiotensina.

El nmero y funcin plaquetarias se ven afectadospor la circulacin extracorprea, aunque es la disfun-cin plaquetaria el cambio de mayor significado clni-co. El contacto de las plaquetas con la superficie sin-ttica del circuito de circulacin extracorprea, eltraumatismo mecnico, el cizallamiento y las turbulen-cias dentro del oxigenador provocan fragmentacinplaquetaria38. Por otro lado, la hipotermia induce sudisfuncin reversible al disminuir la sntesis de trom-boxano A2. Adems desciende la concentracin dediversos factores de la coagulacin (II, V, VII, IX, X,XII) debido a la termodilucin, si bien slo el factor V

se reduce ms de lo que cabra esperar por sta. LosAINE provocan una inhibicin reversible de la sntesisdel tromboxano A239. Hay estudios que tratan de rela-cionar el uso de los AINE con mayor sangrado tras laciruga, aunque las conclusiones son contradictorias.

Tambin se ha objetivado una reduccin del flujosanguneo heptico y pancretico40. Por otro lado, haydatos de hipoperfusin esplcnica y gstrica41. Esto jus-tifica una reduccin gradual del pH gstrico y de la apa-ricin de endotoxinas circulantes que sugieren la exis-tencia de compromiso de la barrera intestinal. El efecto

de los AINE sobre la mucosa gstrica podra exacerbarlos cambios ya iniciados durante el perodo de circu-lacin extracorprea, favoreciendo la aparicin de com-plicaciones digestivas (perforacin gstrica, hemorragiadigestiva, etc.) durante el perodo postoperatorio42.

Es por tanto importante conocer los efectos secun-

darios de los analgsicos que pueden intensificar losefectos deletreos de la circulacin extracorprea; deesta forma se podr identificar a los pacientes de altoriesgo y planear la pauta terapetica ptima.

Manejo teraputico del dolor postoperatorio enciruga cardaca

Tradicionalmente el dolor postoperatorio tras laciruga cardaca ha sido controlado con la infusin deopiceos, tpicamente morfina y fentanilo. La inade-

cuada administracin de estos frmacos puede justifi-car una calidad analgsica deficiente, contribuyendo alaumento de la morbimortalidad debido a la respuestafisiopatolgica del estmulo nociceptivo4,5,9,31. Por otrolado, las altas dosis de opiceos administradas en elintraoperatorio si bien proporcionan gran estabilidadhemodinmica durante el intraoperatorio y contribu-yen a la analgesia postoperatoria, tambin causan cier-to retraso en la extubacin43. En cualquier caso no sedebe olvidar que el momento de la extubacin tambinpuede verse retrasado por una analgesia insuficiente.Adems son varios los estudios que han demostradoque una correcta analgesia postoperatoria no sloreduce los episodios de isquemia miocrdica4,44,45, sinoque favorece la extubacin precoz46,47.

El mayor uso de la tcnica de "fast-track"48 (defini-do como extubacin precoz, corta estancia en la uni-dad de cuidados postoperatorios y reduccin de loscostes perioperatorios) ha obligado a modificar la acti-tud analgsica perioperatoria; el uso de opiceos demenor vida media durante el intraoperatorio ha puestode manifiesto los problemas que se plantean para elmanejo de la analgesia postoperatoria49,50. Tambin seha evidenciado la falta de pautas estndar de analgesiaal aplicarse nuevas tcnicas quirrgicas, como puede

ser la ciruga de revascularizacin sin circulacinextracorprea51, que adems de acompaarse de nue-vas tcnicas anestsicas, modifican las caractersticasdel perodo postoperatorio.

Frmacos y pautas analgsicas disponibles

Opiceos

La morfina es el opiceo tradicionalmente utilizado

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en el tratamiento del dolor postoperatorio. Sus carac-tersticas farmacocinticas y farmacodinmicas hacendifcil establecer una dosis estndar. Por otro lado, sibien la vasodilatacin arterial y venosa se hacenimportantes a dosis superiores a las recomendadas,este posible efecto puede resultar poco recomendable

en situaciones de inestabilidad hemodinmica29.El perfil farmacocintico de los derivados de la

morfina es similar como es el caso del fentanilo, sobretodo por su tendencia a acumularse con un tiempo pro-longado de administracin. Esto puede explicar laexistencia de un segundo pico plasmtico simultneo aeventos de depresin respiratoria. Las ventajas del fen-tanilo es que no provoca liberacin de histamina y quelas variaciones farmacocinticas entre pacientes sonmenores29.

Otro opioide de uso habitual en el manejo del dolorpostoperatorio en nuestro medio es la meperidina30.

Sin embargo, adems de no procurar mayor analgesiaque el resto de los opiceos, presenta una serie deefectos secundarios que pueden resultar especialmentenocivos en el postoperatorio de la ciruga cardaca29.

En el momento actual la farmacocintica del remi-fentanilo se podra ajustar a las necesidades previa-mente planteadas29, si bien obliga a planear la analge-sia postoperatoria durante el intraoperatorio.

Existen diversos regmenes de administracin deopiceos para la analgesia postoperatoria. La tcnicahabitual ha consistido en la perfusin continua deopiceos52 asociados o no a un AINE53. Al comparar laeficacia de diferentes analgsicos en este rgimen deadministracin hay autores que concluyen que la per-fusin de los opiceos es superior a la de los AINE, sibien no siempre se compara la asociacin de ambos enperfusin continua54. Sin embargo, hay autores que hanasociado la perfusin continua de opiceos y los AINEno endovenosos, encontrando una calidad analgsicamayor que con cualquiera de estos frmacos por sepa-rado55.

La administracin pautada ha sido comparada porlos sistemas de analgesia controlada por el paciente(PCA), encontrndose resultados contradictorios en laliteratura. Si bien los estudios de Myles y cols56., Pun-

tillo y cols57., Searle y cols58., Tsang y cols53. yOHalloran y cols52. no demuestran la superioridad dela PCA en el control del dolor postoperatorio, son yavarios los estudios que obtienen resultados diferentes.Boldt y cols3. evidenciaron mejora en la funcin res-piratoria tras la extubacin estudiada a travs de valo-res del volumen espiratorio forzado en el primersegundo (FEV1) y de la capacidad vital (CV). A pesarde estas diferencias no se encontraron modificacionesen la saturacin perifrica de oxgeno ni en la presinparcial arterial de CO2. Olivier y cols59. encontraron

que la administracin en rgimen de PCA de remifen-tanilo garantiza una excelente estabilidad hemodin-mica y una correcta analgesia postoperatoria, permi-tiendo la extubacin precoz. Otra de las ventajas quepuede proporcionar el uso de la PCA es la adminis-tracin de menor cantidad total de opiceos condicio-

nando menor grado de sedacin, menos alteracionesdel sueo y una recuperacin ms rpida de la activi-dad psquica50. Checketts y cols.60 compararon la mor-fina y el alfentanilo en rgimen de PCA, encontrandodiferencias significativas nicamente en el menortiempo de extubacin otorgado por el uso del alfenta-nilo. Sin embargo, no encontraron diferencias signifi-cativas en el resto de los parmetros comparados(calidad analgsica, estabilidad hemodinmica, par-metros ventilatorios). Son pocos los autores queponen en relevancia las posibles dificultades que sepueden derivar del uso de la PCA61. Por otro lado, en

ninguno de los estudios anteriormente citados seencontraron diferencias significativas en la incidenciade los efectos secundarios de los analgsicos adminis-trados. En cualquier caso, uno de los factores quepodra limitar el uso de perfusiones de opiceos es eldesarrollo de tolerancia62, si bien Shraag y cols50. noevidenciaron el desarrollo de tolerancia aguda con eluso de remifentanilo ni con alfentanilo en el postope-ratorio.

Otra va de administracin ampliamente utilizadapara administrar los opioides a demanda es la subcu-tnea2. Adems de ser dolorosa, su absorcin es alea-toria, sobre todo en situacin de vasoconstriccinperifrica secundaria a hipotermia. Ha sido conside-rada por tanto una va inadecuada al obtenerse nive-les sanguneos fluctuantes. Pueden provocar sedacinu otros efectos secundarios si los niveles son eleva-dos o una analgesia inadecuada si son infrateraputi-cos.

Antiinflamatorios no esteroideos

Otra de las opciones terapeticas que poseemos es eluso de los AINE. El uso de la analgesia balanceada tie-

ne como objetivo obtener un efecto sinrgico en lareduccin del dolor postoperatorio y disminuir los efec-tos secundarios al reducir las dosis necesarias de ambosfrmacos63,64. Actualmente se asume que el efecto anal-gsico de la asociacin mrfico ms un AINE es mayorque si doblamos las dosis de opiceos55. De hecho,Hynninen y cols.65 afirman que el uso de diclofenacoreduce las necesidades de morfina en el postoperatorio,siendo este AINE el ms eficaz tras compararlo conketoprofeno e indometacina. A pesar de estudios comoste, destaca la escasa bibliografa que compara dife-

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rentes AINE entre s66. En cualquier caso su uso tras laciruga cardaca exige conocer los beneficios y los pro-blemas que pueden plantear a diversos niveles67.

A nivel digestivo el dao de la mucosa gstrica esinmediato, con recuperacin a los pocos das si losmecanismos de adaptacin estn intactos42. En el caso

del paciente sometido a ciruga cardaca, la incidenciade complicaciones aumentan con el tiempo de circu-lacin extracorprea y en las situaciones de bajo gas-to. Los factores de riesgo para el desarrollo de com-plicaciones digestivas son varios (Tabla I). Sinembargo, el riesgo de complicaciones digestivasdurante el tratamiento de corta duracin es desconoci-do. El desarrollo de AINEs que inhiban especfica-mente la ciclooxigenasa 1 (COX1) o la ciclooxigenasa2 (COX2) ha tenido como objetivo evitar o disminuirla incidencia de alteraciones digestivas. La COX2 estrelacionada con el mantenimiento y con los mecanis-

mos de reparacin de la mucosa gastrointestinal, por loque no se puede asegurar que sus inhibidores especfi-cos disminuyan el riesgo de complicaciones a estenivel68. Adems, en algunas ocasiones, para la obten-cin de una eficacia clnica clara se requiere la inhibi-cin de la COX1.

La disfuncin renal tras la ciruga cardaca es msfrecuente en pacientes ancianos, ateroesclerticos,cirrticos, diabticos, hipertensos y con insuficienciacardaca y/o renal previa69. Los cambios a nivel renalcausados por la circulacin extracorprea se puedenver exacerbados por el uso de AINE37 y condicionar laaparicin de disfuncin renal postoperatoria70, debido ala implicacin de las prostaglandinas en la regulacinde la funcin renal. De hecho, hay autores71 que desa-consejan el uso de AINE si el tiempo de circulacinextracorprea ha superado las dos horas, si el pacienteest en tratamiento con inhibidores de la enzima con-vertidora de la angiotensina (IECA) o si se encuentraen situacin de hipovolemia.

Los AINE pueden provocar a una inhibicin rever-sible de la ciclooxigenasa plaquetaria, mientras que elcido acetilsaliclico (AAS) provoca una inhibicinirreversible determinando en ambos casos el bloqueode la sntesis de tromboxano A239. El riesgo de sangra-

do relacionado con el uso de AINE o de AAS depen-

de de otros factores asociados como la edad, la pre-sencia de coagulopatas y la duracin de la circu-lacin extracorprea72. Mientras que la mayor inci-dencia de sangrado postoperatorio con el uso del AASse ha evidenciado en varios trabajos, los resultadosobtenidos con los AINE son contradictorios 73. En

cualquier caso no hay que olvidar que el efecto de losAINE sobre la agregacin plaquetaria ha sido utiliza-do para mejorar la perfusin a nivel microvascular74,reducindose la incidencia de isquemia coronaria alaadirlo al tratamiento antianginoso. Si bien el uso deAINE se ha evidenciado ventajoso para la analgesiapostoperatoria al permitir disminuir las dosis de opi-ceos hay que individualizar cada caso67. Hay autoresque desaconsejan su uso rutinario, recomendndose laexclusin de los pacientes que presenten alguna de lassituaciones que aparecen en la Tabla II.

Otros analgsicos

Tambin se ha utilizado el paracetamol en el trata-miento del dolor tras la ciruga cardaca17. Su farmaco-cintica en el primer da del postoperatorio ha sidoestudiada por Schuitmaker y cols75. Observaron quecon la administracin rectal y por sonda nasogstricade 6 g/da de paracetamol no se obtenan niveles plas-mticos que proporcionaran analgesia. La absorcin esms lenta que en un voluntario sano y la biodisponibi-lidad es la mitad de la esperada. Los autores concluyenque el paracetamol no es adecuado para el manejo deldolor postoperatorio inmediato. En el caso del propa-racetamol no se deberan encontrar modificaciones ensu biodisponibilidad ni en su absorcin y tericamen-te su eficacia analgsica podra ser mayor, pero no hayestudios al respecto para la analgesia postoperatoria enciruga cardaca.

Analgesia epidural torcica

La analgesia epidural torcica ha demostrado tenerimportantes ventajas en el tratamiento del dolor pos-

toperatorio en ciruga cardaca76. Todas ellas derivan

TABLA IFactores de riesgo de complicaciones digestivas

en el tratamiento con antiinflamatorios noesteroideos

1. Edad avanzada.2. Sexo femenino.3. Antecedentes de lcera pptica y/o sangrado activo.4. Tratamiento de ms de cinco das de duracin con antiinflamato-

rios no esteroideos.

TABLA IIContraindicaciones en el uso de antiinflamatorios

en el postoperatorio de ciruga cardaca

1. Alergia o sensibilizacin al cido acetilsaliclico.2. lcera pptica y/o sangrado activo o pasado.3. Insuficiencia renal preoperatoria.4. Enfermedad heptica.5. Presencia de factores de riesgo de bajo gasto cardaco.6. Inestabilidad hemodinmica.7. Circulacin extracorprea de ms de dos horas.

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de la prevencin de la respuesta de estrs durante laciruga a travs de la combinacin del bloqueo afe-rente nociceptivo y bloqueo eferente de las fibras sim-pticas cardacas77,78. La adicin de analgesia epidurala la anestesia general garantiza una mayor estabilidadhemodinmica, una extubacin precoz, mayor control

del dolor perioperatorio, reduciendo as la incidenciade mltiples complicaciones72,76.

Son varios los autores76,78,79 que han demostrado undescenso en el consumo miocrdico de oxgeno garan-tizando el equilibrio entre el aporte y la demanda deoxgeno al corazn durante la ciruga. Blomberg ycols.80 midieron los efectos de la anestesia epiduraltorcica sobre los parmetros hemodinmicos centra-les, observando de nuevo que adems de disminuir elconsumo miocrdico de oxgeno sin causar cambiossignificativos en la presin de perfusin coronaria, per-mita un aumento del dimetro de las arterias epicrdi-

cas sin causar redistribucin del flujo. De hecho, Beat-tie y cols.81 encontraron una reduccin significativa enla incidencia de infarto agudo de miocardio postope-ratorio en el subgrupo de analgesia epidural torcica.La demostracin de la reduccin de los eventos isqu-micos cardacos en el postoperatorio con la analgesiaepidural puede ser importante para los pacientes de altoriesgo, que no pueden tolerar los beta-bloqueantes. Portanto, para los cardipatas de alto riesgo, la analgesiaepidural postoperatoria se puede considerar una elec-cin segura.

Scott y cols.82 encontraron diferencias estadsticamen-te significativas a favor de la analgesia epidural en las 96horas tras la ciruga. Hallaron menor incidencia de arrit-mias supraventriculares, infecciones del tracto respirato-rio inferior, insuficiencia renal y mayor volumen inspi-ratorio mximo en los pacientes bajo analgesia epidural.

Tambin han sido estudiados los efectos ventilato-rios de la analgesia epidural torcica. Terling y cols.83

concluyeron que se consegua disminuir el tiempo deventilacin mecnica en el postoperatorio y las dosistotales de opiceos, sin ejercer efectos negativos sobrela relacin ventilacin-perfusin, oxigenacin o for-macin de atelectasias.

Segn un reciente metaanlisis, los beneficios deri-

vados del uso de la analgesia epidural han demostra-do disminuir la morbimortalidad84. Pero a pesar deestos beneficios76,85,86 la necesidad de anticoagulacin87

para el uso de la CEC plantea una serie de desventa-jas88, siendo la complicacin ms temida la aparicindel hematoma espinal89. La actual incidencia de hema-toma epidural es extremadamente difcil de predeciraunque se ha estimado90 que el riesgo es de 1/150.000tras la realizacin de un bloqueo epidural. Como con-secuencia de esta baja incidencia, las recomendacio-nes para la prctica de la anestesia neuroaxial en el

paciente anticoagulado se han basado en la farmaco-loga anticoagulante, la evaluacin de casos clnicosde hematoma espinal y la experiencia clnica91. Van-dermeulen y cols.92 demostraron que el 68% de loshematomas epidurales aparecen en pacientes conalguna alteracin de la coagulacin. Otro factor aso-

ciado es la puncin traumtica, que aparece en el 25%de los casos de hematoma espinal. Tambin conside-raron factores favorecedores la edad y las alteracionesanatmicas.

Analgesia epidural y antiagregacin plaquetaria

Tras el anlisis del riesgo de hematoma espinal aso-ciado con agentes antiplaquetarios el Foro de ConsensoEspaol recomienda la suspensin de esta medicacinantes de la realizacin de un bloqueo neuroaxial93. En el

caso de la aspirina se debe suspender el tratamiento desiete a diez das antes de la realizacin de la tcnica. Supresencia en sangre se asocia a un aumento moderadode la tendencia al sangrado y a una prolongacin deltiempo de hemorragia92. El efecto de los AINEs es mslimitado en el tiempo, y requiere su suspensin de unoa tres das antes de la realizacin de la tcnica neuroa-xial. Esta prctica es difcil de justificar, ya que la segu-ridad de la tcnica epidural en combinacin con terapiaantiplaquetaria est bien documentada, y slo se hancomunicado tres hematomas espinales en pacientes querecibieron AINE. Los medicamentos que previenen laagregacin plaquetaria a travs del bloqueo del receptorde la glucoprotena (GP) IIb/IIIa son inhibidores pla-quetarios ms potentes; la ticlopidina, el clopidogrel yel abciximab exigen mayor precaucin. Hasta elmomento, se han descrito dos hematomas espinales aso-ciados con medicamentos que bloquean el receptor GPIIb/IIIa y tcnicas neuroaxiales. En cualquier caso, elForo Espaol de Consenso, la Sociedad Alemana deAnestesiologa y Medicina Intensiva y la SociedadAmericana de Anestesia Regional consideran que losagentes antiplaquetarios no son contraindicacin para larealizacin de una tcnica neuroaxial al no habersedemostrado que se aumente el riesgo de sangrado, si

bien se debe individualizar el riesgo/beneficio en cadacaso94.

Analgesia epidural y heparina intravenosa

El factor ms asociado al sangrado epidural es la pre-sencia de alteraciones de la coagulacin como es la cau-sada por la administracin intravenosa de heparina95.

Segn el Foro Espaol de Consenso, se consideraque la puncin es segura si se realiza treinta minutos

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antes de la heparinizacin o al menos cuatro horas des-pus de la administracin de heparina. Tambin reco-miendan retrasar la heparinizacin seis horas si la pun-cin ha sido traumtica93. En este caso, la SociedadAlemana de Anestesiologa y Medicina Intensiva esms cauta y recomienda heparinizar una hora despus

de la realizacin de la tcnica, y retrasar la ciruga sista ha sido traumtica. La Sociedad Americana deAnestesia Regional adelanta la retirada del catter has-ta dos horas tras la ltima dosis de heparina y no reco-mienda el retraso de la heparinizacin aunque la tcni-ca haya sido traumtica. La duda razonable que seplantea es si las ventajas que ofrece la analgesia epi-dural torcica compensan las posibles complicacionesde potencial gravedad nada despreciable, como puedeser la paraplejia. Mientras algunos autores contraindi-can su uso en pacientes heparinizados88 existen escue-las que la aplican de forma sistemtica y protocoliza-

da, teniendo en cuenta una serie de condiciones (TablaIII).

Analgesia epidural y anticoagulacin

Los frmacos cumarnicos son antagonistas de lavitamina K e interfieren en la sntesis de los factoresde la coagulacin que de ella dependen. El riesgo desangrado ante cualquier tcnica invasiva es mayor, porlo que el Foro Espaol de Consenso recomienda lasuspensin de la medicacin anticoagulante hasta queel INR sea inferior a 1,5 para la realizacin de las tc-nicas neuroaxiales. Para la retirada del catter no esta-

blece ninguna cifra orientativa de INR93. La SociedadAmericana de Anestesia Regional recomienda obtenervalores iguales o inferiores a 1,5 tanto para la puncincomo para la retirada del catter93. Para ello recomien-da, adems de la suspensin del tratamiento durantevarios das, la administracin de vitamina K, plasma

fresco congelado o complejos concentrados de pro-trombina en caso de que fuera necesario la normaliza-cin rpida del INR. A pesar de que el uso de un cat-ter epidural con la ulterior anticoagulacin conwarfarina es relativamente seguro, debido a la ampliavariabilidad entre pacientes, es aconsejable monitori-zar la coagulacin, y hacer un estrecho seguimiento dela clnica para detectar datos sugestivos de un hemato-ma espinal96.

Bloqueo paravertebral

Se ha planteado el uso del bloqueo paravertebral enciruga minimamente invasiva en la que los pacientesson extubados inmediatamente despus de la ciruga.Si bien las referencias son escasas, los autores queapoyan esta tcnica97 creen que la insercin de un cat-ter paravertebral favorece la extubacin precoz. Algu-nos autores concluyen en sus trabajos que el bloqueoparavertebral tras una toracotoma proporciona unaanalgesia superior a la obtenida con una perfusinintravenosa de morfina98. Consideran adems que estatcnica puede ser una alternativa a otros bloqueosregionales como el interpleural o el intercostal. Ade-ms de la facilidad tcnica comparada con la epiduraltorcica, no se han descrito casos de hematomas espi-nales en pacientes que reciben heparina. La desventa-

ja que se debe superar es la inadecuada analgesia queproporciona si durante la ciruga la tcnica se transfor-ma en una esternotoma media.

Bloqueo intercostal

Existen evidencias de que el bloqueo intercostalreduce la necesidad de opiceos y mejora la funcin

pulmonar en el postoperatorio99. De hecho Baxter ycols.100 afirman que el uso de esta tcnica regional pue-de superar la calidad analgsica que se obtiene con unaperfusin intravenosa de morfina. En cualquier casono recomiendan su uso sistemtico por el riesgo deprovocar un neumotrax. Su aplicacin exige la nece-sidad de repetir el bloqueo en el perodo postoperato-rio provocando fluctuaciones del nivel analgsico,existe la posibilidad de dejar un catter interpleuralque proporcione un nivel analgsico adecuado de for-ma constante.

TABLA IIICondiciones de aplicacin de la analgesia

epidural torcica en ciruga cardaca

1. Tcnica atraumtica.2. Tiempo de intervalo mnimo de 60 a 120 minutos entre la tcnica

epidural y la heparinizacin. Retirada del catter 4 horas tras laltima dosis de heparina intravenosa y con un INR igual o inferiora 1,5.

3. Suspender antiagregacin plaquetaria.4. Monitorizacin de la anticoagulacin.

5. Ante la aspiracin de sangre durante la puncin se suspender laciruga 24 horas con exploraciones neurolgicas seriadas.6. Seleccin de los pacientes. Evitar realizarla en caso de:

1. Edad avanzada.2. Antecedentes personales o familiares de coagulopatas.3. Alteraciones anatmicas de la espalda (p. ej. espondilitis

anquilopoytica).4. Antecedentes de hemangioma o ependimoma espinal.5. Trombocitopenia y/o disfuncin plaquetaria.6. Insuficiencia renal crnica7. Alcoholismo crnico.8. Tratamiento con fibrinolticos.

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Bloqueo interpleural

La analgesia interpleural consiste en la introduccinde un catter entre la pleura parietal y la visceral. Suuso se inici en pacientes sometidos a ciruga renal,ciruga unilateral de mama y colecistectoma tras inci-

sin subcostal. El mecanismo de la analgesia no estclaro; se piensa que la solucin anestsica difundedesde el espacio pleural a travs de la pleura parietal ylos msculos intercostales proporcionando un bloqueointercostal mltiple unilateral101.

Hay autores que desmuestran la eficacia del blo-queo interpleural para el control del dolor postoperato-rio tras toracotoma102. No obstante, Silomon y cols.103

dudan de la eficacia de la tcnica para el tratamientodel dolor postoracotoma, al encontrar que la bupiva-cana interpleural no reduce los requerimientos deopiceos intramusculares tras una toracotoma. En

cualquier caso su aplicacin en la ciruga cardacaestara limitado al uso de un abordaje unilateral y noes til si se realiza una esternotoma.

Infiltracin de la herida

La infiltracin de la herida quirrgica es quiz elmtodo ms simple de proporcionar analgesia efectivade las heridas quirrgicas y disminuir las necesidadesde morfina1. No existen pruebas de que la aplicacinde esta tcnica retrase la curacin de la herida ni faci-lite la infeccin de la misma; la nica precaucin quese debe tomar es evitar los anestsicos locales conadrenalina debido al riesgo terico de retrasar la cura-cin de las heridas. A pesar de las ventajas que puedeofrecer su uso, tras la ciruga cardaca no es habitual.

Conclusiones

El dolor tras la ciruga cardaca se considera demoderado a severo. Se debe conseguir que el gradoanalgsico sea ptimo para evitar los efectos nocivosde los estmulos nociceptivos en el perodo postope-

ratorio, especialmente en el paciente coronario. Hayque tener en cuenta las consecuencias que la CEC pro-voca a diversos niveles e individualizar los requeri-mientos analgsicos debido a las variaciones indivi-duales, de la tcnica quirrgica y de la tcnicaanestsica utilizada en el intraoperatorio.

Si se opta por la analgesia intravenosa, se ha objeti-vado la superioridad de la asociacin de opiceos yAINEs frente a cualquiera de estos dos frmacos porseparado, si bien habra que seleccionar a los pacien-tes a tratar con AINEs. Tambin se plantea la posibili-

dad de potenciar el uso de opiceos en las primeras48-72 horas del postoperatorio, mientras que se acon-seja incidir en el uso de AINEs a partir del tercer ocuarto da postoperatorios.

La epidural torcica proporciona una excelente cali-dad analgsica y disminuye la respuesta miocrdica al

estrs, ofreciendo una disminucin de la morbimorta-lidad perioperatoria. No obstante, su aplicacin siste-mtica plantea todava dudas razonables por la poten-cial gravedad de sus complicaciones.

En cualquier caso, las ventajas que ofrece el estric-to control del dolor postoperatorio tras la ciruga car-daca obliga a tenerlo cada vez ms en cuenta y perse-guirlo como uno de los objetivos primordiales delperodo postoperatorio.

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