4. LA NOVA PATOLOGIA MICOTICA

V. ALBINA

Per a poder precisar amb una certa aproximacio a116 quc podriern de-nominar -nova patologia micotica» cal fer referencia a les micosis tradi-

cionaiment vistes en el nostre ambient i que no ban perdut actualitat.

Destacarem, en primer ]loc, que qualsevol referenda a la patologia

d'un agent infeccios ha d'esser cfcctuada en relacio amb una area geogra-

fica determinada 1, ja que infeccions que son frequents en un habitat con-

cret poden esser exotiqucs en un altre; per aixo, no son sempre valides les

infcrencies efectuades a partir de ]a bibliografia forana.

Els bolets poden classificar-se en patogens i oportunistes. Aquesta

divisio util amb fins practics, es massa esquematica, ja que ei limit entre

els uns i els altres no sempre pot establir-se amb facilitat 1. Deis centenars

de fongs coneguts, relativament pocs son capacos de produir malaltics en

l'home 1, 23.

Respecte als fongs patogens, cal indicar que al nostrc pats no existeix

d'una mancra endemica cap de les micosis profnudes del tipus de les histo-

plasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, etc. Encara que, personal-

ment, no n'hem vist cap cas, cs possible que horn en pugui veure algun

d'importat dels paisos on aquestes malalties son enoemiques a causa del

gran increment dcls viatges internacionals. D'altres fongs patogens cau-

sants de micosis subcutanies, corn es ara els causants del peu de Madura

(Maduromicosi) 2 tampoc no son endemics a ics nostres contrades. No obs-

tant aixo, esporadicament hom pot -,,cure algun cas d'esporotricosi ^ (no

fa molts mesos que n'hem viscut personalment un).

Les micosis superficials produides per derniatof its, son sense cap mena

de dubte les mes frequents al nostre ambient'. La nostra experiencia per-

sonal l'estimem en una xifra de cent a cent cinquanta cultius positius

anuals. No totes les arees de la pell ofereixen un habitat igualment propici

per al desenvolupament dels diferents generes de dermatofits. Els mem-

bres del genere Trvchophvton poden envair les mcs variades estructurescutanies, mentre que el genere Epidermoplr.'ton parasita unicament peus,engonals i axilles; el genere Microsporum rarament afecta plecs o ungles 5.

La classificacio epidemiologica es la que ens resulta mes util des delpunt de vista clinic. Segons l'hoste mes frequent del dermatofit (homes,

278

animals o sol), es classifiquen en antropofilics, zoofilics i geofilics, respec-

tivament s, 1.

Les dermatomicosis produides per especies antropofiliqucs tenon ten-

dencia a prolongar-se molt de temps, a produir reaccions inflamatories mf-

nimes o fins i tot a no produir-ne i a escampar-se entre individus receptius

amb una certa facilitat. D'altra banda les infeccions produides per fongs

zoofilics o geofilics produeixen fortes reaccions inflamatories i tenon poca

tendencia a escampar-se d'individu a individu, perque la pelf humana no 6sI'ideal per a la creixenga del Fong. Els dermatofits mes frequcntment isolats

en el nostrc laboratori durant l'anv 1975, per ordre de fregiiencia, son

enumerats a ]a Taula 4-I. Encara que, personalment, nomes hem viscut

aquesta patologia durant els ultims quatre anys i quc no tenim dades com-

paratives respccte a l'epidemiologia i la clinica d'aquests processos en anys

TAU LA 4-I

Any 1975

Total de cultius positius: 115.

Trichophyton sp

T. rnentagrophvies . . . . . . . . . . . 62T. rubrum . . . . . . . . . . . . . . . 18T. violacewn . . . . . . . . . . . . . . 3T. verrucosurn . . . . . . . . . . . . . 2T. tonsurans . . . . . . . . . . . . . . 1T. shoenleinnii . . . . . . . . . . . . . 1T. no identificats . . . . . . . . . . . . 2

Microsporuin sp

M. Canis . . . . . . . . . . . . . . . 7M. gypseurn . . . . . . . . . . . . . . 2

Epydernrophyton sp

E. floccoszun . . . . . . . . . . . . . . 9Miceli esteril i no identificat . . . . . . . 7

anteriors, seguint la litcratura podem constatar un increment real de lesformes assentades sobre pelf pelada 5,': epidermoffcies del pcu (peu d'atle-ta), de 1'engonal (eritema marginat d'Hebra) i de la resta del cos (herpescircinat), mentre que han disminuit d'una forma notable les formes classi-

ques de tinya tonsurant, vistes amb frequencia anys endarrera. La inciden-

cia de tinea pedis (peu d'atleta) augmenta amb 1'edat de la poblacio estu-diada (rara en nens, afecta el 20 % dels barons joves, xifra que s'elevafins al 34 % als 45 anys). La invasio micotica de l'epidermis dels peus esconsegiiencia de la civilitzacio; la facilita 1'us de calgat poc transpirable i de

279

mitjons de fibres no absorbents, tot unit a una temperatura ambicntal altai a una humitat considerable; circumstancies totes elles que afavoreixenel desenvolupament del bolet s. Els dermatofits mes fregiientment aillatsson antropofilics (T. mentagrophvtes var. interdiigtalis, T. rubrum, E. floc-cosum) 47. El T. rubriun es el de major capacitat invasora i pot disseminar-seals familiars de l'individu amb el pas del temps', 1.

Els dermatofits que amb una major fregiiencia donen lloc a tinea cor-poris (herpes circinat) son el T. rubrum, M. cannis i T. mentagroplivtes. Latendencia a la guaricio espontania de 1'herpes circinat es escassa. Es unaafeccio particularment tenac on malalts amb hipercortisonisme, malaltieshematolbgiques o dcfectes congenits de la ceratinitzacio 5, 6, 7

TAULA 4-11

FORMES CLfNIQUES

Tinea pedis ( Peu d ' atleta) . . . . . . . . . . 36 NoTinea cruris ( Eritema marginat d ' Hebra ) . . . . 21 O/bTinea corporis (Herpes circinat ) . . . . . . . 27%Tinea capitis . . . . . . . . . . . . . . . 4 01,Onicomicosi . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 °%o

En ]a tinea cruris (eritema marginat d'Hcbra) el dermatbfit cnvacixels grans plccs coin el Benito-crural o l'intergluti i forma plaques eritema-

toses de reactivacio estival. Els agents causals son els mateixos que on ]atinea pedis.

La localitzacio del dermatbfit a la poll del cap (tinea capitis) compor-ta necessariament la invasio del follicle pilos, estructura anatomica deter-minant de les caracteristiques de les tinyes del cap. Especies antropofili-

ques, geofiliques o zoofiliques dels generes Microsporurn o Trvchophvton

envacixen el cabell; l'especie causant varia amb la localitzacio geogra-

fica de l'individu afectat, segons quo provingui de l'ambicnt rural o de1'urba 2, 3, 5. Ja hem dit que aquesta variant clinica es troba on franca dava-

llada en cl nostre ambient.

Entre els fongs amb morfologia de llevat, les especies do Candida, fona-

mentalment C. albicans, son capaces de produir una gamma realment va-riada de quadres clinics 8. A mes de les formes classiques localitzades 9, 10, 11

(muguet oral, balanitis, vulvo-vaginitis, candidiasi perianal, dermatitis dels

bolquers, intertrigen, oniquies i paroniquies, etc.) hi ha la forma cutania

generalitzada 10, 11 quo afecta cls diabetics, cls malalts amb defectes ecto-

dermics congenits o els pens prematurs de mares amb candidiasi vaginal 11.

Una de les seves formes classiques 9 es 1'enteritis candidiasica secundaria a

1'administraci6 d'ant ibiotics, fonamentalment tetraciclines . La candidiasi in-

280

termcdia, 11 poc frequent, alecta la clerma i el teixil conncctiu subjacent,

i es caracteritzada per l'aparicio d'una inflamacio granulomatosa on poden

trobar-se els elements amb morfologia do llevat tipics de la Candida.

Aquest proces apareix generalmcnt en nens o lactants que ban sofcrt els

primers dies de villa una candidiasi bucofaringia o digestiva important; la

seva localitzacio prefercnt es el cap o la cara. El pronostic amb tractament

cspccific es relativamcnt favorable, be quc ]a coexistencia amb una can-

didiasi visceral el fa empitjorar.Des dun punt do vista epidcmiologic, i, en concret, de I'aspcctc clue

ens ocupa, cal fer notar, pero, que els possibles canvis en la incidcncia

d'aqucstes micosis reflecteixen mes aspectes higicnics i ateneio diagnostica

que no pas un possible efecte dc 1'antibioterapia sobre el desenvolupament

d'aqucst tipus de lesions.

Tanmateix, tot al contrail de les candidiasis superficials que son proble-

mes medics des do fa bastants anus a, les candidiasis sistemiques i les

candidcmies son problcmes d'aparicio mes recent i de solucions mes com-

plexeS 11 13 140','6. La major part cl'infeccions profundes produides per fongs

del genere Candida es prescnten en hostes amb defenses altcrades 12, ". Son

particularment vulnerables els malalts amb neoplasies 13 o amb malalties

hematologiqucs cls tractats amb corticoides, immunodepressors o antibio-

tics, 13 els grans crcmats 11 i els sotmesos a hiperalimentacio parenteral 14•

Les sepsies per Candida, 13, 1', 18 d'cxtraordinaria raresa fa uns decennis,

son cada cop mes frequents en els hospitals. Actualment en el nostre

ambient representen del 2 al 5 0. 0 de tots els hemocultius positius 17.Qualsevol especie de Candida o d'afins de la famIlia Crvptococca-

ccae 18, 19, 20 pot trobar-se al torrent circulatori; les candidcmies de punt

do particla cndogen, generalmcnt a partir de 1'aparell digestiu, son ocasio-

nades fonamentalment per C. albicans, mentre que en les exogenes (general-

mcnt introduides a partir d'una terapcutica endovenosa) son aillades d'al-

tres espccies 11. L'cndocarditis 21, 22, 23 es una entitat clinica en el curs d'una

scpsia; en son factors predisposants: la cirurgia cardfaca, 22 les malalties

consumptives, 13 l'aplicacio de cateters l' i 1'existencia previa d'una carditis

reumatica'. Reccntment ha estat descrita com a complicacio consecutiva

a I'us intravenos d'heroina contaminada 21. La clinica es molt Florida, l'evo-

lucio gravissima i la precocitat amb que s'instaura cl tractament es vital

per al malalt. La candidiasi renal 23 sol Csser tambe una complicacio d'una

scpsia, i cursa clinicament com una pielonefritis amb frequent evolucio cap

a la cronicitat. La meningitis 21, 23 per Candida es igualment consequcncia

d'una disseminacio hematogena; les manifestacions cliniques son menys

acusades que en Ics meningitis bacterianes; names la presencia del germen

al L. C. R. permet de confirmar el diagnostic 23.

La candidiasi pulmonar 9, 23 pot observar-se corn a consequcncia d'unadisseminacio hematogena. L'aIllament de Candida a partir de l'esput nobasta en cap de lcs dues circumstancics per a assegurar cl diagnostic decandidiasi pulmonar 17, 21".

281

El C vptococcus Ileofronull7. eS un patogcn uportunista amb

una gran propensio a infectar malalts amb defectes immunologics ". Mds

sovint ds conegut per infectar malalts amb malaltia de Hodgkin 9 2' leuce-

mia, 23 agammaglobulinemia, 13 the, etc... A mds han estat descrits un centnombre de malalts en cls quals la criptococcosi apareix corn a malaltia ma-

nifesta durant 1'embaras o desprds 24.

El C. neoformans pot trobar-se en el sol i ds particularment prevalent

en hoes contaminats per excretes de colours 1. Un component de la malaltia

ds secundari a l'entrada del criptococ per via atria amb localitzacio pulmo-

nar i formacio de granuloma 2. I,s possible que en alguns casos rars el

criptococ pugui penetrar per la pelf,'. 2. 23 tot produint una lesio cutania

cronica abans de la d,isseminacio. Sens dubte la manifestacio mds drama-

tica de la criptococcosi Os la meningitis; 25 aquests malalts tenen signes d'hi-

pertensio cranial i de vegades son diagnosticats en principi de tumor ce-rebral. El C. neoformans producix un baix grau d'infeccio i per aquesta rao

usuahnent cursa amb poca febre o sense altres manifestations sistemiques

que facin pensar en un procds infeccios 9. Usualment el diagnostic se sos-

pita quan la puncio lumbar posa de manifest l'existencia d'elements cel-

lulars anormals en el, L. C. R., i es confirma quan amb la tinta xinesa es

veucn les tipiques capsules del parasit i el scu posterior creixement en

agar sang i Sabourcaud. Una meningitis per criptococ no tractada, ds

d'evolucio fatal 9, 23.

Les especies d'Aspergillus 26, 2' son patogens comprovats en malalts ambdefenses alterades 13. Aqucsts bolets son generalment saprofits, pero podenenvair 1'home i produir una malaltia. Son una causa important d'infeccioen malalts amb cancer, nomds superats en fregiiencia per especies deCandida en aquestes circumstancies. No solament I'A. furnigatus (I'especiemds comunament reportada) sino taulbd 1'A. niger i 1'A. flavus, i altres, sonconsiderats com a causa de malaltia local i generalitzada en l'home 1. Elpulmo es el lloc mds frequent d'infeccio per Aspergillus 23. Les dues formesvistes mds frequentment d'aspergillosi puhnonar son 1'aspergil•loma i 1'as-pergillosi broncopulmonar al•lergica. La primera es usualment deguda a lainvasio secundaria d'una caverna tuberculosa, 23 i ]a segona ds una de lescauses mds comunes d'infiltrat pulmonar amb eosinofilia. En 1'hoste nocompromds en Ics sexes defenses, aquestes formes d'infeccio no conduei-xcn a una malaltia disseminada. L'aspergil•losi sistemica pot ocorrer cnuna gran varietat de malalties sistemiques com es ara: sarcoidosi, collage-nosi, cancer, complicacions de transplantaments cardiacs i renals, i en d'al-tres circumstancies en que ics defenses de 1'hoste estan dcprimidcs perdrogues o per una malaltia cronica ". La patologia classica dc I'aspergil•losidisseminada ds la trombosi vascular secundaria a la invasio vascular perles hifes del fong. La disseminacio de l'Aspergillus va associada amb endo-carditis, abscessos subcutanis i miocardics i frequentment metastasis ce-rebrals terminals amb formacio d'abscessos i meningitis.

282

La mucormicosi 311, 31',2 es causada per fongs veritables de la classe fico-

miccts i ordre mucorals. Aquesta malaltia es rues fregiientment anomenada

ficomicosi malgrat que els gcneres mes frequcntment causals son el R11i-

zopus i l'Absidia, mes quc no pas cl Mucor I. Aquests bolcts son saprofits

i fregUentment son trobats en el sol, cis vegetals i de vegades com a conta-

minants en el laboratori; son capacos de produir malalties en l'home ac-

Want coin a oportunistes. Produeixen malaltia per invasio tissular local i

infiltracio vascular sccundaria amb infart isqucmic.

Com en altres malalties micutiques oportunistes, 1'hostc to una malaltiade base: cancer, limfoma, grans cremades o trastorns metabolics (particu-larment cetoacidosi diabctica 32, 33). El tipus mes frequent de ficomicosi csla varictat rinocerebral, cl fong penctra pel tracte respiratori superior i cissins i dona Iloc posteriorment a protopsi i oftalmoplegia per invasio delsvasos locals o per extensio directa de la infeccio. La situacio clinica mescomuna per a aqucsts tipus d'infeccio es ]a cetoacidosi diabctica. La ficomi-casi pulmonar 33 es una pneumonitis consecutiva a la inhalaeio de ics espo-res del long; ]a seva forma classica cs la invasio tissular i vascular amb in-fartacio pulmonar sccundaria. La ncoplasia limfo-reticular sol esser la ma-laltia dc base trobada mes frequcntment en aquesta forma clinica. Laficomicosi invasiva intestinal arnb infartacio sccundaria de l'intesti, i lainfcccio renal focal, es vcucn solament d'una manera exceptional.

Hem tractat, be que somerament, de tota una scrie de quadrcs pato-logics quc configuren a116 quc podrfem anomenar nova patologia micotica.cotica.

En parlar de molts dells hem fet referencia al paper que una alteraciode Ics defenses del organisms pot tcnir en Ilur aparicio, i en aquest con-text es obligat de fer una allusio especifica global a la contribucio de l'an-tibioterapia a aquesta situacio. Dc vegades els antibiotics matcixos podenafectar l'estat general de l'organisme mitjancant mecanismes mes o menyscone-uts. El cloramfenicol, per exemple, pot disminuir la sintesi proteica,i Ics tetraciclines, d'altra banda, potter fer caure en un balanc nitrogenatnegatiu. Altres cops, la destruccio de la flora microbiana normal pot repre-sentar una modificacio prow profunda do l'habitat microbic com per apermetrc la colonitzacio per bolcts quc normalment no podrien establir-s'hi.Per ultim cal no oblidar que l'antibioterapia constitueix un element i'im-portancia primordial per a prolongar la vida de malalts fortament debili-tats per llur propi proces patogen, i que, en aquestes circumstancies, gcr-mens com els bolcts pollen produir manifestations patologiques que si nofos aixi no tindrien temps d'aparcixcr. La hipotesi sostinguda per diversosautors, segons la qual la gran majoria de Ics sindromes febrils en els neo-plastics terminals son 1'expressi6 d'una colonitzacio candidiasica, pot seresmentada, probablement, com a illustracio que la nostra capacitat d'actua-cio mcdica dc snuport, en la qual to un paper primordial l'anlibioterapia,pot esser causa d'aparicio d'una patologia micotica nova i moltes vegadesinsospitada.

283

BIBLIOGRAFIA

1. LENNETE i collab.: ,Manual of Clinical Microbioloav». 2.' ed. American So-ciety for Microbiology, 1975.

2. RiPPON, J. W.: Medical Micology. ,The Pathogenic fungi and the Pathogenicactinomyces», W. B. Saunders Comp. Filadclfia, 1974.

3. WILDICK-SMITH, G., i col-lab.: <<Fungus diseases and their treatment". LittleBrown and Co. Boston, 1964.

4. GARCfA Pt REZ, A.: "Introduccion a ]a dermatologfa><. Salamanca, 1971.5. MORAGAS, J. M.: "Dcrmatofitosis>>. Medicine (Ed. Cast.), 11:1016-1022. 1975.6. MARPLES, M. T.: ,The ecology of the human skin>>. Thomas, Springfield, Ill.,

1965.7. CONAT, N. F., i collab.: "Manual of Clinical Micology». W. B. Saunders Comp.

Filadelfia, 1971.8. GOLDSTEIN, E., HOEI'RICH, P. D.: "Problems in the diagnosis and treatment of

systemic candidiasis". J. Infect. Dis., 125:190. 1972.

9. HOEPRICII, P. D.: "Infectious Diseases>>. 1.' edicio. Maryland, 1972.10. WILSON, J. W., i col-lab.: "The fungous Diseases of man". Berkeley, University

of California Press, 1965.11. AL%S, J. M., SORIANO, F.: >>Infccciones per hongos del genero Candida". Me-

dicine (Ed. Cast.), 11: 1023-1030. 1975.12. LOURIA, D. B., i col-lab.: "Disseminated moniliasis in the adult>>. Medicine,

41:307, 1962.13. HART, P. D., i collab.: "The compromised host and infection. II. Deep fungal

infection>>. J. Infect. Dis., 120:169. 1969.14. CURRY, C. R., QUIE, P. G.: "Fungal septicemia in patients receiving paren-

teral hyperalimentation». New Eizgland J. Med., 285:1221. 1971.

15. NASH, G., FOLEY, F. D., PRUIT, B. A.: <Candida burn-wound invasion". Arch.Path., 90:75. 1970.

16. WINER, H. I., HORLEY, R.: "Candida albicans>>. J. A. Churchill. Londres, 1964.

17. PRATS, G.: <>Diagnostico etiologico de las enfermedades infecciosas». Medici-

ne (Ed. Cast.), 9:761. 1975.

18. LoURIA, D. B., i col-lab.: "Fungemia caused by certain "non pathogenic" strain

of the family Cryptococcaceae". New England J. Med., 263:1281. 1960.

19. LoURIA, D. B., i col-lab.: > Fungemia caused by "non pathogenic" yeast)>. Atch.Intern. Med., 199:247. 1967.

20. MARKS i col-lab.: "Torulopsis glabrata. An opportunistic pathogene in man».

New England J. Med., 283:1131. 1970.

21. LOURIA, D. B., i collab.: ,The major medical complications of heroin addic-tion. Ann. Intern. Med., 67:1. 1967.

22. ANDRIOLE, V. T., i collab.: "Candida endocarditis clinical and pathologic stu-dies". Amer. J. Med., 32:251. 1962.

23. HOLLOWAY, H., TAYLOR, A.: "Sepsis>>. Futura Publishing Company. Nova York,

1973.24. SIt.BERF.ARB, P. M., i col-lab.: "Cryptococcosis and pregnancy". Amer. J. Obstet.

Gvnecol., 112:714. 1968.25. GOODMAN i col-lab.: ,Diagnosis of cryptococcal meningitis». New England

J. Med., 285:434. 1971.26. YOUNG, R. C., i collab.: <Aspergillosis>>. Medicine, 49:147. 1970.

27. ToRRES, J. M.: "Aspergillosis». Medicine (Ed. Cast.), 11:1031-1040. 1975.28. British Thoracic and Tuberculosis Association Report.: « Aspergillus in per-

sistent lung cavities after tuberculosis". Tubercle, 49:1. 1968.

29. McC.ARrIIY, D. S., PEPYS, J.: <<Allergic aspergillosis clinical immunology:Clinical Features >. Clinical Allergy, 1:261. 1971.

284

30. HUTTER, R. U. P.: ,Phvcomycetous infection (Mucormycosis) in cancer pa-tients: A complication of therapy)). Cancer, 12:330. 1959.

31. RABI1, E. R., i collab.: ,Mucormycosis on severely burned patients». Nei%'England J. Med., 264: 1286. 1961.

32. BAKER, R. D.: ,Diabets and mucormycosis» (editorial). Diabetes, 9:143. 1960.33. LA ToUCuE i col-lab.: ,Rhinocerebral mycormycosis». Lancet, 2:811. 1963.34. MEDOFT, G., Koic.sui, G. S.: ,Brief recordings, Pulmonary mucormycosis».

New England J. Med., 286:86. 1972.35. PROUT, G. R., GODDARD, R.: ,Renal mucormycosis survival after nephrectomy

and amphotericin B therapy)). Neer England J. Med., 263:1246. 1960.

285