4. glomerulopatía primaria

03/06/2015 Dr. Fernando Atencia M.

Glomerulopatas Primarias

1


Dr. Fernando Atencia Matute

Mdico Internista

Hospital Nacional A. Loayza



3

Conceptos bsicos.

Esquema del Glomerulo renal



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Patogenia

Etiologia desconocida

Factores precipitantes

Drogas

Infecciones

Toxinas

Mecanismos comunes

Determinacion genetica



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Etiopatogenia

Los agentes etiolgicos inducen perdida de latolerancia de los antigenos propios

La respuesta inmune nefritogenica tiene :

1. Componente humoral (depsitos inmunes)

2. Componente celular (infiltracin glomerular decel inflamatorias circulantes)



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Mecanismo de glomerulonefritisDepsito de anticuerpos

Glomerulonefritis

Activacin de clulas residentes

Cambios en matriz

Mx inmunes mediados por clulas

Influjo de leucocitos circulantes

Factores genticos

Inflamacin persistente

Cicatriz Resolucin.

Activacin de complemento

Alteraciones hemodinmicas

Sntesis CQ o factores de crecimiento

Salida de molculas antiinflamatorias

y leucocitos

On-Off

Switch

Caractersticas lesionales del Glomrulo

1. Proliferacin celular: Endocapilar

Mesangial Extracapilar

2. Proliferacin de matriz mesangial

3. Esclerosis

4. Necrosis.



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Conceptos bsicos.

Delimitada por Membrana basal

Proliferacion celular intracapilar: Estenosis delos lmenes capilares o aparente oclusin porclulas endoteliales + infiltracin leucocitaria.

Proliferacion celular extracapilar: Muy extensas,medias lunas o crecientes. Podocitos, espaciourinario, epitelio parietal de Bowman*.

Caractersticas lesionales del Glomrulo

1. Proliferacin celular: Endocapilar

Mesangial

Extracapilar

2. Proliferacin de matriz mesangial

3. Esclerosis

4. Necrosis.

Focal Difusa Segmentaria Global

Rinon Glomerulo



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Evaluacion de una glomerulopatia

1. Reconocer primarias de secundarias

2. Secuencia de examenes

3. Indicacion de la pbr

4. Niveles de descripcionEtiologico

Sindromatico

Funcional

Morfologico

Terapeutico



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Diagnostico de las glomerulopatias

Nefrlogo Patlogo

Formas Clinicas laboratorio pbr MO-IF-IHQ-ME

Renales fan,antidna, PATRONES MORFOLOGICOSY c3,c4,crio

Sistemic anca,ief,ied, Cambios minimosHVB,HVC,HIV EFS

MembranosoMembranoproliferativoExtracapilar

Correlacion clinicopatologica

03/06/2015Dr. Fernando Atencia M.


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Formas clinicas de presentacin

1. Hematuria macroscpica recurrente

2. Hematuria microscopica aislada

3. Proteinuria asintomatica

4. Proteinuria- microhematuria

5. Sindrome nefritico

6. Sindrome nefrotico

7. IRA-GN rapida progresion

8. Hipertension arterial

Manifestaciones clinicas en 495 adultos con ggp con Bx renal

N %

Sindrome Nefrtico 315 63.6

Microhematuria 281 56.7

Hipertension arterial 206 41.6

Proteinuria 149 30.1

Insuficiencia renal 111 22.4

Macrohematuria 48 9.6

Microhem aislada 10 2.0

Division Nefrologia, Hospital de Clinicas,uba

Tipos de glomerulopatias primarias

1. Lesion glomerular minima: Cambios mnimos, lipoidica pura

2. Hialinosis focal y segmentaria: esclerosis o glomeruloesclerosis.

3. Glomerulopatia membranosa: Epi, extra o perimembranosa.

4. GMN proliferativa focal

5. GMN proliferativa mesangial

6. GMN proliferativa endocapilar

7. GMN proliferativa extracapilar: crentica o en semilunas

8. GMN mesangiocapilar: membrano proliferativa I y III

9. GMN por depositos densos: membranoproliferativa II

10. GMN esclerosante



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Proliferativa No proliferativa Otras.

GN Endocapilar Cambios mnimos NIgA

Mesangial EFS NIgM

Membranoproliferativa. EFG GN fibrilar

Extracapilar. Membranosa GN

inmunotactoide

Lesin de la punta colagenofibrti

ca

Membrana basal fina GP lipoproteica

esclerosante

Inclasificable.

Clasificacion de glomerulopatias primarias

Segn la clnica

Agudas Crnicas

Sd nefrtico Agudo Manifestaciones

diversas

IR rpidamente

progresiva

Proteinuria

IRA

Extracapilar.

< 15 a 15-65 a > 65 a

S Nefrotico Cambios minimos Cambiois minimos Nefroangioesclerosis

GN segmentaria y focal



Nefropatiamembranosa

Nefropatiamembranosa

S Nefritico GN mesangiocapilar Nefropatia por IgA Nefropatia por IgA

GN proliferativaendocapilar

GN mesangicapilar GNRP

Nefropatia por IgA GNRP GN proliferativaendocapilar

GN proliferativaendocapilar

En funcion del sindrome y la edad

Glomerulopatias primarias

1. GN a cambios mnimos (Nefrosis lipoidica pura)2. GN proliferativa endocapilar difusa post-

estreptoccica3. GN Proliferativa idioptica extracapilar

rpidamente progresiva4. GN crnicas o de evolucin lenta

Focales:Glomeruloesclerosis focal y segmentariaGN proliferativa mesangial focal y segmentaria o global

DifusasGN extramembranosa (GN membranosa)GN mesangioproliferativa o mesangiocapilar I, II o lobulillar

1. Glomerulonefritis Aguda

Postinfecciosa



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Pred. infancia ( 2-12 a),

10% hospitalizados >50 a

Periodo de latencia: 10 das (FAA) y 2 a 3sem (cutanea)

Infeccin previa, Streptococo Pyogenes

Inicia como SNA: hematuria, edema, HTAproteinuria (0,2-3 gr/d).



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Ex Orina: cilindros hemticos, hematiesdismorficos.

Cultivo de faringe o piel slo (+) en 25%casos. ASO, anti DNAasa B.antihialuronidasa, antiestreptocinasa.

Alteraciones de funcin renal

Tendencia espontnea a recuperacin



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Proliferacin endocapilar (endotelio ymesangio) difusa con infiltradoleucocitario

Depsito de IgG y C3,

ME : Depsitos nodulares voluminososfuera de MBG (humps)

Enfermedad por complejos inmune

Inmunidad celular tambin participa.

Patologia



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Diagnstico presuntivo:1. No enfermedad renal previa2. Cuadro clnico de SNA3. Infeccin faringoamigdaliana o cutnea

previa, probable Strept4. Disminucin de C3 transitoria5. No otras enfermedades



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Pronstico:Favorable en mayora de casosA veces: muerte, oliguria prolongada con px grave y

por ltimo cronicidad.

Tratamiento:Sintomtico: restriccin de sodio y lquidos, uso de

diurticos (Furosemida)Si cultivo farngeo o cutneo (+): Penicilina G

Procanica 600,000 UI/d x 7-10 das o Bencetazyl 1200 000 U DU



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Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa

Tomado de Donald e. Hricik, m.D., Moonja chung-park, m.D.,And john r. Sedor, m.D. Glomerulonephritis The New

England Journal of Medicine 1998;339:888-99.

2. Glomerulonefritis

MesangiocapilarGlomerulonefritis membranoproliferativa



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30 a, hipocomplementemia, lipodistrofiaparcial, sd nefrtico, HTA, IRCt.

Sd nefrtico, otras veces proteinuriamoderada + microhematuria, o sndromenefrtico.

Anemia desproporcional a dao renal.



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Proliferacin de clulas mesangiales yengrosamiento de paredes capilares deglomrulo.

Imagen capilar doble contorno

Clasificacin histolgica:Tipo I: Depsitos subendotelialesTipo II: Depsitos intramembranosos.Tipo III: Depsitos subepiteliales + tipo I



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C3 muy bajo sin relacin a actividad denefropata.

C3 nephritic factor (C3 Ne F), activa la via alterna.

Tipo I enfermedad x complejo inmune: C3 e Ig. C1q, C4 y C2

Curso lento a IRCt. Peor px en sd nefrtico

60-65% va a dialisis a 10 a de dx.

No tx curador, pero GC +dipiridamol +ASAretarda deterioro renal



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GM Membranoproliferativa



3. Glomerulonfritis rapidamente

progresiva (GNRP)



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Insuficiencia renal intensa y progresiva que se da en semanas o meses.

Puede ser primaria o secundaria.

Sd nefrtico nefrtico

proliferacin extracapilar (epiteliales) con formacin de semilunas que afecta >50%

Segn la IF puede ser de 3 tipos:Tipo I : Por anticuerpos anti MBG (20%)Tipo II : Por complejos inmunes (10-20%)Tipo III : Inmunonegativa (50-70%)



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GNRP Tipo I: Anti-MB

Anticuerpo contra Ag de regin NC1 de cadena -3 del colgeno IV de la MBG.

Tambin presentes en suero del paciente.

Sd Good-Pasture

Inicio agudo o insidioso: edemas, HTA, hematuria, proteinuria. Riones tamao N.

Bx renal: GN extracapilar semilunas epiteliales.

Dx: Ac antiMBG srico, C3 normal, ANCA p (+)

Px: Desfavorable. IR irreversible, salvo tx muy precoz con plamafresis, CE, CyC.



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GNRP Tipo II: Por complejos inmunes

Mayora secundaria a infxn o enf sistmica.

Clinica no difiere de otras GNRP.

Ac anti MBG y ANCA (-), pero complejosinmune circulantes y crioglobulinas (+), C3

A veces proliferacin endotelial asociada

Mayor tendencia a recuperacin espontnea(post infeccioso)

Tx: Bolo de Metil prednisolona (1grx3d) PDN vo



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GNRP Tipo III: Inmunonegativa

No depsitos inmunes, ANCA p(+).

Vasculitis necrotizante de vaso pequeo, limitada arin, no sistmica.

Cuadro seudo gripal previo.

Clnica similar a otras GNRP.

C3, Anti MBG y IF (-).

Tx: PDN (1mg/k/d) CYC (2 mg/k/d)

Remisiones hasta en 50% casos.



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Glomerulonfritis rpidamente progresiva (GNRP)



4. Nefropatia a Cambios Mnimos



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Sd nefrtico y glomrulos normales.

ME fusin de podocitos.

Causa ms frecuente de sd nefrtico eninfancia,

20% casos de adultos.

Patogenia inmunolgica celular Linf T anormal(CD8+),mayor liberacin de CQ: permeabilidad capilar.

En cuadros asoc a AINEs, hay nefritis intersticialaguda concomitante



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Cuadro clnico

Edemas, ascitis, derrame pleural y anasarca. Oliguria y NaU.

Proteinuria:

Adultos > 3,5g/24h/1,73m2 y

nios > 40 mg/h/m2

Hipoalbuminemia, IgG, leve IgM

colesterol srico, Tg, PL. LDL y VLDL .

Depuracin creatinina , pero Cr y BUN N.



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Evolucin y Tratamiento

Sd nefrtico complicado: infecciones, tromboembolismos, hipovolemia, IRA.

Estado Hipercoagulabilidad: factores V, VII, VIII, X y fibringeno, antitrombina III.

Tx: PDN 1mg/k/d 60mg/m2 x 4 sem. dosis x 4 sem, si persiste proteinuria: 8 sem ms.

93% infantes corticosensibles: remisin completa de sd nefrtico, 38% definitiva, 42% recidiva. En adultos, mayor tasa de recidivas tardas.



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Tratamiento de recidivas

Reintentar corticoides, pero retiro ms lento.

PDN y CYC (2mg/k/d x 8-12 sem) Clorambucilo(0,15mg/k/d x 8-12 sem) Ciclosporina A (4-5mg/k/d x 12-16 sem) Levamisol (2,5 mg/k/interdiario x 6-12 sem)

Pronstico Bueno.



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Propuesta de algoritmo para NCM

PDN VO

Respuesta. No respuesta

Corticoresistente.

CYC o CsARecidiva

PDN VO

Recidivas frecuentes

CYC, CLR, CsA

Corticodependiente.

CYC, CsA

Tomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de 2005

5. Glomeruloesclerosis Focal



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Esclerosis glomerular con depsitos deIgM y C3 (Sd nefrtico corticoresistente).

Ms frec nios y adolescentes.

25% sd nefrtico de adultos



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Mx inmunognico.

Clnica : Sd nefrtico, proteinuria noselectiva, hematuria microscpica, HTA, IRal dx.

Sin tx evoluciona a IRC, de forma variable.

CEs remisin completa en 20-30%; CEs yCYC 40-60%. Ciclosporina A (4-5mg/k/d)

Otras variantes histolgicas

1. Perihiliar: esclerosis y hialinosis en mas de50 % de los glomrulos

2. Colapsante colapso y esclerosis glomerularsevera

3. Tip Lesin: lesin de la punta delglomrulo en la zona prxima al origen deltubuli proximal.

4. Celular al menos un glomrulo conhipercelularidad endocapilar segmentariaocluyendo la luz del capilar.



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Algoritmo para tratamiento de GESF

PDN VO

Dosis altas minimo 6 m

Respuesta. No respuesta

Corticoresistencia.

CsA

Alternativa: Droga

citotxicaTomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de

2005

6. Nefropata Membranosa



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4ta dcada de vida, causa ms frec sd nefrtico adulto(35-50%).

Sd nefrtico, proteinuria no selectiva. Hematuriamacroscpica rara (Trombosis vena renal)25% remisin espontnea.30-40% remisiones incompletas10-30% evoluciona a IRC.Peor Px: proteinuria > 10g/d, IR al dxDeterioro rpido de fxn renal : TVR, GNRP asoc,

nefritis intersticial x hipersens frmacos



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Prototipo de nefropata crnica causadapor complejos inmunes

Engrosamiento uniforme, difuso de paredde capilar glomerular, sin proliferacincelular x IgG y C3 en toda la pared.

Ag depositados en MBG, podocitos, Ac seacoplan y forman complejos.



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Tratamiento.

Bajas dosis de PDN (10-20 mg/d) + CYC(1,5 mg/k/d) x 3 meses.

Ciclosporina (3,5-4 mg/k/d) x 3m y hasta 1 ao.

Micofenolato mofetil en resistencia



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Propuesta de tratamiento de GNM

Paciente con Sd Nefrtico

Evaluacin de situacin de riesgo

Bajo Riesgo Alto Riesgo

Observacin, renoproteccinEsquema con CYC o CLR

Renoproteccin.

Bajo Riesgo Alto Riesgo

Misma secuencia anterior

Ausencia de respuesta

Alternativa Cs A

Tomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de

2005

7. Nefropata Mesangial IgA



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Hematuria macroscpica recurrente en50% casos, 24h post infxn VAS, esfuerzofsico intenso o Qx rinofarngea.

Proteinuria inicial < 1g/24h y Sed U:hemates dismrficos. HTA, IRA transitoriaen hematuria macroscpica. IgA srica 50% casos. Complemento N.

Curso progresivo, lento. F. mal px: >40a,, proteinuria intensa, HTA al dx. Buen px:antecedente de hematuria macroscpica



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Depsitos IgA en mesangio + proliferacinde clulas mesangiales.

Causa > frec de GN en humanos

Causa frec de hematuria macroscpica

Depsito de IgA1 polmero IgG-IgA1

Produccin excesiva de IgA1 rpta a Agambientales de mucosa digestiva orespiratoria

Schnlein - Henoch monosintomtica.



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Tx HTA

Proteinuria discreta, normotenso, fxn renal N: No tx especfico.

Si proteinuria>1g/24h : IECA y/o BRA

Si proteinuria>2g/24h: PDN o Metilprednisolona

No rpta a tx: IECA, aceite pescado

ANCA (+), lesiones glomerulares necrosantes, semilunas epiteliales y deterioro rpido fxn renal: tx como GNRP.



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Nefropatia Mesangial IgA





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4. glomerulopatía primaria

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