RADIODIAGNOSTICO IIITECNICA DE SELDINGERLic. Antonio Lozano ContrerasHNCASEUNIVERSIDAD ALAS PERUANASFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGA MDICA

Tcnica de SeldingerINTRODUCCIN Y DEFINICIN Inicialmente empleada como una tcnica de canalizacin percutnea de vas venosas centrales (yugular interna, femoral y subclavia). El procedimiento fue descrito por Seldinger en la dcada de los 50. Actualmente las indicaciones del empleo de esta tcnica se ha extendido a procedimientos no vasculares (colocacin de drenajes pleurales, pericrdicos etc). Se realiza la localizacin de la vena mediante una aguja fina.

Una vez obtenido el flujo de sangre se introduce una gua metlica flexible con punta blanda a travs de la aguja (o del catter de puncin venosa perifrica) y se progresa un catter apoyndose en la gua sujetando sta de manera firme para que no se deslice al territorio venoso. Cuando el catter ha progresado lo suficiente (depender del acceso, edad y tamao del paciente) retiraremos la gua sin arrastrar el catter que queda situado en posicin intravascular. Se debe realizar una tcnica de imagen (generalmente radiografa de trax, ecocardiografa...) para comprobar su situacin. De esta misma manera se localiza la zona adecuada para colocar los drenajes pleurales, pericrdicos etc y tras pinchar con aguja se introduce la gua y el catter de drenaje comprobando su correcta ubicacin.

EQUIPO Y MATERIAL Debe realizarse con la mxima asepsia, ya que conectamos el exterior con el espacio intravascular, con el riesgo de infeccin que ello conlleva. Se utilizar gorro, bata, guantes, mascarilla, campo estril... siempre que la situacin lo permita. As tambin se proceder a desinfectar la piel del nio con derivados yodados y esperaremos uno o dos minuto antes de actuar. Preparacin del campo estril y del material que vayamos a utilizar:Gasas y paos estriles. Solucin antisptica. Agujas y jeringas. Suero salino heparinizado. Bistur, seda. Aguja introductora, gua metlica flexible, dilatador.

Catter biocompatible (de distintos materiales, cada vez menos trombognicos, de superficie ms lisa y recubiertos de heparina),de una a tres luces, de distinto dimetro grosor de 4 a 7 French y de distinta longitud, elegido segn la va y el nio, que purgaremos con el suero heparinizado. Sistema de perfusin. Es necesaria la monitorizacin del paciente mientras se realiza esta tcnica: electrocardiograma, frecuencia respiratoria saturacin transcutnea de oxgeno. En los nios se considera imprescindible es la sedacin y analgesia del paciente (midazolam o propofol con fentanilo ketolar y midazolam en pacientes no intubados) adems de ser en ocasiones aconsejable la anestesia local, siempre que no sea una urgencia vital.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA:Mediremos la distancia desde la zona de puncin hasta la entrada de la aurcula derecha. Desinfectamos la piel y tras purgar el catter con suero heparinizado, sedoanalgesiamos al paciente y comenzamos la puncin venosa con aguja o cnula sobre aguja y jeringa con suero heparinizado, siempre aspirando hasta que refluye sangre. Entonces se desliza la cnula sobre la aguja o se mantiene firme sta donde refluye con fluidez y se introduce la gua blanda y flexible hasta la distancia que hemos medido o hasta que el registro del electrocardiograma detecta algn extrasstole (retiraremos unos centmetros la gua).

Retiramos la aguja o cnula y dejamos la gua. Realizar una incisin en la piel Con el bistur. Introducir el dilatador a travs de la gua avanzndolo y rotndolo tan slo unos centmetros (piel y tejido subcutneo) hasta que hayamos llegado al vaso para evitar lesionarlo. Retiramos el dilatador y dejamos la gua sobre la que nuevamente deslizamos, ahora el catter que no introduciremos por completo bajo la piel hasta no tener un extremo de la gua en nuestras manos (a travs del cabo del catter). Retiramos la gua, comprobamos que refluyen todas las luces del catter. Se realiza radiografa de control y tras comprobar la correcta situacin del catter se fija a piel con unos puntos de sutura.

COMPLICACIONES:LIGADAS A LA PUNCIN (complicaciones al canalizar): Extrasstoles o arritmias desencadenadas al introducir la gua, generalmente se resuelven espontneamente al retirar sta. Sangrado o hematoma, se resuelve al comprimir sobre la zona (en vena femoral y yugular; no en subclavia ) Neumotrax: especialmente en yugular y en subclavia. Embolia gaseosa: es un riesgo inherente a toda puncin (mayor riesgo en yugular y subclavia). Para intentar evitarlo se debe purgar bien todo el catter y realizar la puncin en posicin declive (Trendelenburg).

Lesiones nerviosas: por puncin directa del nervio o por compresin de un hematoma. En particular el caso de la yugular interna pueden tener lugar lesiones del plexo braquial, del ganglio estrellado, del nervio frnico (parlisis diafragmtica) y del nervio recurrente (parlisis unilateral de cuerdas vocales). Puncin arterial: ms frecuente en la yugular (7% si el abordaje es posterior) y en subclavia (1,5%). En este ltimo caso es ms complicado ya que no se puede realizar una compresin externa.

LIGADAS AL CATTER (o a su utilizacin)Infeccin: Es la complicacin ms frecuente y est en relacin con el tiempo de uso (aumenta sobretodo a partir de la primera semana) y la manipulacin. Incidencia del 20 al 60% y llega a producir bacteriemia en el 10%. La incidencia de sepsis es variable y oscila entre 0% y 25%. Hay que distinguir entre colonizacin e infeccin 8 en funcin del nmero de colonias). La infeccin puede ser local, sistmica o ambas. Es ms frecuente en los catteres de la va femoral que en yugular y subclavia. Se realiza tratamiento emprico con antibiticos hasta conocer los resultados de los cultivos. En ocasiones hay que retirar el catter y otras veces, si la zona de puncin y la entrada no estn infectadas puede realizarse un intercambio de catter a travs de una gua.

Trombosis: Tambin es una complicacin muy frecuente en ocasiones infraestimada. Existen factores que aumentan el riesgo de trombosis: Dos o ms veno-punciones para canalizar la va El tipo de lquido infundido (ms frecuente con la nutricin parenteral). Estados de hipercoagulabilidad. Existe una clara asociacin entre septicemia y trombosis aunque se desconoce qu es primero.Se puede prevenir utilizando catteres impregnados de heparina. Y puede tratarse con trombolticos y/o heparina.

Obstruccin: Puede ser total (imposibilidad de extraer e infundir) o parcial(imposibilidad de extraer) se produce por acmulo de fibrina. El tratamiento consiste en la administracin de urokinasa 5000U/ml en el volumen de purgado del catter (0,3-0,5-1 ml) y dejar actuar durante 30-60 minutos.Otras: Migracin del catterRotura del catterMediastino ancho ( si el catter queda ah posicionado y ah infunde).