Capitulo 3

Capitulo 3.

Tromboembolismo Pulmonar

Definicin

Es la obstruccin a los flujos sanguneos de arteria (s) pulmonar (es) generados por cualquiera de las causas mencionadas en el aparte de etiologa. Etiologa

Cogulos sanguneos provenientes usualmente de los miembros inferiores.

mbolos grasos: fracturas, neoplasias, transplantes, quemaduras, trauma cerrado de abdomen.

Aire: trauma torcico, abortos, neumotrax, colocacin de lnea venosa central, por descompresin.

Clulas neoplsicas.

Embolia de lquido amnitico y otras (talco en empleo de frmacos endovenosos, etc.)

Figura 1. Ilustracin donde se demuestra la presencia de un embolo en la circulacin pulmonar

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas del tromboembolismo pulmonar (TEP) reflejan el grado de obstruccin a nivel arterial pulmonar: a mayor grado de obstruccin, mayor es la sintomatologa. A nivel cardiovascular se produce taquicardia, hipotensin y galope derecho en casos de embolia masiva, hasta llegar al shock cardiognico (por compromiso derecho, se puede generar falla izquierda)

Por lo tanto las manifestaciones de falla derecha son ms manifiestas: galope derecho, impulso epigstrico, ingurgitacin yugular.

La falta de perfusin pulmonar genera hipoxemia y por lo tanto disnea, con aumento de la frecuencia ventilatoria

En resumen, el cuadro clnico del TEP puede ir desde el paciente asintomtico en los casos leves, sntomas frecuentes como la disnea inexplicada, taquicardia sinusal, dolor precordial, lipotimia, tos, hemotipsis en los casos leves a moderados, hasta el paciente en cor pulmonar agudo, shock cardiognico o falla respiratoria en el contexto del TEP masivo.Ante un paciente quien tenga factores de riesgo, es imperativo proceder a descartar esta enfermedad.

Para el diagnstico se necesita fuerte sospecha clnica en paciente con factores de riesgo conocidos en especial, clnica previa de trombosis venosa (TVP).Tabla 1. Clasificacin clnica para determinar la sospecha clnica de TVP y la de tromboembolismo venoso

VariablesPuntaje

Cncer activo1

Parlisis, paresia, o colocacin de frula1

Confinado en cama por mas de 3 das o ciruga mayor en las 4 semanas previas1

Sensibilidad aumentada en trayecto de vena profunda1

Toda la extremidad edematizada1

Dimetro de la pierna afectada mayor de 3 cm (con referencia 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior)1

Edema que deja fvea en la extremidad afectada1

Venas superficiales dilatadas no varicosas1

Diagnostico alterno tan factible como la trombosis profunda1

Probabilidad diagnostica

Menos de 0 puntos: muy baja

Entre 1 y 2 puntos: intermedia

3 o ms puntos: alta

Tromboembolismo pulmonar:

El modelo creado por Wells y colaboradores incorpora los sntomas y signos, la presencia de diagnstico alternativo, y la presencia de factores de riesgo. Con este modelo, la probabilidad clnica de embolia puede ser categorizada como baja (prevalencia de 2%), moderada (19%), alta (prevalencia del 60%). (Ver tabla 2)Tabla 2. Criterios de Wells

VariablePuntaje

Signos clnicos y sntomas de TVP3.0

Diagnstico alterno menos probable que TEP3.0

Frecuencia cardaca mayor a 100 por minuto1.5

Inmovilizacin o ciruga en las 4 semanas previas1.5

TVP TEP previos1.5

Hemoptisis1.0

Cncer: tratamiento activo en los 6 meses previos1.0

Probabilidad pretest:

Menos de 2 puntos: baja probabilidad

De 2 a 6 puntos: probabilidad moderada

Ms de 6 puntos: alta probabilidad

Ayudas diagnsticasLaboratorio clnicoHemoleucograma y sedimentacin: leucocitosis con elevacin de la sedimentacin.Dimero D: solamente til para descartar el TEP. Se eleva por encima de 300 (g/ml (por ELISA) indicando activacin del sistema fibrinoltico. Tiene una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad de 49%, con valor predictivo negativo del 100% y positivo cercano al 60%. Si se usa mtodo con partculas de ltex recubiertas con anticuerpos, la sensibilidad y especificidad caen, y el nivel de corte es 500 (g/ml. En pacientes postquirrgicos su interpretacin es limitada por lo que no se recomienda y los puntos de corte se han establecido en ms de 1000 (g/ml.Se estima que su utilidad radica para aquellos pacientes ambulatorios no posquirrgicos que llegan al servicio de urgencias con clnica sugestiva de TEP.Gases arteriales: solos rara vez son de utilidad diagnstica, se presenta alcalosis, hipoxemia, hipocapnia, y aumento del gradiente alveolocapilar.

ImaginologaElectrocardiograma: El hallazgo ms frecuente es la taquicardia sinusal. Puede apreciarse signos de sobrecarga derecha como rectificacin o descenso del segmento ST as como la aparicin de bloqueo de rama derecha.

S1 Q3 T3 patrn de McGinn y White descrito en 1935 en 7 pacientes con TEP masivo produciendo cor pulmonar agudo; no es frecuente, cerca de un 30% de los pacientes lo presentan.Fibrilacin Auricular-flutter auricular reportados en 0-5% de los casos.

Los bloqueos Auriculoventricular no se observan con frecuencia pero pueden presentarse.

Ms comn anormalidades en la onda T y el segmento ST-onda T usualmente son transitorias.

Figura 2. Patrn de McGinn y White (S1Q3T3)

Radiologa simple trax: Su primera opcin es para descartar otras patologas importantes en el diagnstico diferencial como neumotrax.

Hasta un 50% de los pacientes pueden tener infiltrados y derrame pleural. Menos frecuente atelectasia, elevacin de hemidiafragmas, cardiomegalia, aumento del dimetro de la arteria pulmonar con desaparicin repentina y oligohemia segmentara (signo de westermark) con perdida de volumen. Una radiografa normal no excluye el TEP.Figura 3. Arteria pulmonar ensanchada

Figura 4. Infarto pulmonar

Figura 5. Oligohemia derecha

Figura 6. Derrame pleural izquierdo. Ntese el velamiento del ngulo costofrenico del mismo lado.

Ecocardiografa: Evala cavidades cardacas, se puede ver cogulos en arterias principales, datos indirectos de hipertensin pulmonar, con movimiento paradjico del septo. Se solicitara a todos los pacientes que tengan compromiso hemodinmico. Ejemplo: hipotensin arterial o evidencia de falla cardiaca derecha aguda.

Duplex o triplex venoso de miembros inferiores: Evala la procedencia del coagulo que en mas del 90% de los casos es de los miembros inferiores. Un resultado negativo no descarta el TEP.

Arteriografa pulmonar: Es el mtodo de referencia con especificidad del 100%, tiene una morbilidad del 4%, y una mortalidad del 0.2%.

Desde el punto de vista prctico se indica en: 1) Cuando se precise un diagnstico ante la sospecha clnica elevada y pruebas no invasivas no concluyentes o negativas.Angiotac pulmonar: Tiene una sensibilidad del 95 al 100% y una especificidad del 97%. La sensibilidad es menor cuando l embolo es confinado a arterias subsegmentarias. Indicado en todos los pacientes con sospecha de TEP y es actualmente el estudio no invasivo mas empleado por la rapidez de resultados y la interpretacin equivalente a la gammagrafa pulmonar.

Gammagrafa de ventilacin perfusin: Su utilidad actual se encuentra en aquellos pacientes quienes por falla renal se contraindique el empleo de medio de contraste, el angiotac no permite evaluar arterias subsegmentarias. Ha sido relegado por el amplio uso del angiotac.

Criterios de ingreso a la UCIPaciente que se encuentre hemodinmicamente inestable y requiera de monitora invasiva, en especial pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas. Paciente candidato a trombolisis.

TratamientoAnte la sospecha de tromboembolismo pulmonar debe procurarse iniciar tratamiento inmediatamente, tener una lnea venosa y administrar cristaloides para intentar sostener la presin arterial si el paciente se encuentra con colapso hemodinmico.

Oxigeno, procurando mantener saturacin mayor de 90% con la menor FiO2 posible.

Se deber evaluar la presencia de contraindicacin para la terapia anticoagulante, como es la presencia de ditesis hemorrgica, ciruga mayor reciente, o ciruga de sistema nervioso central, hipertensin no controlada, hemorragia del tracto digestivo superior o ulcera pptica activa.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTEHeparina: Presentacin: Frasco por 5 centmetros que contiene 5000U/cc.

Dilucin: En 250ml de dextrosa al 5% se diluyen 25.000U de heparina. Concentracin final: 100U/cc.

Dosis: inicie con un bolo de 80U/K y continu una infusin de 18U/K por hora, ajustando dosis acorde al control de TPT realizado 6 horas posteriores al inicio de la infusin con heparina de acuerdo con el esquema propuesto por Raschke (Ver tabla 3)El monitoreo de la anticoagulacin con heparina se efecta controlando el TPT, procurando mantenerlos en un promedio de 1.5 a 2.5 veces el control. En casos seleccionados (resistencia a la heparina, definida como la necesidad de ms de 40.000 U/da.), se monitorizan niveles sricos que debern estar entre 0.2 a 0.4 U/ml con sulfato de protamina, entre 0.3 a 0.6 U/ml con mtodo amidolytico anti Xa.

La trombocitopenia inducida por heparina, con o sin trombosis arteriales debe tenerse presente y por eso s debe solicitar controles de plaquetas cada tercer da la primera semana y luego cada semana.

La complicacin ms frecuente con este tratamiento es el sangrado (7 al 14%) se asocia al uso de aspirina, alcoholismo, falla renal y edad avanzada.

Si el sangrado es mayor se debe revertir su efecto con protamina y hacer soporte hematolgico con plasma rico en factores.

Otras complicaciones a largo plazo son la osteoporosis, necrosis cutnea, alopecia, hipersensibilidad e hiperaldosteronismo.

Se invoca el uso de heparina no fraccionada en pacientes que se encuentran hemodinmicamente inestables por su rpida accin intravenosa y su vida media plasmtica de 60 minutos.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARSon tan efectivas y quiz ms seguras que la heparina no fraccionada.

Enoxaparina: Presentacin: ampollas de 20, 40, 60 y 80 U/ml

Dosis: 1mg/Kg. cada 12 horas va subcutnea

Monitorizacin: no se necesita en la clnica.

Complicacin: sangrado que se corrige con plasma rico en factores.

Warfarina: En general su uso se inicia temprano en la evolucin del TEP: a las 6 horas de iniciarse heparinas de bajo peso molecular o al tener un TPT en rango teraputico.

Presentacin: Tabletas de 1, 2.5, 5 miligramos.

Objetivo: Adecuar el INR entre 2.0 y 3.0. Se deber mantener por seis meses o indefinidamente si persiste el estado de trombofilia o si hay recurrencia.

Complicaciones: El sangrado es la principal complicacin, se maneja con vitamina K y soporte de derivados hemticos.

TROMBOLITICOS: La terapia tromboltica esta indicada en los casos de embolismo masivo acompaados de shock, en los dems casos no ha demostrado mejor supervivencia a 6 das que con la terapia convencional anticoagulante.

EstreptoquinasaDosis: 250.000 U en 30 minutos, seguidos por una infusin de 100.000U /hora, por 12 a 24 horas.

Presentacin: Frasco de 750.000 y 1.500.000U.

Contraindicaciones: Alergias, ciruga mayor, reanimacin por ms de 10 minutos, politrauma reciente, sangrado por ulcera, ditesis hemorrgica, embarazo, e hipertensin no controlada.

Es de tener en cuenta que el hecho de tener infecciones previas por estreptococo beta hemoltico, predispone a la resistencia por la aparicin de anticuerpos que inactivan el producto. En estos casos se ha de incrementar la dosis de acuerdo al tiempo de trombina y niveles de fibringeno que no pongan en riesgo de sangrado al paciente.

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN EL TEPFiltros en vena cava: Indicaciones: pacientes con contraindicacin para la anticoagulacin o aquellos que estando anticoagulados sigan embolizando.

PROFILAXIS PARA TEP: Debe ser eficaz, con mnimas complicaciones, econmica, de escasa monitorizacin de fcil uso, aceptada por personal medico y paramdico y que cubra todo el periodo de riesgo.

Mtodos fsicos: Deambulacin: su utilidad es limitada.

Comprensin Neumtica: Sin efectos secundarios, til en pacientes con alto riesgo de sangrado. Muy efectiva en paciente ortopdicos.MEDICAMENTOS

Anticoagulantes orales: til en ciruga de rodillas y en pacientes que se amerite profilaxis prolongada. Se pretende tener INR alrededor de 2.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Mayor eficacia antitrombotica (efecto sobre factor Xa) que sobre factor IIa.

En pacientes de bajo riesgo se usan a dosis de:

Enoxaparina (Clexane): 40 mg subcutneo cada da. Pacientes con depuracin de creatinina menor de 30 ml/min 20 mg subcutneos cada da.

Nadroparina Calcica (Fraxiparina): 30 a 40mg subcutneo da.

Dalteparina sodica (Fragmin): 5000U subcutneo por da.

En los de alto riesgo las dosis recomendadas son:

Enoxaparina 60 mg subcutneo cada da.

Nadroparina 30 a 40 mg subcutneo al da.

Dalteparina 5000U subcutneo por da.

Su uso se indica dos horas previas a ciruga, y se lleva hasta el sptimo o dcimo da.

Bibliografa1. Ansell JE. Antithrombotic Therapy. En: Irwin and Rippe Intensive Care Medicine 4th edition 1999: 1349-1358

2. Handin RI. Anticoagulant, Fibrinolytic and Antiplatelet Therapy. En: Harrisons Principles of Internal Medicine. 15th edition

3. Hirsch J., Dalen JE. And Guyatt G. Sixth ACCP Consensus Conference on antittrhombotic therapy. Chest 119 N1. Suplement. Jan 2000. Annals of emergency medicine. Vol 41 #2 February 2003.

4. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al: A simple clinical model for the diagnosis of deep venous thrombosis combined with impedance plethysmography; J Internal Med 243: 15, 1998.

5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D- dimer. Ann Intern Med 135: 98, 2001.Situaciones Crtica en Medicina de Urgencias