ANAMNESIS

1. Datos Generales. 2. Datos del Informante.

Nombre del niño:___________________________Fecha Nacimiento:_____________________Edad Cronológica:____________________________Escolaridad:_____________________Fecha:__________________ Entrevistador:____________________

Nombre:___________________________Parentesco con el menor:___________________________________Domicilio:______________________________________Ocupación:_________________________________Escolaridad de los padres:___________________________________

3. Historia Familiar (con quién vive el niño, consignar todos los integrantes).

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Estado Civil de los Padres:__________________________________

4. Descripción del Niño (personal y social)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cómo es la relación familiar del niño con:

Padre:___________________________________________________Madre:___________________________________________________Hermanos:_______________________________________________Otros:___________________________________________________

5. Antecedentes Familiares.

Existencia de enfermedades neuropsiquiátricas, epilepsia, deficiencia mental, neurosis, alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de comprensión de lenguaje, problemas de articulación, problemas auditivos, problemas de expresión, otros.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Antecedentes Personales.

Historia: Prenatal- Perinatal- NeonatalControl Médico:____________________________________________Síntomas de Pérdida (placenta previa, caídas, TBC, RH, etc.):______________________________________________________________________________________Ingestión de medicamentos o fármacos:________________________Estado emocional de la madre:_______________________________nº de embarazo:___ nº de parto:___ Embarazo planificado:___Término:__ Inducido:__ Post maduro:__Normal:__ Prolongado:__ Fórceps:__ Cesarea:__ Sufrimiento fetal:______________ Hospitalización:________________Asfixia:_____________________ Operaciones:__________________Aspiración de líquidos:_________ Infecciones:___________________Ictericia:____________________ Cámara de oxígeno:_____________Inmadurez fisiológica:__________ Traumatismo:_________________Incubadora:__________________ Desnutrición:__________________Peso:______ Talla:______ Apgar:_______

Alimentación: Natural:______ Artificial:________ mixta:_______ Succión:________ Deglución:________________

Datos relevantes:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Desarrollo Psicomotriz.

Edad que : Fijó la cabeza:__________ Se sentó:___________ Camina:_______________ Come solo:_________ Control de esfínter Vesical: Diurno:__________ Nocturno:___________ Anal: Diurno:__________ Nocturno:___________ Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Desarrollo del Lenguaje.

Balbuceo:________ Silábico:_________ Palabras:__________Frases:__________ Lenguaje conectado:___________Comprensión del lenguaje:____________ Articulación:_____________Repetición:_____________ Expresión espontánea:______________Características de la voz:____________________________________Vocabulario:______________________________________________Dificultad actual:___________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Antecedentes del Niño (enfermedades, vacunas, otros).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Antecedentes Escolares (historia, repitencias, rendimiento, relaciones escolares).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Derivaciones de Especialistas.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Datos Generales.

Exámenes auditivos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Evaluación psicológica:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________ ____________________Firma del Apoderado Firma Examinador