Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para

Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 3a

Mujer de 43 años de edad, diagnosticada hace 6 meses de fibrilación auricular, estudiada en el servicio de Cardiología se inició tratamiento con digoxina, verapamil y enalapril. Hace 2 meses detectaron crecimiento en la cara anterior de cuello por lo que le solicitaron pruebas de función tiroidea, cuyo resultado es: T4 total: 236 nmol /L (normal 64 a 154), T3t: 8 nmol/L (normal 1.2 a 2.9), T4libre: 32 pmol/L (normal 9.1 a 24.4). Está pendiente el resultado de TSH. En el momento de nuestra revisión encontramos a la paciente angustiada e inquieta, tiene exoftalmos leve de predominio derecho, tiroides aumentada de tamaño 2 veces en forma difusa, de consistencia normal, ruidos cardiacos rítmicos con frecuencia de 94x’, resto de exploración normal.

1.- El diagnóstico más probable en esta paciente es:

a) tiroiditis subaguda b) hipertiroidismo secundario c) tiroiditis autoinmune silente d) bocio tóxico difuso

2. De acuerdo a la valoración clínica y resultados previos de paraclínicos. La TSH esperada en ésta paciente es: (valor normal: 0.5 a 4.5).

a) 0.001 b) 1.32 c) 0.97 d) 12.4

3. En éste caso el origen de ésta patología es provocado por:

a) anticuerpos anti-receptor de TSH b) liberación de hormonas tiroideas por destrucción de los folículos c) exceso de TSH d) intoxicación por yodo y fenómeno de escape

4. Las alteraciones oculares que presenta la paciente nos indican que la etiología del problema es:

a) autoinmune b) infeccioso c) hormonal d) cardiológico

5. El tratamiento de elección en éste caso es :

a) Inmunosupresores b) cirugía c) antibiótico d) metimazol y/o yodo radioactivo

El bocio tóxico difuso también se le conoce como Enfermedad de Graves Basedow, o como hipertiroidismo autoinmune. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo. Es más frecuente entre la tercera y cuarta décadas de la vida, aunque puede presentarse a cualquier edad, incluso en recién nacidos. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 5 o hasta 9 mujeres por cada hombre. Es una enfermedad autoinmune. Se desarrollan anticuerpos contra diferentes antígenos nativos de las células foliculares, por ejemplo anticuerpos anti-tiroglobulina, anti-transportador de yodo, antiperoxidasa tiroidea y antireceptor de TSH. El hipertiroidismo es secundario a la activación del receptor de TSH por los anticuerpos estimulantes de este receptor. Estos anticuerpos son los responsables del bocio y también de la oftalmopatía autoinmune. Cuando se sospecha un hipertiroidismo por el cuadro clínico se deben solicitar pruebas de función tiroidea. En ellas encontraremos a las hormonas tiroideas (T3 y T4 libres y totales)

altas o normales altas y una TSH (hormona estimulante de la tiroides) muy baja, por abajo del límite normal (< 0.4 mUI/L); esto es debido a que un exceso de hormonas tiroideas hace una gran retroalimentación negativa sobre la secreción de TSH. El tratamiento puede ser con:1) fármacos antitiroideos: inhiben la síntesis de hormonas tiroideas. Existen 2 fármacos antitiroideos: metimazol y propiltiouracilo. El propiltiouracilo además inhibe la conversión de T4 a T3, no está disponible en México. La dosis de metimazol es variable de 10 hasta 75 mg diarios en dosis divididas o en una sola dosis. El tratamiento debe tener una duración de 18 a 24 meses. Después de todo este tiempo de tratamiento el porcentaje de remisión es bajo (20 a 40%) por esta razón cada vez más frecuentemente se usa el yodo radioactivo como tratamiento de elección. La complicación más frecuente del yodo radioactivo es el hipotiroidismo que se presenta al cabo de un año en un 20% de los casos, con un incremento anual del 2 al 10%. BIBLIOGRAFÍA: 1. Jameson JL, Weetman AP. Transtornos de la glándula tiroides. En Jameson JL (ed): Harrison. Endocrinología. 1a ed. Madrid. Mac Graw-Hill España, 2006: 71-111. 2. Jiménez RSA, Gómez VE, Bolaños GF. Tiroides. En Flores JF, Cabeza A, Calarco Z (eds): Endocrinología. 5ª ed. México. Méndez Oteo México, 2005: 584-92.