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EXPLORACIÓN DE LOS POTENCIALES EVOCADOS VISUALES POTENCIALES EVOCADOS VISUALES. CONCEPTO La llegada de un influjo nervioso aferente a nivel de las areas corticales visuales entraña una variación de su potencial eléctrico. A esta variación de potencial se le denomina Potencial evocado Visual (PEV), que, de hecho, se puede decir que no es otra cosa que la respuesta eléctrica a nivel de la corteza provocada por un estímulo visual. Es una exploración complementaria que nos indica objetivamente el estado funcional de la vía visual, sus posibles alteraciones y los cambios evolutivos de la misma. La estimulación se puede realizar con flash o con estímulos estructurados o dameros, sobre uno o ambos ojos, registrándose unas ondas a nivel de la corteza visual utilizando aparatos que, como es lógico, se han ido actualizando a lo largo de los años.

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Asimismo, para aislar los potenciales (señal) del ruido de fondo del electroencefalograma (EEG), éstos deben ser promediados, sumados y amplificados con métodos de tratamiento informático, cada vez más complejos. Por tanto, el desarrollo de las técnicas de sumación y los progresos de las electrónicas han permitido obtener cada día trazados de mejor calidad, haciéndose esta técnicas indispensables en el registro de los PEV El principio de sumación se basa en que las señales son similares unas a otras, por lo que su media será igualmente similar, mientras que el ruido, al contrario, formado por un gran número de deflexiones parásitas, sobreviene al azar, ya sea positivo o negativo, y su medida tenderá a cero. La señal, por lo tanto, emergerá progresivamente del ruido de fondo a medida que aumenta el número de respuestas sumadas. Los registros de los PEV se representan en gráficas donde el eje de ordenadas corresponde a la amplitud del fenómeno, expresado en microvoltios, y el eje de abcisas, al tiempo de aparición del mismo, medido en milisegundos. Aquí hay que diferenciar entre el tiempo de latencia, o tiempo transcurrido desde la estimulación hasta que empieza a mostrarse la onda, y tiempo de culminación (implicit time), comenzando también este último en el momento en que se inicia la estimulación, pero finalizando cuando la onda alcanza su máxima amplitud. La amplitud de la onda se considera, para la primera, a la distancia entre la línea isoeléctrica y el vértice de dicha onda, y para las restantes, la que media entre el pico de la onda y el de su precedente, siempre medidas en microvoltios.

La nomenclatura utilizada consiste

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en denominar a las distintas deflexiones de los registros con una P o una N, haciendo referencia a su polaridad positiva o negativa, seguidas por un subíndice numérico de orden de aparición en el trazado en la estimulación por flash, mientras que en la estimulación estructurada, los subíndices corresponden aproximadamente a los tiempos de culminación respectivos de cada onda. TIPOS DE ESTIMULACIÓN Y DE PEV Los estímulos que utilizamos en la práctica son de dos tipos:

a) Estímulos basados en modificaciones de luminancia: son los PEV flash (PEVF).

Podemos utilizar lámparas de estimulación , campanas o cúpulas tipo Ganzfeld, en las que la luz generada por ellas se reparte sobre toda la superficie, controlándose mejor el estímulo y evitando la influencia de otras fuentes luminosas próximas que interferirían en la calidad de los estímulos, o bien las llamadas gafas de estimulación que se adaptan al paciente y poseen unos diodos de emisión luminosa o LED (Light Emiting Diode) como fuente de iluminación. Los estímulos utilizados son generalmente blancos, aunque también pueden ser coloreados (rojo, azul). Cuando la estimulación se lleva a cabo con una frecuencia de presentación elevada (>10 estímulos/s), los trazados que se obtienen se denominan de tipo flicker.

b) Estímulos basados en modificaciones del contraste, o PEV estructurados, o

PEV patrón, o pattern (PPEV).

Los cambios del contraste se producen sin modificación de la luminancia global y manteniéndola constante durante el tiempo de la estimulación. Esta estimulación puede variar en función de varios parámetros. La forma de los contrastes: el estímulo que se usa con más frecuencia es el damero, donde los cuadrados cambian del blanco al negro habitualmente, u otros colores, alternativamente, aunque pueden existir estímulos diferentes: barras horizontales, verticales u oblicuas, y aún más complejos: dianas, barras sinusoidales, aspas etc. El área del campo visual estimulado: se pueden distinguir estimulaciones de campo central de hemicampo o de cuadrantes. La frecuencia espacial de estimulación: está en relación con el número de periodos y grados de ángulo visual. Un estímulo aumenta su frecuencia espacial cuanto mayor sea el número de cuadrados y menor el tamaño de los mismos. La frecuencia temporal de estimulación: se refiere al ritmo de alternancia del estímulo. Podemos considerar: 1. PEV de ondas transitorias, obtenidos por inversión de dameros a una frecuencia de un estímulo por segundo. Esta es la técnica que se impone como referencia. 2. PEV de estado de equilibrio, que se obtienen con una frecuencia de estimulación elevada (>5Hz), por lo que la corteza no vuelve a su estado de reposo entre cada estimulación.

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Si en vez de cambiar alternativamente el contraste del estímulo estructurado, presentamos el estímulo haciéndolo aparecer y desaparecer, y siempre manteniendo constante las condiciones de luminancia, obtendremos una respuesta con estructura de tipo on-off. En general las ondas obtenidas por un estímulo por flash, aunque suelen ser similares entre los dos ojos del mismo individuo, presentan grandes diferencias inter individuales. El damero, por el contrario, no da esas discrepancias del flash, siendo las respuestas a su estimulación más comparables entre un individuo y otro. MÉTODOS DE REGISTRO Los electrodos son los elementos destinados a recoger y conducir los fenómenos bioeléctricos del paciente hasta el aparato de medida. Deben tener una débil impedancia o, lo que es lo mismo, una mínima resistencia en ohmios al paso de la corriente. Pueden ser de aguja, que se colocan subcutáneamente, o planos, en forma de pequeñas placas de plata clorurada o tipo EEG, que son atraumáticos, pero precisan de una limpieza exhaustiva de la zona y mantenerlos muy bien fijados, para reducir al máximo la impedancia de la piel, con una pasta adherente y a la vez conductora. ELECTRODOS ACTIVOS. Los más utilizados son los subcutáneos de tipo aguja. Son los que más fácil colocación y nos aseguran un buen contacto. También se utilizan los planos, de plata clorurada. Actualmente están es desuso los de tipo de electroencefalografía, que se fijaban con un casco de goma. Habitualmente se colocan en la región occipital a dos centímetros por encima del inion, en la posición Oz, que es la ideal para registrar la actividad de las dos cisuras calcarinas. Para registrar la actividad lateral cortical se utilizan dos electrodos colocados en O1 y O2 a dos centímetros, respectivamente, y a izquierda y derecha de Oz, y aún se pueden poner para estudiar zonas más laterales dos electrodos suplementarios O3 y O4 dos centímetros más externos. El electrodo activo se relaciona normalmente con la entrada positiva del amplificador. ELECTRODOS INDIFERENTES. Los constituyen unas placas de plata colocadas sobre un clip en forma de pendiente. Los electrodos indiferentes los colocamos en el lóbulo de la oreja. Esta región tiene la ventaja de estar desprovista de artefactos musculares y no pueden recibir más que una débil parte del campo eléctrico temporal, aunque también puede colocarse en el vértex, siendo en este caso de tipo aguja. Está relacionado con la entrada negativa del amplificador. ELECTRODOS DE MASA. Suelen ser de forma rectangular, en plata y entrelazados al aparato con un cable de sección importante, al objeto de ofrecer menor resistencia para la circulación de las corrientes parásitas. Se suelen colocar en la zona medio frontal (Fz) fijándolos con tiras adhesivas. En algunos casos en que existen grandes tensiones parásitas se puede usar además otro electrodo que se sitúa en la parte interna de la muñeca. Como ya hemos comentado, para la exploración de los PEV, los oftalmólogos suelen relacionar el electrodo activo con la entrada positiva del amplificador, en tanto que los neurofisiólogos y electroencefalografistas conectan este electrodo activo al polo negativo. Este dato debe tenerse en cuenta al evaluar los registros, ya que, por esta

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circunstancia, la positividad para los oftalmólogos estará localizada en la parte superior del trazado, mientras que, para los neurofisiólogos, esta positividad estará en la parte inferior del mismo. Aunque este hecho es potestativo de la voluntad del servicio que practica la electrofisiología, es un detalle de menor importancia siempre que al describir los trazados se especifique la polaridad de las ondas , tal como se recomienda en las normas publicadas por la Internacional Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV). PREPARACIÓN DEL PACIENTE El examen se debe realizar bajo midriasis farmacológica si el estímulo empleado es mediante flash, mientras que para la exploración de los PEV con estímulos estructurados es importante mantener la pupila en estado natural (ni midriáticos ni mióticos) y hacerle llevar al paciente su corrección óptica, debiéndose adaptar esta a la distancia de observación. Es conveniente durante toda esta preparación mantener al paciente en ambiente mesópico. Habitualmente, el registro de los PEV es monocular. Una vez elegido el ojo que vamos a estimular en primer lugar, bien con estímulos con flash o pattern, se ocluye el congénere perfectamente, procediéndose posteriormente al mismo. Una vez finalizado, se permuta la oclusión y se procede de manera similar, siendo fundamental comprobar la buena conducción de los electrodos y su impedancia. REGISTROS NORMALES Cuando se usa flash como estimulación, la información que se obtiene es más cualitativa que cuantitativa, ya que existe gran variabilidad entre los sujetos normales. Sin embargo, los datos obtenidos tienen valor por la comparación interocular. No obstante, en la práctica tenemos que basarnos en unos valores normales estándar y para ello conocer que a cada modo de estimulación corresponde una morfología en la respuesta del trazado. REGISTROS OBTENIDOS CON FLASH La morfología estándar presenta: - Unos componentes muy precoces negativo-positivo-negativo (N1-P1-N2) poco útiles en la práctica clínica. - Una respuesta principal, más constante, negativa-positiva-negativa (N2-P2-N3), la más útil en la clínica. - Componentes u ondas tardías. Como se ha comentado anteriormente, en los PEV flash no existen normas de amplitud o de latencia de las ondas admitidas internacionalmente, debido a las importantes fluctuaciones interindividuales. Así, y a modo de orientación, la amplitud media tipo para la onda N2-P2 se sitúa en torno a los 8 microvoltios, aunque es muy variable. También la latencia varía de un individuo joven el tiempo de culminación medio de 120 ms. El tipo de flash da destellos intermitentes y es usado fundamentalmente en sujetos que no colaboran, como niños pequeños o pacientes en coma, así como con traumatismos

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graves u opacidad de medios en el que el enfermo es incapaz de percibir un damero o pattern. FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS REGISTROS DE PEV CON FLASH Edad. Influye en la latencia, puesto que si la onda principal (N2-P2) se sitúa en torno a los 120 ms, ésta oscila entre los 115 ms antes de los 20 años y entre los 130 ms después de los 65 años. Intensidad del estímulo. También influye en los PEV flash. Al crecer éste, aumenta algo la amplitud y disminuye la latencia. Color. En cuanto al color, con un estímulo rojo la respuesta es un poco menos amplia y ligeramente más tardía, y con un estímulo azul la respuesta es mucho menos amplia y bastante más tardía. Por otra parte, la estimulación al rojo sería la mas selectiva para la zona macular. Superficie. La superficie estimulada debe cubrir un campo de al menos 20º, aunque con flash no es posible una estimulación macular pura debido a la difusión de la luz en el interior del ojo. Binocularidad. Por último, en la estimulación binocular, la respuesta es más amplia en los pacientes que tienen visión binocular. Estas fluctuaciones dan lugar a gran dificultad en la interpretación en la clínica. Sin embargo, y como contrapartida, en un mismo individuo cambian poco los PEV flash en varios registros sucesivos, y están también poco influenciados por la refracción y la opacidad de medios. PEV POR DAMEROS La obtención de los PEV (PEVP) mediante la técnica de inversión del damero o pattern se ha impuesto como la más objetiva. Los registros obtenidos constan de tres ondas fundamentales. Una primera onda negativa, algo inconstante, aparece hacia los 75 ms (N1); la sigue una positiva hacia los 100 ms, la P100, que es la onda más homogénea, de conformación más regular, la más estable y cuya latencia es la constante más importante. La sigue otra negativa hacia los 135 ms (N135). La amplitud relativa de estas ondas puede variar de 5 a 15 μV entre un individuo y otro, pero la morfología general y, sobre todo, la latencia de la P100 es muy estable. Aunque pueden existir diferencias entre los valores de los diferentes laboratorios, lo importante es que la latencia entre ambos ojos y la amplitud debe ser similar para cada uno de ellos. Por otra parte, la fluctuación interindividual de la respuesta es mucho menos importante que con los PEV flash. En cuanto a la respuesta estructurada tipo onset/offset (PEV on-off), su registro consta de tres ondas, positiva-negativa-positiva (CI-CII-CIII), que se inscriben respectivamente hacia los 75-125-150 ms, aproximadamente. Factores que influyen en los registros de dameros

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Edad. Con la edad aumenta la latencia de la onda P100, sobre todo a partir de los 60 años, siendo más evidente con los dameros de pequeño tamaño. No depende de la opacificación del cristalino, puesto que también ocurre en pacientes seudofáquicos. Luminancia. Si se disminuye la luminancia al utilizar el damero, aumenta la latencia de la onda P100. También hay que tener en cuenta si existen diferencias importantes en el tamaño de las pupilas. La iluminación de la retina se mide en trolands y se calcula multiplicando la luminancia (candela x m2) por el área pupilar (en mm2). Contraste. Las respuestas aumentan con el contraste. Habitualmente, el contraste utilizado es del 80-90%, este dato se obtiene dividiendo la diferencia de luminancias entre cuadros oscuros y claros entre la suma de las luminancias por 100. Superficie estimulada. Respecto al campo visual, el ángulo visual que subtiende un estímulo damero está en función de su tamaño y de la distancia hasta el ojo. La onda P100 se genera prácticamente por los 10º centrales y la respuesta recogida en Oz corresponde fundamentalmente a la visión central. Frecuencia del estímulo. Lo habitual es registrar el PEV de ondas transitorias usando un estímulo por segundo. Cuando el estímulo con dameros oscila a una frecuencia creciente, entre 4 y 10 hertzios generalmente se usa 6-7 Hz), se obtienen los PEV en estado de equilibrio o “steady state” de aspecto sinusoidal. Tamaño de los cuadros. Es aconsejable utilizar cuadros de tamaño inferior a 2 grados o realizar la prueba a mayor distancia, ya que si son mayores predominan los cambios de luminancia, lo que origina gran variabilidad de la onda P100. Los cuadros pequeños y los campos visuales pequeños estimulan mejor la fóvea. Los grandes y el campo visual grande estimulan la periferia. Agudeza visual. Existe una estrecha relación entre la amplitud del PEV y la nitidez de la imagen. Fijación y atención del paciente. La onda P100 es el elemento constante en su latencia, aunque puede variar según la colaboración del paciente en la fijación del test. Si así lo hace, el registro será valorable aunque tenga el ojo algún movimiento, siendo importante este dato en el nistagmus. Sexo. Se ha visto que las mujeres presentan una latencia un poco menor y una amplitud mayor que los varones, probablemente por el mayor tamaño y grosor del cráneo en los varones, así como por la temperatura corporal más elevada de las mujeres. PRINCIPALES APLICACIONES CLÍNICAS Hoy día, los estímulos estructurados han reemplazado a la estimulación con flash, a excepción de los pacientes que no colaboran para la exploración, por ejemplo, niños muy pequeños, pacientes en coma, con traumatismos graves o con importante opacidad

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de medios (cataratas evolucionadas) en los que se puede predecir una mal recuperación funcional cuando el PEV está muy alterado. Con la estimulación de damero, la medida más fiable de los registros es la latencia de la onda P100. Asimismo tiene gran valor la diferencia entre ambos ojos, tomándose como límite unos 10 ms. También existe una variabilidad de amplitud interocular normal, pero hay que tener en cuenta que cualquier factor que afecte a la amplitud de los PEV puede estar relacionado con la AV. Es preciso, pues, como se ha comentado anteriormente, revisar procesos que produzcan cambios en la AV, como tamaño pupilar, defecto de refracción, mala fijación o parpadeo, así como afecciones oftalmológicas: opacidades de medios, enfermedades retinianas , neuritis o compresiones ópticas. Como los ojos son estimulados separadamente, pero cada uno de ellos proyecta a ambos lóbulos occipitales, cuando se utilizan los electrodos en la línea media, una hemianopsia homónima completa puede pasar inadvertida, al ser normal la latencia de la onda P100. Ante su sospecha, en dichos casos se deberían utilizar electrodos laterales, con lo que se pondrían de manifiesto las alteraciones (O1, O2, O3, O4). No obstante, existe cierta controversia acerca de la utilidad de los PEV recogidos con las técnicas estándar en relación a los campos visuales en los pacientes con hemianopsias, puesto que, si bien cuando la hemianopsia es importante la alteración de los PEV es paralela a la del campo visual, en cambio no existiría este paralelismo cuando el defecto es poco acusado. En este sentido, hoy día este problema está en vías de solución gracias a los PEV multifocales, con programas que realizan verdaderos mapas de respuestas locales. Mediante estimuladores electrónicos y con un variado número de diferentes secuencias se obtienen las respuestas de PEV que son posteriormente analizadas, con lo que se identifican los componentes específicos de cada área estimulada. En la práctica clínica y con los métodos de exploración estándar de estimulación de campo total, si existe un PEV anormal a la estimulación de un ojo, hay que pensar en un defecto de conducción, dependiendo del ojo estimulado, de la vía derecha o izquierda prequiasmática. Si las alteraciones se encuentran a la estimulación de los dos ojos, anatómicamente no es posible localizar la lesión, pudiendo encontrarse en cualquier lugar del trayecto de la vía óptica desde la retina hasta la corteza visual. Desde el punto de vista semiológico, es importante destacar la mayor alteración en las amplitudes o latencias de las ondas de los registros, dependiendo de la etiología del proceso causal. Así, las enfermedades desmielinizantes producen defectos de conducción y, por tanto, un aumento de la latencia de las ondas de los PEV. En las neuropatías ópticas en la fase aguda, como puede ser una neuritis aguda, por ejemplo, vírica, los PEV estarán muy alterados, sin ninguna característica especifica. En las de etiología isquémica o tóxica se producen las alteraciones sobre todo en las amplitudes de los registros, variando menos las latencias, lo que se explica por la persistencia de un suficiente número de axones sanos capaces de poder producir un registro de velocidad de conducción normal. Las enfermedades compresivas producen pérdida axonal por una parte y desmielinización por la otra, por lo que los trazados de PEV se caracterizan tanto por un aumento de la latencia como por una disminución de la amplitud. En cambio, en el edema de papila causado por lesiones que no provienen de patología del nervio óptico, como es el caso del estasis papilar de la hipertensión intracraneal, no

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existen alteraciones en los PEV, al menos en sus estadios iniciales, antes de que se inicie un sufrimiento de las fibras del nervio óptico. Si las funciones visuales son normales, tanto la agudeza visual como el campo visual, la alteración de los PEV permitirá demostrar alguna secuela por afectación anterior de los nervios ópticos, lo que tiene gran importancia para el estudio de las vainas de mielina en las enfermedades desmielinizantes. El retraso de la onda P100 respecto a los valores medios del laboratorio indica un brote anterior de neuritis óptica, habiéndose encontrado este retraso hasta después de 15 años manteniéndose patológico hasta en un 90% de los casos. Si la onda P100 está desdoblada, es signo de un episodio de neuritis que ha afectado sólo a una parte de las fibras. Si el pico P100 no se identifica, puede revelar la existencia de varios brotes en el pasado. Ante una pérdida visual y sospecha de neuritis óptica, si el PEV es normal, prácticamente se puede descartar el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM). Por otra parte, al seguir la evolución de pacientes sin signos clínicos de EM pero con anomalías de los PEV, se ha conseguido demostrar el valor diagnóstico de dichas alteraciones, al poderse comprobar tras su seguimiento la existencia de esta enfermedad. También se ha estudiado los PEV e los casos de glaucoma para intentar detectarlo en sus etapas iniciales, habiéndose descrito alteraciones en la onda P100 de los PEV no sólo en pacientes clínicamente glaucomatosos, sino también en aquellos que sólo tienen hipertensión ocular, lo que significa que los PEV pueden indicar alteraciones subclínicas del nervio óptico en estos casos. Asimismo, en la opacidad de medios, ya sea a nivel de la córnea, del cristalino o del vítreo, el estudio de los PEV puede ser muy útil al indicarnos el estado funcional de dicho ojo. Mención especial merece la predicción visual postoperatoria en pacientes con cataratas muy evolucionadas, sobre todo si tenemos en cuenta que la opacidad del cristalino en si modifica poco los registros de PEV flash, al beneficiarse de la amplificación fisiológica de la mácula a nivel de la corteza visual occipital. Por último, el examen de los PEV resulta de gran interés para distinguir las lesiones funcionales de las orgánicas concretamente, en el diagnóstico diferencial de las cegueras. Mientras en la ceguera cortical la modificación de los PEV dependerá de la causa de la misma, en las cegueras histérica y simulada no existirán alteraciones de los mismos. Otras aplicaciones clínicas en que se han utilizado los PEV han sido la determinación objetiva de la agudeza visual e incluso el control intraoperatorio para monitorizar la integridad de las vías visuales durante ciertas intervenciones quirurgicas. En cuanto a los PEV on-off, tienen muy poco interés en la clínica práctica, siendo tan sólo de utilidad en los pacientes con nistagmus. En resumen, los PEV constituyen una exploración más dentro de las exploraciones electrofisiológicas y del examen clínico, teniendo un gran interés aunque sus alteraciones no sean específicas para cada etiología, y van a ser complementarios también de los exámenes neurológicos que estudian el sustrato anatómico de las lesiones, aportando además su gran sensibilidad y objetividad. CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LOS PEV EN NIÑOS. En el niño hay que contar con factores que pueden influir más que en el adulto en los PEV, como pueden ser el mayor número de artefactos derivados del peor contacto de los electrodos por la falta de quietud del niño, así como la falta de atención, que también

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puede modificar las respuestas, y la necesidad de emplear en algunos casos anestesia general para llevar a cabo la prueba, siendo las realizadas con fluotane y clorhidrato de ketamina las que menos influyen en los registros. Los electrodos en forma de pequeña placa circular o de tipo pendiente son preferibles en el niño a los de aguja y se colocan siguiendo el mismo protocolo que en el adulto. En el niño, pese a aumentar la posibilidad de recoger un PEV y detectar la asimetría de respuesta entre las dos hemicortezas, se aconseja poner mas de un electrodo activo. Es decir, además del Oz que se coloca sobre el inion, a un centímetro a cada lado de él se colocan otros dos, O3 a izquierda y O4 a derecha. Los registros son como en el adulto, PEV transitorios y PEV estacionarios o estables, a los cuales ya nos referimos anteriormente. Tiene interés comentar que el método estable, a pesar de no permitir conocer la forma del PEV, en cambio si permite conocer su amplitud, dato fundamental, puesto que sabemos que se obtiene una onda periódica de amplitud constante y de la misma frecuencia del estímulo. Tiene por tanto gran interés en el niño, y es muy utilizado debido a su rapidez de ejecución. Así pues, se precisan medios técnicos modernos, con métodos de estimulación rápidos y programas de análisis adecuados, electrodos atraumáticos y de fácil posicionamiento, así como el tiempo suficiente para realizar la exploración, intentando tranquilizar al niño sin que llegue a dormirse, puesto que también el sueño influye en los trazados. En cuanto al tipo de estimulación puede ser como en el adulto, por flash y estructurado o damero. Aunque estos últimos dan más información, son más difíciles de obtener, puesto que en los resultados de los registros influye mucho la atención del niño. Con el flash, en cambio apenas se precisa su atención, pero los resultados son insuficientes para una evaluación precisa de las funciones visuales. Si el niño es muy pequeño, se realizará con el sentado sobre las rodillas de un adulto con estimuladores portátiles y mediante estimulación por flash. A la hora de interpretar estos registros en los niños, hay que tener en cuenta la existencia de un proceso de maduración en los PEV, es decir, que el número de ondas, la latencia y la amplitud de las deflexiones cambian desde el nacimiento, paralelamente a la maduración anatómica y fisiológica de las vías ópticas. Así, con la edad el PEV se enriquece en componentes precoces y tardíos, los picos de las ondas son cada vez más agudos y sus latencias disminuyen, asemejándose a las del adulto. Esta maduración está en relación con el tipo de estimulación utilizada, alcanzando la morfología y los valores de ondas del adulto hacia los seis años de edad. En ciertos casos, el PEV pattern puede tener interés en la estimación de la agudeza visual en niños, siendo esta prueba más precisa que el clásico test de mirada preferencial. Respecto a la semiología patológica, los PEV asociados al ERG estarían sobre todo indicados en niños con alguna anomalía visual, como ambliopía supuestamente funcional que no recupera tras tratamiento, nistagmus, sospecha de ceguera o alguna enfermedad general con una posible afectación de las vías visuales, pudiendo evaluar el estado funcional y emitir un diagnóstico. También estaría indicada su utilización para diferenciar una ambliopía orgánica de una funcional ante una patología el fondo de ojo, así como para diagnosticar una lesión del nervio óptico en un niño en el que la opacidad de medios impide ver el fondo de ojo, como puede ocurrir en cataratas muy densas u opacidades vítreas. PROTOCOLO ISCEV

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Los avances en el campo de la electrofisiología ocular han sido tales en los últimos años y tienen tal futuro, que la internacional society for clinical electrphysiology of vision o ISCEV ha creado un comité de estandarización que ha considerado de gran interés elaborar unos protocolos consensuados para las exploraciones electrofisiológicas más importantes que se actualizan periódicamente. Su intención es que los métodos estándar se extiendan en su uso, pero sin que ello signifique que cada laboratorio, individualmente, deba prescindir de los test que realice habitualmente. Proponen así una nomenclatura estándar para los diferentes tipos de registros que, si se hiciese constar en ellos, refiriéndose a las normas básicas de la ISCEV, representaría una gran ventaja a nivel mundial. Además se han recomendado a las casas comerciales que los equipos sean capaces de recoger los registros según dichas condiciones, lo que tendría gran importancia en el futuro. Como consideramos de gran interés el objetivo de unificar criterios y facilitar su aplicación en todos los casos, exponemos a continuación dicho protocolo de PEV de la ISCEV resumido. PROTOCOLO ESTANDARIZADO POR LA ISCEV RESUMIDO DE LOS POTENCIALES EVOCADOS VISUALES Bases técnicas Parámetros de los estímulos Se utilizan tres tipos de estímulos: flash, pattern reversal o damero invertido y pattern onset/offset (on/off). Flash. El estímulo proviene de un fotoestimulador que tenga, al menos, 20º de ángulo visual y una duración máxima de 5ms. El estimulador debe producir un flash difuso con una luminancia aproximada de tres candelas-segundo por metro cuadrado (cdm-2). Pattern reversal. El estímulo pattern reversal consiste en presentar un tablero con cuadrados blancos y negros o de colores (damero), los cuales alternan bruscamente su color manteniéndose sin cambios la luminancia de la pantalla. El estímulo debe ser definido en términos del ángulo visual de cada cuadrado (frecuencia espacial). Al menos, deberán usarse dos tamaños de pattern: cuadros de 60´ y 15´. El campo visual estimulado deberá ser mayor de 15º Pattern onset/offset. Para los pattern onset/offset (encendido/apagado) semuestra un estímulo estructurado que se enciende y apaga rápida y bruscamente, manteniéndose la misma luminancia difusa de fondo. El estímulo para pattern onset/offset tiene unos parámetros similares a los del pattern reversal o invertido. Con la aparición y desaparición del pattern no debe cambiar la luminancia media. Se recomienda como pauta una pantalla pattern estándar blanca con una secuencia de pattern de 200 ms, separada por al menos 400ms de iluminación difusa de fondo. El tiempo de análisis debe incluir ambas respuestas, onset y offset. PROTOCOLO CLÍNICO

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Preparación del paciente Todos los estímulos para PEV deberán ser presentados con las pupilas normales. Los tamaños extremos de las pupilas deben ser anotados. Para la estimulación con pattern, el paciente debe tener una refracción correcta y adecuada a la distancia de la pantalla. La estimulación se debe realizar de forma monocular. Cuando se usa un estímulo flash con estimulación monocular, hay que vigilar y estar seguro de que la luz no puede entrar en el ojo no estimulado. Hay que cuidar la preparación del paciente, teniéndolo en posición relajada para minimizar los artefactos, sobre todo los de causa muscular. Alteraciones prequiasmáticas Para detectar una afectación prequiasmática es fundamental realizar una estimulación monocular. Se recomiendan estimulaciones con dameros y técnica transient reversal. La estimulación por flash deberá ser empleada en los pacientes que tengan dificultad para ver el test. Aunque los defectos prequiasmáticos pueden ser detectados usando un único canal con el electrodo activo colocado sobre Oz, se recomienda que se utilicen tres canales con electrodos colocados en Oz, O4 y O3, y el de referencia en Fz. Afectación quiasmática y postquiasmática Para detectar alteraciones quiasmáticas y postquiasmáticas, el registro debe realizarse sobre ambos hemisferios cerebrales. El electrodo activo debe colocarse en las localizaciones Oz, O4 y O3, con una referencia común Fz. Tanto el pattern reversal como el pattern onset/offset pueden ser utilizados. La estimulación con flash debe usarse para el paciente no colaborador, inconsciente o con densas opacidades de los medios. Medida de PEV y presentación Los informes o comunicaciones de PEV incluirán dos registros de las ondas y de la forma como han sido obtenidas. En los PEV transitorios, la medida de la amplitud se hará entre el pico y la depresión de la deflexión. El tiempo de culminación (implicit time) debe ser medido desde el comienzo del estímulo hasta el pico del componente correspondiente. El pico deberá ser designado allí donde quisiera aparecer o se insinúa en una onda suave o idealizada. Todos los registros de los PEV para informes o publicaciones, e incluso para respuestas no estándar, deberán incluir los valores normales y los límites de la normalidad. Además, los informes han de indicar si los registros siguen estas normas internacionales. DESCRIPCIÓN DE LAS TRES RESPUESTAS PEV flash

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Los PEV a la estimulación por flash consisten en una compleja serie de ondas positivas y negativas, comenzando alrededor de 30 ms y terminando sobre los 300 ms. Para los PEV evocados por flash por un estímulo difuso, los componentes más comunes son los N2 y P2, que aparecen sobre los 90 ms y 120 ms, respectivamente. Es necesario hacer notar que la latencia de los PEV a estímulos flash depende de la edad. Además, en las personas de edad aparece con frecuencia una onda positiva precoz hacia los 50 ms. PEV pattern reversal Para pattern reversal o invertido, el registro de PEV se expresa con unos componentes u ondas fundamentales: N75, P100 y N135. La nomenclatura consiste en designar a los picos como negativos o positivos, seguida por el valor de la latencia. PEV pattern “ onset-offset” (PEV “on-off”) Los registros a la estimulación al pattern onset/offset (encendido-apagado o inicio-final) consisten en tres componentes. Dichos componentes u ondas se describen como CI (positiva, aproximadamente a 75ms), CII (negativa, aproximadamente a 125ms) y CIII (positiva, aproximadamente a 150 ms).