Potenciales Evocados

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3

Anestesiología & Reanimación UdeC

Introducción

Medir la actividad eléctrica del cerebro es medir el status funcional del

mismoÚtil para valorar condiciones

quirúrgicas desfavorable

Los fundamentos

• Los potenciales evocados registran los potenciales eléctricos después de estimular un tracto nervioso especifico

• Picos: positivos o negativos• Generadores neurales específicos• Se grafican dos conceptos: amplitud y latencia• Tiempo entre picos: tiempo de conducción• Se denominan P (positivo) o N (negativo) de acuerdo a la

polaridad seguidos por la latencia en milisegundos Ej. P20• Respuesta evocada 1-2 microvoltios (50-100 microvoltios

EEG ó 1000-2000 microvoltios EKG)• Respuesta evocada: tiempo preestablecido (promedio de

respuestas evocadas); background es aleatorio• Promedio puede ser un problema para el rápido feedback

Cual es la meta?

Identificar el tipo y localización del tejido nervioso en riesgo de lesión

mecánica o vascular

Como?

Inicio del insulto: aumento de la latencia (10%) + disminución de la

amplitud (50%)

Que hacer?

Valorar condiciones fisiológicas, anestésicas y quirúrgicas

Cual es nuestra ventaja?

El potencial evocado se modifica a un flujo sanguíneo mucho mayor del

que produce lesión neural irreversible

Potenciales evocados somatosensoriales

• Para cirugías de cordón medular• El estimulado: nervios periféricos• El medido: respuesta a lo largo de las vías sensitivas• Los nervios: mediano, ulnar, peroneo común y tibial

posterior• Fibras Ia• Respuesta ortodrómicas o antidrómicas: 1. Ortodrómicas motoras: movimiento2. Ortodrómicas sensitivas: potenciales evocados

Donde pongo los electrodos?

• Miembro superior: fosa antecubital, fosa supraclavicular, columna cervical, corteza• Miembro inferior: fosa poplítea, cordón

espinal, columna cervical, corteza

Monitoreo de la corteza

• Cual es el corte? 20 ml/min/100gr• Entonces? Determina eficacia de flujo

sanguíneo colateral, la tolerancia a la oclusión temporal de un vaso, o la efectividad de la presión sanguínea sistólica

• Potenciales evocados del brazo: en procedimientos de la cerebral media

• Potenciales evocados del la pierna: en procedimientos de la cerebral anterior

Datos útiles para interpretación

• La respuesta se pierde rápidamente: déficit neurológico seguro

• Sí la respuesta se pierde lentamente: circulación colateral adecuada

Qué pasa sí no usamos monitoria?

• Discectomía cervical: 0,46%• Corrección de escoliosis: 0,25-3,2%• Cirugía de tumor intramedular: 23,8-

65,4%

Potenciales auditivos

• Estimulación del tallo cerebral• Clics entre 1000 y 4000 Hertz• Cirugías de fosa posterior• Cirugías ocupantes de espacio en cerebelo,

remoción de malformaciones vasculares o cirugías descompresoras de neuralgia del trigémino o espasmo hemifacial.

Interpretación

• Perdida de onda I: isquemia o transacción del nervio• Perdida de onda V: desincronización

de las vías

Potenciales visuales evocados

• Estimulación flash a través de parpados cerrados

• Cirugía de hipófisis, cirugía en región retroquiasmatica y corteza occipital

• Inconvenientes: Respuesta bilateral, googles bultosos

Monitoreo electromiografico

• Seguimiento de respuestas musculares para monitorizar tractos nerviosos

• De dos tipos:1. monitoreo dela actividad muscular espontanea, y 2. monitoreo de la actividad muscular después de

estimulación• Respuesta de mayor amplitud que el background:

no es necesario promediar

Nervio facial

• Cirugía de schwannoma vestíbular y cirugías del ángulo cerebelo-pontino

• “The benefits of routine intraoperative monitoring of the facial nerve have been clearly established [in vestibular schwannoma]. This

technique should be included in surgical therapy”• Músculos usados: orbicularis oculi and

orbicularis oris• Tambien para cirugía de parótidas.

Otros nervios craneales

Vago • Musculo monitorizado: cricotiroideo, pliegues

vocales• Para: cirugía de cáncer de tiroides (2,3-5,2%),

reexploración de hemorragia, segunda cirugía, distorsión anatómica

Monitoreo del sistema nervioso periférico

Para qué?• Identificación de nervios periféricos• Localizar enfermedades preexistentes a lo

largo de un nervio• Identificar blancos de biopsia nerviosa• Prevenir lesión nerviosa durante cirugía

Fundamental

Monitorizar músculos que

identifican raíces

nerviosas especificas

Muy útil en:

Cirugía de columna donde se colocan tornillos en los pedículos:

estimulación de la raíz con corrientes de 6-10 mA es indicativo para

redireccionar el tornillo

Monitoreo de la respuesta refleja

Potenciales motores evocados

• Mejor correlación con el resultado post-Cx• Mas sensibles a la agresión isquémica• Que tipo de cirugías? Cirugías correctoras de

esqueleto axial, resección de tumores del cordón espinal, reparación de aneurisma toraco-abdominal

Consideraciones anestésicas

• Alteraciones fisiológicas (hipotermia, hipotensión, etc.) pueden simular una noxa quirúrgica

• Evitar bolos durante los periodos críticos de monitoria

• Anestésicos hacen dos cosas:1. Reducen sinapsis2. Disminuyen entrada de estímulos aferentes a

corteza

Los volátiles

• Aumentan latencia y disminuye amplitud

• Puede hacer desaparecer los potenciales de acción musculares

Opiodes

• Producen solo leve depresión de todas las respuestas(motoras y

sensitivas), especialmente los picos sensoriales tardíos (>100 msec)

Benzodiacepinas

• No usar para monitoria de potenciales evocados

musculares

RELAJANTES MUSCULARES

• Evitarlos• Ó determinar la extensión del

bloqueo antes de establecer la monitoria

Gracias