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3’5 euros

sumar iosumar ioPrincipio de autonomía enel uso de medicamentos ....1 a 5

Editorial: «En recuerdo delDr. Egozcue»...........................2

Más allá de la noticia: Elconflicto de las caricaturas..6 a 7

Aproximación a la empatía en larelación médico-paciente..8 a 12

La Biblioteca del IBB..........13

¿Deberíamos hablar de una filo-sofía del médico clínico?:.14 a 15

Agenda .................................16

TRIBUNA ABIERTA DEL INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA - Año XII-N. 43

bioètica debat &&Principio de autonomía en el uso

de medicamentos

EE

E l Proyecto de Ley de garantías y uso racional del medicamen-to, actualmente en fase de trámiteparlamentario, se fundamenta endos ideas básicas: la ampliación y

reforzamiento de un sistema degarantías, que gire en relación a laautorización del medicamento, yla promoción de su uso racional.La perspectiva básica es la mejorade la salud de los ciudadanos y delahorro en el gasto farmacéutico.

La prestación farmacéutica in-cluye a los medicamentos y pro-ductos sanitarios y al conjunto deactuaciones encaminadas a que lospacientes los reciban y utilicen deforma adecuada a sus necesidadesclínicas, en las dosis precisas se-gún sus requerimientos individua-les, durante el período de tiempoadecuado, con la información ne-cesaria para su correcto uso y conel menor coste posible.

El Proyecto de Ley intenta adap-tarse a la realidad social del sigloXXI, “Sociedad de la Informa-ción”, en la que cada vez tiene másimportancia el uso de medicamen-tos sin prescripción en las condi-ciones que se establecen, pero quedebe ser realizada en el marco deun uso racional del medicamento,por lo que es imprescindible elpapel del farmacéutico en todo lorelacionado con una autome-dicación responsable.

Desde la perspectiva del pacien-te, usuario y consumidor del me-dicamento, pero ante todo ciuda-dano, es donde el Proyecto hadejado pasar una oportunidad deoro para regular la verdadera in-formación terapéutica, ingredien-te básico para garantizar el princi-pio ético de la autonomía de lavoluntad en el mundo del medica-mento. Aún así el proyecto reflejaun importante avance en el desa-rrollo del principio de autonomíade la voluntad en otros aspectos.

La información terapéutica,es el ingrediente básico paragarantizar el principio ético

de la autonomía de la voluntad en el mundo

del medicamento

Sin información adecuada, ve-raz, actualizada y responsable, elciudadano, en su relación con elmedicamento, no podrá ver col-madas las expectativas creadas porlas leyes de autonomía de los pa-cientes y los convenios interna-cionales que las sustentan, cuyostextos impulsan con vigor el prin-

(pasa a pág. 3)

Sobre el Proyecto de Ley de garantías y uso racionaldel medicamento y productos sanitarios

2 Enero-Marzo 2006 Institut Borja de Bioètica

TRIBUNA ABIERTADEL INSTITUT BORJA

DE BIOÈTICA

DIRECCIÓN

Núria Terribas i Sala

MAQUETACIÓN Y EDICIÓN

Ma. José Abella

CONSEJO DE REDACCIÓN

Francesc Abel i FabreJordi Craven-Bartle

Ester Busquets i AlibésJaume Terribas Alamego

DISEÑO GRÁFICO

Elisabet Valls i Remolí

COLABORADORES

Manuel AmarillaFrancesc BorrellJuan A. CamachoMònica Terribas

IMPRESIÓN:Ediciones Gráficas Rey

ISSN:1579-4865

EDITA:Institut Borja de Bioètica,

Fundación Privadac/ Santa Rosa, 39-57 3a.08950-Esplugues (BCN)

Telf. 93.600.61.06Fax. 93.600.61.10

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bioètica & &

edi tor ia led i tor ia l

En recuerdo del Dr. Egozcue

Pdebat ese a que la noticia de la muerte de personas destacadas en su campo profesional es un hecho casi diario, nos afecta de forma especialcuando se trata de alguien a quien has conocido y tratado, como es elcaso del Dr. Josep Egozcue, que falleció el pasado mes de Febrero.

El Dr. Egozcue fue catedrático de biología celular de la UniversidadAutónoma de Barcelona y una autoridad internacional en su materia. Élfue uno de los pioneros en el ámbito de la reproducción asistida enEspaña, trabajó en estrecha colaboración con el Institut Dexeus deBarcelona y destacó en sus trabajos sobre citogenética, genética humanay fertilidad, temas sobre los que publicó más de 400 artículos. En losúltimos años se implicó plenamente en los debates bioéticos y formóparte del Comité de Bioética de Cataluña y del Observatorio de Bioéticay Derecho de la Universidad de Barcelona, así como también fuevicepresidente de la Fundación Víctor Grifols i Lucas.

En esta breve columna quisiéramos hacerle un merecido recordatorioy señalar algunos rasgos característicos de su persona. El Dr. Egozcuedestacó por su entusiasmo y capacidad de trabajo. Fue una persona deideas claras, que las expresaba con sinceridad y sin reparos, fueran o no“políticamente correctas”, procurando contribuir siempre al debatecon argumentos propios, aunque a veces minimizando en exceso aque-llos problemas o dificultades que otros veían como trascendentes, yhuyendo de dogmatismos y especulaciones fáciles.

Desde la cordial discrepancia, que en ocasiones tuvo con nuestrainstitución en temas polémicos, siempre mantuvo el respeto hacia laspersonas y los criterios bien fundamentados, informados y científica-mente rigurosos, e hizo posible el debate y el diálogo, esencia de labioética.

Todos sabemos que en temas conflictivos desde un punto de vista éticoy legal, como la investigación con embriones, cuestiones sobre saludsexual y reproductiva o las posibilidades de las tecnologías de reproduc-ción asistida, las sensibilidades son diversas y, además del conocimientocientífico, el bagaje cultural y espiritual de cada uno juega un papelfundamental. En estos debates, el Dr. Egozcue, con su tono apacible ycordial fue siempre un firme defensor de la libertad de investigación yde la libertad individual de las personas, y en su línea de pensamientohizo aportaciones importantes desde la Comisión Nacional de Repro-ducción Asistida, que el legislador ha incorporado en la última modifi-cación de la ley, como p.e., seleccionar genéticamente a un hijo para quesea donante de un hermano enfermo. Como buen científico tenía plenaconfianza en los importantes logros que se espera alcanzar en elconocimiento y curación de enfermedades mediante la genética y lainvestigación celular y hasta el último momento trabajó en el laborato-rio con todo su equipo, manteniendo siempre el optimismo en el futurode la ciencia para el progreso humano.

No hay duda de que en el contexto del debate bioético en Catalunyay en España su figura fue destacada y le echaremos en falta.

Descanse en paz.

3 Institut Borja de Bioètica Enero-Marzo 2006

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(viene de pág. 1)cipio de autonomía, pero desdeuna perspectiva clínica, no tera-péutica. Y no es lo mismo, aunqueambas perspectivas, clínica y te-rapéutica, deben ir de la manopara mejorar la salud del ciudada-no y del sistema sanitario. El tex-to avanza significativamente enlas garantías éticas y legales deluso racional del medicamento quedeben respetar los diferentes agen-tes del sector farmacéutico (in-vestigadores, fabricantes, co-mercializadores, distribuidores,prescriptores y dispensadores).

De una lectura pausada del Pro-yecto extraemos su filosofía: unpaulatino giro hacia las garantíasy uso racional del medicamentopara el ciudadano, siendo éste eleje central de las relaciones entretodos los agentes. Estamos con-vencidos, que posteriores leyesdel medicamento regularán la in-formación terapéutica directa alciudadano, las responsabilidadesdel ciudadano para informarsesobre el medicamento, el caráctercontractual de las relaciones entrelos agentes (corresponsabilidadcontractual terapéutica) y otrasacciones que fijen definitivamen-te un marco ético y jurídico(bioético y biojurídico) que per-mita al usuario obtener garantíasrespecto a la información tera-péutica, esencia del principio deautonomía de la voluntad en elámbito farmacéutico.

Aspectos positivosdel Proyecto de Leypara el ciudadano

Hay que reconocer, que el Pro-yecto de Ley ha sufrido bastantesproblemas y retrasos, por los in-tereses de todo tipo en juego. El

objetivo inicial de entrada en vi-gor de esta Ley a principios de2006 ha sido pospuesto para elpróximo verano.

Las cuestiones que han suscitadocontroversia para cada uno de losagentes destinatarios de las dife-rentes medidas han sido varias,especialmente las bonificaciones,la «cláusula Bolar» (plazo máxi-mo de las patentes farmacéuticas a10 años para toda la UE), financia-ción selectiva, precios de referencia,financiación y revisión de precios,distribución y desabastecimiento,protección de datos, trazabilidad,visados, prescripción por princi-pio activo, etc... Pero es que, elsector farmacéutico nacional llevamuchos años «dormido», de for-ma más o menos interesada y ne-cesita una modernización con nue-vas normas y reglas que sean mástransparentes y útiles para la saludde todos los ciudadanos. Debedesterrarse de una vez por todas eltópico de que los ciudadanos notenemos cara, ni gafas, ni opinión.

El texto avanzasignificativamente

en las garantías éticas ylegales del uso racional delmedicamento que deben

respetar los diferentesagentes del sector

farmacéutico

Hay que tener en cuenta que laspersonas que forman parte de laindustria farmacéutica, de las ad-ministraciones sanitarias, profe-sionales sanitarios, son ciudada-nos a quienes afectarán estasnormas y sus consecuencias. Has-ta ahora se ha partido de la creen-cia de que están en la «otra orilla»y no es cierto, todos estamos odebemos estar en la misma, en la

de la Salud Pública.El Proyecto de Ley, llega a las

Cortes también con grandes eimportantes novedades, tras suaprobación por el Consejo deMinistros de 4 de Noviembre de2005, y con algunas dudas delConsejo de Estado.

Entre las que nos parecen signi-ficativas para los ciudadanos y susalud, se encuentran:☛ El fomento de los genéricos,

aunque las campañas hasta ahorarealizadas por la AdministraciónSanitaria no han sido muy afortu-nadas para su difusión.☛ El reforzamiento de la seguri-

dad de los fármacos y la fármaco-vigilancia respecto de la notifica-ción de los efectos adversos(RAM) y problemas relacionadoscon los medicamentos.☛ La prescripción electrónica y

la mejora de los prospectos, y elapoyo decidido a la Atención Far-macéutica.☛ Las estrictas sanciones im-

puestas a los farmacéuticos por ladispensación de medicamentos sinreceta cuando sea necesario y surestricción respecto a la libertadde substitución de un medica-mento prescrito por otro.☛Los fármacos sin receta (EFP)

se podrán vender por Internet,aunque bajo determinados con-troles, si bien se prohíbe expresa-mente la venta por corresponden-cia o por Internet de los querequieren receta.

En definitiva, todas ellas sonmedidas que sirven para fomentarel derecho a la información tera-péutica de los ciudadanos y au-mentar su conocimiento, corres-ponsabilizándose con los demásagentes en su toma de decisionesen salud, y que nunca se habíanabordado con anterioridad.

4 Enero-Marzo 2006 Institut Borja de Bioètica

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Importancia del prospecto

En la línea que hemos comenta-do, nos parece muy positivo quepor fin esta Ley establezca expre-samente que el prospecto de losmedicamentos debe ser legible,claro y sin tecnicismos y que elciudadano pueda entenderlo.

Después de tantos años por miparte intentando que esta realidadllegara, no puedo menos que reci-birla con alegría. Cuando en elaño 2001 creé el Comité de lecturade prospectos con la Agencia Es-pañola del Medicamento (AEM),éste fue mi objetivo. Lamentable-mente, al dejar la Presidencia de laAsociación de Derecho Farma-céutico (ASEDEF) en Enero de2002, Farmaindustria asumió elcontrol del comité, con el consen-timiento de algunos miembros, yla inoperancia significó su hundi-miento.

Por ello, insisto, bienvenida ladeclaración y comprensibilidad delos prospectos con informacionesde tanto relieve como p.e. el he-cho que indique obligatoriamen-te si el medicamento afecta a laconducción.

El prospecto se asemeja a la exis-tencia de un contrato entre la in-dustria farmacéutica y el ciudada-no. La información terapéutica esel nexo de unión entre ambos, y estambién el medio a partir del cualse concretará la responsabilidadlegal.

Responsabilidad legalde los laboratorios

Un aspecto negativo de la futuraley es que contenga una exigenciaa los laboratorios de un seguropor los daños de los fármacos, sinespecificar el alcance de la cober-

tura. Si entendemos que ésta in-cluye sólo el defecto del productoen si mismo que origine dañosleves en la salud, sería aceptable.Ahora bien, si se pretende darcobertura también a la ocultacióngrave e intencionada de informa-ción terapéutica que origine dañoo muerte al usuario, entiendo quesería del todo inaceptable por laexención o minimización de la res-ponsabilidad legal de hechos tangraves.

En este sentido nos parece co-rrecto que Farmaindustria hayarevisado en Junio de 2005 su Có-digo de Buenas Prácticas para laPromoción de los medicamentos.Pero si la industria farmacéuticadebe informar directamente de susfármacos a los ciudadanos, debeaceptar una responsabilidad legalde carácter contractual o inclusopenal, de manera que el medica-mento salga del ámbito de las le-yes de consumidores y usuarios yde productos defectuosos, espe-cialmente por defecto de infor-mación y sus consecuencias parala salud, entrando de lleno en elámbito del derecho penal si fuerael caso. Los Foros de Pacientes,especialmente los financiados porla industria farmacéutica, no hantenido hasta ahora mucha credi-bilidad en sus acciones y tampocoen sus revistas y publicaciones.

Debemos tener en cuenta queexisten ya múltiples antecedentesde responsabilidad legal de gran-des multinacionales farmacéuti-cas por acciones de este tipo. Sin irmás lejos, el año 2005 fue el año de“Vioxx” ; pero lo que fué verdade-ramente trascendente y notoriofue que el 19 de Agosto, se conde-nó a Merck (caso Ernst) ya que seconocían los graves efectos cardio-vasculares de su medicamento

desde antes de su comerciali-zación (1999), aunque lo retiraseen Agosto de 2004, según se dijo,de forma voluntaria. Poco des-pués, en otro juicio posterior deotra presunta víctima, se absolvióa Merck.

Independientemente del resul-tado final de cada proceso judi-cial, el ciudadano se ha dado cuen-ta de que puede ejercer la acciónde responsabilidad legal cuandole ocultan efectos adversos gravespara su salud y ninguna ley ninadie podrá impedirlo.

Ciudadanos europeos:información y salud

Actualmente a todos nos preocu-pa la información y sus consecuen-cias para nuestra salud. Incluso enla nueva reforma legislativa euro-pea, la información para los ciu-dadanos es la «más deseada», laque todos queremos conseguir.Esto es así porque todos los agen-tes del sector sanitario y farma-céutico, se han dado cuenta de lagran trascendencia, legal, social ypolítica que tiene la informacióny el derecho a la misma por losciudadanos. Sin embargo hace sólounos pocos años, esta realidad noexistía, sólo una minoría reclama-mos esta necesidad, para los nue-vos escenarios futuros en salud.Afortunadamente, en general, yaestamos todos de acuerdo. Pero,¿qué tipo de información quere-mos y necesitamos?.

Centrándonos en el ámbito far-macéutico, la sensibilización so-bre la información terapéutica,reflejada en el Reglamento 726/2004/CE, con plena vigencia en laUnión Europea desde el 20 deNoviembre de 2005, es un prece-dente importante. Trata, entre

5 Institut Borja de Bioètica Enero-Marzo 2006

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otras cuestiones de obligado cum-plimiento inmediato, de los cam-bios respecto a los procedimientospara aprobar los medicamentos,con más rigor, eficacia y seguri-dad que hasta ahora.

Por su parte, la Directiva 27/2004/CE, sobre medicamentos deuso humano, que modifica par-cialmente la anterior de 1983, yamenciona específicamente la in-formación terapéutica. Además,en el art. 88 bis, se establece unconcepto legal de novedad signi-ficativa, la idea de la responsabili-dad originaria de la fuente de lainformación. Esto, a pesar de suaparente complicación legal parala industria farmacéutica, le pro-ducirá un mayor acercamiento alos ciudadanos europeos, y susnuevas necesidades de informa-ción. Para ello, se deberá distin-guir en el futuro, legislati-vamente, el concepto Direct toConsumer Advertising (DTCA),es decir, publicidad directa al con-sumidor de medicamentos, de laverdadera Información Terapéuti-ca Directa al Ciudadano (ITDC).

La realidad actual, nos indicaque si la Unión Europea no re-suelve ya con valentía esta cues-tión, regulando la “informaciónterapéutica” de forma específicay distinta a otros tipos de infor-mación (clínica, alimentaria, am-biental, etc.), se complicará nues-tro futuro en salud. Todos losagentes de transmisión de la in-formación terapéutica deberánresponder legalmente de sus ac-ciones y omisiones, en relacióncon los daños en salud que origi-nen con su actividad (teoría de lacorresponsabilidad de los agen-tes). Es algo objetivo y demostra-do que la publicidad de fármacosde prescripción no origina una

información adecuada, aumentael gasto sanitario y farmacéutico(poniendo en riesgo la sosteni-bilidad del sistema de financia-ción), distorsiona la relación mé-dico-paciente, perjudica la saludde este último, favorece la medi-cación innecesaria en poblaciónsana, y lesiona el desarrollo de laautonomía de la voluntad del ciu-dadano debido a la publicidadengañosa sobre los posibles efec-tos terapéuticos y minimiza losriesgos. Además complica, enmuchos casos, la actividad diariade los profesionales sanitarios porlas falsas creencias y expectativasque genera en los ciudadanos.

La industria farmacéutica inter-nacional quiere dar un paso regu-lador intermedio en este camino,que es la información directa alpaciente (Direct to Patient Infor-mation o DPI), pero no será sufi-ciente, porque no distingue la in-formación terapéutica de la clínica.Tampoco desde el punto de vistalegal entre ciudadano-paciente yconsumidor.

El inexorable avance enla medicina personalizadabasada en la información,nos permite un escenario

inigualable para dialogar,debatir y consensuar

el mejor marco bioético ybiojurídico posible

Los ciudadanos europeos quie-ren expresar sus decisiones en sa-lud de forma real y efectiva. Através de la información auténticadel tipo que sea y que afecte a susalud, con escenarios y protago-nistas que la transmitan y avalencon verdadero conocimiento cien-tífico actualizado. Si esto no seresuelve, la ocultación intencio-

nada de información terapéuticaoriginará una grave responsabili-dad legal. Aún estamos a tiem-po de evitarlo modificandonuestras conductas actuales coninformación veraz y comprensi-ble.

Consideraciones finales

Así pues, el escenario farmacéu-tico comienza a transformarse enaras a garantizar el principio éticoy jurídico de la autonomía de lavoluntad en las decisiones del ciu-dadano en los aspectos relaciona-dos con los medicamentos. El Pro-yecto de Ley es un paso adelante.

El inexorable avance en la medi-cina personalizada basada en lainformación, nos permite un esce-nario inigualable para dialogar,debatir y consensuar el mejor mar-co bioético y biojurídico posible,que trate en igualdad de condicio-nes el principio de la autonomía dela voluntad clínica y el de la auto-nomía de la voluntad terapéutica,ambos complementarios, pero sinser el mismo concepto, aunque losdos reivindiquen y estudien la au-tonomía de decisión de la personay su dignidad.

La política farmacéutica integralinternacional, reclama la regula-ción de la información terapéuticay la responsabilidad contractualterapéutica de los actores implica-dos en el mundo del medicamen-to. El ciudadano y su autonomíade decisión, clínica y terapéutica,es el eje principal de este nuevoescenario. Este objetivo debe serel faro utópico que nos guíe, aun-que hoy esté lejano.

MANUEL AMARILLA

PRESIDENTE EUROPEAN PHARMACEUTICALLAW GROUP (EUPHARLAW)

6 Enero-Marzo 2006 Institut Borja de Bioètica

más a l lá de la not i c iamás a l lá de la not i c ia

Los gobiernos árabes piden castigar a los autores de laburla de Mahoma

Riad insta a los estados musulmanes a que sigan su ejemplo y retirena los embajadores de Dinamarca

Las autoridades religiosas de Oriente Próximo avivan la revueltay llaman al boicot a los productos daneses

El Periódico, 1 de Febrero de 2006

l mundo islámico es un ejem- plo excelente de coexistenciaentre dictaduras locales, una pre-sencia americana fuerte y la frus-tración de una nueva clase de inte-ligencia árabe. Por otro lado, estaconfluencia también se puede ob-servar en otros muchos lugares, ypor esta razón en el terreno analí-tico, la asimilación esquemáticaentre terrorismo e Islam no noslleva a ninguna parte.”

Estas son palabras del antro-pólogo indio Arjun Appadurai ensu artículo: ¿Hacia el choque delos valores o la hibridación de losvalores?, un artículo que forma par-te de un compendio de reflexio-nes encargado por la UNESCO ydirigido por Jerôme Bindé. Unareflexión más que oportuna, na-turalmente previa al conflicto delas caricaturas de Mahoma, queha hecho salir a la calle a miles ymiles de musulmanes gritandocontra Europa y el mundo occi-dental. Precisamente, una de lascaricaturas que más repulsión hancausado es la que equipara al pro-feta Mahoma con el terrorismo.Esta es la asimilación esquemáticaque denuncia Appadurai y que esnecesario combatir, si llegamos atiempo. Pero repasemos el princi-pio de este conflicto que nos pue-de dar algunas claves del espírituque frecuentemente mueve las ac-ciones desde un mundo occiden-tal que cree en sus derechos demanera absoluta y es casi incapazde ponerse en la piel de quienesaún no los han alcanzado.

Los orígenes del conflicto de lascaricaturas del profeta Mahomano se remonta a la transgresión de

la prohibición en algunos textosde la religión musulmana por re-presentar a Alá y a su profeta. Elconflicto parte de la decisión deun diario danés, el Jilland Postende desafiar a los dibujantes paraque presentasen caricaturas deMahoma, porque no se habían en-contrado ilustradores para un li-bro infantil, precisamente paraprevenir la ofensa a la comunidadmusulmana. Los dibujantes en-viaron sus caricaturas que ya hangenerado violencia y muerte envarios puntos del planeta. ¿Eranecesario? ¿Cuál es el límite de lalibertad de expresión? ¿Lo tiene?.La mayoría de editoriales yarticulistas de los países occiden-tales que tienen en sus cúpulasdirectivas a personas de proce-dencia no musulmana han reivin-dicado la libertad de expresiónpor encima del respeto de lascreencias de otra parte de la ciuda-danía, en este caso, la musulmana.La percepción mayoritaria es quecualquier otra cosa es censura y,aceptarla como medida de pre-vención, implica que se debilitenlos derechos y libertades que tan-tos siglos de prohibiciones noshan costado. Pero quizás este con-flicto, es el primer caso que nosobliga a reflexionar de una mane-

ra global, lejos del terrorismo, le-jos de la brutalidad del 11 de Sep-tiembre del 2001, sobre los efec-tos de la globalización y de laconvivencia de valores. En estesentido, Arjun Appadurai propo-ne un principio que hoy en día nospuede ser particularmente útil, yaque no es ni la Revolución Fran-cesa, tantas veces reivindicada estosdías desde artículos y editoriales, nilos efectos de la Contrarreforma, nila superación de la Inquisición. Es-tamos en el 2006, hemos vividouna oleada de atentados terroris-tas atribuidos al grupo Al Qaedaque expresa su rechazo al mundooccidental y a la política ultra-liberal ya que consideran quemaltrata a su cultura y a su gente.Fruto de esto, han entrado en vi-gor leyes restrictivas de las liber-tades individuales como la PatriotAct norteamericana o la LeyAntiterrorista británica, para es-trechar el asedio sobre los terro-ristas, y en medio de todo esto,continúan las oleadas migratoriasque sitúan al colectivo de origenmusulmán como uno de los máspresentes en las comunidades oc-cidentales. También debemos aña-dir la disputa de Turquía por en-trar en la Unión Europea, pese alas reticencias de tipo cultural y

El conflicto de las caricaturas... elmomento del «humanismo táctico»

E

7 Institut Borja de Bioètica Enero-Marzo 2006

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religioso de algunos países euro-peos que ven como una amenazaque un país de religión mayori-tariamente islámica entre a for-mar parte del “club europeo” detradiciones cristianas. Y este con-texto, es el de 2006, y es el quedebemos tener en cuenta para asu-mir lo que está pasando a raíz deunas caricaturas. ¿Por qué no hu-biéramos podido describir estecúmulo de factores en tiempos dela Revolución Francesa? Sencilla-mente porque hoy, sin el mundointerconectado mediáticamente,no hubiéramos sabido que haceunas semanas las calles de Estam-bul se llenaron de personas que,de forma pacífica, gritaban contraEuropa por la ofensa de unos di-bujos que equiparaban a su profe-ta con un terrorista, un hombreque mata.

Para afrontar el contexto de unasociedad profundamente híbrida,el antropólogo indio Arjun Appa-durai nos invita a aplicar lo que éldenomina “el humanismo tácti-co”. ¿Qué debemos entender porhumanismo táctico? De entrada,debemos situarnos lejos del relati-vismo. No todos los valores en unmomento dado de la historia de-ben ser tenidos en cuenta del mis-mo modo; no todos los valorestienen el mismo peso, y no debenestar en función de quién detentael poder o la capacidad de decidir.La libertad de expresión no puedeser un valor absoluto en abstrac-to, como tampoco lo debe ser elrespeto a las creencias de los de-más, hasta la ocultación del espíri-tu crítico. No hay valores absolu-tos, hay consideraciones tácticasen función del contexto en el quenos movemos en cada momento.Este humanismo, dice Appadurai,no descansaría sobre principios

universales preestablecidos, sinosobre la negociación perpetua,siendo una invitación para la pro-ducción de valores resultado deun debate. Con una lucidez ex-traordinaria, Appadurai subrayaque ha llegado el momento en quedebemos asumir que no podemossostener nuestras creencias ninuestras ideas sobre las “certezasmorales de las naciones” y que“hemos entrado en una época enque será necesario refundar el de-recho de ser civil”. Y finalmente,reivindica que debemos dejar debuscar universalidades, para ser ca-paces de encontrar los puntos dereferencia en función de las urgen-cias de cada momento.

El principio fundamental, queplanteamos aquí, es el de saberdialogar y negociar. Éste es unprincipio de no confrontación,poco habitual en una sociedaddónde el enfrentamiento es noti-cia, y si no lo hay, con frecuenciadesde los medios de comunica-ción la realidad se presenta con-trapuesta, de la mano de interesesde posiciones más radicales. Lamoderación no vende, no se pro-yecta, con el mismo entusiasmoque la radicalidad. Debemos serconscientes de que una parte muydestacada de la imagen que tene-mos de nuestro entorno está deter-minada por una rutina mediáticaque la somete a la confrontación,a la visualización de posicionesdiferentes que, si puede ser, setraducen en enfrentamientosdialécticos. En esta dinámica, lapropuesta de Appadurai puede pa-recer idílica e incluso «naïve» por-que la realidad mediática está reñi-da con nuestra actitud cotidiana.

Nosotros diariamente, huimosde la confrontación, de la violen-cia, e intentamos comprender, ha-

blar, dialogar. Debemos intentardevolver la dinámica cotidiana denuestro comportamiento a la esfe-ra pública que proyectan los me-dios. Esta es una de las claves paraconseguir que el humanismo tác-tico se imponga por encima de lasmanifestaciones, la quema de ban-deras y los gritos, y ésta es unalección que también deberánaprender los políticos de los paísesque obtienen de la radicalización,réditos electorales.

Con todo, en un tiempo en que sehan escrito centenares de palabrasde enfrentamiento sobre la actituddel diario danés y el gobiernoRasmussen, y en que miles demusulmanes cegados por la ira hancausado incluso la muerte, me haparecido especialmente edificantereflexionar sobre una propuestafilosófica y antropológica, que vamás allá de la noticia concreta quecomentamos: se pone en peligro laconvivencia cotidiana, por las ac-titudes, a menudo inconscientes,de quienes están acostumbrados ahacer prevalecer las libertades porencima de la sensibilidad de lascreencias de los demás, en un con-texto de fragilidad global absolu-ta. Huyamos de las actitudes abso-lutas, innegociables y universalesy detengámonos para replantearlos términos de la convivencia enun momento en que una parte sig-nificativa de la población piensa yvive de manera diferente a la otra ycualquier imposición será motivode violencia. Debemos encontrarestrategias para la convivencia queno malogren ni las libertades deunos, ni la identidad de otros.

MÒNICA TERRIBAS

PERIODISTA Y PROFESORA TITULARFACULTAT CIÈNCIES DE LA COMUNICACIÓ

UNIVERSITAT POMPEU FABRA

8 Enero-Marzo 2006 Institut Borja de Bioètica

Aproximación a la empatíaen la relación médico-paciente

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E dith Stein es autora de una te- sis completa y extensa sobre laempatía titulada “Sobre el proble-ma de la empatía”. Esta obra, pu-blicada en alemán en 1917, fuetraducida al castellano reciente-mente y se editó en Febrero de2004 por la editorial Trotta. Pen-samos que sería interesante leer sutexto para buscar bases o referen-cias filosóficas de la empatía quepuedan ser útiles en la relaciónmédico-paciente.

La empatía, segúnEdith Stein es lacaptación de las

vivencias ajenas, lapercepción y la

interiorización delas vivencias del otro

La empatía según Edith Stein esla captación de las vivencias aje-nas, la percepción y la interio-rización de las vivencias del otro.En el mundo físico existen sujetoscon vivencias, individuos vivosque sienten, piensan, padecen,quieren, individuos «psico-físi-cos» que se distinguen de una cosafísica nítidamente porque enta-blan relación con nosotros. Estosindividuos tienen vivencias sin-gulares concretas que nos trans-miten de distintas formas. Pode-mos percibir esas vivencias,interiorizarlas e incluso percibir-las como propias, aunque dude-mos de la existencia de quien lasgenera.

Percepción externa y empatía:determinadas experiencias de lapersona no son perceptibles ex-

ternamente. Por ejemplo, no haypercepción externa del dolor. Sepuede percibir o contemplar elsemblante conmovido de dolorpero no el dolor mismo, no pode-mos sentir ese dolor que sienteotro. La empatía no tiene puescarácter de percepción externasólo constata la existencia del su-jeto portador de aquel dolor aquíy ahora. Según el concepto deempatía de Stein la vivencia ajenaexiste para mí. Es una vivenciapropia originada por la vivenciade otra persona. La empatía espues la experiencia provocada ennosotros por el conocimiento delas vivencias ajenas. Nuestra ex-periencia de los sujetos ajenos debeconsistir en entender los actos devoluntad ajenos.

Otras descripcionesde la empatía

Otros filósofos hacen tambiénreferencia a la empatía introdu-ciendo puntos de vista diferentesque ayudan a comprender la rela-ción empática.

Theodor Lipps: considera quela empatía es una participacióninterior de las vivencias ajenas.

La empatía está emparentada conel recuerdo y la espera. Cada vi-vencia, recordada, esperada oempatizada tiende a ser completa-mente vivenciada, sea nuestro yopasado o futuro, propio o ajeno.

Una alegría pasada, por ejemploun aprobado en un examen, merecuerda el acontecimiento feliz y

me produce una alegría, origina-ria, por el acontecimiento recor-dado. Pero la alegría y el yo recor-dados han desaparecido, yo nosoy exactamente el mismo queentonces.

Este filósofo describe distintasformas de empatía:

☛ Vivencia empática paralela:mi amigo tiene alegría por apro-bar un examen, yo aprehendo sualegría, me transfiero a ella, tantoque me provoca una alegría pro-pia, originaria propia. Puede queno aprehenda esa alegría y sólome alegro por el resultado del exa-men. Aquello por lo que su alegríaes la nuestra, no es ni la alegríaoriginaria por el resultado (no esoriginal, ni propia, ni nuestra) nila alegría por su alegría, sino aquelacto originario que designamoscomo empatía.

☛ Empatía supuesta: cuando laempatía falla podemos ponernosen lugar del yo ajeno, suplantarlo,envolvernos con su situación yllegar a una vivencia correspon-diente a esa situación, es unaempatía supuesta, sucedánea.

☛ Empatía y cosentir: si laempatía (aprehender la alegría delotro) persiste junto a la alegríaoriginaria por el feliz resultadopodemos definir el acto en cues-tión como «cosentir». La alegríacosentida y la empatía no son lomismo: una es vivencia originariay la otra no es originaria. La pri-mera, la de aquel más cercana-mente implicado, será en general

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más intensa y duradera que la delos demás.

Cuando todos oímos algo quenos produce júbilo, entusiasmo oalegría sentimos un mismo senti-miento pero se mantienen los lí-mites que separan al «yo» de losdemás. Mi alegría y la de los de-más, que empáticamente aprehen-do, es la misma.

Podemos alegrarnos del mismoacontecimiento pero puede queno sea la misma alegría la que nosinvada, quizá es más perceptivaen el otro: empatizando aprehen-do esa diferencia del otro, aumen-ta mi alegría y se convierte en unacoincidencia completa con la ale-gría empatizada.

☛ Teoría de la imitación:Theodor Lipps considera que ungesto despierta en mí el impulsode imitarlo, si no exteriormente síinteriormente y además tengo elimpulso de exteriorizar todas misvivencias, porque vivencia y ex-presión van unidas.

☛ Teoría de la asociación: Laimagen óptica del gesto ajeno re-produce la imagen óptica del ges-to propio. Este sentimiento se vi-vencia como ajeno porque estáante nosotros, no está motivadopor vivencias propias preceden-tes, no encuentra su expresión enun gesto.

J.S. Mill : Teoría de la inferenciapor analogía. En lugar de laempatía Mill establece otra rela-ción con los demás.

Hay una evidencia de la percep-ción externa y una evidencia de lapercepción interna: conozco elcuerpo físico ajeno y sus modifi-caciones, el cuerpo propio y sus

modificaciones que son conse-cuencia de mis vivencias. En elconocimiento del vivir de otraspersonas existen inferencias poranalogía: una expresión de otropuede recordarme una propia yyo puedo atribuirle en el otro elmismo significado que acostum-bra a tener en mí. Tomo al otrocomo «otro yo» y en lugar de laempatía se establece la inferenciapor analogía.

Max Scheler: el yo ajeno con susvivencias es percibido igual que elpropio.

Estamos en un mundo de desa-rrollo psíquico donde experimen-tamos mucho menos nuestras pro-pias vivencias que las de nuestroalrededor. La reflexión nos per-mite experimentar completamen-te nuestras propias vivencias. Enlas vivencias propias percibidas semanifiesta el propio yo, en lasempatizadas se manifiesta el indi-viduo ajeno. Originario frente ano originario.

Transición alindividuo ajeno

El individuo es un objeto unita-rio en el que se unen insepa-rablemente la conciencia del yo yun cuerpo físico: alma y cuerpovivo (conciencia y cuerpo). Todoello es el individuo psicofísico. Elcuerpo del otro individuo, cuer-po físico, está en un lugar del es-pacio, a una determinada distan-cia de mí y en relación con elmundo espacial restante. Si comocuerpo vivo sensible empatizo conél obtengo una nueva imagen delmundo espacial y un nuevo puntocero de la orientación. El mundopercibido y el conseguido según

la empatía son el mismo visto dediferente forma. El mismo mun-do se representa de las dos mane-ras al mismo tiempo y diferentesegún el respectivo punto de vistay de la condición del observador.Cuando traspaso los límites de miindividualidad mediante la empa-tía llego a una segunda y terceraapariencia del mismo mundo conindependencia de mi percepción,mediante la experiencia intersub-jetiva.

Empatía y enfermedad

La distinción de los múltiplestipos de enfermedad que consti-tuye el fundamento de todo diag-nóstico proporciona al médico sudon de empatía cultivado poradaptación a este tipo de fenóme-nos y por un largo ejercicio deamplia diferenciación. La mayo-ría de las veces se queda aquí en elprimer grado de empatía sin pro-gresar dentro del estado patológi-co. Cuando empatizamos procu-ramos una explicación sobre cómose encuentra el otro, se investiganlas causas de ese «encontrarse» yconseguimos medios para influiren él.

Cuando empatizamosprocuramos una explicación

sobre cómo se encuentrael otro, investigamos las

causas de ese «encontrarse»y conseguimos medios

para influir en él

El cuerpo físico del individuoajeno es también cuerpo vivo, pa-dece y ejerce efectos diferentes alos puramente físicos: la manosiente dolor si se pincha yempatizando nos transferimosdentro de ella y comprendemos

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como una acción física provocaun efecto psíquico.

Cuando alguien tiene una heriday su cara expresa un semblantealegre mi empatía con el dolorestá siendo engañada, ya sea por-que aquél reprime el dolor o por-que sintiéndolo tiene una perver-sión en ese sentir de manera que lodisfruta. Mediante la correcciónde los actos de empatía se puededistinguir entre una expresiónauténtica y una falsa.

Sacar conclusionessobre los demás a partir

de uno mismo no se puedeutilizar para alcanzarel conocimiento de lavida anímica ajena,es lo que se llama

«engaños de empatía»

Los engaños surgen cuando alempatizar ponemos como basenuestra condición individual. Sa-car conclusiones sobre los demása partir de uno mismo no se puedeutilizar para alcanzar conocimien-to de la vida anímica ajena. Es loque se llama «engaños de empa-tía». Se requiere pues una conduc-ción permanente de la empatía porla percepción externa: el alma y elcuerpo vivo se manifiestan en ac-tos de empatía en individuospsicofísicos del mismo tipo.

Debemos intentar vernos comovemos al otro y no como el otronos ve. Todo lo que hacemos lohacemos sin ninguna considera-ción sobre ello, no lo hacemosobjeto de atención ni de observa-ción ni de ulterior valoración, porlo que no vemos qué clase de ca-rácter manifiesta. Sí lo hacemoscon la vida anímica ajena y asíllegamos a comprender la imagenque el otro tiene de mí o las apa-

riencias en las que yo me repre-sento ante él. Así puedo tener tan-tas variedades de apariencia comosujetos capaces de percibir exis-tan. En estos actos de empatíareiterada puedo llegar a la conclu-sión de que todas las comprensio-nes de mí mismo que llego a cono-cer están tergiversadas. Entoncesdebo valorar mi vivencia median-te la percepción interna y no porla empatía.

La empatía comocomprensión depersonas espirituales

Cada sujeto tiene su propia vi-sión del mundo por lo tanto existeuna caracterización individual delos sujetos espirituales. Identifi-carlos así como personas quedaincompleto. Los actos espiritualesprecisan una motivación que da unsentido que, a su vez, delimita undominio de posibilidades de expre-sión que están subordinadas a unalegalidad racional general.

Para el pensar pero también parael sentir, el querer y el obrar hayleyes racionales. La legalidad esen-cial es la esencia del querer, sólo sepuede querer lo que es posible(sentido del querer).

Sin embargo, la vida anímica pa-tológica muestra que hay quienconsidera posible aquello que con-tradice las leyes racionales: es laenajenación mental, aunque en lasanomalías psíquicas no está per-turbada del todo la comprensiónde la vida anímica ajena. El sujetoespiritual está sometido por esen-cia a leyes racionales y sus viven-cias están en entramados com-prensibles. En las anomalíasespirituales la comprensión estásuprimida y sólo se puede empati-zar una sucesión causal.

Relevancia de la empatíapara la constitución dela propia persona

La personalidad ajena empati-zada nos ayuda a conocer mejor lanuestra cuando ambas son natu-ralezas semejantes y la empatía,con estructuras personalesdiferentes, nos ayuda a conocer loque no somos. Favorece el autoco-nocimiento y la autovaloración.

La personalidadajena empatizada

nos ayuda a conocer mejorla nuestra, cuando ambas

son naturalezas semejantes yla empatía, con estructuraspersonales diferentes, nos

ayuda a conocer loque no somos

La empatía abre la mirada a valo-res desconocidos en la propia per-sona, nos ayuda a apreciarnos deforma correcta y a valorarnos conmayor o menor validez en com-paración con otros.

Consideraciones sobre larelación médico-paciente

Sólo hay una referencia a la rela-ción médico-paciente en todo eltexto de E. Stein, y menciona, depasada, el don de la empatía delmédico cultivada por un largo ejer-cicio. Parece evidente que el plan-teamiento de la tesis de Stein seorientaba más al estudio del vín-culo interpersonal, de la relaciónhumana, de teorizar sobre las re-laciones entre las personas sin en-trar en el campo de la relación deayuda que preside el trato entremédico y paciente.

El estudio de E. Stein sobre laempatía se mantiene siempre en

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ese plano filosófico, sólo en algúnpunto muy concreto de la obrahace referencia a un plano másmundano, más popular, más co-nectada a los aspectos médicos. Serefiere entonces a los fenómenosvitales, cuyo conocimiento per-mite al médico, mediante su donde empatía, aproximarse a la con-sideración del individuo que lossufre, desde un punto de vista físi-co y psíquico. Esta consideraciónque el cuerpo físico del individuoajeno es un cuerpo vivo que pade-ce y ejerce efectos diferentes a lospuramente físicos coincide con laconcepción de Laín Entralgo: «larelación con el semejante necesita-do de ayuda debe estar encuadra-da en una relación no meramenteobjetivante que considere al otrocomo un puro objeto, sino conside-rando al otro como persona, serindividual de naturaleza racio-nal». La relación médica estaríaencuadrada en una relación inter-humana de ayuda.

El médico debe poder objetivarla vida anímica del otro (así lohace el psiquiatra cuando diag-nostica un enfermo mental), losactos propios del otro. Esta situa-ción es calificada por E. Stein como«vida anímica patológica»: enaje-nación mental, en la que la com-prensión ha sido suprimida y sólose puede empatizar una sucesiónde actos. Vuelven a tener puntoscoincidentes en aquellos aspectosque tratan el fenómeno de la ex-presión. E. Stein habla de los sen-timientos y de su forma de expre-sión, de cómo un sentimientomotiva actos de voluntad y accio-nes, expresiones que se traducenen percepciones corporales repro-ducibles. L. Entralgo hace refe-rencia a la expresión como mediode comunicación. Comunicación

que permite establecer la relaciónentre el médico y el paciente: lamirada, la palabra, el silencio, deuno o del otro.

Sin embargo no he encontradoninguna referencia expresa de L.Entralgo a la empatía, en ningúnmomento nombra esa palabra paradefinir o describir la relación en-tre médico y paciente. Habla deintención objetivante cuando serefiere a la mirada con la que elmédico examina al paciente, in-tentando entrar en el fondo de sualma, a lo que contiene la concien-cia del otro. El modo de ser delmédico tiene que ver con el modode ser persona y aboga por la exis-tencia de una “personalidad mé-dica” con tres rasgos principalesque lo caracterizan como tempe-ramental, mental y ético:

1. Simpatía vital y optimismonatural.

2. Capacidad de observación ysensibilidad para la coejecución dela vida anímica ajena: dotado desutileza para penetrar en el almade los demás.

3. Buena disposición para la prác-tica de lo lícito y lo beneficioso.

La empatía nos permite, de for-ma no originaria propia, percibirlas vivencias de otros sujetos. Nose trata de ponernos en su lugar ysuplantarlos, tampoco de conta-giarnos de sus sentimientos, sí deconocerlos y saber cómo se ex-presan. Debemos corregir los ac-tos de empatía para no ser engaña-dos a pesar de que los actosespirituales y su expresión están,en general, subordinados a unalegalidad racional general que sólose trastorna en la enajenaciónmental.

No podemos sacar conclusionessobre los demás a partir de uno

mismo (engaño de la empatía) ydebemos reflexionar sobre noso-tros mismos, viéndonos comonosotros vemos a los demás. Sólomediante esta reflexión podremosllegar a entender a otras personas.

Personalmente me parece mu-cho mejor la visión de E. Stein encuanto a la concepción de la em-patía como intento de llegar a con-seguir interiorizar la vivencia deotra persona. Posiblemente esaempatía es de “superior calidad”que todos los términos emplea-dos por otros autores consulta-dos. Sin embargo creo que en larelación médico-paciente no espreciso aspirar a entablar una re-lación tan profunda como la des-crita por la autora. Tampoco es lamisma relación que describe LaínEntralgo. Los tiempos han cam-biado.

Los profesionalessanitarios deben recibir unaformación específica sobrela relación interpersonal,

sobre la manera decomunicarse con laspersonas con las que

van a tratar

Los profesionales sanitarios de-ben recibir una formación especí-fica sobre la relación interpersonal,sobre la manera de comunicarsecon las personas con las que van atratar. Esta formación no está sien-do impartida en los cursos de nin-guna carrera sanitaria, aunque síen psicología. Pero de la relacióninterpersonal a la empatía hay unagran distancia, incluso dudo queenseñar a «empatizar» sea posible.

Actualmente la empatía es con-siderada una cualidad indispensa-ble para lograr una adecuada co-municación con el paciente, tanto

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Este estudio fue elaborado por iniciativa del Comité Nacionalde Ética de Alemania. Se trata del desarrollo y puesta al día de untrabajo de investigación sobre esta misma temática, encargadopor la Fundación Conrad Adenauer en el año 2001 y publicadoinicialmente en alemán en la colección Series Arbeitspapiere.

Su contenido responde al interés por conocer la realidad sobreestos comités en nuestros días. En los últimos años se han creadodiversos Comités Nacionales de Ética, no solamente en EuropaCentral sino también en países de la Europa mediterránea y de losantiguos países del Este. Otros, de los ya existentes, han sidoreestructurados y la tendencia es creciente, dado el rápidodesarrollo de la ciencia y la biomedicina, generando necesidad dereflexión sobre sus consecuencias y respuestas para las sociedadesdemocráticas y plurales. Creemos que su contenido, sintético,claro, preciso y bien sistematizado será de interés para el lector.

COMITÉS NACIONALES DE ÉTICA. Análisis comparado de

sus antecedentes y trayectoria, funciones y dinámicas de actuación

Michael Füchs. Edita: Nationaler Ethikrat, 2005.

por parte de los médicos como lospsicoterapeutas. También se hainvestigado cómo identifica el pa-ciente la empatía del médico. Seconsidera empático al profesionalque posee una elevada producti-vidad y expresividad verbal, asícomo la capacidad para entendery permanecer concentrado antelos mensajes del paciente; por elcontrario, se estima que carece deesta virtud el facultativo que abu-sa del silencio, interrumpe las in-tervenciones de los enfermos oprolonga demasiado sus respues-tas. Se debe tener en cuenta laperspectiva del paciente, del usua-rio, del posible empatizado. ¿Al-gún paciente quisiera compartirsus vivencias tan profundamenteo de una forma tan diáfana comodescribe Stein?. Francamente creoque no. Tal como entiendo o in-terpreto el texto, como pacienteno aceptaría una apertura de mi

«propio yo» de esa magnitud ycomo médico nunca pretenderíallegar tan al fondo del «yo» de unpaciente. ¿Pero es necesaria estarelación tan íntima y profunda enla actuación del profesional sani-tario?. Igualmente creo que no.

Hoy en día es posible que elfreno a la relación empática vengapor ambas partes: el paciente quie-re ser atendido en el menor tiem-po posible y que él considera ne-cesario, utilizando las técnicas quesean precisas, con la informaciónsuficiente sobre su proceso a laque, según el nivel, habrá tenidoacceso personal, si bien matizaday moldeada por el médico que leatiende. Este va a ser el prototipode enfermo más común ya que,aunque se trate de una personacon poca formación o en una si-tuación más vulnerable siempreaparecerá un acompañante, fami-liar o no, que establecerá esta rela-

ción tal como se ha descrito. Ade-más el trato con el médico debeser correcto y educado. Puede quevaríe en algún aspecto dependien-do del paciente, pero los elemen-tos que he descrito son, según mipunto de vista, los requerimien-tos mínimos que el paciente exigi-rá y que debemos garantizar.

JUAN A. CAMACHO

NEFRÓLOGO Y MIEMBRO DEL CEICHOSPITAL SANT JOAN DE DÉU (ESPLUGUES)

COLABORADOR DEL IBBEDITOR ASOCIADO DE«BOLETÍN FÁRMACOS»

Citas Bibliográficas :

✓ Edith Stein. Sobre el problema de laempatía. Ed. Trotta. Madrid, 2004.✓Pedro Laín Entralgo. La relación

médico–enfermo. Historia y Teoría. Re-vista de Occidente, Madrid 1964.

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En el presente número damos a conocer una selección de las monografíasque hemos incorporado a la biblioteca del Instituto desde

Enero a Marzo de 2006, y que por su temática pueden ser de interés.

La b ib l io teca de l IBBLa b ib l io teca de l IBB

✒ Amarilla Gundin, Manuel. Informaciónterapéutica directa al ciudadano (ITDC). GrupoAula Médica. Madrid, 2005.

✒ Besanceney, Jean-Claude [et al]. L’éthique et lessoignants. Lamarre, 2001.

✒ Boixareu, Rosa Maria (ed). La gestió de la salut,repte ètic. Cabrils (Barcelona) Prohom, 2005.

✒ Bouvet, A. de; Sauvaige, M. (ed.). Penserautrement la pratique infirmière: Pour une créativitéétique. Brussels (Belgium). De Boeck, 2005.

✒ Busquets, Ester; Mir, Joan. Infermeria i bioèticai Infermeria i comitès de bioètica. Esplugues deLlobregat: Institut Borja de Bioètica – UniversitatRamon Llull, 2006.

✒ Castanyé, Josep. Diàleg interreligiós i cristianis-me: Lliçó inaugural del curs acadèmic 2005-2006.Barcelona: Facultat de Teologia de Catalunya, 2005.

✒ Díaz de Terán Velasco, Mª Cruz. Derecho ynueva eugenesia: estudio desde la Ley 35/88, de 22 deNoviembre de técnicas de reproducción asistida.Universidad de Navarra: Eunsa, 2005.

✒ Fundació Jordi Gol i Gurina; Generalitat deCatalunya. Fundació Jordi Gol i Gurina 1996-2006:10 anys impulsant la recerca a l’Atenció Primaria.Barcelona, 2006.

✒ Fundación Universitaria Española. Bioética,religión y derecho: Actas del curso de verano de laUniversidad Autónoma de Madrid, celebrado enMiraflores de la Sierra del 14 al 16 de Julio de 2005.Madrid, 2005.

✒ Garrafa, Volnei (coord.), Kottow, Miguel H.(coord.), Saada, Alya (coord.). Estatuto Epistemoló-gico de la Bioética. México: Instituto de Investiga-ciones Científicas, 2005.

✒ Generalitat de Catalunya. Guia per al respecte a

la pluralitat religiosa en l’àmbit hospitalari, 2005.

✒ German National Ethics Council. National ethicscouncils: Their backgrounds, functions and modes ofoperation compared. Berlin, 2005.

✒ Lozano Barragan, Javier. Metabioética ybiomedicina: Síntesis de principios y aplicaciones.Ciudad del Vaticano: 2005.

✒ Martorell, M.V.; Sánchez- Urrutia, A. (coords.)Document sobre el rebuig dels Testimonis de Jehovàa les transfusions de sang. Barcelona: Observatori deBioètica i Dret, 2005.

✒ Masiá Clavel, Juan. Tertulias de Bioética: Manejarla vida, cuidar a las personas. Ed. Sal Terrae. Santander,2005.

✒ Masiá, Juan [ed.]. Ser humano, persona y dignidad.Madrid: Universidad Pontificia Comillas, 2005.

✒ Medina León, Antonio; Moreno Díaz, Mª José;Lillo Roldán, Rafael (eds.). Trato indigno: Encuentrosjurídicos- Psiquiátricos. Badalona: Atrium, 2005.

✒ Méndez Baiges, Víctor; Silveira Gorski, HéctorClaudio. Bioètica i dret. Barcelona: UOC, 2005.

✒ Montejo González, Ángel Luis. Sexualidad,Psiquiatría y Cultura. Barcelona: Glosa, 2005.

✒ Nuffield Council on Bioethics. Nuffield Councilon Bioethics. Annual report 2004. London, 2005.

✒ Pessini, Léo. Distanasia: ¿Hasta cuando prolongarla vida? México, D.F. Dabar, 2005.

✒ Sánchez Escorial, Leticia; Verona Humet, Pilar.Identidad, justicia y vulnerabilidad: Aproximación ala tesis de A. Maclntyre y R. Nozick. Madrid:Fundación Mapfre, 2005.

✒ UNESCO. Guide nº 2. Bioethics Committess atWork: Procedures and Policies. París, 2005.

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l luv ia de ideasl luv ia de ideas

ienso que sí, y os pido sólo cin- co minutos de lectura para ex-plicároslo. Pensaréis que estoy ha-blando de una filosofía “de estar porcasa”, nada serio, pero me referiré aunos valores y a una manera derazonar que el espíritu de una pro-fesión nos transmite, y al que noso-tros a la vez nos adaptamos y o enri-quecemos o empobrecemos.

Permanente contactocon el sufrimiento

Ser médico es estar en permanentecontacto con el sufrimiento, y unade las cosas que aprendes rápido esque nuestra actividad, aunque muyvaliosa, es una gota de agua en unocéano. Hay tanto sufrimiento queno nos lo acabaremos. Así que pocoa poco el médico clínico va desarro-llando una clase de alergia –o almenos de escepticismo– a las uto-pías que describen mundos maravi-llosos. Poco a poco también apren-des que tus propios pacientesdeberán convivir con el dolor físicoy psíquico, y que los maravillososmedicamentos y otras técnicasayudan, a veces mucho, pero gene-ralmente no evitan que las personasdeban afrontar y asumir este dolor.Poco a poco el médico aprende adecir: “esto no lo curaré, pero procu-raremos aliviarlo”. ¡Caramba!,cuando dices esto con sinceridadhas dado un gran paso adelante!.

Pragmatismo

Prosigamos... El médico clínicoaprende con agrado o a la fuerza laesencia de la filosofía pragmática.Pongamos por caso que debe ha-

cerse una exploración de neuro-imagen. ¿Esta prueba aportará algoal paciente? Supongamos que se pro-pongan dos estrategias terapéuti-cas, ¿qué aporta una en relación conla otra? Todo esto, ¿no es prag-matismo en estado puro?. WilliamJames decía justamente que el prag-mático no es quien busca oportuni-dades, sino aquel que sabe averi-guar la diferencia entre dos caminos,dos maneras de interpretar la reali-dad, o de actuar sobre la realidad. Elmédico clínico debe convertirse enexperto.

Independenciade criterio

Un tercer aspecto del médico clí-nico es una independencia de crite-rio que a veces le hace parecer anti-pático. Recibe un informe delradiólogo y no se conforma: debemirar el escáner, debe meter baza.Supongamos que descubre algo queno había visto el radiólogo, ¿podéisimaginar mayor felicidad? Segura-mente lo comentará a sus compañe-ros como una pequeña proeza. Lomismo ocurre cuando recibe a unpaciente con muchos diagnósticospero “nota” que algo no acaba de“encajar”. ¡Ah, sí! El médico clíni-co tiene unos dibujos en la cabezade cómo debe ser la realidad, decómo hablan y se expresan la granmayoría de sus pacientes, y cuandoalgo no acaba de “encajar” se ledespierta una inquietud a lo Sher-lock Holmes que sólo la pereza o lacarencia de tiempo pueden detener.En este aspecto podemos decir quees popperiano: «no cree en elinductivismo», sino que práctica bá-

sicamente el procedimiento deduc-tivo. Y estos dibujos o modelos dela realidad los irá perfeccionando.A esto lo llamará “experiencia clí-nica”.

Permanente reinvenciónde la realidad

Decíamos que esta independenciade criterio le hace parecer antipáti-co. Esta podría ser la cuarta caracte-rística, más filosófica que emocio-nal. Digamos que tiene, ya seahombre o mujer, cierta brusquedaden la emisión de sus opiniones. Susmaestros le han acostumbrado, (malacostumbrado), a que en generaltiene razón, y no se da cuenta de lasconsecuencias de lo que dice. Eneste sentido diría que el médicoclínico es algo «nietzschiano», en-cara las cosas sin mano izquierda,sin florituras ni ganas de llegar aacuerdos, porque las cosas son o noson. Por eso estudia, (en parte), paratener razón en las sesiones clínicas,y, además, también para ayudar alpaciente. Digamos que basa muchosu autoestima, (¿demasiado?), enun saber rotundo, y en ser “al-guien” en la tribu de los médicos.Alguien ha oído alguna vez a un jefeclínico decir: “¡estoy muy perple-jo!” Todo el mundo pensaría queno sabe lo suficiente. Alguien haoído alguna vez a un adjunto decir:“¡este paciente me ha enseñadomucho!”... Pero os aseguro que másde uno lo ha pensado.

El médico de cabecera/familia de-muestra en este punto cierta dife-rencia con el hospitalario. Prontoaprende que su especialidad es valo-rada con una risita, pronto se da

¿Deberíamos hablar de una filosofíadel médico clínico?

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cuenta de que el paciente puedetener en mayor aprecio la opiniónde la vecina que la suya, y sobretodo pronto se impone una realidadcompleja e imprevisible que des-miente y empequeñece su valía. Apesar de acumular 20 o 30 años depráctica clínica, algunos diagnósti-cos se le escapan, y también algunospacientes... Trágico! Claro que tam-bién le ocurre al médico hospitala-rio, pero no se da cuenta. Puedevivir en una torre de marfil. El mé-dico de cabecera, por otra parte,está en contacto estrecho con lacomunidad. Es objeto constante deconversaciones en las peluquerías,en el mercado.

Tal vez esta humildad forzosa delmédico de cabecera lo lleva a em-plear términos como por ejemplo“principio de pulmonía”, o “algo dediabetes”, o «tiene el pecho algocargado”. Me gustaría pensar, perono nos engañemos, que estos térmi-nos no se originan tanto de un es-fuerzo empático como de una per-manente reinvención de la realidad.El médico de cabecera con el pasodel tiempo funciona más y más porintuición, (¿otra diferencia con elmédico hospitalario?). Digamos que«hace teorías» de cómo funciona larealidad, pero son teorías poco ra-zonadas. Ante la típica pacientefibromiálgica el médico de cabeceraya sospechaba que aquello «no po-día ser artrosis», «que los antiinfla-matorios no solucionarían nada», yque en cambio «algo de Diazepamquizás», pero le faltaba la valentíapara contradecir “a los entendidos”.

Tenía una teoría pero no teníadiscurso.

Esto ha cambiado. Ahora tene-mos a una nueva generación demédicos de familia que son algomás “caraduras”, en el buen sentidode la palabra. Creo que con unos

cuántos años más veremos que es-tos médicos son capaces de vestirteorías, pero no será fácil. No esfácil para ningún médico clínico,porque el día a día no le deja ver elgran valor de las teorías que nacenen un rincón mortecino de su con-ciencia. El médico clínico siempredebe luchar por desarraigarse de sucotidianidad y «repensarse». Estocuesta un enorme sobreesfuerzo,en medio de tanta guardia o tantaatención continuada ¡qué gran be-neficio sería algún año sabático es-tratégicamente concedido! Pero estono sería suficiente para salvar unaabundancia de ideas y teorías mag-níficas que cada día pasan fugaz-mente por las mentes de los clíni-cos, y que a veces los iluminan, perootras muchas quedan depreciadas.Y es que el clínico no se hace muchocaso a si mismo por el miedo a quesus ideas sean ridiculizadas por suscolegas, y en este clima es difícil queningún reumatólogo o internistahubiera definido, pongamos porcaso, en los años 70 lo que era lafibromialgia.

Automatización delesfuerzo mental y clínico

Finalmente la gestión que el médi-co clínico hace de su esfuerzo cor-poral. Sí, sí, también esto es filoso-fía, tal y como yo lo entiendo. Elclínico aprende a automatizar el es-fuerzo mental y físico. Aprende atrabajar con fiebre, (no quiere «car-gar» al resto de compañeros).Aprende a no quejarse del propiocuerpo, (seria patético un médicohipocondríaco), a no visitar a otrosmédicos, (no quiere ser pesado ymucho menos mostrarse débil), ano tener tiempo para él mismo. Re-sultado: hay pocos hedonistas. Hevisto que algunos colegas en una

conmovedora reivindicación hedo-nista se han apuntado últimamentea la cata de vinos o a cursos de cocinaa distancia, etc. Pero todo quedacomo un postizo. En el fondo cuan-do rascas algo sale una abundanciade estoicismo que sobrecoge. Re-cuerdo una memorable sesión de laComisión Deontológica del Cole-gio de Médicos donde, incautamen-te, insinué que las guardias de 24horas seguidas a la jornada laboral«normal» no podían ser éticas. ¡Quédije! Quedé como un auténtico pe-rezoso. Claro está que eran otrasépocas, pero demuestra el talantedel colectivo. ¡Carpe diem! es unaexpresión que no está en el diccio-nario. Se debe estar al pie del cañón.Esto sería muy loable pero tambiénpuede ser un punto débil en laconformación ideológica del médi-co clínico, pues de tanto esforzarsesin complacencias puede llegar a«quemarse». Por esto se han inven-tado los congresos, unos encuen-tros dónde se ensayan «formasnuevas y viejas de psicoterapiagrupal». He puesto mi grano dearena haciendo algunas piezas tea-trales dónde la gente puede reírse desi misma. Teatro médico para mé-dicos, para congresos de médicos.Risoterapia. El resultado ha sidomagnífico porque no hay nada mássano que reírse de uno mismo. Ytambién demuestra que los médi-cos clínicos conservamos algo desalud mental. A pesar de - o ¿a costade?- nuestra pobre mal pensada fi-losofía.

FRANCESC BORRELL CARRIÓ

MÉDICO DE FAMILIA. EAP GAVARRA. ICSPROF. DEL DEPT. DE CIENCIAS CLÍNICAS

UNIVERSIDAD DE BARCELONA

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CON LA COLABORACIÓN DE

agendaagenda

✓ Jornada de actualización de la medicina, orga-nizada por la «Academia de Ciències Mèdiques i dela Salut de Catalunya i de Balears», «Societat Catala-na de Medicina Familiar i Comunitària» y «SocietatCatalana de Medicina Interna» para el día 24 deMarzo en Barcelona. Secretaría: Telf.: 93 203 07 31.E-mail: annajorda@acmcb.es y www.acmcb.es

✓ XI Jornadas Nacionales de Humanización dela Salud “Humanización y Bioética”, organizadaspor CEHS, Escuela Universitaria de Enfermería“Virgen de la Paz” y Hospital de Ronda para los días23 a 25 de Marzo de 2006 en Ronda (Málaga). Másinformación: Telf.: 91 806 06 96, www.humanizar.es

✓ Symposium sobre Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica, V Jornada de Enfermería yFisioterapia en la Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrónica, organizado por el Servicio de Neumología«Hospital Universitari Germans Trias i Pujol» deBadalona para los días 6 a 7 de Abril en Barcelona.Más información: http://epoc2006.unicongress.com yTelf.: 933672420, E-mail: unicongbc@unicongress.com

✓ IX Jornadas sobre Alzheimer para los días 26 y27 de Abril de 2006 en Tres Cantos (Madrid). Matrí-cula gratuita, financiado por el Ministerio de Trabajoy Asuntos Sociales. Más información: Centro deHumanización de la Salud (Religiosos Camilos).Telf.: 91 806 06 96 y www.humanizar.es

✓ Curso internacional Death Without Suffering,organizado por el «Dept. of Ethics, Philosophy andHistory of Medicine», para los días 27 a 29 de Abrilen la Universidad de Medicina de Nijmegen (The

Netherlands). Más información: Telf.:+31(0)24-3 6 1 5 3 2 0 . F a x . : + 3 1 ( 0 ) 2 4 - 3 5 4 0 2 5 4 . E . m a i l :n.steinkamp@efg.umcn.nl o v.hulsman@efg.umcn.nl

✓ 8th World Congress of Bioethics “A Just andHealthy Society” organizado por “Chinese Societyof Medical Ethics” para los días 6 a 9 de Agosto enBeijing (China). Más información: E-mail:catherineli@cma.org.cn y www.chinamed.com.cn/IAB2006 o www.bioethics-internacional.org

✓ XXII Congreso Internacional de la FIAMC“Los médicos católicos y el reto de la pobreza en laera de la globalización”, organizado por la FIAMCy la Subfederación de Médicos Cristianos de Catalu-ña para los días 11 a 14 de Mayo en Barcelona.Información:www.fiamcbarcelona2006.org. Telf.: 93/4108646, fiamc2006@reunionsciencia.es

✓ XII Jornadas Nacionales de Bioética San Juande Dios “Ética de la integración y normalización enlas personas con discapacidad intelectual: diferentesnecesidades, diferentes respuestas”, organizadas porSan Juan de Dios –Provincia Bética, para los días 12a 13 de Mayo en la Ciudad San Juan de Dios en Alcaláde Guadaira (Sevilla). Información: Telf.: 955 68 7400. E-mail: csjd-alcala@betica.sanjuandedios-oh.esy www.sanjuandedios-oh.es/betica/

✓ V Congreso Internacional de Auxiliares deEnfermería “Retos para una atención de calidad”,organizado por Fundación Althaia, Xarxa Assis-tencial de Manresa para los días 25 y 26 de Mayo enManresa. Secretaría Técnica: Telf.: 93 874 21 12. E-mail: elopez@althaia.org