Clase 3

Continuación EVALUACION DEL SISTEMA VESTIBULAR

- Equilibrio segmentario: para evaluarlo se utiliza la Prueba de indicación, donde se observa el equilibrio del paciente sobre su mismo cuerpo y en su mismo eje.

PASOS:

1. El paciente debe estar sentado2. Se solicita que cierre los ojos3. Debe extender los brazos horizontalmente4. Se pide que apunte con los dedos índices hacia adelante5. El examinador puede apuntar de igual manera para dar un modelo a imitar.

Se debe considerar:

Si hay temblor, puede ser una alteración en la función cerebelosa.

Si solo se le baja un brazo (por dar un ejemplo), eso puede ser hipotonía y no una alteración de equilibrio segmentario.

Hay 3 tipos de lesión en este caso:

1. Lesión periférica: la desviación es hacia el lado de la lesión2. Lesión periférica severa: la desviación es hacia el lado de la lesión de forma clara3. Lesión central: no hay sistematicidad en la desviación

- Función cerebelosa: a. Exploración Cerebelosa - Metría: Capacidad de realizar movimientos segmentarios

pasando de un punto a otro en el espacio en forma adecuada al deseo de la persona o de lo que se le solicita.

Prueba índice– nariz: el paciente debe tocar la punta de su nariz con ambos dedos índices en forma alternada.

Pruebaíndice–rodilla: el paciente debe tocar con la punta de sus dedos índices la rodilla en forma alternada.

Pruebaíndice–índice: el paciente debe tocar con la punta de su dedo índice el dedo índice del examinador, primero con una mano reiteradamente y luego con la otra extremidad. (Mejor prueba, ojo con la trampa de mover el dedo al realizar la prueba).

Consigna: (-) si es normal(+) si presenta alguna alteración o dismetría

Interpretación: Su alteración se conoce como dismetría o incapacidad de alcanzar acertadamente el punto solicitado.

b. Exploración Cerebelosa – Diadococinesias: Capacidad de realizar movimientos alternos sucesivos de prono-supinación.

Ampolleta: El paciente debe realizar movimientos similares a la de atornillar una ampolleta.

Palma-Muslo: Otra alternativa es el movimiento de pronosupinación de la mano sobre el muslo.

Pulgar: También puede realizar la prueba de contacto alternado y sucesivo del pulgar con cada uno de los dedos de la mano (mejor prueba, más sensible).

Consigna: (-) normal(+) presencia de disdiadococinesia o adiadococinesia

Interpretación:

- Adiadococinesia si el paciente es incapaz de realizar las maniobras.- Disdiadococinesiasi el paciente realiza solo parcialmente la actividad.

c. Exploración Cerebelosa – Sinergia: coordinar musculatura antagonista y agonista en un movimiento. Se puede evaluar con el paciente sentado.

Círculos Imaginarios: El paciente debe realizar círculos imaginarios en el espacio con el dedo índice, con toda una mano, con ambas manos y con los pies incluso.El círculo debe ser grande, hacia adelante y hacia atrás.

Consignación: (-) normal(+) presencia de una disinergia

Interpretación: La disinergia provoca el temblor de acción o intencional, y la descomposición del movimiento durante estas maniobras al realizar cambios de posición solicitados.

d. Exploración Cerebelosa – Hipotonía: Pérdida o disminución del tono muscular en reposo y durante el movimiento, sin existir paresia. A este tipo de hipotonía se le conoce también como hipotonía cerebelosa.

Prueba de marionetas: se observa pérdida de resistencia muscular al realizar la movilización pasiva de las manos, las cuales, al ser movilizadas por el examinador muestran una amplia permisividad al desplazamiento.

Prueba de Holmes-Stewart: se solicita al paciente la flexión del ante brazo sobre el brazo, debiendo el examinador oponer resistencia en sentido contrario. Al soltar bruscamente esta resistencia, la mano del paciente golpea bruscamente su hombro o cara, como resultado de la hipotonía y disinergia que no permiten la fijación del segmento corporal.

Es importante consignar lo siguiente:

Temblor Intencional: Temblor presente durante el movimiento. También llamado temblor de acción. El temblor intencional puede ser observado durante todas las actividades que se realizan para la exploración de la función cerebelosa.

Temblor en Reposo: Temblor presente durante el reposo, vale decir, sin que medie movimiento alguno. El temblor de reposo se puede evidenciar mediante la prueba de la indicación y mediante la observación clínica.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA VESTIBULAR – NISTAGMO

NISTAGMOSMovimiento involuntario, conjugado y coordinado de ambos ojos, en un mismo eje, es decir, poseen la misma velocidad, dirección y son rítmicas.

1. Nistagmo fisiológico

Aparece frente a ciertos estímulos, ya sea visuales, temperatura o movimiento. Expresa un mecanismo acomodatorio de la vista, para que la visión sea óptima cuando el entorno o el sujeto está en movimiento (como cuando se ve el metro).

Por otro lado:

- Es en resorte (fase lenta/fase rápida acomodatoria). - Unidireccional (1 plano determinado): si es cambiante la dirección es patológico.- Dirección de la fase lenta es en sentido del oído que sufre la inhibición funcional. - Autolimitado (sin (+) debe desaparecer).- Puede ocasionar síntomas neurovegetativos

Cuando nuestros ojos se ven tapados por un elemento mucho más grande en movimiento, son engañados, entendiendo que ellos están en movimiento, desplazándose hacia la dirección del estímulo, pero el sistema reticular reconoce que nuestro cuerpo esta inmóvil, desplazándolos a su lugar de origen.

Por tanto: Sistema vestibular – engañado - fase lenta.

Sistema reticular – corrige – fase rápida

Evaluación: a través de distintas aplicaciones que realizan estímulos (fondos blancos pasando pelotitas de colores por ejemplo). A la “vieja escuela” también se puede evaluar a través de una cinta ancha con varias imágenes o estímulos, que se pasa enfrente del paciente, realizando el nistagmo.

Es importante evaluarlo porque este reflejo no es voluntario, permitiendo:

- En caso de bebés para observar una buena respuesta vestibular - Diagnosticar Oftalmoplegia: un ojo no se moverá en el nistagmo- En caso de Ceguera psicógena (el paciente no quiere ver, pero si ve), al poner

frente al estimulo “metro” se presentará nistagmo, reconociendo que no es ciego.

2. Nistagmo patológico

Aparece cuando hay una alteración en el laberinto o en las vías nerviosas.

Se le llama nistagmo patológico a si:

- Se presenta en ausencia de estimulación.- No se presenta nistagmo optokinético (el del metro).- Cuando hay un nistagmo patológico, el nistagmo fisiológico altera sus

características (disminuye, aumenta, cambia, etc).

Exploración del nistagmo espontáneo:

Se habla de nistagmo espontáneo cuando se presenta dicho movimiento sin estimulación, debiéndose determinar si es periférica o central.

PROCEDIMIENTO

El paciente debe observar un punto ubicado entre 80 cm a 1 metro de distancia aproximadamente, donde se observará la presencia o ausencia de movimientos oculares en el paciente en reposo (abriéndole un poquito el ojo).

No mantener por más de unos segundos la mirada que se está explorando pues se podría desencadenar un nistagmo de fatiga y, por ende, llevar a un diagnóstico erróneo.

Se exploran las siguientes miradas:- Central

- Lateral izquierda a 30°- Lateral derecha a 30° - Superior a 30°- Inferior a 30°

Cuando se observe el nistagmo, se debe pasar por cada uno de los puntos, volviendo siempre al centro, es decir, por ejemplo, central – lateral izquierda – central – lateral derecha – central – superior – central – inferior – central.

Se debe eliminar o disminuír al máximo la fijación ocular voluntaria mediante el uso, en lo posible, de lentes especiales con más de 15 dioptrías (GafasdeFrenzel) o, en su defecto, realizando las pruebas en un ambiente poco iluminado.

Es de ayuda pedirle al paciente que realice una actividad automática (días de la semana, contar del 1 al 10, etc) para distraerlo.

Los pacientes que poseen nistagmo espontaneo, tienden a marearse, por lo que buscan cerrar los ojos, por tanto, es importante abrir bien el ojo y no perderse la observación de un nistagmo.

Como se consigna si se encuentra nistagmo espontáneo:En primer lugar, la fase rápida es la que determina la dirección del nistagmo, por tanto, es el sistema reticular quien determina el nistagmo y será al lado opuesto de la lesión. Si la lesión se encuentra en el OI, el nistagmo irá al lado derecho:(El gráfico fue creado por Frenzel)

Por tanto, se observan todas las miradas y se consigna en el espacio donde se presenta, si no hay nistagmo en alguna dirección se deja en blanco o (-). Si definitivamente no se observan nistagmos en la exploración, se tacha y se coloca “No se observan nistagmos espontáneo”.

Cuando hay nistagmo en alguna mirada, se realiza una flecha en dirección del nistagmo.

Clasificación del nistagmo espontáneo:Considerando hipotéticamente en este caso que la lesión está en OI:Grado I: Presente al mirar en sentido contrario a la lesión.

Grado II: Presente además en mirada central.

Grado III: Presente además al mirar al mismo sentido que la lesión.

El nistagmo espontáneo, nos permite establecer y observar el sitio de la lesión, ya que siempre irá en dirección opuesto a este (se arranca de la lesión).

En patologías periféricas: El nistagmo siempre es unidireccional (a izquierda o derecha).

Siempre aparece en el eje horizontal no vertical (si aparece en el vertical es una patología central).

Cuando se inhibe la fijación, o se obscurece la sala o en oclusión palpebral, el nistagmo aparece exageradamente más grande (exacerba).

La dirección coincide con la sensación de giro del paciente.

Se compensa entre 4 a 8 semanas, desapareciendo clínicamente.

Por qué el nistagmo espontáneo va en dirección opuesta de la lesión:

Porque existe una asimetría patológica del laberinto posterior de los nervios vestibulares, donde se producirá una inhibición de la inervación de la musculatura ocular del lado opuesto de la lesión, por tanto desarrollará una preferencia tónica hacia la lesión, dirigiendo el movimiento ocular hacia ese lado. Sin embargo, la fase rápida (sistema reticular) corrige rápidamente hacia el lado opuesto de la lesión, quien finalmente determina el nombre del nistagmo. (pregunta de prueba).

Patología de LESIÓN CENTRAL: Unidireccional, bidireccional (más frecuente) o multidireccional.

Puede carecer de fase rápida (desviación ocular tónica en sentido de la fase lenta).

Fase rápida puede batir opuesta o incluso hacia la lesión.

Morfología horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular.

Se inhibe en la obscuridad o en oclusión palpebral.

Se exacerba con la fijación ocular.

No se compensa espontáneamente.