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Llobet i Vall-Llosera, 2. 08032 Barcelona (España). Tel.: 934 335 320

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ASPECTOS BÁSICOSY CLÍNICOS SOBRE

LA NEUROBIOLOGÍADE LA ADICCIÓN

C. De Felipe

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MONOGRAFÍAS DR. ANTONIO ESTEVE

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MONOGRAFÍAS DR. ANTONIO ESTEVE

C. De Felipe

ASPECTOS BÁSICOSY CLÍNICOS SOBRE

LA NEUROBIOLOGÍADE LA ADICCIÓN

© 2003, Fundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera 2. E-08032 Barcelona.Teléfono: 93 433 53 20; fax: 93 450 48 99.Correo electrónico: [email protected]: http://www.esteve.org

Depósito legal: B-51.405-2003ISBN: 84-7592-671-1Coordinación y producción:Scientific Communication Management, S.L.Travesera de Gracia, 17-21. E-08021 BarcelonaImpreso en España por Press LinePrinted in Spain

La Fundación Dr. Antonio Estevecontempla como objetivo prioritario el estímulo del progreso de la terapéuticapor medio de la comunicación y la discusión científica.La Fundación quiere promover la cooperación internacional en lainvestigación farmacoterapéutica y, a tal fin, organiza reunionesinternacionales multidisciplinarias dondegrupos reducidos de investigadoresdiscuten los resultados de sus trabajos.Estas discusiones son recogidas en las publicaciones de los EsteveFoundation Symposia.Otras actividades de la Fundación Dr. Antonio Esteve incluyen la organización de reuniones dedicadas a la discusión de problemas de alcancemás local y publicadas en el formato de la presente monografía. La Fundaciónparticipa también en conferencias,seminarios, cursos y otras formas de apoyo a las ciencias médicas,farmacéuticas y biológicas y, con carácterbienal, concede un premio al mejorartículo publicado por un autor españoldentro del área de la farmacoterapia.Entre los diferentes tipos de publicacionesde la Fundación Dr. Antonio Esteve cabedestacar Pharmacotherapy revisited: An Esteve Foundation Series, en la cual a través de diferentes volúmenes se recopilan, en edición facsímil, los principales artículos que sentaron las bases de una determinada disciplina.

Tanto la introducción como los artículos ydiscusiones de la presente monografía reco-gen la opinión de los correspondientes auto-res, por lo que la Fundación Dr. Antonio Es-teve no se hace necesariamente partícipe desu contenido. Los diferentes capítulos co-rresponden a las ponencias presentadas enla mesa redonda organizada por la Funda-ción Dr. Antonio Esteve en Bellaterra (Bar-celona) el día 27 de febrero de 2003, mo-derada por Carmen De Felipe.

AGRADECIMIENTOS

La Fundación Dr. Antonio Esteve desea expresarsu agradecimiento a Marcel Brosa por el diseñodel programa Chair System y su adaptación téc-nica para la gestión informática de la moderaciónde las mesas redondas que dan lugar a la ediciónde estas monografías, así como a Pere Gavaldàpor su contribución en las distintas fases de di-cho proceso y a Israel Places por su colaboracióntécnica mediante el sistema de proyección em-pleado durante la mesa redonda. Así mismo de-sea reconocer la aportación de Sergio Abanadesdurante la edición de las discusiones.

Aspectos básicos y clínicos sobre la neurobiología de la adicción

V

C. DE FELIPE Y F. BOSCH

Introducción IX

C. DE FELIPE

Participación de la sustancia P en los mecanismos de recompensa 1

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA

Participación del sistema límbico en la neurobiología de la adicción 17

J. PINEDA

Óxido nítrico y CREB: abstinencia y locus coeruleus 25

A. DÍAZ, E. PÉREZ SAN EMETERIO, M. TRAMULLAS, E. VALDIZÁN, A. PAZOSY M.A. HURLÉ

Adaptaciones moleculares durante la tolerancia y dependencia a opioides 37

R. MALDONADO

Mecanismos implicados en la dependencia de cannabinoides 47

M. MIQUEL

Particularidades en los mecanismos de adicción al etanol. Mecanismosneuroenzimáticos de acción del alcohol: papel del acetaldehído 59

M.I. COLADO

Cambios neurobiológicos inducidos por MDMA: mecanismos de neurotoxicidad 69

P. ROBLEDO

Aspectos neurobiológicos de la adicción al MDMA 75

E. AMBROSIO FLORES

Neuroadaptaciones producidas por el consumo y la abstinencia de cocaína 83

X. CODONY

Evaluación experimental del potencial adictivo en animales 93

P.N. ROSET, M. FARRÉ, S. POUDEVIDA, S. ABANADES Y J. CAMÍ

Evaluación experimental del potencial de abuso en humanos 99

M.A. OLIVERAS VALENZUELA, L. GARCÍA FERNÁNDEZ Y

A.G. ALCÁNTARA LAPAZ

Repercusiones asistenciales de la adicción: perspectiva de una unidad de hospitalización psiquiátrica 109

VI

SERGIO ABANADESUnitat de FarmacologiaInstitut Municipal d’Investigació Mèdica i Hospital del Mar (IMAS-IMIM-HMAR)Universitat Autònoma de BarcelonaDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

EMILIO AMBROSIO FLORESDepartamento de PsicobiologíaFacultad de PsicologíaUniversidad Nacional de Educación a Distancia, UNEDCiudad Universitaria, s/n28040 Madrid

FÉLIX BOSCHFundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera, 208032 Barcelona

MIQUEL CASASServicio de PsiquiatríaHospital Universitari de la Vall d’HebronPg. Vall d’Hebron, 119-12908035 Barcelona

ANNA CASTAÑÉLaboratori de NeurofarmacologiaFacultat de Ciències de la Salut i de la VidaUniversitat Pompeu FabraDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

XAVIER CODONYDescubrimiento BiológicoFarmacología Conductual. Esteve I+DAvda. Mare de Déu de Montserrat, 22108041 Barcelona

Relación de participantes

VII

M. ISABEL COLADODepartamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad ComplutenseAvda. de la Complutense, s/n28040 Madrid

CARMEN DE FELIPEInstituto de NeurocienciasFacultad de Medicina. Universidad Miguel HernándezCtra. Alicante-Valencia, km. 8203550 San Juan de Alicante

SERGIO ERILLFundación Dr. Antonio EsteveLlobet i Vall-Llosera, 208032 Barcelona

CLARA C. FAURAInstituto de NeurocienciasUniversidad Miguel Hernández-CSICCtra. Valencia-Alicante, km. 8203550 San Juan de Alicante

CARLOS GOICOECHEAUnidad de FarmacologíaDepartamento de Ciencias de la SaludUniversidad Rey Juan CarlosAvda. Atenas, s/n28922 Alcorcón

MARÍA A. HURLÉDepartamento de Fisiología y FarmacologíaFacultad de Medicina. Universidad de CantabriaCardenal Herrera Oria, s/n39011 Santander

RAFAEL MALDONADOLaboratori de NeurofarmacologiaFacultat de Ciències de la Salut i de la VidaUniversitat Pompeu FabraDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

MARTA MIQUELÁrea de PsicobiologíaUniversitat Jaume ICampus Borriol12080 Castelló de la Plana

ROSARIO MORATALLAInstituto Cajal - CSICAvda. Dr. Arce, 3728002 Madrid

PATRICIA MURTRALaboratori de NeurofarmacologiaFacultat de Ciències de la Salut i de la VidaUniversitat Pompeu FabraDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

MARÍA A. OLIVERASVALENZUELADepartamento de Medicina y PsiquiatríaFacultad de Medicina. Universidad Miguel HernándezServicio de Psiquiatría. Hospital Universitario03550 San Juan de Alicante

JOSEBA PINEDADepartamento de FarmacologíaFacultad de Medicina y OdontologíaUniversidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV/EHU)Bº Sarriena, s/n48940 Leioa

ENRIQUE PORTILLODescubrimiento BiológicoFarmacología Conductual. Esteve I+DAvda. Mare de Déu de Montserrat, 22108041 Barcelona

PATRICIA ROBLEDOLaboratori de NeurofarmacologiaFacultat de Ciències de la Salut i de la VidaUniversitat Pompeu Fabra-IMIMDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

FERNANDO RODRÍGUEZDE FONSECAUnidad de InvestigaciónFundación Hospital Carlos HayaAvda. Carlos Haya, 8229010 Málaga

PERE N. ROSETUnitat de FarmacologiaInstitut Municipal d’Investigació Mèdica i Hospital del Mar (IMAS-IMIM-HMAR)Universitat Autònoma de BarcelonaDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

ANNA TRAVESADepartament de Ciències Experimentals i de la SalutFacultat de Ciències de la Salut i de la VidaUniversitat Pompeu FabraDr. Aiguader, 8008003 Barcelona

No creemos que existan dudas sobre la rele-vancia actual de la drogadicción, ni del interéscientífico que despierta por las repercusiones so-ciales y sanitarias que conlleva. A pesar de quetodavía se vive en una zona mayoritariamente depenumbra en lo que se refiere al conocimiento delas bases biológicas que la sustentan, a medidaque las aportaciones de los diferentes grupos deinvestigadores iluminan las diversas incógnitasdel problema, por insignificantes que puedan pa-recer, se logran avances que en mayor o menormedida tienen repercusión en la clínica y el tra-tamiento de los pacientes adictos.

Algunas de las cuestiones que se plantean so-bre los mecanismos de la adicción incumbendesde los sistemas neurobioquímicos y los sus-tratos cerebrales responsables, hasta el papel dela personalidad, las enfermedades psiquiátricaso el componente genético en el desarrollo de lasadicciones. Algunos de estos puntos se discutie-ron durante las ponencias que recoge la presen-te monografía.

Siguiendo el trazo marcado por mesas redon-das previamente organizadas desde la Funda-ción Dr. Antonio Esteve, en esta ocasión se pro-puso abordar diversos aspectos relacionados conla neurobiología de la adicción a través de la ex-periencia de investigadores españoles. También,como en ocasiones anteriores, se pretendió di-versificar la procedencia de los asistentes, con elfin de facilitar un debate más rico después decada una de las doce ponencias programadas.

En una reunión de un día de duración con elformato que habitualmente utiliza la FundaciónDr. Antonio Esteve, por diversos motivos, es casiimposible conseguir representación de todos losgrupos que en nuestro país trabajan en adicción.Algunos no pudieron asistir por coincidencia decompromisos, mientras que otros debieron des-cartarse a causa del limitado número de asisten-tes que nos permiten estas mesas redondas. Apesar de todo, la experiencia nos dicta, y esta ac-tividad no fue una excepción, que se trata de unformato de reunión efectivo y productivo a la vez.Por el mismo problema aducido anteriormente,no pudieron abordarse determinados temas

como, por ejemplo, los mecanismos de adicciónde la nicotina o de la cafeína, entre otros.

Respecto a la orientación de las ponenciasconvendría añadir que, si bien la mayoría desa-rrollaron temas de investigación básica, no faltóla visión práctica asistencial que aportaron algu-nos de los asistentes a la reunión. Tal como se re-coge en la presente monografía, ello condujo ainteresantes discusiones de, a veces, difícil co-munión. Se presentaron resultados de trabajosque analizaban los diferentes sustratos neuroa-natómicos de la adicción atribuibles a diversasdrogas, así como modelos de estudio en anima-les y en humanos. Finalmente, se incluyó unavisión clínica del problema a través de la expe-riencia adquirida desde una unidad de hospita-lización psiquiátrica. En definitiva, creemos queel contenido de la presente monografía avala elelevado nivel competitivo de los españoles queinvestigan los mecanismos de la adicción, hechoreforzado por la excelente revisión sobre el temarecientemente publicada por Camí y Farré enThe New England Journal of Medicine (2003;349: 975-986).

Por último, es nuestro deseo que el contenidode esta monografía llegue al máximo número deprofesionales sanitarios interesados en la droga-dicción. Los que conocen la Fundación Dr. Anto-nio Esteve saben que todas sus publicaciones sedistribuyen entre las principales bibliotecas, uni-versidades y centros de investigación, así comoentre aquellas personas que las solicitan por es-crito. Por todo ello, además de felicitar y agrade-cer a los participantes en el debate, querríamosanimarles a que entre todos contribuyamos a ladifusión de esta publicación. Estamos convenci-dos de que ello repercutirá en un mayor conoci-miento de los mecanismos de esta enfermedadmental crónica y, por lo tanto, en mayor o menormedida y con el paso del tiempo también podríatraducirse en una mejora del abordaje del pa-ciente adicto.

Carmen De Felipe y Félix Bosch

IX

Introducción

“Se debe saber que, desde el cerebro, y ex-clusivamente desde el cerebro, surgen nuestrosplaceres, dichas, risas y bromas, además de nues-tras penas, dolores, tristezas y lágrimas.

Mediante el cerebro pensamos, vemos y dis-tinguimos lo feo de lo bello, lo malo de lo bueno,lo agradable de lo desagradable... También noshace delirantes o locos y nos infunde miedo o pa-vor, sea de noche o de día.”

(Hipócrates, siglo V a.C.)

Introducción

El neuropéptido sustancia P (SP) y su receptorpreferencial, el receptor NK1, se encuentran in-tensamente expresados en áreas cerebrales1 im-plicadas en ciertos desórdenes afectivos, y estu-dios preclínicos y clínicos demuestran que losantagonistas del receptor NK1 poseen efectosansiolíticos y antidepresivos2-5. Dado que si bienla afinidad de dichos antagonistas es alta para elreceptor humano resulta ser muy pobre en roe-dores, por lo que generamos ratones carentes delreceptor NK1 mediante recombinación homólo-ga en células embrionarias pluripotenciales, conel fin de estudiar la implicación de la SP en pro-cesos biológicos en ratón. Así, hemos demostra-do que estos ratones mutantes presentan altera-ciones en la amplificación y en la codificación dela intensidad de la respuesta de estímulos noci-ceptivos, tienen abolida la analgesia inducida porestrés, y ausente la respuesta agresiva a la inva-sión territorial, que son todas ellas respuestas bio-lógicas de valor relevante para la supervivenciadel animal6. Además, en algunos modelos de an-siedad, como el ensayo “light-dark box” o la se-paración maternal los animales carentes del re-ceptor NK1, mostraron una disminución de larespuesta4, lo que sugiere que el receptor NK1está implicado en el control de la ansiedad y enla respuesta adaptativa al estrés.

Existen evidencias que sugieren que la SPpuede, además, ejercer un papel importante enmediar las propiedades motivacionales de lasdrogas de abuso. La inyección i.c.v. de SP pro-duce estimulación psicomotora7 e induce con-dicionamiento de preferencia de plaza (CPP)8.El receptor NK1 está intensamente expresadoen el núcleo accumbens, basalis, amígdala yen el hipotálamo1, regiones cerebrales del sis-tema dopaminérgico mesocorticolímbico impli-cadas en el refuerzo positivo de los recompen-santes naturales y las drogas de abuso. En elestriado dorsal y ventral, el receptor NK1 se en-cuentra localizado exclusivamente en las gran-des neuronas colinérgicas, colocalizando conreceptores dopaminérgicos D2 y D5, que cons-tituyen el 1-3% de la población neuronal delnúcleo9.

La administración repetida de drogas de abu-so como opiáceos y psicoestimulantes causa unnúmero de respuestas adaptativas en el cerebroque pueden eventualmente contribuir al desarro-llo de la adicción10,11. La sensibilización locomo-tora consiste en un progresivo y persistente au-mento de las propiedades psicomotoras de lasdrogas con las sucesivas administraciones inter-mitentes. Esta sensibilización conductual depen-de de la facilitación en la transmisión glutamatér-gica y dopaminérgica en el prosencéfalo basal, yse ha sugerido que es de fundamental importan-cia en los aspectos motivacionales de la droga-dicción, búsqueda compulsiva de la droga y re-caídas12-18.

El objetivo del presente estudio fue investigarsi la eliminación del gen que codifica el receptorde SP podía afectar a los sistemas motivaciona-les y a los procesos adictivos. Para ello se estu-dió, en primer lugar, la conducta motora y el CPPinducido por morfina, así como el condiciona-miento de aversión de plaza, el síndrome de abs-tinencia y la sensibilización locomotora. Poste-riormente, los estudios se extendieron a otras

Participación de la sustancia P en los mecanismos de recompensa

C. De FelipeInstituto de Neurociencias, Universidad Miguel Hernández-CSIC, Alicante.

1

drogas de abuso y al recompensante natural co-mida para determinar si los efectos observadoscon morfina eran específicos de dicha droga obien se trataba de un mecanismo común de lavía de recompensa. Por último, se examinó elsustrato neurobiológico de las alteraciones ob-servadas mediante la destrucción selectiva de lasneuronas NK1+, utilizando la neurotoxina SP-sa-porina inyectada estereotáxicamente en dosáreas cerebrales: el núcleo accumbens y la amíg-dala.

Métodos

Todos los ensayos de conducta se realizaronen ratones adultos macho (129/Sv x C57BL/6).Se usaron dos tipos de animales, los ratonesknockout, que carecen del gen que codificapara el receptor NK1 (NK1-/-), y los ratones sil-vestres (NK1+/+). Todos los resultados se anali-zaron estadísticamente y su usó una n = 8-14.Todos los experimentos se realizaron durante lafase de luz del ciclo oscuridad/luz, entre las 9 a.m.y las 3 p.m.

Condicionamiento de preferencia de plaza

El ensayo fue previamente descrito por Wise yBozarth19.El aparato de CPP consistió en doscompartimentos cuadrados de Plexiglas de 15 x15 x 15 cm conectados por una parte central lla-mada área neutral. Ambos compartimentos erantáctil y visualmente distintos. El ensayo consta detres fases: a) fase de precondicionamiento du-rante la cual el animal situado en el área neutraltuvo libre acceso a los dos compartimentos y seregistró su localización durante 18 min; b) fasede condicionamiento en la que los animales reci-bieron la droga (o comida) en los días 1, 3 y 5, yla solución salina en los días 2, 4 y 6 e inmedia-tamente después de cada inyección se confinó alanimal durante 20 min en un compartimentoasignado previamente, y c) fase de test, que fueexactamente igual que la fase de precondiciona-miento (libre acceso a los dos compartimentosdurante 18 min) a las 24 h después de la últimainyección. La puntuación de preferencia de pla-za se expresó como la diferencia en el tiempo depermanencia dentro del compartimento asocia-do a la droga durante las fases de test y de pre-condicionamiento. El tiempo transcurrido en elárea neutral fue proporcionalmente dividido y su-mado al valor de tiempo de cada compartimentode condicionamiento. Los movimientos de losanimales fueron captados y analizados con un vi-deotracking (Smart, Panlab).

Condicionamiento aversivo de plaza inducidopor naloxona

El protocolo seguido fue el mismo que el CPPpero con pequeñas modificaciones20. Antes deempezar el condicionamiento aversivo de plazainducido por naloxona (CPA) se trató a los ani-males crónicamente y con dosis crecientes conmorfina (10-50 mg/kg) para inducirles depen-dencia a la droga opiácea de morfina. La fase decondicionamiento consistió en el día 1 en la ad-ministración de naloxona (1 mg/kg, i.p.) una horadespués de la inyección matinal de morfina y suconfinamiento durante 20 min en el comparti-mento asignado y en el día 2 la inyección de so-lución salina.

Síndrome de abstinencia

Se indujo la dependencia a opiáceos en rato-nes mediante la administración de dosis crecien-tes de morfina cada 12 h durante 6 días (20-100mg/kg, i.p.). El síndrome de abstinencia se preci-pitó una única vez en cada animal mediante la in-yección de naloxona (1 mg/kg, i.p.) una hora des-pués de la última inyección de morfina. Secuantificó el número de sacudidas de tronco, sal-tos, olisquear, temblor de patas, diarrea y ptosis,entre otros, durante 30 min.

Actividad locomotora

La actividad locomotora bajo condiciones noestresantes se realizó en campo abierto negro de30 x 50 x 50 cm con el suelo dividido en 25 cua-drantes. Después de la inyección de la droga o dela solución salina se colocó al animal en el centrodel campo abierto y durante 10 min se registró sucomportamiento con una cámara de vídeo. Al fi-nalizar la sesión se cuantificó el número de líneascruzadas.

Respuesta exploradora

La respuesta exploradora en un ambiente es-tresante se realizó en un campo abierto cuyas di-mensiones eran de 30 x 50 x 50 cm con el suelodividido en 25 cuadrantes. El aparato estaba in-tensamente iluminado (500 lux) y contenía cua-tro objetos desconocidos por el animal a 20 cmde cada esquina. Se situaron a los animales indi-vidualmente en el centro del campo abierto y seregistró su comportamiento con una cámara devídeo durante 5 min. Este ensayo se realizó en3 días consecutivos a intervalos de 24 h. Cadadía se cuantificó el número de cuadrantes cruza-

2

ASPECTOS BÁSICOS Y CLÍNICOS SOBRE LA NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN

dos, periodos de aseo, defecación, elevaciones yel número de visitas a los objetos desconocidos,como fue descrito por Maldonado et al21.

Efecto analgésico y tolerancia a morfina

La tolerancia a morfina se realizó durante 12 días,siendo el primero y el último los días en los quese realizaron las curvas dosis/efecto. Durante elsegundo día hasta el décimo primer día se inyec-tó sulfato de morfina, 10 mg/kg, i.p., a los anima-les dos veces diarias con intervalos de 12 h. Lascurvas de dosis/respuesta se realizaron median-te 5 inyecciones de sulfato de morfina con incre-mentos logarítmicos del 0,15 sobre la dosis acu-mulada (dosisnueva = 10(0,15 + log (d)) – dosisanterior

acumulada). A los 30 min de cada inyección se de-terminaron los umbrales nociceptivos medianteel ensayo de inmersión de la cola.

Estudios de ingesta de etanol

Los animales fueron sometidos a un protocolode libre elección las 24 h, durante 58 días (10%de etanol y agua las 24 h). Cada día se cambió lasituación de ambos tubos para evitar que la pre-ferencia innata del animal por un sitio determi-nara el resultado. Los animales pasaron por unperiodo en el que fueron expuestos a concentra-ciones crecientes de alcohol (2, 4, 6, 8, hasta el10%). Tras estos 58 días les fue retirado el eta-nol, y 7 días después se les reinstauró el consu-mo al 10% durante 4 días. A continuación se in-crementaron las concentraciones de etanol hastael 30%, para ver si los ratones eran capaces decontrolar el consumo y reducir el volumen cuan-do se aumentaba la concentración de etanol.Tras esta prueba se evaluó a los animales en con-sumo de sacarina.

Autoadministración de drogas

Utilizando cajas de condicionamiento (modeloENV-307, MedAssociated, EE.UU.) los animalesfueron primeramente sometidos a una sesión deaprendizaje operante utilizando leche condensa-da, y aquellos que alcanzaron el criterio de al me-nos 100 recompensas recibidas fueron canula-dos en la vena yugular externa. Tras 48 h derecuperación postoperatoria, los animales se si-tuaron en las cajas operantes durante 90 mindiarios, donde la pulsación de la palanca activaresultó en la administración de 0,2 mg/kg demorfina o 0,65 mg/kg de cocaína (0,65 ml/min)seguido de 10 s de inactivación de la palancapara prevenir sobredosis22.

Sensibilización locomotora a las drogas

El procedimiento de sensibilización utilizado esuna modificación del descrito por Martín et al22.Los animales fueron habituados a las cajas de ac-tividad locomotora durante 3 días y posterior-mente inyectados crónicamente con dos dosisdiarias de morfina (15 mg/kg, i.p.), cocaína (10mg/kg, i.p.) o salino durante 15 días, ensayándo-se la actividad locomotora aguda tras la primerainyección y posteriormente cada 3 días. Finaliza-do el tratamiento los animales descansaron du-rante 5 días, y a las 24 h fueron inyectados denuevo con las mismas dosis anteriores y ensaya-da su actividad locomotora.

Lesiones estereotáxicas

Bajo anestesia de halotano (Rhodia Ltd) se co-locó a ratones macho (6 a 8 semanas de edad)C57B6 x SV/129 en el aparato estereotáxico (mo-delo 900 small animal stereotaxic, KOPF Instru-ments). Se realizó una ablación selectiva de lasneuronas que expresan el receptor NK1 median-te inyecciones bilaterales de la neurotoxina SP-sa-porina, SP-SAP (Advanced Targeting Systems), 1 µl 10-6 M. Este conjugado neurotóxico se uneúnicamente al receptor NK1 e induce la muerteespecífica de las neuronas que lo expresan (nú-cleo accumbens: AP + 1,20 mm, ML ± 1,00 mm,DV – 4,20 mm; amígdala: AP – 1,46 mm, ML ±2,80 mm, DV – 4,80 mm). Los animales control re-cibieron inyecciones bilaterales de la toxina sapori-na individualmente, SAP (Advanced Targeting Sys-tems), 1 µl 10-6 M o de la SP (Sigma), 1 µl 10-6 Mbajo las mismas condiciones. Tras 5 semanasposlesión se monitorizó la actividad locomotora yel CPP inducido por morfina, así como la localiza-ción y la extensión de la lesión mediante inmu-nohistoquímica usando los anticuerpos para el re-ceptor NK1, NeuN, GFAP y ChAT.

Resultados

Análisis de los efectos de morfina en animalescarentes del gen NK1

Inicialmente se estudió la conducta motora delos ratones mutantes en campo abierto y su res-puesta exploratoria, resultando ser indistinguiblesdel grupo de animales silvestres (fig. 1A,B). Sinembargo, mientras que los animales silvestresmostraron la ya descrita estimulación motora in-ducida por morfina, los animales mutantes nomostraron efectos psicoestimulantes incluso adosis altas (fig. 1C).

3

PARTICIPACIÓN DE LA SUSTANCIA P EN LOS MECANISMOS DE RECOMPENSA

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Dosis morfina mg/kg/peso

Fig. 1. Ausencia de incremento de la actividad locomotora en animales NK1-/- tras la administración de morfinaA. Conducta de los ratones NK1-/-en el laberinto de cruz elevado. El tiempo transcurrido en los brazos abiertos y el nú-mero de visitas al brazo abierto fueron similares en ambos genotipos. Los datos son la media ± ESM analizados usan-do two-way ANOVA y Dunnett´s test, n = 10 por grupo.B. Respuesta exploratoria de animales NK1-/-y silvestres en campo abierto en condiciones estresante de iluminacióny conteniendo objetos desconocidos. Los valores representan el número de visitas a los objetos desconocidos (media± ESM). El número de líneas cruzadas por el animal silvestre fueron: día 1, 116,2 ± 20,9; día 2, 89,7 ± 13,9; día 3, 80 ± 26;y para el NK1-/- fueron: día 1, 111,6 ± 10,4; día 2,113 ± 7,2; día 3,123 ± 13. El número de elevaciones, aseos y de-fecaciones fue similar en ambos genotipos. * p<0,05 versus el mismo grupo el día 1 (Dunnett´s test, n = 10).C. Respuesta motora a la administración de morfina en animales silvestres (línea continua) y en NK1-/- (línea discon-tinua), en condiciones no estresantes. El número de líneas cruzadas del campo abierto se midieron tras la inyecciónde 3 dosis de morfina. Los valores representan la media ± ESM (n = 6), **p<0,002, *p<0,05, versus grupo salino delmismo genotipo, † p<0,001 versus tipo silvestre recibiendo el mismo tratamiento. Los datos se analizaron usando eltest t de Student bilateral.

La acción estimulante motora de morfina pue-de estar ligada a sus propiedades reforzantes19,por lo que se estudió la capacidad recompen-sante de morfina utilizando el CPP. A la dosis de1 mg/kg, morfina no indujo CPP en ninguno delos dos genotipos, pero a las dosis de 3 mg/kg losanimales silvestres mostraron una clara prefe-rencia por el compartimento asociado a la drogaque no estuvo presente en los mutantes NK1-/-

(fig. 2). Estos datos indican que los animales ca-rentes del receptor NK1 no son capaces de re-

gistrar los efectos reforzantes positivos que indu-ce morfina, por lo que nos preguntamos si seríancapaces de registrar los efectos negativos de suausencia cuando fueran dependientes de la dro-ga. En el ensayo de aversión de plaza los anima-les silvestres mostraron una clara aversión por elcompartimento asociado al síndrome de absti-nencia inducido por naloxona, mientras que losmutantes mostraron una menor evitación por elcompartimento que fue estadísticamente signifi-cativa (fig. 3).

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Soluciónsalina

Fig. 2. Ausencia de preferencia de condicionamiento de plaza inducido por morfina (3 mg/kg, s.c.), en animales NK1-/-comparado con silvestres. A) Tiempo transcurrido en el compartimento asociado a la droga durante el precondicio-namiento (barras blancas) y en la fase de test (barras negras). Los valores representan la media ± ESM, ***p<0,001,versus grupo salino del mismo genotipo, †† p<0,02, versus grupo silvestre recibiendo el mismo tratamiento. B) Dife-rencia entre los tiempos transcurridos durante el postcondicionamiento y precondicionamiento en el compartimentoasociado a la droga. Los datos fueron analizados con el test de Dunnett’, n = 12 para el grupo de morfina, n = 10 parael grupo de salino.

B

†

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†††

A

Tiem

po (

s)

scor

e

Fig. 3. Efecto de la administración de naloxona (1 mg/kg) sobre el ensayo de aversión de plaza condicionada en ani-males mutantes y silvestres. A) Representa el tiempo de permanencia en el compartimento asociado al síndrome deabstinencia durante la fase de precondicionamiento (barra gris) y durante la fase de test (barra negra). Cada barra re-presenta la media ± SEM del tiempo de permanencia para cada grupo experimental (n = 6 silvestres, n = 10 mutan-tes). B) Representa los datos expresados en puntuación de preferencia de plaza, score, para ratones silvestres (barragris) y mutantes (barra negra). ***p<0,001, diferencias significativas entre los dos genotipos bajo el mismo tratamiento(test t de Student)

componente motor dominante del síndrome deabstinencia, y por ello existieron diferencias esta-dísticamente significativas en la puntuación glo-bal del síndrome (fig. 5), lo que sugiere que losanimales mutantes presentan una atenuación dela abstinencia morfínica. Estos resultados sonconsistentes con los previamente descritos utili-zando antagonistas NK1 (i.c.v.) en ratas23.

Los experimentos de autoadministración de-mostraron que los NK1-/- se administran menosmorfina que los NK1+/+, a pesar de que se admi-nistran mucha más leche condensada, es decir,los animales mutantes no adquirieron respuestaoperante para obtener inyecciones intravenosasde morfina pero sí para obtener comida24 (fig. 6).Estos datos sugieren claramente que la recom-pensa opiácea requiere que la funcionalidad dela transmisión SP-érgica se encuentre intacta.

A pesar de la pérdida de los efectos reforzantesde morfina, sus propiedades analgésicas no seencuentran alteradas en los animales mutantes.Las curvas dosis/efecto utilizando los ensayos deplaca caliente e inmersión de la cola son idénticasen ambos genotipos. Así mismo, no existen dife-

6


+/+ –/–

*

800

600

400

200

0

**

*

FD** FS*** FD** FS***

Tiem

po (

s)

Cont. Comida condicionada Cont. Comida condicionada

Fig. 4. Efecto del condicionamiento inducido por comida sobre el ensayo de preferencia de plaza condicionada en ani-males NK1-/-. Representa el tiempo de permanencia en el compartimento asociado a la comida durante la fase deprecondicionamiento (barra gris) y durante la fase de test (barra negra) en animales condicionados a comida. GrupoFD animals deprivados de comida, grupo FS animals saciados de comida. N = 8, * p<0,05 diferencias significativasentre el grupo control y los grupos condicionados (test t Student).

Con el fin de descartar que la ausencia de CPPpudiera deberse a deficiencias de aprendizaje ymemoria, se realizaron una serie de experimen-tos en los que se usó el recompensante naturalcomida en dos estados motivacionales de los ani-males, a saber animales saciados y animales de-privados de comida. En ambos estados y en am-bos genotipos se estableció preferencia de plazaa comida indicando que los efectos observadoscon morfina parecen ser específicos para estadroga y no son consecuencia de alteraciones enotros sistema cerebrales (fig. 4).

Se estudiaron los signos somáticos de la absti-nencia morfínica, en animales dependientes, de-sencadenados mediante la administración delantagonista opiáceo naloxona. Los animales reci-bieron dos inyecciones diarias de dosis crecien-tes de morfina (20-100 mg/kg) durante 5 días.A los 60 min de la última inyección se les admi-nistró naloxona (1 mg/kg), observándose quetodo el rango de síntomas clásicos de abstinen-cia estaba presente en ambos genotipos, excep-to la conducta del salto, que sólo se manifestó enlos animales NK1+/+. El salto está considerado el

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*

+/+ –/–

35

30

25

20

15

10

5

0

35

30

25

20

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5

0

*

Con

duct

a de

l sal

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Pun

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glob

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índr

ome

Fig. 5. Medida de la intensidad del síndrome de absti-nencia a opiáceos tras la administración de naloxona aratones dependientes de morfina. El síndrome de abs-tinencia se precipitó una única vez en cada animal me-diante la administración de naloxona (1 mg/kg, i.p), unahora después de la última inyección de morfina. Se eva-luaron durante los siguientes 30 min los principales sig-nos somáticos de abstinencia. A) Representa la pun-tuación en la conducta de salto en ratones silvestres(barra gris) y ratones mutantes (barra negra). B) Re-presenta los datos expresados en puntuación global delsíndrome de abstinencia. N = 10, *p<0,05, diferenciassignificativas entre ambos genotipos.

rencias en cuanto al establecimiento de toleran-cia a dicho efecto analgésico (figs. 7 y 8).

Se realizaron, además, experimentos bioquí-micos encaminados a dilucidar las posibles alte-raciones en receptores cerebrales y genes de ex-presión temprana. Mediante ensayo de unión de3H-DAMGO a membranas cerebrales se estudióel número y la afinidad de los receptores opioidesµ, no encontrándose diferencias significativas en-tre ambos genotipos (NK1+/+: Bmáx: 0,16 ± 0,037pmol/µg de proteína, Kd: 6,12 ± 1,73 nM; NK1-/-:0,12 ± 0,01 pmol/µg de proteína, Kd: 4,4 ± 0,5 nM).Así mismo, tampoco se encontraron diferenciasentre genotipos en la funcionalidad de este re-ceptor opioide, evaluado mediante medida de laactividad adenilatociclasa y la producción deadenosinmonofosfato cíclico, en condiciones ba-sales o después de tratamiento agudo, crónico oen abstinencia inducida por naloxona (fig. 8).

Debido al papel de los receptores dopaminérgi-cos en la recompensa opiácea25, también estu-diamos la expresión de los receptores D1 y D2 me-diante hibridación in situ. De nuevo, no existierondiferencias significativas entre genotipos indican-do que su expresión en NK1-/- está inalterada.

Finalmente, los cambios plásticos a largo pla-zo que se desarrollan durante el tratamiento conopiáceos o psicoestimulantes parecen estar liga-dos con la expresión de genes de expresión tem-prana, en particular Fos-B y su isoforma trunca-da ∆Fos-B, en el núcleo accumbens26. El estudiosemicuantitativo por inmunofluorescencia y pos-terior análisis en microscopía confocal de ∆Fos-B reveló el incremento ya descrito de esta isofor-ma tras el tratamiento crónico con morfina en losanimales silvestres, pero no se observó en los ani-males mutantes. Este resultado indica que la ac-tivación de Fos-B podría estar ligada a la expre-sión de la recompensa en la dependenciaopiácea26,27.

Análisis de los efectos de otras drogas deabuso en animales carentes del gen NK1

Como se observa en la figura 9, las drogas an-fetamina (1 mg/kg, i.p.), nicotina (0,5 mg/kg, i.p.)y cocaína (2,5, 5 y 10 mg/kg) indujeron una cla-ra preferencia de plaza en animales NK1+/+. Sinembargo, ni anfetamina ni tampoco nicotina fue-ron capaces de incrementar el tiempo de perma-nencia en el compartimento asociado a la drogaen animales NK1-/- (fig. 10). Por el contrario, elCPP para la droga cocaína se mantuvo intacto yla autoadministración de esta droga es similar enlos animales mutantes y silvestres (fig. 11).

Con respecto a la droga etanol, los animalesNK1-/-, utilizando un protocolo de autoadminis-tración de 52 días, consumen menos etanol en labebida y muestran una menor preferencia quelos animales silvestres (fig. 10).

Estudio del sustrato neurobiológico de larecompensa opiácea en animales NK1-/-

Habiendo observado que los ratones NK1-/- ca-recen de los efectos recompensantes del opiáceomorfina, nos preguntábamos lo siguiente: ¿quépasaría si únicamente una población determina-da de neuronas, o más concretamente un núcleoinvolucrado en los mecanismos de adicción, notuviese el receptor NK1? Por esto, en este apar-tado, se quiso determinar la localización de lasáreas cerebrales en las que la SP está implicadaen la recompensa opiácea.

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C

4.000

3.200

2.000

1.000

0

WTNK1 –/–

A

Morfina Cocaína

B

30

20

10

07 8 9 10 11

Sesión

WT:NK1 –/–:

activoactivo

inactivoinactivo

WT:NK1 –/–:

activoactivo

inactivoinactivo

75

50

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04 5 6 7

Sesión

E F

4 5 6 7Sesión

WTNK1 –/–

Sesión

15

10

5

0

WTNK1 –/–

D

7 8 9 10 11

750

500

250

0

WTNK1 –/–

CocaínaMorfina

Refuerzo alimentario Refuerzo alimentario

Experimento Experimento

Núm

ero

de t

omas

Núm

ero

de r

efue

rzos

Autoadministración morfina Autoadministración morfina

Núm

ero

de t

omas

Núm

ero

de r

efue

rzos

Autoadministración cocaína Autoadministración cocaína

Núm

ero

de t

omas

Núm

ero

de r

efue

rzos

30

25

20

15

10

5

0

Fig. 6. Autoadministración de morfina y cocaína en ratones NK1-/-. A y B) Aprendizaje operante: En los experimentosde morfina los ratones mutantes emitieron mas presiones de palanca (p<0,05;A) y obtuvieron más recompensa(p<0,01, B) que los controles silvestres. Estas diferencias no se observaron en el experimento de cocaína. C y D) Au-toadministración de morfina (aprox. 0,2 mg/kg/infusión): Los datos representan las sesiones de autoadministración 7a 11 donde su respuesta fue estable. Los ratones NK1-/- (n = 4) no se administraron morfina a la dosis que indujo au-toadministración en los animales silvestres (n = 5) (efecto de genotipo: p<0,05). Los animales silvestres presentaronun nivel más alto de presiones en la palanca activa que los mutantes. E y F) Autoadministración de cocaína (aprox.0,65 mg/kg/infusión): los datos representan la autoadministración en las sesiones 4-7 donde la respuesta fue estable.Los ratones NK1-/- (n = 5) se autoadministraron el mismo número de infusiones de recompensa que los silvestres (n = 5)y ambos genotipos mostraron una alta respuesta en la palanca activa comparada con la inactiva (p<0,005).

9


A

40

30

20

10

00 10 20 30

Día

Velo

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)

*

**

*******

*

#

######

Salina +/–Salina –/–Morfina +/+Morfina –/–

Morfina / Inyecciónsalina

B

40

30

20

10

00 10 20 30

Día

## ##

#

##

## ##

###

Salina +/+Salina –/–Cocaína +/+Cocaína –/–

Cocaína / Inyecciónsalina

Sensibilización Cambio

Velo

cida

d (m

m/s

)

Sensibilización Cambio

Fig. 7. Sensibilización motora de morfina y cocaína en ratones knockout. A) Respuesta locomotora a morfina. Media± SEM de la velocidad de movimiento por los animales NK1-/- y los animales silvestres durante el período de habitua-ción a las cajas de actividad (días 1-3), administración de morfina crónica (15 mg/kg, i.p.) o salino (días 4-19, dos in-yecciones por día), y tras una dosis de morfina (15 mg/kg, i.p.) o salino el día 26. B) Respuesta locomotora a cocaína.Media ± SEM de la velocidad de movimiento por los animales NK1-/- y los animales silvestres durante el período dehabituación a las cajas de actividad (días 1-3), administración de cocaína crónica (10 mg/kg, i.p.) o salino (días 4-19,dos inyecciones por día), y tras una dosis de challenge de cocaína (10 mg/kg, i.p.) o salino el día 26. *p<0,05 vs. NK1-/-; **p<0,01 vs. NK1-/-; ***p<0,001 vs. saline; #p<0,05 vs. saline; ##p<0,01 vs. NK1-/-; ###p<0,001 vs. salino (Tu-key post hoc comparisons).

En el ensayo del CPP, tras el condicionamientoa morfina, se observaron diferencias estadística-mente significativas entre el grupo-amígdala conrespecto al grupo-control, animales no lesionados,y al grupo-NAc. Los animales lesionados bilateral-mente en la amígdala mostraron una disminuciónen el tiempo de permanencia en el compartimen-to asociado a la droga opiácea a diferencia del gru-po-control y del grupo-NAc, que permanecieron,en el día del test, la mayor parte del tiempo en elcompartimento asociado a la droga (p < 0,05). Losresultados también se expresaron como “puntua-ción de preferencia de plaza”, score, donde seaprecia una disminución del score en el grupo-NAc con respecto al grupo-control pero sin seresta diferencia significativa (fig. 12).

La actividad locomotora del grupo-amígdalatambién se vio alterada tras la administración de

10


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

100

80

60

40

20

0

Ana

lges

ia (

%)

Días

80

60

40

20

Día 1 Día 12

1 10 20Dosis (mg/kg)

+/+

–/–

Ana

lges

ia (

%)

Fig. 8. Desarrollo de tolerancia a morfina. Los animales recibieron dos inyecciones diarias a intervalos de 12 h de 10 mg/kgde morfina, i.p. Treinta min después de la primera inyección se determinaron sus umbrales nociceptivos térmicos me-diante el test de inmersión de cola. De cada dosis administrada se calculo el máximo efecto posible expresado en por-centaje. El fenómeno de tolerancia analgésica se desarrolló de manera similar en ambos genotipos. Inserto: Curvasdosis efecto de analgesia morfínica en animales no tratados (día 1) y tras desarrollar tolerancia a morfina (día 12). Lascurvas no muestran diferencias significativas entre ambos grupos de animales (círculo abierto, animales silvestres;círculo cerrado, animales mutantes).

Para ello se utilizaron animales 129/Sv xC57BL/6 de primera generación, y mediante ci-rugía estereotáxica, se les inyectó bilateralmentepor vía i.c.v. el conjugado neurotóxico SP-SAP,provocando una ablación selectiva in vivo de lasneuronas que expresan el receptor NK1. Paraello se utilizaron dos grupos experimentales deanimales diferenciados según el núcleo lesiona-do: grupo-NAc y grupo-amígdala, animales lesio-nados en el núcleo accumbens o en la amígdala,n = 14 y 16, respectivamente.

Tras 5 semanas de la lesión se midieron la ac-tividad locomotora tras la administración i.p. de10 mg/kg de morfina o de solución salina y elCPP inducido por morfina (3 mg/kg) o salino. Alfinalizar los estudios de conducta se procedió ala localización y extensión de la lesión mediantetécnicas de inmunocitoquímica.

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450400350300250200150100

500

AM

Pc

(pm

ol/m

g/m

in)

Control Agudo Crónico Naloxona

Porcentaje de AMPc

+/+ –/–

Control 100 100Agudo 57 40Crónico 97,2 129Naloxona 129 192

NK1+/+

NK1–/–

Fig. 9. Actividad adenilato ciclasa tras diferentes trata-mientos de morfina en animales NK1-/- y silvestres. Lasbarras representan niveles de AMPc para cada grupoexperimental. No se encontraron diferencias significa-tivas.

1.000

800

600

400

200

0Anfetamina Nicotina Cocaína Anfetamina Nicotina Cocaína

Tiem

po (

s)

–/–+/+

****** ***

*

Fig. 10. Ausencia de preferencia de condicionamiento de plaza inducido por anfetamina (1 mg/kg, s.c.), y nicotina(0,5 mg/kg) y presencia en el caso de cocaína (5 mg/kg) en animales NK1-/- comparado con silvestres. Tiempo trans-currido en el compartimento asociado a la droga durante el precondicionamiento (barras grises) y en la fase de test(barras negras). Los valores representan la media ± ESM, ***p<0,001, , versus grupo salino del mismo genotipo. Losdatos fueron analizados con el test de Dunnett’, n = 12 para el grupo de morfina, n = 10 para el grupo de salino.

morfina (10 mg/kg, i.p.), ya que no se produjo elaumento de locomoción esperado y sí estuvo pre-sente en el grupo-control y en el grupo-NAc, don-de en ambos grupos la locomoción aumentó.

Discusión

Los resultados de estos estudios proveen evi-dencias del papel de la SP en los mecanismos derecompensa a las drogas de abuso y en la adic-ción. Los datos fuertemente sugieren que debede existir una sinapsis clave en el prosencéfalobasal (probablemente en la amígdala) entre co-laterales que liberan SP y las grandes neuronascolinérgicas que expresan el receptor NK1. Di-chas neuronas están implicadas en el aprendiza-je asociativo y responden a estímulos que desen-cadenan una conducta operativa aprendida yrecompensante28-30.

La pérdida de los efectos recompensantes enlos animales NK1-/- parece ser un mecanismocomún para las drogas de abuso morfina, anfe-tamina, nicotina y alcohol, pero, sin embargo, enel caso de cocaína no se han encontrado dife-rencias con los animales silvestres. Existen po-cos estudios en la literatura que describan unadisociación entre los efectos conductuales demorfina/anfetamina y cocaína. Por ejemplo, laslesiones con ácido iboténico en el núcleo pedun-culopontino de rata abolió el CPP para morfina yanfetamina, pero permaneció intacto el CPP de

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16

14

12

10

8

6

4

2

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Con

sum

o et

anol

(g/

kg)

Trials

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Trials

NK1

WILD

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

Pre

fere

ncia

NK1

WILD

Fig. 11. Consumo de etanol en animales NK1-/-. A) Los animales mutantes consumen menos etanol desde el día 4 ypresentan un patrón de reinstauración anómalo. B) Los animales mutantes muestran menos preferencia por el etanoldurante todo el período de ingesta y también durante la restauración.

A

B

cocaína31,32. Las lesiones con ácido quinolínicodel área prelímbica de la corteza prefrontal elimi-nó el CPP para cocaína sin alterar la respuesta demorfina y anfetamina33. Aunque estas dos áreaspresentan baja inmunorreactividad para el recep-tor NK1, estas evidencias confirman que debenexistir rutas separadas que median los aspectosmotivacionales de estos dos grupos de drogas.

Esta novedosa implicación de la SP en los as-pectos motivacionales de las drogas podría re-presentar una nueva ruta farmacológica para elcontrol del abuso de drogas. De una parte, que-da disociado el efecto reforzante del efectoanalgésico de morfina y, por tanto, se podría es-pecular que la coadministración de antagonistasNK1 y morfina, para el tratamiento del dolor cró-nico, induciría el efecto analgésico esperado,pero que, sin embargo, se evitaría/retrasaría laaparición de efectos motivacionales (adicción).Por otra parte, para el tratamiento de la adicciónlos antagonistas NK1 ayudarían a reducir el sín-drome de abstinencia y prevendrían las reinci-dencias por disminuir los niveles de ansiedad y larelevancia de las señales ambientales condicio-nadas, asociadas a la ingesta de drogas.

Además, podríamos especular que si enfer-medades tan dispares como la depresión, la an-

siedad y la adicción pueden, al menos en parte,estar bajo el control del sistema de SP, podríaexistir una predisposición del individuo a padecerestas enfermedades. Sabemos que las situacio-nes de estrés en la infancia predisponen a la dro-gadicción y depresión en la vida adulta. De formaque las presiones ambientales en un cerebro in-maduro podrían alterar los circuitos de SP paraque el niño pueda soportarlas y, a la vez, para-dójicamente, hacerlos vulnerables a sufrir altera-ciones de conducta en la vida adulta, cuando losagentes estresantes reaparezcan. Similarmente,las alteraciones en el sistema de SP durante laprogresión de la adicción podrían ser responsa-bles de las recidivas tras las curas de desintoxi-cación exitosas.

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PrecondicionamientoTest

800

600

400

200

0Control NAc Amígdala

Tiem

po (

s)

A CPP

**†

††

Control NAc Amígdala

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Res

pues

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otor

a

Actividad locomotoraB

†

Fig. 12. Efecto de la administración de morfina (3 mg/kg) sobre el ensayo de preferencia de plaza en animales silves-tres tras la inyección bilateral del conjugado neurotóxico SP-SAP. A) Representa el tiempo de permanencia en el com-partimento asociado a la droga durante la fase de precondicionamiento (barra gris) y durante la fase de test (barra ne-gra) en animales condicionados con 3 mg/kg de morfina. Se observa que la destrucción selectiva de las neuronas queexpresan el receptor NK1 en la amigdala, pero no en el núcleo accumbens, modifica el desarrollo de condicionamientode plaza. B) Efecto de la administración de morfina (10 mg/kg) en la actividad locomotora de animales silvestres trasla inyección bilateral de SP-SAP.

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E. AMBROSIO: En el estudio con receptores µ, ¿elmarcaje lo habéis realizado con el cerebro en-tero de los animales o con regiones?

C. DE FELIPE: Hemos utilizado membranas de es-triado, ya que en el ratón queríamos hacerlo enaccumbens, pero el tejido no era suficiente.

E. AMBROSIO: Sugiero realizarlo mediante autorra-diografía para tener un mejor estudio de la dis-tribución. Cuando se lleva a cabo con membra-nas, aunque no notéis cambios en la afinidad oen el número de receptores, la autorradiografíaofrece una visión más precisa y quizás comple-ta de los posibles cambios.

C. DE FELIPE: ¿Te refieres a otras regiones del ce-rebro?

E. AMBROSIO: No, incluso en ésa. Otra región inte-resante es también el tálamo, en el cual haymuchos receptores opiáceos.

C. DE FELIPE: Como no queríamos encontrar al-teraciones, tampoco miramos mucho más,porque realmente lo que queríamos era ads-cribirlo a la sustancia P, y entonces nos gustóque no hubiera alteraciones en este receptoropioide.

E. AMBROSIO: Otra sugerencia es estudiarlo en elsistema nervioso periférico, ya que la sustanciaP está muy ligada al control del dolor. Me pare-cería interesante que ampliarais ese estudio sino lo habéis hecho ya.

C. DE FELIPE: Sí, el estudio de dolor lo tenemos he-cho, lo publicamos en 1998, y observamos queno hay alteraciones en el dolor agudo. Sin em-bargo, en ciertos tipos de dolor o de hiperalge-sia sí que se encuentra alterado. Por ejemplo,no aparece wind-up espinal tras la estimulaciónnociva, y hemos observado también que hay al-teraciones en las vías descendentes inhibitoriasdel dolor. Claro, lo primero que estudiamos eneste ratón fue el dolor.

R. MALDONADO: Me parece muy curioso la faltade sobreexpresión de ∆Fos-B en los anima-les. Sabéis que el grupo de Nestler describeuna correlación, teóricamente, entre la ex-presión de ∆Fos-B y las propiedades refor-zantes tanto de psicosimulantes como deopiáceos. ¿Cómo explicas esta ausencia de re-fuerzo con morfina pero esta permanencia

del refuerzo inducido por cocaína si ∆Fos-Bno se expresa?

C. DE FELIPE: Los experimentos del Fos-B los hici-mos sólo con morfina, la cual no lo incrementa-ba, pero no los realizamos con cocaína. Diga-mos que el número de células que se iluminanes el mismo, pero la cantidad medida con in-munofluorescencia y microscopía confocal novaría en los animales mutantes. En cambio,existe una gran elevación en los animales sil-vestres. Se correlacionaba muy bien con morfi-na, aunque no hemos llevado a cabo el experi-mento con cocaína.

R. MALDONADO: El tema de la ausencia de efectoansiolítico en los animales choca un poco, vien-do, por ejemplo, el resultado de A. Zimmer conel knockout de sustancia P o los resultados quetú comentabas de los estudios clínicos.

C. DE FELIPE: El efecto ansiolítico en estos ratoneses muy difícil de estudiar. En determinadaspruebas de ansiedad observamos diferencias,en tanto que en otras no se aprecia ninguna. Dala impresión de que tiene que haber alteracio-nes que sólo se manifiestan cuando realmenteel animal ha estado sufriendo un estrés agudo.Sin embargo, la exposición simplemente a uncampo claro o a luz no es suficiente para de-tectar diferencias.

R. MALDONADO: ¿Y por qué cuando se hace elknockout de la sustancia P sí que aparece larespuesta?

C. DE FELIPE: La neuroquinina A o la eliminaciónde las dos, es decir, neuroquinina A y sustanciaP. No lo sé. Ya te digo que los ensayos que he-mos realizado en ansiedad son controvertidos,porque unos nos dan diferencias y otros no. Porejemplo, en el ensayo de la caja blanca y negratenemos diferencias, en cambio en el elevatedplus maze no vemos ninguna diferencia.

C. FAURA: Respecto a los receptores opioides, ydada la relación estrés y sistema opioide endó-geno, ¿os habéis planteado estudiar otros re-ceptores, ∆ o κ o incluso el grado de dimeriza-ción? En los últimos años se está sugiriendo quediferencias en el grado de dimerización puedenpotenciar o disminuir distintas acciones opioi-des, como puede ser la tolerancia, etc. Quizá

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DISCUSIÓN

32. Parker JL, van der Kooy D. Tegmental pedunculo-pontine nucleus lesions do not block cocaine reward.Pharmacol Biochem Behav 1995; 52: 77-83.

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estas diferencias de los receptores NK1 podríanestar modulando otros sistemas.

C. DE FELIPE: No cabe duda que de podría haberalteraciones, lo que pasa es que si sólo hubiéra-mos encontrado diferencias con morfina po-dríamos pensar que el efecto es puramenteopioide. Sin embargo, lo obtenemos tambiéncon nicotina, con etanol y con anfetamina. En-tonces, el efecto no lo podemos adscribir ni alµ ni al ∆. Parece depender de una modulacióndel sistema global por sustancia P. Puede quehaya también diferencias en otros receptores,pero la anfetamina no va a estar actuando so-bre el receptor ∆, obviamente. Por eso no noshemos planteado ese tipo de estudio.

M.A. HURLÉ: Te quería preguntar sobre la falta ola atenuación del síndrome de abstinencia enestos animales, que, sin embargo, desarrollantolerancia a la acción analgésica. ¿Probasteis siesto se repite con otras drogas de abuso, comoel etanol, por ejemplo? Llama la atención el he-cho de que no tengan aversión de plaza. Pue-de ser porque disminuye el síndrome de absti-nencia, pero también podría ser que el nivel deestrés o de ansiedad durante el síndrome deabstinencia, y no solamente las alteracionesmotoras, pudiera estar atenuado.

C. DE FELIPE: No. No hemos probado nada, laverdad es que sí que podíamos haberlo he-cho.

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Participación del sistema límbico en la neurobiología de la adicción

F. Rodríguez de FonsecaUnidad de Investigación, Fundación Hospital Carlos Haya de Málaga.

Introducción

La adicción a drogas es una enfermedad cró-nica, recidivante, que se caracteriza por la pér-dida del control sobre el uso de una sustanciaque pasa a ocupar un lugar preferencial en lavida del individuo. Es una enfermedad en la quese alteran los mecanismos de control de la con-ducta, en especial, los que atañen al controlmotivacional y emocional. Este artículo preten-de revisar el papel que ejercen en la adicción lasestructuras encefálicas que participan en la or-ganización de las conductas motivadas, y quese agrupan bajo el nombre genérico de sistemalímbico. Este sistema participa tanto en el pro-cesamiento de los fenómenos agudos de re-compensa que activan las drogas de abusocomo en las neuroadaptaciones asociadas a laadministración crónica de dichas drogas y enlos fenómenos de aprendizaje que conducen ala formación del hábito anómalo que caracteri-za a los adictos.

Sistema límbico

El sistema límbico es un conjunto de elemen-tos del sistema nervioso mal definido en sus lí-mites anatómicos, pero estrechamente relacio-nado desde el punto de vista estructural yfuncional. El nombre deriva del lóbulo límbico,definido por Paul Broca como el conjunto de es-tructuras corticales que rodean al tronco cere-bral (limbus = borde). Estas estructuras eranconsideradas filogenéticamente como la cortezamás antigua. Los trabajos pioneros de James Pa-pez y de Paul Maclean sirvieron para identificarlos elementos principales de este sistema, asícomo para describir sus circuitos principales yatribuirles un papel fundamental en el procesa-miento de la información emocional y motivacio-nal1-3.

En el telencéfalo, el sistema límbico incluyeuna serie de anillos corticales constituidos por el

córtex prefrontal medial, el córtex cingulado, elhipocampo y sus áreas corticales adyacentes.Este anillo rodea a una serie de estructuras sub-corticales de la que destacan el complejo amig-dalar ampliado (núcleos septales, shell del nú-cleo accumbens, núcleos de la amígdala) y elnúcleo del lecho de la estría terminal. En el dien-céfalo los componentes principales son el epitá-lamo (habénula), la zona lateral hipotalámica yla denominada zona incerta. En el mesencéfalo,el sistema límbico incluye varios núcleos locali-zados a lo largo del plano medial, destacando elárea tegmental ventral, la sustancia gris central,el núcleo interpeduncular y los núcleos del rafedorsal4,5.

El sistema límbico ejerce un papel funda-mental en los procesos homeostáticos al regularlos procesos emocionales y orquestar los com-portamientos motivados (incluyendo la alimen-tación, la bebida, el comportamiento social o elreproductor). Para ello, trabaja en estrecha aso-ciación funcional con el sistema endocrino y elsistema nervioso autónomo. De hecho, la diná-mica funcional del sistema límbico está sujeta ala regulación periférica que ejercen las hormo-nas esteroideas, en especial los glucocorticoi-des, considerados como la piedra angular de lasrespuestas adaptativas generales del organis-mo3. Las hormonas esteroideas actúan a travésde receptores específicos, que están presentesllamativamente en células de elementos clavesdel sistema límbico, como el hipocampo o lasneuronas monoaminérgicas mesencefálicasque proyectan a las estructuras límbicas del te-lencéfalo.

Por último, y para destacar el carácter inte-grador de este sistema funcional, algunas de lasestructuras límbicas son piezas clave en el pro-cesamiento cognitivo, especialmente en lo queatañe a los procesos de memoria declarativa(episódica) e implícita (hábitos y condiciona-mientos)5-7.

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Estructuras límbicas y efectos agudos de las drogas: el sustrato del refuerzo positivo

El papel del sistema límbico en la adicción nopuede entenderse sin el descubrimiento trans-cendental por Olds y Milner de los circuitos de re-compensa en 19548. Mediante el paradigma dela autoestimulación eléctrica cerebral, se pudoestablecer rápidamente un mapa de las regionesdel cerebro que favorecían dicha autoestimula-ción9. Dichos estudios demostraron rápidamenteque las drogas de abuso eran capaces de esti-mular los circuitos de recompensa cerebral, alte-rando los umbrales de excitación necesarios parasostener la conducta de autoestimulación.

Dicho circuito de recompensa cerebral incluyela mayor parte de las estructuras del sistema lím-bico, con una preferencia clara por aquellos si-tuados en los extremos del haz prosencefálicomedial, un fascículo de fibras de asociación queconecta estructuras mesencefálicas como el áreadel tegmento ventral (VTA), con estructuras te-lencefálicas como el núcleo accumbens, la amíg-dala o la corteza prefrontal medial. Estudios sub-siguientes demostraron que los animales deexperimentación se autoadministraban las dro-gas de abuso, precisamente en esas estructuraslímbicas del sistema de recompensa, pero no enotras áreas cerebrales9-10.

Este sistema de recompensa se correspondecon el origen y los campos de proyección del siste-ma dopaminérgico mesotelencefálico, cuyos cuer-pos neuronales se ubican en la VTA. De hecho, sepudo comprobar muy pronto que los mecanismosde recompensa cerebral necesitaban la integridadfuncional de este sistema dopaminérgico y de susconexiones inmediatas. En los últimos 15 años seha podido comprobar cómo todas las drogas deabuso incrementan la actividad eléctrica de lasneuronas dopaminérgicas de la VTA11,12 e incre-mentan la liberación de dopamina en sus camposde proyección, en especial en el denominadoshell del núcleo accumbens13. Un papel similar seha establecido para otros sistemas ascendentesmonoaminérgicos, como el serotonérgico, queparte de los núcleos del rafe dorsal, y el noradre-nérgico, que parte del locus coeruleus14. Ambossistemas moduladores participan en los procesosque inician y mantienen la autoadministraciónde drogas, al modular el procesamiento de la señalde refuerzo, en especial a través de su funcióncomo reguladores de los procesos perceptivos yatencionales, respectivamente.

En general, el incremento en la actividad delas neuronas dopaminérgicas del VTA se ha

considerado como una señal de identificación,por parte del sistema límbico, de un proceso re-forzador de la conducta en curso, sirviendocomo marcador de relevancia en la categoriza-ción de los sucesos temporales que acontecenen un momento determinado en la vida del in-dividuo15. Esta señal conjuga aspectos tanto derelevancia motivacional como contextual, sir-viendo para la orientación hacia la conductaconsumatoria. De hecho, estímulos recompen-santes naturales (también llamados reforzado-res), como la ingesta, la bebida, la conductasexual o la interacción social, activan esta señaldopaminérgica de un modo similar al que evo-can las drogas de abuso16.

Está claro que el sistema límbico contiene cir-cuitos que no sólo codifican para la magnitud dela recompensa, sino también para su almacena-miento en archivos de memoria al permitir el es-tablecimiento de asociaciones entre los estímu-los externos e internos que acompañan a laaparición de un reforzador y la propia señal de re-compensa que éste induce15. Esta memoria esesencial para optimizar la consecución de unafutura recompensa (anticipación)16 y para evitarcastigos innecesarios. Se ha podido comprobarque también sirve para detectar errores en dichaanticipación, sirviendo como sistema de predic-ción de premios futuros. Por tanto, en su conjun-to, el sistema de recompensa es esencial para elaprendizaje asociativo7. Todas estas funciones nopueden ser ejecutadas por las neuronas dopami-nérgicas17. De hecho, son las estructuras a lasque estas neuronas proyectan las que participanen el establecimiento de dichas asociaciones/an-ticipaciones. Podemos destacar los circuitos queconfiguran el sistema amigdalar ampliado, cuyasconexiones aferentes incluyen la VTA, el hipotá-lamo lateral, las cortezas olfatoria, entorrinal yfrontal y varios núcleos talámicos. El sistemaamigdalar, al recibir información de todos los sis-temas sensoriales, se configura como esencial enel aprendizaje estímulo-respuesta, fundamentalpara establecer asociaciones que favorezcan laconsecución de un reforzador en un contexto de-terminado17. Las conexiones eferentes de estecircuito (fig. 1) incluyen el pálido ventral, el hipo-tálamo lateral y los núcleos límbicos del troncoencefálico, incluyendo la VTA. Esta vía de salidapermite dar una respuesta adaptativa integral(comportamental, endocrina, autónoma) a la ex-posición a un reforzador natural o a una droga18.El papel fundamental de esta salida integrada esofrecer un marco homeostático estable que déprioridad a las conductas que sirven para obte-ner dichas recompensas. Por ello, la manipula-

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ción de la amígdala ampliada mediante lesioneso fármacos puede bloquear los efectos motiva-cionales de las drogas de abuso, suprimiendo elestablecimiento de aprendizajes asociativoscomo los condicionamientos17.

Pese al exhaustivo conocimiento sobre el pa-pel de las estructuras subcorticales en los efec-tos agudos de las drogas de abuso, el papel delos anillos corticales del sistema límbico se des-conoce en gran medida. Tanto la corteza cingu-lada como la prefrontal proyectan masivamenteal complejo amigdalar ampliado, especialmenteal núcleo accumbens, que sirve de interfaz en elprocesamiento de la señal de refuerzo activada

por la autoadministración de una droga7,19. Losestudios realizados hasta la fecha que utilizan re-sonancia magnética funcional demuestran que laexposición aguda a psicoestimulantes, como lacocaína20, activa el córtex cingulado anterior, elhipocampo, el giro parahipocampal y el córtexprefrontal lateral, mientras que se inhibe la acti-vidad del córtex prefrontal medial. La activacióndel córtex cingulado y del córtex prefrontal laterales coincidente no sólo con el curso temporal dela euforia inducida por el psicoestimulante sinocon el incremento que se observa en la actividadde la VTA y de las neuronas del prosencéfalo basal.La exposición aguda a una droga parece activar

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PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA LÍMBICO EN LA NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN

Amígdala

Conductasadaptativas

Respuestasautonómicas

Respuestasneuroendocrinas(glucocorticoides)

CRF

CRF

CRF

ACTH

NPV

LET

NATC

SGP

Adrenal

CRF

Hipófisis

Fig. 1. El sistema límbico orquesta, desde el núcleo central de la amígdala, un conjunto de respuestas coordinadasdel sistema endocrino, del sistema nervioso autónomo y de conductas adaptativas que en su conjunto sirven paramantener la homeostasis. Este sistema se adapta progresivamente a los ciclos de exposición-dependencia-abstinen-cia que caracterizan la adicción a una droga, variando el repertorio de respuestas. Uno de los neurotransmisores quellamativamente sufren estas adaptaciones durante el ciclo adictivo es el neuropéptido factor de liberación de cortico-tropina (CRF). LET: núcleo del lecho de la estría terminal; NATC: núcleos autónomos del tronco encefálico; NPV: nú-cleo paraventricular del hipotálamo; SGP: sustancia gris periacueductal.

el sistema límbico cortical a través de múltiplescaminos paralelos en los que se integran las se-ñales intero y exteroceptivas asociadas a la auto-administración de la droga con las memorias pre-vias relacionadas con la experiencia en curso.Estas memorias pueden ser no declarativas,como los hábitos y los condicionamientos, o ex-plícitas, relacionadas con las experiencias previasdel individuo. Cabe destacar el papel relevanteque adquiere en esta primera fase del ciclo adic-tivo el córtex cingulado anterior21, que ejerce nosólo un papel fundamental en la atribución designificado emocional a las experiencias senso-riales (aversivas o positivas) en curso, sino tam-bién permite la anticipación de una recompensao un castigo ante la presentación de estímulosasociados a la droga. Como veremos a continua-ción, este papel anticipatorio participa en la gé-nesis de las recaídas, verdadera piedra angularen la terapéutica de la adicción.

Las estructuras límbicas corticales tambiénparticipan en la generación del deseo compulsi-vo, el ansia por obtener la droga. Estudios en pa-cientes adictos a opiáceos o psicoestimulan-tes20,22 han puesto de manifiesto la existencia deun complejo sistema de circuitos corticales que sereclutan durante la génesis del deseo compulsivode droga. Estas estructuras incluyen el giro pa-rahipocampal, el córtex prefrontal, el córtex orbi-tofrontal y el córtex cingulado. Estas estructurasproyectan la VTA a partir de circuitos de retroali-mentación como el que, partiendo del córtex pre-frontal y pasando por la habénula lateral, proyec-ta a estas neuronas del mesencéfalo23. Todasestas estructuras participan no sólo en la evalua-ción de la información contextual en la que se de-sata el deseo de consumir droga, sino en el esta-blecimiento de conductas anticipatorias, el ajusteemocional y la atribución de relevancia motiva-cional y emocional a la búsqueda de ésta. Se con-sigue gracias a estos circuitos asociar el consumoa un contexto, sensibilizar el deseo como valormotivacional (atenuando el valor intrínseco del re-fuerzo producido por el consumo en sí mismo), yasegurar la búsqueda continua de ésta24.

Estructuras límbicas y abstinencia a las drogas: el sustrato del refuerzo negativo

A medida que este nuevo patrón de conductase desarrolla, se va haciendo cada vez más evi-dente la presencia de un estado motivacional ne-gativo (caracterizado por inquietud, irritabilidad,disforia y ansiedad) derivado de la búsquedacontinua del elemento motivacional reforzadorprimario, la droga de abuso, que potencia aún

más el ciclo adictivo25. Este estado motivacionalnegativo puede verse reforzado por la capacidadde algunas drogas de inducir dependencia, loque se manifiesta por la aparición de un síndro-me de abstinencia cuando cesa abruptamente elconsumo de ésta. Tanto el síndrome de absti-nencia como el desarrollo de un estado motiva-cional negativo se deben a la inducción de unaserie compleja de neuroadaptaciones en el siste-ma límbico. Las neuroadaptaciones que condu-cen a la expresión del síndrome de abstinenciasomática varían según la droga en estudio, refle-jando la diferente expresión de sus dianas mo-leculares a lo largo de las estructuras anatómicascorticosubcorticales que hemos descrito. Sin em-bargo, el estado motivacional negativo es comúnen todos los modelos de adicción a las diferentesdrogas de abuso26,27. Por ejemplo, durante laabstinencia a opiáceos, psicoestimulantes, etanol,nicotina o cannabinoides, se ha podido constataruna profunda disminución en la actividad de lasneuronas de la VTA, así como una gran alteraciónen los umbrales de recompensa medidos direc-tamente en el circuito de refuerzo con el para-digma de autoestimulación eléctrica intracraneal,o en la liberación de dopamina28-33. Procesosneuroadaptativos similares se han observado enlos circuitos serotonérgicos ascendentes34 o pep-tidérgicos en los circuitos de salida amigdalofu-gales (CRF)27. Precisamente la salida hacia lossistemas efectores endocrinos (eje hipotálamo-hi-pófisis) o autónomos (núcleos del tronco encefá-lico) es responsable de gran parte de los sínto-mas somáticos de abstinencia a drogas de vidamedia-corta (nicotina, opiáceos, etanol) que tam-bién contribuyen por su efecto negativo a la per-sistencia en el consumo.

La activación de la secreción hormonal duran-te el ciclo adictivo, especialmente en el caso delos glucocorticoides, parece esencial en el esta-blecimiento en las neuroadaptaciones que regu-lan la transición hacia el consumo compulsivo.Esto es debido a su capacidad de activar factoresde transcripción que modifican el mapa de ex-presión de genes funcionales en las neuronasdiana35. Tanto las neuronas de la VTA (señal de re-fuerzo positivo), como las neuronas del hipocam-po (memoria de las experiencias emocionales)expresan receptores para estas hormonas este-roideas, lo que favorece la aparición de fenóme-nos plásticos en los circuitos límbicos6. Las in-vestigaciones realizadas en modelos animaleshan demostrado que los glucocorticoides son im-portantes en la activación de las neuronas dopa-minérgicas de la VTA inducida por la droga, enlos fenómenos de sensibilización comportamental

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inducida por éstas, en la recaída tras un periodolibre de consumo y en la configuración de un fe-notipo de vulnerabilidad a las drogas de abuso36-40.En el caso de la vulnerabilidad, datos experimen-tales indican que las hormonas glucocorticoidesson capaces de inducir dicho fenotipo cuando apa-recen en edades tempranas de la vida41.

Conclusión

El sistema límbico participa activamente en elprocesamiento de señales reforzadoras positivasy negativas asociadas al consumo de drogas o alcese de éste tras su toma crónica. Se puede di-ferenciar, dentro de este sistema funcional, cir-cuitos que ejercen un papel preponderante enlos diferentes elementos del procesamiento delrefuerzo. Así, el circuito VTA-accumbens esesencial para procesar el refuerzo asociado a laadministración de la droga, así como en la antici-pación de éste. El circuito septo-hipocampo-amigdalar da apoyo a la orientación de la con-ducta de búsqueda de droga según el valorafectivo (emocional) que induce y las experien-cias previas. Constituye, por ello, la base anató-mica de los condicionamientos. El circuito estria-do ventral-pálido-dorsal modula las respuestasmotoras asociadas a las necesidades homeostá-ticas internas y sirve de estación de transición en-tre la fase inicial de conducta motivada hacia ladroga y la fase final de establecimiento de hábi-tos automatizados propia de los consumidorescrónicos. El sistema amigdalofugal controla lasrespuestas comportamentales, endocrinas y au-tónomas asociadas con el refuerzo positivo o elestado motivacional negativo inducido por la ex-posición crónica. Las cortezas orbitofrontal, pre-frontal medial, cingulada y parahipocampal par-ticipan en los procesos perceptivos, atencionalesy cognitivos (mnésicos) asociados con los dife-rentes estadios del ciclo adictivo.

En general, todas estas estructuras trabajan ar-moniosamente y sufren, debido a la presencia dela droga, un cambio gradual en su organizaciónfuncional que se resume en un desplazamientoen los puntos de ajuste de los procesos motiva-cionales (orientación de la conducta hacia el con-sumo compulsivo) y emocionales (desplaza-miento desde sensaciones hedónicas positivashacia una esfera de predominio afectivo negati-vo). La correcta comprensión de estas transicio-nes homeostáticas inducidas por la droga nospermitirá en un futuro no muy lejano conseguirno sólo comprender el proceso adictivo, sino es-tablecer las bases correctas para su tratamientoy prevención.

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35. Piazza PV, LeMoal M. Pathophysiological basis ofvulnerability to drug abuse: role of an interactionbetween stress, glucocorticoids and dopaminergicneurons. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996; 36:359-378.

36. Thierry AM, Tassin JP, Blanc G, Glowinski J. Selec-tive activation of the mesocortical dopamine systemby stress. Nature 1976; 263: 242-243.

37. Piazza PV, Deminiere JM, LeMoal M, Simon H.Factors that predict individual vulnerability to amp-hetamine self-administration. Science 1989; 245:1511-1513.

38. Goeders NE, Guerin GF. Role of corticosterone inintravenous cocaine self-administration. Neuroen-docrinology 1996; 64: 337-348.

39. Roberts AJ, Lessov CN, Phillips TJ. Critical role forglucocorticoid receptors in stress-and ethanol-induced locomotor sensitization. J Pharmacol ExpTher 1995; 275: 790-797.

40. Shaham Y, Stewart J. Stress reinstates heroin-see-king in drug-free animals: an effect mimickingheroin, not withdrawal. Psychopharmacology (Berl)1995; 119: 334-341.

41. Maccari S, Piazza PV, Deminiere JM et al. Lifeevents-induced decrease of corticosteroid type-Ireceptors is associated with reduced corticostero-ne feedback and enhanced vulnerability to amp-hetamine self-administration. Brain Res 1991;547: 7-12.

DISCUSIÓN

M.A. HURLÉ: Siempre consideramos el procesoadictivo como aprendizaje de un hábito seguidode la pérdida de su control, consecuencia deprocesos neuroadaptativos, es decir, se trataríade respuestas adaptativas de plasticidad patoló-gica. Pero creo que nos olvidamos de un aspec-to muy importante que cada vez va tomandomás interés, y es el aspecto neurodegenerativo.Hoy sabemos que en distintos modelos celula-res la cocaína, alcohol, opiáceos, etc., provocan

muerte celular, induciendo apoptosis, o disminu-yen la neurogénesis. Puede que estemos olvidan-do un componente no solamente de adaptaciónactiva, sino de pérdida neuronal o disminuciónde poblaciones neuronales en determinadasáreas que pudieran estar relacionadas con estetipo de comportamientos.

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Claro, y eso conllevatambién al final un deterioro progresivo de la ca-pacidad de contraadaptación y de retorno a la

normalidad. Pero eso pasa también en otras en-fermedades que cursan con profundos trastor-nos en este sistema que regula la orientación denuestra conducta hacia un propósito, o motiva-ción, y el análisis del punto de partida interno yexterno, lo que llamamos emoción. Los psiquia-tras saben perfectamente que cuanto más tiem-po esté un enfermo en su esfera depresiva másirrecuperable es. Y de hecho lo que procuran esde alguna manera, como tratamiento de cho-que, borrar los archivos de memoria temporal,como hacer un reset con un electrochoque, por-que eso ayuda posiblemente más que un fár-maco inicialmente, porque lo que hay que haceres intentar borrar las adaptaciones que todavíano se han consolidado, porque las ya consolida-das son muy complicadas de desmontar.El proceso de aprendizaje, por ejemplo de con-trol de una emoción, que a un niño le lleva mu-chos años, posteriormente con un simple fár-maco o droga se puede desestructurar encuestión de pocos meses, de una manera tanpotente que al final necesitarías efectuar unaprendizaje desde cero para poder volver a lanormalidad. Por tanto, considero que el princi-pal problema de la adicción es conseguir quelos que se exponen a las drogas no se haganadictos y ahí es muy importante la información,es decir, que el camino hacia la adicción es uncamino que muchas veces puede no tener re-torno, o que su retorno es muy difícil, y eso nose percibe por la sociedad. Se percibe cuandouno ya ha caído en el pozo, pero mientras unoestá cayendo y todavía ve la luz de arriba pien-sa que puede trepar y sin embargo las paredesdel pozo ni las toca porque son resbaladizas. Yocreo que ése es un problema que, al menos enel tratamiento de los adictos, no se ha aborda-do. Parece que al tratar la adicción no se cogea los enfermos antes del momento en que po-demos categorizarlos psiquiátricamente comoadictos, cuando son consumidores ocasionales.Con ésos dicen que no hay problema, y que po-líticamente son correctos.

M. CASAS: Creo que has hecho una presentaciónmuy completa de los elementos de la adicción.Has hablado de valor hedónico, refuerzo, pér-dida de control, ciclos de recaídas y profundasalteraciones del estado de ánimo como resulta-do de los consumos. M. Hurlé ha hablado deaspectos neurodegenerativos y ha habido unmomento en el que te refieres a la adiccióncomo enfermedad, y realmente yo creo quehemos avanzado mucho, porque hoy día pode-mos hablar de la adicción como una enferme-dad, no como un problema social o de policías,

que es como se hablaba antes. Lo que pasa esque como puro clínico hay un aspecto que meinteresa cada vez más y que quizá aún no hallegado a los básicos, y es que la adicción esuna enfermedad, seguro, y poco a poco los bá-sicos vais haciendo un mapa que nos va a ex-plicar exactamente cuál es ese proceso adicti-vo. Pero lo que no nos va a explicar eso, yvosotros lo tenéis que empezar a contemplar,es por qué a algunas personas sí les pasa y aotras no. Y por qué la mayoría de la poblaciónpuede consumir drogas sin problemas, sin pro-cesos de neuroadaptación o aunque los haganvan a tener un proceso de desintoxicación máso menos complicado y doloroso quizás, pero novan a seguir por la carrera adictiva. Entonces, lacarrera adictiva es diferente de todos los proce-sos neurobiológicos subyacentes. Por tanto, hayque contemplar la adicción como resultado deotras enfermedades, las hipótesis de la auto-medicación que cada vez tienen más fuerza. In-dividuos que necesitan las drogas para regularuna serie de problemas internos. Creo que losbásicos tenéis que contemplar que, aparte deque la droga sea un problema, la gente consu-me porque hoy seguramente le hace falta, tie-ne una enfermedad, porque si no no vais a com-pletar el ciclo.

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Por la falta de tiempo nohemos podido entrar a discutir sobre las rela-ciones entre el fenotipo adicto y el genotipo. Evi-dentemente no todos los que se exponen sonadictos y sabes perfectamente que la primeraexposición a cocaína en más del 50% de los in-dividuos provoca una reacción desagradableque hace que nunca más la vuelvan a probar yde los que la prueban sólo un 10% llegan a seradictos. Ese componente genético, interpreta-do como que hay una serie de genes que prác-ticamente en la mayor parte de las especiespueden ayudar a que la toma de riesgos con-duzca a una ventaja adaptativa, como colonizarnuevos nichos, y que eso haga, pues, por ejem-plo, que se valore positivamente una situaciónde estrés adaptativo. El que es capaz de sobre-llevar un estrés adaptativo puede, por ejemplo,salir a buscar comida en presencia de preda-dores en una situación relativamente desventa-josa. Sabemos que los buscadores de riesgostambién tienen mayor frecuencia de consumosanormales. El problema del genotipo es muyimportante, es algo que tenemos que estudiar yyo creo que es fundamental para saber qué in-teracción genética con el entorno es la que con-duce a la aparición de un individuo vulnerable,pero tampoco nos olvidemos de que el genoti-

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po al fin y al cabo se tiene que expresar, y losfactores de presión externa son muy importan-tes. Y con respecto a lo que tú dices, yo te for-mularía simplemente una pregunta: ¿por qué lanicotina, por ejemplo, puede producir criteriosde adicción? Pongamos que la población feme-nina española, no sé si andará por el 25 o el30% de fumadoras, excede en mucho ese 9%que genéticamente podríamos decir que sonadictos por una automedicación y no por unaenfermedad. Yo creo que per se tocar un siste-ma que sirve para adaptarnos y al ser estas res-puestas muy complejas, para obtener una ven-taja determinada en un entorno concreto,tocarlo químicamente puede hacer que nosubiquemos en una posición de debilidad y, portanto, de enfermedad.

R. MALDONADO: La teoría neurodegenerativa paradeterminadas drogas de abuso puede ser ade-cuada, pero no olvidemos los estudios publica-dos por Mary Jean Creek en los cuales demos-traba que sujetos que han estado 25 años demantenimiento con metadona no presentanninguna alteración del comportamiento ni nin-guna alteración mayor. Primero fueron adictosa heroína, después 25 años expuestos a meta-dona. Éstos son estudios publicados en 1992,o sea que ahora ya tiene datos de más años demantenimiento con metadona. Si un manteni-miento durante 25 años con un opiáceo comola metadona no produce ningún tipo de trastor-no comportamental ni ninguna alteración ma-yor, yo creo que la teoría de la neurotoxicidadno es válida para el caso de los opioides.

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Óxido nítrico y CREB: abstinencia y locus coeruleus

J. PinedaDepartamento de Farmacología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea,

Leioa, Bizkaia.

Importancia del locus coeruleusen la dependencia a opiáceos

La conducta adictiva aparece en el individuoconsumidor como resultado de los cambiosadaptativos tras el empleo continuado de la dro-ga. La dependencia constituye el cortejo de sín-tomas y signos físicos, psíquicos y sociales quese asocian a estos cambios. Dos de las conse-cuencias más importantes del uso crónico dedrogas son la tolerancia (pérdida progresiva delefecto agudo) y el síndrome de abstinencia (cua-dro característico que aparece cuando cesa elconsumo de la droga).

Participación del locus coeruleus en el desencadenamiento del síndrome de abstinencia a opiáceos

El locus coeruleus es el principal núcleo nora-drenérgico del cerebro de mamíferos1. Los somasde este núcleo se encuentran confinados en unapequeña área del tronco del encéfalo y sus axo-nes se proyectan a un gran número de regionesdel sistema nervioso central2. Gracias a la exten-sión de las proyecciones, el locus coeruleus estácapacitado para influir en la actividad de diversasregiones cerebrales y participa en la consecuciónde varias conductas, procesos fisiológicos y en-fermedades. El locus coeruleus recibe numero-sas proyecciones de distintas áreas, como el nú-cleo paragigantocelular lateral, el prepósito delhipogloso, el núcleo de Barrington, la sustanciagris periacueductal o la amígdala. Las aferenciasdel núcleo paragigantocelular lateral ejercen unaimportante modulación del locus coeruleus apartir de la liberación de glutamato3,4.

En animales de laboratorio tratados crónica-mente con opiáceos se ha demostrado que la ac-tividad de las neuronas del locus coeruleus se in-crementa drásticamente durante la aparición delsíndrome de abstinencia5,6. Este aumento de laactividad ejerce un papel importante en el de-

sencadenamiento del síndrome de abstinencia aopiáceos, como lo demuestran varias líneas detrabajo. En primer lugar, la hiperactividad de lasneuronas del locus coeruleus correlaciona tem-poralmente con la gravedad de los signos de abs-tinencia5. En segundo lugar, la administraciónsistémica y local del agonista de los adrenocep-tores α2, clonidina, suprime la hiperactividad ce-lular del locus coeruleus7, la liberación de nor-adrenalina en las áreas terminales8 y variossignos9 de la abstinencia a opiáceos. En tercerlugar, la destrucción del locus coeruleus atenúala aparición de los signos físicos de abstinencia10,mientras que este núcleo es el área más sensiblepara inducir el síndrome de abstinencia cuandose aplica localmente en el cerebro un antagonis-ta opiáceo11.

A pesar de la evidencia surgida en los últimos30 años que liga al locus coeruleus con el sín-drome de abstinencia a opiáceos, varios autoreshan cuestionado en los últimos años la validez deestos hallazgos y han postulado un papel más re-levante para estructuras independientes del sis-tema noradrenérgico del locus coeruleus12. Así,en un estudio reciente las lesiones electroquími-cas del locus coeruleus no alteraron los signos deabstinencia a opiáceos o la habilidad de la cloni-dina para revertir estos signos13. Además, la le-sión de las proyecciones noradrenérgicas del lo-cus coeruleus no modifican la conducta deaversión de plaza inducida por la abstinencia aopiáceos14. Cualquiera que sea el papel real queejerce el locus coeruleus en la dependencia aopiáceos, este núcleo se encuentra activado du-rante el síndrome de abstinencia, lo cual consti-tuye un buen modelo neurobiológico para estu-diar los cambios adaptativos que suceden en elcurso de la administración de drogas.

Mecanismos implicados

La hipótesis clásica de la dependencia a dro-gas fue formulada por Himmelsbasch para los

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opiáceos15. Según esta teoría, aunque la admi-nistración aguda de una droga es capaz de pro-vocar cambios en la homeostasis del organismo,la administración crónica induce determinadosmecanismos adaptativos en las sinapsis nervio-sas que compensan la acción aguda y restauranla homeostasis original. La retirada abrupta de ladroga cesa todas sus acciones agudas, pero dejaactivos los mecanismos adaptativos, lo cual cau-sa una nueva ruptura de la homeostasis que seexpresa con la abstinencia. En el locus coeruleusse han realizado numerosos estudios para desen-trañar las adaptaciones que subyacen a la activa-ción de las neuronas del locus coeruleus. Pode-mos clasificar estos mecanismos en intrínsecos yextrínsecos, según su origen16. Los primeros im-plican cambios intracelulares en las vías de trans-ducción de las neuronas noradrenérgicas del lo-cus coeruleus. Los segundos comprenden víasnerviosas aferentes que regulan el locus coeru-leus de forma excitatoria. El componente intrín-seco obedece a la hiperactividad del sistema deladenosinmonofosfato cíclico (AMPc) dentro delas células nerviosas, mientras que el compo-nente extrínseco depende en parte de la estimu-lación de la vía de aminoácidos excitatorios queprocede del núcleo paragigantocelular lateral.

En el locus coeruleus los opiáceos actúan enlos receptores opioides µ e inhiben la actividadeléctrica de las neuronas mediante la activaciónde una corriente de potasio rectificadora interna(IRK) acoplada con la familia Gi/o de proteínasG17. La respuesta de los opiáceos en este núcleotambién se obtiene como resultado de la inhibi-ción de una corriente interna catiónica no espe-cífica, efecto mediado indirectamente vía inhibi-ción de la adenililciclasa y reducción de laactividad de la proteína cinasa dependiente deAMPc (proteína cinasa A)18. El canal/bomba res-ponsable de esta corriente no ha sido identifica-do, por lo que su existencia resulta controverti-da19 y no se ha establecido todavía si la proteínacinasa A fosforila esta proteína directamente. Du-rante el tratamiento crónico con opiáceos se de-sarrollan una serie de adaptaciones en las célu-las del locus coeruleus que conducen a lahiperactividad de la vía del AMPc16. Así, se handescrito incrementos en los niveles de expresiónde la adenililciclasa y de la proteína cinasa A. Du-rante el tratamiento con opiáceos la sobreexpre-sión de proteínas de la señal del AMPc se com-pensa con el efecto inhibitorio de los opiáceos.Cuando cesa la administración de opiáceos, elAMPc no encuentra el mecanismo represor yprovoca una excitabilidad intrínseca de las neu-ronas vía la activación de la corriente catiónica no

específica. En consonancia con esta hipótesis, seha descrito que la respuesta electrofisiológica delas neuronas del locus coeruleus al AMPc se po-tencia tras el tratamiento crónico con opiáceos20.Además, la administración local en el locus coe-ruleus de inhibidores de la proteína cinasa A ate-núa el síndrome de abstinencia a opiáceos,mientras que la aplicación de activadores de estaseñal empeora el cuadro de este síndrome21.

Los mecanismos extrínsecos implican la acti-vación de las neuronas del locus coeruleus a partirde vías glutamatérgicas que provienen del núcleoparagigantocelular lateral en el bulbo raquídeoventrorrostral. Se ha demostrado un incrementode los niveles extracelulares de glutamato en ellocus coeruleus22 y una potenciación de la res-puesta postsináptica al glutamato durante la abs-tinencia a opiáceos (Dr. Kogan, comunicaciónpersonal). En consonancia con estos hallazgos,las lesiones del núcleo paragigantocelular late-ral23 o la administración de antagonistas inespe-cíficos del receptor del glutamato (intracerebro-ventricularmente)24 atenúan la hiperactividadinducida por la abstinencia a opiáceos y el sín-drome conductual. Varios estudios han investi-gado el subtipo de receptor de glutamato impli-cado en la vía extrínseca. Los datos aportadosson concluyentes sobre la implicación del recep-tor de AMPA. Así, la administración sistémica olocal en el locus coeruleus de antagonistas del re-ceptor del AMPA (iGluR 1-4) reduce la activaciónde las neuronas de este núcleo y el cuadro sinto-mático durante el síndrome de abstinencia aopiáceos25-28. Respecto al receptor de NMDA seha descrito que la administración de antagonis-tas del receptor de NMDA no afecta a la hiperac-tividad neuronal del locus coeruleus29, aunqueotros estudios parecen indicar que el receptor deNMDA en el locus coeruleus también podría ejer-cer un papel relevante en esta respuesta25,30. Porúltimo, cabe mencionar que la estimulación de losreceptores metabotrópicos del grupo II reduce lahiperactividad de las neuronas del locus coeru-leus durante la abstinencia a opiáceos31, proba-blemente a través de un mecanismo presinápti-co. Se ha postulado que la regulación haciaarriba de la señal del AMPc en los núcleos queproyectan al locus coeruleus ejerce un papel im-portante en la aparición de este mecanismo ex-trínseco.

Implicación del factor de transcripción CREB durante la abstinencia a opiáceos

Los mecanismos que desencadenan la regu-lación de la vía del AMPc en el locus coeruleus

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durante la abstinencia a opiáceos han sido pro-fusamente estudiados en la última década. Enbase a varias líneas de investigación relaciona-das con alteraciones en la expresión genética,se ha propuesto un papel relevante para el fac-tor de transcripción nuclear CREB (proteína quese fija al elemento de respuesta del AMPc). ElCREB y otras proteínas de la misma familia(ATF1 y CREM) son factores de transcripciónubicuos y reconocen cadenas específicas deDNA (llamadas CRE) dentro de regiones regula-torias de varios genes. El CREB se activa trasfosforilación por distintas proteínas cinasas(como la dependiente de AMPc), tras lo cual seune a proteínas adaptadoras (CBP y p300) paraestimular o inhibir la transcripción genética. Poruna parte, el tratamiento crónico con morfinaeleva los niveles de expresión y fosforilación delCREB en el locus coeruleus de rata32. El meca-nismo por el que sucede esta regulación pareceque tiene que ver con la reducción aguda de losniveles de AMPc tras la administración del opiá-ceo. Esta idea se deduce de estudios realizadosen cultivos celulares Cath.a (modelo de neuro-nas del locus coeruleus) donde se ha compro-bado que la activación de la vía del AMPc dis-minuye la transcripción del gen del CREB33. Porotra parte, estudios en ratones knockout han de-mostrado que la deficiencia del factor CREB ate-núa el desarrollo conductual de dependencia yabstinencia a opiáceos34.

En un estudio combinando técnicas bioquími-cas, electrofisiológicas y conductuales se ha pro-fundizado en la implicación del factor CREB y dela vía del AMPc en el locus coeruleus durante ladependencia a opiáceos35. La administración deoligonucleótidos antisense anti-CREB, a la vezque disminuye la concentración de CREB espe-cíficamente en el locus coeruleus, causa una im-portante atenuación de algunos signos centralesdel síndrome de abstinencia a opiáceos, lo quesugiere que la presencia de este factor en el lo-cus coeruleus es necesaria para el desencade-namiento de dependencia. La atenuación delcuadro de abstinencia tras la aplicación de los oli-gonucleótidos se acompaña de un bloqueo de lahiperactividad típica de las neuronas del locuscoeruleus durante este proceso35. Además, elevento bioquímico que depende directamente deesta regulación es la adenililciclasa tipo VIII,mientras que otros cambios bioquímicos que su-ceden durante la dependencia (como la sobre-expresión de la adenililciclasa tipo I y de la pro-teína cinasa A) no están ligados a esta vía deseñalización del CREB. En consonancia con es-tos hallazgos, la respuesta electrofisiológica al ac-

tivador de la adenililciclasa forskolina se encuen-tra bloqueada en ratas abstinentes tratadas conoligonucleótidos. Por el contrario, la potenciacióndel efecto electrofisiológico del AMPc en el locuscoeruleus de ratas abstinentes no se modificatras la administración de oligonucleótidos anti-CREB35.

Más recientemente se ha comprobado en ra-tones alterados genéticamente la importancia delas isoformas α y ∆ del CREB en el desarrollo dehiperactividad de las células del locus coeruleusdurante el síndrome de abstinencia a opiáceos36

(Mantamadiotis, Torrecilla, Pineda et al. Manus-crito en preparación). En el mismo sentido, la ge-neración de ratones mutantes con una deficien-cia completa de todas las isoformas del CREBespecíficamente en el sistema nervioso centralprovoca una atenuación del síndrome de absti-nencia conductual y de la hiperactividad electro-fisiológica.

Implicación del óxido nítrico presente en el locus coeruleus durante la abstinenciaa opiáceos

Recientemente se ha postulado la implicacióndel óxido nítrico (NO) en el desencadenamientodel síndrome de abstinencia a opiáceos, y su pa-pel en los mecanismos adaptativos que sucedenen el locus coeruleus tras la administración demorfina. Esta participación del NO podría en-marcarse en la vía extrínseca, según la denomi-nación empleada más arriba.

Modulación de la actividad de las neuronasdel locus coeruleus por la vía del óxidonítrico/guanosinmonofosfato cíclico

El NO es un gas que actúa como mensajeronervioso y se produce desde la L-arginina me-diante una enzima sintasa. Esta enzima tiene tresisoformas conocidas: la neuronal (NOS I), la in-ducible (NOS II) y la endotelial (NOS III)37. El pa-pel del NO en la modulación neuronal del locuscoeruleus proviene de la caracterización de lasdianas de la vía NO/ guanosinmonofosfato cícli-co (GMPc) en este núcleo. Así, se ha demostra-do la presencia de distintas subunidades de laguanililciclasa38 y de la isoforma II de la proteínacinasa dependiente de GMPc en el locus coeru-leus39, y se han detectado niveles de GMPc enlas células del locus coeruleus40,41. Además, lacontribución del NO regulando el locus coeruleusen la fisiología y fisiopatología cerebral ha sido re-conocida en distintas funciones nerviosas42-44. Enexperimentos electrofisiológicos realizados en ro-

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ÓXIDO NÍTRICO Y CREB: ABSTINENCIA Y LOCUS COERULEUS

dajas de cerebro de rata45, la perfusión con dis-tintos donantes de NO incrementa la frecuenciade descarga de las neuronas del locus coeruleus.Este efecto es específico porque no se reprodu-ce con análogos estructurales no donantes, y,además, se revierte con agentes secuestradoresde este gas45. Otros autores han encontrado re-sultados discordantes40, lo cual podría explicarsepor las distintas concentraciones de NO alcanza-das en cada ensayo. En experimentos desarrolla-dos en animal anestesiado, los donantes de NOtambién provocan una excitación neuronal del lo-cus coeruleus, tanto cuando se administran in-tracerebroventricular como localmente en el pro-pio núcleo46. Mediante análogos nucleotídicosinhibidores y activadores se ha comprobado quela acción del NO se ejerce a través de la activa-ción de la enzima guanililciclasa y la subsiguien-te activación de la proteína cinasa dependientede GMPc (proteína cinasa G)45. Similarmente, losexperimentos in vivo sugieren que la acción delNO en el locus coeruleus es de origen postsináp-tico46. Mediante registros intracelulares y depatch-clamp en célula entera, se ha comproba-do que el NO activa una corriente catiónica deentrada, no selectiva y dependiente de sodio45.Este canal parece ser una diana postsináptica co-mún tanto para la vía del NO/GMPc como para lacascada del AMPc.

La vía del NO/GMPc en el locus coeruleus de-sempeña un papel de regulador endógeno de lasneuronas de este núcleo. Así, los bloqueadoresde la sintasa del NO tienen un efecto inhibitorioen la actividad eléctrica neuronal del locus coe-ruleus46-48. Esta función no se observa despuésde seccionar las aferencias nerviosas del locuscoeruleus45, probablemente por su dependenciade las vías glutamatérgicas49,50. La modulaciónendógena del locus coeruleus por NO es consis-tente con la presencia de niveles detectables deNO en el espacio extracelular de este núcleo49,50,y con la expresión de la sintasa de NO en el áreapericoerulear40,51 y en el propio locus coeru-leus52,53. La aplicación del sustrato de la sintasadel NO L-arginina in vivo provoca una elevaciónde la frecuencia de descarga de las neuronas dellocus coeruleus, pero en este caso se trata de unmecanismo independiente del NO de liberaciónde aminoácidos excitatorios46.

Adaptaciones de la señal de óxido nítrico en el locus coeruleus durante el síndrome de abstinencia a opiáceos

Estudios de comportamiento y con técnicaselectrofisiológicas in vivo han indicado que el

NO interviene como un mediador necesario,tanto en la aparición de la conducta abstinentecomo en la hiperactividad de las neuronas dellocus coeruleus durante el síndrome de absti-nencia a opiáceos. Respecto a los estudioscomportamentales, se ha evidenciado que laadministración de inhibidores no selectivos54-56

de la NO sintasa o de inhibidores selectivos dela isoforma neuronal47,57 bloquea parcialmenteel cortejo de signos de abstinencia a los opiá-ceos. Esta acción se debe a un mecanismocentral58, y de hecho la actividad NO sintasa seencuentra incrementada en el cerebro tras laadministración de morfina59. Técnicas electro-fisiológicas han demostrado que la administra-ción sistémica tanto de inhibidores no selecti-vos de la NO sintasa como de inhibidores de laforma neuronal causa una clara reducción dela hiperactividad neuronal del locus coeruleusdurante la abstinencia a opiáceos47. Este fenó-meno es de origen local porque la aplicacióndel inhibidor de la sintasa en la región del locuscoeruleus también previene la activación de lascélulas del locus coeruleus47. De hecho, la ad-ministración de morfina incrementa la expre-sión de la sintasa de NO neuronal en el locuscoeruleus52. Por último, cabe destacar que laparticipación del NO concuerda con una acciónpreventiva y específica para el síndrome deabstinencia, porque la administración de unadosis única de los inhibidores de la sintasa deNO, aunque sí previene la respuesta del locuscoeruleus, no es capaz de revertir dicha res-puesta una vez que se ha instaurado tras la na-loxona. Además, aunque una dosis única de losinhibidores de la sintasa de NO previene la abs-tinencia, no es capaz de modificar el desarrollode tolerancia al efecto inhibitorio de la morfinaen el locus coeruleus después de los trata-mientos crónicos47. Similarmente, un papelpara el NO neuronal en la abstinencia a opiá-ceos ha sido propuesto con técnicas voltamé-tricas60 y de microdiálisis48 en el locus coeru-leus. Esta regulación podría estar relacionadacon la hiperactividad de las vías glutamatérgi-cas en este núcleo durante la abstinencia aopiáceos, dada la relación existente entre el re-ceptor de NMDA, la entrada de calcio y la acti-vación de las sintasas constitutivas de NO quese ha demostrado en el locus coeruleus61. Lacascada de reacción implicada sería la delGMPc, como se demuestra en un artículo don-de la administración de un inhibidor de la gua-nililciclasa suprime el síndrome conductual y larespuesta del locus coeruleus durante la absti-nencia a opiáceos62.

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Implicación de la vía de aminoácidosexcitatorios y del óxido nítrico en la desensibilización y tolerancia de los receptores opioides µ

Fenómeno de desensibilización de la respuesta a opiáceos. El locus coeruleuscomo modelo para estudiar los mecanismossubyacentes

El fenómeno de la desensibilización y toleran-cia a los opiáceos se ha estudiado intensamentedurante las dos últimas décadas, pero permane-ce lejos de estar aclarado. Se han descrito múlti-ples mecanismos por los que los receptoresopioides µ podrían llegar a ser tolerantes, entrelos que destacan los siguientes63-66:

1. Cambios en el receptor opioide: a) fosforila-ción inducida por agonista del receptor opioide.Se ha demostrado la intervención de varias cina-sas entre las que destacan las cinasas de recep-tores acoplados a proteínas G (GRK), la CaM ci-nasa II, la proteína cinasa A, la proteína cinasa Cy la MAP cinasa; b) internalización del receptoropioide; c) desacoplamiento crónico de los re-ceptores opioides de las proteínas G, y d) dismi-nución de la densidad de receptores opioides.

2. Mecanismos de compensación de otros sis-temas de transducción: a) activación de la vía dela adenililciclasa y la proteína cinasa A; b) activa-ción de la MAP cinasa; c) activación de la fosfoli-pasa C; d) activación de la vía del NO; e) produc-ción de péptidos antiopioides, y f) acoplamiento aproteínas de transducción alternativas.

Nuevas aproximaciones moleculares, fisiológi-cas y conductuales han permitido conocer la im-portancia que tiene la interacción entre distintosmecanismos (como el de las betaarrestinas, laproteína cinasa C y las fosfodiesterasas) en el de-sencadenamiento de tolerancia a los opiáceos67-69.Además, cada vez es más patente que no todoslos opiáceos poseen mecanismos de toleranciaidénticos entre sí64,70.

Debido a la implicación del locus coeruleus enla dependencia a opiáceos, a su alta densidad dereceptores opioides µ y a la extensa caracteriza-ción de sus respuestas, este núcleo se ha utiliza-do ampliamente como un modelo para valorar losmecanismos neurobiológicos de tolerancia aopiáceos. Muchos de los mecanismos que inter-vienen en la dependencia a opiáceos en el locuscoeruleus podrían explicar la aparición de tole-rancia. Por ejemplo, la regulación hacia arriba dela vía del AMPc (véase apartado “Mecanismos

implicados”) podría contrarrestar los efectos in-hibitorios de los opiáceos. Sin embargo, algunosmecanismos adicionales son necesarios porquela sobreexpresión de la vía del AMPc no es capazde explicar la incapacidad de los opiáceos paraactivar los canales de potasio IRK16. Además, al-gunos autores sostienen que la desensibilizaciónde receptores opioides µ en el locus coeruleus esde naturaleza homóloga71, lo que descartaría unaacción generalizada del AMPc.

Varias hipótesis alternativas han sido postula-das, pero ninguna de ellas ha sido completa-mente demostrada. Los receptores opioides po-drían desacoplarse de las proteínas G, quizáscomo resultado de la fosforilación de los recepto-res o de las proteínas G. Esta posibilidad se sus-tenta en el papel que desempeñan las cinasas deGRK, la proteína cinasa A y la proteína cinasa de-pendiente de calcio en la desensibilización induci-da por agonistas72. De hecho, ciertas GRK parecensufrir una regulación hacia arriba (up-regulation)en el locus coeruleus tras el tratamiento crónicocon morfina73,74. Además, en estudios autorra-diográficos se ha observado que la eficacia deacoplamiento del receptor µ a la proteína G (me-dida como la fijación de GTPγS) se encuentra re-ducida en el locus coeruleus tras el tratamientocrónico con opiáceos75,76. Por otra parte, el siste-ma de los fosfoinositoles no parece ejercer un pa-pel relevante77. En relación a la densidad de lospropios receptores opioides µ, se ha descrito unareducción de éstos en el locus coeruleus tras eltratamiento crónico con algunos agonistas opioi-des78. Paradójicamente se ha observado que ladensidad de subunidades α de las proteínas Gi/ose incrementa en el locus coeruleus por la admi-nistración prolongada de opiáceos, aunque la ac-tividad fisiológica de estas proteínas se encuen-tra disminuida75 o no cambia79. Esta discordanciapodría explicarse con la aparición de una nuevaclase de proteínas de señalización, las regulado-ras de las proteínas G, que regulan la actividadGTPasa de las subunidades α y que se distribu-yen ampliamente en el locus coeruleus80. Modi-ficaciones de los canales de potasio IRK han sidopropuestos como mecanismos de desensibiliza-ción en otras áreas cerebrales, pero hasta el mo-mento no se han descrito dichos cambios en ellocus coeruleus. Por último, un posible mecanis-mo a valorar es la reducción en la síntesis depéptidos opioides endógenos en las vías bulbo-coeruleares tras el tratamiento crónico con mor-fina81.

Los estudios de electrofisiología han abordadoel problema de la desensibilización de los recep-tores µ en el locus coeruleus con resultados dis-

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cordantes. Algunos autores han sugerido un me-canismo no específico (heterólogo), donde no seproduce un desacoplamiento del receptor con laproteína G, sino una inhibición competitiva de laactivación de canales de potasio GIRK por el sis-tema de la proteína G77. Incluso, la desensibiliza-ción ha sido asociada con una despolarizacióngeneral como resultado de una reducción de labomba electrogénica Na+/K+82. Sin embargo, unaserie de trabajos publicados en los últimos 20 añospor el grupo del Dr. Williams indican que la de-sensibilización de receptores opioides µ en el lo-cus coeruleus es un fenómeno homólogo, provo-cado por el desacoplamiento entre el receptor yla activación del canal de potasio83. Parece serque la desensibilización se produce a través de laproteína G con la intervención de mecanismos defosforilación, y en parte de forma independientede la fosforilación, pero no se asocia directamen-te a la proteína cinasa A71,83,84. Paradójicamente,los hallazgos obtenidos hasta ahora descartan laimplicación de las GRK en la desensibilización delos receptores opioides en el locus coeruleus.

Importancia del sistema de aminoácidosexcitatorios y del óxido nítrico en la desensibilización/tolerancia a opiáceos

Hace algo más de una década se realizaron losprimeros estudios comprobando la participaciónde los receptores de NMDA en la tolerancia aopiáceos85. Dicho mecanismo se postuló en ana-logía con la intervención del NMDA en los proce-sos de plasticidad sináptica del aprendizaje. Conposterioridad han sido más de 40 trabajos losque se han publicado empleando distintos tiposde antagonismo del receptor de NMDA para pro-fundizar en este fenómeno. Resultados similaresse han obtenido con fármacos que afectan a lacascada de segundos mensajeros dependientede NO86. Aunque una gran parte de los estudiosse ha dirigido a la tolerancia a los efectos analgé-sicos de los opiáceos, la participación de la víaNMDA/NO también se ha demostrado para otrosefectos (p. ej., depresión locomotriz, supresión dela respuesta operante). No obstante, queda pordemostrar la selectividad del hallazgo sobre lacascada NMDA/NO en la tolerancia a distintasrespuestas centrales y a diferentes agonistasopioides.

La evidencia sobre una interacción entre losreceptores opioides µ y los de NMDA ha sido enparte indirecta mediante estudios conductuales.Algunos modelos no conductuales también handemostrado de forma directa la presencia de losdos tipos de receptores (opioides y NMDA) en las

mismas células del sistema nervioso central, asícomo distintas vías intracelulares y fisiológicas através de las cuales estos sistemas interactúan87-92.Según estas interacciones, se ha postulado unmodelo celular por el que el receptor opioide,mediante la proteína cinasa C y la subsiguienteentrada de calcio a través del receptor de NMDAfosforilado, activaría la sintasa de NO. El NO acti-varía la cascada de GMPc y la proteína cinasa G,que a su vez fosforilaría el receptor opioide µ yotras proteínas acopladas66,93,94. Así mismo, elNO podría generarse por mecanismos directos apartir de la activación de distintos receptores aco-plados a proteínas G, como el receptor opioide µ,y la consecuente liberación de calcio intracelu-lar95. Otros procesos de activación de la sintasade NO que no dependen del calcio o de la pro-teína cinasa C también han sido descritos tras laestimulación de receptores acoplados a proteínasG95-97. Estudios en los que se han empleado in-hibidores de la sintasa de NO o del GMPc hancorroborado la hipótesis, observándose una inhi-bición del proceso de tolerancia tras la adminis-tración de estos inhibidores56,86,97-99. No obstante,no todas las respuestas que presentan toleranciaestán moduladas por el NO100, e incluso hay refe-rencias en las que la inhibición de la NO sintasaacentúa el desarrollo de tolerancia97. El modelosugiere que los eventos dependientes del NOpueden ser muy relevantes en el desencadena-miento de los mecanismos de tolerancia a opiá-ceos94.

Highfield y Grant101 han observado que el tra-tamiento con inhibidores no selectivos de la sin-tasa de NO bloquea el desarrollo de tolerancia alefecto electrofisiológico de los opioides en el lo-cus coeruleus. Estudios más recientes han verifi-cado que se trata de la isoforma neuronal, dadoque la administración crónica de un inhibidor se-lectivo de esta sintasa juntamente con la morfinareduce completamente el desarrollo de toleran-cia al efecto inhibitorio de los opioides en el locuscoeruleus102.

Ya que la implicación del NO en la tolerancia aopiáceos también ha sido demostrada en prepa-raciones de rodajas103, en los últimos años se haempleado este modelo simple para verificar el pa-pel del NO en la desensibilización de los recep-tores opioides µ en el locus coeruleus. En estesentido, la respuesta inhibitoria de las neuronasdel locus coeruleus a un agonista opioide in vitro,se reduce a menos del 30% tras la perfusión conuna concentración alta del mismo agonista (de-sensibilización homóloga aguda). La administra-ción de inhibidores no selectivos de la sintasa deNO como NG-nitro-L-arginina o NG-nitro-L-argini-

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na metil éster bloquea parcialmente el desarrollode la desensibilización aguda a los opiáceos,mientras que la aplicación de L-arginina compitecon la acción bloqueadora de estos inhibido-res104. El mecanismo por el que se produce estaacción no se conoce, pero podría estar relacio-nado con la fosforilación de proteínas G o conotros mecanismos independientes de la vía deGMPc. Además, el empleo de concentracionescrecientes de inhibidores selectivos de la sintasade NO neuronal (como el 7-nitroindazol, la S-me-til-L-tiocitrulina y la N-propil-L-arginina) permitenasegurar que la formación de NO se produce poruna enzima de tipo neuronal105. Los donantes deNO, pero no sus análogos no donantes, reviertenel efecto bloqueante de los inhibidores de la sin-tasa y potencian la desensibilización opioide, loque sugiere que se trata de un efecto mediadopor el NO y no por algún otro producto de la reac-ción106. Paradójicamente, los fármacos que ac-túan en la vía del GMPc y la proteína cinasa G nomodulan la respuesta del NO ni la desensibiliza-ción de los agonistas opioides en el locus coeru-leus107, lo que apunta a la contribución de otrasvías de señalización dependientes del NO peroseparadas del GMPc. El papel que desempeña elNO en la dependencia a opiáceos podría tenerrelevancia terapéutica en un futuro, y todos losresultados preliminares descritos deberán ser in-vestigados con mayor profundidad.

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34


J. PINEDA: En los experimentos realizados en ani-mal anestesiado se mantiene siempre constan-te la temperatura, que es controlada medianteuna sonda rectal. Así mismo, en los experimen-tos con rodajas, la preparación está en la cá-mara. Lo que no sé es si el tratamiento crónicocon 7NI tiene algún tipo de efecto hipotérmico.Respecto a la segunda pregunta, no tenemosningún dato de la NOS inducible, pero sí tene-mos algunos de la NOS endotelial. Hemos pro-bado un inhibidor selectivo en la NOS endote-lial y no parece hacer ningún efecto. Todo estorealizado en preparaciones de rodaja.

I. COLADO: Nosotros hemos utilizado el 7NI comoneuroprotector en el laboratorio y hemos obser-vado hipotermia tras administración de dosisúnica, de 25 a 50 mg/kg. Al menos 2 ºC por de-bajo de la temperatura habitual de los animales.

E. AMBROSIO: Querría preguntarte si habéis lleva-do a cabo en animales anestesiados lo mismoque nos has presentado del estudio en rodajas,y qué diferencias o semejanzas existen en losresultados.

J. PINEDA: Los experimentos de abstinencia y dehiperactividad de neuronas los hemos realiza-do in vivo, no in vitro, al esperar que el meca-nismo supuestamente extrínseco tuviera unarepercusión más importante in vivo que in vi-tro. No hemos llevado a cabo una comparaciónde ese tipo de modelo in vitro e in vivo. Por otraparte, los experimentos de desensibilizaciónaguda los hemos realizado en rodajas, pero nohemos realizado este tipo de experimentos invivo. No hemos realizado, por tanto, la compa-ración entre ambos modelos. Utilizamos unmodelo u otro dependiendo de cuál es el obje-tivo del estudio. Por último, en el caso de la de-sensibilización tras el tratamiento con 7NI, quees un tratamiento lógicamente in vivo, hace-mos una preparación de rodaja y observamosfarmacológicamente la sensibilidad del recep-tor. En cierta forma el efecto del 7NI en estecaso es un efecto in vivo, porque se hace du-rante el tratamiento crónico. En el caso de lasrodajas y la desensibilización aguda es unefecto in vitro, porque se hace en el perfundi-do. O sea, que de alguna forma sí hay corres-pondencia de datos de un modelo a otro, perono tenemos comparaciones exactas de todoslos modelos.

35


DISCUSIÓN

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Existen trabajos que po-nen de manifiesto que los endocannabinoidesparticipan también en señales que pueden serretrógradas, y no postsinápticas. También pue-den modular el peso de una sinapsis determi-nada, básicamente en sinapsis que utilizan glu-támico o GABA. Dada la estrecha relación queexiste entre sistema cannabinoide y sistemaopioide, ¿tenéis algún dato adicional sobre otrosfactores, como la anandamida?

J. PINEDA: Tenemos datos preliminares de estu-dios, en animal anestesiado y en cortes de cere-bro, de efectos de cannabinoides en locus coe-ruleus. In vivo, parece que, al contrario de lo queesperaríamos, los cannabinoides aplicados deforma intravenosa lo que hacen es estimular lasneuronas del locus coeruleus. In vitro, sin em-bargo, el efecto parece ser el contrario, es decir,inhibitorio. Hay un grupo, el de Gessa, que pre-sentó un póster en el anterior congreso de neu-rociencias, celebrado en Orlando, en el quemostraba resultados muy similares. In vivo existeuna estimulación de las neuronas del locus y eseefecto ellos sí que lo han discriminado, y piensoque es un efecto presináptico. Una inhibicióndel tono gabaérgico presente normalmente enanimales in vivo en el locus coeruleus. Se pro-duce una inhibición del mecanismo inhibitorio,que resulta, por tanto, en estimulación.

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Pero no sería mediadoa través del glutámico.

J. PINEDA: No, según esa hipótesis sería más bienmediado por inhibición de la liberación deGABA. Tenemos otros resultados preliminaressobre el efecto de la anandamida, modulandolas respuestas de NMDA, donde parece que laspotencia. Esto lo hemos realizado recientemen-te en locus coeruleus.

I. COLADO: ¿Tienes datos relativos al efecto que losinhibidores de la NOS producen sobre la tem-peratura corporal de los animales y su repercu-sión en los efectos posteriores que has demos-trado, sobre todo cuando se administran invivo? En concreto, el 7-nitroindazol produce unarespuesta hipotérmica muy visible en los ani-males, querría saber si lo habéis considerado yqué crees tú que puede representar esta res-puesta hipotérmica en los efectos posteriores.Otra pregunta sería si tienes algunos datos coninhibidores selectivos de la NOS inducible.

Introducción

Los fármacos más eficaces para el tratamientodel dolor en la clínica son los analgésicos opiá-ceos, cuyo prototipo es la morfina. Esta familia defármacos ejerce sus acciones mediante la activa-ción de receptores opioides tipo µ, δ y κ, cuya se-ñal es transmitida a través de proteínas G inhibi-doras (Gi/Go) que modulan la función de diversosefectores celulares. De ellos los mejor caracteri-zados son la vía de la adenililciclasa, los canalesde Ca++ y de K+ dependientes de voltaje y la víade la MAP cinasa (mitogen-activated protein ki-nase)1.

La administración crónica y mantenida de opiá-ceos conduce al desarrollo de tolerancia y de-pendencia, fenómenos íntimamente ligados alproceso adictivo. La tolerancia se caracteriza poruna pérdida de potencia del opiáceo, que con-duce a una escalada en la dosis necesaria paraobtener efecto analgésico. La dependencia físicase caracteriza por la aparición de un síndrome deabstinencia característico cuando se interrumpebruscamente la administración del opiáceo, ocuando se administra un antagonista de recepto-res opiáceos. Los mecanismos adaptativos neu-ronales que se ponen en marcha durante el tra-tamiento crónico con opiáceos, responsables delos procesos de tolerancia y dependencia, toda-vía están mal definidos. Se han descrito cambioscelulares que afectan al número de receptoresopioides, la expresión de proteínas G, el acopla-miento receptor-proteína G, la regulación de se-gundos mensajeros y cinasas, la trascripción degenes, la expresión factores de crecimiento y lafuncionalidad de otros sistemas de neurotrans-misión2-4.

Desensibilización y reducción del número de receptores opioides

Del mismo modo que sucede con otros recep-tores asociados a proteínas G, la activación por

agonistas del receptor opioide provoca una rápi-da desensibilización homóloga que va seguida dela internalización del receptor vía endocitosis y, amás largo plazo, de una disminución en el nú-mero de receptores asociados a la membrana(down-regulation). Cuando el receptor es activa-do por agonistas se produce su fosforilación porproteína cinasas, en particular por las cinasas dereceptores acoplados a proteínas G (GRK). Dichafosforilación provoca la fijación de proteínasarrestinas que promueven la endocitosis del re-ceptor en vesículas de clatrina5-7. Una vez inter-nalizado, el receptor es conducido a lisosomaspara su degradación, con la consiguiente reduc-ción en el número de receptores, o bien sufre unproceso de defosforilación y es reciclado de nue-vo a la membrana. La disminución del númerode receptores opioides asociados a la membranaha sido uno de los mecanismos clásicamente in-vocados para justificar la pérdida de potencia delos fármacos opiáceos propia del fenómeno detolerancia. En el caso de agonistas de elevada efi-cacia como el sufentanilo (fig. 1), ha sido clara-mente demostrada una reducción en la densidadde receptores opioides en el sistema nerviosocentral (SNC) mediante técnicas de fijación deradioligandos y autorradiografía8. Por el contrario,la morfina, en general, no produce down-regula-tion de los receptores opioides in vivo a pesar deque provoca una intensa tolerancia9,10.

Las bases moleculares del fenómeno de down-regulation de receptores opioides no están clara-mente definidas. Estudios recientes indican queGRK y β-arrestina 2 participan en el proceso dedesensibilización y secuestro de receptores opioi-des clonados en líneas celulares en cultivo11-13.La importancia fisiopatológica de dichas proteí-nas in vivo ha sido mucho menos estudiada. Ra-tas tratadas crónicamente con el opiáceo sufen-tanilo muestran un aumento en los niveles deexpresión de GRK2, GRK3 y GRK6, así como deβ-arrestina 2 en la corteza cerebral y el hipocam-

Adaptaciones moleculares durante la tolerancia y dependencia a opioides

A. Díaz, E. Pérez San Emeterio, M. Tramullas, E. Valdizán, A. Pazos y M.A. Hurlé

Departamento de Fisiología y Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander.

37

po14 (fig. 2). La expresión de GRK2 también estáincrementada en el locus coeruleus15 y en la cor-teza cerebral de ratas tratadas con morfina y enlos cerebros de pacientes adictos a la heroína fa-llecidos por sobredosis16. Por otro lado, en rato-nes manipulados genéticamente que carecen deβ-arrestina 2 la analgesia producida por morfinaestá potenciada y no se desarrolla toleranciacuando la morfina se administra crónicamen-te17,18. Estos datos sugieren que GRK y β-arresti-na 2 contribuyen in vivo a los procesos de adapta-ción celular responsables de la desensibilización,secuestro y down-regulation de los receptoresopioides y al desarrollo de tolerancia.

Desacoplamiento de los receptores opioidesde las proteínas Gi/o

Un método de gran utilidad para valorar elacoplamiento de los receptores opioides a suscorrespondientes proteínas Gi/o consiste en elanálisis de la capacidad de los agonistas parapromover la fijación a membranas o seccionesde SNC del análogo no hidrolizable [35S]GTPγS.Los agonistas opioides administrados de formaaguda estimulan la fijación de [35S]GTPγS encultivos celulares y en membranas cerebrales,viéndose este estímulo marcadamente reducidotras el tratamiento crónico19-21. En la figura pue-

38


Fig. 1. Autorradiogramas representativos de la fijación del agonista opioide mu [3H]DAMGO (5 nM) en seccionescoronales de ratas a nivel del caudado-putamen, tálamo y médula espinal. A) Animales tratados con salino (7 días).B) Animales tratados con sufentanilo (2 µg/h, 7 días). IV: lámina IV de la corteza somatosensorial; pir: lámina pirami-dal del hipocampo; LP: núcleo lateroposterior talámico; Po: núcleo posterior talámico; dh: asta dorsal de la médula es-pinal; vh: asta ventral de la médula espinal.

de observarse cómo en animales tratados cróni-camente con sufentanilo se produce reduccióndel 40% en la fijación de [35S]GTPγS inducidapor DAMGO en secciones de médula espinal(fig. 3).

Regulación de la vía de la adenililciclasa

La regulación de la vía de la adenililciclasa trasla administración crónica de opiáceos está afec-tada de forma opuesta dependiendo de las re-

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ADAPTACIONES MOLECULARES DURANTE LA TOLERANCIA Y DEPENDENCIA A OPIOIDES

Den

sida

d óp

tica

(co

ntro

l %)

200

150

100

50

0

Betarrestina 2250

200

150

100

50

0Control Sufentanilo

agudoSufentanilo

crónicoControl Sufentanilo

agudoSufentanilo

crónico

GRK6

350

300

250

200

150

100

50

0

Den

sida

d óp

tica

(co

ntro

l %)

*

GRK2200

150

100

50

0

GRK3

Den

sida

d óp

tica

(co

ntro

l %)

Den

sida

d óp

tica

(co

ntro

l %)

**

**

* *

Fig. 2. Expresión de GRK2, GRK3, GRK6 y β-arrestina 2 en lisados de corteza cerebral obtenidos de ratas tratadas 7días con salino (control), tratadas de forma aguda con sufentanilo (1 µg/kg, s.c.) y tratadas crónicamente con sufen-tanilo (2 µg/h, 7 días). Los experimentos se realizaron mediante western blot. Los niveles de expresión se calcularonmediante densitometría (Scion Image software). Los resultados se expresan como media ± ESM del porcentaje decambio en la densidad óptica del grupo de animales tratados en relación con el grupo control. El análisis estadísticose realizó mediante ANOVA seguido del test de Dunnett. *p < 0,001.

giones cerebrales analizadas. Típicamente se hainvocado una sensibilización de dicho sistema enáreas como el locus coeruleus y el núcleo ac-cumbens en las manifestaciones del síndrome deabstinencia3,4,22. Por el contrario, en áreas comola corteza cerebral23 y la médula espinal se ob-serva el fenómeno contrario. Por un lado, la ca-pacidad del opiáceo sufentanilo para inhibir laadenililciclasa tras su administración crónica seve profundamente deprimida en ratas (fig. 4). Porotro lado, el desarrollo de tolerancia se acompa-ña de una inhibición en la respuesta a la propiaforskolina que revierte mediante el bloqueo decanales de Ca++ tipo L. Teniendo en cuenta que

la exposición crónica al sufentanilo provoca unaumento en la densidad de dichos canales en elSNC24, es posible que un flujo incrementado deCa++ esté relacionado con la disminución de laactividad enzimática de isoformas inhibidas porCa++ de la adenililciclasa y con el desarrollo de to-lerancia al sufentanilo.

Regulación de ARN mensajeros de factoresde crecimiento transformante β durante la tolerancia y abstinencia a opiáceos

En los últimos años se ha observado que fac-tores neurotróficos pertenecientes a la familia

40


Fig. 3. Autorradiogramas representativos de la fijación [35S]-GTPγS a nivel del asta dorsal de la médula espinal indu-cida por el agonista opioide mu DAMGO (10 µM). A y B) Animales tratados con salino 7 días; C y D) Animales trata-dos con sufentanilo (2 µg/h, 7 días). A y C representan la fijación basal de [35S]-GTPγS. B y D representan el estímu-lo en la fijación de [35S]-GTPγS provocado por DAMGO.

41


125

100

75

50

Acu

mul

ació

n de

AM

Pc

(con

trol

%)

0,1 1 2,5 5

Sufentanilo (µM)

ControlTolerantes

Fig. 4. Efecto inhibitorio del sufentanilo sobre la actividad de la adenililciclasa en mini prismas de cortezas cerebralesprocedentes de ratas control y de ratas tratadas con sufentanilo (2 µg/h, 7 días). La capacidad del sufentanilo para in-hibir la actividad de la adenililciclasa se evaluó incubando los mini prismas corticales con forskolina (10 µM) en pre-sencia de concentraciones crecientes del opiáceo. Se midió la acumulación de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc)mediante desplazamiento isotópico utilizando un kit comercial (TRK 432, Amersham International PLC, Amersham,UK). Las curvas concentración-respuesta se elaboraron con los valores medios ± ESM de los porcentajes de acumu-lación de AMPc respecto a los valores basales en el grupo de animales tratados y en el grupo control.

de las neurotrofinas25 y el GDNF26 están impli-cados en los procesos adaptativos desencade-nados por el tratamiento crónico con opiáceos.Las activinas, miembros de la familia de facto-res de crecimiento transformante TGFβ, de-sempeñan un importante papel neurotrófico enel SNC27-29. La administración crónica de mor-fina provoca un incremento en los niveles deexpresión de los ARNm de activinas, sus re-ceptores (ALK4) y sus antagonistas (folistatinay BAMBI) en áreas del SNC. La expresión deARNm de activina β-A (fig. 5) se induce funda-mentalmente en hipocampo, en el caudado-pu-tamen y en la corteza somatosensorial. La ex-presión de ARNm de activina β-B se inducefundamentalmente en hipocampo en las regio-nes CA2 y CA3. La expresión de ARNm deBAMBI se induce, fundamentalmente, en el girodentado del hipocampo y en la corteza retros-plenial y piriforme. La expresión de folistatina in-crementa en hipocampo y corteza piriforme. Enlos animales sometidos a 24 h de abstinencia

precipitada con naltrexona, la expresión deARNm de activinas y BAMBI desaparece en to-das las regiones. De modo similar, aquellos ani-males a los que 15 min antes de la administra-ción de la naltrexona son pretratados connimodipina, a una dosis que no modifica la in-tensidad del síndrome de abstinencia, la expre-sión de ARNm de activinas y BAMBI es inde-tectable. Por el contrario, en aquellos animalespretratados con nimodipina, a una dosis eficaz,protectora frente al síndrome de abstinenciaopiáceo, los niveles de expresión de ARNm deactivinas y BAMBI alcanzan valores incluso su-periores a los que presentan los animales trata-dos con morfina pero no sometidos a abstinen-cia. Estos resultados sugieren un papel paraactivinas en la tolerancia y abstinencia opiácea.

Agradecimientos

Los autores agradecen la asistencia técnica deNieves García-Iglesias, Lourdes Lanza y Josefa

Castillo. Este trabajo ha sido financiado por el Mi-nisterio de Educación y Cultura: Plan NacionalI+D (SAF99-0284), y Programa FEDER (1FD97-1572).

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42


Fig. 5. Hibridación in situ representativa de la expresión de ARN mensajero de activina β−A en el sistema nervioso cen-tral de: A) ratones control; B) ratones tratados crónicamente con morfina (200 mg/kg en liberación retardada du-rante 7 días), y C) ratones sometidos durante 24 h a un síndrome de abstinencia provocado con naltrexona (1 mg/kg).La ribosonda utilizada contenía aproximadamente 700 pares de bases y fue marcada con 35S-UTP.

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DISCUSIÓN

E. PORTILLO: ¿Por qué en algunos estudios has utili-zado morfina para la tolerancia habiendo utilizadosufentanilo en los previos? Supongo que la elec-ción del fármaco debe tener particular importan-cia. No sucederá lo mismo con morfina que consufentanilo, o con otros de menor potencia.

M.A. HURLÉ: Los últimos datos que he presenta-do están enmarcados dentro de un estudio enel que analizamos de forma comparativa elcomportamiento de los opiáceos más utilizados,

heroína, morfina y metadona. En este momen-to los datos que tenemos analizados son los demorfina. Los estudios con metadona y heroínaestán en marcha. Nos pareció que, en relacióncon los procesos de tolerancia o de dependen-cia, tendría más interés saber qué sucede condichos opiáceos. El sufentanilo fue elegido ini-cialmente por su gran afinidad por los recepto-res mu, por su gran potencia y por ser un fár-maco de manejo cómodo.

E. PORTILLO: ¿No sería interesante incluir un fár-maco de menor eficacia intrínseca como la bu-prenorfina? La buprenorfina genera una toleran-cia muy rápida, pero no creo que desencadenetodos estos mecanismos adaptativos.

M.A. HURLÉ: En los animales tratados con sufen-tanilo se observan una serie de procesos adap-tativos que seguramente tendrán mucha im-portancia, pero que en el caso de los opiáceosno se puede concluir que un determinado me-canismo se pone en marcha de forma universalpara todos ellos. Se ha demostrado, por ejem-plo, que morfina es capaz de desarrollar tole-rancia sin internalizar los receptores. Los fár-macos que no internalizan el receptor estaríanactivando los efectores celulares de forma man-tenida generando importantes mecanismosadaptativos responsables del desarrollo de tole-rancia. Por el contrario, aquellos opiáceos quepermiten la internalización del receptor permi-tirían a la célula cortar la señal sin necesidad deotro tipo de adaptaciones, generando muchamenos tolerancia. Esto es una teoría que enca-ja muy bien con los estudios realizados en cul-tivos celulares, pero yo tengo dudas respecto asu extrapolación al animal de experimentacióno a la clínica.

E. PORTILLO: ¿Habéis realizado autorradiografía decanales de potasio?

M.A. HURLÉ: De canales de potasio no, aunque síla hicimos de canales de calcio.

C. GOICOECHEA: En cuanto a los RGS, ¿actúan se-lectivamente sobre distintos tipos de proteínasG, Gi, Go, Gq?

M.A. HURLÉ: Está todavía bastante confuso. Loque se expone es que la conformación que ad-quiere el receptor unido a un ligando concretomodifica la función de determinadas RGS, yesto podría incluso condicionar el tipo de vía deseñalización que se va a poner en marcha. Pa-rece que las funciones de las RGS son muycomplejas. No existen datos concluyentes sobresu selectividad por una determinada proteína G.

R. MALDONADO: Referente al estudio de RGS y su-fentanilo, ¿hasta qué punto consideras que ladown regulation puede ejercer un papel impor-tante? Por ejemplo, tenemos los estudios de M.Caron y R. Lefkowitz que demuestran esto de labetaarrestina y el estudio J. Whistler que de-muestra lo contrario, morfina no produce downregulation.

M.A. HURLÉ: Estos estudios indican que morfinano internaliza los receptores, por tanto, no exis-te down regulation. Pero, curiosamente, en losratones knockout de betaarrestina, se evita eldesarrollo de tolerancia.

R. MALDONADO: Entonces mi duda está en cómoes posible explicar lo que se deduce del estudiode Whistler con lo que describe Lefkowitz.

M.A. HURLÉ: Es que yo no creo que ambos estu-dios sean coincidentes. Además, existen estu-dios en los que la morfina produce down regu-lation.

R. MALDONADO: Pero, ¿realmente relevantes invivo? ¿También puede observarse up regula-tion?

M.A. HURLÉ: Sí, los hay, y también up regulation.También existen estudios en cultivos celularesen los que observa que un tratamiento muy bre-ve con morfina no provoca internalización delreceptor, pero si se mantiene ese tratamientodurante horas, sí se internaliza. También se ob-serva internalización en respuesta a morfinacuando las células sobreexpresan GRK o beta-arrestina. El problema es la extrapolación a mo-delos in vivo de los resultados obtenidos en cul-tivos transfectando el receptor o la proteínaobjeto de estudio. Por otro lado, establecer re-laciones causa-efecto a partir de los resultadosobtenidos in vivo es de una gran dificultad. Loque obtenemos in vivo son pruebas circunstan-ciales de los fenómenos estudiados, pero gene-ralmente no suelen ser concluyentes.

R. MALDONADO: Mi segunda pregunta es referen-te al sufentanilo. ¿Has encontrado en los ani-males tolerantes al sufentanilo una modifica-ción en el umbral nociceptivo basal? Ya sabesque al menos con el fentanilo está claro que latolerancia, que parece ser menor que con lamorfina, se debe a una modificación basal en elumbral nociceptivo.

M.A. HURLÉ: No. Cuando se administra un trata-miento continuado con sufentanilo el umbralnociceptivo vuelve al valor basal.

R. MALDONADO: Pero, ¿no hay modificación del um-bral basal en tus condiciones experimentales?

M.A. HURLÉ: El séptimo día no existen cambios enel umbral basal. Sin embargo, cuando realiza-mos estudios crónicos con animales que estántratados con metadona éstos muestran hiperal-gesia. Tienen más bajo el umbral doloroso. Conmetadona lo observamos, con sufentanilo no.

M. MIQUEL: Una cuestión sobre el alcohol. Sabe-mos que los efectos del alcohol están ligados ala activación de proyecciones propiomelano-cortinérgicas, sobre todo las de betaendorfinas,desde el arqueado y, por tanto, a receptoresmu, fundamentalmente, aunque el tema de losreceptores delta está muy discutido. ¿Sabes sialguno de estos mecanismos, que vosotros ha-béis estudiado y proponéis, pudiera estar tam-bién participando en la tolerancia al alcohol?

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M.A. HURLÉ: Algunos de estos estudios que hemostrado, como el del análisis de los canales decalcio tipo L dependientes de voltaje, buscabanfórmulas de prevención del desarrollo de tole-rancia o de la abstinencia opiácea con fárma-cos. Nosotros habíamos estudiado el efecto dedihidropiridinas, en concreto de nimodipino, enel desarrollo de tolerancia y dependencia aopiáceos. Pues bien, el desarrollo de toleranciay de dependencia a opiáceos es inhibido porantagonistas del calcio. Resultados similares sehan obtenido en el caso del etanol, benzodia-cepinas y barbitúricos. Los canales de calciovoltaje-dependientes están implicados en losprocesos de tolerancia a varios fármacos, nosólo de opiáceos.

M. MIQUEL: La cuestión es si esta vía común invo-lucra receptores mu o receptores opioides, osimplemente es una acción directa del alcoholsobre los canales del calcio, porque es total-mente diferente.

M.A. HURLÉ: No lo sé. Seguramente R. Maldona-do te podrá indicar cómo están modificadas ladependencia y la tolerancia al etanol en los ra-tones knockout del receptor mu.

R. MALDONADO: Los ratones knockout de receptormu no se autoadministran alcohol. Al menos,las propiedades reforzantes del etanol están dis-minuidas en el caso del knockout de mu. Estáclaro que para el refuerzo inducido por el etanolel receptor mu y los opioides endógenos ejer-cen un papel fundamental.

E. AMBROSIO: A nivel clínico, en estos momentosuno de los temas que se debaten continua-mente es si no será mejor darles heroína a los he-roinómanos. Parece fácil de responder que sí,pero claro, hay que justificarlo. Les hemos dadometadona durante mucho tiempo, porque erauna sustancia aceptada por la sociedad, peroestamos buscando argumentos suficientescomo para decir que sí a la heroína, y pareceser que la internalización o no de los receptoreslo podría justificar, porque en principio morfinay heroína no internalizarían los receptores y me-tadona sí. ¿Podríamos realmente justificar quehay gente a la que le va bien la metadona y otraa quien le va mal?, lo que ocurre muchas veces,y, por tanto, hay que administrarles heroína. Nosolamente es un problema farmacocinético,como decíamos hasta ahora con el citocromoP450 que toca la metadona y en cambio no laheroína, y lo argumentábamos por esta vía, sino

que ¿ahora podríamos decir que existen fenó-menos farmacodinámicos que hacen diferentela metadona de la heroína y la morfina?

M.A. HURLÉ: Realmente existen muy pocos estu-dios en el animal de experimentación con heroí-na, como también se dispone de pocos datoscomparativos, en condiciones experimentalesidénticas, entre metadona o morfina. Entreotras cosas, porque es difícil establecer unapauta de administración asimilable a uno u otrofármaco, debido a diferencias farmacocinéti-cas. También es necesario tener en cuenta unaspecto social importante, y es que para la ad-ministración de heroína se selecciona a perso-nas que obtienen muy poco beneficio de losprogramas de mantenimiento con metadona.Cuando te comentaba que estamos haciendoel estudio comparativo entre metadona y heroí-na lo que más nos importa es el posible efectodeletéreo del tratamiento mantenido duranteaños con metadona o con heroína. Además,las pautas de administración de heroína, dosveces al día, condicionan el que estos pacien-tes van a padecer síndrome de abstinencia unabuena parte del día, ya que la heroína no les vaa cubrir las 24 h. Esto obliga a hacer una valo-ración de hasta qué punto los propios síndro-mes de abstinencia repetidos tienen efectoneurotóxico. Hay que tener presentes estos as-pectos, no solamente para el tratamiento deheroinómanos, sino también para el tratamien-to crónico del dolor en la clínica, donde puedeque encontremos sorpresas importantes eneste sentido.

E. AMBROSIO: Mucho cuidado con el síndrome deabstinencia en humanos, ya que hasta un 80%es controlable. Si un individuo cree que maña-na tendrá heroína, el síndrome de abstinenciabaja hasta casi desaparecer. Y si a un mismoindividuo le dices que no la va a tener aunquese lo vayas a dar después, el síndrome de abs-tinencia sube. Es solamente una observación.

M.A. HURLÉ: Yo no tengo ninguna experiencia clí-nica, pero siempre he oído decir a personas im-plicadas en programas de mantenimiento conheroína que los pacientes adictos acuden a losdispensarios para recibir su dosis de heroína encondiciones de estrés, nerviosismo, agresivi-dad, etc.

E. AMBROSIO: La experiencia suiza no opina eso.Me refiero a cambiar totalmente la expectativa,es otra cosa.

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Introducción

Los preparados obtenidos a partir de la plantaCannabis sativa, tales como la marihuana y elhashish, constituyen el grupo de drogas ilícitas demayor consumo en humanos. Dichas prepara-ciones contienen un elevado número de com-puestos psicoactivos, los cannabinoides, de en-tre los cuales destaca el ∆9-tetrahidrocannabinol(THC)1. Sin embargo, el potencial adictivo en hu-manos de estos preparados continua siendo untema controvertido.

Los procesos adictivos son complejos tantodesde un punto de vista neurobiológico comoconductual. Un primer indicativo de dichos pro-cesos está representado por el desarrollo de losfenómenos de tolerancia y de dependencia físicaque aparecen como consecuencia de la adapta-ción del organismo, y en particular del sistemanervioso central, a la presencia continuada de ladroga. Sin embargo, estos fenómenos tan sóloconstituyen un aspecto parcial de las capacida-des adictivas de una sustancia. El principal pun-to en común de todas las drogas de abuso es sucapacidad para inducir efectos reforzantes, queson aquellos efectos motivacionales positivos desuma importancia para inducir el comporta-miento de búsqueda y consumo de una droga.Este artículo está centrado en los estudios quehan permitido definir la capacidad de los canna-binoides para inducir fenómenos de tolerancia,dependencia y efectos reforzantes, así como losmecanismos neurobiológicos implicados en di-chos fenómenos.

Fenómenos de tolerancia a los cannabinoides

La administración crónica de diferentes ago-nistas cannabinoides desarrolla un fenómeno detolerancia a la mayor parte de sus respuestas far-macológicas, tal y como se ha demostrado en es-

tudios realizados en diferentes especies anima-les: ratones, ratas, palomas, perros y monos2,3.Estos estudios han demostrado la aparición detolerancia a los efectos inducidos por los can-nabinoides sobre las respuestas al dolor, controlde la motricidad, temperatura corporal, respues-tas cognitivas, motilidad gastrointestinal, evolu-ción del peso corporal, función cardiovascular,actividad anticonvulsivante y respuestas endo-crinas. El desarrollo de la tolerancia cannabinoi-de es particularmente rápido en estos modelosanimales, y una importante disminución delefecto farmacológico ya fue observada tras lasegunda administración de una dosis elevadade cannabinoide4,5.

Se ha sugerido que pueden participar diversosmecanismos de tipo farmacocinético en el desa-rrollo de la tolerancia cannabinoide, tales comocambios en la absorción, distribución, biotrans-formación y excreción de estos compuestos. Sinembargo, el papel desempeñado por el conjuntode estos mecanismos farmacocinéticos parecemuy secundario o incluso inexistente6,7.

Las modificaciones farmacodinámicas queafectan la expresión, características de fijación yactividad funcional de los receptores cannabinoi-des CB-1, parecen desempeñar un papel impor-tante en el desarrollo de la tolerancia cannabinoi-de. En este sentido, el número total de receptorescannabinoides CB-1 disminuyó en diversas es-tructuras cerebrales durante la administracióncrónica de diversos agonistas cannabinoides8-10.Los niveles de RNAm que codifica el receptorcannabinoide CB-1 también resultaron disminui-dos en distintas áreas del sistema nervioso cen-tral durante el tratamiento crónico con cannabi-noides, sobre todo en la porción anterior delcerebro11,12. Esta disminución en la densidad yexpresión de los receptores cannabinoides CB-1parece ejercer un papel importante en el desa-rrollo de la tolerancia. La administración crónicade cannabinoides también modifica la expresión

Mecanismos implicados en la dependencia de cannabinoides

R. MaldonadoLaboratori de Neurofarmacologia, Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

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y la actividad funcional de las proteínas G, lascuales se encuentran funcionalmente acopladasa los receptores cannabinoides. En particular,una disminución de la fijación de [35S]GTPγS trasla administración de un agonista cannabinoide, seha observado en un amplio número de estructu-ras cerebrales en animales que han recibido untratamiento crónico con cannabinoides13,14.

La duración temporal de los cambios bioquí-micos inducidos por la administración crónica decannabinoides es muy corta, en acuerdo con lacorta duración del fenómeno de tolerancia can-nabinoide15. En este sentido, la mayor parte delos cambios inducidos a nivel de la expresión delRNAm que codifica por los receptores cannabi-noides CB-1 y las subunidades α de las proteínasG vuelven a sus niveles basales transcurridasunas pocas horas tras el cese del tratamiento concannabinoides16.

Fenómenos de dependencia física de cannabinoides

La aparición de manifestaciones somáticas deun síndrome de abstinencia espontáneo tras elcese del tratamiento crónico con THC no se hapodido observar en diferentes especies animales(ratón, rata, paloma, perro y mono), ni siquieratras la administración de dosis sumamente eleva-das17-20. Ciertos estudios antiguos han descrito laaparición de determinadas manifestaciones deabstinencia espontánea tras el cese de una admi-nistración crónica de THC por vía intravenosa enperros21 y monos22. Sin embargo, estudios poste-riores han puesto en duda dichos resultados al noser posible revertir dichas manifestaciones es-pontáneas de abstinencia con una nueva admi-nistración de THC4. A pesar de la ausencia de sig-nos somáticos de abstinencia espontánea, se hapodido observar que la interrupción de un trata-miento crónico con THC en monos produce unaalteración de una conducta operante previamen-te adquirida. Dicha alteración ha sido interpreta-da como una manifestación de una abstinenciaespontánea al THC23. El cese de un tratamientocrónico con otros agonistas cannabinoides tam-poco dio lugar a manifestaciones somáticas deabstinencia24. Sin embargo, un estudio recienteha descrito la aparición de un síndrome de absti-nencia espontáneo tras la interrupción de un tra-tamiento crónico con el agonista cannabinoideWIN 55,212-220. La corta vida media del WIN55,212-2, en comparación con el THC, podría ex-plicar estos diferentes resultados.

La aparición de un síndrome de abstinenciadesencadenado por la administración aguda de

un antagonista cannabinoide ha sido demostra-da en múltiples estudios. En efecto, la adminis-tración del antagonista selectivo de los recepto-res CB-1, SR-141716A, en animales (ratón, ratay perro) que han recibido un tratamiento crónicocon THC precipita diversos signos que manifies-tan una abstinencia cannabinoide. Las dosis deTHC requeridas para inducir dependencia físicaen roedores son muy elevadas. Así, la abstinen-cia desencadenada por SR-141716A ha sidodescrita en roedores que han recibido un trata-miento crónico con una dosis diaria de THC com-prendida entre 10 y 100 mg/kg5,20,25-27. Las ma-nifestaciones somáticas más características de laabstinencia cannabinoide en roedores son movi-mientos de sacudida de tronco (wet dog shake) ycabeza, temblor de patas, ataxia, posturas anor-males, temblor generalizado, ptosis, piloerección,disminución de la actividad locomotora, mastica-ción, lameteo, fricción y rascado5,20,25-27. Duran-te la abstinencia cannabinoide en roedores cabedestacar la presencia de una importante altera-ción en el control de la motricidad, sin apariciónde signos vegetativos5,27. En perros, se han des-crito tanto signos somáticos como vegetativos du-rante el síndrome de abstinencia cannabinoidedesencadenado por SR-141716A. Así, la absti-nencia cannabinoide en esta especie animal in-cluye signos tales como diarrea, vómitos, saliva-ción, disminución del comportamiento social,temblores e incremento del periodo de vigilia28.Los receptores cannabinoides CB-1 son respon-sables de las manifestaciones somáticas de laabstinencia cannabinoide. En este sentido, la ad-ministración de SR-141716A en ratones knoc-kout deficientes en receptores cannabinoidesCB-1 que recibieron un tratamiento crónico conTHC no desencadenó ningún signo de abstinen-cia26.

Mecanismos implicados en la dependencia física de cannabinoides

El síndrome de abstinencia cannabinoide seencuentra asociado a un incremento compensa-torio en la actividad de un sistema de señaliza-ción acoplado al propio receptor cannabinoide, lacascada del adenilatociclasa. Inicialmente, la ac-tivación aguda del receptor cannabinoide produ-ce una inhibición de la actividad adenilatocicla-sa29. En contraste, durante el síndrome deabstinencia cannabinoide aparece localmente enel cerebelo un incremento en la actividad de di-cha enzima. Sin embargo, la actividad adenilato-ciclasa no se ha visto modificada durante la abs-tinencia en otras estructuras cerebrales, como el

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córtex frontal, el hipocampo, el estriado y la sus-tancia gris periacueductal5. Un incremento simi-lar en los niveles de adenosinmonofosfato cíclicoy en la actividad de la proteína cinasa A, ambospertenecientes al mismo sistema de señalizaciónintracelular, fue observado durante el tratamien-to crónico con THC en el cerebelo, estriado y cór-tex14. El incremento observado en la vía del ade-nilatociclasa en el cerebelo durante la abstinenciacannabinoide parece ejecer un papel importanteen las manifestaciones somáticas de dicha abs-tinencia. Así, las manifestaciones somáticas de laabstinencia cannabinoide resultaron atenuadastras la microinyección local en el cerebelo de uninhibidor selectivo de la vía del adenilatociclasa,el Rp-8Br-cAMPS27.

Por otra parte, diversos estudios han descritola existencia de interacciones bidireccionales en-tre los sistemas opioide y cannabinoide en el de-sarrollo de los fenómenos de dependencia física.Así, el antagonista cannabinoide SR-141716Adesencadenó en ratas dependientes de morfinadiversas manifestaciones conductuales y bioquí-micas de abstinencia opioide30. Por otra parte, elantagonista opioide naloxona precipitó diversasmanifestaciones de abstinencia en animales de-pendientes de cannabinoides21,30. En contrastecon estos resultados obtenidos en ratas, un estu-dio reciente indica que la administración de SR-141716A no precipitó ninguna manifestación deabstinencia en ratones dependientes de morfina,ni la naloxona indujo ninguna modificación com-portamental en ratones tratados crónicamentecon THC31. El uso de diferentes especies anima-les (rata y ratón) podría explicar estos resultadosaparentemente contradictorios.

Una importante disminución de la intensidad dela abstinencia morfínica se ha observado en rato-nes knockout deficientes en receptores cannabi-noides CB-1 que sugiere la participación de dichosreceptores cannabinoides en la dependenciaopioide26. Así mismo, la administración aguda dediversos agonistas cannabinoides31-33 disminuyela intensidad de la abstinencia morfínica. Un efec-to similar se observó cuando los animales recibie-ron THC antes de inducir la dependencia morfíni-ca. Así, un tratamiento crónico con THC durante 3semanas antes de comenzar la administración demorfina, disminuyó las manifestaciones somáticasde la abstinencia opioide y no modificó los efectosreforzantes de la morfina34. En consecuencia, lapreexposición crónica a cannabinoides no modifi-ca las respuestas motivacionales inducidas poropioides en el animal de experimentación.

La participación del sistema opioide endógenoen la expresión de la abstinencia cannabinoide

también se ha estudiado mediante la utilizaciónde ratones knockout. Así, el síndrome de absti-nencia cannabinoide desencadenado por SR-141716A resultó disminuido en animales knoc-kout deficientes del precursor de las encefalinasendógenas (preproencefalina)35, pero no resultómodificado en animales knockout deficientes delprecursor de las dinorfinas endógenas (prodinor-fina)36. La abstinencia cannabinoide tampoco re-sultó modificada en ratones knockout deficientesen receptores opioides delta o kappa37. En rato-nes deficientes en receptores opioides mu tansólo se observó una disminución de la abstinen-cia cannabinoide cuando el THC fue administra-do a dosis de 30 o 100 mg/kg31, pero no se ob-servó modificación alguna cuando el THC fueadministrado a dosis de 10 o 20 mg/kg31,37. Sinembargo, en ratones doble mutantes deficientesde receptores opioides mu y delta se observó unadisminución de la abstinencia cuando el THC seadministró a la dosis de 20 mg/kg, sugiriendoque se requiere una cooperación de ambos re-ceptores opioides para obtener una adecuadamanifestación de la abstinencia cannabinoide38.

La elevación de los niveles extracelulares deCRF (corticotropin releasing factor)39 y la dismi-nución de la actividad dopaminérgica40 en el sis-tema mesolímbico constituyen modificacionesbioquímicas comunes durante la abstinencia adiversas drogas de abuso, como los opioides, lospsicoestimulantes y el etanol. Alteraciones bio-químicas similares también se han observadodurante la abstinencia cannabinoide. Así, un in-cremento en la liberación de CRF ha sido descri-to en el sistema límbico durante la abstinenciacannabinoide, el cual podría estar relacionadocon la aparición de síntomas de estrés y de dis-foria41. En acuerdo con esta hipótesis, la actividadelectrofisiológica de las neuronas dopaminérgicasmesolímbicas resultó disminuida durante la abs-tinencia cannabinoide, sugiriendo también lapresencia de un estado de disforia42.

Propiedades reforzantes y motivacionalesinducidas por los cannabinoides

Las propiedades reforzantes de los cannabi-noides son difíciles de observar en los animalesde experimentación mediante los modelos com-portamentales normalmente utilizados para me-dir estos fenómenos, tales como la preferencia deplaza condicionada y la autoadministración intra-venosa2,3. Así, los cannabinoides producen fre-cuentemente respuestas aversivas en el modelode la preferencia de plaza, principalmente cuan-do se utilizan altas dosis de estos compues-

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MECANISMOS IMPLICADOS EN LA DEPENDENCIA DE CANNABINOIDES

tos5,43,44. Sin embargo, los agonistas cannabinoi-des también son capaces de producir efectos re-forzantes mediante condiciones experimentalesparticulares, tales como el aumento del periodode condicionamiento al cannabinoide y la evita-ción de las posibles consecuencias disfóricas dela primera exposición a la droga. En este sentido,una dosis de 1 mg/kg de THC produce preferen-cia de plaza en ratones si previamente se realizauna inyección de este cannabinoide en la jauladonde se encuentran los animales antes de co-menzar las sesiones de condicionamiento45. Porotra parte, un gran número de estudios indicanque el THC es incapaz de producir un comporta-miento de autoadministración en ninguna de lasespecies animales en las que se ha investigadoeste proceso19,46-50. Tan sólo una reciente inves-tigación llevada a cabo con monos ha demostra-do que estos animales son capaces de autoad-ministrarse THC a dosis mucho menores a lasque se habían utilizado en estudios anteriores yuna vez que estos animales habían aprendidopreviamente a autoadministrarse cocaína51. Laspropiedades farmacocinéticas del THC parecenejercer un importante papel en la incapacidad deesta sustancia para generar un comportamientode autoadministración, ya que otros agonistascannabinoides sintéticos, tales como el WIN55,212-252 o el CP 55,94053, que poseen unavida media mucho más corta que el THC, indu-cen un comportamiento de autoadministraciónen roedores.

A pesar de estos resultados contradictorios enel animal de experimentación, los derivados delcannabis producen claros efectos reforzantes enhumanos, lo que conlleva un comportamiento debúsqueda de estas drogas y finalmente su abu-so. De acuerdo con esta observación, el THC escapaz de inducir efectos reforzantes en animalesmediante las técnicas de autoadministración auna dosis similar a la contenida en una calada deun cigarrillo de marihuana (2-4 µg/kg). Sin em-bargo, en contraste con lo que ocurre en el casode otras drogas de abuso, y como se ha indicadoanteriormente, este comportamiento de autoad-ministración de THC siempre se ha observado enanimales que han adquirido una conducta previade autoadministración de otras drogas (cocaína).Los estudios animales también han revelado quelos cannabinoides son capaces de activar el sis-tema dopaminérgico mesolímbico54,55, lo que seha relacionado directamente con sus propieda-des reforzantes. En efecto, este sistema pareceser un sustrato neuronal común que media laspropiedades motivacionales y reforzantes de to-das las drogas de abuso39.

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DISCUSIÓN

M. CASAS: En el ámbito clínico se discute muchosi existe realmente dependencia o no, o si esadependencia que tú nos has demostrado en es-tos momentos tiene relevancia clínica. Lo quepreocupa más son unas hipótesis de trabajoque se formularon hace ya muchos años sobresi el cannabis facilita la entrada hacia otros tó-xicos. Recientemente, en dos importantes ar-tículos, uno de JAMA y otro de American Journalof Epidemiology, se habla de que el consumode cannabis facilita la entrada hacia otros tóxi-cos. ¿Se podría inferir a partir de tus estudiosalgo así? Aparte de que el consumo de canna-bis repetido psicotiza, las dos cosas que real-mente daban tanto miedo, pues resulta queahora ya nos dicen que sí que son verdad.

R. MALDONADO: La hipótesis gateway, la teoría deque el consumo de cannabis pueda facilitar elabuso de otras drogas de mayor repercusión, esun tema tremendamente polémico, y se pue-den dar argumentos contundentes a favor y encontra. En cuanto a datos experimentales, exis-ten estudios que muestran cosas claras, perono de forma completamente concluyente. Laadministración de tetrahidrocannabinol (THC)parece que es capaz de sensibilizar los efectoslocomotores de la morfina. Esto se inclinaría afavor de la teoría de la compuerta. Sin embar-go, un estudio publicado en European Journalof Neuroscience (2001) demuestra que reali-zando un tratamiento crónico con THC durante

3 semanas, con una semana de lavado, y ha-ciendo después un condicionamiento espacialpara ver si existe refuerzo a morfina, no se pro-duce aumento de los efectos reforzantes indu-cidos por la morfina. Creo que en este estudiose demuestra claramente que en los modelosexperimentales que ahora mismo son más rele-vantes, cuando realizamos una administracióncrónica de THC no somos capaces de revelaruna facilitación de los efectos reforzantes de losopioides. Por tanto, con los datos obtenidos enel animal de experimentación que tenemos so-bre la mesa, yo diría que no existe ningún estu-dio que claramente demuestre la teoría de lacompuerta. Es mi punto de vista, aunque es untema polémico que podría dar mucho que ha-blar. Segundo, el cannabis, ¿produce o no unfenómeno psicótico? Yo creo que aquí existentres teorías, y que una vez más se podrían darargumentos muy contundentes para defendercualquiera de las tres. Primera teoría, el canna-bis está produciendo una serie de cambios enel sistema dopaminérgico que facilitan la apari-ción del trastorno psicótico. Segunda, el enfer-mo psicótico lo único que está haciendo es unaautomedicación de su trastorno psicótico. Y ter-cera, que también tiene muchos puntos a favory que evidentemente es una teoría polémica,estamos ante individuos que partiendo de unostrastornos de personalidad comunes para pa-decer ambos procesos, trastornos psicóticos y

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abuso de drogas, caen finalmente y de una ma-nera gradual en ambos procesos. Pienso queactualmente existen datos y múltiples argu-mentos para defender la primera, la segunda ola tercera. Personalmente no me atrevería a po-ner la mano en el fuego por ninguna de las tres.

E. AMBROSIO: Nosotros, cuando hemos llevado acabo autoadministración de morfina en anima-les adultos previamente tratados con cannabi-noides durante una semana, tampoco hemosencontrado efectos reforzantes en la morfina.Parece que quizá el consumo previo de canna-binoides en animales adultos de alguna mane-ra no tiene efectos sobre las propiedades refor-zantes de los opiáceos.

R. MORATALLA: Te quería preguntar si los canna-binoides dan paso al consumo de otras drogasmayores como los opiáceos. Me llama podero-samente la atención los dos ejemplos que ha-béis utilizado. Están realizados con morfina yla morfina no internaliza los receptores. Todossabemos que el receptor cannabinoide CB-1 ylos receptores opioides están acoplados a pro-teínas G. Una de las características que tienenlos receptores acoplados a estas proteínas esla posibilidad de dimerización y heterodimeri-zación entre distintos receptores, y esto modi-fica su respuesta. Tanto los receptores CB-1como los mu, o los delta, están en las mismasneuronas en el estriado. Además, existe unainteracción entre estos receptores, tú mismohas demostrado que cuando quitas el recep-tor mu no se produce condicionamiento deplaza con el cannabinoide, lo que sugiere,además de la necesidad de la interacción en-tre estos dos receptores para la expresión dealgunas acciones de los cannabinoides, unaactivación directa o indirecta de los receptoresmu por ligandos cannabinoides. Todos estosdatos conjugados convenientemente podríansugerir que efectivamente el consumo de loscannabinoides produce cambios en las rutas deseñalización intracelular en las neuronas quecontienen receptores mu, y que estos cambiospreparan al organismo para una dependenciaa opiáceos.

R. MALDONADO: En el tema de la dimerización,existen estudios que demuestran que el recep-tor mu y el receptor CB-1 dimerizan, y otros es-tudios que también demuestran que están enlas mismas neuronas, en estriado y en el núcleoaccumbens, o sea, que teóricamente es posi-ble. Ahora, ¿cuál es el mecanismo de la inter-acción por el cual cuando quitamos el receptoropioide disminuimos la respuesta a los canna-binoides? Yo creo que aquí existen muchas hi-

pótesis, y como en otros temas, creo que ahoramismo no podemos decir claramente cuál es lacausa de esta interacción. Una hipótesis es, evi-dentemente, dimerización del receptor, otra hi-pótesis es la liberación de péptidos opioidesendógenos. Al dar cannabinoide en agudo seproduce una liberación de encefalinas en el nú-cleo accumbens, así como una liberación de di-norfinas en la médula espinal. Por otra parte,puede haber una interacción a nivel intracelu-lar al compartir ambos grupos de receptoressistemas de señalización comunes. Yo creo queéstas serían las tres hipótesis básicas, ahorabien, que los dos actúen por sistemas comunesno quiere decir que haya una predisposición.Es como una persona a la que hayas tratadocon morfina para inducir un efecto analgésico yque digas que por eso vas a predisponerla aconsumir un cannabinoide; no es cierto. Nocreo que cualquiera de estas tres hipótesis pue-da dar argumentos a favor o en contra de la teo-ría de la compuerta.

R. MORATALLA: El hecho de que científicamenteno se haya descrito el mecanismo exacto de lainteracción entre estos dos receptores, ni sehaya comprobado en modelos animales la po-sible facilitación del consumo de opioides trasla exposición a cannabinoides, no quiere decirque no sea así. De hecho, los estudios epide-miológicos evidencian esta facilitación.

R. MALDONADO: Sobre estudios epidemiológicosno digo nada. Lo que digo es que en estudiosde investigación básica no existen argumentos,y en eso estoy totalmente de acuerdo con lo quedice Emilio Ambrosio, hoy día no hay argumen-tos para afirmar claramente que existe una fa-cilitación del refuerzo opioide tras la adminis-tración de cannabinoides.

R. MORATALLA: Con la morfina, por ejemplo, no seha probado el sufentanilo.

R. MALDONADO: Bueno, pero yo no he visto a na-die inyectarse sufentanilo. O sea, si hablas demorfina y heroína, por ejemplo, ninguno de losdos produce internalización. Si quitas el recep-tor mu desaparecen los efectos de la morfina,y, por tanto, desaparecen todos los efectos dela heroína, ya sea con el ratón knockout delexón 1 o del exón 2, con lo cual un mismo re-ceptor participa en todas las propiedades far-macológicas de morfina y de heroína. Si los dosopioides actúan sobre el mismo receptor, losdos están exentos de producir una internaliza-ción de receptores y la consecuente down re-gulation de éste. No creo que exista una razónpara pensar que los efectos de la heroína fue-ran diferentes a los de la morfina.

R. MORATALLA: De cualquier manera estos recep-tores (mu y CB-1), no solamente se localizan enlas mismas células, además, están ultraestruc-turalmente muy cerca. Esto se ha observado enestudios de microscopia electrónica.

R. MALDONADO: Pero el hecho de que actúen so-bre el mismo receptor, ¿favorece o perjudica lahipótesis de la compuerta? Yo no lo veo.

R. MORATALLA: Sí que la favorece, porque yo pien-so que producen los mismos cambios en el siste-ma de segundos mensajeros. Entonces al activarun receptor, si dimeriza con el otro, ¿produciríalos mismos cambios down the stream de la se-ñalización intracelular?

R. MALDONADO: Mira entonces, por ejemplo, la ni-cotina. Acaba de aparecer un estudio en el cualse demuestra que la nicotina produce tambiénuna up regulation en la vía de la ciclasa. Enton-ces cualquier persona que fume nicotina tam-bién va a tener una facilitación para poder con-sumir heroína. Yo no lo creo.

R. MORATALLA: Bueno, en ese caso habría que verque estos receptores no sólo se colocalizaran enlas mismas células sino que estuvieran ultraes-tructuralmente a una distancia de menos de100 amstrongs y, además, que la activación deun receptor modificara las funciones del otro,como en el caso que nos ocupa del CB-1 y mu.

R. MALDONADO: Respecto a la modificación intra-celular, la nicotina, en crónico, también produ-ce una up regulation de la vía de la ciclasa, en-tonces teóricamente podría también produciruna facilitación para el consumo de heroína. Yocreo que para que un resultado básico apoyerealmente la teoría de la compuerta deberíamosbasarnos en un estudio como el que ha citadoEmilio Ambrosio, es decir, administramos encrónico THC, llevamos a cabo una autoadminis-tración de morfina y nuestros animales aumen-tan la autoadministración de morfina, tienen unvalor de progressive ratio en autoadministraciónque aumenta. Esto sí que es convincente, o ha-cemos un conditioned place preference y re-sulta que antes el refuerzo se producía con 5 mg/kg y ahora con 1 mg/kg ya aparece. Esto síme convence, pero no le veo relación con quetengan mecanismos de acción paralelos y queproduzcan las mismas modificaciones intracelu-lares.

M. MIQUEL: Enlazando con esta discusión, yo creoque una cuestión importante en la epidemiolo-gía, donde sí que existe esa relación de la com-puerta, es el consumo de nicotina junto con elde cannabis. Es decir, ¿cuántos consumidoresde cannabis se toman el cannabis en un té ocomiéndolo? Se lo toman fumando. Es decir,

¿existen de verdad estudios que separen el po-sible efecto facilitador de la nicotina en las neu-roadaptaciones que produce el cannabis?

R. MALDONADO: Algo hay. Nosotros, por ejemplo,hicimos la comparativa de los diferentes efectosfarmacológicos inducidos por el THC en pre-sencia o en ausencia de nicotina, y resulta queen presencia de nicotina tienes una potenciali-zación de todas las respuestas farmacológicasdel THC. Tienes una potencialización del re-fuerzo y el síndrome de abstinencia es mayor.O sea, que existe una clara facilitación, que estointerfiera en otras drogas de abuso, de esto síque no tengo ni idea, pero en los efectos refor-zantes y en el síndrome de abstinencia produ-cido por THC, cuando existe presencia de nico-tina, aumentan los dos.

M. MIQUEL: O sea, que podría ser que lo que es-tán viendo los epidemiólogos es el efecto de lafacilitación de la nicotina y no del cannabis.Porque hay una cosa que a mí me ha chocado,y es que es muy difícil conseguir que un animalse autoadministre benzodiacepinas. Pero cuan-do tú facilitas el sistema con alcohol, o, porejemplo, creo que hay un estudio con cocaína,sí que consigues el consumo de benzodiacepi-na. Lo curioso es que cuando tú facilitas el sis-tema, la entrada al consumo sí que es muchomás evidente. Entonces, quizá estamos en unasituación parecida.

R. MALDONADO: Por ejemplo, con benzodiacepi-nas, cuando realizas un estudio de drug discri-mination, resulta que el THC produce un es-tímulo discriminativo que es tremendamenteselectivo, y una de las poquísimas sustanciasque muestra discriminación cruzada con elTHC es precisamente el diazepam. Según miconocimiento es la que más la produce. Hay undato también con el MDMA, pero el efecto eramínimo, la que realmente tiene una discrimina-ción cruzada relativamente aceptable resultaque es el diazepam.

G. GOICOECHEA: Yo no he observado en el modelodel síndrome de abstinencia con ratón la apari-ción de saltos. Pueden ser dos cosas: que nohaya cambios o que sí. Si no hay cambios, ¿pue-de ser que el síndrome de abstinencia de can-nabis en humanos no aparezca porque real-mente tiene otro mecanismo de acción? Y otrapregunta es si lo habéis comprobado con otrotipo de cannabinoides que no sea el THC, comocannabinoides sintéticos.

R. MALDONADO: Respecto al salto, la repuesta esclara: no hay saltos. Puedes evaluar las condi-ciones experimentales que sea, pero en ningu-na de éstas he visto a un ratón saltar durante la

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abstinencia a cannabinoides. Supongo que vo-sotros no visteis tampoco a ninguna rata saltarcon el THC. Simplemente porque las manifes-taciones de la abstinencia cannabinoide sonmuy diferentes a la de las sustancias opioides.Por eso señalé el tema de la hiperlocomociónen uno e hipolocomoción en otro. Yo creo queeso es fundamental, porque en un síndrome deabstinencia opioide tienes una hiperlocomo-ción, en la abstinencia cannabinoide tienes locontrario. Evidentemente, los circuitos cerebra-les implicados son muy diferentes, estamos ha-blando para la abstinencia cannabinoide deuna estructura totalmente marginal para lo quehasta ahora se decía que era la dependencia adrogas de abuso, el cerebelo. En el caso de losopioides ya ha comentado J. Pineda la impor-tancia del locus coeruleus y de los mecanismosmonoaminérgicos; son dos mecanismos com-pletamente diferentes y unas manifestacionesmuy distintas. Por ejemplo, las manifestacionesvegetativas, tan llamativas en el cuadro de laabstinencia opioide en el roedor, no aparecenen el caso de los cannabinoides. Con respectoa la extrapolación humana, yo creo que lo funda-mental es el tema de las dosis. Estamos hablan-do de dosis que simplemente no son compara-bles, 20 µg/kg en el humano no es comparablecon 20 mg/kg en el animal de experimentación.Partiendo de esta base, esto es un modelo far-macológico tremendamente útil para ver cómose adapta el organismo a esta exposición masi-va de THC, naturalmente muy útil para farma-cología, pero no lo extrapolemos a lo humano.Y con respecto a la utilización de otros canna-binoides, nosotros no lo hemos hecho, pero sí,efectivamente, tras la administración crónicade HU210 se puede precipitar un síndrome deabstinencia muy llamativo; con el CP55,940también se observa un síndrome de abstinen-cia muy claro, otros lo han observado con elWIN-55,212-2. Todos los cannabinoides soncapaces de producir un síndrome de abstinen-cia, incluso se observa con agonistas cannabi-noides de vida media-corta un síndrome deabstinencia espontáneo suave. Con lo cual laausencia de síndrome de abstinencia espontá-neo al parecer es una vez más consecuencia dela farmacocinética del THC.

E. PORTILLO: Has hablado en tu introducción so-bre la posible existencia de otros tipos de re-ceptores cannabinoides aparte del CB-1 y elCB-2, ¿puedes comentarme qué datos hay so-bre esto?

R. MALDONADO: Thomas Freund publicó en el Eu-ropean Journal of Neuroscience que el knoc-

kout sin receptor CB-1 presenta un incrementode la ansiedad. Por otra parte, se describenefectos ansiolíticos tras la administración de SR-141716A, el antagonista CB-1, en animaleswild-type. Estos efectos ansiolíticos tambiénaparecen tras la administración de dicho fár-maco en el animal CB-1 knockout. Es decir, elSR-141716A es capaz de producir una res-puesta emocional supuestamente ligada a unreceptor central diferente del receptor CB-1, yque evidentemente tampoco tiene nada que vercon el receptor CB-2 periférico.

E. PORTILLO: Pero puede ser otro tipo de receptorque no sea CB-1.

R. MALDONADO: Evidentemente puede ser otrotipo, pero hay muchos otros datos. Por ejemplo,la respuesta de la anandamida. Hay veces quela anandamida actúa a través de un receptorcentral diferente del receptor CB-1, y que porsupuesto tampoco es el receptor CB-2. Creoque los primeros datos vienen de la anandami-da, los datos de Thomas Freund ciertamenteson muy bonitos pero son controvertidos. Exis-te una gran cantidad de literatura que demues-tra que hay algún otro receptor que media efec-tos centrales de los cannabinoides.

C. FAURA: Tú utilizas estas dosis masivas de loscannabinoides, además, por vía intraperitoneal,¿qué problemas se dan en el tratamiento cróni-co? ¿Tiene muchos efectos adversos, mucha to-xicidad, mucha mortalidad?

R. MALDONADO: Ten en cuenta que los cannabi-noides son sustancias muy seguras. La pobla-ción de receptores CB-1 en el tronco encefálicoes mínima, o sea, que los problemas de depre-sión respiratoria, por ejemplo, que tienes conlos opioides en ningún momento los vas a tenercon los cannabinoides. Por consiguiente, noaparecen problemas de toxicidad. No hay nin-gún animal que se muera con estas dosis decannabinoides, lo que sí se ven son efectos so-máticos muy llamativos, sobre todo con las pri-meras administraciones. Sin embargo, apareceuna tolerancia relativamente rápida, como es elcaso de la popcorn behaviour o “comporta-miento como palomitas de maíz”, es decir, laprimera vez que administras THC se quedan to-dos los ratones en estado de inmovilidad, y enel momento en que reciben cualquier estímuloauditivo o táctil se ponen a saltar como si fueranpalomitas de maíz. Esto lo observas tras la pri-mera administración, pero no tras la segunda,al igual que una hipotermia, muy marcada, 4 ºCde caída de temperatura corporal. Se producenunos efectos somáticos muy importantes conlas primeras administraciones, que natural-

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mente tienen que ser muy aversivos para el ani-mal, pero no hay toxicidad.

C. FAURA: Has presentado los datos de modifica-ciones receptoriales y bioquímicas, que supon-go serán consecuencia también de esas dosistan masivas.

R. MALDONADO: Sí, son muchos los grupos quehan trabajado en esos temas, y por lo generalsuelen ser administraciones de THC entre 5 y20 mg/kg.

J. PINEDA: En relación con el sustrato anatómicodel síndrome de abstinencia de cannabinoides,has mencionado que existen datos que apoyansobre todo la implicación del cerebelo. Es fácilde entender, por ejemplo, para algunos sínto-mas como la ataxia, pero no para todos. ¿Exis-ten datos directos en el cerebelo? Me refiero aelectrofisiológicos, registrando algún tipo deneurona, donde se vea si existe algún tipo de al-teración después del tratamiento crónico. ¿Exis-ten datos directos que demuestran la ausenciade implicación de otros núcleos, como el propiolocus coeruleus?

R. MALDONADO: Con respecto al tema de los estu-dios electrofisiológicos, y según mi conocimien-to, no existen estudios en el cerebelo. Los datosmás llamativos son los que demuestran que laactividad adenilciclasa está aumentada y quese correlaciona el incremento de dicha activi-dad ciclasa y de la actividad proteína cinasa conla aparición del síndrome de abstinencia can-nabinoide. También existen datos que de-muestran que cuando se administra Rp-8-bro-mo-cAMPS, un inhibidor del AMPc, se inhibe lasintomatología de la abstinencia cannabinoide,y cuando se administra el activador, Sp-8-bro-mo-cAMPS, produce una sintomatología que esrelativamente similar a la que aparece durantedicha abstinencia. O sea, estos datos farmaco-lógicos son, desde mi punto de vista, bastanterelevantes para mostrar que existe una relaciónentre los cambios producidos en el cerebelo yla sintomatología de la abstinencia cannabinoi-de. Comentar que hemos obtenido datos con latécnica de FURA-2 en colaboración con el gru-po de Eduardo Soriano, donde se demuestraque en el momento en que se administra SR-141716A sobre un corte de cerebelo se produ-cen cambios en la incorporación de calcio queconcuerdan bien con las manifestaciones de laabstinencia cannabinoide. Según mis conoci-mientos, éstos son los únicos datos que existensobre cerebelo con respecto a su participaciónen la abstinencia cannabinoide.

A. CASTAÑÉ: Nosotros hemos realizado la admi-nistración del antagonista SR-141716A en ce-

rebelo, hipocampo, estriado y también a nivelintracerebroventricular, y hemos observadoque cuando administramos SR en cerebelo te-nemos un claro síndrome de abstinencia ycuando lo administramos en el estriado no ob-tenemos ninguna respuesta. Cuando adminis-tramos por vía intracerebroventricular tambiénobtenemos una respuesta, aunque de menorintensidad que cuando se administra directa-mente en el cerebelo. En el caso del hipocam-po también hemos observado un ligero sín-drome de abstinencia. Cuando realizamos unanálisis de un global withdrawal score tenemosun efecto significativo en estas estructuras.

J. PINEDA: ¿Habéis descartado, por ejemplo, in-yectar en el locus coeruleus?

R. MALDONADO: Hemos presentado estudios rea-lizados en el ratón donde somos incapaces depracticar una administración local de SR-141716A en el locus coeruleus.

A. CASTAÑÉ: Creo que sería interesante plantear-se si otras proteínas cinasas como, por ejemplo,la proteína cinasa 2, que se ha demostrado quetiene un papel importante en la dependencia aopiáceos en el hipocampo, podrían tambiénejercer un papel importante para la dependen-cia de cannabinoides.

R. MALDONADO: Sí, naturalmente, está claro quehay otras vías. Ésta es la única vía que, por lopronto, hemos estudiado, pero este mecanismono puede explicarlo todo. No creo que una im-plicación exclusiva de la ciclasa en el cerebelosea capaz de explicar todo el cuadro de absti-nencia cannabinoide. Cuando inhibes la activi-dad ciclasa disminuyes la intensidad, pero nosuprimes completamente la abstinencia, ycuando activas la ciclasa tienes ciertas mani-festaciones, pero no tienes toda la sintomatolo-gía de la abstinencia cannabinoide.

S. ABANADES: En primer lugar, ¿cuál es la finalidadpráctica de la obtención de un modelo de de-pendencia a cannabinoides, cuando en huma-nos, como has explicado, no existe tal depen-dencia, al menos clínicamente significativa? Ensegundo lugar ¿cuál sería la posible aplicaciónclínica futura del uso de antagonistas-agonistaso de cannabinoides naturales?

R. MALDONADO: En cuanto a la relevancia del mo-delo de dependencia física, en humanos hayun cuadro de alteración motivacional, pero nose puede decir que haya una dependencia fí-sica con todas sus manifestaciones, ahí esta-mos todos de acuerdo. ¿Qué interés tiene esto?El interés reside en conocer cómo se adapta elorganismo a una exposición crónica de canna-binoides. Ésta es la idea básica con la que he-


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mos partido para llevar a cabo estos estudios.Para esta adaptación evidentemente requeri-mos un procedimiento farmacológico alejadode la situación clínica, pero esto nos aporta todauna serie de datos que pueden resultar de graninterés. Conocer, por ejemplo, que dando estasdosis masivas resulta que las estructuras cere-brales que se adaptan son completamente di-ferentes a las que se adaptan en el caso de losopioides. Yo creo que esto es un dato relevan-te. ¿Y cuál es la extrapolación clínica? Ninguna,de acuerdo, pero tenemos la evidencia de queaún con una exposición masiva las adaptacio-nes son diferentes a las adaptaciones frente alos opioides. Con respecto a las aplicaciones te-rapéuticas ya sabéis que en España ya estápermitida la utilización clínica de un cannabi-noide como antiemético en el caso de la qui-mioterapia cancerosa, ésta es la primera indi-cación en nuestro país. En EE.UU. hay dosindicaciones aceptadas. La primera como an-tiemético, la segunda como fármaco orexígeno,en el caso de caquexia, ya sea producida porsida o por cáncer. Se pretende utilizar comoanalgésico en determinadas condiciones, estatercera indicación no está completamenteaceptada. Otras posibilidades futuras incluirían

el tratamiento de trastornos motores. Existe unensayo clínico en fase III que se está realizan-do ahora mismo en el Reino Unido en el casode la esclerosis múltiple con resultados, al pa-recer, bastante prometedores. Así mismo, exis-te una gran cantidad de datos, como los apor-tados por el grupo de José Antonio Ramos yJavier Fernández-Ruiz, en cuanto a la posibili-dad de tratamiento para otros trastornos moto-res, como la enfermedad de Parkinson y la en-fermedad de Huntington. No olvidemos tambiénlos efectos a nivel periférico. En el caso delglaucoma se ha demostrado que disminuye lapresión intraocular, aunque posiblemente seproduzca una taquifilaxia a este efecto, aún nolo sabemos, pero es una potencial indicaciónterapéutica. También podemos citar otras indi-caciones menores en las cuales yo ya creo me-nos, como por ejemplo el tratamiento del asma,por su efecto broncodilatador. Se habla tam-bién de un posible potencial terapéutico debi-do a su efecto vasodilatador, pero, ya digo, sonindicaciones que yo pondría con un gran signode interrogación. Los cannabinoides tambiéntienen efectos antiinflamatorios muy claros delos que se podrían derivar aplicaciones tera-péuticas.

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Introducción a la hipótesis del acetaldehído

La hipótesis del acetaldehído es ya antigua1,2.Dicha hipótesis plantea que algunos de losefectos del alcohol son debidos al acetaldehído,su primer metabolito oxidativo. Esta hipótesisaparece como una alternativa explicativa a losproblemas surgidos en la descripción de losmecanismos de acción del etanol. Especial-mente, aquellos que serían la causa de los cam-bios observados en la conducta tras el consumode alcohol.

El etanol, como otras drogas de abuso, a travésde sus acciones en diversos sistemas de neuro-transmisión cerebral, produce efectos fisiológicosy afecta a diversos patrones de conducta3,4. Noobstante, debido a que su molécula carece de uncarbono asimétrico la interacción con estos sis-temas cerebrales no es estereoselectiva5. Esta ca-racterística molecular diferencia al etanol de otrasdrogas de abuso, cuyo mecanismo de acciónqueda bien descrito por interacciones ligando-re-ceptor. La falta de estereoselectividad ha compli-cado la descripción de su mecanismo de acciónen las neuronas.

El acetaldehído, si bien es también una molé-cula estructuralmente simple, es mucho más re-activa que su precursor. Se ha demostrado quedebido a la reacción del grupo carbonilo de lamolécula de acetaldehído con los grupos nucleo-fílicos de los aminoácidos forma macromoléculascon éstos, pudiendo modificar así la fisiología ce-lular y producir múltiples efectos en el sistemanervioso central (SNC)6.

En la exposición que sigue a continuación mepropongo analizar la viabilidad del acetaldehídocomo una sustancia neuroactiva, explicar los me-canismos enzimáticos del alcohol y su existenciaen el SNC y, finalmente, exponer cuáles son laspruebas que actualmente avalan la hipótesis delacetaldehído.

El acetaldehído como sustancia neuroactiva

Efectos sobre la fisiología neuronal

El acetaldehído afecta a la fisiología de diver-sos sistemas cerebrales e induce en ellos cam-bios moleculares7-18. Hace más de dos décadasque se demostró la capacidad del acetaldehídopara promover la liberación de noradrenalina enterminales del sistema nervioso periférico7 y en elSNC8,9. Resultados similares a los referidos parala noradrenalina se han constatado para la sero-tonina y la dopamina10. Respecto a esta última,se observó que el acetaldehído mimetizaba, aun-que con mayor velocidad, el incremento de áci-do 3,4-dihidroxifenilacético inducido por etanolen el estriado11. El acetaldehído es, así mismo,capaz de promover la liberación de β-endorfinasen cultivos celulares hipotalámicos12-14.

La regulación del eje hipotalámico-hipofisario-corticoadrenal puede ser también alterada por elacetaldehído. En un grupo de experimentos enlos que se trataba a ratas con alcohol y cianami-da sódica, un potente inhibidor de la enzima al-dehído deshidrogenasa hepática (ALDH), se ob-servaron fuertes incrementos de la corticosteronay elevaciones de los niveles de ácido ribonuclei-co de la hormona CRF y del neuropétido propio-melanocortina en el núcleo paraventricular del hi-potálamo15. Así mismo, con este tratamiento, queeleva los niveles de acetaldehído, se afectó la ex-presión del factor genético de trascripción c-fosen el hipotálamo paraventricular16.

Otro dato muy interesante es el relacionado conlos efectos del acetaldehído sobre el proceso de lapotenciación a largo plazo del giro dentado. El ace-taldehído, administrado en los ventrículos laterales,reprodujo con diez veces más potencia el efecto in-hibidor del etanol sobre este proceso de neuroplas-ticidad17. El mismo efecto fue observado inyectan-do a las ratas alcohol y un inhibidor de la ALDH18.

Particularidades en los mecanismos de adicción al etanol

Mecanismos neuroenzimáticos de acción del alcohol: papel del acetaldehído

M. MiquelÁrea de Psicobiología, Universitat Jaume I, Castelló de la Plana.

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Efectos del acetaldehído en la conducta

La acumulación periférica de acetaldehído hasido tradicionalmente descrita como aversi-va1,19,20. Esta cualidad aversiva ha sido la base delas terapias antialcohólicas con distintos inhibi-dores de la ALDH1,19,20. No obstante, ya desde elinicio de estas prácticas terapéuticas, algunos in-formes indicaban que no sólo los sujetos así tra-tados no dejaban de beber alcohol, sino quecuando ingerían dosis moderadas de la droga,sentían mayor euforia y mayores efectos califica-dos de placenteros1,21. Así mismo, se observóque la exacerbación del ánimo y la locuacidad dela que estos sujetos informaban correlacionabapositivamente con los niveles de acetaldehído ensangre1,21.

En animales de laboratorio el acetaldehído ac-túa, al igual que el etanol, como una sustancia re-forzante que afecta a la conducta motivada y per-mite establecer asociaciones condicionadas. Hacemás de tres décadas se demostró que la adminis-tración de infusiones de acetaldehído aumentabael consumo posterior de etanol en ratas22. Desdela década de 1980, sabemos también que el ace-taldehído es autoadministrado por animales de la-boratorio en el ventrículo o intravenosamente me-diante una respuesta operante22-24.

Mucho más recientemente se ha observadoque la autoadministración cerebral de acetalde-hído pudiera estar regionalizada en la zona pos-terior del área tegmental ventral. Desplazamien-tos rostrales de la cánula no permiten ver esteefecto25. Un estudio previo del mismo grupo deinvestigación había descrito la misma localizaciónpara la autoadministración de alcohol en ratasWistar26.

El acetaldehído puede considerarse tambiéncomo un potente estímulo incondicionado capazde generar asociaciones pavlovianas. Estudios dela década de 1980 demostraron que su adminis-tración intracerebroventricular producía prefe-rencia de lugar en ratas, fenómeno muy difícil deobservar con la administración de alcohol27. En lamisma línea, una investigación reciente indicaque el acetaldehído puede inducir, a diferenciadel etanol, una preferencia por el lugar en el quefue administrado en presencia de una señal olfa-toria28.

La estimulación locomotora típica de todas lasdrogas adictivas también ha sido observada coninfusiones intracerebroventriculares de acetalde-hído y de etanol29,30. El efecto activador del acetal-dehído se produce, tanto después de una infusiónaguda, como tras un tratamiento crónico con estasustancia.

En resumen, tanto los estudios fisiológicoscomo de conducta permiten concluir que el ace-taldehído es una sustancia neuroactiva cuyosefectos sobre los patrones de conducta lo ase-mejan al etanol y a las demás drogas de abuso.

Una de las cuestiones clave para la viabilidadde la hipótesis del acetaldehído es de dónde pro-cede el acetaldehído que se encuentra presenteen el SNC. Analicemos, por tanto, el mecanismometabólico del etanol y los sistemas orgánicos enlos que éste tiene lugar.

Metabolismo oxidativo del alcohol

Oxidación hepática del alcohol

El etanol se metaboliza fundamentalmente enacetaldehído por oxidación enzimática. En las si-tuaciones de consumo oral, este proceso aconte-ce principalmente en el hígado y se halla funda-mentalmente mediado por la enzima alcoholdeshidrogenasa (ADH) (alcohol: NAD-oxidorre-ductasa, EC 1.1.1.1)31. Otros dos sistemas enzi-máticos hepáticos posibilitan la misma reaccióny adquieren relevancia ante niveles muy elevadosde alcohol o alguna deficiencia en el sistema dela ADH. Estos dos sistemas son el llamado siste-ma microsomal oxidativo del etanol (MEOS) y elmediado por el complejo catalasa-peróxido de hi-drógeno (compuesto I)31. En un segundo paso elacetaldehído producido es metabolizado a aceta-to principalmente por la ALDH (EC 1.2.1.3).También existen indicios claros de la existenciade un metabolismo oxidativo extrahepático deletanol en diferentes órganos corporales, talescomo el corazón, el estómago32 y los riñones33.

El acetaldehído periféricamente formado difí-cilmente puede alcanzar el SNC. En primer lugar,porque en el hígado la ALDH2 mitocondrial esuna enzima extremadamente eficaz que reduceal mínimo la posibilidad de que exista acetalde-hído circulante34. En segundo lugar, porque en labarrera hematoencefálica existe una importantevía de degradación de acetaldehído, mediada poruna ALDH con una baja Km, que la hace muyeficiente a concentraciones muy pequeñas deacetaldehído34. Para que el acetaldehído, portanto, pueda reaccionar con el sustrato neuronaldebiera producirse directamente en el SNC.

Oxidación del alcohol en el sistema nerviosocentral

La posibilidad de un metabolismo oxidativo deletanol en el cerebro fue cuestionada durante mu-chos años, dada la dificultad de evaluar los nive-

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les de acetaldehído en este tejido35. Hay que te-ner en cuenta que las cantidades de acetaldehí-do producidas durante un consumo normal dealcohol son tan pequeñas que difícilmente pue-den ser medidas mediante los métodos cromato-gráficos de que disponemos hasta ahora. Porejemplo, la administración gástrica a ratas de unadosis de etanol tan elevada como 4,5 g/kg pro-duce 30 min después unas concentraciones enel líquido intersticial de la zona del caudado y delhipocampo de 96 mM de etanol y 10 µM de ace-taldehído. A partir de estos parámetros se ha es-timado que esto correspondería a 5 nmol/g si serealizara la detección en un homogeneizado decerebro36.

No obstante, actualmente tenemos numerosaspruebas de la oxidación enzimática de alcohol enel tejido neuronal37-40. En el caso del cerebro elmapa enzimático es menos conocido que en elhígado, y parece ser un tanto diferente. De he-cho, la importancia relativa de los sistemas enzi-máticos parece variar notablemente en el cerebrorespecto al hígado. Así, hasta el momento, no seha podido demostrar la funcionalidad de la isofor-ma I de ADH en el cerebro41. En el cerebro hu-mano, y también en el de roedor, la isoforma másabundante de esta enzima es la clase III42. Sinembargo, esta isoforma tiene baja afinidad por eletanol y difícilmente es activada por éste; inclusoen intoxicaciones etílicas graves no se alcanzanlas concentraciones necesarias para que su con-tribución sea relevante40.

También se ha descrito la presencia de citocro-mos pertenecientes al complejo enzimático MEOS,y, en concreto, se ha demostrado que el CYP450cerebral es inducido por el etanol, como ocurre enel hígado41,43. Esta inducción ha sido asociada conla aceleración de la lipidoperoxidación y con losefectos tóxicos del etanol sobre las membranasneurales44. No obstante, en la actualidad no exis-te ningún dato concluyente sobre la relevanciafuncional de la oxidación citocromal del etanol.

Finalmente, un gran número de pruebas ava-lan la presencia y viabilidad funcional del sistemacatalasa-peróxido de hidrógeno en el SNC1,2,45.Numerosas investigaciones han demostrado laformación del acetaldehído tras la incubación deltejido neuronal con etanol13,37,39,40,45. Así mismo,existen pruebas de que esta formación de ace-taldehído en el cerebro de rata se produce en unproceso oxidativo mediado por el sistema enzi-mático catalasa-peróxido de hidrógeno. Porejemplo, la inhibición de la enzima con carbami-da de calcio o con 3-amino-1,2,4-triazol puedeprevenirse por la administración previa de etanola homogeneizados cerebrales37,45. Esta protec-

ción de la inhibición de la catalasa implica que enel tejido neuronal el alcohol es capaz de unirse ala enzima e impedir la acción de los inhibidoresirreversibles, y, por tanto, apoya la capacidad deltejido neuronal para oxidar etanol. Asimismo, laadministración in vivo de AT o cianamida a roe-dores bloquea de manera dependiente de la do-sis la producción de acetaldehído después deque los homogeneizados cerebrales de estosanimales se incuben con etanol39.

Un dato adicional procede de la comparaciónentre ratas recién nacidas y ratas adultas respec-to a su capacidad de producción de acetaldehí-do. Dicha producción es más elevada en los ho-mogeneizados cerebrales de las crías, los cualesdemuestran tener más actividad catalasémica46.Igualmente, la producción de acetaldehído encerebros de ratones acatalasémicos de la cepaC3HA es significativamente menor que la quetienen los cerebros procedentes de ratones conniveles control de catalasa6. Finalmente, es im-portante destacar que la acumulación de acetal-dehído resulta más prominente en aquellas es-tructuras cerebrales donde se encuentra máscantidad de catalasa47.

Efectos de las manipulaciones del sistemaenzimático de la catalasa sobre los cambiosde conducta provocados por el alcohol

Partiendo de la evidencia neuroquímica quepresenta la enzima catalasa como una de las víasde producción de acetaldehído en el SNC, algu-nos laboratorios, entre los que se encuentra elnuestro, han estudiado los efectos de distintasmanipulaciones de la catalasa en los cambios deconducta producidos por el alcohol. El objetivo dedichos trabajos es dilucidar en qué medida estoscambios de conducta dependen del acetaldehí-do producido cerebralmente, a través de la oxida-ción catalasémica del etanol. En los párrafos quevienen a continuación me centraré exclusiva-mente en la explicación de los datos aportadospor nuestro laboratorio.

Nuestros estudios han sido abordados funda-mentalmente con estrategias farmacológicas deinhibición e inducción de la actividad del sistemaenzimático de la catalasa-H2O2. En la actualidad,estamos desarrollando estudios con compuestosque inactivan el acetaldehído producido.

Inhibición de la catalasa y conducta inducidapor alcohol

El objetivo de los estudios de inhibición ha sidodemostrar que sea cual fuere el mecanismo de

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PARTICULARIDADES EN LOS MECANISMOS DE ADICCIÓN AL ETANOL

inhibición mediante el que el compuesto inhibela enzima catalasa, las consecuencias funciona-les de dicha inhibición son similares. Los traba-jos experimentales se han llevado a cabo con dosinhibidores no competitivos de la enzima: el AT yla cianamida sódica; un inhibidor competitivo: laacida sódica y el plomo crónicamente adminis-trado, cuyo mecanismo de inhibición no ha sidoadecuadamente descrito. En todos los casos,nuestros trabajos demuestran que la inhibiciónde la catalasa es suficiente para bloquear losefectos estimulantes en la conducta locomotorade ratones48-51 de una administración aguda deetanol. En estos estudios, el curso de la inhibiciónde la catalasa que se describe es paralelo a lasconsecuencias que estas inhibiciones tienen enla conducta locomotora inducida por el alcohol.Además, existe un efecto reductor aditivo cuan-do se trata a los animales con dos inhibidores50.Este bloqueo es específico para la estimulaciónproducida por el alcohol, porque ni la actividadinducida por d-anfetamina, ni la del ter-butanol,un alcohol que no es oxidado por el sistema de lacatalasa, son afectadas por las manipulacionesantes descritas49,50. La inhibición de la catalasatambién potencia el efecto narcótico del alcoholen ratones52.

El alcohol, crónicamente administrado, produ-ce una serie de neuroadaptaciones en los circui-tos responsables de la motivación y la emoción53.En roedores, una de las manifestaciones con-ductuales de estas neuroadaptaciones es la sen-sibilización al efecto inductor de la locomocióncon el tratamiento repetido de alcohol54-56. Eneste sentido, se ha demostrado que el etanol secomporta como las demás drogas. En un estudioen fase de publicación hemos demostrado que lainhibición de la catalasa bloquea el desarrollo yexpresión de la sensibilización locomotora al al-cohol57.

Inducción de la catalasa y conducta inducidapor alcohol

Otra estrategia farmacológica llevada a cabopor este laboratorio ha consistido en la inducciónde la enzima catalasa. Esta inducción se ha rea-lizado con dos herramientas diferentes. Por unlado, se ha aprovechado la regulación al alza quela catalasa exhibe tras la terminación de un tra-tamiento crónico con cianamida sódica58. Igual-mente, dicha inducción se ha conseguido tras unperiodo de 7 días posterior a una inyección agu-da de plomo59,60. En todos los casos, la inducciónde la actividad de la enzima catalasa en homo-geneizados de cerebro de ratón se correlacionó

con la potenciación del efecto estimulante deletanol en la locomoción58-60. También en estostrabajos la potenciación del efecto es específicapara el alcohol, y no fue observada con otras dro-gas inductoras de la actividad locomtora.

En otro estudio se siguió una estrategia mixta,induciendo inicialmente la catalasa con plomo yproduciendo, a continuación, la inhibición de laenzima con AT61. Una vez más pudimos consta-tar la relación entre las consecuencias de la ma-nipulación inductora e inhibidora de la catalasa ylos cambios inducidos por el alcohol. La inhibi-ción de la catalasa redujo de forma dependientede la dosis el aumento de los efectos del etanolconseguida por el tratamiento previo con plomo.

La oxidación del etanol mediante el sistema dela catalasa depende de los niveles de H2O2 pre-sentes que actúan como un factor limitante, yaque en ausencia de H2O2, la catalasa no formacompuesto I y no es capaz de oxidar el etanol37.Así pues, una alternativa para la inducción meta-bólica y, por tanto, para la elevación de los nive-les de acetaldehído cerebral, es la modificacióndel ambiente oxidativo del cerebro. Un trabajo re-ciente de nuestro laboratorio62 demuestra que lageneración de especies de oxígeno reactivas ob-servada después de una exposición a hiperoxia,induce el sistema enzimático de la catalasa encerebro de ratón y, así mismo, incrementa elefecto estimulante que en la conducta locomoto-ra de estos animales produce el alcohol.

A partir de los datos discutidos, se puede afir-mar que la implicación del binomio catalasa-ace-taldehído en el mecanismo de acción del alcoholposee un respaldo importante en la actualidad.No obstante, la implicación del acetaldehído enlos efectos del etanol requiere aún muchas otraspruebas adicionales.

Localización neuroanatómica del metabolismo catalasémico y su relacióncon los cambios de conducta producidos por el alcohol

Estudios inmunohistoquímicos63,64 han puestode relieve que la catalasa se sitúa fundamental-mente en los cuerpos de neuronas catecolami-nérgicas del troncoencéfalo y también en ciertostipos de glía de las mencionadas áreas, por tantoel número total de células neurales con alta con-centración de catalasa (a los mismos niveles queen los hepatocitos) es muy pequeña en relacióncon el total del cerebro. Esto explicaría los bajosniveles de actividad detectados en homogeneiza-dos cerebrales de rata39,40. Por otro lado, la loca-lización de las neuronas que contienen alta den-

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sidad de catalasa contrasta notablemente con lo-calizaciones previamente realizadas para laALDH65,66. Sin embargo, tomados en su conjun-to, estos datos sugieren que aunque la cantidadtotal de acetaldehído que pueda producirse en elencéfalo a través de la catalasa sea pequeña,existe la posibilidad de que se produzcan acu-mulaciones de acetaldehído suficientes para pro-vocar cambios en la fisiología y la actividad de de-terminados grupos neuronales. De esta forma,aunque solamente cantidades muy pequeñas dealcohol sean oxidadas en el cerebro, la genera-ción local de acetaldehído pudiera tener impor-tantes consecuencias funcionales.

Una de las estructuras cerebrales en las quepudiera acontecer esta oxidación local es el nú-cleo arqueado del hipotálamo. En este núcleo seha descrito alta densidad de catalasa64, pero nose ha encontrado especial densidad de ALDH66.Por tanto, es posible que la producción de ace-taldehído en el núcleo arqueado fuera relevantefuncionalmente. Algunos de los trabajos que he-mos desarrollado en los últimos años han ido di-rigidos a describir la relevancia funcional de estenúcleo en los efectos estimulantes del alcohol.La lesión del núcleo arqueado con monosodioglutamato bloquea de forma específica el efec-to estimulante de una inyección de alcohol67.Esta misma lesión previene, además, el desa-rrollo de sensibilización locomotora al etanol,pero no altera la sensibilización a los psicoesti-mulantes68. Es importante destacar que losefectos del etanol, bloqueados por la lesión delnúcleo arqueado, parecen estar ligados a lasproyecciones β-endorfínicas originadas en dichonúcleo, ya que una lesión restringida a estasproyecciones, mediante estradiol valerato, blo-quea igualmente el efecto de estimulación deuna inyección aguda de alcohol en ratoneshembra69. Corroborando el papel de las proyec-ciones β-endorfínicas en los efectos del alcohol,Sanchis y Aragon70 han demostrado que la ad-ministración de AT antes de una inyección agu-da de alcohol bloquea la reducción en los nive-les sanguíneos de LH que el alcohol produce.Este efecto del alcohol está mediado por la libe-ración de β-endorfinas71.

Nuevas estrategias de investigación en la hipótesis del acetaldehído

Una de las lagunas más evidentes en los datoshasta ahora obtenidos se refiere a la implicacióndel acetaldehído, centralmente producido, en loscambios moleculares que se han descrito tras laadministración de etanol. La descripción de es-

tos cambios es fundamental para entender cómolas drogas de abuso generan neuroadaptacionesestables. Un primer escalón imprescindible enestas alteraciones moleculares parece ser la in-ducción de factores de transcripción génica44.Otro paso necesario para demostrar la implica-ción del acetaldehído en los efectos del etanolconsiste en la desactivación del acetaldehídouna vez ha sido producido. Ambas líneas de in-vestigación han sido abiertas en nuestro labora-torio y están siendo exploradas en la actualidadpor diferentes miembros del equipo. Resultadospreliminares nos permiten concluir que la de-sactivación del acetaldehído mediante un com-puesto capaz de producir aductos estables conéste, la D-penicilamina, bloquea también el efec-to estimulante de una administración aguda dealcohol.

Reconocimientos

Muchos de los datos discutidos en el presen-te manuscrito han sido obtenidos por los miem-bros del laboratorio de Psicofarmacología del Al-cohol de la Universidad Jaume I de Castellón.Este laboratorio está dirigido por el Dr. Carlos G.Aragón y está formado por los siguientes miem-bros: Mercè Correa Sanz, Carles Sanchís-Segu-ra, Juan José Canales, Laura Font Hurtado, Héc-tor Marín Manrique, Raúl Pastor Medall, y yomisma. Así mismo, contamos con la imprescin-dible asistencia técnica de Alicia Dosda y Gem-ma Caballero.

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F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: La catalasa es funda-mental para todas las monoxigenasas que estánimplicadas tanto en síntesis como en degrada-ción de monoaminas. ¿Habéis comprobado quelos efectos que tenéis no pueden ser efectos se-cundarios a la manipulación o la dinámica deneurotransmisión de estos transmisores especí-ficos de los efectos reforzadores positivos? Porejemplo, el etanol libera dopamina en el núcleoaccumbens, y si estás manipulando tanto la sín-tesis de dopamina como su degradación, estásalterando esa posible señal. ¿Habéis controladola posibilidad de que sea el etanol y no el ace-taldehído el que libere la dopamina en el núcleoaccumbens?

M. MIQUEL: No, pero esa reflexión también la he-mos hecho, y una de las cuestiones en las queempezaremos a trabajar es si la liberación dedopamina se debe al metabolismo del alcohol yen qué medida o se debe a un efecto indirectosobre la monoaminoxidasa. Es un trabajo quehasta ahora se escapaba a nuestra posibilidadde laboratorio por la especialización técnica queteníamos, y que vamos a llevar a cabo en cola-boración con la gente de Galénica de Valencia.

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Te lo decía porque tam-bién otra manera de comprobarlo es intentarobservar si existe algún tipo de relación estruc-tura-actividad. Vosotros no estáis planteandouna diana molecular, sino que decís que es unaespecie muy reactiva. Al ser una especie muyreactiva puede estar tocando muchos frentesque no se controlan. Otra cosa es la dinámicade aparición del acetaldehído in vivo o por mi-crodiálisis o en células.

M. MIQUEL: Medir acetaldehído en cerebro es di-ficilísimo. De hecho, al realizar un homogenei-zado de cerebro, salvo que pongas un inhibidorde la aldehído deshidrogenasa, no se detecta,porque el rango es nanomolar y los cromató-grafos de gases no miden rangos nanomolares.Por tanto, el problema es de medida, no de queno haya acetaldehído. Pero una línea esperan-zadora son unos datos recientes que hay sobremicrodiálisis en líquido intersticial de zonas de-terminadas, como el caudado o el cerebelo. Pa-

rece que se puede detectar acetaldehído trasuna dosis de 1 g/kg de alcohol en una rata. Encuanto al mecanismo de acción, sólo sabemosdos cosas: una, que el acetaldehído no se unea receptores ionotrópicos, no se comportacomo el alcohol, y dos, que forma macromolé-culas con dopamina, ácido 3,4-dihidroxifenila-cético, serotonina y también con β-endorfina, yque esas macromoléculas cuando se sintetizany si se administran al animal producen efectosreforzantes, efectos activadores, etc. Ésos sonhoy por hoy los únicos datos de que dispone-mos.

M. CASAS: Hace unos años se argumentó que losproductos de condensación entre el acetaldehí-do y las aminas biógenas eran las tetrahidroiso-quinolinas y el salsolinol, que también has nom-brado. El salsolinol podría ser una forma de bajorendimiento de entrar en la vía de los péptidosopioides. Es decir, traducido a la clínica, el alco-hólico no es un alcohólico, sino que es un he-roinómano en potencia, lo que pasa es que comola heroína no está en el mercado, pues se tira alalcohol, ya que es un individuo que necesita pép-tidos opioides, por decirlo así. Estoy seguro de quees una hipótesis que nos gusta mucho a los clíni-cos, que nos justificaría una realidad, ya quecuando le administras metadona el individuodeja de tomar alcohol y a la que le retiras la me-tadona vuelve a tomar alcohol. ¿Se podría expli-car a través de la catalasa esta hipótesis de querealmente el etanol no actúa como etanol sinoque actúa a través del sistema opioide?

M. MIQUEL: Exactamente. Ésa fue una tesis doc-toral de uno de los miembros de nuestro labo-ratorio, Carles Sanchís-Segura. Todos nuestrosdatos sugieren que puede haber un metabolis-mo catalasémico del etanol en las zonas peri-ventriculares del hipotálamo produciéndose laliberación de β-endorfinas. Es verdad que losdatos de autoadministración de etanol en elárea tegmental ventral, o en núcleo accum-bens, de alguna manera, afectan a esa hipóte-sis, porque, claro, si el sistema fundamental esel sistema β-endorfínico, ¿por qué los animalesse autoadministran acetaldehído o etanol en el

DISCUSIÓN

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área tegmental ventral? Pero salvo ese escollo,todo encaja. Es muy interesante, puede ser eletanol y el acetaldehído vía β-endorfinas. Porejemplo, en cortes de cerebro de animales tra-tados con etanol, la expresión de c-fos y el mar-caje mu casi coinciden.

M. CASAS: Perfecto, porque además, lo que os de-cía antes que la prueba del nueve de los bási-cos es la clínica y eso encajaría perfectamentecon la clínica.

P. ROBLEDO: ¿Habéis hecho o sabéis de alguienque haya hecho lesiones del arqueado, y quéefecto tienen sobre las propiedades reforzantesdel alcohol?

M. MIQUEL: No. En estos momentos lo que hayson dos trabajos fuera y uno en fase de publi-cación que es de sensibilización. El único tra-bajo previo a los nuestros es de Crabbe y Dorsa(1985) que hicieron una lesión del arqueadotambién con glutamato monosódico, y midieronel efecto agudo. Cuando existe lesión el efectoestimulante agudo se reduce y la sensibilizaciónse bloquea, pero no se sabe nada más. Noso-tros ahora estamos realizando un trabajo queconsiste en administrar un inhibidor, acida só-dica, un inhibidor competitivo de la catalasa enarqueado directamente, y medir la conducta enratas. Y confirmamos lo que hemos observadohasta ahora. Es decir, vemos una prevencióndel efecto depresor que tiene el alcohol en ra-tas.

P. ROBLEDO: Otra pregunta que te quería hacerera sobre la distribución de la catalasa. Has ha-blado del núcleo del tracto solitario y del arque-ado. ¿Hay otras estructuras que destaquen porsu concentración elevada en catalasa?

M. MIQUEL: Sí, catalasa hay en todos sitios. Loque pasa es que cuando se hace inmunohis-toquímica, lo que se observa es que evidente-mente todas las células tienen catalasa, por-que si no no pueden sobrevivir, pero existenzonas especialmente densas, lo que tiene sen-tido, porque son todas las zonas cuya barrerahematoencefálica es débil. Son zonas del ce-rebro que al no tener barrera hematoencefá-lica se tienen que defender ante tóxicos deotras maneras, por ejemplo, mediante enzi-mas antioxidantes; también la superóxidodismutasa está ahí muy coexpresada. Todaslas zonas periventriculares, órganos circuven-triculares, son zonas de expresión, pero la másalta expresión está en el tracto solitario y en elnúcleo arqueado del hipotálamo. El tracto soli-tario es otra de las estructuras cuyas funcionesen los efectos del alcohol están pendientes deestudio.

S. ERILL: ¿Tienes datos sobre penetrabilidad de laD-penicilamina en el sistema nervioso central?¿Y sobre volativilidad del acetaldehído?

M. MIQUEL: No. Precisamente estamos buscandoun inhibidor del paso de la D-penicilamina a tra-vés de la barrera hematoencefálica y todavía nolo hemos podido encontrar. Sería un inhibidor deltransporte a través de las células endoteliales dela barrera hematoencefálica del tiol D-penicila-mina, porque para otros aminoácidos existe,por ejemplo, para la hipotaurina o para la cisteí-na está la β-alanina, que bloquea el paso y blo-quea, además, el efecto de la hipotaurina en lalocomoción inducida por el alcohol. Pero paraD-penicilamina no lo hemos encontrado.

S. ERILL: Quizás verapamilo. ¿Y sobre la volativili-dad del acetaldehído?, ya que a lo mejor no seencuentra porque ya se ha ido.

M. MIQUEL: El aceltadehído es volátil, lo que pasaes que yo creo que no se encuentra en el cere-bro por tres razones. Una es la proporción en laque se genera, la segunda es porque la aldehí-do deshidrogenasa es una enzima muy eficaz yla tercera es porque el poco acetaldehído quehay se une inmediatamente y ya no lo puedesmedir. O sea la única solución para medir ace-taldehído, probablemente la solución de futuro,sea un anticuerpo de la proteína, un anticuerpopara salsolinol o un anticuerpo para TIQ, un an-ticuerpo que realmente te permita evaluar elacetaldehído unido, porque acetaldehído librequeda poco.

S. ERILL: Te lo digo porque hay muchos compo-nentes volátiles que simplemente durante laconservación del cerebro se pierden, y eso po-dría dar lugar a una posible forma de análisissencillísima, que sería la extracción del cere-bro inmediatamente después de la adminis-tración del alcohol, la colocación en el tubo deensayo tapado con un tapón de goma, facilitarla evaporación colocándolo a 40 ºC y hacercromatografía en fase de vapor, que es limpí-sima.

M. MIQUEL: Eso lo hacemos así cuando medimosalcohol. Normalmente lo hacemos en homoge-neizado.

J. PINEDA: Respecto a la D-penicilamina, ¿se sabede algún otro tipo de actividad que tenga sobrealgún otro sistema?

M. MIQUEL: Lo único que sabemos sobre la D-penicilamina es que es un potente quelante demetales. No hay nada más publicado, al me-nos que yo conozca. Claro, la quelación demetales también habría que planteárselacomo un mecanismo de interacción con losefectos del alcohol. Por eso la idea es utilizar

también otro tipo de secuestradores. Hay unequipo de investigación, dirigido por Nagasa-wa, que llevó a cabo los estudios bioquímicoscon la D-penicilamina y el secuestro de ace-taldehído, y ahora tiene moléculas muchísimomás específicas, porque han descubierto cuáles el grupo que se une realmente al acetalde-hído y están sintetizando captadores muy es-pecíficos. Nuestra idea es empezar a trabajarcon estas moléculas, porque a lo mejor nosevitaríamos la quelación de metales.

E. AMBROSIO: Has dicho que el modelo no funcio-na en ratas, ¿a qué te refieres con eso?

M. MIQUEL: Me refiero a los efectos estimulantesdel alcohol. No es posible inyectar alcohol a unarata y observar estimulación motora. Si tú hacesque una rata consuma alcohol, a las concentra-ciones que ella decida consumir, e inmediata-mente y la pones en un open field, entonces síobservas estimulación. Evidentemente para la in-gesta la rata sí es un buen modelo. Pero el pro-blema son los estudios de estimulación.

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Introducción

La 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA,“éxtasis”) es un derivado anfetamínico sustituidoen el anillo que también está estructuralmente re-lacionado con el alucinógeno mescalina. Se pa-tentó en el año 1914, aunque no está claro sicomo agente supresor del apetito o como agenteprecursor de compuestos terapéuticamente acti-vos. En la década de 1970 MDMA se comenzó ausar en psicoterapia debido a su supuesta capa-cidad para disminuir la ansiedad, aumentar laautoestima, desarbolar los mecanismos de de-fensa psicológicos y facilitar la comunicación te-rapéutica. Se administró por vía oral (75-175 mg)y se observó que también producía efectos sim-paticomiméticos agudos, como incremento de lafrecuencia cardíaca y de la presión sanguínea yun estado de ansiedad transitorio. En 1985, laDrug Enforcement Administration (DEA, EE.UU.)introdujo la MDMA dentro de la lista I de sustan-cias psicotrópicas debido a su alto potencial deabuso, ausencia de aplicación clínica, desacuer-do entre expertos sobre la seguridad para su usobajo supervisión médica y evidencia de que la3,4-metilenodioxianfetamina (MDA), un com-puesto relacionado y principal metabolito deMDMA, inducía una degeneración de los termi-nales nerviosos serotoninérgicos en el cerebro dela rata.

No obstante, a partir de la década de 1980MDMA ha llegado a ser muy popular como dro-ga recreativa de abuso, principalmente entre am-plios sectores de la población juvenil. La autoad-ministración de esta droga se realiza vía oral enforma de comprimidos o cápsulas, y general-mente los consumidores de MDMA son de fin desemana. El éxtasis aparece en una gran variedadde colores, formas y tamaños de tableta decoradacon diversos diseños y logotipos. Como sucede concualquier droga recreativa obtenida y preparadailícitamente, la dosis y la pureza varían enorme-

mente, pero las tabletas generalmente contienen80-150 mg de MDMA.

El consumo humano de este compuesto espreocupante, debido a que estudios procedentesde diversos laboratorios han demostrado queMDMA, al igual que otros derivados anfetamíni-cos como metanfetamina, fenfluramina o p-clo-roanfetamina, es tóxica para el cerebro de diver-sas especies animales.

Neurotoxicidad de MDMA

El efecto neurotóxico que produce MDMA enroedores es específico de la especie en el senti-do de que hay marcadas diferencias entre eldaño neuronal inducido por MDMA en la rata y elobservado en el ratón.

La administración repetida de MDMA en el ra-tón produce, a largo plazo, un efecto neurotóxicoselectivo sobre las vías dopaminérgicas nigroes-triatales, ejerciendo poco efecto sobre las neuro-nas que contienen serotonina (5-HT)1-3. Esteefecto neurotóxico se ha demostrado utilizandotécnicas bioquímicas y se manifiesta medianteuna disminución en la concentración de dopa-mina y sus metabolitos, los ácidos 3,4-dihidroxi-fenilacético y homovanílico en el estriado. Esta re-ducción en el contenido catecólico inducida porMDMA en el estriado del ratón probablemente re-fleja una degeneración neurotóxica de los termi-nales nerviosos dopaminérgicos similar a la quese observa tras la administración de metanfeta-mina en la rata y en el ratón4-7.

En contraste con lo que ocurre en el ratón, enla rata MDMA se comporta como una neurotoxi-na serotoninérgica selectiva, de tal manera queuna dosis única produce, a largo plazo, una pér-dida de terminales nerviosos serotoninérgicos endiversas regiones cerebrales. La degeneraciónneuronal se manifiesta como una disminuciónsignificativa de la concentración de 5-HT y sumetabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético, una

Cambios neurobiológicos inducidos por MDMA:mecanismos de neurotoxicidad

M.I. ColadoDepartamento de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid.

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reducción en la densidad de lugares de recapta-ción de 5-HT marcados con [3H]-paroxetina8,9 yuna disminución en la inmunorreactividad de losaxones serotoninérgicos finos en la corteza cere-bral, estriado e hipocampo10.

Especies reactivas de oxígeno y peroxidación lipídica

Existen relativamente pocos estudios orienta-dos a evaluar los mecanismos implicados en elefecto neurotóxico de MDMA sobre las neuronasdopaminérgicas del estriado de ratón. No obs-tante, la evidencia experimental disponible indi-ca que la neurotoxicidad de MDMA en el ratón sedebe a un proceso de estrés oxidativo que se ini-cia inmediatamente después de la administraciónde la droga. MDMA provoca una disminución enlas actividades de la superóxido dismutasa y dela glutatión peroxidasa y un incremento en el gra-do de peroxidación lipídica en diversas estructu-ras cerebrales11. Datos más directos se han ob-tenido recientemente en nuestro laboratorio,donde, utilizando la técnica de la microdiálisisintracerebral in vivo hemos demostrado queMDMA incrementa la conversión de ácido salicí-lico a ácido 2,3-dihidroxibenzoico (2,3-DHBA) enel dializado estriatal2,12. Esta medida es un méto-do ampliamente aceptado para cuantificar la for-mación de radicales hidroxilo8,13,14, e indica queMDMA está aumentando la formación de radica-les libres en esta región cerebral15. Además, he-mos demostrado que inhibidores de óxido nítricosintasa neuronal, tales como AR-R17477AR y S-metiltiocitrulina, cuando se administran junta-mente con MDMA, previenen el daño neuronal yel incremento en la formación de radicales hidro-xilo inducidos por MDMA2. Estos compuestos notienen actividad intrínseca como atrapadores deradicales libres y no modifican la hipertermia deMDMA2. Además, ratones transgénicos que so-breexpresan la enzima CuZn superóxido dismu-tasa son resistentes a la acción neurotóxica deMDMA16. El sistema de recaptación de dopami-na parece desempeñar un importante papel,puesto que un compuesto inhibidor del transpor-tador de dopamina, GBR 12909, coadministradocon MDMA previene la formación de radicales hi-droxilo y el incremento en el índice de peroxida-ción lipídica inducido por la droga12.

Respecto al mecanismo implicado en la pro-ducción del efecto neurodegenerativo en la rata,existen abundantes datos experimentales que in-dican la existencia de un proceso de estrés oxi-dativo similar al que ocurre en el ratón. Mediantemicrodiálisis intracerebral in vivo, se ha demos-

trado que MDMA también induce un incremen-to en la formación de radicales hidroxilo en el ce-rebro de la rata que se refleja por un aumento enla concentración de 2,3-DHBA en el dializado delhipocampo8,17. El atrapador de radicales hidroxi-lo alfa-fenil-N-ter-butilnitrona abole el incremen-to en los niveles de ácido 2,3-dihidroxibenzoicoinducido por MDMA8 y atenúa el daño neuronala largo plazo8,18,19. Datos adicionales que apoyanla existencia de un proceso de estrés oxidativo serefieren a un incremento en el grado de peroxi-dación lipídica cerebral tras la administración deMDMA20,21. Los radicales hidroxilo son probable-mente formados en los terminales serotoninérgi-cos, puesto que no se observa incremento en losniveles de 2,3-DHBA del dializado del hipocam-po cuando MDMA se administra a ratas cuyosterminales nerviosos serotoninérgicos habían sidolesionados previamente por pretratamiento confenfluramina8. Esta hipótesis es soportada por elhecho de que fluoxetina, que previene la entradade MDMA en el terminal o más probablementede un metabolito tóxico de la droga, reduce la for-mación de radicales libres inducida por MDMA17.

Todos estos datos considerados en conjuntoindican que MDMA induce la formación de es-pecies reactivas de oxígeno y nitrógeno que a suvez inducen un proceso de estrés oxidativo.

Selenio en dieta y neurotoxicidad de MDMA

El selenio es un micronutriente que está pre-sente en alta proporción en algunos alimentos dela dieta de los mamíferos, como el brócoli, y for-ma parte del centro activo de la enzima glutatiónperoxidasa y de varias enzimas dependientes deselenio. Concretamente, la glutatión peroxidasacontiene un residuo de selenocisteína en su cen-tro activo que es esencial para su actividad pero-xidasa. Por tanto, la actividad de la glutatión pe-roxidasa es altamente sensible al contenido deselenio en la dieta, de tal manera que existe unaalta correlación entre la actividad de la glutatiónperoxidasa, los niveles de selenio en la dieta y laresistencia al estrés oxidativo22. La glutatión pe-roxidasa junto con catalasa y superóxido dismu-tasa son los principales sistemas antioxidantescelulares frente a la formación de radicales libres.La superóxido dismutasa cataliza la dismutacióndel anión superóxido a peróxido de hidrógeno(H2O2)23,24, mientras que glutatión peroxidasa ycatalasa utilizan glutatión para reducir el peróxi-do de hidrógeno a agua (H2O).

Puesto que especies reactivas de oxígeno pa-recen desempeñar un importante papel en elmecanismo de la neurotoxicidad inducida por

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MDMA en roedores y la glutatión peroxidasa esuno de los principales sistemas antioxidantes ce-lulares frente a la formación de radicales libres,hemos evaluado recientemente en nuestro labo-ratorio la influencia del selenio en la dieta sobrelos efectos a largo plazo inducidos por MDMA so-bre las concentraciones de dopamina y 5-HT enel cerebro del ratón y de la rata. Para realizar esteestudio, los animales se mantuvieron con unadieta deficiente en selenio (< 0,02 ppm) o suple-mentada en selenio (0,2 ppm) durante 8 sema-nas. En la séptima semana, los ratones recibie-ron 3 inyecciones de MDMA (15 mg/kg, i.p., conun intervalo de 3 h) y las ratas una única inyec-ción de MDMA (12,5 mg/kg, i.p.). Todos los ani-males se sacrificaron 7 días más tarde, es decir,al final del tratamiento dietético.

Como cabía esperar la administración repetidade MDMA en el ratón, 7 días más tarde produjouna disminución en la concentración estriatal de

dopamina en ambos grupos dietéticos, pero ladepleción resultó mucho más pronunciada en elgrupo deficiente de selenio (fig. 1). Pero, ade-más, y quizá esto es lo más llamativo, observa-mos que la administración de MDMA en el gruposuplementado con selenio no alteró la concen-tración estriatal de 5-HT, exactamente igual queocurre en animales mantenidos con una dieta es-tándar. Sin embargo, en situaciones de deficien-cia en selenio la droga origina una pérdida signi-ficativa del contenido indólico (fig. 1).

Es importante destacar que esta potenciaciónde la neurotoxicidad de MDMA no se debe a unincremento en la respuesta hipertérmica a MDMA,puesto que tanto los animales mantenidos con unsuplemento de selenio como aquellos deficientesde selenio mostraron un incremento similar en latemperatura rectal tras la inyección de MDMA.

Este incremento en la toxicidad de MDMA enratones deficientes de selenio puede atribuirse a

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CAMBIOS NEUROBIOLÓGICOS INDUCIDOS POR MDMA: MECANISMOS DE NEUROTOXICIDAD

12.500

10.000

7.500

5.000

2.500

0

*

***

Se + Se –

360

270

180

90

0Se –Se +

*

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c. 5

-HT

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g te

jido)

Con

c. D

A (

ng/g

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SalinoMDMA (15 mg/kg)

∆∆

∆

Fig. 1. Efecto de MDMA (15 mg/kg, i.p., 3 veces, cada 3 h) sobre la concentración de dopamina (DA) en el estriado yde serotonina (5-HT) en la corteza cerebral de ratones mantenidos con una dieta deficiente o suplementada con se-lenio (Se). Los animales fueron mantenidos en tratamiento dietético 7 semanas antes de recibir MDMA y una sema-na después. Los resultados muestran la media ± ESM (n = 5-9). Diferente respecto al correspondiente grupo salino:*p < 0,05, ***p < 0,001. Diferente respecto al grupo Se (+) + MDMA: ∆ p < 0,05, ∆∆ p < 0,01.

una alteración en los mecanismos de detoxifica-ción cerebrales (antioxidantes cerebrales) me-diados por glutatión, ya que un tratamiento die-tético prácticamente carente de selenio produceuna disminución de aproximadamente un 30%en la actividad de la glutatión peroxidasa cere-bral, concretamente en estriado y corteza, y estareducción es lo suficiente para inducir un incre-mento en el grado de peroxidación lipídica cere-bral que se refleja por un aumento en la forma-ción de malondialdehído.

La administración de MDMA a la rata produjo,7 días más tarde, una disminución en la concen-tración de 5-HT en la corteza, hipocampo y es-triado. Ahora bien, el efecto que produce MDMAsobre estos parámetros serotoninérgicos es simi-lar en ambos grupos dietéticos.

Podría pensarse que el tratamiento dietéticocon selenio por cualquier razón no había resulta-do eficaz para alterar el sistema de detoxificacióncerebral en las ratas. Sin embargo, esta posibili-dad queda descartada por el hecho de que en lasratas deficientes de selenio se observó una re-ducción de aproximadamente 35-45% en la ac-tividad de la glutatión peroxidasa en corteza, hi-pocampo y estriado. Ahora bien, esta reducciónno parece ser suficiente para aumentar el índicede peroxidación lipídica cerebral, puesto que laformación de malondialdehído fue similar en te-jido cortical procedente de ambos grupos de ani-males suplementados o deficientes de selenio.

Conclusiones

La neurotoxicidad inducida por MDMA sobrelas neuronas serotoninérgicas y dopaminérgicasde la rata y del ratón, respectivamente, resulta dela formación de radicales libres que a su vez in-duce un proceso de estrés oxidativo.

Una deficiencia en selenio altera el estado an-tioxidante celular en el cerebro del ratón y esteefecto es suficiente para potenciar la neurotoxici-dad inducida por MDMA.

La capacidad antioxidante del cerebro de larata y del ratón difiere, y este hecho origina unadiferente susceptibilidad al estrés oxidativo cau-sado por MDMA en situaciones de bajo conteni-do de selenio en la dieta.

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La discusión correspondiente a esta ponencia tuvo lugar conjuntamente con la ponencia siguiente, porlo que se ha publicado a continuación del próximo capítulo.

DISCUSIÓN

Introducción

La 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA),popularmente llamada éxtasis, es un derivado delas feniletilaminas con propiedades psicoestimu-lantes. Aunque su consumo se ha intensificadoen Europa en los últimos años, su potencial adic-tivo aún no se ha demostrado. Este hecho puededeberse a que hasta el momento sólo se han do-cumentado casos en los que el consumo deMDMA se realiza en fin de semana. Actualmen-te se empiezan a describir casos en los que secumplen algunos de los criterios establecidos enel DSM-IV de farmacodependencia1. Lo que sí seha demostrado claramente, en humanos y enanimales de experimentación, es la capacidad deMDMA de producir efectos gratificantes que pue-den contribuir a su consumo repetido. Por otraparte, la administración reiterada de esta sustan-cia puede desencadenar trastornos afectivos,como ansiedad y depresión, además de pertur-baciones cognitivas1-5. También se ha descritoque MDMA produce neurotoxicidad persistenteen los terminales neuronales serotoninérgicos enanimales de experimentación6 e incluso en hu-manos7, pudiendo ésta participar en las altera-ciones psicopatológicas presentes en ciertos con-sumidores. En este artículo se expondrán losprincipales mecanismos neurobiológicos impli-cados en las propiedades reforzantes de MDMAy también se mostrarán datos recientes genera-dos en nuestro laboratorio sobre los procesos dedependencia a esta sustancia.

Propiedades reforzantes de MDMA

Muchos de los estudios que evalúan el poten-cial adictivo de las drogas se basan en la estima-ción de sus propiedades reforzantes, ya que sonéstas las que fundamentalmente contribuyen asu búsqueda compulsiva y a su abuso. Los pri-meros estudios en animales demostrando las

propiedades reforzantes de MDMA utilizaron latécnica de autoadministración intravenosa dedrogas. El potencial reforzante de una droga, de-terminado en animales por este procedimiento,es el más claro indicador de su potencial adictivoen humanos. Así, se mostró que MDMA podíaautoadministrarse en monos previamente entre-nados a autoadministrarse cocaína8-10. Otros es-tudios han utilizado la técnica de autoestimula-ción intracerebral basada en el hecho de que unaestimulación eléctrica en ciertas áreas cerebralesproduce una sensación placentera. Una propie-dad común que tienen las drogas de abuso es lade facilitar la estimulación eléctrica de dichoscentros debido a sus propiedades euforizantes.Así, se ha demostrado que MDMA produce unadisminución dependiente de la dosis del umbralde autoestimulación a nivel del hipotálamo late-ral indicando un aumento de la recompensa in-ducida por la estimulación11. Las propiedadesmotivacionales de MDMA también se han estu-diado por medio de la técnica de preferencia deplaza condicionada. Este paradigma se basa enasociar la administración de una droga con unambiente neutro. Si la droga posee efectos ape-titivos, el animal preferirá el ambiente asociadoa la droga; si, por el contrario, ésta posee pro-piedades aversivas, el animal lo evitará. Así, sedemostró que MDMA inducía, de una maneradependiente de la dosis, una preferencia de pla-za en ratas12,13. Utilizando este protocolo ennuestro laboratorio hemos observado que unadosis de 10 mg/kg de MDMA también produceefectos reforzantes en ratones14.

Sustrato neurobiológico implicado en las propiedades reforzantes de MDMA

La administración aguda de MDMA produceun aumento en las concentraciones extracelula-res de serotonina (5-HT), dopamina y noradre-nalina en varias estructuras cerebrales15. En

Aspectos neurobiológicos de la adicción a MDMA

P. RobledoLaboratori de Neurofarmacologia, Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida, Universitat Pompeu Fabra-IMIM, Barcelona.

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cuanto al sistema dopaminérgico mesolímbico,diversos estudios neuroquímicos han puesto demanifiesto su participación en los procesos de re-compensa producidos por varias drogas de abu-so. Así, por ejemplo, se ha demostrado que tan-to los opioides como los cannabinoides, lanicotina, el alcohol, los psicoestimulantes y laMDMA producen un aumento de dopamina en elnúcleo accumbens de la rata13,16-19. Por tanto, esmuy probable que la proyección dopaminérgicadesde el área tegmental ventral al núcleo ac-cumbens participe en los efectos reforzantes deMDMA. Estudios conductuales han mostradoque el inhibidor de la liberación de dopamina,CGS 10746B, bloquea la preferencia de plaza in-ducida por esta sustancia en ratas20 confirmandoque la liberación de dopamina es necesaria parala expresión de los efectos reforzantes de MDMA.La implicación de la serotonina en las propieda-des gratificantes de MDMA también se ha estu-diado en animales de experimentación. Así, se hademostrado que los antagonistas serotoninérgi-cos 5-HT3 bloquean la preferencia de plaza in-ducida por MDMA en ratas21 y los antagonistas5-HT2 bloquean la autoadministración de MDMAen el mono11. De igual modo, otros estudios su-gieren que algunos de los efectos motivacionalesinducidos por MDMA en ratas podrían estar me-diados por los receptores 5-HT2C

22. Reciente-mente, se ha demostrado en humanos que unantagonista no selectivo de los receptores seroto-ninérgicos 5-HT2, la ketanserina, y el inhibidor dela recaptación de la serotonina (citalopram) blo-quean algunos efectos subjetivos inducidos porMDMA23. Estos datos sugieren la existencia dediversos subtipos de receptores serotoninérgicosimplicados en los efectos estimulantes y motiva-cionales de MDMA. Sin embargo, una depleciónserotoninérgica en ratas producida por una dosisneurotóxica de MDMA no afecta la preferencia deplaza inducida por esta droga24, lo que sugiereque la liberación de serotonina no es necesariapara la expresión de los efectos reforzantes deMDMA. Los efectos de la noradrenalina sobre laspropiedades reforzantes de MDMA no se han es-tudiado. No obstante, este neurotransmisor pa-rece intervenir en los efectos producidos por dro-gas de abuso como la cocaína25, y es muyprobable que también participe en algunos de losefectos positivos inducidos por MDMA26.

Por otro lado, también existen estudios quemuestran la participación del sistema opioide enlas propiedades gratificantes de MDMA, dadoque la preferencia de plaza inducida por estasustancia puede ser bloqueada por la naltrexo-na12. Más recientemente, se ha demostrado en

ratas que la autoadministración intracraneal deMDMA puede ser modulada por el sistema can-nabinoide endógeno. Así, las propiedades refor-zantes de MDMA administrada directamente en elventrículo cerebral se vieron disminuidas por el an-tagonista cannabinoide CB-1, el SR-171416A27.En conjunto, estos estudios muestran la multipli-cidad de sistemas de neurotransmisión que mo-dulan los efectos de recompensa inducidos porMDMA. No obstante, todavía queda por elucidarcuáles son los mecanismos precisos que inter-vienen en dicha modulación.

Alteraciones neuroquímicas y conductualesproducidas por MDMA

La administración repetida de MDMA, al igualque la de otros psicoestimulantes como la anfe-tamina y la cocaína, producen cambios neuro-químicos en el sistema dopaminérgico mesolím-bico que se asocian con una sensibilizaciónconductual. En este sentido se ha demostradoque la administración repetida de MDMA produ-ce un aumento a largo plazo de la locomoción asícomo de los niveles de dopamina en el núcleoaccumbens28,29. Esta sensibilización parece serindependiente de la presencia de serotonina,puesto que también ocurre en animales dondeuna administración neurotóxica de MDMA haproducido una depleción serotoninérgica29,30. Noobstante, diversos estudios indican la existenciade tolerancia a los efectos hiperlocomotores deMDMA31 y a los efectos perturbadores de MDMAen tareas cognitivas en ratas32 y en monos33. Enlos estudios que muestran sensibilización con-ductual al MDMA, las inyecciones se realizan enel mismo ambiente en el que se evalúa la con-ducta, mientras que en los estudios que mues-tran tolerancia las inyecciones se realizan en unambiente diferente. Estos datos sugieren que elaprendizaje de las asociaciones entre la adminis-tración de la droga y el estímulo ambiental parti-cipa en la sensibilización conductual observadacon MDMA. Estos datos también muestran lacomplejidad de las respuestas adaptativas indu-cidas por MDMA, probablemente debidas a lacontribución de diferentes neurotransmisores.

La capacidad que tiene MDMA para actuar so-bre los sistemas de neurotransmisión comunesimplicados en las propiedades motivacionales delas drogas de abuso puede contribuir a cambiosneuroquímicos y conductuales relacionados conla motivación y la conducta adictiva. Así, se hademostrado que la administración repetida deMDMA produce deficiencias en la modulación in-hibitoria de conductas de búsqueda de refuer-

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zo34. En relación con estos resultados, existen es-tudios conductuales en ratas que demuestranque la administración repetida de MDMA au-menta la preferencia de plaza inducida por la co-caína35 y facilita la adquisición de la conducta deautoadministración intravenosa de cocaína36. Es-tos datos sugieren que MDMA puede sensibilizarel sistema de recompensa de drogas psicoesti-mulantes, como la cocaína.

Por otra parte, la administración repetida deMDMA también produce alteraciones en los pro-cesos de aprendizaje y memoria. Estudios enconsumidores de MDMA que no han ingerido ladroga durante 6 meses consecutivos muestranalteraciones cognitivas relacionadas con un au-mento de la impulsividad y también perturbacio-nes en la memoria episódica4. Otros estudios de-muestran que los consumidores de MDMApresentan una deficiencia de memoria a cortoplazo, que podría estar relacionada con alteracio-nes en el sistema serotoninérgico37. De acuerdocon estos resultados, recientemente se ha de-mostrado en animales que un régimen neurotóxi-co de MDMA perjudica la retención a corto plazode una tarea cognitiva32. Sin embargo, otros es-tudios en ratas muestran que las alteracionesconductuales producidas por MDMA puedenexistir sin ir acompañadas de neurotoxicidad se-rotoninérgica38. Además, estudios en nuestro la-boratorio utilizando ratones muestran que la ad-ministración subcrónica de MDMA, a dosis queno producen neurotoxicidad serotoninérgica nidopaminérgica, es capaz de alterar específica-mente la retención de una respuesta de evitaciónactiva sin modificar la adquisición de esta res-puesta (manuscrito en preparación). Estos resul-tados sugieren que los trastornos de memoria yaprendizaje producidos por MDMA no se debena la depleción monoaminérgica, y que puedendeberse a cambios adaptativos a otros niveles.Existen algunos estudios que muestran que laadministración tanto aguda como crónica deMDMA puede producir modificaciones en los re-ceptores postsinápticos serotoninérgicos de tipo5-HT1A en ratas y en humanos37. Sin embargo,todavía no se han ofrecido estudios sobre las al-teraciones que ocurren en los otros sistemas deneurotransmisión que participan en los procesoscognitivos, como el sistema dopaminérgico.

Dependencia física a MDMA

La interrupción del uso crónico de algunas dro-gas de abuso ha sido relacionada con la apari-ción de ciertas manifestaciones somáticas quevarían dependiendo de cada sustancia. Por otro

lado, las alteraciones motivacionales, tales comodisforia, depresión y ansiedad, que normalmen-te van acompañadas de una desregulación de lossistemas neuroquímicos de recompensa, carac-terizan el síndrome de abstinencia a la mayoríade las drogas de abuso39. Aunque la presenciade signos somáticos relacionados con un síndro-me de abstinencia al MDMA no ha sido descritahasta ahora, existen diversos estudios en huma-nos que muestran la aparición de ciertas altera-ciones psicológicas incluyendo depresión, ansie-dad, impulsividad y problemas de memoria quepersisten por largos periodos después de la abs-tinencia a la droga1-5. En nuestro laboratorio he-mos intentado desarrollar un modelo de depen-dencia física al MDMA en ratones. Este modeloconsiste en administrar 10 mg/kg de MDMA dosveces al día durante 5 días y una vez el sexto día.Cuatro horas después de la última inyección, seadministran antagonistas de los receptores sero-toninérgicos 5-HT1/2, antagonistas de los recep-tores adrenérgicos beta y adrenérgicos alfa1 o an-tagonistas de los receptores dopaminérgicos D1 yD2. Mediante este protocolo, se observó que elantagonista no selectivo de los receptores adre-nérgicos beta (timolol) y el antagonista inespecí-fico de los receptores 5-HT1/2 (metergolina) indu-jeron algunas manifestaciones somáticas quepudieran estar relacionadas con la aparición deun síndrome de abstinencia, como temblor depatas y frotamiento de la cara, mientras que losantagonistas dopaminérgicos tipo D1 y D2 no pro-dujeron dichas manifestaciones. Puesto que lossignos somáticos observados fueron leves, seevaluó la posibilidad de que estas alteracionessomáticas se acompañaran de alteraciones moti-vacionales o de un incremento del estado de an-siedad. Con este fin, se administró el antagonistaque producía el máximo número de signos somá-ticos (metergolina) a ratones crónicamente trata-dos con MDMA, y se evaluaron diferentes res-puestas comportamentales. En el test de aversiónde plaza condicionada, no se observó la conductade evitación al ambiente asociado con el trata-miento, indicando la ausencia de manifestacionesmotivacionales aversivas. Otro paradigma que seutilizó para evaluar las propiedades disfórico-aver-sivas de la abstinencia a MDMA fue la interrup-ción de un condicionamiento operante. En esteparadigma, los animales se entrenan para obte-ner alimento en una caja de Skinner. Una vez hanaprendido la tarea, se comienza el tratamientocrónico con MDMA (10 mg/kg, i.p.) o vehículodurante 5 días, dos veces al día. Tras el desarro-llo de la dependencia, el día 6 se administra me-tergolina y se coloca nuevamente en las cajas

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ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DE LA ADICCIÓN AL MDMA

para evaluar la respuesta operante. Las posiblesmanifestaciones motivacionales negativas de unaabstinencia a MDMA se reflejarían por una su-presión de dicho comportamiento operante. Enestas condiciones, el tratamiento con metergoli-na no produjo una supresión de la conducta ope-rante para obtener comida en animales crónica-mente tratados con MDMA. La falta de efectosupresor del tratamiento con metergolina en esteparadigma también sugiere una ausencia de ma-nifestaciones disfóricas. El posible aumento deun estado de ansiedad en estos animales seevaluó utilizando el paradigma de la caja blancay negra. Como su nombre indica, este paradig-ma consta de dos compartimentos: uno oscuroy pequeño y el otro blanco y muy iluminado.Este procedimiento evalúa el conflicto existenteentre la capacidad exploratoria del animal y lascaracterísticas aversivas del compartimentofuertemente iluminado. Con este protocolo tam-poco se observaron conductas de tipo ansiogéni-co. Estos resultados indican que los signos somá-ticos producidos por el bloqueo de los receptoresserotoninérgicos 5-HT1/2 en animales crónica-mente tratados con MDMA no están asociadoscon manifestaciones disfóricas o aversivas. Porconsiguiente, los procesos adaptativos que con-ducen a la aparición de estas manifestacionessomáticas de abstinencia a MDMA no se acom-pañan de las clásicas alteraciones motivaciona-les que caracterizan los cuadros de abstinencia aotras drogas de abuso13.

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M. MIQUEL: Habéis demostrado que la coadminis-tración de un inhibidor de la recaptación de sero-tonina (5-HT) protege de algunos de los efectosque habéis medido en el éxtasis. Sin embargo,parece que en la calle la gente usa simultánea-mente ambas sustancias. ¿Cuál sería la explica-ción para la toma conjunta de Prozac® y éxtasis?¿Existe algún dato sobre una posible potencia-ción de los efectos euforizantes?

DISCUSIÓN*

I. COLADO: Lo que nosotros hemos demostrado esque cuando se coadministra con el éxtasis pre-viene los efectos a largo plazo, pero en cuantoa la prevención de los efectos agudos no tene-mos ninguna evidencia experimental que pue-da explicar por qué el individuo está tomandoun inhibidor de la recaptación de 5-HT (IRSR)junto con el éxtasis. Nosotros sabemos que elIRSR no previene la hipertermia de la MDMApero no sabemos si previene o no sus efectoseuforizantes y reforzantes. Existe un ensayo clí-nico en voluntarios sanos, realizado por Vollen-

*Discusión conjunta de las ponencias de Isabel Colado (ar-tículo anterior) y Patricia Robledo.

weider, donde un ISRS (citalopram) previenelos efectos euforizantes del éxtasis. Pero se tra-ta de estudios realizados en el laboratorio dan-do una dosis de éxtasis muy baja, no se corres-ponde con lo que está pasando en la calle. Enrealidad no sabemos cuál es el efecto final de lacoadministración ISRS + éxtasis, supongo queel ISRS no prevendrá los efectos euforizantesdel éxtasis, porque si los previniera los consu-midores no se lo tomarían.

R. MALDONADO: ¿Tienes datos de si dosis más ele-vadas en ratones son capaces de producir de-pleción serotoninérgica o noradrenérgica?

I. COLADO: No, porque la dosis que nosotros he-mos utilizado ya es lo suficientemente alta. Do-sis más altas, y con este protocolo que nosotrosadministramos, provocaría una mortalidad muyimportante. La dosis de 30 mg/kg es la dosismás alta que hemos utilizado, tres veces con-secutivas cada 3 h, y, desde luego, no produceneurotoxicidad serotoninérgica, aunque no sa-bemos si produce neurotoxicidad noradrenérgi-ca porque no lo hemos estudiado.

C. DE FELIPE: ¿Cuáles son los datos de toxicidad enhumanos?

I. COLADO: Los trabajos que están apareciendo enconsumidores indican que lo que más se aso-cia con el consumo de éxtasis a largo plazo sonfundamentalmente trastornos de la memoria,trastornos de la capacidad de concentración,disminución de la capacidad para desarrollartareas que requieran un esfuerzo excesivo y,también, disminución de la capacidad de apren-dizaje. Pueden aparecer cuadros depresivos,pero lo que predomina son trastornos en la me-moria a largo plazo.

C. DE FELIPE: ¿Está demostrado que exista muerteneuronal directa?

I. COLADO: No, no se ha demostrado ni en rata nien ratón. De momento no hay nada de eso. Losestudios de inmunohistoquímica indican unapérdida del terminal, pero no del cuerpo neuro-nal, que parece permanecer intacto, por lo me-nos en la rata y en el ratón. En el mono existenalgunos estudios que indican que también haypérdida del soma. El mono es extremadamentesensible al efecto del éxtasis, mucho más sen-sible que la rata y el ratón.

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Estáis utilizando 10mg/kg y cuatro dosis. A esa dosis que estáis dis-cutiendo en el ratón, ¿crees que la posible con-tribución neurotóxica sería relevante?

I. COLADO: Pues ésa era una pregunta que yo te-nía para P. Robledo. Si había analizado el cere-bro de esos animales y si podía separar losefectos que provoca el éxtasis sobre el compor-

tamiento de un posible efecto neurotóxico sub-yacente presente tras la administración repeti-da de éxtasis.

P. ROBLEDO: Sí. Justamente hemos analizado loscerebros de estos ratones y no vemos neurotoxi-cidad dopaminérgica en los terminales con la do-sis de 10 mg/kg, una vez al día durante 4 días.Es posible que para observar la neurotoxicidaddopaminérgica se necesiten 3 dosis diarias du-rante 4 días o 2 dosis diarias durante 4 días y unpoco más altas, tal vez de 20 o 25 mg/kg.

I. COLADO: Es cierto que el intervalo de adminis-tración es muy importante.

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: ¿Sabes si a estas dosisalguien ha realizado algún estudio sobre la in-ducción de un perfil ansiogénico por parte deléxtasis? Lo comento porque los ISRS podríanayudar a disminuir esa posible ansiedad indu-cida y podrían funcionar como unos ansiolíticosadecuados para evitar un posible efecto agudodurante unas dosis de carga. Ésta es una posi-bilidad que no sé si habéis valorado.

I. COLADO: Pues la verdad es que no sabría quécontestarte. Sé que se ha realizado algún estu-dio al respecto, pero no te sabría decir el resul-tado.

P. ROBLEDO: En ratones es variable, porque pare-ce ser que las dosis bajas son ansiogénicas ylas altas son ansiolíticas. Pero nosotros tenemosresultados contrarios a éstos en ratones. Existenestudios en ratas que muestran que MDMApuede ser ansiogénica.

R. MORATALLA: ¿Existe alguna vulnerabilidad se-lectiva de las terminales dopaminérgicas, TH,en el estriado con el MDMA? Porque el trans-portador de la dopamina se concentra más enla matriz que en los estriosomas. Si los blo-queadores del transportador inhiben la neuro-toxicidad, tendrías que ver también que distin-tas zonas del estriado, como la matriz y losestriosomas, tienen distinta vulnerabilidad. Estoen cuanto a las terminales dopaminérgicas enel estriado, lógicamente también se debería re-flejar, a más largo plazo, en la sustancia negra.

I. COLADO: No, nosotros no lo hemos hecho y nohay ningún estudio descrito en el ratón al res-pecto. Lo único que sabemos es que el blo-queador del transportador previene la toxici-dad porque está previniendo la entrada en elterminal de un metabolito tóxico del éxtasis, nodel éxtasis. De tal manera que si nosotros ad-ministramos directamente la droga en el cere-bro de la rata, por ejemplo, no hay ningún sig-no de neurotoxicidad, lo que indica quenecesita el metabolismo a nivel periférico paraser tóxica.

80


R. MORATALLA: Porque, por ejemplo, con 1-metil-4-penil-1,2,3,6-tetrahidropiridina sí que se haobservado que existe distinta vulnerabilidad endistintas zonas del estriado. Con respecto a lamatriz se mueren antes los terminales que es-tán en la matriz y perduran más los terminalesque están en los estriosomas.

I. COLADO: En el ratón no existe ningún estudio alrespecto.

S. ABANADES: Con respecto a lo que se ha dichodel artículo de Vollenweider en la interacción deéxtasis y citalopram en humanos, en nuestrogrupo tenemos un estudio realizado en estemismo sentido con paroxetina y MDMA. Sin es-tar publicados todavía los resultados, podemosdecir que son parecidos a los del grupo de Wo-llenweider, en el sentido de que tanto los efec-tos fisiológicos como el refuerzo producidos porMDMA se reducen notablemente en la interac-ción con paroxetina. En cuanto a la explicaciónde que los usuarios tomen ISRS junto con éxta-sis, según opiniones de los propios usuarios,podría ser para reducir los efectos colateralesde la administración de éxtasis, como son latensión mandibular, la taquicardia o la hiper-tensión arterial. Sin embargo, no es una prácti-ca que se realice habitualmente, debido a queprecisamente los efectos subjetivos que bus-can, las sensaciones placenteras, se reducennotablemente con esa práctica.

X. CODONY: Con relación al tema de la toxicidad, yteniendo en cuenta que parece que la fluoxeti-na actúa de inmediato, cosa que para la activi-dad antidepresiva no es así, ya que necesitacierto tiempo, ¿hasta qué punto el receptor sig-ma podría tener un papel para el cual la fluoxe-

tina tiene afinidad? Ligandos de ese receptorhan demostrado actividad neuroprotectora. Y li-gado a esto, ¿se sabe si otros moduladores se-rotoninérgicos que no sean los inhibidores de larecaptación, como agonistas, tienen el mismoefecto que la fluoxetina?

I. COLADO: No sé si existe algún trabajo descrito enla literatura utilizando otros agonistas o antago-nistas. Creo recordar que algún antagonista se-rotoninérgico se mostraba como neuroprotectorfrente a la neurotoxicidad de MDMA, pero tam-poco sé muy bien si se ha comprobado el efec-to que estos compuestos provocan sobre la hi-pertermia de la MDMA. Porque todo lo quepreviene la hipertermia de la MDMA es protec-tor per se, o por lo menos reduce mucho la to-xicidad a largo plazo. Lo que preguntas no te lopuedo contestar, porque no sé hasta qué pun-to existe algún estudio fiable en ese sentido.Respecto a la relación fluoxetina-receptores sig-ma, nosotros no hemos comprobado nada deeso. Lo que sí sabemos, desde luego, es que in-mediatamente después de la administración deMDMA se produce un incremento masivo en laliberación de 5-HT en diferentes estructuras ce-rebrales. Y si hemos administrado previamentefluoxetina, esa liberación de 5-HT se reduce.Existe otro ISRS (fluvoxamina) que se compor-ta de manera similar a la fluoxetina frente a losefectos inmediatos y a largo plazo que produceel éxtasis. Parece, por tanto, que el efecto deestos inhibidores frente a la toxicidad de MDMAestá relacionado con su capacidad para blo-quear el transportador de 5-HT. En cualquiercaso, la posible interacción de fluoxetina con elreceptor sigma no la hemos investigado.

81


Introducción

Aunque el abuso de opiáceos y de alcoholpuede ser tratado parcialmente con algunos fár-macos, lamentablemente no existen tratamientoseficaces de este tipo para el abuso de cocaína yotras drogas psicoestimulantes. Además, nos en-contramos con el problema crónico de la recaídaen el consumo de estas drogas. Ello plantea lanecesidad de: a) instituir programas de preven-ción del abuso de drogas que resulten más efec-tivos, y b) conocer mejor los mecanismos de ac-ción de estas sustancias, con la esperanza deelaborar fármacos que puedan ayudar a la recu-peración de los pacientes. A este respecto, hastala fecha se conoce que las acciones de la cocaí-na sobre el sistema nervioso se ejercen a travésde varios mecanismos: a) bloqueando los cana-les de Na+ dependientes de voltaje, donde se de-rivan las propiedades de la cocaína como anes-tésico local; b) inhibiendo la recaptación dedopamina, serotonina y noradrenalina, a travésdel bloqueo competitivo de sus transportadoresen esos terminales monoaminérgicos; c) actuan-do presinápticamente sobre el transportador ve-sicular de la dopamina, localizado en los termi-nales nerviosos mesolímbicos y nigroestriales,que se encarga de almacenar la dopamina del ci-toplasma previamente sintetizada y/o la dopami-na recaptada desde el espacio sináptico, y d) através de su afinidad por sitios de unión de re-ceptores como los receptores serotoninérgicos,receptores muscarínicos M1 y M2 y receptoressigma.

La cocaína tiene también propiedades simpa-ticomiméticas que parecen ser debidas a susefectos sobre la noradrenalina en los terminalesposganglionares del sistema nervioso autónomo,rama simpática, produciendo un aumento de lafrecuencia cardíaca, vasocontricción de arterio-las y venoconstricción de venas a través delmúsculo liso vascular, intensa midriasis por con-

tracción del músculo radial, aumento de las se-creciones salivar, gástrica y pancreática, e inten-sa sudoración. A su vez, esta activación noradre-nérgica sería la responsable del aumento de lapresión arterial y de la vigilancia, por su efecto so-bre el locus coeruleus.

Numerosos datos en la literatura científica su-gieren que las acciones de la cocaína sobre la do-pamina parecen ser fundamentales en las pro-piedades psicomotoras, euforizantes y reforzantesde la droga en sujetos no modificados genética-mente. Esta observación está apoyada por el he-cho de que la potencia de drogas del tipo de lacocaína como reforzadores positivos correlacionacon su potencia como inhibidores de la recapta-ción de la dopamina, pero no con la potenciacomo inhibidores de serotonina o noradrenalina1.Sin embargo, se ha comprobado recientementeque, en ratones desprovistos del gen del trans-portador de dopamina, la función de la serotoni-na en las acciones reforzantes positivas de la co-caína puede ser relevante2.

Desde un punto de vista neuroanatómico, lamayoría de las acciones de la cocaína que impli-quen aspectos reforzantes y psicomotores pare-cen deberse a la acción de la cocaína sobre uncircuito o un sistema específico: el circuito meso-corticolímbico dopaminérgico. El consumo crónicode la cocaína parece alterar este circuito generan-do modificaciones en la actividad de poblacionesneuronales, en la regulación receptores de neuro-transmisores3, adaptaciones moleculares en lasvías moleculares de transducción de señales y enla regulación de la expresión génica4. Se cree queestos cambios podrían estar relacionados con eldeseo intenso por el consumo de la droga y subúsqueda, y con el desarrollo de fenómenos detolerancia y sensibilización. No obstante, aunqueen las últimas tres décadas la investigación sobrelos mecanismos de acción de la cocaína se hacentrado sobre todo en el sistema dopaminérgi-co, al que se le considera el sistema homólogo,

Neuroadaptaciones producidas por el consumo y la abstinencia de cocaína

E. Ambrosio FloresDepartamento de Psicobiología, Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid.

83

esta droga también actúa sobre otros muchossistemas de neurotransmisores de los que los da-tos más abundantes se refieren al serotoninérgi-co, noradrenérgico, opioidérgico, glutamatérgico,gabaérgico y al del neuropéptido CRF (corticotro-pin releasing factor). Más adelante comentaremosnuestros resultados sobre algunos de estos siste-mas heterólogos, pero antes nos referiremos a losposibles mecanismos que están operando en lasrecaídas en el consumo de cocaína.

Mecanismos implicados en las recaídas en el consumo de cocaína

Uno de los aspectos más difíciles del trata-miento de las adicciones a drogas es el problemade las recaídas. El intenso deseo por consumir ladroga y el uso compulsivo de ésta son dos im-portantes características que acompañan al fe-nómeno de las recaídas en el consumo de cocaí-na. Aunque se desconocen los mecanismosneurobiológicos de las recaídas en la adicción aesta y a otras sustancias, se acepta generalmen-te que los mismos sistemas neurales implicadosen los efectos reforzantes de las drogas estántambién implicados en las recaídas, ya que laconducta de búsqueda de la droga es común aambos procesos. Existen, sin embargo, dos teo-rías que son opuestas en sus predicciones sobrelas recaídas.

Un grupo de teorías sostiene que la recaída seinicia a partir de la activación de los sistemas derefuerzo, tal y como ocurre con la administraciónaguda de la droga. Son teorías que mantienen laexistencia de un proceso proponente como ex-plicación de la recaída5-8. Otro grupo de teoríassugiere la existencia de un proceso opuesto (opo-nente) al ocasionado por la administración agu-da de la droga. Este proceso produciría una hi-pofuncionalidad en los sistemas de refuerzo quese traducirían en estados disfóricos durante la re-tirada de la droga9. Así, la búsqueda de la drogasería una necesidad para aliviar el estado de ma-lestar producido por la ausencia de la droga. Am-bas teorías, de proceso oponente y de procesoproponente, tienen dificultades para explicar fe-nómenos diversos. La teoría del proceso oponen-te, por ejemplo, no explica ciertas evidencias quese enumeran a continuación:

1. Los períodos de máxima autoadministraciónde la droga no coinciden con los de máxima dis-foria como consecuencia de la abstinencia. Estoes, existe muy baja relación entre los efectos dela retirada en sí misma y la búsqueda de drogapara un amplio número de sustancias10.

2. Existen numerosos informes médicos ycientíficos que indican que el alivio de los efectosde la abstinencia es un método poco efectivo enel tratamiento de la adicción.

Existe una gran probabilidad de que se pro-duzca la recaída en el consumo de la droga des-pués de haber pasado un largo periodo sin quehaya habido consumo.

Verdaderamente, se desconoce si los estímu-los condicionados asociados previamente con losefectos de la retirada de la droga son los que endefinitiva producen nuevamente el reinicio delconsumo. Así, parece que hay una escasa corre-lación entre el deseo intenso por la droga y losefectos de retirada de ésta7.

3. Se ha comprobado que en los informes sub-jetivos de cocaína y otras drogas dicho deseo esa menudo más alto después de la administraciónde la droga, cuando ésta está produciendo efec-tos placenteros subjetivos, que cuando los sínto-mas de la abstinencia de la droga han sido elimi-nados o se encuentran muy reducidos.

4. Los animales se autoadministran directa-mente en regiones cerebrales una serie de dro-gas que no producen síntomas de abstinen-cia11. Sin embargo, la administración pasiva dela droga en estas regiones a animales que hanextinguido su respuesta para la administraciónintracraneal de la droga reinstaura de nuevo larespuesta5.

Estos datos sugieren la existencia de un me-canismo de búsqueda de drogas (motivación deincentivo) independiente de un reforzamiento ne-gativo. En conjunto, las evidencias señaladas pa-recen indicar que las dos características más im-portantes de la adicción, el deseo intenso por suconsumo y la probabilidad de recaída en éste noparecen estar relacionadas exclusivamente conun intento de escapar de las consecuencias aver-sivas de la abstinencia. Estos dos factores pudie-ran motivar episódicamente la búsqueda y con-sumo de la droga, e incluso aumentar sus efectosreforzantes, pero no serían las únicas causas, nilas causas primarias del deseo intenso por la dro-ga y su consumo compulsivo12.

Por su parte, en cuanto a la teoría del procesoproponente, existen datos que no están en la lí-nea de una teoría del reforzamiento positivo. Ade-más, en los postulados de esta teoría acordes conplanteamientos de reforzamiento positivo está im-plícita la confusión del término reforzamiento po-sitivo con estados centrales subjetivos afectivos,provocados por el consumo de la droga y experi-mentados como positivos por el sujeto. De hecho,se confunde el efecto con su explicación.

84


Las principales críticas a la identificación delreforzamiento positivo de la droga con un estadosubjetivo hedónico se detallan a continuación:

1. Existen drogas psicoestimulantes, como lanicotina, que no producen euforia y, sin embar-go, tienen un potencial adictivo alto13. Además, elinicio en el consumo puede producir más bienestados disfóricos y, a pesar de que su consumoprolongado conlleva consecuencias negativas, eldeseo intenso y el consumo de la droga se man-tienen. Si el consumo de la droga se mantuviesepor simples contingencias de reforzamiento, laautoadministración de la droga se extinguiría,pero usualmente esto no ocurre14.

2. El estado placentero que una droga puedaproducir cuando es administrada de forma agu-da no parece existir cuando el sujeto se expone aestímulos ambientales asociados a su consumo,los cuales sí parecen producir un intenso deseopor volver a consumirla. Estos hechos apoyanuna disociación entre los estados placenteros in-ducidos por la administración aguda de la drogay el deseo de su consumo15,16. Sin embargo, nose ha de descartar una asociación entre el deseointenso por la droga y algún tipo de “memoria ex-plícita” que guarde experiencias de carácter pla-centero asociadas con el consumo pasado de ladroga.

3. Los humanos se autoadministran dosis ba-jas de drogas a pesar de que no causan efectosplacenteros conscientes. Este hecho se ha ob-servado con cocaína17, pero también con opiá-ceos18.

Existen otros datos que encuentran escasa re-lación entre el reforzamiento producido por ladroga y estados subjetivos placenteros14,19 . Estoha llevado a sugerir la existencia de distintos sis-temas neurales en la mediación de los efectossubjetivos producidos por la droga y su actuacióncomo reforzador positivo20,21. En conjunto, estosdatos dan idea de la dificultad de mantener laexistencia de una teoría de proceso proponenteu oponente que se base en las consecuenciassubjetivas afectivas producidas por la autoadmi-nistración o la abstinencia de las drogas7. Pero,por otro lado, ambas teorías mantienen que másque la posible influencia de estados subjetivos enlas recaídas, es probable la existencia de neuro-adaptaciones a largo plazo inducidas por la dro-ga en los sistemas de recompensa cerebral, locual explicaría que la búsqueda de la droga y eldeseo siguen persistiendo aún transcurrido unperiodo largo de tiempo. La administración cró-nica de la droga podría producir dos tipos de

cambios neuroadaptativos. El primero de éstossería consecuencia de los efectos farmacológicosdirectos de la droga. Este tipo de neuroadapta-ciones produciría tolerancia a los efectos fisioló-gicos. Desde un punto de vista motivacional,neuroadaptaciones similares a las fisiológicas po-drían participar en el desarrollo de tolerancia a losefectos reforzantes de las drogas y producir con-secuencias aversivas durante su abstinencia. Eneste caso, se daría un proceso oponente. Inver-samente, los efectos farmacológicos directos deuna administración crónica de drogas pudierantambién producir procesos proponentes, talescomo sensibilización de la respuesta celular a losneurotransmisores (homólogos y heterólogos dela cocaína), los cuales podrían incrementar lapropia sensibilidad a los efectos reforzantes delas drogas3,22,23. Un segundo cambio neuroadap-tativo sería consecuencia de las fuertes asocia-ciones que se forman entre los efectos reforzan-tes de las drogas y los estímulos ambientalesasociados al consumo de éstas. De este modo,estímulos en un principio neutrales adquieren lahabilidad de provocar respuestas similares a lasque se producen en sujetos adictos, tanto enpresencia de la droga como en su ausencia16,24.Ante la presentación de tales estímulos, que pue-den causar bien una suave euforia o bien una in-tensa disforia, los sujetos muestran un intensodeseo por volver a administrarse la droga.

Dado que, como acabamos de ver, las teoríasactuales sobre los mecanismos que parecen es-tar operando en las recaídas en la adicción a co-caína mantienen que un factor muy importanteen ese fenómeno puede ser la existencia de neu-roadaptaciones a largo plazo, en las páginas si-guientes comentaremos los resultados obtenidospor nuestro grupo sobre posibles cambios neu-roadaptativos que se producen en diversos siste-mas de neurotransmisores tras la autoadminis-tración de cocaína y la extinción de esa conductaen ratas de laboratorio.

Neuroadaptaciones producidas tras la extinción de la conducta de autoadministración de cocaína

Combinando la metodología de la autoadmi-nistración intravenosa de drogas (el mejor mode-lo animal para estudiar directamente los efectosreforzantes positivos de las drogas) con las de au-torradiografía cuantitativa de receptores y de histo-química por hibridación in situ, hemos analizado siel consumo crónico de cocaína y su abstinenciapuede conllevar neuroadaptaciones en algunoselementos reguladores de la transmisión del sis-

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NEUROADAPTACIONES PRODUCIDAS POR EL CONSUMO Y LA ABSTINENCIA DE COCAÍNA

tema homólogo de la cocaína (el dopaminérgico)y otros sistemas heterólogos, como el glutama-térgico, el opioidérgico y el del neuropéptido CRF.

El objetivo esencial de estos estudios ha sidoconocer más acerca de posibles factores de tipoendógeno que pueden participar en las recaídasen la adición a la cocaína. A tal fin, hemos apli-cado en nuestro trabajo un diseño de tríadas paraestimar la influencia de factores cognitivos y far-macológicos en la abstinencia de cocaína. Con-cretamente, se han estudiado simultáneamentetres tipos de animales: uno, que se autoadminis-tra la droga “sabiendo” que puede obtenerla rea-lizando un comportamiento (en nuestro casoapretar una palanca) y que, por tanto, regula sucomportamiento de ingesta (sujeto contingente);otro, emparejado con el anterior, que recibe ladroga de forma pasiva, porque el ordenador poneen marcha automáticamente la bomba de inyec-ción cuando el animal que se autoadministra lohace (sujeto no contingente), y un tercero, em-

parejado también con el contingente, que recibesuero salino (salino) cuando el contingente se au-toadministra cocaína. Este último sujeto hace decontrol de la situación experimental en la que losotros dos se someten a los efectos de la cocaína.Este diseño nos permite tener una estimación dela influencia de las “expectativas” de los anima-les que pueden buscar y conseguir la droga, encontraposición a los que reciben la droga de for-ma pasiva y no tienen comportamiento de bús-queda. En las figuras 1-6 se presentan resultadosrepresentativos de nuestros hallazgos sobre lasneuroadaptaciones inducidas por la cocaína enlos sistemas dopaminérgico, glutamatérgico,opioidérgico y de CRF en los mismos animalesque recibieron la droga siguiendo el diseño expe-rimental anteriormente descrito.

En lo que se refiere a los receptores del siste-ma dopaminérgico, no encontramos cambios sig-nificativos en los del subtipo D1, pero sí en todoslos de la familia D2 en regiones del cerebro ante-

86


Contingente No contingente Salino

Grupos de extinción

120

100

80

60

40

20

0

Núcleo accumbens

Día 0 Día 1 Día 5 Día 10


0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

A B

Uni

ón a

l rec

epto

r D

4 (s

alin

o, %

)

Varia

ción

de

la u

nión

al r

ecep

tor

D4

(sal

ino-

100,

%)

Fig. 1. Valores de la unión al receptor D4 en el núcleo accumbens durante la autoadministración y extinción de estaconducta. Los valores están representados como porcentaje respecto al salino.

87


rior, como la corteza prefrontal, el núcleo ac-cumbens en sus divisiones Core y Shell, el tu-bérculo olfatorio y la corteza piriforme. En la figu-ra 1 se presentan resultados del subtipo D4 en elnúcleo accumbens25. En el resto de las figuraspresentamos también solamente datos del nú-cleo accumbens, con el fin de que sea más fácilla comparación entre los distintos sistemas deneurotransmisores estudiados. No obstante, espreciso decir que se han analizado otras muchasregiones cerebrales, si bien el patrón que semuestra en el núcleo accumbens es representa-tivo de lo que ocurre en otras regiones del cere-bro anterior. En la figura 2 mostramos los resul-tados hallados con el transportador de dopamina.En la figura 3 se presentan datos del sistema glu-tamatérgico, concretamente del subtipo NMDA25

y, en la figura 4, resultados de la expresión géni-ca de la subunidad NMDAR1 del receptorNMDA26. En la figura 5 mostramos datos referi-dos a la expresión génica de proencefalina27 y,por último, en la figura 6, presentamos los resul-tados obtenidos cuando hemos analizado la ex-presión génica de CRF1 en el núcleo paraventri-cular del hipotálamo28 (la región cerebral dondemayoritariamente se sintetiza este neuropéptido).


200180160140120100806040200


Uni

ón a

l tra

nspo

rtad

or d

e do

pam

ina

(sal

ino,

%)

Contingente

No contingente

Salino

Fig. 2. Valores de la unión al transportador de dopami-na en el núcleo accumbens durante la autoadministra-ción y extinción de esta conducta. Los valores están re-presentados como porcentaje respecto al salino.


Núcleo accumbens


Uni

ón a

l rec

epto

r N

MD

A (

salin

o, %

)

160

140

120

100

80

60

40

20

0



Varia

ción

de

la u

nión

al r

ecep

tor

NM

DA

(sa

lino-

100,

%)

40

20

0

-20

-40

Fig. 3. Valores de la unión al receptor NMDA en el núcleo accumbens durante la autoadministración y extinción deesta conducta. Los valores están representados como porcentaje respecto al salino.

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400

300

200

100

0Día 0 Día 1 Día 5 Día 10

300

200

100

0

-100

-200Día 0 Día 1 Día 5 Día 10

Gupos de extinción

Núcleo accumbens

Niv

eles

de

AR

Nm

de

NM

DA

R1

(sa

lino,

%)

Vari

ació

n de

niv

eles

de

AR

Nm

de

NM

DA

R1

(sa

lino-

10

0,%

)


Fig. 4. Valores de la expresión génica de la subunidad de NMDAR1 en el núcleo accumbens durante la autoadminis-tración y extinción de esta conducta. Los valores están representados como porcentaje respecto al salino.

0 1 5 10


75

60

45

30Niv

eles

de

AR

Nm

de p

roen

cefa

lina

Núcleo accumbens

* *

* *

*

*

***

0 1 5 10Grupos de extinción

Núcleo paraventricular del hipotálamo

60

50

40

30

20

10

0

Niv

eles

de

AR

Nm

de

CR

F

*

* SalinoContingenteNo contingente

Fig. 5. Valores de la expresión génica de proencefalinaen el núcleo accumbens durante la autoadministraciónde cocaína y su extinción.

Fig. 6. Valores de la expresión génica de CRF en el nú-cleo accumbens durante la autoadministración de co-caína y su extinción.

Dado que en estos estudios hemos empleadosecciones cerebrales de los mismos sujetos ex-perimentales, una visión en conjunto de estos re-sultados nos permite realizar una serie de obser-vaciones, comentadas a continuación.

Conclusiones

Globalmente, interpretamos que nuestros da-tos reflejan, en primer lugar, que existen cambiosneuroadaptativos en todos los sistemas de neu-rotransmisores estudiados, ya sea en unos casosen la unión a los receptores de la familia D2 do-paminérgicos y de NMDA, ya sea en el conteni-do de ARNm de neuropéptidos, como la proen-cefalina y CRF, o en el de la subunidad NMDAR1del receptor NMDA, como consecuencia de laadministración y retirada de cocaína. En segun-do lugar, esos datos también sugieren que facto-res cognitivos como “las expectativas” de los su-jetos ante la posibilidad de conseguir la droga sonaspectos importantes que deben considerarse,puesto que en aquellos animales que “saben”qué hacer para buscar y conseguir la droga (losdel grupo contingente) los cambios neuroadap-tativos son más acusados y muestran claras dife-rencias respecto a los otros grupos. En tercer lu-gar, comparando los hallazgos de los receptoresdopaminérgicos y glutamatérgicos, los cambiosneuroadaptativos son más duraderos y manteni-dos en el sistema dopaminérgico, lo cual sugiereque en los efectos de la abstinencia de cocaína amedio y largo plazo parecen participar más esoselementos neurales del sistema dopaminérgicoque los del glutamatérgico. No obstante, esos re-ceptores glutamatérgicos pueden ser importantesen la fase de retirada temprana de cocaína, dadala importancia del sistema glutamatérgico en pro-cesos de aprendizaje. Concretamente, esos da-tos sugieren que el ambiente estimular asociadoa la administración contingente y no a otro tipo deadministración puede aumentar la unión a los re-ceptores glutamatérgicos del subtipo NMDA. Encuarto lugar, también pensamos que la expresióngénica de subunidades del sistema glutamatérgi-co o de neuropéptidos, como los opioides y elCRF, también varía en función del ambiente es-timular asociado a la administración contingentede la droga, si bien las neuroadaptaciones pro-ducidas en el sistema de CRF son transitorias.Por último, todos estos resultados sugieren queaquellos fármacos y/o tratamientos que tenganpotencialidad de ser útiles en la terapia de lasrecaídas en la adicción a la cocaína deben di-señarse teniendo presente que se producenneuroadaptaciones simultáneas y duraderas en

distintos elementos reguladores de la comunica-ción química de diversos sistemas de neuro-transmisores.

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90


DISCUSIÓN

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Tengo una preguntacon respecto al CRF hipotálamo, ya que noso-tros también observamos una disociación muyclara entre el núcleo paraventricular y el central.¿Vosotros no habéis observado la zona del nú-cleo central o la zona del núcleo del lecho de laestría terminal?

E. AMBROSIO: No lo hemos analizado en estas zo-nas.

F. Rodríguez de Fonseca: Te lo digo porque si teinteresa creo que es muy importante, sobretodo con vistas a los efectos adaptativos de losciclos repetitivos de abstinencia. Hay clara-mente un gradiente lateromedial, y rostro cau-dal, en los cambios en la expresión del RNAmensajero y del propio tejido, en relación conlas experiencias agudas y las experiencias cró-nicas de la abstinencia. Van en direccionescompletamente opuestas. En el núcleo del le-cho de la estría terminal lo observas perfecta-mente en el gradiente lateromedial y núcleocentral frente a núcleo paraventricular. La caí-da del RNA mensajero posiblemente puede es-tar asociada al cambio de secreción de gluco-corticoides, que no sé si la habéis observado,

pero que durante el periodo de abstinencia po-siblemente en el animal contingente se incre-mente bastante. En todos los modelos que sehan realizado, al menos desde el núcleo centralde la amígdala, existe una liberación asociada ala abstinencia.

E. AMBROSIO: Lo que ocurre es que esos estudiosse han realizado fundamentalmente por micro-diálisis. Pero aquí estamos haciendo un estudioin vitro y después de periodos muy prolongadosde autoadministración.

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Estoy hablando de losestudios de microdiálisis por períodos muy pro-longados de autoadministración y tambiénacompañados de administraciones de RNAmensajero. Datos que a lo mejor no han apare-cido en la publicación, pero que están hechos.Comentar que el gradiente en el núcleo del le-cho de la estría terminal, que es una estructuramuy interesante porque en ella también, comopasa con el núcleo accumbens en el núcleo va-solateral de la amígdala, existe una confluenciade muchísimas otras áreas cerebrales. Por otrolado, una cosa que es muy llamativa es que enhumanos sí que está descrita claramente la re-

ducción del receptor D2 prácticamente para to-das las drogas de abuso. He observado que enel sur de España, donde existe un gran consu-mo de cocaína, hablando con los farmacéuti-cos, es curioso que ahora se está utilizandoolanzapina, lo mismo que clozapina, para el tra-tamiento de la cocaína, de manera puramenteempírica por parte de las familias o del propioadicto. No sé si tienes algún comentario a esterespecto, pero es que en tu lista no aparecía yme parece que es muy llamativa la cantidad deestos antagonistas dopaminérgicos atípicos quese están vendiendo.

E. AMBROSIO: No se han realizado estudios serioscon olanzapina, a doble ciego. Y lo que dices escurioso porque la olanzapina precisamente seune con cierta preferencia al receptor D4 de ladopamina. Si estos datos pudieran de algunamanera ser comparados con lo que ocurre enhumanos, quizás esas personas tendrían enteoría una reducción importante de ese recep-tor, del D4, precisamente la principal diana deese fármaco.

R. MALDONADO: Me parece muy interesante laselectividad del cambio que tenéis tan sólo enlos animales contingentes en las diferentes po-blaciones de los receptores D2 y en el trans-portador. ¿Habéis evaluado algún otro estímu-lo, alguna otra droga? Porque esto lo primeroque lleva a pensar es que es debido exclusiva-mente al incentivo o a la búsqueda de la dro-ga. Posiblemente cualquier otro comporta-miento instrumental, con un incentivo tanpotente como la cocaína, a lo mejor tambiénproduce el mismo cambio. ¿Habéis compro-bado el efecto de otras drogas o simplementeun estímulo natural como puede ser la realiza-ción de un comportamiento instrumental parabuscar comida?

E. AMBROSIO: No, pero sería interesante. El pro-blema es que este tipo de estudios son enor-memente trabajosos. Solamente obtener esosanimales nos ha costado 4 años, y luego lacuantificación de los estudios lleva un trabajoimportante. Pero sí, estamos pensando hacer-los con otras drogas, emplear bolitas de comi-da como refuerzo, etc.

E. PORTILLO: Iba a comentar lo mismo que ha di-cho R. Maldonado. Me ha llamado mucho laatención esa diferencia tan brutal simplementepor el hecho de recibir la droga no contingente-mente.

E. AMBROSIO: Pues esto va en la línea de lo que hacomentado F. Rodríguez sobre la importanciade la cognición: cómo la cognición es capaz deafectar a la neuroquímica.

M. MIQUEL: Hace unos años se publicó en un tra-bajo de microdiálisis que para la liberación dedopamina que la anfetamina induce se produ-cía algo parecido. La máxima liberación la pro-duce la administración contingente de anfeta-mina, pero no la forzada por el investigador, quees mucho más reducida.

E. PORTILLO: ¿No puede haber algún tipo de expli-cación menos “abstracta” que la importanciade la cognición?

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: No es abstracta, es unejemplo del concepto de lo que es motivación.Motivación es guiar la conducta hacia un pro-pósito, eso significa poner todos tus sistemascerebrales hacia la conducta que estás ejecu-tando, por tanto el resultado que obtienes, esdecir, la respuesta, el refuerzo, es algo que tie-ne toda una planificación, unas expectativas,un resultado, una evaluación y eso es predeci-ble. Lo no contingente no es predecible y no esesperable, y quizás podrías cambiar el diseñocon una “tetra” de las que estábamos comenta-do ahora añadiendo un cuarto grupo en el cualapareciera un individuo en su caja, al cual la luzse le enciende contingente con la inyección, esno contingente porque no es instrumental, peroviene condicionada de manera que con el pasode las sesiones el individuo desarrolla un condi-cionamiento simple, de luz, de efectos diríamospsicoactivos, que con la primera abstinencia y lasegunda recaída prácticamente debería igualar-se a la conducta instrumental, o al menos teneruna situación diferencial que te permitiera se-pararlos.

E. PORTILLO: En este caso hay un condiciona-miento, porque la luz te predice lo que va a pa-sar después. Pero en el caso que ha expuestoE. Ambrosio lo único que hay es un fármacoque llega a la rata, sin saber la rata por qué lellega. Esto es un efecto puramente del fármaco,que no sucede en el otro caso o que sucedecambiado.

F. RODRÍGUEZ DE FONSECA: Tienes la idea de quela diana farmacológica actúa siempre en el sis-tema y hace siempre lo mismo independiente-mente de cómo esté el sistema. Aquí no, aquíes precisamente porque actúa en el sistemaque guía la conducta, modifica completamentela estructura cerebral en función de si la conduc-ta ha sido programada y ejecutada o la con-ducta no está en curso. De la misma maneraque tú tienes la inhibición sensorial y puedesaislarte completamente de estímulos que enotras condiciones podrían provocar cambiosdramáticos en la expresión de genes y en laadaptación de tus neuronas, por ejemplo luz,

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sonido, olfato. Ahora mismo, por ejemplo, es-tás pendiente exclusivamente de la transmisiónoral, por lo tanto del sonido, tus sensacionestáctiles en las puntas de los dedos de los piesno sirven para nada ni estás programándolas,pero si tu conducta necesita esas sensaciones,porque estás por ejemplo conduciendo, inme-diatamente el sistema ha cambiado y ya no esel mismo. Hay una información relevante queestá en curso y eso lo cambia todo, es lo quellaman los ingleses el will, que no solamente es

la voluntad, es la voluntad programada parahacer algo y obtener un resultado. Eso es todolo que guía la conducta de un individuo, y notiene nada que ver con el hecho de que tengaun fármaco o no lo tenga. No es una situaciónfármaco-respuesta, va mucho más allá. Es unsistema que está activo para ejecutar una con-ducta, y el otro para modular un sistema queno está activo y donde la conducta no importa.Faltan entonces todos los elementos de la ca-dena.

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Introducción

Los modelos animales de adicción incluyen to-dos aquellos procedimientos que permiten obte-ner alguna información acerca de los procesosbásicos implicados en el abuso y dependencia asustancias, tanto a nivel conductual como far-macológico o fisiológico. El desarrollo de nuevasmoléculas para su uso terapéutico implica siem-pre un balance entre los beneficios que reporta ylos efectos indeseables que, en mayor o menorgrado, puedan llevar asociados. Para las molé-culas destinadas al tratamiento de patologías delsistema nervioso central, un punto particular-mente relevante a descartar es la posible capaci-dad para inducir fenómenos de adicción o de-pendencia. Por tanto, una de las aplicacionesmás importantes de estos modelos es la de servircomo filtro con el cual discriminar entre diferen-tes entidades químicas y ayudar a seleccionar lamolécula más adecuada para su desarrollo yeventual utilización terapéutica. Esta aproxima-ción condiciona y limita el tipo de modelo y pro-cedimiento a utilizar, así como las variables aconsiderar. Normalmente la primera fase de laevaluación del potencial adictivo de una nuevasustancia se realiza en animales libres de todotratamiento y estabulados en condiciones están-dar. Por tanto, factores que podrían condicionarla capacidad adictiva como posibles adiccionesprevias o paralelas, como es habitual con el alco-hol o el tabaco, situaciones tales como el estrés olas relaciones interpersonales y el entorno social,no se tienen en cuenta. Así, por ejemplo, si en unestudio de autoadministración (AA) se sustituyela cocaína por una sustancia con menor potenciareforzante, ésta no será capaz de mantener larespuesta y, por tanto, concluirse, erróneamen-te, que no tiene potencial adictivo. Diferentes ti-pos de estrés, físico, social o emocional, puedenfacilitar la adquisición o aumentar la AA de diver-sas drogas tanto en roedores como en primatesno humanos. Así mismo, la capacidad del grupo

social para modular los efectos de diversas dro-gas sobre el individuo experimental ha sido des-crita desde hace tiempo1,2. Recientemente se hademostrado, utilizando el modelo de AA intrave-nosa (AAIV) en monos, que la cocaína tiene ma-yor eficacia como reforzador en los individuos su-bordinados que en los dominantes3.

Estos aspectos, junto con otras consideracio-nes del máximo interés, como las diferenciassexuales4, las diferencias genéticas no ligadas alsexo, que pueden explicar la diferente suscepti-bilidad de los individuos a los efectos de las dro-gas5-7, las influencias ambientales en el resulta-do final de un determinado procedimiento8,9, o elpapel de los ritmos circadianos10 no serán abor-dados en este artículo, en el que presentaremosuna breve revisión de los principales métodos uti-lizados para evaluar el potencial adictivo en ani-males de experimentación.

Criterios para la validación de los modelos animales

Las categorías más ampliamente usadas paravalidar los modelos animales dentro de la psico-farmacología son la validez predictiva, la validezde constructo, la validez etiológica, la validez deconvergencia/discriminación y la validez de apa-riencia11. Brevemente, un modelo tiene validezpredictiva en la medida en que es capaz de su-gerir lo que sucederá en el humano a partir de lasobservaciones realizadas con el modelo. Ello im-plica que se ha de tener la capacidad clínica paratener observaciones comparables. La validez deconstructo hace referencia al grado de precisióncon que el modelo mide aquello para lo que hasido diseñado. La validez etiológica, como sunombre indica, hace referencia al grado de simi-litud de la etiología del fenómeno estudiado en elanimal y en el humano. Dado el conocimiento,con demasiada frecuencia escaso, que se tienede las patologías psiquiátricas, parece claro que

Evaluación experimental del potencial adictivo en animales

X. CodonyDescubrimiento Biológico, Farmacología Conductual, Esteve I+D, Barcelona.

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no se puede ser muy exigente con un determi-nado modelo en este punto. El auge y las posibi-lidades que la genética está aportando con laproteogenómica o con la generación de mutan-tes o animales transgénicos pueden dar más re-levancia a este tipo de validación. Un modelo tie-ne validez de convergencia cuando los resultadoscorrelacionan con los obtenidos en otros mode-los que miden el mismo “constructo”. Contraria-mente, un modelo tendrá validez discriminantecuando sea capaz de medir aspectos diferentesa los medidos por otros. Finalmente, la validez deapariencia hace referencia al grado de semejan-za entre la conducta del animal y los síntomas es-pecíficos que se dan en el humano. Si bien losdemás criterios de validez tienen valor heurístico,los criterios necesarios y suficientes para la vali-dación de los modelos animales en el ámbito quenos ocupa se reducen a dos: su fiabilidad y sucapacidad predictiva12. Fiabilidad se refiere a laconsistencia y estabilidad con que las variablespueden ser observadas, tanto las independientescomo las dependientes. En este punto cabemencionar que, con demasiada frecuencia, seinsiste en la consistencia de los datos, infravalo-rando la variabilidad, incluso considerándolacomo un error, cuando a veces, precisamente lavariabilidad es “el fenómeno”. El tema de la vali-dez de un modelo hace referencia, en definitiva,a las bases del método científico y un análisis de-tallado de los modelos que vamos a discutir es-capa a las pretensiones de este artículo.

Sujeto experimental

La diversidad de sujetos experimentales utili-zados en el estudio de los mecanismos implica-dos en los procesos de adicción es muy amplia.Se han utilizado invertebrados como el nemáto-do Caenorhabditis elegans, el molusco Aplysiacalifornica o el insecto Drosophila melanogaster.En el estudio de la adicción a sustancias, las es-pecies de invertebrados que han recibido másatención han sido D. melanogaster y C. elegans.Estas especies tienen la ventaja de la simplicidad(p. ej., unas 300.000 neuronas en Drosophila y302 neuronas en C. elegans) y una genética pro-fusamente caracterizada. Las moscas tienen ca-pacidad para tomar decisiones ante señales vi-suales contradictorias, y pueden generalizar entreseñales relacionadas13, lo cual permite atribuirlesunas capacidades superiores a las que habitual-mente estamos dispuestos a otorgarles. Estas es-pecies disponen de casi todos los neurotransmi-sores, receptores, canales y sistemas de trans-ducción de señales que actúan en vertebrados,

con algunas excepciones. Recientemente, se hademostrado cómo la dopamina ejerce una papelrelevante en la respuesta de Drosophila a cocaí-na, nicotina o etanol, proponiéndose a dicho su-jeto experimental como un buen modelo para elestudio de las respuestas conductuales promovi-das por las drogas de abuso14. Finalmente, otrasventajas a tener en cuenta son las poblacionesmanipulables y el tiempo entre generaciones(para una revisión consúltese Wolf FW y Heber-lein U15).

Dentro de los vertebrados se utilizan muchasespecies, incluyendo peces (p. ej., Danio rerio),palomas, perros, gatos, cerdos y diversos prima-tes no humanos (p. ej., Macaca sp., Saimiri sciu-reus, Papio sp., Cercopithecus aethiops). Sin em-bargo, los roedores, rata y ratón, son sin duda lasespecies más utilizadas, con una creciente im-portancia del ratón por la irrupción de los ratonesknockout. En este punto cabe mencionar las pre-cauciones a tomar con dichos ratones en cuantoa procesos tales como la compensación que laausencia de un determinado gen puede ejercerdurante el desarrollo en otros sistemas, las dife-rencias debidas al fondo genético sobre el cualestudiamos a un gen particular o la importanciade discriminar una determinada característica fe-notípica de otros efectos que puedan afectarinespecíficamente dicha característica16,17.

Modelos animales del potencial adictivo

Los modelos que se van a discutir van desti-nados a poner de relieve la capacidad reforzantepositiva de la sustancia estudiada. Sin embargo,bajo otras circunstancias los mismos modelospueden servir para evaluar las propiedades de di-chas sustancias para actuar como reforzadoresnegativos cuando se produce la retirada de éstas.La mayoría de los signos físicos asociados con laretirada de una sustancia adictiva pueden ser fá-cilmente cuantificados. Sin embargo, la medicióndel estado motivacional, mediante la aplicaciónde las técnicas operantes, ha demostrado sermás sensible en la valoración de los efectos de laabstinencia (para una revisión consúltese KoobGF12).

Autoadministración

Utilizando las técnicas de condicionamientooperante definidas por Skinner, si la infusión deuna sustancia en contingencia con una determi-nado conducta (p. ej., apretar una palanca) in-crementa la probabilidad de que se vuelva a pro-ducir la conducta que condujo a la obtención de

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la infusión, la sustancia puede ser consideradacomo un estímulo reforzante positivo, y, por tan-to, estudiada como cualquier otro reforzador po-sitivo, como el agua o la comida. Es sin duda unode los modelos más utilizados para el estudio delos procesos neurobiológicos implicados en laadicción. El método de AA más habitual es porvía intravenosa, pero también se han utilizadootras rutas de administración, como la oral, la in-tracraneal y, en menor grado, la intragástrica.

Autoadministración oral. Este método tiene comoprincipales ventajas que no requiere preparaciónquirúrgica de los sujetos ni aparatos especiales.Existen dos aproximaciones, una se basa simple-mente en la libre elección de la botella de la cualse bebe. A partir de esta configuración básica, sehan desarrollado diversas variantes18. En general,estos procedimientos experimentales puede man-tenerse por largos periodos de tiempo y el núme-ro de animales utilizados puede ser muy elevado.La otra aproximación implica el uso de programasde condicionamiento operante, el entrenamientodel sujeto experimental a realizar una respuestapara obtener el reforzador. La AA oral se utiliza,sobre todo, para estudiar la adicción a etanol. Li-mitaciones debidas a solubilidad, estabilidad,gusto o cantidad de sustancia necesaria han res-tringido su uso para otras drogas o nuevas sus-tancias.

Autoadministración intracraneal. La AA intra-craneal permite diseccionar la localización ana-tómica de las áreas cerebrales responsables dela acción reforzante de una sustancia. La posibi-lidad de coadministrar antagonistas selectivospermite, además, analizar la implicación de losdiferentes sistemas de neurotransmisión. Re-cientemente, utilizando esta técnica en rata, seha podido discriminar en qué zona del núcleo ac-cumbens ejerce su efecto reforzante la cocaína19.En este mismo estudio, la coadministración delantagonista D2/D3 sulpirida bloqueó el efecto dela cocaína. Sin embargo, la demostración de unefecto reforzante tras la administración de unasustancia en una localización específica, o subloqueo con antagonistas selectivos, sólo indicaque esa zona o sistema de neurotransmisión sonsuficientes para inducir reforzamiento, pero nonos indica que esa zona/sistema sean necesariospara el efecto reforzante de una sustancia admi-nistrada sistémicamente. Puede suceder queexistan diversas zonas cerebrales cuya activaciónsea suficiente para reforzar la conducta. Los es-tudios de administración intravenosa juntamentecon el bloqueo selectivo en zonas discretas pue-

de ayudar en la identificación de dichas zonasnecesarias.

Autoadministración intravenosa. En el modelode AAIV, al sujeto experimental se le implanta,habitualmente en la yugular, un catéter a travésdel cual el animal puede administrarse la sustan-cia a estudiar. El catéter se hace pasar subcutá-neamente hasta la zona dorsal interescapular ohacia la cabeza, donde se fija y se hace accesi-ble, y se conecta a una bomba de infusión. Aun-que los estudios iniciales se hicieron en mono, lamayor parte de los estudios se han realizado enrata. El avance de la manipulación genética y lairrupción de los ratones knockout ha llevado a mu-chos laboratorios a adaptar el modelo a esta es-pecie. Como en todos los procedimientos de con-ducta operante, si el sujeto experimental tiene unbuen nivel de actividad, el aprendizaje de la res-puesta puede producirse al azar, pero general-mente, para que el animal empiece a responder,debe realizarse una primera administración (pri-ming) por parte del experimentador. Si quiere evi-tarse esta primera administración no contingen-te puede aumentarse la motivación mediante uncierto grado de privación de comida, poniendocomida en las palancas u otros sistemas. La ma-yoría de las drogas de abuso han demostrado ca-pacidad de inducir AAIV en una especie u otra.Algunas sustancias, como por ejemplo el ∆9-te-trahidrocannabinol (THC), pueden requerir decondiciones especiales para mantener su AAIV19.Existen en la literatura múltiples variantes experi-mentales y aplicaciones de este procedimientodonde se analiza el potencial adictivo de nuevasmoléculas, la capacidad de antagonizar el efectode diferentes drogas o la interacción de diferen-tes sistemas de neurotransmisión20-23.

Los problemas asociados a este modelo sonvarios. Algunos son de orden puramente técnico,como las dificultades para mantener el catéteroperativo y los cuidados necesarios para evitarposibles infecciones o el tiempo necesario paraobtener un nivel estable de respuesta. Otros pro-blemas que se dan en los experimentos de susti-tución, particularmente cuando hablamos de laevaluación del potencial reforzante de una nue-va sustancia, pueden ser: a) las posibles interac-ciones entre la droga utilizada para obtener el pa-trón estable de respuesta y la nueva sustancia aestudiar, y b) una capacidad reforzante menor ala de la droga sustituida que sea incapaz de man-tener la respuesta. En la evaluación directa deuna nueva sustancia nos podemos encontrarcon: a) la posible interferencia con los procesosde aprendizaje; b) una sustancia puede necesi-

95

EVALUACIÓN EXPERIMENTAL DEL POTENCIAL ADICTIVO EN ANIMALES

tar de periodos de exposición considerables paramanifestar su capacidad reforzante, y c) la sus-tancia puede tener potencial adictivo sólo bajodeterminadas circunstancias. Sin embargo, jun-to a una elevada validez de apariencia, este mo-delo ha demostrado una alta concordancia entrela capacidad de una sustancia para mantenerAAIV en animales y su potencial adictivo en hu-manos.

Programas de reforzamiento

Como ya se ha comentado, los principios delcondicionamiento operante pueden ser aplicadosdirectamente en los estudios de AA. Por tanto, losresultados obtenidos dependen del programa dereforzamiento utilizado, tal y como sucede conotros reforzadores más convencionales. La elec-ción de un determinado programa estará en fun-ción del objetivo o proceso a estudiar.

Programas simples. Estos programas requierenun número determinado de respuestas para obte-ner la infusión de la sustancia. Son el punto departida de los demás programas de reforzamientoy aportan como resultado básico la capacidad o node mantener un patrón estable de respuesta.

Programas múltiples. En estos experimentos dosprogramas de reforzamiento para dos reforzado-res distintos se suceden alternativamente en unamisma sesión. Con ello se intenta evaluar el efec-to específico de una manipulación experimentalsobre un reforzador determinado, así como elefecto del patrón de respuesta de un reforzadorsobre el otro y viceversa.

Programas de razón progresivos. Estos progra-mas se han utilizado para evaluar la eficacia re-forzadora de la sustancia autoadministrada,mediante el incremento del número de res-puestas necesarias para obtener el reforzador ydeterminando la razón de respuesta a partir dela cual el animal deja de responder (breakingpoint).

Programas de segundo orden. En el condicio-namiento clásico, un estímulo condicionado (EC)puede actuar como un reforzador, incrementan-do las conductas que conducen a la presentacióndel estímulo. Para ello precisa de una historia pre-via con un reforzador primario. Los primeros es-tudios para evaluar la capacidad de un EC paraactuar como reforzador implicaban la extincióndel reforzador primario, con lo que los resultadoseran débiles y breves. Ello condujo al desarrollo

de programas de segundo orden en los que el re-forzador primario no desaparece, pero para suobtención el sistema requiere que el animal res-ponda para obtener diversos EC. Posteriormente,estos programas se adaptaron a los paradigmasde AA. Estos programas permiten analizar la con-ducta del animal antes de la obtención de la pri-mera dosis de droga (drug-seeking) y tras la ob-tención de la droga (drug-taking), pudiéndoseanalizar ambas conductas y su modulación am-biental o farmacológica por separado (para unarevisión consúltese Everitt BJ y Robbins TW24;Schindler CW et al25).

Autoestimulación intracraneal

La estimulación eléctrica con microelectrodosde ciertas zonas cerebrales tiene efecto reforzan-te. Los animales de experimentación aprendenrápidamente la respuesta que conduce a la au-toestimulación. Se postula que con esta inter-vención experimental se puede actuar directa-mente sobre los circuitos neuronales que seactivan de forma natural con los reforzadores na-turales (agua, comida, sexo, etc.). Las sustanciascon potencial adictivo disminuyen el umbral ne-cesario de autoestimulación intracraneal paramantener el nivel de respuesta. Es decir, la fre-cuencia y el número de respuestas necesariaspara que la estimulación mantenga el nivel derespuesta disminuye si la sustancia administradatiene capacidad reforzante.

Estudios de discriminación

La hipótesis de trabajo en estos estudios esque cuando una sustancia es capaz de inducirdiscriminación lo hace mediante los mismosmecanismos que inducen los efectos “subjec-tivos” en humanos. Aunque existen múltiplesvariantes, los estudios de discriminación im-plican el entrenamiento de los animales en larealización de una respuesta operante a fin deobtener una recompensa cuando han sido tra-tados con la sustancia a estudiar, y deben rea-lizar otra respuesta cuando han sido tratadoscon vehículo. El animal debe discriminar cuáles su estado interno, tras una administración uotra, a fin de elegir la respuesta correcta. Unavez establecida la discriminación, sustanciascon capacidad para inducir los mismos efectosinternos llevarán al sujeto experimental a efec-tuar la misma respuesta26. Se dice entoncesque las nuevas sustancias “generalizan” para ladroga inicialmente administrada. Con este pro-tocolo, los estudios de discriminación son una

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EVALUACIÓN EXPERIMENTAL DEL POTENCIAL ADICTIVO EN ANIMALES

buena herramienta para identificar la relativa si-militud de los efectos discriminantes y un indi-cador del potencial adictivo. La capacidad dediscriminar los efectos de una sustancia per se,no por generalización respecto a una droga co-nocida, no indica que esa sustancia tenga po-tencial adictivo en humanos. Fármacos comolos neurolépticos o los antihistamínicos puedenser discriminados en estudios animales y noson drogas de abuso.

Preferencia condicionada de lugar

El modelo de preferencia condicionada de lu-gar (conocida como CPP, en inglés) se basa enla asociación espacial y temporal entre el efectoreforzante de la sustancia administrada y los es-tímulos ambientales presentes cuando se estáproduciendo el efecto reforzante, siguiendo losprincipios del condicionamiento Pavloviano.Conceptualmente, el modelo tiene similitud conla situación en humanos, donde la probabilidadde recaída aumenta al volver al entorno donde seconsumió la droga. El aparato básico de CPPconsiste en una caja experimental con dos com-partimientos conectados directamente a travésde una puerta o mediante un tercer comparti-miento. Los dos compartimientos difieren en di-versos aspectos (suelo, color, olor, iluminación,o incluso la forma de éstos), de manera quesean suficientemente diferenciables por el ani-mal. Se plantean entonces dos posibilidades: a)no balanceado, si el animal manifiesta preferen-cia por uno de los compartimientos, o b) balan-ceado, si le son indiferentes, por lo menos encuanto al tiempo de permanencia se refiere, quees el parámetro principal que se contabiliza. Enla versión más habitual, los compartimientos sonequivalentes y lo que se pretende es que el efec-to reforzante de la sustancia sea el único es-tímulo que haga permanecer al animal mástiempo en el compartimiento donde la ha recibi-do. Una descripción detallada de las múltiplesvariantes está más allá del objetivo de este ar-tículo (para una revisión consúltese TzschentkeTM27). En cualquier caso, la capacidad de indu-cir CPP ha sido demostrada para muchas drogas.En el caso del THC, que inicialmente mostrabaaversión condicionada de lugar, la preexposicióna cannabinoides antes del condicionamientocomportó CPP28. Por otra parte, y añadiendo va-lor al modelo, sustancias consideradas aversivasinducen aversión condicionada de lugar. Mayo-ritariamente, las sustancias que inducen AA handemostrado capacidad para inducir preferenciade lugar.

Conclusiones

Los modelos animales pueden aportar una in-formación valiosa en la investigación de la adic-ción y la dependencia a sustancias químicas,aunque ninguno de los modelos utilizados seacapaz de cumplir todos los criterios de validezexigibles a un modelo animal. Esta carencia sedebe, principalmente, y por ello insalvable, a ladistancia existente entre el sistema nervioso hu-mano y el de los animales utilizados, pero tam-bién se debe a la falta de conocimiento de losprocesos neurobiológicos que sustentan la con-ducta adictiva y la dependencia.

Los modelos disponibles tienen un alto gradode fiabilidad y los resultados son reproduciblescon diferentes especies, laboratorios y sustan-cias. Sin embargo, la validez predictiva, aunquebien establecida cuando los resultados indicancapacidad reforzante de la sustancia estudiada,es más limitada cuando los resultados son nega-tivos, debido a la multiplicidad de factores quepueden afectar al potencial adictivo de una sus-tancia.

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R. MALDONADO: Estoy totalmente de acuerdo conla existencia de falsos negativos, pero creo quefalsos positivos también pueden existir. Ahorase están intentando poner a punto modelos debúsqueda de sensación, con lo cual lo únicoque utilizan es el estímulo condicionado, la luz,ruido, lo que sea. Y se consigue también uncomportamiento instrumental perfectamenteconstante para simplemente una búsqueda desensación que coincide con los mismos es-tímulos condicionados que utilizamos para la

DISCUSIÓN

búsqueda de la droga. Por tanto, estos resulta-dos muestran la posibilidad de falsos positivos.

X. CODONY: La validez predictiva se basa en los re-sultados positivos obtenidos con las drogas deabuso conocidas. Por tanto, entra dentro de loposible que nuevas moléculas den resultadospositivos en los modelos animales y no tengancapacidad adictiva en humanos. Sin embargo,la obtención de resultados positivos en diferen-tes modelos animales lo hacen bastante menosprobable.

Introducción

La evaluación clínica del potencial de abuso delas drogas, y, por extensión, de todos los psico-fármacos, se inició en EE.UU. en 1928 en el Hos-pital Penitenciario de Lexington (Kentucky), don-de se ingresaban los convictos federales queeran dependientes de opioides para su trata-miento. En este lugar se creó en 1935 una pe-queña unidad de investigación clínica que seríael germen del Addiction Research Center (ARC),creado en 1948. Las exigencias éticas sobre lainvestigación en prisioneros obligaron a cerrarla investigación en Lexington y el traslado en1978 del ARC a Baltimore, como centro intra-mural de investigación clínica del National Insti-tute on Drug Abuse (NIDA). En la actualidad elNIDA forma parte de los National Institutes ofHealth (NIH), e incluye en su centro de Baltimo-re tanto investigación básica como clínica. Laevolución de la unidad de Lexington fue paralelaa la expansión de la psicofarmacología y las neu-rociencias, que siguió un desarrollo exponencialen la segunda mitad del siglo XX, y fue impulsadaprincipalmente por el College on Problems onDrug Dependence (CPDD), una sociedad cientí-fica americana dedicada al estudio de la adic-ción. Con el apoyo de instituciones gubernamen-tales y de la industria farmacéutica, se establecióuna red de centros de investigación académicosvinculados al CPDD, dedicados a evaluar de for-ma sistemática el potencial de abuso de drogas yfármacos, que contribuyeron a generar gran par-te del conocimiento científico actual sobre estecampo. En su evolución histórica se pueden de-finir tres etapas, que se han sucedido de formasolapada: el desarrollo de la metodología experi-mental, su implantación en la evaluación de nue-vos medicamentos, y el estudio de los mecanis-mos neuropsicofarmacológicos de la adicción1,2.

Los estudios del ARC de Lexington formabanparte de un proyecto conjunto del gobierno y laindustria farmacéutica para la evaluación del po-

tencial adictivo de los opioides, dirigido a obtenerun analgésico sustituto de la morfina pero conmenor potencial de abuso. Nathan B. Eddy fueuna figura fundamental en el desarrollo de esteprograma. La evaluación experimental, concebi-da por Clifton K. Himmelsbach, se realizaba enprisioneros adictos a opioides y se basaba en lainducción de dependencia fisiológica, midiendoobjetivamente la aparición del síndrome de abs-tinencia tras la retirada del fármaco, o la capaci-dad para suprimir o evitar su aparición con fár-macos distintos al inductor. Posteriormente, bajoel liderazgo de Harry Isbell en el ARC, y en cola-boración con el grupo de investigación de HenryK. Beecher en Harvard (Boston), se evidencióque el desarrollo de dependencia y la aparicióndel síndrome de abstinencia no eran condicionessuficientes para entender la adicción. En cambio,se puso de manifiesto que a pesar de la dispari-dad farmacológica entre ellos, todos los fármacoscon potencial de abuso inducían cambios en elestado de ánimo, el humor, los sentimientos, lasensibilidad o la percepción que provocaban unasensación placentera positiva. Se definió esta ca-racterística común como euforia inducida por fár-macos, entendida como una sensación placen-tera, agradable, de estar a gusto y de buenhumor, y se consideró que la conducta verbal delos sujetos, manifestando estos efectos subjeti-vos, podía ser considerada un buen índice de lacapacidad reforzadora positiva de los fármacos.Así, a mediados del siglo XX se formuló una nue-va hipótesis de la adicción, que consideraba quelas drogas producían efectos subjetivos transito-rios, que los efectos de cada clase de drogas erancaracterísticos, lo que permitía distinguirlas y re-conocerlas, y que el principal efecto común erala euforia. Este modelo se basaba en la psicolo-gía conductista, y formulaba la adicción en fun-ción de las características reforzadoras positivasy negativas de los fármacos. El modelo experi-mental basado en la inducción de dependencia

Evaluación experimental del potencial de abuso en humanos

P.N. Roset, M. Farré, S. Poudevida, S. Abanades y J. Camí*Unitat de Farmacologia, Institut Municipal d’Investigació Mèdica y Hospital del Mar (IMAS-IMIM-HMAR).

Universitat Autònoma de Barcelona y *Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

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fue reemplazado por la aplicación de las técnicasde autoadministración en animales, a las que si-guieron los paradigmas de discriminación y con-dicionamiento de plaza. En humanos también sedesarrollaron los diseños y métodos centrados enlos efectos percibidos por los sujetos, tanto porreconocimiento implícito, en los estudios de au-toadministración, preferencia y discriminación,como por reconocimiento explícito, registrandolos efectos subjetivos, y se crearon los primeroscuestionarios de efectos subjetivos. Al mismotiempo, se establecieron las bases metodológicaspara el estudio experimental de estos efectos enhumanos, que incluían la aleatorización, el en-mascaramiento, el uso de controles positivos(fármaco patrón), neutros (placebo) y negati-vos (fármaco sin potencial de abuso), la selec-ción adecuada y dirigida de sujetos (voluntariossanos o sujetos con experiencia previa de consu-mo), la exploración de un intervalo amplio de do-sis y de distintas vías y formas de administración,y la validación de las pruebas y métodos de me-dida para garantizar su sensibilidad, fiabilidad ylinealidad1-4.

El desarrollo de la psicofarmacología en las dé-cadas de 1950 y 1960 amplió enormemente ladisponibilidad de nuevos medicamentos y gruposfarmacológicos, lo que conllevó la aparición deproblemas de abuso y dependencia relacionadoscon éstos. Algunos de estos fármacos fueron eva-luados con los nuevos métodos experimentales,lo que permitió contrastar su validez y fiabilidadpara fármacos distintos de los opioides. Sin em-bargo, el hecho decisivo en esta etapa ocurrió en1970, cuando se estableció en EE.UU. la Com-prehensive Drug Abuse Prevention and ControlAct, o Controlled Substance Act (CSA), ley fede-ral que adjudicó el control sobre la fabricación,comercialización y distribución de fármacos conpotencial de abuso al Departamento de Justicia,creando la Drug Enforcement Administration(DEA), la agencia gubernamental sobre drogas.La DEA asumía en este aspecto la máxima auto-ridad federal, por lo que la Food and Drug Admi-nistration (FDA), la agencia encargada de la re-gulación administrativa de medicamentos, quedósupeditada a las decisiones de ésta para los fár-macos sujetos a control: opioides, estimulantes,depresores, cannabis, alucinógenos, anabolizan-tes, y sus derivados o análogos. Afortunadamen-te, la CSA también estableció que la clasificacióny regulación de estos fármacos por parte de laDEA debía fundamentarse en pruebas científicasfiables, y quedó regulado federalmente que paraello la FDA debía aportar información acerca delas medidas de efectos subjetivos relativas a la

euforia, la toxicidad específica del fármaco y sucapacidad para alterar el rendimiento psicomo-tor, el desarrollo de tolerancia, y la inducción dedependencia física, comparándolo con un fár-maco patrón de conocido potencial de abuso.Este nuevo marco legal repercutió positivamenteen el CPDD y el NIDA, que ya constituían el refe-rente científico de la evaluación experimental delpotencial de abuso, y, además, motivó una rápi-da implantación de la evaluación del potencial deabuso en los programas de desarrollo de nuevosmedicamentos de la industria farmacéutica. Así,la Guía de Recomendaciones (Guidelines) para eldesarrollo clínico de fármacos ansiolíticos, publi-cada a finales de la década de 1970, declarabaque no se podían exigir estudios o medidas es-pecíficos para determinar el potencial de abusoen humanos dado el incipiente desarrollo de lametodología en este campo, y sólo recomendabaregistrar los fenómenos de tolerancia (aumentode la dosis), rebote o recaída, y abstinencia al re-tirar la medicación5. Sin embargo, la Guía de Re-comendaciones para el desarrollo clínico de losfármacos hipnóticos, publicada el mismo añoque la anterior, ya recomendaba explícitamenterealizar estudios de potencial de abuso en hu-manos, seleccionando sujetos con experienciaen el consumo de sedantes, incluyendo un bar-bitúrico como fármaco comparador, y midiendolos efectos subjetivos o la capacidad reforzantedel fármaco6.

La obligación de aportar los datos necesariospara la evaluación de la DEA antes de la comer-cialización de los nuevos medicamentos conefectos sobre el sistema nervioso central creó lanecesidad de concertar un marco de referenciapara la evaluación del potencial de abuso entretodos los actores implicados. En esta época sededicó mucho esfuerzo al análisis y valoración delos métodos experimentales, para demostrar sufiabilidad (reproducibilidad y robustez) y su vali-dez (de constructo y predictiva), y se definió elprocedimiento experimental básico de la evalua-ción clínica del potencial de abuso mediante es-tudios de autoadministración, preferencia, discri-minación y medida de efectos subjetivos7,8. Eltrabajo conjunto en esta dirección quedó plas-mado en 1988 en la iniciativa del CPDD, quedesde 1983 había iniciado sus actividades en laevaluación del potencial de abuso en humanos,de celebrar una conferencia de consenso sobreel tema, en la que participaron el propio CPDD,la FDA, la DEA, el NIDA, y la industria farmacéu-tica, para sentar las bases metodológicas para laevaluación clínica del potencial de abuso, con elfin de poder evaluar los productos con un siste-

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ma homogéneo que sirviese de referente para to-dos ellos9. El resultado de esta reafirmación de lanecesidad de los estudios del potencial de abusofue la redacción de unas recomendaciones es-pecíficas de la FDA para este tipo de estudios,aunque de hecho nunca llegaron a publicarse10.Otro aspecto importante que logró ser progresi-vamente aceptado fue la realización de estudiosen humanos con el máximo respeto por los pos-tulados éticos11.

En Europa se reprodujo la iniciativa en la Con-ferencia de Barcelona de 1991, con la finalidadde impulsar la implantación y extender la acep-tación de la evaluación clínica del potencial deabuso en el desarrollo de nuevos medicamentos,para lo que se proponía un mayor apoyo guber-namental a las unidades de investigación clínica,mayor exigencia administrativa en la regulaciónde los fármacos en investigación, y la difusión delos conocimientos metodológicos y técnicos ne-cesarios12. Sin embargo, en Europa la investiga-ción se ha centrado más en los aspectos psicoló-gicos y sociales, en la epidemiología y historianatural del proceso, o en las intervenciones tera-péuticas de la adicción a sustancias, pero no seha consolidado la evaluación experimental delpotencial de abuso en humanos, y no hay apenascentros dedicados a la evaluación de medica-mentos en desarrollo13.

El avance posterior de la disciplina se ha diri-gido mayoritariamente al estudio de los mecanis-mos de la adicción. Las modernas técnicas deneuroimagen han permitido localizar anatómica-mente y describir funcionalmente los circuitoscerebrales que parecen implicados en la con-ducta de autoadministración, y a su vez han co-rroborado la validez de la medida de los efectossubjetivos, que se asocian a la activación de loscentros relacionados con la conducta adictiva14-16.Por otro lado, se están identificando las caracte-rísticas genéticas que influyen en el desarrollo dela predisposición al consumo de drogas, tantopor los cambios farmacocinéticos como farma-codinámicos17,18.

Otra vez, la actividad de los grupos implicadosen la investigación del potencial de abuso de fár-macos en EE.UU. ha seguido impulsando tantosu avance metodológico como su aceptación ad-ministrativa en el desarrollo de fármacos nuevos,y una buena muestra de ello es la nueva confe-rencia conjunta entre el CPDD, la FDA, la DEA yel NIDA celebrada en octubre de 2002, cuyasponencias aparecerán publicadas próximamen-te en un número especial de la revista oficial delCPDD, Drug and Alcohol Dependence. Pareceque en Europa habrá otra vez eco de la iniciativa

americana: se ha propuesto que en el I Congre-so Europeo de Trastornos Adictivos, a celebrar afinales de mayo de 2003, se funde el ColegioEuropeo de Ciencias de la Adicción, que reúnalos distintos grupos y asociaciones de trabajo enel tema para impulsar su progreso científico y sutrascendencia social. Por otro lado, en un futuropróximo se irá completando la aplicación de losacuerdos del International Committee on Harmo-nization (ICH), que uniformizará los requisitos ad-ministrativos y científicos de la investigación denuevos medicamentos, y probablemente conlle-ve la regulación definitiva de la evaluación clínicadel potencial de abuso en la Unión Europea19.Una de las primeras consecuencias, que ya apa-rece en algunas de las guías de recomendacio-nes de la agencia europea del medicamento(EMEA), será la necesidad de registrar los efec-tos subjetivos inducidos por el fármaco en todoslos estudios clínicos, desde la fase I a la fase III20.También puede concebirse la necesidad de estetipo de estudios bajo el requerimiento de la vi-gente ley de farmacovigilancia (Real Decreto711/2002)21, que adopta la directiva ICH corres-pondiente, en la que se considera efecto adversograve sin riesgo vital directo, y objeto de vigilan-cia postautorización, el desarrollo de dependen-cia, abuso o mal uso del medicamento.

Evaluación de los efectos subjetivosinducidos por psicofármacos

La medida de los efectos subjetivos puede rea-lizarse en situaciones no experimentales, comolos estudios de observación en el medio real deconsumo o las encuestas retrospectivas a consu-midores, que permiten analizar los aspectos so-ciales del consumo y la influencia del entorno enla experiencia subjetiva. Sin embargo, para laevaluación del potencial de abuso se recomien-da limitar al máximo las variables no controladascon el fin de aumentar la fiabilidad de los resul-tados. Para ello se recomienda la realización deexperimentos con las máximas garantías meto-dológicas y bioéticas, siguiendo un diseño de en-sayos clínicos aleatorios y controlados (véase másadelante) y el uso de cuestionarios y escalas es-pecíficos.

En 1961 Fraser publicó la utilización del SingleDose Questionnaire (SDQ) en el que, además delas variables registradas por el observador, porprimera vez se incluían los efectos subjetivos ma-nifestados por el sujeto: se le preguntaba si sen-tía el efecto del fármaco; se le pedía que identifi-cara la sustancia a la que más se parecieran losefectos percibidos de entre una lista de sustan-

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EVALUACIÓN EXPERIMENTAL DEL POTENCIAL DE ABUSO EN HUMANOS

cias patrón con conocido potencial de abuso; sele preguntaba cómo se sentía en algunas escalasde adjetivos de respuesta binaria (activación, se-dación, relajación, etc.); y se le pedía que pun-tuara cuánto le gustaba el fármaco en una esca-la de 0 a 4. Este cuestionario contiene, pues,cuatro estrategias distintas de medida de efectos:el reconocimiento de los efectos, que indica si elsujeto es capaz de discriminar la aparición de losefectos de la sustancia ante placebo; la clasifica-ción de los efectos, en función del fármaco pa-trón al que más se parecían; una lista de adjeti-vos de estados de ánimo; y la medida de cuántogusta el fármaco (liking). Esta última se ha de-mostrado como una de las más sensibles a losefectos relacionados con el potencial de abuso,puesto que refleja la valoración global de los efec-tos y la actitud del sujeto ante éstos, aunque pre-senta el inconveniente de ser muy dependientede la experiencia previa del sujeto y de sus ex-pectativas ante los efectos de la sustancia. Tam-bién el apartado de clasificación de la sustanciarequiere sujetos con experiencia de consumopara poder reconocer y discriminar los efectospercibidos. Otra limitación de este cuestionario esque la respuesta binaria a la percepción de efec-tos y a la lista de adjetivos no da información so-bre la intensidad de los efectos, sólo se distinguesi se perciben o no, y no permite estudiar con de-talle ni el curso temporal de los efectos ni la rela-ción dosis-respuesta22-24.

Tanto la escala de cuánto gusta el fármaco (li-king) como las escalas basadas en la lista de ad-jetivos fueron adaptadas posteriormente al for-mato de escalas analógicas visuales (EAV), quepermiten registrar de forma cuantitativa las res-puestas en una escala continua, generalmentepresentada como una línea horizontal de 10 cmde largo asociada a un ítem. Las posibilidades deeste tipo de cuestionarios son infinitas, puestoque se pueden diseñar de forma específica paracada estudio, incluyendo tanto los efectos ines-pecíficos (algún efecto, buenos efectos, malosefectos, le gusta) como otros efectos específicos(ansiedad, sedación, estimulación, embriaguez,cambios perceptivos, de ánimo). Tienen la venta-ja de que se pueden responder de forma rápida,aunque presentan más variabilidad que otroscuestionarios23-25.

En 1963, Hill et al publicaron el Addiction Re-search Center Inventory (ARCI). Este cuestiona-rio se desarrolló en el ARC con el objetivo especí-fico de medir los efectos subjetivos de lassustancias con potencial de abuso, y fue valida-do administrando experimentalmente distintassustancias a sujetos con antecedentes de abuso

o dependencia. Se creó a partir de las respuestasverbales de sujetos adictos tras la administraciónexperimental de distintas clases de sustancias. Elproceso de reducción de todas las respuestas li-terales condujo a la obtención de 550 ítems queevaluaban un amplio abanico de efectos fisioló-gicos, cognitivos y subjetivos. Cada ítem se for-mulaba como una frase que el sujeto debía cali-ficar como verdadera o falsa, y los resultados seagruparon en varias subescalas mediante unanálisis factorial dirigido a discriminar distintospatrones de efecto farmacológico o clases farma-cológicas. La versión reducida de 49 ítems ha sidola más ampliamente utilizada, y permite medir losefectos de 5 subescalas: MBG (morphine-ben-zedrine group), indicativa de euforia inducida porsustancias con alto potencial de abuso; PCAG(pentobarbital-chlorpromazine-alcohol group)medida de sedación; LSD (lisérgida) medida delos efectos disfóricos y físicos de los alucinóge-nos, pero no evalúa los cambios perceptivos nilos de las alucinaciones; BG (benzedrine group),que mide los efectos sobre la eficiencia intelec-tual; y A (anfetamina), compuesta de ítems deMBG y BG, que mide los efectos psicoestimulan-tes de las anfetaminas. Las escalas tienen un re-corrido entre 11 y 16 puntos. El perfil conjunto dela respuesta a cada escala permite clasificar ycomparar la nueva sustancia con la de referen-cia. La escala MBG mide específicamente la eu-foria inducida por sustancias, y se considera elmejor indicador del potencial de abuso, aunqueal ser derivada de estudios con opioides y anfe-taminas se ha mostrado menos sensible a losefectos agradables de los sedantes como los bar-bitúricos o las benzodiacepinas. Con todo, elARCI sigue siendo el instrumento de medida másampliamente aceptado para la evaluación de losefectos subjetivos en los estudios de evaluacióndel potencial de abuso, ha sido traducido a variosidiomas, y ha sido traducido y validado en espa-ñol26-28.

La estimación del valor monetario en la calle(street value) por parte de los sujetos una vez ex-perimentados los efectos de la sustancia ha sidoutilizada en algunos trabajos. Se asume que lasustancia que reciba una mayor valoración eco-nómica debería tener mayores propiedades refor-zadoras, lo que permite comparar distintas dosiso fármacos en un mismo estudio. Sin embargo,los resultados que ofrece son difíciles de compa-rar entre estudios29.

El cuestionario Profile of Mood States (POMS)fue diseñado para medir el estado de ánimo y elhumor, aunque también ha sido utilizado paramedir los efectos de las sustancias con potencial

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de abuso. La versión más utilizada en este tipo deestudios consiste en una lista de 72 adjetivos, alos que el sujeto debe responder en una escalade Likert de 5 puntos (0-4). Los resultados se ob-tienen en 10 escalas representativas de distintosestados de ánimo o humor: ansiedad, depresión,hostilidad, vigor, fatiga, confusión, amigabilidad,activación y humor positivo. Se ha mostrado sen-sible a los efectos psicoactivos de estimulantes ysedantes, y permite estudiar simultáneamente losefectos placenteros y los aversivos, pero no tieneninguna escala específica para la medida de laeuforia30.

En la mayoría de estudios se incluyen variosinstrumentos de medida de los efectos subjeti-vos, puesto que la demostración de la concor-dancia entre los distintos cuestionarios es la prin-cipal evidencia de la fiabilidad de los resultados,y se utilizan la escala MBG del ARCI y la escalade cuánto le gusta como índices de la euforia in-ducida por la sustancia23,24,31.

Además, para completar la descripción deta-llada de las sensaciones percibidas por los suje-tos se añaden cuestionarios de listas de adjetivos,como el POMS o las EAV. En especial, para estu-diar los cambios perceptivos y cognitivos induci-dos por los fármacos alucinógenos se han cons-truido algunos cuestionarios específicos: elcuestionario LSD-25, desarrollado para medir losefectos de la lisérgida32; el Hallucinogen RatingScale (HRS), diseñado para estudiar los efectosde alucinógenos como la dimetiltriptamina33; y elAbnormer Psychicher Züstande (APZ, OAV-ASC),diseñado para estudiar los estados modificadosde la consciencia34. Recientemente se ha desa-rrollado un cuestionario capaz de medir los efec-tos subjetivos de distintas sustancias con poten-cial de abuso y que incluye tanto las escalas deeuforia y activación como los cambios percepti-vos, emocionales y cognitivos (valoración de losefectos subjetivos de sustancias con potencial deabuso, VESSPA)35. El cuestionario consta de 36ítems, formulados como una frase que se puntúaen una escala de Likert de 5 puntos, y proporcio-na 6 escalas de efectos: sedación, somatizaciónansiosa, cambios de percepción, placer y con-tacto social, actividad y energía, y sintomatologíapsicótica. Los resultados del cuestionario se hanvalidado mediante entrevistas retrospectivas paralos efectos del alcohol, cannabis, cocaína, LSD yMDMA, y se ha demostrado sensible para la me-dida de los efectos subjetivos en condiciones delaboratorio36.

El análisis de los resultados de los estudios pu-blicados ha demostrado la buena correlación en-tre los efectos subjetivos y las medidas conduc-

tuales, como la autoadministración, la preferen-cia o la discriminación, y también entre los dis-tintos cuestionarios. Las sustancias que inducenconducta de autoadministración, preferencia oque son discriminadas positivamente compara-das con patrones de alto potencial de abuso,también son las que inducen mayores puntua-ciones en las escalas relacionadas con el poten-cial de abuso, que coinciden entre los cuestiona-rios en el MBG y BG del ARCI, la escala decuánto le gusta (liking) del SDQ o las EAV, laspuntuaciones de activación, humor positivo yamigabilidad del POMS, o el valor monetario enla calle24,25,31,37.

Evaluación clínica del potencial de abuso

Históricamente, el conocimiento del potencialde abuso o dependencia de un fármaco proveníade las evidencias epidemiológicas que indicabanla aparición de dependencia/abstinencia o quefuera objeto de abuso por determinados colecti-vos. Para evitarlo es necesario realizar estudiosen animales y en humanos que intenten prede-cir lo que ocurrirá si el fármaco está disponible yque permitirán tomar medidas de tipo reguladorpara evitar el abuso o la dependencia.

La evaluación del potencial de abuso en hu-manos es necesaria para validar los resultadospreclínicos en varios aspectos: extrapolación en-tre especies; ensayo de la medicación en su for-ma galénica y dosis comerciales; comparaciónde la relación dosis-respuesta para los efectoseuforizantes, terapéuticos y tóxicos; estudiar losfactores personales que modifican la capacidadreforzante del fármaco, como el precondiciona-miento debido a la experiencia previa, la depen-dencia o el deseo de fármaco (craving), o el con-dicionamiento contextual durante la intoxicación,y estudiar las posibles interacciones con otrassustancias. Además, sólo la medida de los efec-tos subjetivos puede aportar información acercade la velocidad de inicio, curso temporal, máximoy duración de éstos en función de la dosis admi-nistrada y la vía de administración; la relación en-tre las dosis o concentraciones terapéuticas yaquellas que inducen efectos con potencial deabuso; cómo se establece el balance entre losefectos positivos y los negativos y su relación tem-poral, y qué modificación del estado de ánimo, elhumor, los sentimientos, la sensibilidad o la per-cepción puede explicar su efecto reforzador po-sitivo22,38.

El objetivo final de esta evaluación es poderpredecir la probabilidad de que la sustancia pue-da consumirse de forma abusiva o recreacional

fuera del contexto médico y con consecuenciasperjudiciales para el individuo o la sociedad, ypara ello hay que distinguir dos aproximacionescomplementarias. La primera considera el riesgode la inducción al consumo en un sujeto sin ex-periencia previa, lo que correspondería al caso delas primeras experiencias de consumo de drogaso a la inducción de dependencia yatrógena en unpaciente tras una indicación terapéutica del fár-maco. La segunda considera la probabilidad deque se consuma por parte de los sujetos quebuscan la experiencia de alteración de concien-cia o estado de ánimo inducida por las sustanciaspsicoactivas. En la medida de los efectos subjeti-vos, especialmente la euforia, esta distinción esimportante, puesto que la valoración de los efec-tos por parte del sujeto depende de este precon-dicionamiento. La mayoría de los estudios reali-zados con el primer supuesto se dirigen a lainvestigación de factores sobre la susceptibilidadindividual al abuso y dependencia. Por el contra-rio, la mayoría de los estudios de evaluación delpotencial de abuso en humanos utilizados en ladetección de nuevos medicamentos adoptan elsegundo supuesto1.

Los principales tipos de estudios de potencialde abuso y dependencia en humanos se resu-men en la tabla I. Como elemento común en laevaluación del potencial de abuso, los estudiosconsisten en experimentos realizados en una uni-dad o laboratorio especializado en ensayos clíni-cos. Su diseño requiere la asignación aleatoria delos fármacos y la existencia de una o varias con-diciones control, y la administración enmascara-da de los tratamientos (doble ciego).

Las condiciones control incluyen al menos pla-cebo y una sustancia patrón positiva de conoci-do potencial de abuso. A veces también se inclu-yen patrones negativos (fármaco sin potencial deabuso). El fármaco patrón se adapta al estudio,en el caso de estimulantes se utiliza la dextroan-fetamina, para opioides agonistas la morfina o lahidromorfona, para hipnóticos el pentobarbital, eltriazolam o el flunitrazepam y para ansiolíticos eldiazepam o el alprazolam. El fármaco en investi-gación se ensaya administrando una dosis única,pero se explora un amplio intervalo de diferentesdosis, al menos dos o más, para poder analizar larelación dosis-respuesta. Según el tipo de volun-tarios las dosis deberán ser elevadas, especial-mente en abusadores o ex adictos, ya que pre-sentan una elevada tolerancia a los efectosfarmacológicos22.

La administración de los fármacos enmasca-rada con un método de doble ciego evita al má-ximo la influencia del precondicionamiento de los

sujetos e investigadores y su influencia directa enlas evaluaciones. En algunos estudios el enmas-caramiento a doble ciego incluye no sólo la ad-ministración sino la información sobre los fárma-cos ensayados y los mismos objetivos del estudio.Así se manipula la información para disminuir lasexpectativas de los participantes. Normalmentese utilizan diseños cruzados, en los que cada su-jeto recibe todas las condiciones de tratamientoseparadas por un tiempo de blanqueo conve-niente y en un orden balanceado entre indivi-duos, para reducir el impacto de la variabilidadintersujetos22.

La selección de los sujetos se rige por unoscriterios muy detallados, adecuados a los objeti-vos del estudio, y generalmente requiere expe-riencia previa de consumo, en ocasiones espe-cíficamente de la sustancia evaluada. Tambiénse reclutan sujetos con dependencia actual, porejemplo alcohólicos o pacientes incluidos en unprograma de mantenimiento con metadona, enestudios directamente relacionados con abusoen estas poblaciones. Muchos de los estudiosemplean ex adictos (opioides, cocaína) que aúnconsumen de forma irregular estas y otras sus-tancias.

En referencia a los aspectos éticos, los estu-dios se desarrollan siguiendo las recomendacio-nes de la Declaración de Helsinki, las normativaspertinentes de Buena Práctica Clínica y la legis-lación de cada país. Uno de los aspectos máscontrovertidos de la evaluación del potencial deabuso es la necesidad de administrar sustanciascon potencial adictivo a humanos y las posiblesconsecuencias futuras de la participación. Sehan publicado distintos estudios que han evalua-do, en los sujetos que habían participado en ex-perimentos en los que se administraron drogas,el uso de sustancias tras su participación. Losgrupos comprendían desde ex adictos a perso-nas que nunca habían tomado drogas (naïf) yque habían recibido opioides, cocaína y alcohol.Los resultados han demostrado que el hecho departicipar en las investigaciones no ha incremen-tado el uso posterior de drogas. Incluso en algu-no de ellos parece que se ha disminuido el con-sumo39-41.

Los efectos se evalúan de forma repetida a lolargo de la sesión experimental (4-8 h), con me-didas previas a la administración (basales) y pos-teriores, ajustadas al perfil farmacológico de lasustancia. Los efectos subjetivos se obtienen através de las medidas de conducta verbal recogi-das mediante cuestionarios específicos, como loscomentados anteriormente. Los más utilizadosson el ARCI, versión reducida de 49 ítems, EAV y

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escala de clasificación de la sustancia (identifi-cación de grupo farmacológico). En ocasiones losinvestigadores también evalúan los efectos queobservan en los participantes con versiones he-teroadministradas de cuestionarios como el SDQ.Además se registran los efectos sobre variablesfisiológicas (presión arterial, frecuencia cardíaca,diámetro pupilar, temperatura corporal, electro-cardiografía) y sobre el rendimiento psicomotor(p. ej., tiempo de reacción, sustitución de dígitospor símbolos [DSST], cálculo, pruebas de me-moria, simulación de conducción de vehículos).Más recientemente algunos de los estudios hanincluido registro de electroencefalografía compu-tarizada o de imagen cerebral (p. ej., tomografíade emisión de positrones [PET]). Todas estasevaluaciones permiten verificar la exposición alfármaco a dosis activas, cuantificar la sensibili-dad de los sujetos a los efectos, comprobar larelación entre la euforia y los efectos tóxicos, yestablecer la equivalencia de potencia y de dosisde los fármacos ensayados23-25,31,42,43.

A continuación se resumen las principales ca-racterísticas metodológicas de los diferentes tiposde estudio (tabla I).

Los estudios de comparación de efectos sub-jetivos (y fisiológicos) son los más comúnmenteutilizados, y en ellos se comparan los efectos deuna o varias dosis de un patrón, un fármaco testy placebo. Los sujetos participan en varias sesio-nes experimentales, y en cada una de ellas reci-ben de forma doble ciego y aleatoria una de lassustancias en estudio. Se evalúan los efectossubjetivos, fisiológicos y sobre el rendimiento psi-comotor. Se han utilizado para la evaluación deopioides y analgésicos44-47, psicoestimulantes48-51,ansiolíticos e hipnóticos52-54.

Los estudios de autoadministración son muysimilares a los realizados en animales. Se admi-nistra al sujeto una dosis del fármaco en estudioo placebo y se permite que pueda tomar de for-ma voluntaria dosis adicionales de la sustanciaque prefiera en esa u otras sesiones. En ocasio-nes se requiere la realización de una tarea (p. ej.,apretar un botón o una tecla) para conseguir lasustancia o se puede elegir entre recibir la sus-tancia o ganar cierta cantidad de dinero. Se hanutilizado para estudiar las propiedades reforza-doras del etanol, cocaína, psicoestimulantes yopioides55.

Los estudios de preferencia (drug preference odrug choice) son un subtipo de los de autoadmi-nistración. En ellos los sujetos participan en almenos seis o siete sesiones experimentales. Enlas cuatro primeras reciben en dos ocasiones uncontrol (placebo o fármaco conocido) y en otras

dos el fármaco test. La administración de las dosopciones se acompaña al final de la sesión deuna identificación mediante un código (p. ej., le-tra A o B), así se consigue que el participanteasocie los efectos a la letra. En las dos o tres se-siones restantes se deja al participante que esco-ja mediante la letra lo que quiere tomar en esasesión. Se considera que las sustancias reforza-doras tienen mayor probabilidad de ser escogi-das. En ocasiones se permite que el sujeto tomevarias dosis, ajustando así la dosis a su “prefe-rencia o necesidad”. En ocasiones se presentantres alternativas para sobrepasar las limitacionesde una elección limitada a dos componentes. Sehan utilizado para estimulantes y sedantes56.

Los estudios de discriminación se basan en elhecho de que los fármacos producen estadosmentales que pueden ser reconocidos (propie-dades interoceptivas). Este reconocimiento per-mite que los sujetos clasifiquen las sustancias porsus propiedades. Los sujetos participan en mu-chas sesiones experimentales en diferentes fa-ses. En las primeras seis sesiones (fase de entre-namiento) se entrena a los sujetos para quepuedan reconocer las sustancias. Así se adminis-tran tres tratamientos en dos ocasiones: placebo,un fármaco control positivo para unos efectos(p. ej., un psicoestimulante, como la anfetamina)y un fármaco control positivo para otros efectos(p. ej., un sedante, como el triazolam). Al finalde cada sesión se comunica a los sujetos quehan recibido una sustancia mediante un código(p. ej., una letra: A, B o C). En las seis sesionessiguientes (fase de adquisición de la discrimina-

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TABLA ITIPOS DE ESTUDIO PARA EVALUAR

EL POTENCIAL DE ABUSO Y DEPENDENCIA EN HUMANOS

Potencial de abusoEstudios de comparación de efectos

subjetivos, fisiológicos y sobre elrendimiento psicomotor

Estudios de autoadministraciónEstudios de preferenciaEstudios de discriminación

Potencial de dependenciaEstudios de inducción de dependencia

(física)Estudios de sustitución en sujetos

dependientesEstudios de supresión de la abstinencia

ción) se administran de nuevo las sustancias y elsujeto debe demostrar que sabe reconocerlas.Para demostrarlo se requiere una respuesta de-terminada (escribir la letra) y si acierta se premiala respuesta. Una vez que el sujeto demuestraque sabe discriminar pasa a las sesiones de test(fase de prueba o test). En éstas se administrande forma aleatoria las sustancias objeto de la dis-criminación (A, B, C) y la/s sustancia/s test, esdecir, aquellas que queremos que se clasifiquenpor su parecido a los efectos producidos por A, Bo C. Las sustancias test similares a A, B o C seránclasificadas según ese código por el sujeto al fi-nal de cada sesión. Además de la medida de dis-criminación, se incluyen las evaluaciones gene-rales antes descritas. Se han utilizado paraopioides, estimulantes (cafeína, derivados anfe-tamínicos, cafeína), sedantes (benzodiacepinas,barbitúricos), nicotina, cannabis y cocaína. Sonespecialmente complejos, requieren muchotiempo y su coste es elevado57.

En cuanto a los tres tipos de estudios para eva-luar el potencial de dependencia, se requiere laexistencia de una dependencia física, y por elloson poco utilizados. Los estudios de inducción di-recta de dependencia precisan la administraciónde una sustancia durante un tiempo prolongadocon el objetivo de producir una dependencia físi-ca. Permiten conocer la aparición de tolerancia sise requieren cada vez dosis más elevadas y laexistencia de un síndrome de abstinencia al de-jar de administrar de forma brusca el tratamien-to. Son los estudios típicos de las épocas inicialesdel ARC en Lexington, en los que se podía indu-cir dependencia a la morfina en 21 días. No serealizan en la actualidad por las objeciones bioé-ticas que supone la producción de una adicciónpremeditada. Los estudios de sustitución en pa-cientes dependientes se realizan en sujetos quepresentan dependencia y que están estabilizadosmediante tratamiento farmacológico específico.En Lexington los sujetos provenían de los estu-dios de inducción directa de dependencia antescomentados. En la actualidad se reclutan porejemplo pacientes en mantenimiento con opioi-des agonistas (metadona). Los experimentos sebasan en la sustitución de una dosis del agonistaque están tomando por el fármaco que se quiereestudiar. Se observan los efectos subjetivos y laaparición o no de la sintomatología de abstinen-cia. Un fármaco que evite la sintomatología físicade abstinencia podrá ser un candidato para el tra-tamiento de ese trastorno. Una variación de losanteriores son los llamados estudios de supresiónde abstinencia. En ellos se deja que en pacientesdependientes se inicie la abstinencia física y se

les administra entonces la sustancia en estudiopara ver si puede suprimir los síntomas físicos dela retirada58.

Conclusiones

La evaluación clínica del potencial de abuso esnecesaria para el desarrollo de nuevos medica-mentos en la toma de decisiones de comerciali-zación y de control de la prescripción, y contri-buye al uso adecuado de los fármacos y a lavigilancia dirigida de su consumo. Actualmentela metodología experimental para la evaluacióndel potencial de abuso en humanos está conso-lidada en sus aspectos básicos, y permite cono-cer los efectos subjetivos inducidos por los fár-macos, su capacidad reforzadora positiva, y sutoxicidad sobre el sistema vegetativo y sobre elrendimiento psicomotor. Los instrumentos parala medida de los efectos subjetivos se han mos-trado sensibles, fiables y válidos, y pueden serutilizados en todas las fases de la investigaciónclínica y adaptarse a los distintos diseños experi-mentales. Estos procedimientos se han integradode forma necesaria en los planes de investigaciónde nuevos fármacos de la industria farmacéuticaen la Unión Europea, lo que proporcionará unnuevo impulso al desarrollo de esta disciplina ennuestro ámbito.

Agradecimientos

Financiado con ayudas de la Generalitat deCatalunya (2001SGR00407) y Fondo de Investi-gación Sanitaria (97/1198, 98/0181, 00/0777,01/1336, PI020824).

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108


Introducción

Por patología dual se entiende la coexistenciade una drogodependencia y un trastorno mentaldefinido de forma simultánea en un mismo pa-ciente. El término comenzó a utilizarse en la dé-cada de 1970 al detectar un grupo de pacientesque padecían ambos trastornos. Estudios epide-miológicos recientes apuntan que la comorbili-dad ha ido incrementándose progresivamentedesde principios de la última década para pasara convertirse en la regla y no en la excepción1. Secalcula que hasta el 60% de pacientes que acu-den de forma regular a los servicios de saludmental presentan abuso de tóxicos2, hecho queensombrece considerablemente el pronóstico deambas entidades.

Los trastornos por consumo de sustanciasper se constituyen un importante problema desalud pública y un factor de mal pronósticocuando se asocian a patología psiquiátrica. Pa-rece que la motivación para el consumo decualquier sustancia psicoactiva está relaciona-da con los efectos agudos o crónicos de estosproductos sobre el estado de ánimo, la funcióncognitiva y la conducta, y que en algunos indi-viduos, ya sean o no enfermos mentales, las al-teraciones subjetivas que acompañan la intoxi-cación son experimentadas como fenómenosmuy placenteros, hecho que conduce al con-sumo repetido3.

El concepto sindrómico de la psiquiatría y laheterogeneidad en cuanto a etiología, forma depresentación, respuesta al tratamiento y pro-nóstico de las enfermedades mentales, juntocon la alta tasa de consumo de tóxicos en pa-cientes psiquiátricos, la conocida utilización dedrogas para mitigar o atenuar síntomas psicoló-gicos, y la frecuente negación del consumo detóxicos que llega hasta el 50% en algunas se-ries4, entorpecen aún más el diagnóstico etioló-gico.

Si a lo anterior añadimos que tanto la intoxica-ción como la abstinencia a drogas pueden evo-lucionar con síntomas psiquiátricos, y que losefectos de algunos tóxicos a largo plazo son in-distinguibles de determinados trastornos psi-quiátricos endógenos, resulta indudable plan-tearse si la enfermedad mental es consecuenciadel abuso de tóxicos o si por el contrario el con-sumo de sustancias psicoactivas en poblaciónpsiquiátrica es una manifestación más de la en-fermedad mental. A este respecto se han postu-lado diversas hipótesis etiológicas:

1. El abuso de sustancias psicoactivas es elfactor causal de la enfermedad mental, tal comoapuntan Andreasson y cols5, al concluir que en-tre los consumidores habituales de cannabis elriesgo de desarrollar esquizofrenia es seis vecesmayor que en el grupo de los no consumidores,y Rosenthal y Pliner6, cuando sugiere que el usode sustancias psicoactivas puede precipitar lamanifestación de la esquizofrenia en pacientescon una vulnerabilidad subyacente.

2. El abuso de sustancias es una manifesta-ción más de la enfermedad mental.

3. Existe una alteración en el ámbito neuroquí-mico que puede aumentar la vulnerabilidad tantoa la enfermedad mental como al abuso de sustan-cias según sistemas de refuerzo y recompensa.

4. El hecho de consumir ejerce un efecto so-cializador proporcionando a los individuos másaislados y socialmente limitados una identidad yun grupo social7. Además, se ha identificado ungrupo de pacientes para los que es aceptable te-ner un problema de drogas, pero no un proble-ma psiquiátrico8.

5. Modelo de la automedicación que sugiereque el enfermo mental usa las drogas para aliviarsus síntomas.

6. Modelo de la independencia que sugiereque ambos trastornos coinciden porque afectanal mismo grupo poblacional.

Repercusiones asistenciales de la adicción:perspectiva de una unidad

de hospitalización psiquiátricaM.A. Oliveras Valenzuela, L. García Fernández y A.G. Alcántara Lapaz

Departamento de Medicina y Psiquiatría, Campus de San Juan, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario San Juan de Alicante.

109

Se ha producido una escisión en el abordaje deeste tipo de pacientes secundaria a la estructurade los dispositivos asistenciales destinados a elloque tratan de forma independiente a pacientespsiquiátricos, en unidades de salud mental y psi-quiatría, y a usuarios de tóxicos que acuden a uni-dades especializadas en conductas adictivas. Lapráctica clínica ha demostrado que pacientes psi-quiátricos afectados, además, por una drogadic-ción son difícilmente manejables por la psiquiatríatradicional en solitario, y menos aún por los dispo-sitivos de asistencia a drogodependientes. Lasunidades de hospitalización psiquiátrica están pre-paradas para la identificación del consumo, infor-mación, estabilización de la situación de crisis yderivación a un centro especializado, pero tenien-do en cuenta la alta tasa de reingresos por des-compensación de la patología de base en enfer-mos mentales causada por el abuso de tóxicos yviceversa parece justificado analizar si en nuestromedio existen protocolos específicos eficaces paramanejar pacientes afectados por patología dual9.

Las actuales clasificaciones internacionales,DSM-IV-TR y CIE-10, dedican un apartado a lostrastornos relacionados con sustancias (Ane-xos 1 y 2).

Objetivos

Pretendemos describir el patrón de consumode tóxicos de la población psiquiátrica que ingre-sa a cargo de psiquiatría, las características psi-copatológicas y comportamentales que motivanel internamiento de usuarios de drogas legales oilegales en la unidad, y, en definitiva, la prevalen-cia de patología dual en una Unidad de Hospita-lización Psiquiátrica.

Metodología

Diseño

Estudio observacional transversal.

Ámbito

Unidad de Hospitalización de Psiquiatría delHospital Universitario de San Juan, durante sep-tiembre, octubre, noviembre y diciembre de2002.

Población

La muestra del estudio la componen 206 pa-cientes de ambos sexos, 118 varones y 88 muje-res, de edades comprendidas entre 15 y 76 años,

que han sido hospitalizados en nuestra Unidaddurante los últimos 4 meses del año 2002.

Criterios de inclusión • Todo paciente que ingresa a cargo de la Uni-

dad de Psiquiatría.

Criterios de exclusión• Paciente valorado en urgencias que no ha re-

querido ingreso en planta.• Paciente valorado en observación que no ha

requerido ingreso en planta.• Pacientes valorados en interconsulta que no

han requerido traslado a planta.• Pacientes hospitalizadas a cargo de la Uni-

dad de Trastornos Alimentarios.• Pacientes que solicitan alta voluntaria y cuyo

ingreso en la Unidad ha sido inferior a 24 h.• Sin colaboración del paciente.• Sin disponibilidad de la historia clínica.

Variables

• Variables sociodemográficas: edad y sexo.• Variables relativas al ingreso: fecha de ingre-

so, fecha de alta, duración del ingreso medida endías y reingresos, que hace referencia al númerototal de ingresos de un paciente determinado du-rante los cuatro meses en los que se recogieronlos datos.

• Variables relativas a la enfermedad: motivodel ingreso donde se ha distinguido si el pacien-te ingresa por alteraciones comportamentales,heteroagresividad o problemática familiar, socialy/o legal, o si ingresa por descompensación psi-cótica, ansiosa o afectiva de su patología de base,diagnóstico CIE-10 y antecedentes familiares.

• Variables relativas al consumo de tóxicos: ini-cio del consumo, indicando si el consumo fueprevio al diagnóstico de la enfermedad mental osi por el contrario el consumo se inició despuésde haber sido diagnosticado el trastorno psiquiá-trico, tipo de sustancia que el paciente consume(tabaco, alcohol, opioides, cannabinoides, hip-nóticos, cocaína, estimulantes, alucinógenos uotros psicotropos), y determinación de drogas deabuso en orina, donde se especifica si la infor-mación se obtuvo directamente de la entrevista alpaciente o a los familiares, a través de la deter-minación de tóxicos en orina o ambos.

• Variable relativa a la derivación del paciente:indicando el dispositivo asistencial donde el pa-ciente es remitido tras el alta (unidad de saludmental, unidad de conductas adictivas, centro demedia o larga estancia, médico de atención pri-maria u otros).

110


Determinación de drogas de abuso en orina

Disponemos de un test que permite detectarconsumo de opiáceos, cocaína, anfetaminas ybenzodiacepinas.

Recogida de datos

Se ha diseñado un cuaderno de recogida dedatos para cada paciente que incluye las varia-bles comentadas en el apartado anterior y los re-sultados de las pruebas de detección de drogasde abuso en orina. Se ha diseñado también unabase de datos de SPSS específica para este es-tudio, para coordinar y vincular adecuadamentelos datos de cada paciente procedentes del cua-derno de recogida de datos.

Procedimientos estadísticos/análisis de los resultados

Se ha utilizado el paquete estadístico SPSS 11para Windows. Se ha realizado un análisis des-criptivo de la población a estudio. Para compara-ción de medias hemos usado la T de Student enmuestras de distribución normal y la U de ManWhitney en datos de distribución no paramétrica.Se han comparado proporciones mediante el testde ji2 de Pearson. Todos los valores de p seránestimados por dos colas y se considerarán signi-ficativos cuando sean inferiores a 0,05.

Descripción de resultados

Durante los últimos 4 meses del año 2002 hahabido un total de 206 ingresos. De éstos 88 co-rresponden a mujeres (42,7%) y 118 a varones(57,3%). El intervalo de edad ha oscilado entre15 y 76 años, siendo la edad media de 37,8 años(DE: 12,9) (figs. 1 y 2).

En cuanto a la distribución por patologías, ybasándonos en el diagnóstico principal que reci-bió el paciente al alta, hemos obtenido los resul-tados que se reflejan en la figura 3. El 15,6% delos ingresos se pueden considerar consecuenciadirecta o indirecta del consumo de tóxicos.

El 68,7% de la población de estudio consumealguna sustancia psicotropa frente al 31,3% quese mantiene abstinente (tabla I). La politoxico-manía es frecuente, del total de consumidores detóxicos legales y/o ilegales el 63% consume másde una sustancia, siendo el alcohol la droga pre-ferente seguida del cannabis.

La tabla I muestra la tasa de consumo de tóxi-cos de las distintas entidades diagnósticas. Enesta tabla no se ha incluido a pacientes diagnos-

ticados de trastornos ansiosos, depresivos, pa-cientes diagnosticados de retraso mental o dete-rioro cognitivo, ya que al ser un grupo pequeñolos resultados obtenidos no se pueden conside-rar estadísticamente significativos. No obstante,nos parece interesante señalar que el 25% depacientes diagnosticados de trastorno depresivomoderado-grave declaraban consumo perjudicialde alcohol (tabla II).

111

REPERCUSIONES ASISTENCIALES DE LA ADICCIÓN: PERSPECTIVA DE UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN PSIQUÍÁTRICA

VaronesMujeres

Fig. 1. Distribución por sexos.

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Edad

40

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Fig. 2. Distribución según edad.

Al relacionar el diagnóstico con la duración delingreso hemos observado que los ingresos máscortos son aquellos de patologías que se atribuyenexclusivamente al consumo de tóxicos, con unaestancia media de 2,7 días. Tan sólo un pacientecatalogado de psicosis tóxica y trastorno de la per-sonalidad reingresó en tres ocasiones durante laduración del estudio. Sólo un paciente diagnosti-cado de abuso de alcohol y trastorno facticio re-quirió dos ingresos en UHP durante el periodo deestudio. Para un mismo grupo diagnóstico la du-ración del ingreso también es más corta en pa-cientes consumidores de tóxicos (fig. 4).

Al valorar la duración del ingreso en funcióndel tipo de tóxico consumido, observamos quepara la muestra en general los ingresos son

más cortos en pacientes que consumen sus-tancias psicoactivas. Esta relación es constan-te para todas las drogas estudiadas, siendo ladiferencia estadísticamente significativa para elgrupo de drogas en general (p < 0,027), alco-hol (p < 0,005) y cocaína (p < 0,013) (fig. 5).

El grupo de patología dual propiamente dicha(pacientes diagnosticados de un trastorno men-tal y un trastorno por abuso de sustancias) estácompuesto por 13 pacientes diagnosticados dedependencia o abuso de alcohol, de los cualestres pertenecen al grupo de trastornos de la per-sonalidad clúster B, tres están diagnosticados deesquizofrenia paranoide, dos se han catalogadocomo trastorno psicótico agudo polimorfo sin sín-tomas de esquizofrenia, uno como trastorno porideas delirantes persistentes y uno como trastor-no facticio; y 3 pacientes diagnosticados de con-sumo perjudicial de cocaína y trastorno de la per-sonalidad. No obstante, los datos del estudioapuntan a que la prevalencia real de patologíadual es muy superior a la que indicamos ennuestros informes de alta.

El 49% de nuestra población refiere consumode tóxicos previo al diagnóstico del trastorno men-tal. En el 51% restante el consumo fue posterioral diagnóstico psiquiátrico. Cuando subclasifica-mos en función de entidades diagnósticas espe-cíficas aparecen resultados interesantes: a) el90% de los pacientes diagnosticados de trastorno

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Fig. 3. Distribución por entidades clínicas.

TABLA IDESCRIPCIÓN DE SUSTANCIAS DE

CONSUMOTabaco: 60,8%Alcohol: 35,4%Cannabinoides: 23%Cocaína: 16,5%Estimulantes y alucinógenos: 14,4%Programa de metadona: 3%Heroína u otros opioides: 2,5%

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Fig. 4. A) Estancias según patología. B) Duración del ingreso según consumo de tóxicos.

TABLA IITASA DE CONSUMO DE TÓXICOS EN LAS DISTINTAS ENTIDADES CLÍNICAS

Nicotina Alcohol Marihuana Cocaína Psicoestimulantes (%) (%) (%) (%) (%)

Esquizofrenia 59,5 27,6 14,8 8,5 6,4

Trastorno esquizoafectivo 72,7 36,4 10 30 20

Trastorno bipolar 46,1 15,3 15,3 7,7 7,7

Trastorno por ideas 50 50 50 12,1 0delirantes persistentes

Trastorno de la personalidad 45,4 17,6 18,1 11,7 2,9

Trastorno psicótico 84,6 30,7 32,4 19,2 34,6agudo y trastorno esquizofreniforme

Trastorno psicótico inducido 100 80 55 65 40por tóxicos y trastornos por abuso y dependencia

psicótico agudo, trastorno esquizofreniforme ytrastorno psicótico agudo inducido por tóxicospresenta un consumo de tóxicos previo al diag-nóstico psiquiátrico frente al resto de la muestra

en la que el consumo de sustancias psicoactivassólo precede a la enfermedad mental en el 37%de los casos (p < 0,001), y b) en el 75% de los pa-cientes diagnosticados de esquizofrenia, trastor-

no esquizoafectivo, trastorno bipolar y trastornopor ideas delirantes persistentes el consumo detóxicos fue posterior al inicio de la enfermedadmental, y se ha considerado un síntoma más delcuadro clínico; en el resto de la población a estu-dio el inicio del consumo fue posterior al diagnós-tico en el 36% de los casos (p < 0,001).

Con respecto a si el ingreso fue motivado poralteraciones comportamentales o por sintomato-logía psiquiátrica (descompensación psicótica,afectiva o ansiosa de la enfermedad de base), nohemos obtenido diferencias relevantes. En el gru-po de las psicosis inducidas por tóxicos y delabuso de tóxicos el 50% ingresa por alteracionesde conducta y el 50% restante por síntomas psi-cóticos, afectivos o ansiosos. Es decir, que enfunción de la forma de presentación clínica no esposible realizar un diagnóstico transversal paradiferenciar trastornos debidos a sustancias psi-coactivas de psicosis endógenas.

En cuanto a la distribución por sexos, el 79%de los varones consumen tóxicos frente al 56%de mujeres, siendo la diferencia de porcenta-jes estadísticamente significativa (p < 0,001).Esta relación se mantiene constante para taba-co (p < 0,05), alcohol (p < 0,037) y cannabis(p < 0,019), presentando los varones mayores ta-sas de consumo. En lo referente a cocaína y psi-coestimulantes no se han detectado diferenciasde consumo significativas en relación con el sexo.

Todos los pacientes del estudio consumidores deheroína o en programa sustitutivo con metadonaresultaron ser varones (tabla III).

En cuanto a la distribución del consumo de tó-xicos en función de la edad la tabla III muestra ta-sas de consumo mayores en población más jo-ven de forma significativa para todas las drogas,excepto para el alcohol, en las que no existen di-ferencias estadísticamente significativas entre elgrupo de consumidores y el de no consumidores(tabla IV).

No hemos encontrado relación entre la deriva-ción de los pacientes al alta y el diagnóstico.

Dificultades y limitaciones del estudio

Esta muestra es de extracción clínica, lo quepuede suponer un sesgo a la hora de extrapolarlos resultados a población normal o a poblaciónambulatoria.

No se ha solicitado determinación de drogasde abuso en orina a todo paciente de forma pro-tocolarizada el día del ingreso, de forma que losresultados pueden infravalorar el consumo realde tóxicos. Hemos considerado que el pacienteha consumido por evidencias clínicas, informa-ción directa de paciente o familia y resultados po-sitivos en la determinación analítica. En algunasde las historias clínicas existen discrepancias en-tre las fuentes.

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Cualquiera Tabaco Alcohol Cannabis Cocaína Diseño

Tóxico

***

*

NoSí

Fig. 5. Estancia según tóxico. *p < 0,05; **p < 0,005.

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TABLA IIIDISTRIBUCIÓN DEL CONSUMO DE TÓXICOS EN FUNCIÓN DEL SEXO

Varones (%) Mujeres (%) pTabaco 68 48 0,050Alcohol 41 26 0,037Cannabis 29 15 0,019Cocaína 17 14 NSPsicoestimulantes 16 11 NS

TABLA VDATOS QUE ORIENTAN HACIA UN TRASTORNO MENTAL

O HACIA UN TRASTORNO INDUCIDODatos a favor de un trastorno mental Datos a favor de un trastorno inducidoEl comienzo precede al consumo Posterior al consumoPersistencia del trastorno tras la abstinencia Remisión total de la sintomatologíaExistencia de antecedentes familiares Rápida respuesta al tratamientoMayor duración del ingreso Presencia de efectos adversos

Frecuente alteración de la conciencia

TABLA IVRELACIÓN ENTRE EL CONSUMO DE TÓXICOS Y LA EDAD DE LA MUESTRA

N Edad (X) DE pConsumo de tóxicos en generalConsumidores 138 34 10,3 0,001No consumidores 63 44 15

Consumo de tabacoConsumidores 120 33 9,8 0,001No consumidores 80 44 14,6 0,001

Consumo de alcoholConsumidores 71 37 11 NSNo consumidores 130 38 13

Consumo de cannabisConsumidores 47 28,9 8,1 0,001No consumidores 153 40 12

Consumo de cocaínaConsumidores 32 31 9,5 0,001No consumidores 168 39 13

Consumo de alucinógenos y psicoestimulantesConsumidores 29 27 7,8 0,001No consumidores 172 39 12

No se ha considerado la cafeína como un tó-xico y no se ha cuantificado su consumo. Tam-poco se ha indagado acerca del autoconsumode psicofármacos, o de la interacción de las dro-

gas con los diferentes tratamientos farmacológi-cos.

Somos conscientes, además, de estar incu-rriendo en el perjuicio de Berkson, puesto que

existe una predisposición a ingresar a pacientescon más de una enfermedad, hecho que seacentúa en hospitales de tercer nivel o en unida-des especializadas como la nuestra, por lo quenuestros casos son autoseleccionados. Podemoscometer la falacia de Neyman, puesto que en es-tudios observacionales como el que presentamosinciden factores que promueven una supervi-vencia más larga para los casos de incidencia.

Discusión

La patología dual no es sólo un importante pro-blema de salud pública, como indican los planesde salud mental más recientes, es, además, unproblema real con el que los clínicos nos enfren-tamos casi a diario. La investigación está todavíamuy alejada de la práctica clínica, la ausencia demarcadores biológicos que se puedan aplicar(sólo disponemos de pruebas toxicológicas enorina y aliento), junto con la falta de escalas (tan-to la CAGE como el MAST son escalas de criba-do) o instrumentos que permitan discernir encada presentación clínica si predomina lo psicó-tico endógeno frente a lo tóxico y la dirección enque pudieran actuar ambas dimensiones con lasconsiguientes dificultades diagnósticas y su in-fluencia en la actitud terapéutica y pronóstica.

La determinación de tóxicos en orina no ha de-mostrado ser una prueba útil en nuestro estudio,ya que no se ha obtenido una relación significa-tiva entre resultados positivos y diagnóstico detrastorno mental y del comportamiento inducidospor tóxicos.

El 68,7% de nuestra población consume algúntipo de tóxico. Los datos sugieren que los pa-cientes que abusan de sustancias lo suelen ha-cer de dos o tres, siendo el grupo más pequeñoel que lo hace de una sola10, la tasa de politoxi-comanía en el estudio es del 63%, siendo el ta-baco, el alcohol y la marihuana los tóxicos másfrecuentes. El 15,6% de nuestros ingresos estánrelacionados con las drogodependencias, el por-centaje es similar al de los trastornos de la perso-nalidad y algo superior al que ocupan el grupo detrastornos bipolares y esquizoafectivos.

La duración del ingreso es más corta en con-sumidores de tóxicos.

Ser varón, joven, convivir con consumidores,tener antecedentes familiares de abuso de sus-tancias y un pobre ajuste social, económico ypersonal se considera favorecedores del abusoen población no psiquiátrica. Excepto los antece-dentes familiares y el entorno el resto de factoresde riesgo ha demostrado ser válido en nuestramuestra.

Llama la atención que las tasas de patologíadual en pacientes hospitalizados son mayoresque en aquellos que acuden a unidades de sa-lud mental (USM). Esta diferencia es todavíamás alta en pacientes seguidos en unidades deconductas adictivas (UCA), según estudios epi-demiológicos recientes. Las tasas de patologíadual para la esquizofrenia oscilan entre un 15 yun 60% si se considera la prevalencia a lo largode la vida (Muesser et al, 1992), la droga de pre-ferencia suele ser el alcohol (25-50%; Cuffel etal, 1992), cannabis (14-40%; De Quardo et al,1994), cocaína (15-37%; Brady et al, 1991), es-timulantes y alucinógenos (14-18%; Muesser etal, 1992)11.

La comorbilidad es un factor de mal pronósti-co, se ha relacionado con inicio más temprano delas psicosis, incumplimiento terapéutico, mayor fre-cuencia de recaídas y hospitalización, mayorfrecuencia de aparición de distonías tardías, hete-roagresividad, autólisis, desempleo, vagabundeo yproblemática familiar, social y legal.

Existe una tendencia en la muestra que indicala ausencia de antecedentes familiares en pa-cientes diagnosticados de trastornos inducidospor sustancias piscoactivas para todas las drogasexcepto para el alcohol. Para el resto de patolo-gías se detecta una tendencia a presentar ante-cedentes familiares de tipo psiquiátrico sin ser ladiferencia de porcentajes significativa.

Para concluir exponemos los datos que orien-tan hacia un trastorno mental o hacia uno indu-cido (tabla V), insistiendo en que la patología duales una realidad clínica creciente que requiere dela elaboración de protocolos de detección y diag-nóstico específicos que posibiliten un tratamien-to farmacológico, psicológico, motivacional, psi-cosocial y de prevención de recaídas, y que tantopsiquiatras como especialistas en drogodepen-dencias deberían elaborar guías de actuaciónconjuntamente12.

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117


ANEXO 1

F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustanciaspsicotropas según CIE-10: alcohol, opioides, cannabinoides, hipnóticos, cocaína, estimulantes,alucinógenos, tabaco, disolventes y otros psicotropos

0 Intoxicación aguda1 Consumo perjudicial2 Síndrome de dependencia3 Síndrome de abstinencia4 Síndrome de abstinencia con delirium5 Trastorno psicótico6 Síndrome amnésico7 Trastorno psicótico residual y de comienzo tardío inducido por alcohol o por sustancias

psicotropas8 Otros trastornos mentales o del comportamiento9 Trastornos mentales o del comportamiento sin especificación

ANEXO 2

Criterios para la dependencia de sustancias según DSM IV-TR

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamentesignificativos, expresado por tres o más de los ítems siguientes en algún momento de un periodo conti-nuado de 12 meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxica-ción o el efecto deseado

b) El efecto de las mismas cantidades de sustancias disminuye claramente con el consumo continuado

2. Abstinencia definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) Síntomas del síndrome de abstinencia característicos de la sustanciab) Se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

3. La sustancia se toma con frecuencia o durante un periodo más largo que inicialmente4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sus-

tancia5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el con-

sumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sus-

tancia7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos

recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia

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M. MIQUEL: Me ha sorprendido mucho que la co-morbilidad con alcohol sea muy baja, un 30%.Esperaba que dado que es la droga de prefe-rencia en la población tuvierais mucha más co-morbilidad con esquizofrenia o con depresio-nes.

M.A. OLIVERAS: Puede ser debido a que la unidadde conducta adictiva de sustancias legales estáen el propio hospital, y a que las redes socialesfuncionan razonablemente bien. Ingresamosfundamentalmente a los alcohólicos que nopueden detener la ingesta. Se quedan en ob-servación 2 días, cuando se les pasa la embria-guez vuelven a casa y los derivamos a su cen-tro de salud, por tanto, no ingresan.

E. AMBROSIO: Quería hacer unos comentarios. Elprimero es que la adicción es un problemacomplejo, que lo atacamos desde distintos pun-tos de vista, sinceramente como podemos. Ensegundo lugar, yo creo que es necesario re-nunciar al laboratorio y hacer simples las situa-ciones. Desde mi punto de vista, solamentecuando en el laboratorio se simplifican las si-tuaciones conseguimos avances importantesen el conocimiento. Y, en tercer lugar, creo quetodos estamos de acuerdo en que, en definiti-va, el objetivo es mejorar la situación de esaspersonas que se han metido en la senda de lasdrogas. Me parece que los estudios preclínicosson bastante importantes, a pesar de que hayaesa desconexión con lo clínico. A mi juicio es-tán creando una y otra vez nuevas avenidas enla investigación y aportando datos que si bienpueden ser parciales, cuando se consiga algún

fármaco que pueda ayudar a la recuperaciónde estos pacientes, aunque sea parcialmente,va a mejorar a su vez a estas personas en otrasesferas, cognitivas y emocionales.

M. CASAS: Creo que los básicos estáis haciendoun avance absolutamente necesario para en-tender la adicción. Sin embargo, estáis utilizan-do el viejo paradigma de que la sustancia esrealmente la mala. Es decir, una sustancia pe-ligrosa que cuando toca a un individuo sano loconvierte en enfermo. Eso es el paradigma an-tiguo, antes se decía que era un individuo alque le faltaba moral, le faltaba voluntad, tocabalas drogas y se convertía en un vicioso. Vosotrosdecís lo mismo sin hablar de vicio, normalmen-te decís que hay unas sustancias que tienenunos mecanismos muy potentes que conviertena ese individuo en dependiente. Y para eso uti-lizáis la vulnerabilidad, porque, claro, si no nopodríais explicar cómo una sustancia tan malarespeta al 80-90% de la población. Porque re-sulta que la mayoría de la gente puede consu-mir cocaína y no le pasa nada. Por tanto, no esla sustancia tan mala, sino que existen unos as-pectos que tampoco se pueden explicar sólopor pura vulnerabilidad. Las drogas afectan aun individuo enfermo y para los estudios quehacéis con ratas buscáis ratas sanas, no ratasenfermas. Al realizar estudios en sujetos tam-bién se busca un individuo lo más sano posible.Pero creo que las sustancias psicotropas paraque sean adictivas tienen que encontrar un ce-rebro enfermo, bien porque le faltan endorfinas,por alguna enfermedad genética o porque tiene

DISCUSIÓN

patología psiquiátrica. Es posible que el heroi-nómano se automedique buscando compensaruna deficiencia funcional si al cerebro le faltanendorfinas. ¿Por qué en estos momentos losamericanos están publicando que más del 70%de los trastornos bipolares son adictos? Proba-blemente se trata de individuos que utilizan ladroga porque la necesitan. Seguramente parados tercios de los adictos las drogas son nece-sarias, porque les compensan una deficienciafuncional genética, o quizás adquirida, como elsaturnismo durante el embarazo, por ejemplo.

Creo que es muy importante establecer cuálesson las bases genéticas para que ciertos indivi-duos puedan llegar a ser adictos y ciertos indi-viduos no. En la actualidad es un tema discuti-do, dado que en el manejo del dolor crónico nomaligno se está implantando, yo creo que deforma bastante general, el tratamiento conopioides potentes. Ahí no podemos olvidar quelos fármacos opioides son realmente fármacosadictivos, pero lo cierto es que la incidencia dela adicción es muy baja. Entonces creo que se-ría muy importante ser capaces de detectar,quizá en el ámbito psiquiátrico, cuáles son losverdaderos marcadores biológicos de que cier-tas personas bajo las mismas condiciones lle-guen a hacerse adictas a un fármaco y un granporcentaje de ellas no. Permitiría optimizar ymejorar mucho también la calidad y la relaciónbeneficio-riesgo de estos tratamientos.

M. MIQUEL: ¿De verdad creéis que tenemos unmodelo animal que exactamente modele eltrastorno adictivo? Porque, al menos para el al-cohol, no existe, es decir, no hay ratas alcohóli-cas, hay ratas con un uso del alcohol, hay ratascon un abuso del alcohol, pero no hay un solomodelo de conducta compulsiva inducida poralcohol. Entonces, estamos hablando de adic-ción y estamos definiendo la adicción como ladefinen los clínicos, pero damos un salto epis-temológico grande y lo aceptamos. Creo quedeberíamos reflexionar seriamente sobre lo queestamos viendo en el laboratorio animal.

R. MALDONADO: Yo creo que lo que podemos me-dir en el animal son una serie de efectos farma-cológicos de las drogas con la limitación queesto tiene, y una serie de características par-ticulares de un fenómeno adictivo, como porejemplo el craving. Pero evidentemente buscarun único modelo para todo el conjunto del pro-ceso adictivo, ni lo hay, ni creo que jamás lo ha-brá. Ahora bien, medir respuestas precisas queocurren en un fenómeno adictivo esto sí lo po-demos hacer. Y yo creo que, considerando lasposibles relaciones entre patología psiquiátrica

y fenómeno adictivo, en un futuro habrá mode-los de depresión, modelos de psicosis, en loscuales el trastorno se pueda asociar con vulne-rabilidad al consumo de una droga. Pero sonpuntos muy precisos, no podemos coger todoel proceso, jamás lo tendremos.

P.N. ROSET: Una de las teorías de White es la deque todos estos cambios en la valoración emo-cional de los reforzadores pueden verse comoun trastorno del aprendizaje. Una de las prue-bas empíricas de que esto puede ser así es queuno de los tratamientos que aún siguen siendomás eficaces es la psicoterapia. Hablar con unindividuo, reeducar a un individuo y hacer queél consiga lo que decíamos antes de las técni-cas de coping, quizás esto no le cure de nada,pero le permite hacer su vida llevadera. Quizáslos mecanismos neurobiológicos indican cómo,pero no por qué. Y la psicoterapia puede en-tender un poco más el porqué y, en todo caso,los mecanismos farmacológicos que podían de-sarrollarse son los que pueden ayudar a la psi-coterapia a fijar este nuevo aprendizaje, a con-seguir que este nuevo aprendizaje de surelación, con el entorno y con las drogas, cam-bie un poco. Con notable frecuencia coexistenen las conductas más deterioradas de adiccióna los fármacos, analfabetismo, trastornos psi-quiátricos, marginalidad y desempleo, con locual el individuo lo que necesita no sólo es unfármaco, es un fármaco que le ayude, que leabra la mente y permita que la psicoterapia leinfluya tanto como le han influido sus experien-cias personales, y estas experiencias persona-les con el contacto con las drogas le hayan al-terado completamente su capacidad deadaptarse a una vida. Si intentamos adaptaruna persona a este tipo de conducta tenemosque facilitarle aprender esta conducta, porquetiene estos mecanismos de aprendizaje altera-dos, quizás para eso entender cuáles son losmecanismos nos permite sintetizar fármacosque coadyuven a la psicoterapia a fijar estosnuevos conocimientos.

E. AMBROSIO: Hay que recurrir al laboratorio, mi-metizar en parte algunos componentes de eseproceso tan complejo que es la adicción huma-na para lograr avances en el conocimiento. Por-que veo difícil que en humanos se pueda in-vestigar sobre mecanismos y si se logranavances en el conocimiento va a ser en el labo-ratorio. De hecho, llevamos unos 50 años in-vestigando en el ámbito experimental y se co-noce muchísimo. Las hipótesis que estamosmanejando aquí precisamente se derivan de lainvestigación preclínica. A pesar de contar con

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modelos simples en depresión, creo que se handiseñado fármacos que ayudan a mejorar la ca-lidad de vida de muchas personas. Igualmenteocurre con el modelo en la esquizofrenia de lainhibición prepulso, donde se tienen presentesdos o tres manifestaciones de algo tan comple-jo como puede ser una psicosis. Y también sehan diseñado fármacos que ayudan enorme-mente a mejorar las personas en su calidad devida y a lo mejor ese fármaco incide sólo en doso tres aspectos de la esquizofrenia, pero luegopor razones de generalización, o por cosas queyo desde luego desconozco, aumenta enorme-mente el beneficio que tiene esa persona sim-plemente por haber dado ese fármaco, que seha elaborado según una serie de mecanismosque se han descubierto en un modelo simplísi-mo, que no tiene nada que ver con la esquizo-frenia o con la depresión.

M. CASAS: Yo volvería a insistir en que no expli-camos verdaderamente la adicción con mode-los simples o con psicoterapia. Es decir, yocreo que tenéis que buscar los mecanismos,pero hay que empezar a trabajar también encuál es el sustrato biológico, no solamente ge-

nético, sino cuáles son las enfermedades quehacen que determinados individuos necesitenlas drogas. Aparte de que hay individuos que,quizás, sí por vulnerabilidad tocan la droga yquedan enganchados, pero en la mayoría tie-nes la sensación de que son enfermos orgáni-cos de unas enfermedades todavía desconoci-das o enfermos psiquiátricos, y que mejorancon las drogas, no por vicio, sino porque lo ne-cesitan.

M.A. OLIVERAS: Lo que pedimos es una forma deactuar conjunta, porque nosotros podemos de-tener la ingesta en un momento y derivarlo omotivarlo de alguna manera a que empiecen untratamiento completo. Es curioso que muchosde los chiquillos pastilleros que se han curadoes porque han tenido la suerte de que tienenprocesos legales, de que están pendientes deun juicio y de ingresar en prisión. Cuando la fa-milia ha apoyado, han ido al psiquiatra, se le hadiagnosticado un trastorno previo, muchas ve-ces déficit de atención por hiperactividad, otrastorno de control de impulsos, se les ha tra-tado, y al año y medio o dos años, hasta que tie-ne lugar el juicio, se han deshabituado.

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1. El hospital de día y su repercusión en tera-péutica (1985).

2. Problemas que se plantean en el tratamien-to de infecciones graves por S. aureus(1986).

3. Contribución del biólogo a la farmacología enEspaña (1987).

4. Un glosario para farmacólogos (1987).5. Aspectos biológicos de los síndromes depre-

sivos (1988).6. Bases del tratamiento de las intoxicaciones

agudas (1988).7. Investigación básica y medicina clínica (1988).8. Tratamiento de datos en farmacología

(1989).9. Perspectivas terapéuticas en la esclerosis

múltiple (1989).10. Biotecnología de aplicación farmacéutica

(1991).11. Metodología del ensayo clínico (1991).12. Periodismo científico. Un simposio interna-

cional (1991).13. El ensayo clínico como tarea cooperativa

(1992).14. Terapéutica y calidad de vida (1993).15. Investigación sobre cáncer en España: de la

biología molecular a la clínica (1994).16. El tratamiento del dolor: del laboratorio a la

clínica (1994).

17. Farmacología de los canales iónicos (1995).18. Bases de datos en farmacología y terapéuti-

ca (1996).19. Fármacos y conducción de vehículos

(1996).20. Traducción y lenguaje en medicina (1997).21. Medicina y medios de comunicación. Tra-

ducción al español de una serie publicadaen la revista The Lancet (1997).

22. Problemas y controversias en torno al ensa-yo clínico (1998).

23. Glosario de investigación clínica y epidemio-lógica (1998).

24. Transducción de señales como diana far-macológica (1999).

25. Investigación médico-farmacéutica en aten-ción primaria. Una visión a través de las pu-blicaciones de la REAP (1999).

26. Modelos experimentales de patología infec-ciosa (2000).

27. Diccionario de farmacología y temas afines(2000).

28. Educación sanitaria: información al pacien-te sobre los medicamentos (2000).

29. Aspectos conceptuales del ensayo clínico.Una revisión a través de artículos publicadosen Medicina Clínica (1990-1999) (2000).

30. Ensayos clínicos en intervenciones no far-macológicas (2001).

Monografías Dr. Antonio Esteve publicadas

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*Para solicitar alguno de los números publicados, diríjanse por escrito a la Fundación Dr. Antonio Esteve (véanse los datos decontacto en la segunda página de esta monografía).

31 - esteve.org · a la discusión de problemas de alcance más local y publicadas en el formato de...

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