30. Los trastornos del sueño

Dra. Ma. del Carmen Cortés

Dr. José Ramón Eguibar

“Pasamos un tercio de nuestra vida durmiendo” y aunque hemos escuchado

seguramente en varias ocasiones esta frase, es preocupante que las personas

desconozcan la importancia de esta conducta básica y fundamental para la salud. En

México el estudio del sueño y sus trastornos han sido relegados para su atención en el

área de la salud, en contraste, existen estudios a nivel mundial que han mostrado la

importancia del buen dormir y la comorbilidad de trastornos del sueño con trastornos

médico-psiquiátricos y metabólicos, por lo que en este capítulo revisaremos algunos

conceptos básicos del sueño y dentro de las patologías del sueño, el insomnio como un

problema de salud pública.

Sueño normal

La definición conductual del sueño es la de un estado reversible en el cual el

organismo disminuye su percepción sensorial y por ende disminuye las respuestas

ante estímulos externos (Carskadon y Dement, 2000). La mayor parte de lo que

conocemos del sueño se debe a estudios realizados en gatos y ratas. En los humanos

las técnicas modernas de mapeo cerebral y estimulación profunda cerebral nos han

permitido corroborar estos hallazgos de cómo operan los circuitos cerebrales

involucrados en el control y regulación del sueño, sin embargo esto no lo hace

exclusivo de ellos, con lo cual se han incluido también insectos y animales inferiores

como reptiles y urodelos. Los criterios para que un estado de reposo pueda ser

considerado como sueño incluyen: la permanencia del sujeto en calma, adoptar una

postura especie-específica, permanecer con los ojos cerrados, alto umbral para

responder a estímulos externos, un ritmo circadiano y cambios característicos en el

electroencefalograma que se describirán más adelante (Cambell y Tobler, 1984;

Carskadon y Dement, 2000).

Caracterización electroencefalográfica del sueño.

Una manera de evaluar el sueño es mediante la polisomnografía que incluye el

registro simultáneo de distintas variables fisiológicas, dentro de las cuales se

encuentran tres básicas para distinguir los periodos de vigilia de los periodos de

sueño y son:

1) El electroencefalograma (EEG), registra la actividad eléctrica de la corteza

del cerebro mediante la diferencia de voltaje registrada entre dos

electrodos colocados sobre el cuero cabelludo respecto a uno de referencia.

2) El electromiograma (EMG), que permite el registro de la actividad muscular,

con dos electrodos colocados en un músculo.

3) El electro-oculograma (EOG), registra el movimiento de los ojos mediante

un electrodo colocado en la piel del párpado y otro de referencia colocado

en la superficie del cráneo.

En animales de experimentación, se puede registrar además la actividad

eléctrica de campo o unitaria de estructuras cerebrales como el hipocampo, el tallo

cerebral, la amígdala, los núcleos del rafé y en distintas zonas del hipotálamo, entre

muchos otros involucrados en la regulación del ciclo sueño-vigilia (Alfoldi y cols.,

1990; Jones, 2005).

Para el registro electroencefalográfico en humanos se colocan electrodos en el

cuero cabelludo utilizando el sistema internacional 10-20. Este sistema consiste en

colocar los electrodos a 10 y 20 % de las distancias entre los puntos de referencia, del

inion al nasion, de izquierda a derecha los puntos preauriculares y alrededor tomando

en cuenta la circunferencia de la cabeza. La intersección de los puntos señala el lugar

de colocación de los electrodos, cada punto es identificado con una letra

representando la región del cerebro y con un número indicando la posición (Figura 1).

Se pueden considerar otras variables electrofisiológicas para correlacionar los

estados del sueño con alteraciones en otras variables como por ejemplo el flujo

oronasal, movimientos toraco-abdominales, la posición corporal, el ruido laringo-

traqueal, el electrocardiograma y la saturación de oxígeno.

Figura 1. Colocación estándar de los

electrodos con el sistema 10-20. Los

electrodos se colocan a 10 o 20 % de las

distancias entre los puntos de

referencia, cada electrodo es

identificado con una letra

representando la región del cerebro y

con un número indicando su posición.

Los parámetros respiratorios se obtienen registrando la saturación de oxígeno

mediante un pulsioxímetro y mediante bandas torácicas para medir el esfuerzo

respiratorio.

El sueño puede dividirse en dos estados que han sido definidos en base a

parámetros fisiológicos.

1) El sueño con movimientos oculares rápidos (MOR), también referido como

un estado de sueño desincronizado, paradójico o activo.

2) El sueño no MOR (NMOR) o sueño de ondas lentas (SOL), referido como un

estado sincronizado, de ondas lentas que comprende, en el humano, los estadios del 1

al 3.

El ciclo del sueño varía en cuanto a su duración y distribución de sueño NMOR

y MOR dependiendo de la especie, de la actividad realizada durante la vigilia, de la

edad entre otros factores (Hobson y cols., 1986; García-García y Druker-Colín, 1999;

Lesku y cols., 2009).

En condiciones normales el sueño MOR y NMOR se presentan alternadamente

durante toda la noche. Cada ciclo dura aproximadamente 90 minutos y contiene 20

minutos en promedio de sueño MOR. El sueño MOR comienza 90 minutos después de

iniciado el sueño NMOR, por lo que en un periodo de 8 horas de sueño se tendrán de 4

a 5 periodos de sueño MOR (Aldrich, 2000).

Las características electroencefalográficas del sueño y la vigilia en el humano

propuestas por, se detallan a continuación:

Vigilia-atenta. Cuando el sujeto está despierto y atento el patrón

electroencefalográfico se presenta con un bajo voltaje y una alta frecuencia, lo que se

denomina frecuencia beta, que está comprendida dentro del rango de 20 a 30 Hz y la

banda gamma entre 30 a 60 Hz (Aldrich, 2000).

Vigilia-quieta. Cuando una persona está despierta pero relajada, con los ojos

cerrados; se presenta el ritmo alpha (8 a 13 Hz) en las regiones parieto-occipitales,

que pueden alternar con ritmo beta (Aldrich, 2000).

Sueño de ondas lentas, Etapa 1. Es la fase inicial del sueño, en la cual el umbral para

despertar es bajo. El ritmo alpha desaparece y aparecen actividades esporádicas de

bajo voltaje sobre un ritmo beta. Los movimientos oculares desaparecen y el tono

muscular disminuye.

Sueño de ondas lentas, Etapa 2. Aparecen los “husos de sueño” que es actividad

fusiforme con una frecuencia de 14 a 16 Hz. Alternando con actividad beta. Además

aparecen también los “complejos K” que alternan con actividad delta (0.5 a 4 Hz) de

alto voltaje.

Sueño de ondas lentas, Etapa 3. Se caracteriza por la presencia de actividad delta,

los husos del sueño pueden persistir, el tono muscular es bajo y esta actividad lenta

comprende al menos el 50 % del registro.

Sueño MOR. En esta etapa existe una gran actividad cerebral cortical asociada a un

cuerpo inmóvil, por lo que se le denominó sueño paradójico (Jouvet, 1967). La

actividad electroencefalográfica es rápida y de bajo voltaje (ritmo beta); aparecen

movimientos oculares rápidos, hay atonía muscular ocasionalmente interrumpida por

breves contracciones.

Regulación del ciclo sueño-vigilia

Entre los principales núcleos reguladores de la vigilia se ha descrito la función

del locus coeruleus de actividad noradrenérgica; los núcleos del rafé dorsal

(serotoninérgico); y el núcleo tubero-mamilar (histaminérgico), los cuales presentan

una alta actividad durante la vigilia, disminuyen sus frecuencia de disparo durante el

sueño de ondas lentas (SOL), y pierden su actividad neuronal durante el sueño MOR

(Siegel, 2000). El área preóptica ventro-lateral de naturaleza GABAérgica, se activa en

el inicio del SOL, y sus proyecciones inhiben la actividad de los núcleos que

intervienen en la vigilia, así como de los núcleos colinérgicos del tegmento latero-

dorsal (TLD) y del tegmento pedúnculo pontino (TPP); (Saper y cols., 2001). Las

neuronas de los núcleos TLD/TPP se consideran neuronas MOR-on, dado que la

activación de estos centros colinérgicos da como resultado la atonía muscular

característica del sueño MOR, y la activación de la corteza cerebral en un ritmo similar

al de la vigilia, de ahí en nombre de sueño paradójico.

Patología del sueño.

Una vez caracterizado el ciclo sueño-vigilia normal se han establecido los

criterios conductuales y electroencefalográficos para caracterizar las alteraciones del

sueño que se presentan en todas las edades, debido por ejemplo en los niños a

aspectos de maduración y en los mayores a procesos degenerativos (Weitzman,

1981).

En 1979, la Asociación de Trastornos del Sueño establece criterios diagnósticos

de los trastornos del sueño y los clasifica en cuatro categorías: Insomnio, trastornos

del ciclo sueño-vigilia, hipersomnias y parasomnias.

Sin embargo en 2005 la Academia Americana de Medicina del Sueño publica la

Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-2, por sus siglas en

inglés) en donde considera 85 trastornos del sueño contenidos en ocho categorías

principales que se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Clasificación internacional de los trastornos del sueño

Clasificación internacional de los trastornos del sueño

1. Insomnio

2. Trastornos del sueño relacionados a la respiración

3. Hipersomnias de origen central

4. Trastornos del sueño relacionados al ritmo circadiano

5. Parasomias

6. Trastornos del sueño relacionados con el movimiento

7. Síntomas aislados, variantes de apariencia normal y asuntos sin resolver

8. Otros trastornos del sueño

En contraste en el Manual Diagnóstico de Enfermedades Mentales IV, (DSM IV-R, por

sus siglas en inglés), presenta en tres categorías los trastornos del sueño.

1. Desórdenes primarios del sueño:

Disomnias:

Insomnio primario

Hipersomnia primaria

Narcolepsia

Trastornos del sueño relacionados con la respiración

Trastornos del ritmo circadiano del sueño

Disomnia idiopática

Parasomnias

Pesadillas

Terrores nocturnos

Sonambulismo

Parasomnia idiopática

Trastornos del sueño relacionados a trastornos mentales.

Otros trastornos del sueño.

De los múltiples trastornos del sueño, abordaremos el insomnio como un

trastorno del sueño con graves implicaciones en la salud de la población.

Insomnio

El insomnio es de los trastornos del sueño más comunes y que es reconocido,

tanto por la población, como por las autoridades como un problema de salud que

puede tener un impacto en el trabajo y en la calidad de vida de los que lo padecen.

El insomnio se define como la dificultad que presenta el sujeto para dormir,

aunque puede presentarse en tres situaciones: una dificultad para iniciar el sueño,

dificultad para mantenerse dormido y despertar en la madrugada imposibilitado para

volver a dormir y la tercera que se presenta cuando el sujeto despierta muy temprano

por la mañana, no correspondiendo al horario acostumbrado. Algunos estudios

epidemiológicos pueden considerar la frecuencia de estos episodios y su severidad

para que sea considerado como un trastorno del sueño.

La cantidad de sueño perdido puede variar desde unos 30 minutos hasta varias

horas y dependiendo de la duración del problema que puede ser de un día, semanas o

hasta meses se pueden tener consecuencias que incluye problemas para concentrarse

en las tareas diarias, deterioro en la memoria, incremento de accidentes y atenciones

hospitalarias así como ausentismo en el trabajo o escuela.

Estudios multicéntricos sugieren que aproximadamente el 30% de la población

en general presenta algún trastorno del sueño y cerca del 10 al 20 % de los adultos

reportan tener insomnio en algún momento de su vida; siendo más frecuente en las

mujeres que en los hombres en una proporción de 3:2 en la población

norteamericana. Por otra parte se calcula que aproximadamente el 10% con

problemas de insomnio presenta un deterioro funcional en sus actividades diarias y

que son atribuidas a la falta de sueño, y que se presenta con una frecuencia mayor

conforme incrementa la edad del sujeto. No es de sorprender que la mayor frecuencia

de reporte de interrupción de sueño durante la noche se da en la población que acude

regularmente a consulta por alguna otra enfermedad, sin embargo, no consideran

importante mencionar esto como un síntoma de importancia para la salud.

Comorbilidad

Existen pocos estudios que han examinado los efectos del insomnio en la vida

diaria, sin embargo, los resultados obtenidos dan indicio de que la calidad de vida del

paciente disminuye y tiene repercusiones en la vida social y en el desempeño en sus

actividades laborales. Es tan importante esta relación, que se ha identificado la

relación entre el insomnio crónico y problemas de memoria.

En general la comorbilidad puede presentarse con la depresión, con los

trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias, la demencia y algunos otros

relacionados con el tipo de medicamentos que se toman para otras enfermedades

(Kryger y cols., 2010).

Los criterios de investigación para el diagnóstico de insomnio se han

desarrollado recientemente por la Academia Americana de Medicina del Sueño, de

hecho el insomnio comparte muchos de los criterios de diagnóstico para el trastorno

depresivo mayor. Se requieren más estudios para explicar estas coincidencias y

determinar con qué frecuencia el insomnio precede a los trastornos con los que está

asociado y si sigue existiendo, después de que la enfermedad inicial entra en remisión.

Causas del insomnio

Las causas del insomnio pueden ser atribuidas al estrés, que puede darse en

situaciones temporales o crónicas. En el primer grupo pueden considerarse los

cambios de turno en el trabajo, preparación de exámenes, desempleo, cambios en la

temperatura del cuarto de dormir, retiro de medicamentos, pérdida de un ser querido,

intervenciones quirúrgicas, entre otras. En cuanto a situaciones crónicas puede

mencionarse el padecer enfermedad con un largo proceso como la diabetes, presión

arterial alta, obesidad y los medicamentos asociados a estos padecimientos.

El dilucidar las causas del insomnio crónico o persistente, es complicado, sobre

todo cuando ese factor predisponente se ha presentado varios años atrás. A la fecha

varios investigadores han descrito el insomnio como un estado de

“hiperalertamiento”, y que este estado puede estar propiciado por factores

fisiológicos, cognitivos y afectivos que se sobrelapan y hace complicado su

tratamiento.

Esto se ha explicado en las diferencias que existen para procesar la información

entre los sujetos insomnes y los que no lo son. Se sabe que los estímulos que son

sobresalientes para un sujeto hacen que ponga demasiada atención en ellos, es decir,

existe un sesgo en el procesamiento de la información y los hace relevantes. Se ha

descrito, que esta atención de manera crónica puede generar trastornos de ansiedad,

trastornos obsesivos y depresión, ya que esa atención se desplaza a un estímulo que

se detecta como amenaza.

Estas ideas negativas almacenadas en la memoria de largo plazo hace que se

active la atención hacia los estímulos y se retroalimenta este esquema produciendo

hipervigilancia, se incrementa la ansiedad y puede pasarse a un estado depresivo. Es

por eso que el manejo cognitivo-conductual trata de quitar esos pensamientos que

irrumpen y sesgan la atención del sujeto (Figura 2).

Figura 2. Esquema del modelo conductual y del papel de los procesos cognitivos en

los pacientes que padecen insomnio, (Tomado de Perlis y cols., 1997).

Técnicas para evaluar el insomnio

El aspecto más importante de evaluación del insomnio es una buena entrevista

clínica y sobre todo abundar sobre los hábitos de sueño, poniendo atención a los

síntomas que se presentan durante el día y que se atribuyen al insomnio.

Adicionalmente se debe determinar si lo que produce el insomnio es pasajero o

crónico y si está asociado a situaciones médicas o psiquiátricas. No se debe omitir

considerar si la persona hace uso de sustancias como alcohol, cafeína, o drogas. Por

último, en la historia clínica se deben agregar las observaciones del compañero de

cuarto de dormir, para considerar si ronca al dormir, si ha oído interrupciones en la

respiración (apneas), si nota cambios en el estado de ánimo del paciente o si falla en

sus tareas diarias debido al insomnio.

De los métodos que se utilizan para evaluar el insomnio están los cuestionarios,

los diarios y los registros.

Los cuestionarios son rutinariamente aplicados para obtener datos de manera

sistemática y estandarizada que no dependa de las habilidades del entrevistador y

solamente se requiere lápiz y papel.

Por otra parte los diarios o registros de la rutina del paciente durante el día y la

noche hace que de manera objetiva se vea la secuencia y horarios de los hábitos de

dormir, pues mucha veces el sujeto se queja de no permanecer mucho tiempo

dormido y puede ser subjetivo ese tiempo, el cual se ve afectado más por el sueño no

reparador que por el tiempo que se pasa dormido. Por otra parte puede

sobredimensionar el tiempo que tarda en dormir y subvalora el tiempo que pasa

dormido. Adicionalmente le atribuyen más beneficios que los reales a los fármacos

utilizados para tratar el insomnio. Por último, necesitamos valorar los hábitos

alimenticios pueden estar interfiriendo, ya que las comidas copiosas al final de la

tarde no son recomendables para tener un sueño reparador.

Tratamientos para el insomnio

Muchos pacientes desarrollan cierta aversión a irse a dormir porque están

pensando en las dificultades que pasarán para mantenerse dormidos. Otros en cambio

desarrollan ciertos rituales para que promuevan una mejor condición de mantener y

controlar el ambiente de tal forma que puedan dormir y utilizan varias de las

indicaciones que se dan para mantener una higiene del sueño (Tabla 2). Esto es;

mantener un horario para irse a dormir, el cuarto libre de ruido, usan ropa cómoda. Y

existe un tercer grupo en el cual los sujetos consideran que necesitan alguna fuente de

ayuda para dormir, como puede ser la televisión, el radio o alguna bebida como

infusiones y remedios recomendados.

Los factores cognitivos favorecen la presencia del insomnio, esto es, al final del

día, cuando tenemos que disminuir nuestra actividad mental, los sujetos comienzan a

hacer un recuento mental de las actividades del día, las cosas pendientes, las

preocupaciones y hasta comienzan a planear las actividades del día siguiente. Esta

actividad mental interfiere con un buen dormir, debido a que los sujetos comienzan a

presentar diferentes emociones que pueden ir desde el enojo, la preocupación, la

tristeza y van de un pensamiento a otro sin que a esto le den solución, agregando la

preocupación de que no pueden dormir y que saben al día siguiente su rendimiento

será malo. Este círculo vicioso, hace que perdure el insomnio y muchas veces dificulta

identificar cuál es el factor que lo desencadena.

Los estudios poblacionales han mostrado que los tratamientos más comunes

utilizados por las personas que padecen insomnio crónico son: el alcohol, los

antihistamínicos y los medicamentos que son recetados por el personal médico.

Por otra parte están los tratamientos que aplican los psicólogos, como las

terapias conductuales y cognitivo-conductual. Estos métodos han mostrado ser

efectivos cuando se combinan por ejemplo, la técnica de relajación con el manejo de

falsas ideas sobre el sueño que incluyen la reestructuración cognitiva de los

pensamientos que producen ansiedad.

Por otra parte está la prescripción de medicamentos para mejorar los síntomas

del insomnio crónico.

De manera importante se hace uso de las benzodiacepinas, que han sido

aprobadas por el organismo de Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug

Administration, FDA por sus siglas en inglés), pero su uso has sido limitado a 35 días

debido a que pueden producir dependencia y apnea (Dashti-Khavidak y cols., 2011).

Son efectivas para tratar el insomio en corto tiempo, pero el tratamiento tiene que

complementarse con la terapia cognitivo-conductual (Morin y Benca, 2012).

Las benzodiacepinas, pueden tener un efecto sedante, hipnótico, ansiolítico,

amnésico y miorrelajante, ya que se unen al receptor del ácido gamma-aminobutírico

potenciando la acción inhibitoria de este neurotransmisor.

Estos fármacos se pueden dividir en dos grupos, los benzodiacepínicos como el

flurazepam, temazepam, estazolam, quazepa y triazolam y los análogos de las

benzodiacepinas, como el zaleplon, zolpidem y eszopiclona. Estos fármacos producen

como efectos secundarios la falta de coordinación motora, deterioro cognitivo,

dependencia e insomnio de rebote.

Por otra parte se encuentran los antihistamínicos, cuya venta no requiere

receta médica y al ser tomados libremente no se tienen datos estadísticos acerca de su

eficacia, existiendo efectos secundarios como somnolencia diurna, disminución de la

función cognitiva y estreñimiento.

Otra de las drogas a las que recurren para poder dormir es el alcohol, muchos

insomnes toman un trago antes de acostarse para que puedan conciliar el sueño en

corto tiempo, sin embargo en grandes cantidades disminuye la calidad del sueño y

produce despertares durante la noche.

En los últimos años, la melatonina ha tomado ha tomado importancia y se ha

comercializado sin que sea regulada por la FDA. Esta hormona es producida por la

glándula pineal y responde de manera precisa a los cambios de iluminación ambiental

y a la duración del fotoperiodo, por lo que se le ha utilizado para sincronizar el ritmo

del ciclo sueño-vigilia, como es el caso de los trastornos por el cambio de huso horario

o jet-lag, sin embargo, no ha sido muy eficaz en el tratamiento del insomnio.

Tabla 2. Higiene del sueño para sujetos insomnes

Educar al sujeto con insomnio sobre la higiene del sueño

Recomendaciones generales sobre buenas prácticas de salud

Alimentación

Hábitos

No Abuso de sustancias

Factores que pueden interferir con el sueño:

Luz

Temperatura

Ruido

Lo que debe evitar hacer antes de dormir

Estimulantes como el café, la nicotina, el chocolate.

Alcohol

Ver continuamente el reloj

Por último debemos mencionar a la orexina, que es un neuropéptido que regula

la transición de la vigilia al sueño y por lo cual se han realizado intentos por utilizar

drogas que modifiquen el sistema orexinérgico y puedan servir como opción

terapéutica para el insomnio. Como ejemplo podemos citar el almorexant, un

antagonista orexinérgico qué mostró ser eficiente durante la fase clínica III, pero que

ha quedado descartado por la FDA debido a los efectos secundarios que ocasiona.

Actualmente se está probando otros antagonistas orexinérgicos, el MK-4035 y el MK-

6096 que se encuentran en la fase de ensayos clínicos para probar su eficacia.

Importancia de la investigación clínica en los trastornos del sueño.

Con todo lo antes expuesto es claro que resulta ser de gran relevancia el

estudio de los trastornos del sueño como el insomnio, cabe la pena destacar que en

México existen pocos datos estadísticos de la prevalencia de este problema.

Se deben realizar estudios multicéntricos que cubran poblaciones como ancianos,

enfermos crónicos, mujeres postmenopáusicas, personal médico.

Falta por evaluar la eficacia de los tratamientos con benzodiacepinas en el caso

del insomnio crónico, considerando evaluar la mejora durante el día de la funciones

cognitivas del sujeto e incluir los efectos al abandonar el tratamiento farmacológico.

Es importante saber cómo afectan los trastornos del sueño la toma de

decisiones y cómo se modifica la conducta del sujeto con los nuevos tratamientos.

Adicionalmente los médicos requieren actualizarse sobre este tema de salud pública y

no solo de individuos. Por lo que deben abrirse a nuevas líneas de investigación sobre:

la muerte prematura, la comorbilidad, factores de riesgo, calidad de vida, discapacidad

en el trabajo, desempeño laboral y académico. Y si consideramos el área económica,

los costos directos e indirectos del insomnio crónico.

Existen pocos estudios que relacionen el insomnio con los problemas laborales

o las pérdidas económicas debido a este trastorno del sueño. Sin embargo, es aceptado

que el insomnio afecta nuestras capacidades cognitivas, nuestro estado de ánimo y en

general nuestro desempeño durante el día. El Dr. Paul Leigh del Departamento de

Ciencias en Salud Pública de la Universidad de California menciona que se deben

considerar ciertos factores de manera sistemática para medir el impacto del insomnio

en el rendimiento en el trabajo tomando en cuenta el abstencionismo, las limitaciones

para realizar el trabajo que le ha sido designado, los errores cometidos, la promoción

a una mejor plaza, tiempo para recuperarse después de una enfermedad, etc. Ya

existen reportes en los que la tasa de abstencionismo es del doble en los que padecen

insomnio que en los sujetos que duermen bien y cuando padecen alguna enfermedad

tardan más días en su recuperación.

Recientemente ha tomado importancia estudiar los trastornos del sueño en las

prisiones, dado que los custodios han observado que los presos que no “duermen bien”

presentan alteraciones de la conducta y son más irritables, lo que dificulta su manejo

dentro de los centros penitenciarios. Un estudio realizado en Suiza, mostró que las

actividades que realizaban en prisión y el manejo de los factores estresantes,

condicionaban el incremento de insomnio en los sujetos, aunado al ruido y la excesiva

iluminación en la prisión. Sin embargo, si los sujetos realizan actividades físicas o

practicar algún deporte, la queja de insomnio disminuye considerablemente. Este

estudio muestra, que haciendo pequeñas modificaciones se puede mejorar la salud de

los presos y de todos los involucrados en los centros penitenciarios.

Se debe prestar más atención no solo a los beneficios en la salud, sino también

otro factor importante para las instituciones gubernamentales como es la disminución

de los costos mejorando las condiciones de vida y evitando la comorbilidad con otros

trastornos conductuales y psiquiátricos.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Rosendo Briones, Director de la Facultad de Medicina de la

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, la invitación para participar en la

realización de este libro.

Este trabajo fue parcialmente financiado por VIEP-BUAP SAL/G/2012, CONACyT

106694 otorgados a JRE.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (2010). Principles and Practice of

Sleep Medicine. Ed. Saunders Co., 5rd. ed. pp. 1336.

• Stickgold R., Walker M. P. (2009). The Neuroscience of Sleep. Ed.

Elsevier, Academic Press. pp.360.

PÁGINAS WEB RECOMENDADAS

• World Federation of Sleep Research Societies and Sleep Medicine Societies. http://www.wfsrsms.org/

• American Academy of Sleep Medicine http://www.aasmnet.org/

• Sociedad Mexicana para la Investigación y Medicina del Sueño. http://socmexsueno.zobyhost.com/