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Capítulo 3Theodore A. Blaine, Andrew Green y Louis U. Bigliani

Reparación de Bankart y deslizamiento capsular inferior

DEFINICIÓN ■ La inestabilidad del hombro está causada por una alteración

de las estructuras anatómicas estabilizadoras normales del hom-bro, que produce una luxación o subluxación recurrentes de la articulación glenohumeral.

ANATOMÍA ■ La estabilidad glenohumeral depende de la integridad de los

estabilizadores estáticos y dinámicos. ■ Los estabilizadores dinámicos incluyen los músculos del man-

guito de los rotadores, que ejercen un efecto de compresión de la concavidad, los estabilizadores escapulares y el tendón del bíceps, que contribuye a la estabilidad anterior cuando el brazo se encuentra en abducción y rotación externa (FIG. 3-1 A y B).

■ Los estabilizadores estáticos son la anatomía ósea y articular de la glenoides y de la cabeza humeral, la presión intraarticular negativa proporcionada por la cápsula glenohumeral cuando es-tá intacta, y el complejo cápsula-rodete, que contiene el rodete

glenoideo y los ligamentos glenohumerales inferior, medio y su-perior (FIG. 3-1 C).

■ El rodete glenoideo desempeña un importante papel al au-mentar la profundidad de la cavidad glenoidea y como zona de inserción de los ligamentos glenohumerales (FIG. 3-1 D).

■ El restrictor primario de la traslación anteroinferior de la cabeza del húmero en 90° de abducción y rotación externa es el ligamento glenohumeral inferior.

■ El ligamento glenohumeral medio presenta una zona de inser-ción variable en el rodete glenoideo, el cuello de la glenoides y el origen del tendón del bíceps. El ligamento glenohumeral medio es importante para resistir la subluxación anterior de la cabeza del húmero en el rango medio de abducción del hombro (45°).

■ El ligamento glenohumeral superior se localiza en la cápsula del intervalo rotador, y evita la subluxación inferior y posterior de la cabeza del húmero cuando el brazo se encuentra en aduc-ción y rotación interna o neutra. Este ligamento es importante para la traslación inferior y posterior de la cabeza del húmero.

Supraespinoso

Subescapular

A

Supraespinoso

InfraespinosoRedondo menor

B

C D

FIGURA 3-1 • A y B) Los estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral incluyen el manguito de los rotadores (supraespinoso, infra-espinoso, redondo menor, subescapular). Los estabilizadores estáticos de la articulación glenohumeral son los ligamentos glenohumerales de la cápsula (C), y el rodete glenoideo (D), que profundiza la cavidad y sirve como zona de inserción accesoria para los ligamentos glenohumerales y el tendón del bíceps.

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Capítulo 3 REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR 33

PATOGENIA ■ La inestabilidad glenohumeral (subluxación o luxación) se

produce cuando hay una alteración de los estabilizadores está-ticos o dinámicos de la articulación glenohumeral, ya sea por una lesión aguda o por microtraumatismos repetidos.

■ El «defecto anatómico esencial», o lesión de Bankart, fue des-crito inicialmente por un anatomopatólogo británico, A. Blundell Bankart, en 1923, y la técnica quirúrgica se describió por prime-ra vez en 1938 (FIG. 3-2 A)3,20.

■ La lesión de Bankart se encuentra en al menos el 40 % de los hombros que se intervienen para tratar una inestabilidad anterior.

■ Se ha cuestionado el carácter «esencial» de la lesión de Bankart, ya que una lesión de Bankart simulada sin una dis-tensión capsular asociada no produce un incremento signifi-cativo de la traslación glenohumeral.

■ Además de la rotura del rodete glenoideo, también puede producirse una avulsión del rodete del borde glenoideo en for-ma de manguito de tejido, o lesión tipo ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion) de Neviaser (FIG. 3-2 B)17.

■ Los traumatismos recurrentes y los microtraumatismos de repetición producen una deformación sustancial del ligamento glenohumeral inferior, y dan lugar a episodios recidivantes de subluxación sintomática.

■ Los estudios biomecánicos de este ligamento han demostra-do que el fallo se produce típicamente en su inserción en la glenoides (40 %), seguido por la lesión intrasustancia del liga-mento (35 %) y por la lesión en su inserción en el húmero (25 %). Antes del fallo puede producirse una distensión capsu-lar significativa (del 23 % al 34 %).

■ Un defecto óseo en el reborde anterior (lesión de Bankart ósea) puede contribuir a la inestabilidad glenohumeral (FIG. 3-2 C).

■ Se producen defectos importantes que causan inestabilidad cuando está afectado el 30 % de la glenoides, la cual adopta un aspecto de «pera invertida» (FIG. 3-2 D).

EVOLUCIÓN ■ Se estima que la incidencia de inestabilidad glenohumeral os-

cila entre 8,2 y 23,9 por 100 000 individuos y año23. ■ La incidencia en poblaciones de riesgo es significativamente

mayor (militares, 1,69 por 1 000 individuos y año; deportistas profesionales, 0,12 lesiones por 1 000 exposiciones deportivas)19.

■ Los deportistas que realizan actividades por encima de la ca-beza pueden sufrir de forma repetitiva esta lesión, ya que los movimientos en abducción y rotación externa sobrecargan la cápsula y el rodete. Los que practican deportes de contacto (ju-gadores de fútbol americano y luchadores) presentan la mayor incidencia de luxaciones de hombro en comparación con otros deportes.

■ Según la edad y el nivel de actividad del paciente, las tasas de recidiva de la luxación en los sujetos activos pueden alcanzar hasta el 92 % después de un tratamiento conservador13,19,24.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■ La evaluación del paciente con sospecha de inestabilidad co-

mienza con una completa anamnesis. ■ Hay que consignar el brazo dominante, el deporte, la posición

en el campo y el nivel de competición, así como otros factores asociados, incluyendo otras actividades deportivas, modalidades de entrenamiento y antecedentes de lesiones.

■ Deben determinarse las causas traumáticas de la inestabilidad, ya que es más probable que se asocien a lesiones de Bankart.

■ Se clarificarán las características del problema: ■ ¿Refiere el deportista dolor o inestabilidad? ■ ¿Se subluxa o luxa el hombro? ■ ¿Qué posiciones del brazo reproducen los síntomas?

■ Deben recogerse todos los tratamientos previos (fisioterapia, modificaciones del entrenamiento, fármacos y cirugía).

■ La exploración física ha de incluir los dos hombros. ■ En la inspección es necesario identificar cualquier incisión

cutánea, signos de debilidad del deltoides, del manguito de los

A B C

D

FIGURA 3-2 • A) Lesión de Bankart: rotura del rodete glenoideo anteroinferior. B) Resonancia magnética en proyección axial que muestra una lesión tipo ALPSA (an-terior labral periosteal sleeve avulsion). Tomografía computarizada en proyección axial (C) y reconstrucción 3D (D) que muestran una lesión de «Bankart ósea» consistente en una gran fractura glenoidea anteroinferior.


34 Sección I I INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

rotadores o de la musculatura periescapular, y signos evidentes de laxitud, incluyendo el signo del surco o signos de laxitud li-gamentosa generalizada.

■ Mediante palpación intentarán identificarse puntos doloro-sos; en las luxaciones anteriores agudas puede haber dolor a la palpación en la interlínea articular anterior; en caso de atrapa-miento secundario a una inestabilidad sutil puede haber dolor a la palpación subacromial.

■ Las pruebas de movilidad activa y pasiva son una parte im-portante de la exploración de la inestabilidad. En los deportistas que realizan lanzamientos se observan variaciones significativas de la movilidad, y es habitual encontrar en el hombro afectado un aumento de la rotación externa y una disminución de la ro-tación interna.

■ Las pruebas de provocación son, quizá, la parte más impor-tante de la valoración clínica de la inestabilidad de hombro.

■ En los pacientes con inestabilidad inferior a menudo puede provocarse el signo del surco.

■ Se valora el grado de traslación, anterior y posterior, con el paciente en decúbito supino, y con la prueba de carga y des-plazamiento anterior o posterior (load and shift test), aunque esta prueba únicamente se realiza bajo anestesia.

■ En el paciente despierto, los signos de inestabilidad pueden ser más sutiles. La prueba de aprensión se realiza de manera siste-mática con el brazo en abducción, extensión y rotación externa. Si el paciente experimenta una sensación de subluxación o luxa-ción inminente, la prueba es diagnóstica de inestabilidad. El do-lor es menos específico y puede indicar, por el contrario, un atrapamiento interno de la superficie articular del manguito de los rotadores o un atrapamiento funcional del lado bursal del manguito de los rotadores contra un ligamento coracoacromial prominente.

■ También sugiere una inestabilidad de hombro si en esta po-sición la aprensión se alivia cuando el explorador aplica una fuerza en dirección posterior (prueba de recolocación de Jobe).

■ En los pacientes con inestabilidad glenohumeral deben eva-luarse la integridad y la fuerza del subescapular.

■ La incapacidad para presionar la mano sobre el abdomen se considera un resultado positivo de la prueba de presión sobre el abdomen (belly-press test), e indica debilidad o rotu-ra del músculo subescapular.

■ La incapacidad para separar la mano de la espalda se con-sidera un resultado positivo de la prueba de separación (lift-off test), y también indica debilidad o rotura del músculo subes-capular.

PRUEBAS DE IMAGEN Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

■ Las radiografías deben incluir las proyecciones anteroposte-rior (AP), lateral y axilar (FIG. 3-3 A y B).

■ La proyección axilar es especialmente importante para va-lorar los defectos del reborde glenoideo anterior.

■ La lesión de Hill-Sachs en la región posterosuperior de la cabeza del húmero se aprecia mejor en la proyección AP en rotación interna o en la proyección de la escotadura de Stryker.

■ No siempre es necesaria una tomografía computarizada (TC), pero puede ser útil en caso de defectos óseos (v. FIG. 3-2 C y D).

■ Tampoco la resonancia magnética (RM) es siempre necesaria, pero puede resultar útil para identificar lesiones del rodete y roturas del subescapular (FIG. 3-3 C).

■ La artrografía por RM es más sensible para identificar la patología del rodete, y puede ser necesaria cuando se sospe-cha la afectación del rodete superior o posterior.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ Atrapamiento externo, bursitis subacromial, tendinitis del

manguito de los rotadores. ■ Atrapamiento interno. ■ Lesión SLAP (superior labral tear from anterior to posterior)

(rotura del rodete superior). ■ Inestabilidad voluntaria. ■ Enfermedades del colágeno (síndrome de Ehlers-Danlos, sín-

drome de Marfan). ■ Insuficiencia o rotura del subescapular.

TRATAMIENTO CONSERVADOR ■ Tras la reducción de una luxación aguda, se recomienda la

inmovilización en cabestrillo. La duración de la inmovilización es controvertida, pero se recomienda entre 3 y 6 semanas21.

■ Algunos cirujanos recomiendan la inmovilización en abduc-ción y rotación externa para mejorar la cicatrización. Sin embar-go, muchos pacientes no toleran esta posición, por lo que más a menudo se inmoviliza el hombro en aducción y rotación interna.

■ Para el tratamiento de las lesiones agudas, tras el período de inmovilización inicial se comienza con ejercicios de rotación y de fortalecimiento escapular. El programa avanza con un entre-namiento de resistencia progresivo hasta la normalización de la fuerza y de la movilidad.

■ Se permite el retorno a la actividad deportiva cuando el paciente presenta una completa amplitud de movimiento y sin dolor, una fuerza normal y una aprensión mínima o ausente21.

A CB

FIGURA 3-3 • Radiografías en proyección anteroposterior del hombro izquierdo que muestran una luxación de hombro (A) y la posterior reduc-ción (B). Hay una fractura de Hill-Sachs en la porción posterolateral de la cabeza del húmero. C) Resonancia magnética en proyección axial de un paciente con un defecto del rodete glenoideo y rotura del tendón del subescapular.



■ Para la inestabilidad crónica recurrente, el fortalecimiento se centra en el manguito de los rotadores y en los estabilizadores de la escápula, así como en la musculatura del abdomen y del tronco. Se comienzan los ejercicios del manguito contra resis-tencia con el brazo en posición neutra por debajo de 90°, y se progresa gradualmente. Es de especial importancia el fortaleci-miento de los estabilizadores de la escápula.

■ La tasa de reluxación después del tratamiento conservador depende de la edad y del nivel de actividad del paciente. En los jóvenes que realizan actividades de alto riesgo (p. ej., reclutas), la tasa de reluxación puede alcanzar el 92 %24.

■ En un metaanálisis que comparó los tratamientos quirúrgico y conservador en pacientes con un primer episodio de luxación, el 50 % de los tratados inicialmente de forma conservadora aca-baron optando por el tratamiento quirúrgico19.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■ Las opciones de tratamiento quirúrgico se dividen en general

en procedimientos anatómicos y no anatómicos. ■ Los procedimientos no anatómicos (Putti-Platt, Magnuson-

Stack) tienen como objetivo tensar las estructuras anteriores y evitar posiciones que sometan el brazo a riesgo (es decir, abduc-ción y rotación externa). Estas técnicas se han abandonado en gran medida tras descubrir que un exceso de tensión de las es-tructuras anteriores podía producir una subluxación posterior y artrosis glenohumeral11,18.

■ La técnica de Putti-Platt consiste en realizar una incisión vertical que atraviesa tanto el tendón del subescapular como la cápsula, seguido de la reparación del colgajo lateral sobre las partes blandas del reborde glenoideo18.

■ La técnica de Magnuson-Stack consiste en una transferen-cia del tendón del subescapular a una posición lateral a la corredera bicipital (FIG. 3-4 A).

■ Las técnicas basadas en la transferencia de la coracoides son otros procedimientos no anatómicos en los cuales la apófisis coracoides, junto con los tendones de la cabeza corta del bíceps y del coracobraquial que en ella se insertan, se transfiere al re-borde glenoideo anterior y se fija con tornillos1.

■ La técnica de Bristow utiliza el extremo de la coracoides y habitualmente un único tornillo de esponjosa.

■ La técnica de Latarjet coloca la coracoides sobre un lado y suele fijarse con dos tornillos (FIG. 3-4 B).

■ Aunque diversos autores han obtenido resultados excelen-tes con estas técnicas, la preocupación por la migración del material y la resorción tardía del bloque óseo hacen que sean menos populares que las técnicas anatómicas. Se utilizan principalmente como técnicas de revisión y en los casos en que la reserva ósea de la glenoides es deficiente.

■ Las técnicas de reconstrucción anatómica tienen como objeti-vo reconstruir el rodete anterior mediante suturas, grapas o ta-cos2,8,9,12,22. Estas técnicas anatómicas han logrado excelentes resultados, con tasas de recurrencia mínimas (inferiores al 5 %), por lo que son de elección en el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad glenohumeral.

■ Las técnicas de reconstrucción anatómica que con más fre-cuencia se emplean son la reparación de Bankart y la técnica de deslizamiento capsular inferior.

■ Aunque las tasas de recurrencia de la reparación de Bankart y del deslizamiento capsular por vía artroscópica inicialmente fue-ron mayores que las de las intervenciones abiertas, se han iguala-do a medida que las técnicas artroscópicas han evolucionado.

■ Sin embargo, se recomienda el tratamiento abierto en lugar del artroscópico en las siguientes situaciones:

■ Lesión de Bankart ósea de gran tamaño (mayor del 30 %). ■ Defecto de Hill-Sachs importante, en el cual el defecto se

«engrana» en el borde de la glenoides con la rotación exter-na, objetivado durante una artroscopia diagnóstica.

■ Intervenciones de revisión. ■ Algunos participantes en deportes de contacto (fútbol ame-

ricano) y extremos, en quienes con las técnicas abiertas puede esperarse una tasa de recurrencias algo inferior en compara-ción con las intervenciones artroscópicas.

Planificación preoperatoria ■ Como parte de la planificación preoperatoria se requiere una

valoración cuidadosa de las expectativas del paciente, incluyen-do una explicación detallada al paciente y a su familia sobre la cirugía y el tratamiento postoperatorio.

■ La falta de cumplimiento de las restricciones postoperatorias aumenta el riesgo de reluxación tras la reparación quirúrgica.

■ Es importante evaluar el estado mental y cualquier cuestión relacionada con posibles beneficios secundarios en los pacientes con inestabilidad multidireccional. Los pacientes con luxaciones voluntarias o simuladores (síndrome de Munchausen) presentan una alta tasa de fracasos y deben identificarse antes de la cirugía.

■ También es importante identificar antes de la intervención cual-quier defecto óseo en la glenoides que pueda precisar un suple-mento óseo con transferencia de la coracoides o una reconstrucción con aloinjerto. Puede ser necesario material especial (aloinjerto óseo e instrumental para realizar una reducción abierta con fija-ción interna), y debe planificarse antes de la intervención.

Colocación del paciente ■ Se prefiere la anestesia mediante bloqueo interescalénico de-

bido a la excelente relajación muscular y al alivio del dolor postoperatorio que proporciona. Sin embargo, si no puede rea-

BA

FIGURA 3-4 • A) Radiografía antero-posterior del hombro derecho de un paciente a quien se ha realizado una técnica de Magnuson-Stack (se ha colocado una grapa sobre el tendón subescapular lateral a la corredera bi-cipital). B) Proyección anteroposterior del hombro derecho en un paciente sometido a una técnica de Latarjet. La coracoides está sujeta a la glenoides por dos tornillos.



lizarse un bloqueo adecuado también puede emplearse la anes-tesia general.

■ El paciente se coloca en posición de silla de playa con la es-palda elevada. El paciente debe aproximarse al borde de la me-sa, o bien retirar el soporte modular del hombro de la mesa quirúrgica para permitir el acceso a la región anterior y poste-rior del hombro, según sea necesario.

■ Es particularmente útil emplear un reposabrazos hidráulico (Tenet Spider), que puede eliminar la necesidad de un ayudante adicional que sujete el brazo (FIG. 3-5).

Abordaje ■ Se identifican las referencias óseas del hombro, incluyendo el

acromion, la clavícula y la apófisis coracoides. ■ Los abordajes al hombro que pueden utilizarse son el deltopec-

toral, la incisión axilar disimulada y el abordaje mediante miniin-cisión. Todos son variaciones del abordaje deltopectoral estándar.

■ Abordaje deltopectoral estándar: ■ Es el abordaje básico al hombro. ■ Se realiza una incisión de 7 cm a 15 cm lateral a la apófisis

coracoides, comenzando por debajo de la clavícula y exten-diéndose sobre la cara anterior del húmero hasta la inserción del deltoides. Se elevan los colgajos cutáneos y se identifica el intervalo deltopectoral.

■ El resto del abordaje se describe con detalle más adelante.

■ Incisión axilar disimulada: ■ Mientras que el abordaje deltopectoral tradicional tiene

una longitud de unos 15 cm, la incisión axilar disimulada comienza 3 cm por debajo de la coracoides y se extiende sólo 7 cm sobre el pliegue axilar (FIG. 3-6 A). Se elevan amplia-mente los colgajos cutáneos y se identifica el intervalo delto-pectoral.

■ Esta incisión es aceptable desde el punto de vista de la es-tética, y es útil en los pacientes que lo consideran importante.

■ Abordaje mediante miniincisión: ■ En las intervenciones de estabilización del hombro puede

emplearse una incisión de 5 cm situada justo lateral a la apó-fisis coracoides (FIG. 3-6 B). Se desarrollan unos colgajos subcutáneos amplios y se identifica el intervalo deltopectoral. El resto del abordaje es similar al deltopectoral estándar.

■ La localización de esta incisión es importante para obtener un acceso directo a la glenoides sin necesidad de ampliar la incisión: un tercio de ella debe situarse por encima y dos ter-cios por debajo de la apófisis coracoides.

FIGURA 3-5 • Reposabrazos hidráulico utilizado durante la cirugía (Spider, Tenet Medical Engineering, Calgary, Alberta, Canadá).

FIGURA 3-6 • A) La incisión axilar disimulada se localiza por debajo de la apófisis coracoides y se extiende hacia el pliegue axilar. B) La miniin-cisión es paralela al intervalo deltopectoral y se extiende un tercio por encima y dos tercios por debajo de la apófisis coracoides.

A

B

■ La incisión cutánea depende de las preferencias del cirujano, se-gún se ha descrito. La incisión axilar disimulada es la más empleada.

■ Se desarrollan los colgajos cutáneos y se identifica el intervalo deltopectoral (FIG. TÉC. 3-1 A).

■ La vena cefálica se separa en dirección lateral con el músculo deltoides, y se expone la fascia clavipectoral que cubre el tendón del subescapular y los músculos del tendón conjunto (coracobra-quial y cabeza corta del bíceps).

■ En caso de ser necesaria una exposición adicional, es útil hacer una incisión y referenciar con una sutura el tercio superior de la inserción del músculo pectoral mayor en el húmero. Hay que te-

ner mucho cuidado para no lesionar el tendón del bíceps, que se encuentra justo debajo de la inserción del pectoral mayor.

■ Se secciona la fascia clavipectoral lateral al tendón conjunto y se coloca un separador entre ellos para exponer el vientre mus-cular y el tendón del subescapular.

■ Para mejorar la exposición en la parte proximal puede extir-parse una pequeña cuña del ligamento coracoacromial (FIGU-RA TÉC. 3-1 B).

■ En este momento deben cauterizarse las ramas de los vasos humerales circunflejos anteriores, que se localizan en el borde inferior del músculo subescapular, para evitar su sangrado.

TÉCNICA DE BANKART

TÉC

NIC

AS



H

TÉCN

ICA

S

Deltoides

Pectoral

A B C

D E

G

F

FIGURA TÉC. 3-1 • Procedimiento de Bankart. A) Se identifica el intervalo deltopectoral y se incide con un bisturí eléctrico. La vena cefálica se retrae lateralmente con el músculo deltoides. B) Se reseca el borde anterolateral del ligamento coracoacromial (en el cual se encuentra la pinza de hemostasia) para ampliar la exposición superior. C) Se realiza una incisión en el subescapular, 1 cm medial a su inserción, dejando un manguito de tejido grueso en la zona lateral (flecha) para su posterior reparación. D) Se secciona de forma roma en dirección inferior, donde el músculo subescapular no está adherido a la cápsula, y es más fácil encontrar el plano de separación entre el subescapular y la cápsula anterior. E) Se realiza una incisión en la cápsula teniendo cuidado de no dañar el cartílago de la cabeza del húmero subyacente. F) Se deja un manguito de tejido para su posterior reparación. G) Se prepara el borde glenoideo con un escoplo o con una cucharilla. H) Se colocan unos anclajes con suturas en el reborde glenoideo.

■ Se expone el tendón del subescapular y se realiza una inci-sión vertical, justo medial a su inserción. El tendón de la cápsu-la articular subyacente puede despegarse mediante disección roma con un periosteótomo y el bisturí eléctrico (FIG. TÉC. 3-1 C y D).

■ A continuación se realiza una incisión vertical en la parte ante-rior de la cápsula articular, a nivel del reborde glenoideo (FIGU-RA TÉC. 3-1 E y F).

■ Con una cucharilla o con un escoplo, se cruenta el reborde glenoideo anterior y se elimina el tejido fibroso adyacente pa-ra permitir que la reparación cicatrice sobre el hueso (FIGU-RA TÉC. 3-1 G).

■ Se colocan unas suturas transóseas a través de túneles realiza-dos con una pinza de campo o con una broca.

■ De forma alternativa pueden colocarse unos anclajes provis-tos de suturas en el borde del cartílago articular remanente. A menudo se colocan dos anclajes, y en ocasiones tres, entre las posiciones de las 2:30 y las 6:00 del reloj (FIG. TÉC. 3-1 H).

■ La cápsula se desliza o se repara anatómicamente, según sea necesario. Es habitual realizar un deslizamiento capsular inferior en combinación con la técnica de Bankart, como se describe más adelante.

■ Se repara anatómicamente el tendón del subescapular en su inserción.



■ Para el tratamiento de la laxitud capsular asociada a una lesión de Bankart, Altchek y Warren2 describieron una modificación de la técnica de Bankart original que consiste en la realización de una in cisión en T en la cápsula.

■ El abordaje es el mismo que en la técnica de Bankart e implica la disección del subescapular separándolo de la cara anterior de la cápsula glenohumeral.

■ A diferencia de la técnica de deslizamiento capsular inferior, la plastia en T implica una incisión capsular de base medial a nivel del borde glenoideo.

■ El componente horizontal de la capsulotomía se realiza a dos tercios de la parte superior de la cápsula, con el compo-nente vertical adyacente al borde glenoideo (FIG. TÉC. 3-2).

■ La lesión de Bankart se repara con anclajes provistos de suturas o con suturas transóseas.

■ Se avanza el colgajo capsular inferior de base lateral en direc-ción superior y medial, y se reinserta al reborde glenoideo.

■ A continuación, el colgajo superior se desplaza en dirección medial, sobre el colgajo inferior, y se sutura sobre él.

■ El tendón del subescapular se repara anatómicamente en su inserción.

RECONSTRUCCIÓN DE LA PARTE ANTERIOR DE LA CÁPSULA Y EL RODETE ■ Debido a la pérdida de fuerza y de velocidad en el lanzamien-

to que se produce en los deportistas tras una intervención de estabilización anterior, en 1991 Jobe et al.12 propusieron una téc-nica con conservación del subescapular, en la cual el tendón se divide con una incisión paralela a sus fibras, manteniendo intacta su inserción en el húmero.

■ Se utiliza un abordaje deltopectoral al hombro, y el tendón con junto se separa en dirección medial para exponer el ten-dón del subescapular.

■ Entonces se divide horizontalmente el subescapular en parale-lo a sus fibras, en la unión entre los dos tercios superiores y el tercio inferior (FIG. TÉC. 3-3 A y B).

■ A continuación se realiza una capsulotomía horizontal en el centro de la cápsula, que se extiende en dirección medial hasta el reborde glenoideo. Se despega la cápsula de la glenoides de

FIGURA TÉC. 3-2 • Modificación de la plastia en T del procedimiento de Bankart. El componente horizontal de la capsulotomía en T se sitúa a dos tercios de la parte superior de la cápsula, con el componente vertical adyacente al reborde glenoideo.

A B

FIGURA TÉC. 3-3 • Técnica de reconstrucción de la parte anterior de la cápsula y el rodete. A) El subescapular se divide horizontalmente en línea con sus fibras en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior. B) A continuación se realiza una capsulotomía horizontal en el centro de la cápsula, que se extiende medialmente hasta el reborde glenoideo. (Continúa.)

TÉC

NIC

AS

PLASTIA EN T (MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA DE BANKART)



C D

E

FIGURA TÉC. 3-3 • (Cont.) C) Se despega la cápsula de la cavidad glenoidea subperiósticamente para permitir el avance capsular superior e inferior. D) El colgajo de base lateral e inferior se desplaza hacia arriba y se fija a la porción intraarticular del reborde glenoide con suturas transóseas para intentar recrear el efecto «tope» del rodete. E) El colgajo superior se desplaza entonces en dirección medial y se sutura sobre el col gajo inferior.

forma subperióstica para permitir el avance capsular superior e inferior (FIG. TÉC. 3-3 C).

■ El colgajo inferior de base lateral se desplaza ahora en direc-ción superior y se fija a la porción intraarticular del reborde gle-noideo con suturas transóseas para intentar reproducir el «tope» del rodete (FIG. TÉC. 3-3 D y E).

■ Se desplaza el colgajo superior en dirección medial y se sutura sobre el colgajo inferior.

■ Puesto que no se desinserta el tendón del subescapular, los ejercicios de rehabilitación activa asistida se inician de inmediato, en el primer día del postoperatorio, y la rehabilitación progresa más rápidamente.

DESLIZAMIENTO CAPSULAR ANTEROINFERIOR ■ El deslizamiento capsular anteroinferior fue descrito inicial-

mente por Charles Neer et al.16 en 1980. ■ La técnica estaba diseñada para el tratamiento de la inesta-

bilidad involuntaria inferior y multidireccional del hombro que no podía tratarse sólo con la reparación aislada del rodete gle-noideo anterior (técnica de Bankart).

■ La incisión cutánea se elige en función del abordaje deseado.

■ Se secciona el tendón del subescapular 1 cm a 2 cm medial a su inserción en el troquín, conservando un manguito de tejido adecuado para la reparación.

■ El subescapular consta de una porción tendinosa superior (dos tercios) y una porción muscular inferior (un tercio)14.

■ Para exponer la porción inferior de la cápsula articular gle-nohumeral es importante separar con cuidado la inserción de

TÉCN

ICA

S



las fibras musculares de la cápsula anterior subyacente me-diante una combinación de disección cortante y roma. Du-rante la disección inferior, el brazo debe estar en aducción y rotación externa, y hay que tener mucho cuidado para prote-ger el nervio axilar.

■ A continuación se realiza un deslizamiento capsular de base lateral mediante una incisión vertical en la cápsula unos 5 mm a 10 mm medial a su inserción en el cuello del húmero (v. FIG. TÉC-NICA 3-1 E y F).

■ La lámina medial de la cápsula se referencia secuencialmente con suturas no reabsorbibles a medida que se continúa la incisión capsular en dirección inferior hasta al menos las 6:00 del reloj (FIG. TÉC. 3-4 A).

■ Cuando se ha realizado una adecuada disección capsular, al aplicar tracción sobre las suturas de referencia en dirección supe-rior y lateral debe poderse obliterar el bolsillo axilar.

■ Es importante liberar las inserciones capsulares inferiores en el húmero, que tienen una amplia inserción por debajo de la super-ficie articular. Esto suele realizarse mediante disección subpe-rióstica roma con periosteótomo y bisturí eléctrico (FIG. TÉC-NICA 3-4 B y C).

■ Se evalúa entonces la inserción medial de los ligamentos gle-nohumerales y del rodete glenoideo en busca de avulsiones o roturas. Tanto la lesión de Bankart como la lesión ALPSA impli-

can una rotura del complejo cápsula-rodete medial que necesita ser reparada.

■ Esta técnica se describe con la técnica de reparación de Bankart.

■ Una vez obtenida una fijación ósea segura, se desliza la cápsu-la en dirección superior y lateral y se pasan las suturas no reab-sorbibles a través de la cápsula desde el interior hasta el exterior de la articulación (de dentro afuera).

■ Es importante colocar las suturas lo más cerca posible del reborde glenoideo, de manera que la cápsula no quede acor-tada por la plicatura medial.

■ Puede utilizarse una técnica bimanual en la cual se utiliza un portaagujas para pasar la sutura y otro para coger la aguja en el lado extraarticular.

■ Las suturas se anudan en el lado extraarticular para fijar la cápsula al reborde glenoideo.

■ Si tras la reparación de Bankart la cápsula anteromedial es re-dundante (AMCR, anteromedial capsular redundancy) en exceso, puede aplicarse la técnica de «sutura en barril», en la cual se coloca una sutura no reabsorbible en bolsa de tabaco para imbri-car la cápsula anterior7.

■ La sutura en barril se coloca verticalmente a nivel del rebor-de glenoideo y se anuda en el lado extraarticular. Su tamaño depende del exceso de tejido existente (FIG. TÉC. 3-4 D y E).

TÉC

NIC

AS

A B

D EC

FIGURA TÉC. 3-4 • A) En la técnica de deslizamiento capsular inferior, la incisión capsular de base lateral se continúa hacia abajo utilizando suturas de referencia sobre la cápsula anterior liberada para traccionar de ella. B) La inserción de la cápsula en el cuello del húmero es doble. C) La liberación de la doble inserción inferior de la cápsula permite su deslizamiento. D) Se pliega la cápsula (en barril) para reducir el exceso de tejido capsular anteroinferior. Esto se realiza con un punto de colchonero que se inicia en la parte superficial de la cápsula. E) Una vez anudado, este punto disminuye la redundancia capsular anteromedial y crea un refuerzo anteroinferior. (Continúa.)


Capítulo 3 REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR 41TÉC

NIC

AS

■ Una vez completada la reparación de la inestabilidad medial, se presta atención a la reparación lateral de la cápsula sobre el manguito de tejido residual del cuello del húmero.

■ La cápsula se desplaza en dirección superior y lateral (FIG. TÉC-NICA 3-4 F).

■ El grado de rotación externa se establece para cada paciente basándose en su edad, la calidad de los tejidos, la presencia de la-xitud ligamentosa generalizada o local, el deporte, el nivel de com-petición, el brazo dominante y el cumplimiento esperable del pro-grama de rehabilitación.

■ En general debe repararse la cápsula anterior con el brazo en 20° de abducción y 30° de rotación externa.

■ Los lanzadores precisan un mayor grado de rotación externa en abducción, y pueden necesitar una cápsula más laxa que un pa-ciente poco cumplidor o que no practica deportes de lanzamiento.

■ Debe evitarse un tensado excesivo de la cápsula anterior para evitar el desarrollo de una artropatía poscapsulorrafia11.

■ Al desplazar la cápsula en dirección superior y lateral, una cáp-sula previamente laxa presentará un exceso de tejido capsular en su parte superior. En estos hombros, la incisión capsular puede convertirse en una capsulorrafia en T de base lateral realizando

una incisión en la cápsula entre los ligamentos glenohumeral in-ferior y medio, hasta alcanzar el reborde glenoideo.

■ Primero se repara la rama inferior de la cápsula sobre su inserción lateral en el húmero.

■ La rama superior se pliega por encima y se sutura lateral-mente sobre su punto de inserción (FIG. TÉC. 3-4 G). Esto re-duce el volumen de la cápsula y refuerza al mismo tiempo los tejidos capsuloligamentosos anteriores.

■ Además de evaluar la laxitud capsular residual, también hay que valorar el intervalo rotador (FIG. TÉC. 3-4 H).

■ Si el intervalo rotador está ensanchado o atenuado, debe im-bricarse y cerrarse mediante puntos sueltos no reabsorbibles.

■ El grado de cierre del intervalo también ha de adecuarse a cada paciente, como ya se ha mencionado, pues un exceso de tensado del intervalo rotador puede dar lugar a una restric-ción de la rotación externa10.

■ En los deportistas de competición, puede ser preferible ce-rrar sólo la parte lateral del intervalo rotador para conservar la movilidad glenohumeral.

■ El tendón del subescapular se repara anatómicamente sobre su inserción.

FIGURA TÉC. 3-4 • (Cont.) F) Se avanza la cápsula anteroinferior en dirección superior y se sutura al manguito capsular previamente conservado sobre el cuello del húmero. G) El colgajo superior se sutura sobre el colgajo inferior para reducir el volumen y aumentar la resistencia. H) Se palpa la cápsula en el intervalo rotador, entre los tendones del supraespinoso y del subescapular.

F G H

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

Inestabilidad voluntaria

■ Los pacientes con inestabilidad voluntaria deben ser meticulosamente estudiados antes de la intervención. Si existe la posibilidad de beneficios por compensación, el tratamiento quirúrgico no tendrá éxito y hay que desaconsejarlo. Se ha sugerido una evaluación psiquiátrica preoperatoria, aunque rara vez es útil en el cribado de estos pacientes.

Defectos óseos del húmero (lesiones de Hill-Sachs)

■ Es importante reconocer y cuantificar los defectos óseos del húmero, que se aprecian mejor en la radiografía (AP en rotación interna o proyección de la escotadura de Stryker), la TC o la RM, o bien mediante una artroscopia diagnóstica. En los defectos que se «quedan engranados» es preferible el tratamiento abierto al artroscópico, y puede considerarse el relleno del defecto (autoinjerto, aloinjerto).

Defectos óseos de la glenoides (Bankart óseo)

■ Los defectos de la glenoides pueden evaluarse mediante pruebas de imagen preoperatorias (radiografías, TC, RM) o con una artroscopia diagnóstica. Los defectos importantes (más del 30 % de la glenoides) requieren una técnica de transferencia de la coracoides (Bristow o Latarjet).



CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ El protocolo de rehabilitación debe planificarse individual-

mente. ■ Tras la intervención, el paciente debe usar cabestrillo durante

4 semanas. ■ Entre 10 y 14 días después de la intervención se comienza la

elevación pasiva hacia delante hasta 110º y la rotación externa hasta 15º, aumentando gradualmente hasta 140º de antepulsión y 30º de rotación externa a las 4 semanas. Durante este período comienzan los ejercicios isométricos de fortalecimiento.

■ Entre las 4 y las 6 semanas se aumenta la rotación hasta unos 160º y la rotación externa hasta 40º.

■ Después de 6 semanas se aumenta la movilidad hasta alcan-zar una amplitud normal.

■ Los ejercicios deben avanzar con lentitud para evitar la apren-sión y la subluxación.

■ Los ejercicios contra resistencia comienzan con el brazo en rotación neutra por debajo de 90º y progresan gradualmente.

■ Es de especial importancia el fortalecimiento de los estabili-zadores escapulares.

■ Antes de reanudar los deportes de contacto debe haberse re-cuperado por completo la movilidad y la fuerza, en general a los 6 a 9 meses, según el deporte y el paciente.

RESULTADOS ■ El primer estudio de seguimiento a largo plazo de la técnica

de Bankart fue publicado por Rowe et al.22 en 1978, con una tasa de recidiva de la luxación de sólo el 3,5 %.

■ Neer y Foster16 presentaron los resultados de 40 hombros inestables reparados mediante deslizamiento capsular anteroin-ferior entre 1974 y 1979, 11 de ellos intervenidos previamente por inestabilidad glenohumeral. Los resultados fueron satisfac-

torios en todos los pacientes menos uno, que presentó una su-bluxación postoperatoria del hombro.

■ Desde la comunicación inicial de Neer y Foster se han publica-do numerosas series en las cuales se ha utilizado un deslizamien-to capsular anteroinferior para la inestabilidad anteroinferior. Aunque la técnica quirúrgica y la amplitud del deslizamiento cap-sular pueden variar entre los cirujanos, las tasas de recurrencia oscilan entre el 1,5 % y el 9 %5,6,9,16,25.

■ Resultados de la plastia en T: en 42 hombros con un segui-miento medio de 3 años de esta primera serie, el 95 % de los pacientes tuvieron resultados satisfactorios. Hubo cuatro recu-rrencias (10 %)2.

■ Un informe sobre los resultados de la reconstrucción de la par-te anterior de la cápsula y el rodete tras un seguimiento medio de 39 meses, en 25 atletas que practicaban deportes de lanzamiento, mostró resultados excelentes o buenos en el 92 % de los pacien-tes, y 17 (68 %) volvieron a su nivel de competición previo.

■ Una serie posterior formada por 22 casos de subluxación y nueve de luxación comunicó un 97 % de resultados buenos a excelentes. El 94 % de los pacientes pudo volver a su activi-dad deportiva15.

■ En varias series se han observado tasas de retorno a la activi-dad deportiva del 32 % al 94 % con el tratamiento quirúrgico abierto de la inestabilidad anteroinferior2,5,12.

COMPLICACIONES ■ Puede lesionarse el nervio axilar en su trayecto a sólo 2,5 mm

de profundidad respecto al ligamento glenohumeral inferior y a sólo 12 mm de la cavidad glenoidea en la posición de las 6:00 del reloj.

■ La lesión del nervio suele implicar únicamente a la función sensitiva, y en general se recupera de manera espontánea.

■ Pueden producirse luxaciones recurrentes hasta en un 5 % de los pacientes. Sin embargo, este porcentaje puede ser mayor cuando no se siguen de forma estricta las indicaciones quirúrgi-cas apropiadas.

■ Las complicaciones relacionadas con el material de síntesis pueden deberse a arrancamiento, doblado o rotura de los torni-llos, anclajes o tacos (FIG. 3-7)26.

■ También se ha descrito sinovitis en respuesta a los implantes reabsorbibles de ácido poliláctico.

■ La colocación en posición inadecuada de los tacos o de los anclajes de sutura, tanto metálicos como reabsorbibles, puede dar lugar a una artrosis precoz.

■ Se han descrito complicaciones relacionadas con la posición del paciente, como trombosis venosa profunda y neuropraxia por compresión. Las prominencias óseas deben estar bien acol-chadas y hay que evitar los vendajes constrictivos durante y después de la intervención.

■ La infección es poco frecuente en la cirugía del hombro. Cuando ocurre, sin embargo, Propionibacterium acnes es un mi-croorganismo habitual y deben solicitarse cultivos específicos.

FIGURA 3-7 • Proyección anteroposterior de un hombro izquierdo que muestra material de osteosíntesis migrado tras una técnica de reinser-ción de la coracoides.

Inestabilidad posterior ■ La dirección de la inestabilidad debe evaluarse en la exploración preoperatoria y en la exploración bajo anestesia. Si hay un componente posterior importante, la estabilidad puede restaurarse mediante un desplazamiento capsular inferior cuidadoso. Sin embargo, en algunos casos puede ser necesario un abordaje posterior adicional.

Roturas SLAP (del rodete superior) asociadas

■ En algunos pacientes con lesiones de Bankart puede haber una afectación del rodete asociada. Estas lesiones con frecuencia se tratan mejor por vía artroscópica, y en caso de que se sospechen pueden precisar una artroscopia diagnóstica para su confirmación y reparación antes de la cirugía abierta.



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