Centro de Radioterapia Ginkgo BilobaGral Paz 1556 Río Cuarto tel 358 4648062 - Córdoba Argentina - e-mail : ginkgobiloba@ciudad.com.ar

IMPLEMENTACION Y EVOLUCION DE UN PROTOCOLO DE 3DCRT DE PROSTATA CON EL PLANIFICADOR CAT3D

Sar Jorge 1, Mazzucco Leopoldo 2 , Martínez Mangini Miguel A.3 ,Varea Eduardo 3 , Carreño Miguel A. 3 , Cerutti Hugo 3 , La Falce Carlos 3, Soppe Enrique 3 .

.( 1- Médico Especialista en Radioterapia. 2- Físico. 3- Médico Especialista en Urología )

X Congreso Argentino de Física Médica – Sociedad Argentina de Física Médica, San Luis , Noviembre 2004

Plan de implementación de la 3DCRT de Próstata en un Paciente

• 1) Día 1: Pre-plan en el Acelerador – Pelvis Fix – Sistema de coordenadas inicial 30 min

• 2) Tac de simulación en tomógrafo • 3) Dibujo de Regiones de interés , GTV – CTV - PTV – OR etc.

– Axiales-Coronales – sagitales– Diseño de los haces de radiación, y plomos de conformación.

• 4) Día 2: Setup en Bunker : Isocentro Final, placas verificadoras( anterior y lateral), tatuajes Finales. 45 min

• 5) Planificación , HDV, evaluación, DRR, impresión de planillas de plomos• 6) Construcción de las bandejas plomadas.• 7) Verificación en Bunker de las Bandejas , (control de calidad) con las

plantillas del diseño.• 7) Día 3 : Setup en Bunker verificando campos y bandejas, 2 o mas placas

verificadoras, eventual inicio del tratamiento. 60 min• 8) Programa Control de Calidad a lo largo del tratamiento

Fijador de Pelvis

Preparación del Paciente

•Zona Rasurada

•Talco en Genitales

•Previo vaciado rectal

•Vejiga +-

•+Dosis de Paciencia

Pre-plan en el Acelerador

Tac de simulación

Requerimientos del planificador CAT 3D• Carga de imágenes:

– TAC, RMN : DICOM, BMP, Tiff, JPG– Scanner: Ingreso de las placas ( Programa Satélite PLATES)

» + + Tiempo » imágenes de a una, ingreso de coordenada.. » ajuste de escala» Perdida original de matriz de densidades

– Imágenes Captura de Pantalla TAC: ( Programa satélite Tiff2img )• Imágenes de Captura de pantalla, en .BMP. Tiff , etc .• Filtro especial que carga las imágenes en secuencia.• Entrar la coordenada z en cada una.• Escala de grises de la pantalla – Relación densidad • y la magnificación una vez entradas todas a partir de la escala.

– Contornos :• Programa satélite de ingreso de contornos ( Programa Satélite Contour)• Solución “ Paliativa “ para 2D• inadecuado para 3D

• DICOM • Carga Automática: ( Programa satélite DICOM )• Herramienta de carga automática ordenando las imágenes por indice,

o coordenada z ,x,y , espacio de 480x480x480 mm, y genera una matriz de densidad con boxels de aproximadamnente 1 – 2 mm de lado

• Imágenes originales con La información completa

• Tiempos de carga : DICOM : 0.5 a 2 minutos

Captura de pantalla.... : 10 a 20 minutos Scanner : 0.5 a 2 hs

Requerimientos del planificador CAT3D

Procesado de Imagenes• CD DICOM ( Tomógrafo Elscint select Elicoidal)• Cortes 5/5 mm , ( Próstata 3 / 3 mm ) Cortes axiales.• Matriz de densidades ( Paciente Virtual)• Limpieza de imágenes:

– Segmentación– Automáticamente : Paciente – Camilla – Grampas - Aire

Umbral de Limpieza

Limpieza Automática

Limpieza Manual

Planificación

• Antecedentes • Criterios Adoptados

Hunt et All IJROBP, 1991, 20, 1317 - 1324

Alpha Cradle Reporta : 0.85 cm promedio var. Simul – tratamiento

Ten Haken et All IJROBP, 1991, 20, 1317 - 1324

Reportan máximo movimiento próstata:

sup. = 10 mm / Inf.= 12.5 mm / Ant = 20 mm /Post = 7.5 mm

Sugieren : GTV + 12 mm ( ext extracapsular + mov paciente) + 5 mm movimientos del órgano

PTV = GTV + 17 mm

Roach et All IJROBP, 1994 , 28 267- 275

CTV = GTV + 0.5 – 1.5 cm

PTV = CTV + d

Sugieren : Recto = vacio - Vejiga llena

PTV = GTV + Ant/ Inf = 20 mm

Lat / Sup = 15 mm

Post = 5 – 7.5 mm

AntecedentesLaura Dawson et All IJROBP, 1998, 42, 1155 -

* Sin inmovilizador * Tatuaje pélvicos * Supina * Vejiga Vacía

* 4 campos ( AP/PA/ Lat ) * Nada en el recto * 44 TAC ( 6 pac)

Para cubrir el CTV al 95 % confidencia PTV = CTV + d

PTV = CTV + d Próstata

d = 12.4 mm AP

d = 10.3 mm CC

d = 5.6 mm LL

Vesículas Seminales

d = 13.8 mm AP

d = 8.6 mm CC

d = 3.9 mm LL

•Máximas variaciones de Setup

AP = 13.1 mm

CC = 5.1 mm

LL = 9.5 mm

Antecedentes

•4 TAC : 1 pretratamiento simulación

•Investigar la movilidad del CTV respecto anatomía pélvica durante el tratamiento

•46 Gy P/ total + 3DCRT 78 Gy 6 Campos

Protocolo “ IN HOUSE “

•PTV = CTV + d d= 7.5 mm Posterior d = 10 – 12.5 mm Anterior Superior Inferior.

d = distancia entre CTV y “ BEAM PORTAL EDGE “

•Proponen :

• Vaciar Recto en Preplan ( vejiga no muy llena ni vacía )

• Considerando errores Setup + mov Prostata :

d = 7 mm Laterales d = 7 mm Cráneo Caudal d = 11 mm AP/PA(“Margins between CTV and PTV based on the simple geometric requirement that a point on the edge of the CTV is enclosed by the PTV 95% of the time are 7 mm..... .....)

Mayor seguridad si d = 15 mm posterior Inaceptable !!!

Antolak et All ( Anderson Texas ) IJROBP, 1998,

AntecedentesCarlos Perez - Purdy et All IJROBP, 1998, 42, 213 -

* Alpha Cradle Supino * 1 TAC todas las semanas *Vejiga llena

* 7 campos ) * Sin Instrucciones para el recto * Uretrograma

CTV = GTV + 5 mm PTV = CTV + d d = 7 – 10 mm

PTV = GTV + ( 12 - 15 mm )

• MOVIMIENTO MEDIO DEL VOLUMEN PROSTATA ( TAC ...)

0 +- 0.9 mm LL 0.5 +- 2.6 mm AP/PA 1.5 +- 3.9 mm Sup/Inf

• DESPLAZAMIENTO MEDIO DEL ISO ( Tratamientos ...)

0 +- 3.1 mm LL 1.4 +- 3.0 mm AP/PA -0.4 +- 2.1 mm Sup/Inf

• INCERTEZA TOTAL PROSTATA

3.2 mm LL 4.0 mm AP/PA 4.4 mm Sup/Inf

• ..........

• CONCLUSION: 10 – 16 mm 99% prob.

7 – 11 mm 95 % prob.

AntecedentesFiorino et All IJROBP, 2003 ,57, 953 -

• Inmovilizadores ( pelvis y/o Rodillas)

• Supina

• 4 Instituciones , 2 años 245 pac.

• 3 o 4 técnicas usadas, Films o EPID semanales

• Recto y Vejiga mejor vacíos ( diversas condiciones )

• CTV = GTV PTV = CTV + d

• d = 7 – 10 mm Posterior d = 10 – 15 mm Laterales y CC ( D < 66 – 74 Gy )

• se reduce d entre 66 74 Gy y 76 – 78 Gy ( 5 – 10 mm )

• MLC / Bloques

• Epid – Films semanales de control

Análisis de DVH

Condicion para bajar la tasa de sangrado rectal (grado 2 – 3) entre el 5 y el 10 %

No mayor , para una Dosis ICRU entre 70 y 78 Gy

•

V50 Gy < 60 – 65 % V60 Gy < 45 – 50 % V70 Gy < 25 – 30 %

Criterios Adoptados• Preparación del Paciente:• Recto vacío ( enema previo)• Zona Rasurada• Genitales entalcados

• Planificación:• Dibujos de :

– Próstata– Vesículas seminales– Recto ( margen anal – inicio Sigmoides)– Vejiga

• Isocentro final ajustado al paciente

Criterios Adoptados• Márgenes :

PTV = CTV ( Próstata ) + d ( Vesículas seminales )d = 10 mm recto d = 15 mm otras direcciones

• Conformación: en las DRR

• Prescripción de Dosis :• Punto ICRU = isocentro• Dosis punto ICRU = Dosis al isocentro• Volumen Tratado = superficie del 95 % - 97 %• Fracciones de 180 cGy / día

PlanificaciónDibujos de Regiones anatómicas.

Pelvis total - Vesículas Seminales - Próstata

CTV1 = Próstata3 caso

CTV2 = PróstataCTV1=Próstata + VS2 caso

Vejiga - RectoOR:

CTV2 = PróstataCTV1= Pelvis Total1 caso:

2 Etapa1 EtapaCTV:

PróstataGTV:

Dibujos : manuales o automático

Axiales – Coronales - Sagitales

Pacientes

Planificando

Todo el tratamiento 4 campos

Planificación de los primeros tratamientos

Planificación esquema actual Pelvis Total = 4 campos

Próstata – VS = 5 campos conformados

Planificando

Diseño de Plomos en BEV

Planificando

DRR

Controles

Ángulos del Gantry

DVH 1 etapa : Pelvis2 etapa : P V50 Gy = 53 %V60 Gy = 39 %V70 Gy = 22 %

Dmáx = 106 %

Dmin = 101 %

D+Prob = 104 %

DVH 1 etapa : P +VS2 etapa : P V50 Gy = 49 %V60 Gy = 41 %V70 Gy = 29 %

Dmáx = 108 %

Dmin = 101 %

D+Prob = 104 %

Verificaciones Dosimétricas Planificador :Campos Conformados vs Cálculo Manual

2 - 3 %5 %10 %Pencil beam + Densidad

0.5 %2 % 6 %Fast + densidad

2 %4 %4.8 %Pencil Beam

0.3% 0.3% 0.3 %Fast

PosteriorOblicuos Anteriores

Laterales Oblicuos

Verificaciones Dosimetría en Paciente Fantoma

0.3 % 0.3 % 0.3 %Fast C/Pb

2 – 3 %4 – 5 % 4 – 5 %PB C/Pb

2 – 3 %4 – 5 %4 – 5 %Fast C/Pb + d

2 – 3 %4 – 5 %4 – 5 %PB C/Pb + d

0.3 % 0.3 % 0.3 %P B S/Pb

0.3 %0.3 %0.3 %Fast S/Pb

PostOblicuos AntLaterales OblicuosCaracterísticas de los Haces

Diferencias Porcentuales entre Planificador CAT3D y Cálculo Manual

Verificaciones Dosimétricas Planificador

Dosis Calculada al eje, Campos abiertos, profundidades : máximo – 20 cm

Diferencias :

Cálculo manualvs

CAT3D

< 1 %

Taller

Corte de Pb con plantillas impresas desde el Planificador a magnificación arbitraria

DFP protocolizada = 100 cm

Taller

Taller

Bandejas

Colimador con portabandejas

adaptado

ControlesVerificaciones 2. Bandejas Plomadas vs plantillas en Bunker : márgenes en plantilla :

– 3 mm inaceptable - 2 mm aceptable - 1 / 0 mm óptimo3. Posición del Pte en Pelvis Fix .4. Alineado en camilla: lasers – Tatuajes – Pinturas 5. Placas verificadoras laterales y AP – Medidas de Comparación

– Método de Evaluación de Medidas Relativas– Medidas normalizadas DFI. ( corrimientos relativos )– Límite maximo de aceptación Setup 1 día = 3 mm– Controles posteriores = 5 mm máximo

Nuestro Equipo de Técnicos Radioterapeutas

Paula, Marcela, Javier y Natalia

DRR CAT3D

Impresión DRR Medidas de Control

Controles

DRR ImpresasPuntos de medición para controles

Placas Verificadoras

Controles

CA = Corrimiento en la Actual placa respecto a la

planificación

Se miden distancias desde bordes óseos bien definidos a bordes de un campo de referencia, abierto, lateral

Se Normaliza a DFI

CA = Corrimiento en la Actual placa respecto a la

planificación

Controles

Se miden distancias desde bordes óseos bien definidos a bordes de un campo de referencia, abierto, lateral

Se Normaliza a DFI

Controles

CA = Corrimiento en la Actual placa respecto a la

planificación

Ficha de Tratamiento

Evaluación de los Controles

Promedio = -1

Desv. Est. = 3.4

N = 114

Promedio = -0.7

Desv. Est. = 3.2

N = 44

Promedio = 0.5

Desv. Est. = 3.3

N = 73

En Adelante•Evaluar Cambios en fijador Pélvico ( Rodillas ? )

•Uretrograma

•Márgenes

•DVH Cabezas Femorales

•Aceptación del plan según otro método ( V50, V60, V70 )

•Geometría ? ( 6 campos ..... )

•Proyecto de repetir TAC...

•Dosimetría in ivo

•Espero Opiniones.

Agradecimientos

Centro de Radioterapia Ginkgo BilobaMevis Informática Médica Ltda.

Lic. Andrés Bruna