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17MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA CARDíACA

1. Sistema Cardiovascular

1.1Medicamentos en insuficiencia cardíaca1.2 Antianginosos1.3 Antiarrítmicos1.4 Antihipertensivos1.5 Diuréticos1.6 Fármacos para el tratamiento de hipotensión1.7 Hipolipemiantes1.8 Antiagregantes plaquetarios1.9 Anticoagulantes1.10 Antihemorrágicos

1.1 Medicamentos en insuficiencia cardíaca Se utiliza los siguientes grupos terapéuticos en el tratamiento de la insu-ficiencia cardíaca:

-Diuréticos (ver 1.5)-Nitratos (ver 1.2.1)-Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ver 1.4.3)-Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ver 1.4.4)-Beta-bloqueadores (1.4.1)-Glucósidos digitálicos

-Los síntomas producidos por la retención hidrosalina pueden con-trolarse con diuréticos. Estos deben ser utilizados a la dosis terapéu-tica más eficaz posible; con este fin, puede ser útil pesar regularmen-te al paciente.-En insuficiencia cardíaca crónica, el objetivo de la terapia con medi-camentos es mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes con esta dolencia. La administración de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en asociación a un beta-bloqueador son medidas muy valiosas para lograr este objetivo. En aquellos pa-cientes con insuficiencia cardíaca grave (NyHA 3-4) también puede asociarse espironolactona, diurético antagonista de la aldosterona. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) no es-tán indicados a menos que los IECAs no se toleren (p.e. debido a tos). En aquellos pacientes tratados con un IECA o un ARA II, en asociación a la espironolactona, se recomienda seguir de cerca la función renal y la concentración sérica de potasio.-La utilidad de los derivados de los nitratos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica no es clara.-Los glucósidos digitálicos no han probado reducir la mortalidad en estos pacientes.

18 MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA CARDíACA

1.1.1 GluCOSIDOS DIGITAlICOS

Indicaciones -En caso de fibrilación auricular para disminuir la frecuencia ven-tricular.-De uso limitado en el tratamiento de insuficiencia cardíaca.-Es probable que la metildigoxi-na tenga similares características, efectos adversos e interacciones que digoxina; sin embargo, el he-cho de poseer mayor experiencia en el uso de digoxina vuelve injus-tificable su uso.

Contraindicaciones -Bloqueo Auriculo-Ventricular (A-V) sobre todo grado II y III.-Miocardiopatía obstructiva.-Síndrome de Wolff Parkinson White.

Efectos Adversos -Nausea y otras molestias gastroin-testinales.-Arritmias (extrasístoles ventricula-res, taquicardia auricular con blo-queo de la conducción A-V.).-Síntomas neurológicos (entre otros cansancio y trastornos visuales).-El riesgo de efectos adversos se incrementa cuando simultánea-mente existe hipokalemia induci-da por diuréticos.

Interacciones -Resorción disminuida con la ad-ministración simultanea de antiá-cidos, secuestradores de ácidos biliares y caolín.-Sensibilidad aumentada por fár-macos que disminuyen los niveles

séricos de potasio (diuréticos, cor-ticosteroides).-Aumento de las concentraciones plasmáticas con la administración simultanea de quinidina, verapa-mil y amiodarona.

Cuidados Especiales -La resorción de digoxina es incom-pleta y variable. Es posible atribuir estas diferencias a la presentación galénica o a las interacciones.-El umbral terapéutico es muy es-trecho. Es indicado medir los nive-les séricos de digoxina (rango de normalidad entre 1 y 2 ng/ml e in-cluso menos en adultos mayores).-Se debe tomar en cuenta la fun-ción renal del paciente antes y durante el tratamiento con glucó-sidos cardiacos.-En el caso de intoxicación digitá-lica severa puede ser necesario la administración de anticuerpos an-tidigoxina.

Digoxina █

Posología-Dosis de mantenimiento con fun-ción renal normal: 0,25 mg por día.-Dosis de carga (excepcionalmente): 0,75 mg por día durante tres días.-Se debe disminuir estas dosis en caso de insuficiencia renal.

LANICOR (Roche) Comercial comprimido 0.25mg $0.04 CNMB7ma

█ metildigoxina LANITOP (Roche) Comercial comprimido 0.10mg $0.03

19ANTIANGINOSOS

1.2. Antianginosos Se utilizan como antianginosos:

-Nitratos-Beta bloqueadores (Ver 1.4.1.)-Bloqueadores de los canales de calcio (Ver 1.4.2.)

Introducción-En caso de episodios agudos de angina se administra nitratos vía su-blingual.-Para la terapia de mantenimiento se utiliza en primer lugar Beta blo-queadores; sin embargo, nitratos y antagonistas de los canales de calcio son también pueden ser utilizados.-Los antianginosos no necesariamente poseen influencia sobre el pro-nóstico (morbi-mortalidad) en afecciones coronarias estables, excepto los Beta bloqueadores que en asociación con el ácido acetilsalicílico y las estatinas poseen rol terapéutico en la prevención secundaria de infarto de miocardio.-Los pacientes que sufren de angina inestable deben ser monitorizados continuamente; los beta-bloqueadores, nitratos, el ácido acetilsalicílico y la heparina forman parte del tratamiento estándar. Los antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa y las tienopiridinas son igual-mente utilizados.

1.2.1 NITRATOS

Indicaciones -Angina de pecho.-Insuficiencia ventricular izquierda.-Crisis hipertensivas.

Contraindicaciones -Hipotensión y shock.-Infarto de ventrículo derecho (ries-go de deterioro hemodinámico).

Efectos Adversos -Cefalea, sobretodo al inicio del tratamiento.-Hipotensión, especialmente ortostática.

Embarazo y lactancia -No se conocen datos al respecto; sin embargo, la mayoría de fabri-cantes recomiendan no utilizarlos, a no ser que el beneficio potencial supere el riesgo.

Interacciones -Riesgo de hipotensión con la ad-

ministración conjunta de otros antihipertensivos, alcohol o inhi-bidores de la 5-fosfodiesterasa: sildenafil, tadalafil. Cuidados Especiales -Se debe aconsejar la administra-ción de nitratos sublinguales en posición sentada o acostada ya que en dosis altas, pueden produ-cir hipotensión, síncope y taqui-cardia.-El uso crónico de este tipo de compuestos puede disminuir su efectividad, sobre todo al con-sumir altas concentraciones por largo tiempo, como sucede con los nitratos de acción prolongada en preparados orales y cutáneos. Se debe suspender momentánea-mente la administración de los mismos, alternativas son no con-sumir la dosis nocturna o quitar el parche durante algún tiempo cada 24 horas.-Ninguno de los parches que tiene como base a los nitratos pueden

20 ANTIANGINOSOS

ser cortados en una o más partes, a menos que el fabricante expresa-mente lo permita.

█ Nitroglicerina NITROGLICERINA (Abbott) Genérico solución inyectable 10ml 5mg/ml $8.19 CNMB7ma

NITROGLICERINA (Medisumi) Genérico solución inyectable 10 ml 5mg/ml $10.51 CNMB7ma

NITRODERM TTS-5 (Novartis) Comercialparche 5mg $1.86 NITRONAL SPRAY (Roemmers) Comercialspray sublingual 0.40mg $28.33

mononitrato de Isosorbide █

Posología.Inicialmente 40 mg diarios divididos en 2 tomas (10 mg/día en aquellos que no han sido tratados previamen-te con nitratos). Max. 120 mg /día.

MONONITRATO DE ISOSORBIDE (Genfar) Genérico comprimido 20mg $0.19 CNMB7ma

MONOBIDE (Rowe) Comercial comprimido 20mg $0.38 comprimido 40mg $0.59 CNMB7ma

MEDOCOR (Roemmers) Comercialcomprimido 20mg $0.46

ELANTAN (Grupo Farma) Comercialcomprimido 20mg $0.63

MONOBIDE AP (Rowe) Comercial comprimido 60mg $0.69

ELANTAN LONG (Grupo Farma) Comercial comprimido 50mg $1.30

1.2.2 OTROS FáRmACOS uTIlIZA-DOS EN ANGINA pECTORIS

Trimetazidina █

Introducción -Trimetazidina es un fármaco an-tianginoso que muestra un efecto protector sobre la estructura y las funciones del miocardio frente a los efectos de la hipoxia, la isque-mia o las perturbaciones metabó-licas que deriven de ellas.-En los casos en que los fármacos de primera línea no pueden controlar la angina, la trimetazidina puede aliviarla de manera efectiva y segura. Sin embargo, sus efectos sobre los eventos cardiovasculares y la cali-dad de vida son inciertos.-Estudios han demostrado que en angina de esfuerzo, la trime-tazidina mejora la capacidad del esfuerzo (trabajo total y duración del esfuerzo medidos en bicicleta ergométrica). En consecuencia, la trimetazidina disminuye la fre-cuencia de las crisis anginosas y el consumo de nitratos.

Indicaciones -Trimetazidina está indicada en el tratamiento de la angina pectoris, angina de esfuerzo, secuelas de in-farto, vértigos y acúfenos debidos a síndrome vestibular.-En pacientes con miocardiopatías graves de origen isquémico y so-metidos a un tratamiento digitalo-diurético, la trimetazidina dismi-nuye el volumen cardíaco, mejora la fracción de eyección y reduce la disnea.

Posología.20 mg dos a tres veces al día. Adminis-trar en el momento de las comidas. El tratamiento se debe prolongar por lo menos dos meses.

VASTAREL (Servier) Comercial comprimido 20mg $0.33 tableta de liberación retardada 35mg $0.48

21ANTIARRíTMICOS

1.3. Antiarrítmicos Introducción -La mayoría de las arritmias no necesitan tratamiento farmacológico, sal-vo cuando provocan importante deterioro de la función circulatoria o se trate de arritmias sintomáticas. Con diversos antiarrítmicos se ha obser-vado incremento de la mortalidad en estudios de larga duración.-La utilización de antiarrítmicos en arritmias supraventriculares se limi-ta, en la mayoría de las ocasiones, al tratamiento de fibrilación auricular y supresión medicamentosa rápida de arritmias supraventriculares pa-roxísticas (a menudo con la administración intravenosa de adenosina o verapamilo) cuando la estimulación vagal fracasa. Las extrasístoles auri-culares aisladas generalmente no necesitan tratamiento. La taquicardia paroxística por reentrada puede ser tratada mediante ablación. Para el tratamiento de fibrilación auricular, en ocasiones se puede utilizar glu-cósidos digitálicos con el fin de enlentecer el ritmo cardíaco en reposo o cuando el paciente concomitantemente tiene insuficiencia cardíaca congestiva; sin embargo, se prefiere la utilización de Beta bloqueadores, diltiazem o verapamilo-En arritmias ventriculares que comprometen la vida del paciente como la taquicardia ventricular, los antiarrítmicos solamente cumplen una fun-ción coadyuvante. Las extrasístoles ventriculares asintomáticas normal-mente no ameritan tratamiento.-Se indica anticoagulación especialmente en adultos mayores y en aque-llos con patología valvular o miocárdica concomitante. Pacientes más jóvenes con fibrilación auricular y sin otra patología cardíaca, probable-mente no necesitan anticoagulación. El ácido acetilsalicílico es menos efectivo que warfarina en la prevención de embolos, pero puede ser apropiado su uso si no existen otros factores de riesgo para enfermedad cerebro-vascular de tipo isquémico.-La posología y la elección del antiarrítmico depende entre otras cosas del tipo de arritmia, de la función cardíaca y a veces de la función hepáti-ca o renal. Rara vez es necesario adaptar la dosis según las concentracio-nes plasmáticas del fármaco.-Los antiarrítmicos se pueden clasificar clínicamente en: -Antiarrítmicos supraventriculares -Antiarrítmicos para arritmias ventriculares y supraventriculares -Antiarrítmicos ventriculares-La clasificación de Vaughan Williams clasifica a los medicamentos en cua-tro clases en función del comportamiento eléctrico de las células miocardi-cas durante el periodo de acción del fármaco. Esta clasificación tiene poca trascendencia clínica.

1.3.1 ANTIARRÍTmICOS SupRA-VENTRICulARES

-Adenosina es el tratamiento de elección para el manejo de taqui-cardia ventricular paroxística. Ade-nosina no es comercializada en Ecuador.

-Verapamilo puede ser utilizado para arritmias supraventriculares. Es analizado conjuntamente con los otros bloqueadores de los ca-nales de calcio en la sección 1.4.2.

22 ANTIARRíTMICOS

1.3.2. ANTIARRÍTmICOS pARA ARRITmIAS VENTRICu-lARES y SupRAVENTRI-CulARES

Amiodarona y la mayoría de los Beta bloqueadores son clasifica-dos es esta sección. Los Beta blo-queadores son tratados en 1.4.1.

█ Amiodarona Indicaciones -Fibrilación y flutter auricular.-Fibrilación ventricular-Taquicardias ventriculares-Taquiarritmias asociadas con el síndrome de Wolff Parkinson White.

Efectos Adversos -Trastornos funcionales de la glán-dula tiroides.-Microdepósitos corneales (rever-sible).-Bradicardia.-Toxicidad hepática.-Trastornos pulmonares intersti-ciales.-Neuritis.-Fotosensibilidad y pigmentación.-El riesgo de “Torsade de pointes” es mínimo-Flebitis periférica en administra-ción intravenosa.

Contraindicaciones-Bradicardia sinusal-Trastornos de la glándula tiroides-Evitar la administración intrave-nosa en falla respiratoria grave, colapso circulatorio, hipotensión severa.-Evitar bolo intravenoso en insufi-ciencia cardíaca congestiva

Embarazo -Amiodarona esta contraindica durante todo el embarazo y se debe interrumpir el tratamiento varios meses antes de la concep-ción. En el recién nacido puede ocasionar hipotiroidismo y bra-

dicardia.

Interacciones -Elevación de las concentraciones plasmáticas de digoxina.-Potencializa el efecto de anticoa-gulantes derivados de la cumari-na.-Amiodarona es un sustrato de CyP3A4, con la posibilidad de in-teracciones con los inhibidores e inductores de CyP3A4 (ver tabla Isoenzimas del complejo citocro-mo P450 en la Introducción)

Cuidados Especiales -Monitoreo de la función de la glán-dula tiroides (cada 6 meses).-Control oftalmológico anual.-Protección de la piel contra los rayos UV.-Amiodarona se elimina lentamente luego de suspender su uso.

Posología.Vía oral: La primera semana hasta 600 mg/día, la segunda semana 400 mg/día, después 200 mg/día para mante-nimiento.Vía intravenosa, infusión: a través de vía central administrar 5 mg/kg en 5 a 120 minutos con monitorización elec-trocardiográfica continua, se puede continuar administración según res-puesta, max. 1.2 gr en 24 horas.Vía intravenosa, bolo: 300 mg diluidos en 20-30 ml de dextrosa en agua al 5%, administrar en mínimo 3 minu-tos.

AMIODARONA (Mk) Genéricocomprimido 200mg $0.26 CNMB7ma

AMIODARONA (La Sante) Genérico comprimido 200mg $0.32 CNMB7ma

RITMOCARDIL (Bago) Comercial comprimido 200mg $0.37

ATLANSIL (Roemmers) Comercial comprimido 200mg $0.59 solución inyectable 3ml 150mg $2.66 CNMB7ma

CORDARONE (Sanofi) Comercial comprimido 200mg $0.97 solución inyectable 3ml 150mg $2.69 CNMB7ma

23ANTIARRíTMICOS

1.3.3. ANTIARRÍTmICOS VENTRICulARES █ lidocaína

Indicaciones-Arrítmias ventriculares, especial-mente luego de infarto de miocar-dio.-Anestesia local (ver 9.2.)

Efectos Adversos-Vértigo y parestesias particular-mente si la administración I.V. ha sido muy rápida.-Efectos sobre el sistema nervioso que incluye confusión, depresión respiratoria y convulsiones.-Hipotensión y bradicardia.-Se ha reportado reacciones de hi-persensibilidad.

Contraindicaciones-Alteraciones sino-atriales.-Todos los grados de bloqueo auri-culo-ventricular-Depresión miocárdica severa-Porfiria

Cuidados Especiales-Disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia cardíaca conges-tiva y luego de cirugía cardíaca.-La lidocaína luego de la adminis-tración I.V. en bolo tiene un corta duración de efecto (15 o 20 minu-tos); si la infusión intravenosa no esta lista se puede volver a admi-nistrar en forma de bolo una o dos ocasiones más, con una diferencia no mayor a 10 minutos entre ad-ministraciones.-La administración de lidocaína re-quiere monitorización electrocar-diográfica continua.

Posología.Vía intravenosa, bolo: 100 mg adminis-trados en pocos minutos seguido de infusión a razón de 4 mg/minuto por 30 minutos, 2 mg/minuto las siguien-tes 2 horas; luego 1 mg/minuto o me-nos si la administración se prolonga durante 24 horas

24 ANTIHIPERTENSIVOS

1.4. AntihipertensivosSe utiliza los siguientes fármacos para el tratamiento de hipertensión ar-terial (HTA):

-Diuréticos (Veáse 1.5.)-Beta bloqueadores.-Antagonistas de los canales de calcio.-Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)-Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII).-Vasodilatadores-Bloqueadores adrenérgicos.-Antihipertensivos centrales.

Las combinaciones a dosis fijas son mencionadas al final de este capítulo.

Introducción -La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal. El manejo de la HTA se enmarca en la valoración global del riesgo cardiovascular individual del paciente. El riesgo cardiovascular individual se determina acorde a los criterios eu-ropeos SCORE, los norteamericanos de Framingham o las tablas de valo-ración de riesgo cardiovascular de la OMS para cada región del planeta. Cuando el paciente presenta alto riesgo cardiovascular, el tratamiento antihipertensivo debe ser enérgico y acompañarse de intervenciones so-bre factores de riesgo como hiperlipidemia, diabetes, hábito tabáquico, sobrepeso u obesidad, etc.-Se debe excluir HTA secundaria, especialmente en casos de aparición súbita o cuando el tratamiento instaurado no ha sido efectivo.-En pacientes con riesgo cardiovascular global bajo, se iniciará el trata-miento farmacológico solamente cuando la PA sistólica se encuentre so-bre 140 mm Hg y la PA diastólica sobre de 90 mm Hg, siempre después de haber aplicado modificaciones en el estilo de vida y de repetidas me-diciones de la PA (durante varios meses). Se utiliza valores de corte para hipertensión de 135 mm Hg / 85 mm Hg para monitorización ambulatoria y 120 mm Hg / 70 mm Hg para medición nocturna.-Cuando el diagnóstico de HTA es definitivo, se debe iniciar procurando modificaciones en el estilo de vida que pueden efectivamente reducir las cifras de tensión arterial y modificar el riesgo cardiovascular; entre otras, la reducción moderada de peso, ejercicio prudente y regular, abandono del hábito de fumar, limitación en el consumo de alcohol, disminución de la ingesta de grasas saturadas, aumento de la ingesta de frutas y verduras y, restricción moderada del consumo de sal.-La decisión de instaurar un tratamiento farmacológico dependerá de cuan importante es la elevación de la tensión arterial así como del riesgo cardiovascular del paciente, la presencia o no de afectación orgánica, p.e. nefropatía, retinopatía, hipertrofía ventricular izquierda; y comorbilida-des, p.e. diabetes tipo II. En aquellos pacientes con riesgo C-V elevado o cifras tensionales muy altas, se debe iniciar inmediatamente tratamiento farmacológico conjuntamente con modificaciones del estilo de vida.-Cinco clases de antihipertensivos reducen la morbilidad y/o mortalidad en pacientes con HTA, estos son: diuréticos, Beta bloqueadores, inhibi-

25ANTIHIPERTENSIVOS

1.4.1 BETA BlOQuEADORES

Introducción Algunas propiedades de los Beta bloqueadores pueden ser impor-tantes desde el punto de vista clínico, entre ellas su cardioselecti-vidad (selectividad beta 1), la acti-vidad simpaticomimética intrínse-ca, su característica hidrofílica y el poder vasodilatador (p.e. a través del bloqueo de receptores Alfa).-Son cardioselectivos: atenolol, bi-soprolol, metoprolol.

-Poseen actividad simpaticomimé-tica intrínseca: acebutolol, carteo-lol, celiprolol, pindolol; ninguno disponible en Ecuador.-Son hidrófilos: atenolol.-Poseen la característica de produ-cir vasodilatación: carvedilol.

Indicaciones -Hipertensión: a dosis equivalen-tes probablemente todos los beta bloqueadores poseen el mismo efecto antihipertensivo. El efecto protector para enfermedad cere-

dores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y antagonistas del calcio.-En la mayoría de los pacientes se debe iniciar tratamiento antihiperten-sivo con un diurético tiazídico o un derivado en bajas concentraciones. Ciertas características de algunos pacientes obligan a administrar otra clase de medicamentos desde el inicio del tratamiento farmacológico, p.e. un Beta bloqueador en pacientes que sufrieron previamente un in-farto de miocardio o un IECA cuando simultáneamente hay insuficien-cia cardíaca, infarto de miocardio, disfunción del ventrículo izquierdo y micro o macroalbuminuria. Se administra ARAII cuando el uso de IECA provoca tos seca e irritante.-En determinadas ocasiones es necesario prescribir varios antihipertensi-vos para llegar a una reducción satisfactoria de la PA.-En pacientes mayores de 60 años es útil un tratamiento antihiperten-sivo, incluso en HTA sistólica aislada, en este caso es importante evitar una reducción rápida de la PA la cual podría provocar disminución en la perfusión de órganos vitales.-Normalmente se reduce la PA sistólica a 140 mm Hg y la PA diastólica a 85 o 90 mm Hg. El objetivo puede ser aún mas bajo en pacientes con diabetes y en aquellos con insuficiencia renal.-No esta claro si los trastornos lipídicos, provocados por ciertos antihiper-tensivos, implican a largo plazo mayor riesgo para el paciente con HTA.

Efectos Adversos -El efecto adverso de todos los antihipertensivos (especialmente de los Beta bloqueadores Alfa adrenérgicos) es la disminución excesiva de la PA, pudiendo presentar hipotensión ortostática.-Se debe tomar en cuenta en pacientes adultos mayores la posibilidad de hipoperfusión cerebral, renal y coronaria, y se debe evitar de cualquier manera una disminución marcada y rápida de presión a estos niveles.

Interacciones -La disminución excesiva de la PA, sobre todo ortostática, es un problema real en todo tratamiento antihipertensivo y puede empeorar al combinar varios antihipertensivos o al asociar nitratos.-Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) pueden disminuir el efecto de la mayoría de los fármacos antihipertensivos.


bro vascular ha sido cuestionado recientemente, sobretodo para el principio activo atenolol.-Angina de pecho: Los Beta blo-queadores son, en la mayoría de casos, el tratamiento de base. El efecto terapéutico que se logra es similar para todos.-Prevención secundaria de infarto de miocardio: metoprolol, propra-nolol.-Enlentecimiento de la frecuencia cardíaca en taquicardia sinusal y fibrilación auricular.-Insuficiencia cardíaca crónica y estable: Se utiliza bisoprolol, car-vedilol, metoprolol a dosis bajas, con aumento progresivo de las concentraciones.-Hipertiroidismo: tratamiento adyu-vante, especialmente propranolol.-Temblor idiopático, fobia social (propranolol).-Migraña: profilaxis (propranolol y metoprolol).-Varices esofágicas: prevención de hemorragias.-Glaucoma: tratamiento local.

Contraindicaciones -Bloqueo auriculoventricular de 2do. y 3er. grado.-Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sobre todo para Beta bloqueadores no cardioselectivos.-Bradicardia sinusal.

Efectos Adversos -Bradicardia sinusal (menos mar-cado con Beta bloqueadores con una actividad simpaticomimética intrínseca).-Bloqueo auriculoventricular.-Insuficiencia cardíaca.-Fatiga y disminución de la capaci-dad de esfuerzo.-Crisis asmática en pacientes con antecedentes de broncoespasmo (menos frecuente, pero no ausen-te, con el uso de Beta bloqueado-res cardioselectivos).

-Extremidades frías, problemas de erección.-Elevación del colesterol-VLDL y disminución del colesterol-HDL con algunos Beta bloqueadores, no esta clara su relevancia clínica.-Aumento de la resistencia a insu-lina.-Síntomas centrales (trastornos del sueño, pesadillas, depresión,etc), sobre todo con Beta bloqueadores lipofílicos.-Pueden empeorar el curso de una reacción anafiláctica y de esta manera contrarrestar el efecto de epinefrina.-Exacerbaciones de psoriasis.

Embarazo -los Beta bloqueadores pueden provocar retardo del crecimien-to intrauterino y aumentar el riesgo de bradicardia e hipoglu-cemia en el recién nacido.

Interacciones -Ver las interacciones generales de todos los antihipertensivos en 1.4.-La combinación con verapamilo potencializa los efectos adversos de los Beta bloqueadores (bradi-cardia, riesgo de bloqueo A-V y disminución de la contractilidad miocárdica). Diltiazem posee la misma potencialidad pero en menor medida. Verapamilo in-travenoso es contraindicado en pacientes que utilizan Beta blo-queadores debido a riesgo de colapso cardiovascular.-Los Beta bloqueadores pueden agravar los episodios de hipoglu-cemia durante el tratamiento con fármacos antidiabéticos.-Contrarrestan el efecto de Beta miméticos en asma y EPOC, espe-cialmente los Beta bloqueadores no selectivos.-Los Beta bloqueadores pueden inhibir la respuesta a epinefrina administrada en casos de una re-acción anafiláctica.

27ANTIHIPERTENSIVOS

Cuidados Especiales -Cuando se decide descontinuar el tratamiento con un Beta blo-queador a un paciente coronario, es necesario disminuir la dosis de manera gradual, al igual que la actividad física; el retiro brusco po-dría provocar crisis severas de an-gina de pecho e incluso infarto de miocardio con todas las complica-ciones resultantes, p.e. fibrilación ventricular.-Cuando se administra Beta blo-queadores hidrófilos en pacientes con insuficiencia renal es necesa-rio reducir las dosis.

Atenolol █

Posología.HTA, angina de pecho y arritmias: 50 a 100 mg/día en una o dos adminis-traciones.

ATENOLOL (Kronos) Genéricocomprimido 50mg $0.08 CNMB7ma comprimido 100mg $0.15 CNMB7ma

ATENOLOL (Teuto) Genéricocomprimido 50mg $0.11 CNMB7ma comprimido 100mg $0.15 CNMB7ma

ATENOLOL (Espinosa) Genéricocomprimido 100mg $0.11 CNMB7ma comprimido 50mg $0.18 CNMB7ma

ATENOLOL (Ecuaquimica) Genéricocomprimido 50mg $0.20 CNMB7ma comprimido 100mg $0.35 CNMB7ma

ATENOLOL (Merck) Genéricocomprimido 50mg $0.28 CNMB7ma comprimido 100mg $0.50 CNMB7ma

ATENOLOL (Mk) Genérico comprimido 100mg $0.62 CNMB7ma

ATENOLOL (Magma) Genéricocomprimido 100mg $0.73 CNMB7ma

PLENACOR (Bago) Comercial comprimido 50mg $0.27 comprimido 100mg $0.58 TENORMIN (Life) Comercial comprimido 50mg $0.30 comprimido 100mg $0.57

█ Bisoprolol

Posología.-HTA y angina de pecho: 5 a 10 mg/día divididos en 1 ó 2 administracio-nes.-Insuficiencia cardíaca: 1.25 mg en dosis única diaria durante una sema-na, aumentar paulatinamante hasta 10 mg/día en administración única.

CORENTEL (Roemmers) Comercialcomprimido 5mg $0.58 comprimido 10mg $0.83

CONCOR (Merck) Comercial comprimido 1.25mg $0.25 comprimido 2.5mg $0.41 comprimido 5mg $0.62 comprimido 10mg $0.84

Carvedilol █

Posología.-HTA y angina de pecho: 25 a 50 mg día en 1 o 2 administraciones.-Insuficiencia cardíaca: 6,25 mg/día en 2 administraciones durante 2 semanas, después aumentar len-tamente hasta 50 mg/día en 1 o 2 administraciones.

CARVEDILOL (Neira) Genéricocomprimido 6.25mg $0.28 CNMB7ma comprimido 12.5mg $0.35 comprimido 25mg $0.58 CNMB7ma

DILATREND (Roche) Comercialcomprimido 6.25mg $0.24 comprimido 12.5mg $0.32 comprimido 25mg $0.65

CARVESS (Biocross) Comercial comprimido 6.25mg $0.28 comprimido 12.5mg $0.38

BETAPLEX (Recalcine) Comercialcomprimido 6.25mg $0.28 comprimido 12.5mg $0.35 comprimido 25mg $0.64

DUALTEN (Saval) Comercial comprimido 6.25mg $0.29 comprimido 12.5mg $0.38 comprimido 25mg $0.83 CLIARVAS (Biliarda) Comercial comprimido 12.5mg $0.30 comprimido 25mg $0.59 comprimido 6.25mg ----


HYPOTEN (Rocnarf) Comercial comprimido 12.5mg $0.30 comprimido 25mg $0.50

CARVEDIL (Bagó) Comercial comprimido 6.25mg $0.44 comprimido 12.5mg $0.54 comprimido 25mg $0.76

RASERBLOC (Raser) Comercial comprimido 25mg $0.50

█ metoprolol METOPROLOL MK (Mk) Genérico comprimido 50mg $0.26 comprimido 100mg $0.28

METOPROLOL (Merck) Genérico comprimido 50mg $0.28 comprimido 100mg $0.30

BETALOC ZOK (Astra) Comercialcomprimido 50mg $0.25 comprimido 100mg $0.45

propanolol █

Posología.-HTA, angina de pecho y arritmias: 80 a 240 mg/día en 2 a 4 administracio-nes.-Prevención secundaria de infarto de miocardio, 160 a 240 mg/día en 3 o 4 administraciones.

PROPANOLOL APO (Apotex) Genéricocomprimido 80mg $0.01 CNMB7ma

PROPANOLOL (Grufar) Genéricocomprimido 40mg $0.02 CNMB7ma comprimido 80mg $0.03 CNMB7ma

PROPANOLOL (Hospimed) Genéricocomprimido 80mg $0.03 CNMB7ma comprimido 40mg $0.05 CNMB7ma

PROPANOLOL (Simed) Genérico comprimido 40mg $0.07 CNMB7ma

PROPANOLOL (Laproff) Genérico comprimido 40mg $0.08 CNMB7ma

INDERAL (Astra) Comercial comprimido 10mg $0.02 comprimido 40mg $0.02 comprimido 80mg $0.03

1.4.2 BlOQuEADORES DE lOS CANAlES DE CAlCIO

Introducción -Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben el ingreso de éste a las células, sobre todo a las del sistema cardiovascular, sin em-bargo entre si tienen efectos bas-tante diferentes.-Las dihidropiridinas son potentes vasodilatadores, poseen menos efectos sobre el corazón (más bien pueden producir la taquicardia refle-ja, sobre todo cuando la hipotensión se produce muy rápidamente). No se indicada el uso de dihidropiridinas cuyo efecto dura muy poco o aque-llas que no se usen mediante prepa-rados de liberación prolongada (ver Efectos adversos).-Verapamilo inhibe la frecuencia, la contractilidad y la conducción cardíaca como también la contrac-ción del músculo liso vascular.-Diltiazem posee efectos interme-dios entre las dihidropiridinas y verapamilo. Indicaciones -Hipertensión arterial (HTA).-Angina de pecho estable y va-soespástica.-Taquicardia ventricular: verapamil intravenoso.-Síndrome de Raynaud: nifedipina.-Prevención de secuelas isquémi-cas en casos de hemorragia suba-racnoidea: nimodipina.-Enlentecimiento de la frecuencia cardíaca en taquicardia sinusal o fi-brilación auricular cuando los Beta bloqueadores están contraindica-dos: verapamilo y diltiazem.-Nifedipina tiene efecto tocolítico. También es utilizada para el con-trol de cifras tensionales en crisis hipertensivas del embarazo.

Contraindicaciones -Angina inestable, fase aguda de infarto de miocardio.

29ANTIHIPERTENSIVOS

-Bloqueo auriculo-ventricular de II y III grado (verapamilo y diltiazem)-Insuficiencia cardíaca, especial-mente verapamilo y diltiazem. -Verapamilo intravenoso esta contraindicado en pacientes que reciben tratamiento con Beta bloqueadores, en taqui-cardias reciprocas al síndrome de Wolff parkinson White y en taquicardias ventriculares por el riesgo de colapso cardiovascu-lar y shock.

Efectos Adversos -Vasodilatación periférica: cefa-lea, edema de tobillo, sudoración, hipotensión y taquicardia refleja (sobre todo con dihidropiridinas de efecto corto).-La caída brusca de la tensión arte-rial provocada por el uso de nife-dipina de liberación normal puede provocar isquemia cerebral y car-díaca. La administración sublin-gual de nifedipina debe evitarse.-Disminución marcada de la con-tractilidad y frecuencia cardíaca, especialmente con verapamilo.-Hiperplasia gingival.-Constipación (sobre todo con ve-rapamilo).-Ciertos bloqueadores de los ca-nales de calcio podrían provocar cambios bioquímicos reversibles en los espermatozoides.-Se han reportado casos de obs-trucción intestinal con la adminis-tración de Adalat Oros®.

Interacciones -Correspondientes a los antihiper-tensivos (Ver 1.4.).-Al combinarse con verapamilo potencializan los efectos adversos de los Beta bloqueadores (bradi-cardia, riesgo de bloqueo A-V y disminución de la contractilidad miocárdica) y en menor medida con diltiazem. Verapamilo intrave-noso es contraindicado en pacien-tes que utilizan Beta bloqueadores

debido al riesgo de colapso cardio-vascular.-Elevación de la concentración plasmática de digoxina con la in-gesta simultánea de verapamilo y posiblemente de otros bloquea-dores de los canales de calcio.-Verapamilo y diltiazem inhiben el CyP3A4, lo cual puede provocar elevación en las concentraciones plasmáticas de carbamazepina, ciclosporina, quinidina, teofilina, entre otras.-La disponibilidad biológica de la mayoría de los bloqueadores del Ca++ aumenta cuando se adminis-tra simultáneamente inhibidores del CyP3A4, p.e. jugo de toronja; a su vez disminuye su disponibili-dad biológica cuando se adminis-tra simultáneamente inductores del CyP3A4 (ver tabla en Introduc-ción).

█ Verapamilo

Posología.Vía oral:-Angina, 320 a 360 mg diarios en 3 o 4 administraciones.-Arritmias, 120 a 480 mg diarios en 3 o 4 administraciones.-Hipertensión arterial, 240 a 480 mg diarios en 2 o 3 administraciones (o 240mg/día en una sola dosis, hasta 480 mg/día en 2 administraciones para liberación prolongada).Vía parenteral:-Arritmias supraventriculares, 5mg en inyección intravenosa lenta, eventualmente a repetir después de 10 minutos.

Comprimido 80mg

GENéRICO: CNMB7ma $0.05 ... ... $0.13 Apotex, Genfar, Mk, Farmandina, La Sante, Proveri, Kronos, Laproff, Grufar, Simed, Teuto, Ecuagen, Emvo, Grunenthal COMERCIAL: $0.15... ... $0.20 Librapamil, Niposoluted, Raserpamil


Comprimido 120mg GENéRICO: $0.04 ... ... $0.09 Espibena, Genfar, Proveri COMERCIAL: $0.32 Veratad

Solución Inyectable 2 ml 5mg

GENéRICO: CNMB7ma $3.72 Medisumi

Otras presentaciones: comprimido 240mg, tableta de liberación retardada 240mg

1.4.2.2. DIhIDROpIRIDINAS

Amlodipina █

Posología.HTA y angina, 5 a 10 mg/día en una sola toma.

Comprimido 5mg GENéRICO: CNMB7ma $0.18 ... ... $0.44 Kronos, Rocnarf, Magma, Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck

COMERCIAL: $0.19... ... $0.83 Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raser-pidina, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Nolo-ten, Amlor, Norvasc

Comprimido 10mg GENéRICO: CNMB7ma $0.11 ... ... $0.69 U.S. Pharma, Rocnarf, Magma, La Sante, Farmandina, Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck COMERCIAL: $0.26 ... ... $1.43 Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raser-pidina, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Nolo-ten, Amlor, Norvasc

Felodipina █

PLENDIL (AstraZeneca) Comercial comprimido 5mg $0.72 comprimido 10mg $1.29

█ Nifedipina

Posología.HTA y angina: 15 a 80 mg diarios en 3 admi-nistraciones, o en 2 administraciones para presentaciones de liberación prolongada.Tocolisis: 10 mg cada 20 minutos por 3 oca-siones, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal.Crisis hipertensiva del Embarazo: 10 mg cada 20 minutos por tres ocasiones, luego 10 mg cada 6 horas, max. 60 mg.

NIFEDIPINO MK (Mk) Genéricocomprimido 10mg $0.09 CNMB7ma NIFEDIPINO APO (Apotex) Genérico comprimido 10mg $0.10 CNMB7ma

NIFEDIPINO (Grufar) Genéricocomprimido 10mg $0.13 CNMB7ma

NIFEDIPINO (Chile) Genérico comprimido 10mg $0.14 CNMB7ma

NIFEDIPINO (Genfar) Genéricocomprimido 10mg $0.23 CNMB7ma tableta de liberación retardada 30mg $0.35 NIFEDIN (Comerciosa) Comercialcomprimido 10mg $0.25

ADALAT (Bayer) Comercial comprimido 10mg $0.56

TENSUM (Medicamenta) Comercialcomprimido 10mg $0.76 comprimido 20mg $1.20

ADALAT OROS (Bayer) Comercialcomprimido 30mg $1.72 comprimido 60mg $2.59 comprimido 20mg $1.26

Nimodipina █

NIMODIPINA (Magma) Genéricocomprimido 30mg $0.18 CNMB7ma

GRIFONIMOD (Chile) Comercialcomprimido 30mg $0.35 EUGERIAL (Bagó) Comercial comprimido 30mg $0.37

VASOACTIN (Medicamenta) Comercialcomprimido 30mg $0.71 gotero 15ml/2mg $15.13 solución inyectable 10mg/50ml $29.32 VASOACTIN FORTE (Medicamenta) Comercialcomprimido 60mg $1.38

NIMOTOP (Bayer) Comercial comprimido 30mg $1.48 solución inyectable 10mg/50ml $24.86

VASOACTIN XR (Medicamenta) Comercial tableta de liberaciónretardada 120mg $2.63

31ANTIHIPERTENSIVOS

█ Diltiazem

Posología.-Angina, 180 a 360mg diarios en 3 administraciones o 200 a 300 mg diarios para presentaciones de li-beración prolongada, en una sola toma.-HTA, 200 a 300 mg diarios (libera-ción prolongada) en una sola toma.

DILTIAZEM (Genfar) Genéricocomprimido 60mg $0.10 CNMB7ma tableta de liberaciónretardada 90mg $0.21 CNMB7matableta de liberaciónretardada 180mg $0.62 CNMB7ma

INCORIL (Bagó) Comercial comprimido 60mg $0.19

INCORIL AP (Bagó) Comercial comprimido 90mg $0.35 comprimido 120mg $0.81 CNMB7ma

TILAZEM (Pfizer) Comercialcomprimido 60mg $0.40 comprimido 90mg $0.59

CIRILEN (Roemmers) Comercialcomprimido 60mg $0.46 solución inyectable 25mg $11.10 CNMB7ma

CIRILEN AP (Roemmers) Comercialcomprimido 120mg $0.78 CNMB7ma

CORAZEM CD (Grupo Farma) Comercialcomprimido 120mg $1.30 CNMB7macomprimido 180mg $1.44 INCORIL MONODOSIS (Bagó) Comercialcomprimido 180mg $1.34comprimido 240mg $1.34 CNMB7ma

1.4.3. INhIBIDORES DE lA EN-ZImA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Los Inhibidores de la enzima con-vertidora de angiotensina (IECA) inhiben la conversión de angio-tensina I en angiotensina activa, la angiotensina II.

Indicaciones -Hipertensión: Los IECAs son espe-cialmente indicados en caso de pa-tologías asociadas como insuficien-cia cardíaca, infarto de miocardio, diabetes y nefropatías con micro o

macroalbuminuria.-Insuficiencia cardíaca: Los IECAs, en asociación con diuréticos, poseen un efecto favorable sobre la morbilidad y mortalidad. Son prescritos para esta indicación en asociación a Beta bloqueadores y en determinados ca-sos también con antagonistas de la aldosterona.-Infarto agudo de miocardio: salvo si existe contraindicación se ins-taurará tratamiento farmacológico con un IECA a partir de las 24 horas posteriores al infarto con el objeti-vo de prevenir la remodelación del ventrículo izquierdo; el paciente deberá ser reevalúado mes y me-dio a 3 meses después del inicio de la terapia. Si se constata signos de disfunción del ventrículo izquier-do o insuficiencia cardíaca se debe continuar el tratamiento con un IECA.-Nefropatía: especialmente en pre-sencia de proteinuria en pacientes diabéticos así como en nefropatía no diabética para prevenir o enlen-tecer el desarrollo de daño renal.

Contraindicaciones -Embarazo (Ver párrafo “Embarazo”).-Estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis en un riñón solitario.-Hiperkalemia.

Efectos Adversos -Hipotensión súbita después de la primera dosis de un IECA en pacientes cuyo sistema renina angiotensina aldosterona estaba estimulado previamente (hipovo-lemia por diuréticos, insuficiencia cardíaca, estenosis de las arterias renales). Sin embargo, se presenta más a menudo este efecto adverso en el tratamiento de insuficiencia cardíaca que en el tratamiento de HTA arterial.-Empeoramiento de la función renal (ver 1.4) en ciertos casos in-cluso insuficiencia renal aguda,


especialmente en quienes poseen de trastornos de la función renal previamente (p.e. estenosis bilate-ral de las arterias renales o esteno-sis en un riñón solitario) o en pa-cientes con insuficiencia cardíaca o hipovolemia marcada.-Hiperkalemia (Ver párrafo “Inte-racciones”). Hiponatremia es un efecto adverso raro.-Tos, se presenta varias semanas después del inicio del tratamien-to.-Edema Angioneurótico.-Hepatitis colestásica y trastornos hematológicos (p.e. neutropenia): raro.-Disminución de la hemoglobine-mia, eventualmente asociado ane-mia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crónica. Embarazo -los IECA están contraindica-dos durante todo el embarazo debido a riesgo de insuficiencia renal, anuria, hipotensión arte-rial, oligohidramnios e hipopla-sia pulmonar en el feto. Se han reportado malformaciones con-génitas.

Interacciones -Ver las generales de los antihiper-tensivos en1.4.-La combinación con suplementos de potasio (p.e. sales dietéticas), diuréticos ahorradores de K o AI-NES puede provocar hiperkalemia, el riesgo es mayor en presencia de insuficiencia renal.-Elevación de los niveles plasmáti-cos de litio.-Los IECAs podrían aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacien-tes que utilizan antidiabéticos.-La combinación con AINES o diu-réticos aumenta la probabilidad de deterioro de la función renal, sobre todo cuando hay estenosis de las arterias renales.

Cuidados Especiales -Existe la posibilidad de hipoten-sión arterial con la administración de la primera dosis (Ver “Efectos adversos”). Se aconseja interrumpir cualquier tipo de tratamiento que pueda causar hipovolemia duran-te dos o tres días al implementar un tratamiento con un IECA.-Se debe iniciar con dosis bajas y aumentar lentamente, sobre todo en insuficiencia cardíaca, renal o adultos mayores.-Precaución en pacientes con arte-riopatía periférica, sobre todo en aquellos con aterosclerosis gene-ralizada, debido a la alta probabi-lidad de sufrir una estenosis de las arterias renales.

█ Benazepril

Posología.HTA, 5 a 20 mg/día en 1 o 2 admi-nistraciones.

LOTENSIN (Novartis) Comercialcomprimido 10mg $0.64 comprimido 20mg $1.29

█ Captopril

Posología.-HTA, 25mg; se puede administrar hasta 100mg diarios.-Insuficiencia cardíaca, 12.5 a 37.5 mg/día en 2 o 3 administraciones, even-tualmente hasta 150 mg/día.-Prevención secundaria de infarto de miocardio, 6.25 mg; se puede admi-nistrar hasta 75 a 150 mg/día en 3 administraciones.-Nefropatía diabética, 50 a 75 mg/día en tomas separadas.

CAPTOPRIL (Chalver) Genérico comprimido 25mg $0.08

CAPTOPRIL (La Santé) Genéricocomprimido 50mg $0.08

CAPTOPRIL (Genfar) Genérico comprimido 25mg $0.09 comprimido 50mg $0.16

33ANTIHIPERTENSIVOS

CAPTORIL (Emvo) Genérico comprimido 25mg $0.10

CAPTOPRIL (Espibena) Genéricocomprimido 25mg $0.10 comprimido 50mg $0.27

CAPTOPRIL (Laproff) Genéricocomprimido 50mg $0.24

CAPOTEN (Bristol) Genérico comprimido 25mg $0.60 comprimido 50mg $1.02

█ Enalapril

Posología.-HTA, 5 a 20 mg/día en una sola adminis-tración.-Insuficiencia cardíaca, 2.5 mg inicial-mente, luego aumentar de manera paulatina hasta un máximo de 20 mg/día en 1 o 2 administraciones.-Nefropatía diabética, 10 a 20 mg / día

Comprimido 5mg GENéRICO: CNMB7ma $0.05 ... ... $0.11 Ecuaquimica, La Sante, Genfar, Mk

COMERCIAL: $0.13 ... ... $0.26 Enalten, Ecaprinil, Renitec, Glioten, Decliten, Lotrial, Prilace

Comprimido 10mg GENéRICO: $0.07 ... ... $0.16 Ecuaquimica, Magma, Emvo, Ecuagen, Rocnarf, Nifa

COMERCIAL: $0.19 ... ... $0.39 Enalten, Ecaprinil, Glioten, Raserpril, Cardiol, Lotrial, Prilace.

Comprimido 20mg GENéRICO: CNMB7ma $0.07 ... ... $0.47 Ecuaquimica, La Sante, Apotex, Genfar, Magma, Kro-nos, Quifatex, Abl, Andromaco, Emvo, Mk, Quilab, U.S. Pharma, Farmandina, Simed, Ecuagen, Rocnarf, Nifa, Grunenthal COMERCIAL: $0.31 ... ... $0.94 Enalten, Ecaprinil, Renitec, Glioten, Decliten, Lotrial, Prilace, Enaplus, Cardiol, Raserpril, Acetensil

Otras presentaciones: comprimido 2.5mg, solución in-yectable 2ml 1.25mg (CNMB7ma)

█ lisinopril

Posología.-HTA, 20 a 40 mg/día en una sola dosis.-Insuficiencia cardíaca, 2.5 mg ini-cialmente, luego aumentar de ma-nera paulatina hasta un máximo de 20 mg/día en 1 sola toma.-Prevención secundaria de infarto de miocardio, 5mg diarios durante 2 días, después 10mg en una sola toma.-Nefropatía diabética, 10 a 20mg diarios.

LISINOPRIL (Espibena) Genéricocomprimido 5mg $0.08

EUCOR (Life) Comercial comprimido 5mg $0.10 comprimido 10mg $0.21 comprimido 20mg $0.33

ACERDIL (Recalcine) Comercialcomprimido 5mg $0.19 comprimido 10mg $0.37 comprimido 20mg $0.71

ROWENOPRIL (Rowe) Comercial comprimido 5mg $0.35comprimido 10mg $0.59comprimido 20mg $0.83

█ perindopril

Posología.-HTA, 4 mg, se puede alcanzar 8 mg diarios en una sola administración.-Insuficiencia cardíaca, 2 mg, even-tualmente se puede alcanzar 4 mg diarios en una sola administración.-Prevención secundaria de infarto de miocardio, 4 mg , hasta máximo 8 mg diarios en una sola administración.

COVERSYL (Servier) Comercialcomprimido 4mg $1.00 comprimido 8mg $1.18


█ Quinapril

Posología.-HTA, 10mg, eventualmente hasta 40 mg diarios en 1 o 2 administra-ciones.-Insuficiencia cardíaca, primera do-sis: 5mg, después hasta 40mg/día en 1 o 2 administraciones.

QUINAPRIL MK (Mk) Genérico comprimido 10mg $0.69 comprimido 20mg $1.44 █ Fosinopril

MONOPRIL (Bristol) Genérico comprimido 10mg $0.75 comprimido 20mg $1.38

1.4.4. ANTAGONISTAS DE lOS RECEpTORES DE ANGIO-TENSINA II

Introducción Ocupan el receptor AT1 bloquean-do de ésta manera el efecto de la angiotensina II. El efecto hemodi-námico es similar al de los IECAs. Periódicamente aparecen nuevas pruebas que demuestran que su eficacia para la gran mayoría de indicaciones es idéntica a la de los IECAs.

Indicaciones -Hipertensión, insuficiencia cardíaca y después de un infarto de miocardio en presencia de signos de insuficien-cia cardíaca y/o disfunción grave del ventrículo izquierdo, siempre y cuando los IECAs no sean tolera-dos debido a sus efectos adversos o alguna otra condición que los contraindiquen.-Nefropatía en pacientes hiperten-sos con diabetes tipo 2 (irbesartan, losartan, telmisartan).

Embarazo -los ARA II al igual que los IECAs es-tán contraindicados durante todo el embarazo debido al riesgo de que el feto pueda presentar: insufi-

ciencia renal, anuria, hipotensión, oligohidramnios, hipoplasia pul-monar y malformaciones.

Contraindicaciones, efectos ad-versos, interacciones y cuidados especiales similares a los IECAs, ex-cepto la tos, que es un efecto adver-so muy raro en éste grupo de medi-camentos.

█ Candesartan

Posología.-HTA, 8 mg, eventualmente hasta 16 mg/día en una sola toma.-Insuficiencia cardíaca: 4 mg, do-sis máxima 32 mg/día, en una sola toma.-En insuficiencia hepática o renal se debe iniciar con 2 mg/día.

BLOX (Saval) Comercial comprimido 8mg $0.68 comprimido 16mg $0.85

BLOPRESS (Abbott) Comercial comprimido 8mg $0.83 comprimido 16mg $1.31

█ Irbesartan

Posología.-HTA, nefropatía en comorbilidad con hipertensión y diabetes tipo 2: 150 mg, eventualmente se puede alcan-zar 300 mg/día en una sola toma.

IRBESARTAN (Sandoz) Genéricocomprimido 150mg $0.39 comprimido 300mg $0.71

APROVEL (Sanofi) Comercialcomprimido 150mg $1.15comprimido 300mg $2.54

█ losartan

Posología.-HTA y protección renal en pacientes diabéticos tipo 2 con proteinuria, 50 mg, se puede alcanzar hasta 100 mg diarios en una sola toma.-Insuficiencia cardíaca: 12.5 mg dia-rios, aumentar paulatinamente cada 7 días hasta alcanzar 50 mg/día si el paciente lo requiere.

35ANTIHIPERTENSIVOS

Comprimido 50mg GENéRICO: CNMB7ma $0.05 ... ... $0.18 Mk, Genfar

COMERCIAL: $0.35 ... ... $1.13 Lostab, Rasertan, Simperten, Cardiovasc, Covance, Angioten, Arados, Convertal, Nefrotal, Cozaar

Comprimido 100mg COMERCIAL: $0.68 ... . ..$1.42 Rasertan, Arados, Convertal, Angioten Forte, Cozaar

█ Olmesartan

Posología.-HTA,10 mg en una sola toma diaria. Dosis máxima 20mg.

OLMETEC (Pfizer) Comercial comprimido 20mg $0.85 comprimido 40mg $1.05

█ Telmisartan

Posología.-HTA, 40mg en una sola toma diaria. Dosis máxima 80mg.-Nefropatía diabética, 40 a 80 mg.

MICARDIS (Boehringer) Comercial comprimido 40mg $0.83 comprimido 80mg $1.08

█ Valsartan

Posología.-HTA: 80 mg en una sola toma diaria. Dosis máxima 160 mg.-Prevención secundaria de infarto de miocardio, 40 mg en dos tomas. Dosis máxima 320mg.-Insuficiencia cardíaca, 80 mg, se pue-de alcanzar 320 mg diarios adminis-trados en dos tomas.

VALSARTAN MK (Mk) Genéricocomprimido 80mg $0.74

VALSARTAN MK (Genfar) Genéricocomprimido 160mg $0.43 SIMULTAN (Lazar) Comercial comprimido 80mg $0.57

VARTALAN (Recalcine) Comercialcomprimido 80mg $0.92comprimido 160mg $0.83 DIOVAN (Novartis) Comercialcomprimido 80mg $1.22 comprimido 160mg $1.46 comprimido 320mg $2.27

1.4.5. BlOQuEADORES AlFA ADRENéRGICOS

Se tratan en esta sección prazosi-na y doxazosina. Los bloqueadores Alfa adrenérgicos alfuzosina, tam-sulosina y terazosina son utilizados exclusivamente en el manejo de hipertrofia prostática benigna; por lo tanto, son tratados en el capítu-lo capítulo 3. Sistema Urogenital, 3.2 Fármacos para el tratamiento de hipertrófia prostática benigna. Introducción Los bloqueadores Alfa adrenérgi-cos poseen un espacio muy limi-tado en el manejo de hipertensión arterial, debido principalmente a los resultados del estudio ALLHAT. El objetivo principal del estudio fue la evaluación de diferentes medicamentos antihipertensivos y su efecto sobre la reducción de la mortalidad cardiovascular. El bra-zo de estudio aleatorizado a tomar doxazosina fue interrumpido ines-peradamente antes de la culmina-ción del período de seguimiento por observase incrementos signifi-cativos en la incidencia de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, la imposibilidad de influir, al menos en igual proporción sobre el pro-nóstico de pacientes hipertensos lo convierte en un medicamento de uso muy limitado para esta in-dicación. █ prazosina

Indicaciones -Fenómeno de Raynaud.-Hipertensión arterial.

Contraindicaciones -Insuficiencia cardíaca congestiva.

Efectos Adversos -Ortostatismo, fatiga, vértigo.-Taquicardia refleja.-Retención hidrosalina.


Cuidados Especiales Atención a la hipotensión ortos-tática, sobretodo al inicio del tra-tamiento (primera dosis). Es más frecuente en adultos mayores, en quienes se recomienda aumentar progresivamente la dosis para evi-tar al máximo este efecto adverso.

MINIPRES (Pfizer) Comercial comprimido 1mg $0.23

█ Doxazosina

DOXAZOSINA (Merck) Genéricocomprimido 2mg $0.41 CNMB7macomprimido 4mg $0.83 CNMB7ma

DORBANTIL (Western) Comercial comprimido 1mg $0.39 comprimido 2mg $0.70 comprimido 4mg $1.40

CARDURA (Pfizer) Comercial comprimido 2mg $0.65 comprimido 4mg $1.30

1.4.6. A N T I h I p E R T E N S I V O S C E N T R A l E S

Indicaciones -HTA resistente a otros fármacos.-HTA crónica en pacientes embara-zadas (metildopa).

Efectos Adversos-Sedación.-Sequedad bucal.-Bradicardia.-HTA de rebote al suspender de manera brusca el tratamiento (so-bre todo con clonidina).-Con metildopa existen efectos adversos importantes como de-presión, sedación, trastornos he-páticos y rara vez anemia hemolí-tica con Coombs positivo.

Interacciones -Las interacciones generales de los antihipertensivos.-El efecto de este grupo de medi-camentos se contrarresta con la mayoría de antidepresivos del pri-mero y segundo grupo (ver 6.3.1.)

metildopa █

ALDOMET (Merck) Comercialcomprimido 250mg $0.11 CNMB7ma

█ Clonidina

CATAPRESAN (Boehringer) Comercialcomprimido 0.15mg $0.30 CNMB7ma minoxidil █

MINOXITEN (Suiphar) Comercialcomprimido 10mg $0.45 CNMB7ma

1.4.7. ANTIhIpERTENSIVOS COmBINADOS

Las combinaciones a dosis fijas que se tratan a continuación no permiten ajustar individualmente la dosis en función de cada uno de sus componentes. Sin embar-go, podrían contribuir a un mejor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

Indicaciones -HTA cuando el efecto de uno de los componentes no es suficiente y/o el aumento de la dosis del compo-nente individual conlleve riesgo elevado de reacción adversas.

Cuidados Especiales -Es importante averiguar si el efec-to antihipertensivo se mantiene durante las 24 horas en caso de una sola administración diaria.

Efectos adversos, interacciones y riesgos en el embarazo ver en el texto correspondiente a cada principio activo. 1.4.7.1 BETA BlOQuEADORES +

DIuRéTICOS

█ Atenolol + Clortalidona TENORETIC (Astra) Comercialcomprimido $0.62 Clortalidona 25mg Atenolol 100mg

37

comprimido $0.32 Clortalidona 12.5mg Atenolol 50mg

ATECLOR (Rowe) Comercial comprimido $0.63 Clortalidona 25mg

Atenolol 100mg

█ Bisoprolol + hidroclorotiazida

ZIAC (Merck) Comercial comprimido $0.34 Hidroclorotiazida 6.25mg Bisoprolol 2.5mg comprimido $0.54 Hidroclorotiazida 6.25mg Bisoprolol 5mg

comprimido $0.94 Hidroclorotiazida 6.25mg Bisoprolol 10mg CORENTEL D (Roemmers) Comercial comprimido $0.50 Hidroclorotiazida 6.25mg Bisoprolol 5mg

comprimido $0.93 Hidroclorotiazida 6.25mg Bisoprolol 10mg

1.4.7.2 BETA BlOQuEADORES + CAlCIO ANTAGONISTAS

█ Atenolol + Nifedipina BETA - DIPIN (Rowe) Comercial comprimido $0.94 Atenolol 50mg Nifedipino 20mg

TENIF (Astra) Comercial comprimido $1.44 Atenolol 50mg Nifedipino 20mg

1.4.7.3 INhIBIDORES DE lA ECA

+ DIuRéTICOS █ Enalapril + hidroclorotiazida

GLIOTENZIDE (Bagó) Comercialcomprimido $0.37 Hidroclorotiazida 25mg Enalapril 10mg ECAPRINIL D (Rowe) Comercialcomprimido $0.43 Hidroclorotiazida 25mg Enalapril 10mg

OMNIPRESS HCT (Rocnarf) Comercialcomprimido $0.50 Hidroclorotiazida 12.5mg Enalapril 20mg

VASERETIC (Merck Sharp) Comercial comprimido $0.56 Hidroclorotiazida 12.5mg Enalapril 20mg

comprimido $0.77 Hidroclorotiazida 25mg Enalapril 10mg

█ lisinopril + hidroclorotiazida

ACERDIL D (Recalcine) Comercialcomprimido $0.63 Hidroclorotiazida 12.5mg Lisinopril 20mg

█ perindopril + Indapamida

PRETERAX (Servier) Comercialcomprimido $1.22 Indapamida 0.63mg Perindopril 2mg

1.4.7.4 ANTAGONISTAS DE lOS RE-CEpTORES DE lA ANGIO-TENSINA II + DIuRéTICOS

█ Candesartan + hidroclorotiazida

BLOX D (Ecuaquimica) Comercial comprimido $0.68 Hidroclorotiazida 12.5mg Candesartan 8mg

comprimido $0.85 Hidroclorotiazida 12.5mg Candesartan 16mg

BLOPRESS PLUS (Abbott) Comercial comprimido $1.61 Hidroclorotiazida 12.5mg Candesartan 16mg

█ losartan + hidroclorotiazida

LOSARTAN HCT (Mk) Genéricocomprimido $0.74 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 80mg

NEFROTAL H (Rowe) Comercial comprimido $0.50 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 50mg

RIOCETIC (Swiss) Comercial comprimido $0.53 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 50mg

ANTIHIPERTENSIVOS

38

CARDIOVASC H (Rocnarf) Comercial comprimido $0.60 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 50mg

ANGIORETIC (Life) Comercial comprimido $0.61 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 50mg CONVERTAL D (Roemmers) Comercialcomprimido $0.70 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 50mg

comprimido $0.89 Hidroclorotiazida 25mg Losartan 100mg

HYZAAR (Merck Sharp) Comercial comprimido $1.20 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 50mg

comprimido $1.32 Hidroclorotiazida 12.5mg

Losartan 100mg

CARDIOVASC FORTE (Rocnarf ) Comercial comprimido $0.85 Hidroclorotiazida 25mg Losartan 100mg

ANGIORETIC FORTE (Life) Comercial comprimido $0.98 Hidroclorotiazida 25mg Losartan 100mg

HYZAAR FORTE (Merck Sharp) Comercial comprimido $1.37 Hidroclorotiazida 25mg Losartan 100mg

█ Valsartan + hidroclorotiazida

SIMULTAN D (Lazar) Comercialcomprimido $0.65 Hidroclorotiazida 12.5mg Valsartan 80mg

VARTALAN D (Western) Comercialcomprimido $0.92 Hidroclorotiazida 12.5mg Valsartan 80mg

DIOVAN HCT (Novartis) Comercialcomprimido $1.22 Hidroclorotiazida 12.5mg Valsartan 80mg

comprimido $1.26 Hidroclorotiazida 25mg Valsartan 160mg

█ Telmisartan + hidroclorotiazida

MICARDIS PLUS (Boehringer)Comercial comprimido $1.32 Hidroclorotiazida 12.5mg Telmisartan 80mg

1.4.7.5 CAlCIO ANTAGONISTAS + INhIBIDORES DE lA ECA

█ Amlodipina + Benazepril

VASOCAL EK (Rowe) Comercialcomprimido $0.49 Amlodipina 2.5mg Benazepril 10mg

comprimido $0.84 Amlodipina 5mg Benazepril 10mg

comprimido $0.99 Amlodipina 5mg Benazepril 20mg

█ Amlodipina + Enalapril DUOPRES (Grupo Farma) Comercial comprimido $0.85 Amlodipina 2.5mg Enalapril 10mg

comprimido $1.24 Amlodipina 5mg Enalapril 10mg

1.4.7.6 CAlCIO ANTAGONISTAS + ANTAGONISTAS DE lOS RECEpTORES DE AN-GIOTENSINA II

█ Amlodipina + Valsartan Exforge (Novartis) Comercial comprimido $1.69 Amlodipina 5mg Valsartan 160mg comprimido $1.74 Amlodipina 10mg Valsartan 160mg

Amlodipina + losartan █

Aranda (Grupo Farma) Comercial comprimido $1.10 Amlodipina 2.5mg Losartan 50mg

comprimido $1.46 Amlodipina 5mg

Losartan 100mg

ANTIHIPERTENSIVOS

39

1.4.8 ADENDum: AGENTES QuE ACTÚAN SOBRE El mÚS-CulO lISO ARTERIOlAR

█ Nitroprusiato de Sodio

Introducción -La hipotensión que produce el nitroprusiato resulta de la vaso-dilatación periférica debido a su acción directa sobre el músculo liso vascular, sobre el cual produce liberación de óxido nítrico.-Se trata de un hipotensor de rápi-da acción, produce disminución de las cifras de tensión arterial inme-diatamente después de su admi-nistración intravenosa. Su acción se mantiene de 1 a 10 minutos. Indicaciones -Crisis hipertensiva-Inducción de hipotensión en anestesia general.-Insuficiencia cardíaca severa con el objetivo de reducir pre y post carga, incluyendo aquellas asocia-das con infarto de miocardio. Efectos Adversos -Leves excesos en el ritmo de in-fusión y/o en la concentración administrada puede producir hi-potensión severa e incluso afectar la perfusión sanguínea hacia órga-nos vitales, este efecto desaparece entre 1 a 10 minutos luego de des-continuar el medicamento. Si la tensión arterial no se recupera en pocos minutos puede que el nitro-prusiato no sea la causa.-Nitroprusiato es metabolizado a cianida y thiocianida, dos metabo-litos que en cantidades excesivas pueden producir serias complica-ciones; Cianida: taquicardia, hiperventila-ción, arritmia, acidosis metabólica profunda, la cual puede ser el pri-

mer signo de intoxicación por este metabolito.Thiocianida: hiperreflexia, confu-sión, alucinaciones, convulsiones, trombocitopenia.

Embarazo y lactancia-La administración de nitropru-siato sódico esta sujeto a un cau-teloso análisis riesgo - beneficio materno.-Se recomienda descontinuar la lactancia materna.

Cuidados Especiales -Se recomienda precaución en aquellos pacientes con falla renal debido a que el riesgo de acumu-lación de thiocianato es mayor.-En general no se recomienda ad-ministrarlo por más de 72 horas, si se requiere es necesario realizar monitero de las concentraciones plasmáticas de cianida y tiociani-da, las cuales no deben exceder 0.08 mcg/ml y 100 mcg/ml, res-pectivamente.-Debido a la ocurrencia de hiper-tensión de rebote cuando nitro-prusiato es retirado bruscamente, es recomendable dosificar a la baja cada 10 a 30 minutos hasta completarse el retiro definitivo.

Administración -La solución debe ser preparada inmediatamente antes de su ad-ministración. La solución de gluco-sa al 5% se recomendada para su dilución.-La solución debe ser protegida de la radiación ultravioleta.-Se requiere de bomba de infusión para administrarlo.

NITROPRUSIATO DE SODIO (Hospimed) Genérico solución inyectable 50mg $9.76 CNMB7ma

ANTIHIPERTENSIVOS

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█ hidralazina

Indicaciones-Crisis hipertensiva, incluida la gestacional.

Efectos Adversos-Taquicardia-Palpitación-Hipotensión-Retención hídrica

Contraindicaciones-Lupus eritematoso sistémico idio-pático-Taquicardia severa-Insuficiencia cardíaca de alto gasto-Insuficiencia miocárdica debido a obstrucción mecánica-Cor pulmonale-Aneurisma disecante de aorta-Porfiria

Cuidados Especiales-Evitar su utilización en infarto de miocardio, a no ser que el paciente se encuentre estable.-En caso de crisis hipertensiva del embarazo la presión diastólica objetivo no debe disminuir de 90 mm Hg; si no se alcanza esta cifra luego de utilizar la dosis máxima de hidralazina, la paciente debe ser referida a una unidad de cui-dados intensivos para manejo con nitroprusiato sódico y finalización inmediata del embarazo.

Posología.-Crisis hipertensiva del embarazo, si la TA diastólica es >110 mm Hg adminis-trar 5 a 10 mg IV en bolo, repetir cada 20 minutos si no hay respuesta. Dosis máxima 40 mg.

HIDRALAZINA (Kronos) Genéricosolución inyectable 1ml 20mg/ml $3.50 CNMB7ma

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1.5. Diuréticos Se analiza en este capítulo:-Diuréticos tiazídicos.-Diuréticos de Asa.-Diuréticos ahorradores de potasio.-Diuréticos combinados.

Indicaciones -Retención hídrica, p.e. secundaria a insuficiencia cardíaca o renal.-Hipertensión, solos o asociados a otros medicamentos. (Véase 1.4.)

Interacciones -Los AINEs pueden contrarrestar la acción antihipertensiva de los diuré-ticos tiazídicos y de asa, y a su vez aumentar el riesgo de hiperkalemia inherente a los diuréticos ahorradores de potasio. Administración -Como tratamiento antihipertensivo se recomienda iniciar con la menor concentración posible, especialmente si va a ser combinado con otro medicamento antihipertensivo. Se administran en una sola dosis diaria, de preferencia por la mañana.-En insuficiencia renal severa se prefiere la utilización de altas dosis de diuréticos de asa.

1.5.1 DIuRéTICOS TIAZÍDICOS E INDApAmINA

Actúan aumentando la excreción de sodio y agua, su actividad depende de la dosis y la función renal, pierden su efectividad en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) y pue-den empeorar la patología. Indicaciones -Profilaxis de litiasis por oxalato cálcico.-Las indicaciones generales de los diuréticos (ver 1.5.).

Efectos Adversos -Hipokalemia (añadir un suplemento oral de potasio o combinar un diu-rético ahorrador de potasio).-Hiponatremia-Hipomagnesemia.-Hiperuricemia (provocando en ocasiones ataques agudos de gota).-Trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, especialmente au-mento de la resistencia a insulina con el consiguiente aumento de la glu-cemia; la significación clínica a largo plazo de este efecto secundario no se conoce.-Hipertrigliceridemia, aumento de los niveles VLDL y disminución de las cifras de HDL; sin embargo, no se ha podido establecer que tales modi-ficaciones persistan en el tiempo, ni tampoco que dicho hallazgo posea algún tipo de significancia clínica.-Decaimiento, parestesias.-Trastornos sexuales, p.e. problemas para alcanzar o mantener la erec-ción.-Fotosensibilidad y púrpura trombocitopénica: raro.

42

Interacciones -Ver también 1.5. -Aumento de los niveles plasmáticos de litio.-Potencializan la toxicidad del digital debido a que pueden producir hi-pokalemia.-Empeoramiento marcado de la insuficiencia renal en caso de utilización concomitante con IECAs o ARA II. Cuidados Especiales -Evaluar periódicamente los valores de sodio y potasio plasmático, sobre todo en adultos mayores. █ Clortalidona

Posología.-HTA, 25 mg por las mañanas, si es ne-cesario incrementar hasta 50 mg / día.-Edema, hasta 50 mg diarios por un tiempo limitado.

CLORTALIDONA APO (Apotex) Genéricocomprimido 100mg $0.02

CLORTALIDONA NIFA (Nifa) Genéricocomprimido 50mg $0.12 CNMB7ma

HIGROTON (Novartis) Comercialcomprimido 50mg $0.18

hidroclorotiazida █ HCT 25 (Rocnarf) Comercial comprimido 25mg $0.15

█ Indapamida

Posología.-HTA, 2.5 mg por las mañanas

NATRILIX (Servier) Comercial comprimido 2.5mg $0.57 comprimido 1.5mg $0.58

1.5.2 DIuRéTICOS DE ASA

Poseen mayor efecto natriurético y eliminan mayor cantidad de agua libre en comparación con los diu-réticos tiazídicos.Administrados en dosis elevadas en insuficiencia renal severa con-servan su acción diurética, carac-terística que no poseen los diuré-ticos tiazídicos.

Indicaciones -Hipertensión.-Retención hidrosalina.-Edema pulmonar agudo (furose-mida intravenosa).-Hipercalcemia aguda.-Insuficiencia renal severa.-Aumento de la diuresis en ciertas intoxicaciones.

Efectos Adversos -Trastornos electrolíticos.-Ototoxicidad en altas dosis.-Hipercalciuria.-Ver también efectos adversos de las tiazidas.

Interacciones -Las generales de los diuréticos, ver 1.5.-Por el efecto hipopotasémico po-tencia la toxicidad de los digitálicos.-Aumentan los niveles plasmáticos de Litio.-Potencializan la nefrotoxicidad y ototoxicidad de ciertas cefalospo-rinas y aminoglucósidos.-Empeoramiento marcado de la insuficiencia renal en caso de uti-lización concomitante con IECAs o ARA II. Cuidados Especiales -Evaluación periódica de los nive-les plasmáticos de sodio y potasio, sobre todo en pacientes con cirro-sis hepática, insuficiencia cardíaca, adultos mayores o aquellos que utilizan altas dosis.-Evitar exposición prolongada a luz solar debido a fotosensibilidad (fu-rosemida).

DIURéTICOS

43

█ Furosemida

Posología.Vía oral:-HTA y edema, 20 a 60 mg diarios en una sola toma (dosis aún más elevadas en insuficiencia renal).Vía parenteral:-Edema agudo de pulmón, 20 a 40 mg en inyección intravenosa lenta, se pue-de repetir después de 20 minutos.

Comprimido 40mg GENéRICO: CNMB7ma $0.01 ... ... $0.04 Apotex, Genfar, Kronos, Espibena, Mk, Grufar

COMERCIAL: $0.11 Lasix

Solución Inyectable 2ml 20mg GENéRICO: CNMB7ma $0.30 ... ... $0.31 Genfar, Pharmabol, Teuto

COMERCIAL: $0.51 Lasix

1.5.3 DIuRéTICOS AhORRA-

DORES DE pOTASIO

█ Espironolactona

Introducción La espironolactona actúa en la porción distal del túbulo renal como antagonista competitivo de la aldosterona. Incrementa la eliminación de sodio y agua redu-ciendo la excreción de potasio. Su potencial diurético es pequeño, por lo cual su utilización para éste fin en monoterapia es infrecuente, salvo en el caso ascitis.

Indicaciones -Hipertensión e insuficiencia car-díaca en asociación a una tiazida o un diurético de asa, para contra-rrestrar la pérdida de potasio de estos últimos.

-Hiperaldosteronismo primario.-Cirrosis con ascitis y edema.-Administrar dosis bajas de espiro-nolactona en Insuficiencia cardía-ca grave (NyHA III y IV) con disfun-ción ventricular izquierda.

Efectos Adversos -Ginecomastia, amenorrea, hirsu-tismo, trastornos de la voz, irregu-laridad menstrual, impotencia.-Riesgo de úlceras gastrointestina-les y hemorragia digestiva.-Hiperkalemia, hiponatremia, he-patotoxicidad, osteomalacia y trastornos del hemograma han sido reportados.

Embarazo y lactancia -Espironolactona no es compatible con ninguno de los dos estados.

Interacciones AINEs, IECAs o ARA II: riesgo de hi-perkalemia.

Posología.-50 a 100 mg diarios (25 a 50 mg en in-suficiencia cardíaca) administrados en 1 o varias tomas.

ESPIRONOLACTONA (Ecuaquimica Genérico comprimido 25mg $0.28 CNMB7-ma

ESPIRONOLACTONA CHILE (Chile) Genérico comprimido 25mg $0.29 CNMB7ma

SPIROLON (Remedica) Comercialcomprimido 25mg $0.36 comprimido 100mg $0.96 CNMB7ma

ALDACTONE-A (Pfizer) Comercial comprimido 25mg $0.41 comprimido 100mg $0.79 CNMB7ma

DIURéTICOS

44

Ante una crisis aguda de hipoten-sión, en primer lugar se debe tratar el factor causal. En ciertos casos se administra simpaticomiméticos por infusión intravenosa. La admi-nistración intramuscular o subcu-tánea no tiene sentido.

█ Dobutamina

DOBUTAMINA (Pharmabol) Genérico solución inyectable 250mg/5ml $8.54 CNMB7ma

DOBUTAMINA (Hospimed) Genérico solución inyectable 250mg/5ml $14.04 CNMB7ma

DOBUTAMINA (Abbott) Genérico solución inyectable 250mg/ml $21.30 CNMB7ma

DOBUTAMINA (Medisumi) Comercial solución inyectable 250mg/5ml $21.84 CNMB7ma

█ Dopamina DOPAMINA (Hospimed) Genérico solución inyectable 200mg/5ml $1.15 CNMB7ma

DOPAMINA (Medisumi) Genérico solución inyectable 200mg/5ml $1.52 CNMB7ma

DOPAMINA (Pharmabol) Genérico solución inyectable 250mg/5ml $2.71 CNMB7ma

DOPAMINA (Abbott) Genérico solución inyectable 200mg/5ml $2.72 CNMB7ma

DIURéTICOS

1.6 Fármacos para el tratamiento de hipotensión

45FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE HIPOTENSIóN

1.7.1 FIBRATOS

Introducción Los fibratos son agonistas de los re-ceptores nucleares PPAR-alfa; estos modulan la expresión genética de varias enzimas relacionadas con el metabolismo lipídico. Los fibratos producen aumento de los niveles de HDL, disminuyen las cifras plasmáti-cas de triglicéridos y en menor medi-da las del colesterol total y LDL.

Indicaciones -Hipertrigliceridemia e hiperlipide-mia mixta en pacientes con eleva-do riesgo cardiovascular cuando las medidas dietéticas han fracasado. No se ha demostrado ningún efec-to sobre la mortalidad.

Contraindicaciones -Embarazo (ver título “Embarzo”).-Uso pediátrico.-Insuficiencia renal o hepática severa.

Efectos Adversos -Trastornos en la erección.-Exantemas y dolores musculares, con aumento de la creatinfosfoki-nasa, sobre todo en combinación con una estatina o en pacientes con insuficiencia renal. En ocasiones es necesario descontinuar del medica-mento. -Trastornos hepáticos moderados y riesgo de litiasis biliar.-Elevación de los niveles plasmáti-cos de homocisteina.-Elevación de los niveles plasmá-ticos de creatinina no necesaria-mente relacionado a daño renal.

1.7 HipolipemiantesSe trata en este capítulo:-Derivados del ácido fíbrico.-Intercambiadores de aniones.-Estatinas.-Ezetimiba.-Hipolipemiantes Combinados.

Introducción -Se debe analizar el reajuste de un perfil lipídico alterado como parte del tratamiento del riesgo cardiovascular global. Los primeros pasos esen-ciales son la implementación de medidas dietéticas y modificaciones del estilo de vida tales como abandonar el hábito de fumar, ingesta modera-da de alcohol, ejercicio físico, alimentación equilibrada y lograr un peso óptimo, tomando como referencia al índice de Masa Corporal (IMC). Estas medidas no pierden importancia cuando se decide administrar fármacos hipolipemiantes.-Las estatinas han probado ser eficaces en prevención primaria y secun-daria de enfermedades cardiovasculares. Las estatinas evaluadas en estu-dios destinados para el efecto demostraron reducir la morbi-mortalidad coronaria y la mortalidad total entre los pacientes estudiados, con muy pocos efectos adversos graves. No hay duda que las estatinas tienen un rol importante en la prevención cardiovascular, sobre todo en pacientes de alto riesgo.-Respecto a los otros hipolipemiantes diferentes a las estatinas, ningún efecto convincente sobre la mortalidad ha podido ser demostrado.-En el estudio FIELD (Lancet 2005; 366: 1849) la administración de fenofi-brato a pacientes con diabetes tipo 2 e hiperlipidemia no demostró dis-minuir la morbi-mortalidad cardiovascular, ni la mortalidad total.

46 HIPOLIPEMIANTES

-Riesgo de trombosis venosa pro-funda y embolia pulmonar.

Embarazo -Son contraindicados durante todo el embarazo.

Interacciones -Potenciación del efecto de anta-gonistas de la vitamina K y de sul-famidas hipoglucemiantes.-En asociación con estatinas existe riesgo elevado de afecciones mus-culares. Cuidados Especiales Ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o síndrome ne-frótico.

█ Bezafibrato

Posología.600 mg / día divididos en 3 tomas. Para las presentaciones de libera-ción modificada, 400 mg en dosis única diaria.

BEZAFIBRATO (Genfar) Genéricocomprimido 200mg $0.33 tableta de liberaciónretardada 400mg $0.34

BEZALIP (Roche) Comercial comprimido 200mg $0.40 tableta de liberaciónretardada 400mg $1.11

NIMUS RETAD (Medicamenta) Comercial tableta de liberaciónretardada 400mg $0.75

█ Genfibrozilo

Posología.1.2 g divididos en dos administra-ciones diarias.

Comprimido 300mg

GENéRICO: CNMB7ma $0.21 ... ... $0.32 Ecuaquimica, Espibena, Grufar

COMERCIAL: $0.30 ... ... $0.39 Nurital, Lopid

Comprimido 600mg GENéRICO: CNMB7ma $0.19 ... ... $0.53 Ecuaquimica, Espibena, Grufar, Genfar, La Sante, Mk, Magma, Merck COMERCIAL: $0.50 ... ... $0.89 Nurital, Lopid

Otras presentaciones: comprimido 900mg

█ Fenofibrato

Posología.200 mg en administración única diaria.

LIPIDIL (Solvay) Comercial comprimido 200mg $0.78 PROMERAL RETARD (Synthesis) Comercial tableta de liberaciónretardada 100mg $0.85

█ Etofibrato

Posología.500 mg en administración única diaria.

LIPOMERZ (Pharmabrand) Comercial comprimido 500mg $0.76

1.7.2 RECINAS DE INTERCAm-BIO ANIóNICO

Introducción Secuestran las sales biliares en el intestino e interrumpiendo su cir-culación enterohepática, con la consiguiente disminución de los niveles plasmáticos de colesterol; sin embargo, en ocasiones pueden aumentar las cifras plasmáticas de triglicéridos.

Indicaciones -Hipercolesterolemia en pacientes con un riesgo cardiovascular ele-vado, a menudo en combinación con una estatina. No ha demostra-do ningún efecto sobre la morta-lidad.-Prurito producido por ictericia obstructiva.-Diarrea por malabsorción de sales biliares.

47HIPOLIPEMIANTES

Contraindicaciones -Hipertrigliceridemia aislada.

Efectos Adversos -Nausea y estreñimiento.-Deficiencia de las vitaminas lipo-solubles, ácido fólico y hierro en caso de uso prolongado a dosis altas. Interacciones -Medicamentos como los digitáli-cos, cumarínicos, fibratos y estati-nas son fijados por las recinas de intercambio aniónico; por lo tanto, deben administrarse una hora an-tes o cuatro horas después de la ingesta de éste último.

█ Colestiramina QUESTRAN (Bristol) Comercial sobre 9g $2.31

1.7.3 ESTATINAS

Introducción -Son inhibidores de la hidroxi-3 metil-3-glutaril-coenzima-A-re-ductasa (HMG-CoA reductasa). Actúan aumentando el número de receptores de LDL en el hígado produciendo una disminución del LDL plasmático entre un 25 a 60 %; influyen muy poco sobre HDL y triglicéridos.-Es posible que las estatinas a más de su efecto sobre el tamaño de la placa aterosclerótica, también la estabilicen. El efecto hipocoles-terolemiante depende de la dosis administrada.-Simvastatina, pravastatina y ator-vastatina tienen efecto favorable sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con riesgo cardiovas-cular elevado (especialmente en prevención secundaria), en menor medida fluvastatina. Rosuvastati-na no posee ningún dato sobre su efecto en morbilidad y/o mortali-dad.

Indicaciones -Hipercolesterolemia e hiperlipi-demia mixta, en función del riesgo cardiovascular individual; en pre-vención primaria en pacientes de riesgo elevado y principalmente en prevención secundaria.-Si el uso de estatinas en monodo-sis no genera el efecto deseado sobre el perfil lipídico es posible combinarlas con recinas de inter-cambio aniónico, fibratos o ezeti-miba.

Contraindicaciones -Embarazo.-Afecciones hepáticas.

Efectos Adversos -Mialgias [con o sin elevación de creatinfosfokinasa (CPK)] incluso con riesgo de rabdomiolisis. Este riesgo aumenta cuando se combi-na una estatina con otros fármacos hipolipemiantes.-Elevación moderada de transami-nasas y rara vez hepatitis.-Trastornos del sueño y de la con-centración.-Polineuritis.-Trastornos de la erección.

Embarazo -Están contraindicadas durante el embarazo debido a la posible interferencia con la síntesis de esteroides en el feto.

Interacciones-En combinación con ciclosporina, fibratos, ácido nicotínico y posible-mente con ezetimiba, aumenta el riesgo de presentar rabdomiolisis.-Se eleva la concentración plasmá-tica de atorvastatina y simvastati-na cuando se administra simultá-neamente inhibidores del CyP3A4. Así mismo, sucede el mismo efecto con fluvastatina cuando se admi-nistra inhibidores del CyP2C9 (ver tabla en Introducción)-Ciertas estatinas, especialmente fluvastatina, posiblemente poten-

48

ciarían el efecto de los cumaríni-cos.

Cuidados Especiales -Se debe estar alerta a síntomas que indiquen afección muscular, si se presentan, es indispensable valorar los niveles séricos de CPK e interrumpir el tratamiento cuando estos se han incrementado hasta cinco veces su valor normal.

█ Atorvastatina

Posología.10 mg diarios, si es necesario au-mentar hasta 80 mg en una sola ad-ministración.

Comprimido 10mg GENéRICO: CNMB7ma $0.08 ... ... $1.06 Mk, Sandoz, Genfar, La Sante, Nifa

COMERCIAL: $0.76 ... ... $1.72 Liponorm, Storvas, Lipex, Lowden, Lipox, Lipotropic, Atocor, Lipitor

Comprimido 20mg GENéRICO: CNMB7ma $0.77 ... ... $1.38 Mk, Sandoz, Genfar, La Sante, Nifa, Ecuaquimica

COMERCIAL: $1.09 ... ... $3.15 Liponorm, Storvas, Lipex, Lowden, Lipox, Lipotropic, Cholestat, Atocor, Lipitor

Otras presentaciones: comprimido 40mg CNMB7ma

█ Fluvastatina

Posología.40 mg diarios, administrado por la noche. En caso de ser necesario au-mentar la dosis después de 4 sema-nas hasta 80 mg diarios en dos to-mas (una sola para presentaciones de liberación prolongada).

LESCOL XL (Novartis) Comercialtableta liberaciónprolongada 80mg $1.01 LESCOL (Novartis) Comercial comprimido 40mg $1.11

█ pravastatina

Posología.10 a 20 mg/día administrados por la noche. En caso de ser necesario au-mentar hasta 40 mg en toma única diaria.

PRAVATOR (Ranbaxy) Comercialcomprimido 20mg $0.91 PRAVACOL (Bristol) Comercial comprimido 20mg $1.68 comprimido 40mg $2.19

█ Rosuvastatina

Posología.10 mg/día. En caso de ser necesario aumentar la dosis hasta 20 mg en intervalos de 4 semanas.

CRESTOR (Astra) Comercial comprimido 10mg $1.45 comprimido 20mg $2.59

█ Simvastatina

Posología.5 a 10 mg diarios administrados por la noche. En caso de ser necesario aumentar la dosis en intervalos de 4 semanas hasta 40 mg diarios.

SIMVASTATINA (Genfar) Genéricocomprimido 10mg $0.27 CNMB7macomprimido 20mg $0.36 CNMB7ma comprimido 40mg $0.45 CNMB7macomprimido 80mg $0.87

SIMVASTATINA (Merck) Genéricocomprimido 10mg $0.51 CNMB7macomprimido 20mg $0.87 CNMB7macomprimido 40mg $1.34 CNMB7ma

SIMVASTATINA (H.G.) Genéricocomprimido 10mg $0.60 CNMB7ma

SIMVASTATINA MK (Mk) Genéricocomprimido 10mg $0.75 CNMB7macomprimido 20mg $0.81 CNMB7ma

SIMVASTATINA (Genetika) Genéricocomprimido 20mg $0.47 CNMB7macomprimido 40mg $0.62 CNMB7ma

SIMVASTATINA (Mepha) Genéricocomprimido 20mg $0.87 CNMB7macomprimido 40mg $1.37 CNMB7ma

SIMVASTATINA (La Santé) Genéricocomprimido 40mg $0.93 CNMB7ma

SIMVASTATINA (Nifa) Genérico comprimido 40mg $1.33 CNMB7macomprimido 80mg $2.58

SIMPLAQOR (Sandoz) Comercial comprimido 10mg $0.45 comprimido 20mg $0.51 comprimido 40mg $0.87

HIPOLIPEMIANTES

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SIMVAS - VASTIN (H.G.) Comercial comprimido 10mg $0.60 comprimido 20mg $0.84 comprimido 40mg $1.56 comprimido 80mg $2.96 SIMVOR (Ranbaxy) Comercialcomprimido 10mg $0.70 comprimido 20mg $0.73 comprimido 40mg $1.16

VASOTENAL (Roemmers) Comercial comprimido 10mg $1.08 comprimido 20mg $1.21 comprimido 40mg $1.95 comprimido 80mg $2.05

ZOCOR (Merck) Comercialcomprimido 10mg $1.74 comprimido 20mg $1.74 comprimido 40mg $2.18 comprimido 80mg $2.83

ECUVAS (Ecu) Comercial comprimido 20mg $0.90 comprimido 40mg $1.26 comprimido 80mg $1.75

ZETINA (Pharmabrand) Comercial comprimido 20mg $1.00 comprimido 40mg $1.75

SIMVAST (Julpharma) Comercial comprimido 20mg $1.30

ROWESTIN (Rowe) Comercial comprimido 40mg $1.68 comprimido 80mg $2.01

█ lovastatina

Comprimido 20mg GENéRICO: $0.35 ... ... $0.77 Genfar, La Sante, Mk, Merck, Laproff, Farmandina

COMERCIAL: $0.33 ... ... $1.53 Lovastin Gm, Rovacor, Lovasin, Lipivas

1.7.4. EZETImIBA

Ezetimiba inhibe selectivamente la absorción intestinal de colesterol.

Indicaciones-Se puede adherir ezetimiba cuan-do el efecto de una estatina sola no ha sido satisfactorio. -Como monoterápia cuando las estatinas no son toleradas.-No se conoce su efecto sobre la morbilidad y mortalidad cardio-vascular.

Efectos Adversos -Cefalea.-Molestias gastrointestinales.-Toxicidad hepática.-Se ha reportado mialgias y rabdo-miolisis en asociación o no a una estatina. Interacciones -En asociación con estatinas posi-ble riesgo de toxicidad muscular.

Posología.10 mg diarios en una sola toma

ZIENT (Schering) Comercialcomprimido 10mg $1.62

EZETROL (Merck Sharp) Comercialcomprimido 10mg $1.63

1.7.5 OTROS AGENTES hIpO-lIpEmIANTES

█ Benfluorex

LIPASCOR (Servier) Comercial comprimido 150mg $0.38

1.7.6. hIpOlIpEmIANTES COm-BINADOS

Introducción No se ha demostrado que la aso-ciación de ezetimiba a una estati-na posea algún efecto o refuerce la prevención cardiovascular en términos de morbi-mortalidad.

Cuidados Especiales La asociación de estas dos sustan-cias hipolipemiantes aumenta el riesgo de toxicidad muscular.

█ Simvastatina + Ezetimiba

VYTORIN (Merck Sharp) Comercial comprimido $1.36

Simvastatina 10mg Ezetimiba 10mg

comprimido $1.85 Simvastatina 20mg Ezetimiba 10mg

HIPOLIPEMIANTES

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ZINTREPID (Schering Plough) Comer-cial comprimido $1.73 Simvastatina 10mg Ezetimiba 10mg



HIPOLIPEMIANTES

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1.8.1. áCIDO ACETIlSAlICÍlICO Indicaciones -Infarto agudo de miocardio y an-gina inestable-Enfermedad cerebrovascular is-quémica aguda (comprobado me-diante TAC)-Prevención primaria en pacientes mayores de 50 años que poseen riesgo elevado de trastornos trom-boembólicos (tabaquismo, hiper-tensión, diabetes, hipercolestero-lemia, antecedentes familiares de infarto de miocardio).-Prevención secundaria de tras-tornos tromboembólicos en el si-guiente grupo de pacientes:-Angina de pecho estable o ines-table.-Antecedentes de infarto de mio-cardio.-Antecedentes de ataque isquémi-co transitorio (AIT) o enfermedad isquémica cerebrovascular.-Pacientes sometidos a angioplas-tía o revascularización quirúrgica.-Trastornos vasculares periféricos.-Valvulopatía.-Ciertos pacientes con fibrilación auricular.

ContraIndicaciones -Úlcera gastroduodenal-Hipersensibilidad a salicilatos o AINEs

Cuidados Especiales -Se debe suspender la administra-ción de ácido acetilsalicílico 5 días antes de una cirugía electiva; sin embargo, esta decisión requerirá un análisis riesgo - beneficio res-pecto del probable retiro de ASA.-Usar con precaución en pacien-tes con disfunción hepática, renal,

deshidratación o hipertensión no controlada.

Efectos adversos, interacciones, uso en embarazo y más informa-ción en 5.1.2 Salicilatos.

Posología.-Infarto agudo de miocardio: 300 mg (primera dosis), 160 mg durante el pri-mer mes posterior al evento para lue-go pasar a la prevención secundaria utilizando concentraciones entre 75 a 100 mg. De preferencia administrar la primera dosis utilizando una presen-tación farmacéutica soluble.-Fase aguda de un evento cerebro-vascular isquémico: primera dosis 160 a 300 mg seguido de 75 a 100 mg diarios.Prevención: 75 a 100 mg diarios

ASA MK (Tecno) Genérico comprimido 100mg $0.03 CNMB7ma ACIDO ACETIL SALICILICO (Magma) Genérico comprimido 100mg $0.33 CNMB7ma

ASPIRINA NIÑOS (Bayer) Comercial comprimido 100mg $0.01

ASAWIN PEDIATRICO (Sanofi) Co-mercial comprimido 100mg $0.01

ANTIPLAC (Pharmabrand) Comercial comprimido 100mg $0.20

CARDIOASPIRINA (Bayer) Comercial comprimido 100mg $0.28

BLAQUETA (Life) Comercial comprimido 81mg $0.11 CNMB7ma

CARDIONIL (Ariston) Comercial comprimido 81mg $0.28 CNMB7ma

HIPOLIPEMIANTES

1.8. Antiagregantes Plaquetarios Los antiagregantes plaquetarios son utilizados principalmente para la prevención de trastornos tromboembólicos. El ácido acetilsalicílico se considera el fármaco de primera elección.

52 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1.8.2. TIENOpIRIDINAS

Clopidogrel y ticlopidina poseen indicación limitada para preven-ción. Generalmente son utilizan cuando el ácido acetilsalicílico está contraindicado o produjo proble-mas en el paciente.

Indicaciones Clopidogrel:-Prevención de trastornos trom-boembólicos en aquellos pacien-tes con arteriopatía conoraria, ce-rebral o periférica cuando el ácido acetilsalicílico esta contraindicado o no fue tolerado por el paciente.-Ciertos síndromes coronarios agudos (en asociación con ácido acetilsalicílico) p.e. en agina ines-table.Ticlopidina:-Indicaciones muy limitadas, p.e. angioplastia coronaria o periférica y ciertos tipos de hemodiálisis. Efectos Adversos - Hemorragia- Toxicidad hematológica, más fre-cuente con ticlopidina: depresión medular (neutropenia), púrpura trombótica trombocitopénica (sin-drome de Moschowitz)

Interacciones Riesgo elevado de hemorragia en pacientes que utilizan conco-mitantemente anticoagulantes derivados de la cumarina y otros fármacos antitrombóticos.

Cuidados Especiales -Control periódico del hemograma, principalmente con ticlopidina.

█ Clopidogrel CLOPIDOGREL (La Sante) Genéricocomprimido 75mg $1.07 CNMB7ma

CLOPIDOGREL MK (Mk) Genérico comprimido 75mg $1.68 CNMB7ma

RAVALGEN (Medicamenta) Comercial comprimido 75mg $1.61

PLAVIX (Sanofi) Comercial comprimido 75mg $2.14

EXPANSIA (Stein) Comercial comprimido 75mg $3.01

█ Ticlopidina TICLOPIDINA (Genfar) Genéricocomprimido 250mg $0.23

TICLOSYN (Suiphar) Comercial comprimido 250mg $0.61

TICLID (Sanofi) Comercial comprimido 250mg $1.09

1.8.3 ANTAGONISTAS DE lOS RECEpTORES DE lA Glu-COpROTEINA IIB-IIIA

Introducción Eptifibatida y Tirofiban son anta-gonistas de los receptores de la glicoproteina IIb/IIIa, la cual inter-viene en el proceso de agregación plaquetaria.

Indicaciones Situaciones agudas tales como angioplastía coronaria, angina de pecho inestable resistente al tra-tamiento convencional, infarto de miocardio sin onda Q; siempre en combinación con ácido acetilsaíi-cílico y heparina.

Efectos Adversos -Hemorragia y trombocitopenia.-Reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes.

█ Eptifibatida INTEGRILIN (Schering Ecu) Comercial solución inyectable 10ml 2mg/ml $111.36 solución inyectable 100ml 0.75 $281.56

█ Tirofiban AGRASTAT (Merck) Comercial solucióninyectable 50ml 0.25mg/ml $401.65 CNMB7ma

53

La utilidad de anticoagulantes para la prevención y el tratamien-to de tromboembolia venosa esta bien estudiado; sin embargo, to-davía existe algo de incertidumbre acerca de su valor en el manejo de tromboembolismo arterial, salvo en algunas indicaciones muy espe-cíficas como ciertas cardiopatías, prótesis valvulares y en pacientes con riesgo de fibrilación auricular. Se debe analizar cuidadosamen-te las ventajas de un tratamiento anticoagulante frente al riesgo de hemorragia que conlleva.

1.9.1. ANTAGONISTAS DE lA VITAmINA K

Los antagonistas de la vitamina K (anticoagulantes cumarínicos) actúan a través de antagonis-mo competitivo con esta última. Inhiben la síntesis hepática de los factores de la coagulación II (protrombina), VII, IX y X, así como de las proteínas C y S de la coagulación. El alargamiento del tiempo de protrombina per-mite evaluar el efecto de los an-ticoagulantes coumarínicos. Los resultados se expresan mediante el “International Normalized Ra-tio” (INR), el valor recomendado para la mayoría de las indica-ciones es un INR entre 2 y 3; en pacientes con prótesis valvulares mecánicas su valor puede alcan-zar hasta 4.

Introducción-Los antagonistas de la vitamina K constituyen la primera elección cuando se requiere anticoagula-ción oral prolongada.-El antagonista de la vitamina K disponible en Ecuador es la warfa-rina (vida media 20 a 60 horas). -La warfarina es el fármaco de este grupo mejor estudiado.

Indicaciones-Tratamiento y prevención de trastornos tromboembólicos, p.e. trombosis venosa profunda y em-bolismo pulmonar.-Prótesis valvulares cardíacas.-Fibrilación auricular: para preven-ción secundaria y en el caso de desfibrilación.

Contraindicaciones-Embarazo

Efectos Adversos-Hemorragía, según la gravedad se impone una de las siguientes medi-das: reducción de la dosis, retiro del medicamento, administración de vita-mina K siempre que el INR sea mayor a 5 y exista franco riesgo de hemorragia; en caso de urgencia, factores de coa-gulación o plasma fresco.-Reacciones alérgicas-Necrosis cutánea.

EmbarazoSe debe evitar el uso de warfari-na durante el embarazo; admi-nistrada en el primer trimestre es teratogénica. Al final del emba-razo aumenta el riesgo de hemo-rragia en el neonato. Se prefiere heparina durante éste período.

Cuidados Especiales-Ajustar la dosis en función al INR.-La sensibilidad a los antagonistas de la vitamina K es mayor en adultos mayores; es más difícil equilibrar la dosis en ellos.-Ciertos pacientes son, por razonas ge-néticas, muy sensibles a la warfarina.-En caso de intervención quirúr-gica con riesgo elevado de hemo-rragia, se debe disminuir la dosis, siempre y cuando el riesgo de tromboembía sea bajo (INR 1.5 -2); en aquellos pacientes con riesgo elevado de tromboembolismo, la warfarina deberá ser reemplazada temporalmente por heparina.

1.9 Anticoagulantes

ANTICOAGULANTES

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InteraccionesLas principales interacciones están indicadas en la tabla a continuación.

█ Warfarina Sódica

WARFARINA SÓDICA (Kronos) Genérico comprimido 5mg $0.06 CNMB7ma

WARFARINA SÓDICA (Dae) Genérico comprimido 5mg $0.20 CNMB7ma

CICOXIL 5 (Swiss) Comercial comprimido 5mg $0.30

COUMADIN (Bristol) Comercialcomprimido 5mg $0.69

Disminución segura (↑) o probable (↓?) del efecto

Alcohol y disulfiram↑- : disulfiram, ingesta masiva de alcohol↑- : ingesta crónica de alcohol

Analgésicos, antipiréticos y farmacos an-tiinflamatorios no esteroidales (AINEs)

↑- : ácido acetilsalicílico↑↑- : fenilbutazona↑- ?: alopurinol, dextropropoxifeno, diflunisal, AINEs (incluso los farma-cos selectivos de COX 2), paraceta-mol (uso prolongado), tramadol

Antiagregantes↑- : Ácido acetilsalicílico y otros an-tiagregantes

Antiarrítmicos↑- : amiodarona, propafenona↑- ?: disopiramida, quinidina

Farmacos antibacterianos↑- : cefamandol, cefazolina, cefonicida, ceforanida, cefotetan, ceftriaxona, cloranfenicol, trimetoprima sulfame-toxazol, eritromicina, sulfamidas↑- ?: azitromicina, aztreonam, qui-nolonas, claritromicina, penicilinas, roxitromicina, tetraciclinas, trimeto-prima, vancomicina↓- : rifabutina, rifampicina

Antidepresivos↑- : fluvoxamina↑- ?: otros inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, viloxazina

Antiepilépticos↓- : barbitúricos, carbamazepina, pri-midona↑- o ↓: fenitoina

Antimicóticos↑- : fluconazol, miconazol↑?: itraco-nazol, ketoconazol

Antiparasitarios↑- : metronidazol↑- ?: proguanil

Antitumorales

↑- ?: carboplatino, clormetina, doxo-rubicina, etoposido, 5 fluorouracilo, ifosfamida/mesna, metotrexato, vincristina, vindesina↓- : aminoglutetimida↓- ?: mercaptopurina↑- ? of ↓?: ciclofosfamida

Antivirales↓- ?: ritonavir↑- ?: otros inhibidores de la proteasa

medicamentos para el tratamiento de asma y enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica

↑- : zafirlukastmedicamentos para el tratamiento de patología gastroduodenal

↑- : cimetidina↓- ?: sucralfato

medicamentos para el tratamiento de gota

↑- ?: alopurinol, benzbromaronahormonas

↑- : esteroides anabolizantes, bi-calutamida, danazol, flutamida, tamoxifeno, hormonas tiroideas, toremifeno↑- : estrógenos y progestágenos (an-ticonceptivos orales)↓- ?: raloxifeno, farmacos antitiroideos

hipolipémiantes↑- : derivados del ácido fíbrico↑- ?: estatinas (sobre todo fluvastati-na), ácidos grasos esenciales↓- : colestipol, colestiramina

Inmunomoduladores e inmunosupre-sores

↑- ?: interferones, levamisol↓- ?: azatioprina

Vacunas↑- ?: contra influenza

Vitaminas↑- ?: vitamina E↓- : vitamina K↑- ?: vitamina C

lA INFluENCIA DE FáRmACOS EN El EFECTO DE ANTICOAGu-

lANTES DERIVADOS DE lA CumARINA*Aumento seguro (↑) o probable (↓?) del efecto

ANTICOAGULANTES

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1.9.2. hEpARINAS

1.9.2.1 heparinas no fraccionadas

Indicaciones-Tratamiento y prevención se-cundaria de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda.-Prevención primaria de tromboe-mbolismo venoso posterior a una intervención quirúrgica que con-lleve riesgo trombogénico (p.e. cirugía ortopédica grave, cirugía abdominal o pélvica grande)-Cardiopatía isquémica: infarto, angina inestable.

Efectos Adversos-Hemorragia, la protamina neutraliza este efecto de la heparina, ver 1.10.2.-Trombocitopenia, que incluso puede presentarse en semanas posterior a la administración del medicamento.-Hiperkalemia (efecto antialdosterona)-Reacciones alérgicas.

Cuidados Especiales-Para fines terapéuticos, dar seguimien-to al tiempo parcial de tromboplastina.-Se debe controlar el número de pla-quetas en caso de que el tratamien-to se extienda por más de 5 días, especialmente durante las primeras semanas. Si el número de plaquetas disminuye en 50%, suspender inme-diatamente su administración.-Controlar la kalemia en pacientes con insuficiencia renal y diabetes mellitus.

█ heparina Sódica

Posología.-Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, vía intravenosa, administrar 5000 unidades (75 UI/kg) seguido de infusión continua a razón de 18 UI/Kg/hora o, vía subcutánea, para el trata-miento de trombosis venosa profunda, 15000 UI cada 12 horas. -Prevención de trombo-embolia venosa, 5000 UI vía subcutánea cada 8 a 12 horas.

HEPARINA SÓDICA (Medisumi) Gené-rico solución inyectable 5ml 5000UI/ml $4.85 CNMB7ma

HEPARINA SÓDICA 5% (Hospimed) Genéricosolución inyectable 2500UI 5% $6.20 CNMB7ma

SOBRIUS (Pharmatotal) Comercial solución inyectable 10ml 5000UI/ml $5.32 CNMB7ma

1.9.2.2 heparinas de bajo peso molecular

-Estas heparinas tienen una semi-vida más larga y una biodisponibi-lidad elevada. Son administrados en principio vía subcutánea y ge-neralmente no exigen monitoreo.-No existe ningún estudio que permita comparar la eficacia de las diferentes moléculas; las indicacio-nes se basan en estudios realiza-dos con cada una de las moléculas por separado.

Indicaciones - Tratamiento y prevención se-cundaria de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. La duración del tratamiento general-mente es de 10 días, para luego continuar el tratamiento con anti-coagulantes orales- Prevención primaria de trombosis venosa profunda en intervenciones con un riesgo trombogénico mode-rado - alto.-Angina inestable e infarto de mio-cardio sin onda Q.-Enfermedad cerebrovascular is-quémica aguda (confirmada por imagen), en asociación con ácido acetilsalicílico.- En sustitución de anticoagulantes derivados de la cumarina durante el embarazo o en intervenciones con alto riesgo de hemorragia.

Efectos Adversos-Hemorragía, la protamina neutra-liza este efecto de la heparina, ver 1.10.2.

ANTICOAGULANTES

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-Trombocitopenia (riesgo menor que con heparina no fraccionada). - Hiperkalemia (efecto antialdoste-rona).- Reacciones alérgicas.- Osteoporosis en uso prolongado.

Contraindicaciones- Antecedentes de trombocitope-nia inducida por heparina (TIH).-Insuficiencia renal severa

Interacciones -Mayor riesgo de hemorragia en pacientes que utilizan anticoagu-lantes derivados de la cumarina y otros fármacos antitrombóticos.

Cuidados especiales- Controlar el número de plaquetas en tratamientos de más de 5 días, sobre todo durante las primeras semanas.- Controlar el nivel plasmático de po-tasio en pacientes con insuficiencia

renal y diabetes

█ Dalteparina FRAGMIN (Pfizer) Comercial solución inyectable 2500UI/0.2ml $6.67 CNMB7masolución inyectable 5000UI/0.2ml $9.72 CNMB7ma

█ Enoxaparina

CLEXANE (Sanofi aventis) Comercial solución inyectable 20mg/0.2ml $7.62 CNMB7ma solución inyectable 40mg/0.4ml $10.66 CNMB7ma solución inyectable 60mg/0.6ml $12.37 CNMB7ma solución inyectable 80mg/0.8ml $16.17 CNMB7ma

DILUTOL (Lazar) Comercial solución inyectable 20mg/0.2ml $6.08 CNMB7ma solución inyectable 40mg/0.4ml $8.13 CNMB7ma solución inyectable 60mg/0.6ml $9.36 CNMB7ma solución inyectable 80mg/0.8ml $12.09 CNMB7ma █ Nadroparina FRAXIPARINE (Sanofi) Comercial solución inyectable 0.3ml 75000UI/0.3m $11.46 solución inyectable 0.6ml 11400UI/0.6m $22.87 solución inyectable 1ml 19000UI/1ml $22.87

ANTICOAGULANTES

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1.10.1. FITOmENADIONA (VITAmINA K)

Indicaciones -Prevención de hemorragia asocia-da con deficiencia de Vitamina K.-Reducir efectos de anticoagulan-tes cumarínicos (warfarina).-Profilaxis y tratamiento de la en-fermedad hemorrágica del recién nacido.

Efectos Adversos -Reacciones de hipersensibilidad o anafilaxia en administración intra-venosa-Dolor o flebitis en el sitio de inyección.

Embarazo -La vitamina K no tiene efecto tóxi-co al ser administrada a dosis reco-mendadas.

FITOMENADIONA (Arilec) Genérico solución inyectable 10mg/ml $0.10 CNMB7ma FITOMENADIONA (Arifarma) Genérico solución inyectable 10mg/ml $0.89 CNMB7ma VITAMINA K (Shanty) Genérico comprimido 1000mcg $0.98 FITOMENADIONA (Pharmabol) Genérico solución inyectable 10mg/ml $1.68 CNMB7ma

1.10.2 pROTAmINA SulFATO

Introducción -Antagonista de la actividad anti-coagulante de la heparina.

Indicaciones -Antidoto de la heparina-Neutralización del efecto de he-parina después de procesos de cir-culación extracorpórea o mujeres embarazadas cerca al proceso de parto.-Para las heparinas de bajo peso molecular la neutralización de la protamina es incompleta.

Efectos Adversos -Puede presentar reacciones ana-filácticas fatales, particularmente en dosis grandes o administración muy rápida.-Hipotensión, bradicardia, reac-ciones cutáneas, disnea, nausea, vomito, decaimiento.

Cuidados Especiales -Administrar solo cuando se tiene las facilidades médicas para pro-veer resucitación y tratamiento del shock.-No usar en sangrados menores durante la terapia con heparina, en los cuales el retiro de heparina usualmente corrige la sobredosis, sangrado en pocas horas.

Posología.-10 mg de protamina neutralizan 1000UI de heparina; administración intravenosa lenta (10 minutos). Dosis máxima por administración: 50 mg.

-Medicamento no disponible en el merca-do ecuatoriano.

ANTIHEMORRÁGICOS

1.10 Antihemorrágicos

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