HIPERTIROIDISMO Dra. Claudia Campusano El hipertiroidismo o tirotoxicosis es un conjunto de síntomas y signos causados por el hipermetabolismo generado por un exceso de hormonas tiroideas circulantes. Las causas mas frecuentes se muestran en la tabla 1 Por razones prácticas relacionados con el manejo de estos pacientes, se clasifican en las que tienen captación de yodo (referido al examen de captación de pequeñas dosis de yodo radioactivo) y las que lo tienen baja. El aumento de captación refleja la actividad metabólica aumentada de la glándula y la hiperproducción hormonal. En las de captación baja se asume que o hay vaciamiento de hormonas desde la glándula pero no aumento de síntesis o es hormona exógena . Tabla 1 Con captación de yodo alta Con captación de yodo baja Enfermedad de Graves-Basedow Inducido por HCG

Tiroiditis subaguda, siente y post parto

Tejido autónomo (adenoma tóxico, BMN tóxico)

Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod– Basedow)

inducido por TSH

Hipertiroidismo por amiodarona

Su causa más común es la enfermedad de Graves-Basedow, pero también puede deberse a otras causas que se enumeran en la Tabla 2. FRECUENTES INFRECUENTES Enfermedad de Basedow-Graves

Hipertiroidismo por amiodarona

Bocio multinodular tóxico Tumor secretor de TSH

Adenoma tóxico Por HCG (Mola o coriocarcinoma)

Tioriditis subaguda Struma ovárico

Hashitoxicosis Metástasis extensas de carcinoma folicular

Facticio o exógeno Cuadro Clínico

Las manifestaciones clínicas del síndrome hipertiroideos mas frecuentes están derivadas del síndrome hiperadrenérgico y del cuadro hipermetabólico que suceden en esta enfermedad.

1. Generales: Intolerancia al calor, transpiración excesiva, baja de peso con apetito conservado, hiperkinesia, nerviosismo, fatigabilidad fácil e insomnio. Es llamativo el temblor, la debilidad muscular proximal y la hiperreflexia.

2. Neuromusculares: Disminución de masas musculares, pérdida de fuerzas de predominio proximal, especialmente en los músculos de la cintura pelviana; hiperreflexia, temblor fino de extremidades y alteración de la motricidad fina.

3. Oculares: Retracción del párpado superior, lo que produce el signo de Graeffe (aparece la esclera entre el iris y el párpado superior al mirar hacia abajo).

4. Cardiovasculares: Ocurre un aumento del débito cardíaco por aumento del consumo de oxigeno periférico, aumento de la contractilidad miocárdica y aumento de la frecuencia cardíaca. Los síntomas son palpitaciones, taquicardia, arritmias (especialmente fibrilación auricular y taquicardia supraventriculares); aumento de la presión diferencial, con hipertensión sistólica; en personas de edad avanzada, angina e insuficiencia cardíaca congestiva.

5. Digestivos: Polidipsia, hiperorexia, polidefecaciones o diarrea asociado a baja de peso por el aumento de la generación de calor.

6. Piel y anexos: Pelo fino, piel suave, húmeda, y caliente; dermografismo, aumento de la sudoración, onicolisis y caída de cabello.

7. Reproductivo: oligo e hipomenorrea, anovulación, abortos espontáneos y partos prematuros.

8. Metabolismo óseo: se estimula la resorción ósea y a pesar de que existe actividad de formación (que se refleja en el aumento de las fosfatasas alcalinas) el balance favorece la aparición de osteoporosis en las formas crónicas.

9. Neuropsiquiátrico: los pacientes hipertiroideos pueden tener cambios conductuales, cuadros de agitación y psicosis. En las formas menos marcadas hay ansiedad, irritabilidad y labilidad emocional. El insomnio suele ser importante. Pueden asociarse también cambios cognitivos con alteraciones de concentración y memoria.

Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían con la edad del paciente. En personas jóvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la hiperkinesia, el aumento de apetito, que incluso puede hacer subir de peso; la intolerancia al calor y sudoración. En cambio, en personas de edad avanzada predominan los síntomas y signos cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la función tiroidea en todo anciano con instalación brusca de fibrilación auricular o de insuficiencia cardíaca congestiva. Los ancianos, en vez de aparecer agitados, pueden mostrar rasgos depresivos (hipertiroidismo apático). En mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea.

La glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño (bocio difuso) y suele ser posible palpar un frémito y escuchar un soplo por el aumento de flujo tiroideo. Un 20% de los casos no tienen bocio. Aparte estos elementos comunes a todo hipertiroidismo, existen elementos exclusivos de la enfermedad de Graves-Basedow, como son la oftalmopatía de Graves y el mixedema pretibial. La oftalmopatía de Graves se ve en alrededor del 50% de los pacientes y se caracteriza por infiltración inflamatoria de los tejidos perioculares. Las formas mas leves solo presentan infiltración palpebral que da la apariencia de ojos hinchados sin proptosis. Las formas mas graves incluyen infiltración de músculos oculomotores y de la grasa retroocular. Esto provoca diferentes grados de protrusión ocular, paresias oculares, estrabismo y diplopia, enrojecimiento y edema conjuntival y palpebral. Pueden existir asimetrías entre ambos ojos e incluso existir solo enfermedad de un ojo. No debe confundirse con la retracción palpebral superior, que es una manifestación hiperadrenérgica que suele acompañar a cualquier tipo de hipertiroidismo. Esta oftalmopatía puede evolucionar independientemente de la enfermedad tiroidea propiamente tal, y aparecer antes, en paralelo o después del hipertiroidismo. Diagnóstico Suele ser difícil hacer el diagnóstico en personas mayores, oligosintomáticas, o con manifestaciones cardiovasculares o digestivas predominantes, que hacen plantear alternativas diagnósticas como síndromes consuntivos por cáncer, cuadros depresivos o estados ansiosos. El diagnóstico se sospecha por los síntomas y signos antes descritos y tendrá ciertas características específicas de acuerdo a la etiología del hipertiroidismo. A continuación analizamos algunos elementos característicos de algunos hipertiroidismos:

• Enfermedad de Graves: Es la causa mas frecuente de hipertiroidismo causada por un trastorno autoinmune que produce anticuerpos estimuladores del receptor de TSH que producen crecimiento e hiperactividad tiroidea. Debido a reacciones autoinmunes asociadas ocurre infiltración mixedematosa peri y retroocular (oftalmopatía de Graves) y pretibial.

• Hashitoxicosis: Es el hipertiroidismo con TRAB presentes que ocurre en un paciente portador de una tiroiditis de Hashimoto por cambio transitorio de los anticuerpos predominantes. Suelen remitir espontáneamente.

• Adenoma tóxíco y bocio multinodular (BMN) tóxico: Ocurre una hiperplasia focal única o múltiple de células tiroideas que producen hormonas tiroideas independiente de la regulación de TSH. Las causa son mutaciones activantes del receptor de TSH o de la sub unida alfa de la proteína G. El los “adenomas” (no siempre son monoclonales) la imagen en el cintigrama tiroideo demuestra solo ese foco de actividad (nódulo caliente) con supresión del resto de la glándula. En el caso de los BMN tóxico la hiperproducción hormonal se origina en los nódulos o en las áreas internodales.

• Tiroiditis que causan hipertiroidismo: Ver capítulo tiroiditis

• Resistencia a hormonas tiroideas: Es una causa rara de hipertiroidismo hereditario en la mayoría de los casos pero también existen formas esporádicas. Se trata de una resistencia parcial generalizada o sólo pituitaria. En ambas la TSH se eleva y produce un aumento de la producción tiroidea de hormona. En la hipofisiaria, dado que la sensibilidad del resto de los tejidos es normal habrá un cuadro clínico de hipertiroidismo cuyo tratamiento es la ablación tiroidea (radioyodo). En la generalizada, no hay hipertiroidismo clínico a pesar de hormonas elevadas e incluso podría haber hipotiroidismo. El tratamiento en estos casos es aumentar las concentraciones de hormonas tiroideas.

Laboratorio El examen más sensible para detectar hipertiroidismo es la medición de TSH. Una TSH normal descarta el diagnóstico de hipertiroidismo, con la sola excepción de los rarísimos casos en que el cuadro se debe a hipersecreción de TSH por parte de un tumor hipofisiario. La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetos eutiroideos (tienen T4 normal) cuya TSH es baja o está suprimida (hipertiroidismo subclínico) pero también puede verse en sujetos eutiroideos de edad avanzada, en pacientes eutiroideos con alguna enfermedad grave y asociado a uso de glucocorticoides o a algunos antidepresivo. La medición de T3 total o libre es menos útil en el diagnóstico del hipertiroidismo, excepto en los casos de T3 toxicosis (hipertiroidismo medido por T3 con T4 en rango normal o incluso bajo, ocurre en <5% de los casos) o muy al comienzo de la enfermedad, en que la hiperproducción tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4. Esta situación es mas frecuente en situaciones de carencia de yodo o en las recaídas de enfermedad de Graves o por administración exógena de T3. Puede ocurrir T4 toxicosis en pacientes con cualquier causa de hipertiroidismo y con alguna condición que bloquee la conversión de T4 a T3 como el hipertiroidismo por amiodarona y cualquier condición que provoque un síndrome de eutiroideo enfermo. En los pacientes gravemente enfermos, la condición de base puede hacer que la T3 y T4 se normalicen transitoriamente y se eleven nuevamente cuan do el paciente mejore de su enfermedad base. Una vez establecido que el paciente tiene hipertiroidismo, es necesario efectuar una captación de radioyodo de 24 horas (Ver tabla 1). El hipertiroidismo con captación alta implica activa formación de hormona. Si la captación está baja o ausente es por destrucción de la glándula con vaciamiento de hormona o por aporte exógeno. Debe considerarse también la posibilidad de que el pool corporal de yodo sea muy alto (aporte de amiodarona, medios de contraste yodado, desinfectantes yodados) y la pequeña cantidad de yodo radioactivo usado en el examen se diluye y aparece insignificante. En los casos en que se sospeche una enfermedad de Graves y no pueda confirmarse con una captación de yodo pueden medirse los TRAB (anticuerpos dirigidos contra el receptor de TSH). El cintigrama tiroideo con tecnesio o yodo radiactivo permite conocer la correlación funcional y anatómica y se solicita en los casos de hipertiroidismo con nódulo palpable que pudiera corresponder a adenoma tóxico.

Si el paciente tiene una evidente oftalmopatía de Graves, pueden no requerirse mas exámenes ya que ese signo físico da el diagnóstico. La ecografía no son necesarias para el diagnóstico y manejo del hipertiroidismo, a menos que se palpe un nódulo tiroideo. En estos casos será también útil ver una cintigrafía para ver si ese nódulo es hipercaptante o no. La medición de TRAB (anticuerpos antireceptor de TSH) se reserva para caso especiales ya que es un examen poco disponible. Es útil en oftalmopatías unilaterales y en casos de pacientes con dudas diagnósticas y en los que no se puede realizar una captación de yodo. Tratamiento Hay tres opciones terapéuticas en el hipertiroidismo, las cuales no son mutuamente excluyentes: drogas antitiroideas, radioyodo y cirugía. La elección de terapia dependerá de la causa del hipertiroidismo, la edad y condiciones personales del paciente, de las características semiológicas de la glándula tiroides y de la presencia de situaciones como embarazo, oftalmopatía grave o aporte masivo de yodo. En todos los casos puede usarse betabloqueadores para diminuir los síntomas adrenérgicos (propranolol 60 a 120 mg dividido en 3 o 4 dosis al dia o atenolol 100 a 200 mg en 1 o 2 dosis diarias) Drogas Antitiroideas (DAT) Las tionamidas, propiltiouracilo (PTU) y metimazol producen inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas en la captación y organificación del yodo y en el acoplamiento de iodotirosinas. El PTU además inhibe la conversión de T4 a T3 por inhibición de la deyodasa I. El metimazol parece ser mas eficaz y dada su vida media mas larga (6 a 8 h comparada con 2h del PTU), puede administrarse 1 o 2 veces al día lo que mejora la adherencia. Las dosis usuales son 300 mg de PTU o 20 mg de metimazol al día. Los efectos adverso de las tionamidas son frecuentes incluyen prurito, urticaria en 2 a 5% de los pacientes, que puede manejarse en los casos leves con antihistaminicos o cambiar a la otra droga pero hay reacción cruzada en la mitad de los casos. Uno de los efectos mas graves es la agranulocitosis idiosincrática y parece ser mas frecuente con PTU (0.5%). Se manifiesta por odinofagia y fiebre. En la mayoría de los casos la suspensión del médicamente basta para que se recupere totalmente. Otro efecto posible pero infrecuente (0.1%) es la hepatoxicidad y las vasculitis ANCA (+). Astas 2 complicaciones pueden ser de riesgo vital. En las mujeres embarazadas no se debe usar metimazol por el riesgo de aplasia cutis en el feto. El eutiroidismo se suele conseguir a las 6 a 8 semanas de tratamiento, si bien antes de eso ya se experimenta mejoría clínica. La causa más frecuente por la que se retarda la obtención del eutiroidismo es la falta de cumplimiento del tratamiento. Otras causas son la presencia de bocio muy grande, el aporte masivo de yodo antes del tratamiento, un hipertiroidismo muy grave La disminución o suspensión de las DAT puede provocar la recaída de la enfermedad y es por eso que suelen usarse como tratamiento intermedio en la

espera de uno definitivo. Puede usarse en forma prolongada o exclusiva en algunos pacientes con enfermedad de Basedow –Graves. Radioyodo La ablación con yodo radioactivo (I131)es el tratamiento definitivo de elección en el hipertiroidismo por enfermedad de Graves y los BMN tóxicos y el objetivo es llevar al paciente al eu o hipotiroidismo. Está contraindicado en mujeres embarazadas o en lactancia y en los niños muy pequeños. Tambien se debe tener precaución en los pacientes con oftalmopatía de Graves muy severa ya que hay evidencia de posible agravamiento de esta con la administración de yodo radioactivo. Dado que la tiroidistis actínica puede causar recaída del hipertiroidismo se sugiere asociar beta-bloqueo y esperar 6 a 8 semanas para reevaluar la función tiroidea. Cirugía La tiroidectomía se reserva para los casos de mala respuesta o complicaciones con drogas antitiroideas, en embarazadas o niños, para casos de bocios muy grandes o multinodulares, especialmente aquéllos con extensión intratorácica que den manifestaciones de compresión, para pacientes con niveles de yodo muy aumentados en forma mantenida y para adenomas tóxicos de más de 3 cm en cuyo caso el radioyodo puede ser menos efectivo o aumentar el riesgo de efectos colaterales.