2do caso clinico

PACIENTE : JONATAN LOPEZ CASAS

EDAD : 10 AÑOS Y 01 MES

OPERADORA : SANDRO F. ESPINOZA AURIS

FECHA : 15/06/21012

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HISTORIA CLINICA

ESTOMATOLOGICA

DEL NIÑO




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ANAMNESIS O

INTERROGATORIO




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Nombre del paciente: López Casas Jonatan

Apelativo: Jonatan

Fecha de nacimiento: 17/06/2002

Edad: 10 años y 01 meses.

Lugar de nacimiento: Lima

Numero de hermanos: 01

Orden que ocupa: 01

Grado de instrucción: Primaria

Domicilio: Asociación Los Lirios Mz. K Lte 01

Distrito: San Martin de Porres

Telf: 975245377

Persona responsable: Luz Casas Fiestas

Parentesco: Madre

En caso de urgencia llamar a: Padre

Telf: 975245377

FILIACION




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Paciente acude a consulta para tratamiento integral, además refiere que le preocupa

que sus dientes estén “chuequitos” y “negritos”.

Paciente de 10 años y 01 mes de género masculino acude a la consulta para realizarse

tratamientos preventivos y correctivos para poder mantener una adecuada salud en

el sistema estomatológico.

FAMILIARES:

Refiere que el padre sufrió de TBC hace 10 años y fue tratado.

Ningún tipo de antecedente de enfermedad en la familia, a considerar en el

tratamiento odontológico.

DEL NIÑO:

PRENATALES: de la madre durante la gestación

Edad materna en la gestación: 29 años

ANTECEDENTES GENERALES

ANTECEDENTES DE SALUD

REFERIDO POR EL OPERADOR

MOTIVO DE CONSULTA

REFERIDO POR EL PACIENTE




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No presentó traumatismos físicos, infecciones, pre-eclampsia, ni hemorragias

durante su embarazo. Tampoco sufrió de enfermedades como rubéola, anemia o

sífilis ni ninguna otra.

¿La madre tomo vitaminas y/o antibióticos durante el embarazo?

Tomo vitaminas como calcio y fierro. No tomo acido fólico ni vitaminas.

No tomo ninguna clase de antibiótico.

NATALES:

La madre tuvo parto a término, el niño nació por parto natural.

No se presento ninguna anomalía al nacer.

Peso: 3.450 gr.

Talla: 53 cm.

Color: rosado

POSTNATALES

ALIMENTACIÓN: LACTANCIA

El niño tomo solo leche materna hasta los 08 meses aprox. durante el día y la

noche. Uso biberón hasta los 03 años.

El niño actualmente ingiere todo tipo de alimentos tanto blandos como sólidos.

Con adecuada masticación. Sí necesita agua para pasar los alimentos.

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

La madre manifiesta que su niño no sufrió enfermedad

Presentó reacción alérgica a la ingesta chocolates a los 03 años.

Presenta sus vacunas completas.




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Nunca lo han hospitalizado, pues no ha presentado

ninguna enfermedad de cuidado.

TIPO DE PACIENTE: “Conducta Psicosocial”

DEL NIÑO:

Es un niño colaborador, cuestionador, curioso,

tranquilo y extrovertido.

DE LOS PADRES:

La madre determina límites y a veces la castiga cuando se lo merece.

El padre la amonesta cuando se porta mal y felicita cuando hizo algo positivo; es

sobreprotector.

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES:

De caries y de exodoncias.

Uso Flúor.

Tuvo una experiencia agradable.

HABITOS: higiene - nocivos

Si se cepilla los dientes con pasta dental una vez al día con pasta dental, después

del desayuno, no usa enjuagatorios ni hilo dental. Es supervisado por su madre al

cepillarse.

Respiración: mixta

No le rechinan los dientes.

ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO




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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Paciente de 10 años y 01 mes de género masculino, no presenta

riesgo al tratamiento odontológico. La madre dio “ALERGICAL” pues

Presento reacción alérgica a los 03 años por la ingesta de chocolates,

manifiesta que padre padeció de TBC hace 10 años. No presenta ninguna

enfermedad severa, es un niño con aparente buen estado general de salud, con

malos hábitos de higiene bucal, colaborador, con experiencia odontológica

agradable.




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EXAMEN

CLINICO

GENERAL




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ABEG.

Peso : 27 Kg.

Talla : 1. 30 m

P.A. : 100/65 mmHg

Piel y anexos : Piel seca, tez trigueña, cabello lacio y abundante, de grosor

delgado, adecuadamente implantados de color castaño oscuro, pestañas de gran

tamaño, cejas semipobladas.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil : Cónvexo

Facies : Simétrica.

Respiración : Mixta

ATM : Trayectoria

condilar recta, sin ruidos ni chasquidos a la auscultación directa, no hay dolor a la

palpación, movimientos de apertura y cierre normales.

EXTRAORAL

EXAMEN CLINICO REGIONAL

ECTOSCOPIA




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Cuello : Cilíndrico, no presenta lesiones ni adenopatías.

Labios : Simétricos, hidratados y anchos

Carrillos : presencia de puntos eritematosos producidos por trauma

en el lado derecho a nivel de las molares.

Frenillos : Presencia de frenillo superior e inferior con inserción

media.

Paladar

Duro : Color rosado pálido, profundo, con rugas prominentes y

rafe medio conservado.

Blando : Color rosado, depresible, hidratado e irrigado. Presenta

úvula única y con movilidad adecuada.

Orofaringe : Amígdalas sin presencia de inflamación ni anomalías.

Lengua : Rosada, con movilidad adecuada, delgada, simétrica,

papilas bien marcadas y distribuidas.

Piso de boca : Bien vascularizado, y de un color rojo intenso no presenta

patologías como tumoraciones, carúnculas sin alteraciones. Buena producción

salival.

Gíngiva

Encía libre : Rosado pálido de textura firme y humectada con papilas

intendentales conservadas.

Encía adherida : Bien insertada y sin presencia de patología alguna. Color

rosado pálido, brillante y rugoso.

Saliva : Abundante y viscosa

INTRAORAL




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Dientes : Dentición mixta. Presencia de 22 piezas dentarias y 01 en

erupción

Pieza 12: Pieza dental de con características de tamaño y forma normal con inclinación hacia palatino.

Pieza 16: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales, presencia de fosas y fisuras profundas.

Pieza 22: Pieza dental de con características de tamaño y forma normal con inclinación hacia palatino.


Pieza 31: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la izquierda y mesializada hacia la derecha.

Pieza 32: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la izquierda y mesializada hacia la derecha.

DIENTES: EXAMEN PIEZA POR PIEZA

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA:




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Pieza 74: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, de características anatómicas normales y movilidad al examen clínico.

Pieza 75: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, presencia de pigmentaciones color oscuro en las fisuras distales de la cara oclusal.


Pieza 42: Pieza dental con forma y tamaño normal con giroversion a la derecha y mesializada hacia la izquierda.

Pieza 44: En erupción.

Pieza 85: Forma cuadrangular vista de O y V, bien alineada en la arcada, presencia de

pigmentaciones color oscuro en los bordes de la restauración.


HEMIARCADA INFERIOR DERECHA




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(Para determinar riesgo estomatológico de entrada)

SUPERIOR INFERIOR T1 T2 Prom.

M I M M I M

3 3 3 3 3 3 3 3 3

BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO( X)

El índice de higiene oral, da como resultado 3.

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

RIESGO ALTO




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INDICE DE PLACA BACTERIANA

El índice porcentual es 82 %.

RIESGO ALTO




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Número de lesiones cariosas presentes: UNO (01)

ODONTOGRAMA

RIESGO BAJO




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Examen radiográfico

- Radiografías Bitewing

Toma de modelos de estudio

Fotografías:

a) vista frontal de la cara

b) vista lateral de la cara

c) vista de mordida oclusal

d) vista de arcada superior

e) vista de arcada inferior

Otros :

- Ficha, análisis y consejo dietético

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO




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EXAMENES

AUXILIARES

(Complementarios)




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ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL

ANALISIS FOTOGRAFICO

Paciente niño de sexo masculino. Presenta cabeza tipo mesocéfalo con cabello corto negro. Presenta frente amplia, tez trigueña, con cejas semi-pobladas (simétricas). Ojos color café de mediano tamaño. Labios resecos, de color rasados y con predomino de tamaño del inferior. Tejido celular subcutáneo regular y bien distribuido. Línea media: rostro simétrico Quintos medio mas ancho que los demas

VISTA DE FRENTE




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VISTA DE PERFIL

Cabeza tipo mesocéfalo Perfil convexo, cabellos adecuadamente implantados. Frente amplia. Labio gruesos. Mentón redondeado. Pabellón auricular de tamaño normal. Cuello cilíndrico, delgado y ligeramente corto. Tercio inferior de mayor proporción con respecto a los otros dos tercios. Tercio inferior aumentado con respecto al tercio superior




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ANALISIS FOTOGRAFICO INATRAORAL

VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

1. Oclusión:

La línea media inferior desviada a la izquierda.

2. Encías:

Encía adherida conservada de color rojo.

Encia libre eritematosa a nivel de las piezas 12-13-14-22-23-24

Se observa frenillo superior de inserción media.

3. Dientes:

Se observan 10 piezas superiores, 10 piezas inferiores y una en erupción

Pza 12 fuera del plano de oclusión, inclinado hacia palatino

Pza 13 sin contacto en la oclusión

Pza 23 sin contacto a la oclusión

Se observan manchas blancas en las piezas 13-22-23 y 25




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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

1. Forma de la arcada: Parabólica 2. Paladar Duro:

Profundo

Rosáceo

Presencia de rugas palatinas prominentes y rafe medio.

3. Encías: Rosado coral 4. Dientes:

o Número de piezas permanentes: 12 o Presencia de surcos y fisuras profundas 16 26 o Piezas dentales 12-22 palatinizadas




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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

1. Piso de boca: o Irrigado, humectado o Saliva transparente

2. Encía: Rosado coral

3. Dientes:

Numero de piezas de deciduas: 03

Numero de piezas permanentes:07

Lesión cariosa en pza 85

Pieza 84 en erupción.

4. Lengua: - Papilas foliares marcadas y abundantes. - Presencia de saburra en el tercio medio.




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SUPERIOR

o Forma de arco : ovalada

o Forma del paladar: profundo

o Inserción de frenillos

Labial : medio

Laterales : medio

o Trastornos del desarrollo: no presenta

o Facetas de desgaste: pzas. 53, 54, 63 y 64

o Giroversiones:

Vestibuloversion : pza. 11-21

Palatoversion : pza. 12-22

ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO




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INFERIOR

o Forma de arco : ovoideo

o Inserción de frenillo lingual: medio

o Inserción de frenillos

Labial : medio

Laterales : medio

o Trastornos del desarrollo: no presenta

o Giroversiones:

Distoversion : pzas. 31 y 32

Mesioversion : pza. 42

o Diastema : presenta, entre piezas 31, 41 y 42

o Pieza en erupción: pieza 44




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VISTA OCLUSL INFERIOR

EN OCLUSION (por planos)




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PLANO VERTICAL

Overbite: 2mm

PLANO SAGITAL

Overjet: 3mm

Relación molar

o Derecha : clase I

o Izquierda : clase III

Relación canina

o Derecha : no registrable

o Izquierda : no registrable

Plano de oclusión

o Normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media : desviada 2mm hacia la izquierda




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DIAGNOSTICO




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A) DIAGNÓSTICO GENERAL

No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico al tratamiento

odontológico, dentro de los antecedentes presento reacción alérgica a los chocolates

a los 03 años por un solo dia, patologías aparentemente ausentes en el examen clínico.

B) DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

1. Tejidos Blandos

Presencia de gingivitis leve generalizada asociada a placa dental sin factores contribuyentes.

Presencia de lesiones puntiformes eritematosas por trauma a nivel del carrillo derecho.

2. Tejidos Duros

Presencia de surcos y fisuras profundas en las piezas 16-26-36 y 46.

CARIES DENTAL

LESIONES CARIOSAS REVERSIBLES.

Presencia de manchas blancas en las piezas 13-22-23 y 25 ( en el tercio superior, en la zona palatina y oclusal de las piezas dentales).

LESIONES CARIOSAS DE ESMALTE

Presencia de caries dental en la las fisuras de la pieza 85

TRANSTORNOS DE DESARROLLO.

Pieza dental 74 presente reduciendo espacio para erupción de la pieza 33




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PLAN DE

TRATAMIENTO




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a) Fase Preventiva

b) Fase Preventiva

Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta. Motivación

y Educación. IHO

Fisioterapia oral

o Técnica de cepillado e hilo dental.

o Profilaxis

Asesoramiento dietético

o Realizar análisis y consejo dietético.

Aplicación de sellantes no invasivos piezas: 1.6 / 2.6 / 3.6 / 3.6

D) CIRUGIA

Exodoncia pieza: 74

b) operatoria dental

Restauración con resina en la pieza: 85

)

a) FASE PREVENTIVA




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CRONOGRAMA DE CITAS.

1° CITA

o Motivación a la paciente y su apoderado.

o Índice de higiene oral (IHO)

o Medidas educativas como fisioterapia.

o Profilaxis.

o Entrega de la ficha dietética.

o Topicación con gel acidulado

2° CITA

o Índice de higiene oral (IHO)

o Profilaxis.

o Exodoncia de pieza 74

3° CITA - Tercer IHO y profilaxis

- Sellantes no invasivos en piezas: 16-26-36-46

4º CITA - 4to IHO y profilaxis - Restauración con resina pieza 85

- Topicación de gel acidulado

5° CITA: control




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PRONOSTICO

El paciente JONATAN LOPEZ CASAS de 10 años 01 mese tiene un

pronóstico BUENO al tratamiento.

2do caso clinico

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