27-hepatitis aguda viral
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Temario Temario HepatologíaHepatología
27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico.27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico.28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. Estudio 28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. Estudio clínico clínico 29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de los 29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de los distintos tipos.distintos tipos.30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y diagnóstico. 30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y diagnóstico. Complicaciones.Complicaciones.31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus 31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus complicaciones. Cirrosis biliar primaria.complicaciones. Cirrosis biliar primaria.32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico.32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico.33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del 33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del Hepatocarcinoma.Hepatocarcinoma.34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las vías 34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las vías biliares.biliares.
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA
EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento
Etiología hepatitis agudas1.1. CAUSAS FRECUENTES:CAUSAS FRECUENTES:
VIRUS A,B,C,D,EVIRUS A,B,C,D,E AlcoholAlcohol Fármacos, drogas recreativas.Fármacos, drogas recreativas.
2.2. OTRAS CAUSAS:OTRAS CAUSAS: CMV,VEB,VHS CMV,VEB,VHS GOLPE DE CALORGOLPE DE CALOR Amanita phalloides.Amanita phalloides. Tóxicos industriales: CCL4.Tóxicos industriales: CCL4. coledocolitiasis /colangitiscoledocolitiasis /colangitis
3.3. HEPATITIS CRÓNICA:HEPATITIS CRÓNICA: Sd BUDD-CHIARISd BUDD-CHIARI HAIHAI Enfermedad de Wilson.Enfermedad de Wilson.
HEPATITIS AGUDA VIRALHEPATITIS AGUDA VIRAL
VHA
VHB
VHCVHD
VHE
VHG
VTT
CMV
VEB
VHS
Sen-V
VIRUS DE LA HEPATITIS AVIRUS DE LA HEPATITIS A
cápsidecápside
RNA monocatenarioRNA monocatenario
IgMVHAIgMVHA
IgGVHAIgGVHA Aislado: inmunidadAislado: inmunidad
Infección activaInfección activaMarcadores Marcadores serológicosserológicos
00 11 22 33 44 55 66 77
INFECCIONINFECCION
MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS AMARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS A
CLINICACLINICA
IgG anti VHAIgG anti VHA
IgM anti VHAIgM anti VHA
MESESMESES
VIRUS DE LA HEPATITIS BVIRUS DE LA HEPATITIS BHBsAgHBsAg
NucleocápsideNucleocápsideHBcAgHBcAg
DNADNAdoble cadenadoble cadena
HBeAgHBeAg
microesferasmicroesferas
microfilamentosmicrofilamentos
MARCADORES SEROLÓGICOSMARCADORES SEROLÓGICOSDEL VIRUS DE LA HEPATITIS BDEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
HBsAgHBsAg anti HBsanti HBs
HBcAgHBcAg
HBeAgHBeAg
antiHBcantiHBc
antiHBeantiHBe
DNA VHBDNA VHB
IgMantiHBcIgMantiHBcIgGantiHBcIgGantiHBc
0 1 2 3 4 5 6 7
INFECCION
MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS B DE CURSO FAVORABLE
CLINICA
anti HBc IgG
MESES
anti HBc IgM
HBsAg anti HBs
MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS BDE LA HEPATITIS B
HBsAgHBsAg anti HBsanti HBs
HBcAgHBcAg
HBeAgHBeAg
antiHBc-IgGantiHBc-IgG
antiHBeantiHBe
DNA VHBDNA VHB
Presencia de la infección aguda ó crónica
Replicación viral activa
CuraciónCuración
No replicaciónNo replicaciónoo
Mutación precoreMutación precore
Aislado:Aislado:contacto anterior contacto anterior
con el viruscon el virusInmunidadInmunidad
antiHBc-IgMantiHBc-IgMHepatitis agudaHepatitis aguda
VIRUS DE LA HEPATITIS DVIRUS DE LA HEPATITIS DHBsAgHBsAg
HDAg (antígeno delta)HDAg (antígeno delta)
RNA VHDRNA VHD
HDAgHDAgRNA-VHD RNA-VHD antiVHDantiVHD
Marcadores Marcadores serológicosserológicos
Infección activaInfección activa
Infección activa oInfección activa opasadapasada
0 1 2 3 4 5 6 7
INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA COINFECCION B y D
CLINICA
anti HBc IgG
MESES
anti HBc IgM
AbHBe anti HBe
HBsAg anti HBs
AgD anti HD
0 1 2 3 4 5 6 7
INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA SOBREINFECCION B y D
CLINICA
anti HBc IgG
MESES
AgD anti HD
HBsAg
anti HBe
región hipervariable
cápsida
proteínaenvuelta
proteasa/helicasa
RNA- polimerasa RNA dependiente
c22
5’
core
E1 E2 NS2
NS3
33c
NS4
c-100
NS5
3’
Proteínas estructurales Proteínas no estructurales
VIRUS HEPATITIS C
Flavivirus. RNA lineal 9400 nt.
6 genotipos: 1-6
Envoltura lipídica
Envoltura glicoproteica I
Envoltura glicoproteica II
Genoma RNA
Cápside
0 1 2 3 4 5 6 7
INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS C
CLINICA
anti VHC
MESES
RNA VHC
MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS CDE LA HEPATITIS C
anti VHCanti VHC
RNA VHCRNA VHC qualitativoqualitativo
quantitativoquantitativo
Genotipos VHCGenotipos VHC
InfecciónInfecciónactivaactiva
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS VIRALES
VHA44%
VHD1%
VHB46%
VHC 9%
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA
EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento Fallo hepático fuminanteFallo hepático fuminante
Características de los virus
CARACTERISTICAS VHA VHB VHC VHD VHE
AGENTE (-VIRUS) HEPARNA HEPADNA FLAVI SATÉLITE CALICI
GENOMA ARN ADN ARN ARN ARN
Transmisión FECAL ORAL
PARENT SEXUAL TV
PARENT SEXUAL TV
PARENT SEXUAL TV
FECAL ORAL
INCUBACIÓN 15-30 30-180 15-180 30-180 15-45
CRONICIDAD NO SI SI SI NO
HEPATITIS A:HEPATITIS A:. Transmisión fecal-oral: . Transmisión fecal-oral:
. persona-persona: niños, hábitos higiénicos insuf.. persona-persona: niños, hábitos higiénicos insuf.
. agua, alimentos: brotes epidémicos. agua, alimentos: brotes epidémicos
INFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS
INCUBACION: 15-45 díasINCUBACION: 15-45 días
INFECTIVIDADINFECTIVIDAD
. No portadores crónicos. No portadores crónicos
. Alta prevalencia (en disminución). Alta prevalencia (en disminución)
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS E (VHE)HEPATITIS E (VHE)
Epidemias transmitidas por aguaEpidemias transmitidas por aguaCasos esporádicos en individuos procedente de zonas endémicasCasos esporádicos en individuos procedente de zonas endémicas
ÍndicoÍndico Sudeste asiáticoSudeste asiático Africa norte, oriental y occidentalAfrica norte, oriental y occidental MéxicoMéxico
Período incubación: 6 semanasPeríodo incubación: 6 semanasAfecta jóvenes y adultos de 15-40 añosAfecta jóvenes y adultos de 15-40 añosMortalidad en mujeres embarazadas (20%)Mortalidad en mujeres embarazadas (20%)
Anti VHEAnti VHE
No cronificaciónNo cronificaciónNo tratamientoNo tratamiento
HEPATITIS B:HEPATITIS B:. Transmisión fundamentalmente vía parenteral. Transmisión fundamentalmente vía parenteral. Penetración virus mucosas: . Penetración virus mucosas: sangre, semen y flujo vaginalsangre, semen y flujo vaginal. Neonatal: Transmisión vertical. Neonatal: Transmisión vertical
INFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS
INCUBACION: 40-180 días; x = 90INCUBACION: 40-180 días; x = 90
INFECTIVIDADINFECTIVIDAD. Baja prevalencia. Baja prevalencia. Portador crónico: HBsAg + (sano o enfermo). Portador crónico: HBsAg + (sano o enfermo)
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS B: HEPATITIS B: GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO. ADVP. ADVP. Personal sanitario. Personal sanitario. Hemodialisis. Hemodialisis. Promiscuos sexuales. Promiscuos sexuales. Convivencia con portadores. Convivencia con portadores. Transfusiones y hemoderivados (infrecuente). Transfusiones y hemoderivados (infrecuente). Hijos de madres portadores. Hijos de madres portadores
* En relación con nivel de infectividad (HBeAg)* En relación con nivel de infectividad (HBeAg)HEPATITIS D: HEPATITIS D: Igual que el virus BIgual que el virus B
. Reservorio fundamental: pacientes con . Reservorio fundamental: pacientes con infección D crónica (ADVP)infección D crónica (ADVP)
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS C:HEPATITIS C:. Transmisión fundamentalmente . Transmisión fundamentalmente parenteralparenteral: :
Transfusiones sangre y hemoderivados, Agujas no Transfusiones sangre y hemoderivados, Agujas no estériles o compartidas (ADVP), Tatuajes, Inoculaciónestériles o compartidas (ADVP), Tatuajes, Inoculaciónaccidental (3-10%).accidental (3-10%).
. Perinatal o vertical (< 10%). Perinatal o vertical (< 10%)
. Sexual: muy improbable. Sexual: muy improbable
. Contactos cerrados. Contactos cerradosINFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS
INCUBACION: 15-160 díasINCUBACION: 15-160 días
INFECTIVIDADINFECTIVIDAD
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
HEPATITIS C:HEPATITIS C:. Incidencia: baja (3 – 4 casos /100.000 hab/año). Incidencia: baja (3 – 4 casos /100.000 hab/año)
GRUPOS DE RIESGO:GRUPOS DE RIESGO:. Receptores sangre o hemoderivados (a extinguir). Receptores sangre o hemoderivados (a extinguir). ADVP. ADVP. Hemodialisis. Hemodialisis. Hijos madres portadoras. Hijos madres portadoras. Trabajadores sanitarios. Trabajadores sanitarios. Contactos cerrados (no sexuales). Contactos cerrados (no sexuales)
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA
EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA HEPATITIS AGUDAHEPATITIS AGUDA
MACROSCOPIA:MACROSCOPIA:. Aumento de tamaño, consistencia blanda, superficie lisa. Aumento de tamaño, consistencia blanda, superficie lisa. Coloración en función del grado de colestasis. Coloración en función del grado de colestasis
MICROSCOPIA:MICROSCOPIA:. Cambios degenerativos hepatocitos (dispersos). Cambios degenerativos hepatocitos (dispersos). Necrosis celular (focales o confluentes). Necrosis celular (focales o confluentes). Reacción inflamatoria (esp.porta, sinusoides, zonas de necrosis). Reacción inflamatoria (esp.porta, sinusoides, zonas de necrosis). Fenómenos de regeneración celular. Fenómenos de regeneración celular** existen pequeñas diferencias entre los diferentes tipos de virus existen pequeñas diferencias entre los diferentes tipos de virus
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA
EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento
Patogenia de las hepatitis Patogenia de las hepatitis viralesvirales
LB
NKHLA-II
CD4 HL
A-I
CD8
YY Y
Y
Th1
TNFa,IL2,IF
Ng
Th2
IL4,
IL8
TCR
TCR Perforinasgranzimas
FasLTNFa
Hepatocitoinfectado
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA
EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento
Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas
Periodo de incubaciónPeriodo de incubación 15 a 180 días15 a 180 días
Periodo prodrómicoPeriodo prodrómico 3 a 5 días3 a 5 días
(síntomas preictericia)(síntomas preictericia) Periodo de estadoPeriodo de estado 2 a 6 semanas2 a 6 semanas
(ictericia, anorexia, dolor en hipocondrio (ictericia, anorexia, dolor en hipocondrio dcho, fiebre, prurito)dcho, fiebre, prurito)
ConvalecenciaConvalecencia VariableVariable
COLESTÁSICA PROLONGADA
FORMAS CLÍNICAS
FULMINANTEEncefalopatía hepática
TP<40%2/1000 hepatitis ictéricas
VHA 0.5% adultosVHC muy raroVHB (antiHBe B+D)VHE (embarazadas)
ANICTERICA (+ freq)
CLÍNICA
HEPATITIS A:HEPATITIS A: Síndrome posthepatitis (VHA).Síndrome posthepatitis (VHA). Anemia aplásicaAnemia aplásicaHEPATITIS BHEPATITIS B (mediada por inmunocomplejos): (mediada por inmunocomplejos): artritis,artritis, artralgias y exantema cutáneo artralgias y exantema cutáneo
urticariforme.urticariforme. PAN (VHB).PAN (VHB). Acrodermatitis de Gianotti (VHB).Acrodermatitis de Gianotti (VHB).HEPATITIS C:HEPATITIS C: Raras (artralgia, rash).Raras (artralgia, rash). Glomerulonefritis.Glomerulonefritis. CrioglobulinemiaCrioglobulinemia
Mayoría anictéricas y asintomáticas.
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA
EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento
DiagnósticoDiagnóstico
Historia clínica:Historia clínica: Viajes, Guarderias, MariscosViajes, Guarderias, Mariscos VHAVHA Promiscuidad sexualPromiscuidad sexual VHB-DVHB-D ADVP, TatuajesADVP, Tatuajes VHCVHC--VHB-DVHB-D
Elevación AST / ALT x 20-40 vvnElevación AST / ALT x 20-40 vvn Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico
Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico antiVHA-IgMantiVHA-IgM antiHBc-IgMantiHBc-IgM
antiHBc-IgM + antiHBc-IgM + antiHDantiHD
ARNVHC +ARNVHC +antiVHC –antiVHC –
antiVHE-IgMantiVHE-IgM
Hepatitis AHepatitis B
Coinfección B+D
Hepatitis C
Hepatitis E
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA
EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento
TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA A:TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA A:
ESPECIFICO: ESPECIFICO: NONO
Hospitalización:Hospitalización: Unicamente: TP < 30 %Unicamente: TP < 30 %
EncefalopatíaEncefalopatíaAislamiento:Aislamiento: Medidas higiénicas mínimasMedidas higiénicas mínimasReposo:Reposo: Evitar la fatigaEvitar la fatigaDieta:Dieta: Equilibrada ≈ 3000 caloríasEquilibrada ≈ 3000 calorías
Según toleranciaSegún toleranciaAbstinencia alcohol Abstinencia alcohol
Evitar:Evitar: Protectores hepáticosProtectores hepáticosCorticoidesCorticoides
PROFILAXIS HEPATITIS AGUDA:PROFILAXIS HEPATITIS AGUDA:
NORMAS HIGIENICO-SANITARIASNORMAS HIGIENICO-SANITARIAS.. Contactos persona-persona Contactos persona-persona. Alimentos y aguas contaminadas. Alimentos y aguas contaminadas
INMUNIZACIONINMUNIZACION. Pasiva = . Pasiva = Inmunoglobulina inespecíficaInmunoglobulina inespecífica. Activa = . Activa = VACUNAVACUNA Hepatitis A, B. Hepatitis A, B.
Tratamiento y profilaxis Tratamiento y profilaxis tras exposicitras exposicióónn
Hepatitis AHepatitis A Vacuna 2 dosis.Vacuna 2 dosis.
(Virus inactivos)(Virus inactivos) Igs (2 sem)Igs (2 sem) Hepatitis BHepatitis B Vacuna 3 dosisVacuna 3 dosis
(Recombinante)(Recombinante) IgHBIgHB
Hepatitis CHepatitis C IFN diario IFN diario
(Curación > (Curación > 90%)90%)
TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA CC
5 M/d 4 semanas5 M/tvs 20 semanas
IFN 2b
RESPUESTA MANTENIDA98 %
Jaeckel E. N Engl J Med, 2001
44 pacientesG1: 61%
Tiempo medio de infección a tto89 d (30 – 112)
Laboratoriobilirrubina total 9,8 mg/dl
bilirrubina conjugada 7,8 mg/dlAST/ALT 1536/2587gamma GT 124; FA 250TP 87 %
Paciente de 28 años sin antecedentes tóxicos.Desde hace 10 días astenia, adinamia, anorexia y sensación febril. Hace 5 días ictericia piel y mucosas con orinas coloreadas y Heces blanquecinas. Exploración
ictericia piel y mucosashepatomegalia blandaesplenomegalia
Referencias Referencias bibliográficasbibliográficas
• Sola R,Sola R, et al P et al Prevalencrevalencia de la hepatits B y C en ia de la hepatits B y C en diferentes regiones de Cataluña. diferentes regiones de Cataluña. Med Clin (Barc). Med Clin (Barc). 2002 Jun 22;119(3):90-5.2002 Jun 22;119(3):90-5.
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• Maynard JEMaynard JE.. Hepatitis B: Global importance and Hepatitis B: Global importance and need for control. Vaccine 1990; 8 (suppl): S18need for control. Vaccine 1990; 8 (suppl): S18. .
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