26è curs de formació mèdica continuada en … · 2015-03-03 · interpretació de la serologia...

Presentació d’un cas clínic

26è Curs de Formació Mèdica Continuadaen Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives

14 de Febrer 2015

Dra. Adela Martín López UVGI

La VGI: una feina fonamental pel diagnòstic i el tr actament

Els beneficis de la VGI:

• Identificar població en risc• Detectar condicions tractables• Buscar una precisió diagnòstica• Garanteix un ús apropiat de recursos• Determina la ubicació òptima del pacient• Rendibilitat dels recursos sanitaris existents

La VGI és un procés interdisciplinari i dinàmic en el temps.

La VGI culmina amb l'elaboració d’un pla individualitzat de cada pacient

Demències tractables Demència tractable ≠ Demència reversible

•Vasculars: Malaltia multiinfart, AVC,...•Endocrines, metabòliques: Hiper-hipo tiroïdisme, dèficit B12, Ca,..•Tòxiques: Fàrmacs, metalls pesats,...•Infeccioses: Neurosífilis, complexa demència sida, m de Lyme,... •Neoplàsiques: T. primaris, T. metastàsics, Sd. paraneoplàsics.•Traumatismes: Hematoma subdural,...•Hidrocefàlia normotensiva•Neuropsiquiatries: Depressió, Malaltia bipolar, ...•Autoimmunes: Sarcoïdosi, LES, M. de Behçet, ...•Miscel·lànies: EM, MPOC, Sd. de les Apnees de la son, ICC....

Presentació Corporativa Grup Mutuam 2010 3

UVGI

� Com a protocol a les UVG la serologiaLuètica es practica com cribratge en eldespistatge de les demències tractables

Malaltia de declaració obligatòria

� Un 10,7% de casos declarats de lues haestat en persones de més de 65 anys


UVGI

A la nostra UVGI entre l’any2013-2014 hem trobat 3 casosde serologia luètica positiva


Estadiatge de la Sífilis


Lesions de primo infecció luètica


Lesions de secundarisme luètic

Neurosífilis

CLASSIFICACIÓ CLINICOPATOLÒGICA DE LA NEUROSÍFILIS

• Neurosífilis assimptomàtica o latent• Neurosífilis meníngia precoç o tardana• Neurosífilis vascular• Neurosífilis parètica: Paràlisi General Progressiva, Demència paralítica• Neurosífilis Tabètica o Tabes dorsal• Ocular• Lesions VII par• Meningoencefalitis


5-10% PACIENTS AFECTATS PER LA MALALTIA PODEN DESENVOLUPA R-LA

Diagnòstic de LUES

� Clínic (Gran Simuladora)

� Tècniques de laboratori� Demostració de treponema pàl·lidum en lesions

• Microscòpia de camp fosc : Lesions primàries o les secundàries notractades

• Amplificació d'àcids nucleics

� Test serològics

• Proves no treponèmiques o reagíniques o test cardi olipínics

• Proves treponèmiques

Serologies


• Proves no treponèmiques (Ac contra cèl·lules infectades per Tp i contra lipoproteines i cardiolipines del Tp)

� VDRL(Venereal Diseases Reserach Laboratory)� RPR (Rapid Plasma Reagin test)

- Proves que s’han de quantificar fent dilucions

1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16 1/32

- Són sensibles, però poc específiques, falsos positius en >10% enl'ancià, malalties del col·lagen...- S’han de confirmar amb proves Treponèmiques sempre- S’han de valorar segons la fase de la malaltia, en el 30% sífilisterciària poden ser negatius

- El títol reflexa l’activitat de la malaltia, i l'eficàcia del tractament

Serologies


•Proves Treponèmiques :

�TP-HA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay) �FTA-ABS ( Fluorescent Treponema Antibody absorption)�EIA- IgG / IgM test (enzimoimunoassaig)

� Confirmen la positivitat de les no treponèmiques

� Es mantenen positives per sempre tot i tractada lamalaltia

� Una prova treponèmica negativa descarta lues

� Pocs falsos positius. HIV, M de Lyme, lepra,col·lagenosi

Estadiatge de la Sífilis


Evolució de la serologia luètica


Interpretació de la serologia luètica


Estadis Clínics

SÍFILIS PRIMÀRIA

SÍFILISSECUNDÀRIA

SÍFILISLATENT PRECOÇ

SÍFILISLATENT

TARDANA

SÍFILISTERCIÀRIA

ProvesNo

Treponèmiques

Període finestra

2-3 setmanes

seroconversió,

1/2,1/4,1/8, ...

Títols alts

>1/32

Títols alts

que aniran

baixant

Poden ser

positives a

títols baixos

o negatives

Poden ser

Positives a

Títols baixos

o negatives

ProvesTreponèmiques

Son positives

uns dies abans

que les no

treponemiques

Positives Positives Positives Positives

La Interpretació de la serologia ha de estar sempre en relació a La Interpretació de la serologia ha de estar sempre en relació a l’estadi clínic del pacient

Diagnòstic de Neurosífilis

Quan practicar PL?

En qualsevol pacient amb proves serològiquespositives per treponema pàl·lidum i que presentiun deteriorament cognitiu


Estudi de LCR per PL amb un VDRL positiva

Tractament de la Sífilis


•Sífilis primària •Secundarisme luètic •Sífilis latent•Sífilis de duració indeterminada •Sífilis cardiovascular•Gomas

Neurosífilis

Penicil·lina G Benzatina 2.4 milions U IM x 3 setmanes amb

un total de 7.2 milions U

Penicil·lina G aquosa EV 24 milions U durant 14

dies

Cas Clínic 1• Dona de 77 anys, viu amb l’espòs afecte de pluripatologia sent

la cuidadora principal. Diu presentar pèrdua de memòriaimmediata, tristor i sobrecàrrega en relació a la situació actual.Ve acompanyada d’ una filla.

• HTA, dislipemia, quadre depressiu de llarga durada entractament

• MMSE 27/30; MEC 25/35; Yesavage 6/15; Get up & Go 15 /20;VNY: Era compatible amb trastorn cognitiu frontotemporal.

• TAC Cranial: Signes de hipòxia isquèmia a tronc cerebral,zones de hipoatenuació del parènquima cerebral en relació apatologia vascular

• Anàlisi:


� RPR: Positiu dèbil� Ac antitreponèma pàl·lidum: 1/160

• Dona 85 anys que presenta davallada funcional i cognitiva,darrera estància en sociosanitari per fractura de maluc.Ve acompanyada de la seva filla

• HTA, dislipemia , cardiopatia isquèmica. Sd. depressiu• MMSE 14/30. MEC 20/35. Yesavage 2/15.Get up &Go 38/20• TAC Cranial: Signes de hipòxia isquèmia crònica a tronc

cerebral i lesions de leucoacariosi periventricularAnàlisi :

Cas Clínic 2

� RPR 1/1 � Ac Treponèma pàl·lidum 1/640

Cas Clínic 3• Home de 76 anys que viu amb la seva esposa afecta de múltiples patologies i

de la que és el cuidador principal, des de fa 4 anys presenta caigudes ambpèrdua de coneixement, estudiades i descartada patologia neurològica icardíaca. Últimament s’ha desorientat pel carrer presentant desmotivació, iuna mínima pèrdua de memòria. Ve acompanyat del fill de la seva esposa.

• HTA, Cardiopatia hipertensiva. Portador de pròtesi ambdós malucs. Al 2007gastrectomia subtotal per neoplàsia d'estómac.

• MMSE 25 /30; MEC 26/35; Yesavage 5 /15; Get Up & Go 14/20VNY: Alteració cognitiva lleu de predomini mnèsic

• TAC cranial: Signes d'atròfia cerebral normals per l’edat del pacient. Incipientsignes de leucoacariosi periventricular de predomini frontal.

• Anàlisi:


� RPR negatiu� Treponema pàl·lidum (TPHA) +++� Treponema pàl·lidum Ac específics (CLIA) +

Reflexió clínica • Amb valors de serologies reagíniques tan baixes fins i tot

negativa podem descartar un sífilis activa, neurosífilis.

• Però donats el resultats de les serologies treponèmiques positives:

1- Poden haver patit la malaltia, haver estat tractats i mantenir la serologia treponèmica positiva.

2- Poden estar en un estadi de sífilis tardana asimptomàtica.3- Latent, de durada desconeguda.

Penicil·lina G benzatina 2,4 mil·lions x 3 setmanes= 7,2mil·lions


Reflexió ètica

�S’ha d’informar al pacient i/o a la famíliad’aquesta troballa?

�S’ha de posar de manifest en el informe?

�S’ha de contactar amb la parella per descartar lamalaltia en aquesta?

�S’ha de demanar HIV?


� Comitè d'ètica de Mutuam� Comitè deontològic del col·legi de metges

Reflexió final

S’ha de demanar com cribratge laserologia luètica a nivell de UVGI o anivell d'atenció primària en el pacientgeriàtric com a despistatge dedemència?



GRÀCIES PER LA SEVA

COL·LABORACIÓ

26è curs de formació mèdica continuada en … · 2015-03-03 · interpretació de la serologia...

Documents