177

OTITIS MEDIA

Definiciones, sinonimias yclasificaciones

Se define otitis media como la presencia deexudado (seroso, mucoso, purulento o mixto)en la cavidad media del oído. La duración deeste exudado, junto a la presencia o no de sín-tomas agudos, permite la clasificación de cadauna de las formas clínicas de la otitis media(tabla I).

Otitis media con exudado (OME) u otitismedia subaguda. También conocida en nuestropaís con el concepto equívoco de otitis mediaserosa. Es la presencia de exudado en la cavi-dad del oído medio de manera asintomática ocon síntomas muy leves. Si el exudado persis-te más de 3 meses, la enfermedad pasa a

llamase otitis media crónica no supurada(OMC).

Otitis media aguda (OMA). Se define comola presencia sintomática de exudado (gene-ralmente, pero no obligadamente, purulento)en el oído medio. Existen dos formas clínicasde OMA: OMA esporádica y OMA de repe-tición. Ésta a su vez se divide en OMA persis-tente, OMA recurrente e inclinación aOMA. OMA persistente es cuando se presen-ta un nuevo episodio de OMA antes de unasemana de finalizado la curación de un episo-dio anterior, por lo que se considera queambos episodios son el mismo. OMA recu-rrente si el nuevo proceso agudo ocurre des-pués de una semana, por lo que se suponencomo episodios diferenciados. A su vez, si haytres o más episodios de recurrencia en 6 meseso cinco en 12 meses, se considera como pro-

Otitis media. Mastoiditis

Fernándo del Castillo Martín

26

TABLA I. Clasificación de la otitis media

Otitis media con exudado (OME): exudado asintomático

1. OME subaguda. Duración del exudado < 3 meses

2. OME crónica. Duración del exudado > 3 meses

Otitis media aguda (OMA): exudado sintomático

1. OMA esporádica

2. OMA de repetición

a) OMA persistente: recaída en los primeros 7 días de curación de OMA previa. Seconsidera que son el mismo episodio

b) OMA recurrente: recaída después de 7 días. Episodios diferentes

c) Inclinación a OMA. tres episodios en 6 meses o cinco en 12 meses

pensión o inclinación (prone en la literaturainglesa) a la OMA.

Esta clasificación tiene su correspondientetraducción en el tratamiento.

Etiología

Patógenos. La etiología más frecuente descri-ta en la literatura internacional es: Strep-tococcus pneumoniae, 30-35%; H a e m o p h i l u si n f l u e n z a e , 20-25%; Moraxella catarrhalis,10-15%; Streptococcus pyogenes, 3 - 5 % ;Staphylococcus aureus, 1-3%, y otros (anaero-bios, E. coli o Pseudomonas aeruginosa) 1-3%.En un porcentaje del 20-30% el aislamientoes estéril, discutiéndose si es por etiología víri-ca o por anaerobios. Estudios realizados enEspaña confirman esta etiología, excepto paraMoraxella catarrhalis que se aísla sólo en el 1-3% de los casos de OMA.

Resistencias. En España, la resistencia deneumococo a penicilina (resistentes tambiéna amoxicilina y amoxicilina-ác. clavulánico)es del 50-60%, 1/3 de las cuales son altamen-te resistentes. La resistencia a cefalosporinasorales puede incluso ser más alta, mientrasque a cefalosporinas parenterales de 3ª gene-ración es del 10-20%. La resistencia global a

macrólidos se encuentra alrededor del 30%,siendo esta resistencia más elevada entre lascepas con resistencia a penicilina. El númerode cepas de Haemophilus influenzae con resis-tencia a amoxicilina por producción de beta-lactamasas se encuentra estable en los últimosaños, sobre el 30%.

Patogenia

La patogenia principal de la otitis media es laalteración de la fisiología de la trompa deEustaquio, generalmente por agentes infec-ciosos. En la actualidad la otitis media seinterpreta como un continuum, donde OMAy OME son sólo diferentes fases, aguda o sub-aguda, de un mismo proceso originado en lalesión de la trompa. Esto hace que frecuente-mente la frontera entre OMA y OME sea másimprecisa de lo que clínicamente desearía-mos, solapándose con frecuencia tanto la sin-tomatología como la exploración otoscópicade ambos procesos.

Diagnóstico (tabla II)

Otitis media aguda. Otalgia (en el niñopequeño expresada como irritabilidad no jus-

178

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Diagnóstico de OMA

1. Otalgia más alteraciones timpánicas indicativas de exudado en oído medio reconocido por:

— pérdida de relieves (abombamiento timpánico)

— neumatoscopia/timpanoscopia patológica

2. Ausencia de otalgia pero con evidentes signos inflamatorios timpánicos:

— intenso enrojecimiento

— coloración purulenta

3. Otorrea aguda sin signos de otitis externa

tificada, y frecuentemente como llanto noc-turno tras varias horas de sueño) más altera-ciones timpánicas u otorrea de presentaciónaguda. La fiebre no debe incluirse como unsíntoma diagnóstico de OMA, para evitarsobrediagnosticar esta forma a expensas deOME. Se puede diagnosticar una OMA enausencia de dolor cuando existe un enrojeci-miento timpánico muy importante con signosde ocupación de cavidad media (neumatos-copia o timpanometría positivas) o un abom-bamiento de color amarillo-purulento. Sín-tomas acompañantes, pero también inespe-cíficos como la fiebre, son el catarro y losvómitos.

Cualquiera de las formas de OMA de repeti-ción debe cumplir estos criterios para su diag-nóstico, ya que sólo se diferencian de la formaesporádica en la frecuencia de los episodios.

Otitis media con exudado (serosa). Es lapresencia no dolorosa de exudado en la cavi-dad media del oído diagnosticado por otosco-pia simple, por neumatoscopia o timpanome-tría. Puede existir hipoacusia causada por laocupación de la cavidad y en el niño pequeñopequeños tirones de orejas sin gesto de dolor.

Complicaciones

Mastoiditis aguda. Es la complicación másfrecuente.

Parálisis facial. Es la segunda complicaciónmás frecuente, aunque rara en la actualidad.Debe tratarse siempre con miringotomía si eltímpano está cerrado y antibioterapia i.v.según la intensidad del cuadro y de la clínicageneral .

Laberintitis. Complicación excepcional en laactualidad. El tratamiento inicial es siempremédico y sólo en los casos de mala evoluciónse planea el tratamiento quirurgico.

Meningitis. Es un complicación excepcionaly se suele producir por vía hematógena.

Absceso cerebral. Se produce por extensiónde la infección local. Pueden ser extraduraleso subdurales y ambos son una complicaciónexcepcional.

Complicaciones no graves. La complicaciónmás frecuente de la OMA es la OME y másfrecuente que ésta la hipoacusia. La hipoacu-sia es transitoria y de caracterr benigno, peroen niños pequeños en edad de verbalizaciónpuede ocasionar retraso del lenguaje y de laescolarización. Si hay una hipoacusia perma-nente, están indicados los tubos de timpanos-tomía, aunque en ciertas circunstancias pue-den sustituirse por miringotomías repetidas.Una actitud correcta puede ser la vigilanciadel lenguaje (no olvidar la variabilidad de sudesarrollo y la influencia de los antecedentesfamiliares), la apreciación auditiva de lospadres y el progreso escolar. Si todo esto escorrecto, no debe preocuparnos demasiado lapersistencia de OME.

Otras complicaciones son las retraccionestimpánicas (atelectasia), que si es importantepuede causar adherencia timpánica con perdi-da de la membrana, perforación timpánicaseca, otorrea crónica (otitis media crónicasupurada) y colesteatoma.

Tratamiento

No existe en este momento un tratamientoúnico o universal para la OMA. Una pro-puesta ecléctica de tratamiento se contemplaen la tabla III.

Factores de riesgo. Consideramos factores deriesgo una otalgia intensa o una fiebre eleva-da, los antecedentes familiares de hipoacusiapor OMA en la infancia o los antecedentes

179

Infectología

personales de OMA de repetición. Los facto-res de riesgo para contraer una OMA por neu-mococo con resistencia a los antibióticos son:tratamiento antibiótico en los días o semanasprevias (no hay consenso en este sentido),asistencia a guardería especialmente en niñosmenores de 2 años o asistencia a guardería deun hermano.

Fracaso terapéutico. Si existe fracaso tera-péutico a las 48-72 horas con amoxicilina aaltas dosis, se recomienda pasar a amoxi-cilina ác. clavulánico o cefuroxima-axetilopor la posible presencia de H a e m o p h i l u si n f l u e n z a e p r oductor de betalactamasas.Nosotros recomendamos en este caso tambiéncefixima o ceftibuteno por su excelente acti-vidad frente a este cepas. Una alternativa nohabitual es ceftriaxona. No están indicadaslas gotas óticas en la OMA.

Duración. La duración habitual del trata-miento de la OMA es de 10 días. Algunosautores piensan que este criterio está influidopor el tratamiento de la amigdalitis estrepto-

cócica. Hay estudios que demuestran resulta-dos satisfactorios con tratamiento de 5 días omenos, por lo que se recomienda un trata-miento de 5 a 7 días para aquellos casos nocomplicados. Los tratamientos cortos de 5-7días son preferibles en niños mayores conOMA esporádica y los tratamientos largos enniños pequeños y lactantes o con historia deOMA persistente.

Recaídas. Si existe una recaída temprana alsuspender la antibioterapia, OMA persisten-te, se considera no un fracaso del tratamiento,sino un tratamiento corto o insuficiente aun-que se haya administrado durante 10 días. Eneste caso se aconseja repetir la misma antibio-terapia pero prolongando la duración 2-3semanas. Si la recaída entre dos episodiosocurre durante tiempo prolongado (se esta-blece más de 7 días), se define como OMArecurrente y se trata como un episodio espo-rádico más. Sin embargo, si la recaídas se repi-ten tres o más veces en 6 meses se aconsejainstaurar profilaxis.

180

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA III. Tratamiento de la otitis media aguda (OMA)

1. Niño mayor de 2 años

a) Sin factores de riesgo: analgésicos

b) Con factores de riesgo: amoxicilina, 50 mg/kg/día, 5-7 días

2. Niño menor de 2 años

a) Con factores de riesgo de neumococo resistente: amoxicilina, 80-90 mg/kg/día, 10 días

b) Sin factores de riesgo: amoxicilina 50 mg/kg/dia, 7-10 días

3. Fracaso terapéutico en 48-72 horas: amoxicilina-ác. clavulánico a 40 mg/kg/día, cefalosporinasorales con actividad frente a betalactamasas o ceftriaxona i.m.

4. Fracaso terapéutico con toda la medicación anterior: timpanocentesis

5. OMA persistente (recaída inmediata postratamiento): mantener igual antibioterapia pero 2-3semanas

6. OMA recurrente (recaída tardia): tratamiento convencional y valorar profilaxis meses deinvierno si > 3-4 episodios en 6 meses

Profilaxis

La profilaxis más recomendada de la OMA escon Amoxicilina a 20 mg/kg/dosis, una dosisal día durante los meses de invierno.Recientemente se ha sugerido subir la dosis deAmoxicilina a 40 mg/kg/dosis siguiendo laelevación de la dosis del tratamiento conAmoxicilina. Azitromicina 10 mg/kg en unadosis única semanal puede considerarse comouna alternativa válida al uso de Amoxicilina20 mg/kg/día. Estas recomendaciones noestán reconocidas aún por la comunidad cien-tífica. No obstante, existe una fuerte oposi-ción al uso de la profilaxis por ser una prácti-ca con alto riesgo de selección de microorga-nismos resistentes. En este sentido, algunosautores han propuesto como alternativa susti-tuir la dosis diaria por el tratamiento precozcon dosis estándar de todo proceso catarral.

MASTOIDITIS

Antes de los antibióticos, la mastoiditis agudase presentaba en el 3% de las OMA, mientrasque actualmente se observa en el 0,2%. En lamayoría de los casos de mastoiditis, el enfer-mo se encuentra sin tratamiento o recibe untratamiento antibiótico inadecuado.

Clasificación

La mastoiditis aguda se divide en mastoiditissimple, mastoiditis con periostitis y mastoidi-tis con osteítis (coalescente). El primer proce-so es muy frecuente, suele ser asintomático(sólo diagnosticable por imagen) y evolucio-nar dentro del curso de una OMA. Por lotanto, cuando se habla de mastoiditis suelereferirse a algunas de las otras dos situaciones.La mastoiditis sintomática con edema infla-matorio retroauricular es propia de la periosti-tis u osteítis, formas diferenciables únicamen-

te por imagen (TAC preferiblemente), distin-ción importante, ya que en esta segunda esobligada la intervención quirúrgica.

Etiología

La misma que para la OMA.

Clínica

La propia de OMA más signos inflamatoriosretroariculares, con edema inflamatorio de laregión mastoidea y el despegamiento delpabellón auricular. El edema preauricular esmás propio de otitis externa, así como el doloral tirón de orejas.

Tratamiento

Amoxicilina- ác.clavulánico o cefalosporinasparenterales de 3ª generación i.v. a 100mg/kg/día, acompañado siempre de unaamplia miringotomía. Si existen signos infla-matorios retroauriculares llamativos, se acon-seja realizar TAC inmediato para descartarosteítis. Si los signos son menos llamativos, sepuede retrasar el TAC 24-48 horas hasta verla evolución, ya que en el niño dicha explora-ción suele efectuarse con anestesia general.A los 2-3 días de la mejoría se continuará conel tratamiento oral de OMA.

Información a los padres

Especialmente importante es el conocimientopor parte de los padres de la sintomatologíacaracterística de la OMA en el niño pequeñoo lactante con OMA de repetición. La irrita-bilidad inexplicable o el despertar brusco des-pués de varias horas de sueño son síntomasque la familia debe valorar para realizar la

181

Infectología

consulta médica oportuna. Frecuentemente elllanto es infravalorado por los padres o inter-pretado como erupción dentaria, lo que escausa de diagnósticos tardíos de OMA en ellactante.

También los padres deben valorar la posibleperdida de audición del niño, especialmenteen niños con OMA frecuentes o con OME delarga duración. En este sentido es importanteel seguimiento del desarrollo psíquico y delaprendizaje. Muchos niños son consideradoscomo despistados o faltos de atención escolarcuando lo que presentan es una OME prolon-gada.

Bibliografía1. Baquero F, García-Rodríguez JA, García de

Lomas J, Aguilar L. Antimicrobial resistance of1,113 Streptococcus pneumoniae isolates frompatients with respiratory tract infections inSpain: Results of a 1-years (1996-1997) multi-center surveillance study. Antimicrob AgentsChemother 1999; 43: 357-9.

2. Bluestone CD. Clinical course, complicationsand sequelae of acute otitis media. PediatrInfect Dis J 2000; 19: S37-46.

3. Del Castillo Martín F. Tratamiento de la otitismedia aguda en niños. Algunos interrogantes.Enferm Infecc Microbiol Clin 1997;15: 212-6.

4. Del Castillo F, Garcia Perea A, BaqueroArtigao F. Bacteriology of acute otitis media inSpain: A prospective study based on tympano-centesis. Pediat Infect Dis J 1996;15: 541-3.

5. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR, GerberMA, Schwartz B. Otitis media. Principles ofjudicious use of antimicrobial agents. Pediatrics1998; 101:165- 71

6. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, et al. Acuteotitis media: management and surveillance inan era of pneumococcal resistance-a report fromthe Drug-resistant Streptococcus pneumoniaeTherapeutic Working Group. Pediatr Infect DisJ 1999;18:1-9

7. Fenoll A, Jado I, Vicioso D, Pérez A, Casal J.Evolution of Streptococcus pneumoniae seroty-pes and antibiotic resistanse in Spain: Update(1990-1996). J Clin Microbiol 1998; 36: 3447-54.

8. Heikkinen T, Ruuskanen O. Signs and syntomspredicting acute otitis media. Arch PediatrAdolesc Med 1995; 149: 26-9.

9 . Klein JO. Management of otitis media: 2000 andbeyond. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 383-7.

10. Paradise JL. Treatment guidelines for otitismedia: the need for breadth and flexibility.Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 429-35.

182

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

NOTAS