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CASOS CLNICOS

Pirosis en un varn de 47 aosA. Lamarca Lete y R. Molina Villaverde, J.L. Lpez Gonzlez y F. Navarro ExpsitoServicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Caso clnico

En septiembre de 2009 se atendi en el servicio de Atencin Primaria a un varn de 47 aos. Entre los antecedentes personales, destacaba una or-quiectoma a los 20 aos testculo en ascensor. El paciente haba nacido en Espaa y se dedicaba a la venta de ropa. Negaba consumo de txicos y era fumador de 10-11 cigarrillos al da desde la adolescencia.Consult a su mdico de Atencin Primaria por un cuadro de pirosis de meses de evolucin que se intensificaba levemente tras la ingesta. Refera tambin prdida de peso, aproximadamente 4-5 kg en los ltimos 6 meses. No refera otra sintomatologa y la exploracin fsica era totalmente normal. En un principio se comenz con un tratamiento con un inhibidor de la bom-ba de protones (IBP) sin xito, por lo que se decidi finalmente solicitar una gastroscopia que se realiz en di-ciembre de 2009 observndose en antro gstrico una masa mamelonada y ulcerada que ocupaba toda la curva-tura mayor, con estenosis parcial de la luz e infiltracin del ploro (fig. 1A). Se tomaron biopsias que fueron compatibles con un adenocarcinoma de tipo difuso.El paciente es remitido a la consulta de oncologa mdica para su valora-cin.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

Qu pruebas complementarias estaran indicadas?

Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial?

Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza?

Cul sera el planteamiento teraputico?

El caso completo se publica ntegramenteen la pgina Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

Qu pruebas complementarias estaran indicadas?

Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial?

Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza?

Cul sera el planteamiento teraputico?

Fig. 1. Diagnstico mediante gastroscopia: masa gstrica.

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PIROSIS EN UN VARN DE 47 AOS

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les, ya que aporta mucha informacin. Por un lado para co-nocer el estadio funcional del organismo que muchas veces va a condicionar el tratamiento (insuficiencia heptica, insu-ficiencia renal, anemia) y el estudio de los marcadores tu-morales, el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el Ca 19,9 permiten monitorizar la evolucin de la enfermedad y hacer-se una idea de la carga tumoral. De todas formas, hay que tener en cuenta que no en todos los casos existe elevacin de los marcadores tumorales.

La tomografa por emisin de positrones (PET)-TC est indicada en casos seleccionados para el estudio de la afecta-cin metastsica. Hay que conocer las limitaciones de estas pruebas: son frecuentes tanto los falsos negativos, sobre todo en las lesiones menores de 1 cm como los falsos positivos en el contexto de infecciones o cirugas recientes.

La laparoscopia exploradora se realiza con intencin de detectar la existencia de carcinomatosis peritoneal (puede en algunos casos ser indetectable mediante pruebas diagnsticas de imagen) empieza a tener cada vez un papel ms importan-te. Al igual que la PET-TC, no siempre se realiza.

Debe sealarse que las pruebas complementarias se de-ben adaptar a las manifestaciones clnicas del paciente. Si presenta sntomas y signos de un determinado rgano o sis-tema se realizan las tcnicas y procedimientos diagnsticos que permiten esclarecer su origen y posible relacin con el tumor por diseminacin o de carcter paraneoplsico.

En nuestro paciente, la ecoendoscopia revel la afecta-cin en profundidad de toda la pared gstrica, infiltrando desde la mucosa y rompiendo la serosa (T3), as como la exis-tencia de mltiples adenopatas perilesionales hipoecogni-cas, redondeadas y bien definidas (N1) (fig. 2A). Por otro

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial?El paciente presenta un sndrome constitucional. La prdida de peso, la astenia y la anorexia son los tres sntomas ms tpicos de este cuadro. El sndrome constitucional puede te-ner diversas etiologas, entre las que se incluyen las neopl-sicas, infecciones, enfermedades inmunolgicas, endocrino-lgicas y neurosiquitricas. Constituye siempre un problema clnico que requiere un estudio diagnstico que establezca su etiologa. Por otro lado, la epigastralgia y la pirosis son sn-tomas frecuentes que indican la posible existencia de patolo-ga gastroduodenal y/o esofgica, como primera opcin. En-tre las causas de estos sntomas se incluyen diversos procesos de naturaleza inflamatoria, infecciosa, estructural, funcional, etc. que no suponen transformacin neoplsica. Sin embar-go, tumores del tracto digestivo esfago-gastro-duodenal tambin pueden ser la causa de estas manifestaciones, inclu-yendo los tumores gstricos1. De ah la importancia de estar siempre alerta ante estas manifestaciones que, aunque gene-ralmente banales, pueden enmascarar importantes cuadros clnicos. Cuando a una epigastralgia se le asocien sntomas de un cuadro constitucional, el riesgo de que sea causado por una neoplasia es mayor.

Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cmo se realizara el estudio de extensin?

En nuestro paciente, ante la relativa agudeza de aparicin de la sintomatologa, ausencia de mejora con los IBP y la pre-sencia del sndrome constitucional se realiz una endoscopia. Esta prueba dio con el diagnstico: un cncer gstrico.

Los siguientes pasos consisten en definir con la mayor exactitud posible la situacin de nuestro paciente, ya que de ello va a depender nuestra posterior actitud. Debemos defi-nir cmo de avanzada se encuentra la enfermedad, emplean-do los sistemas de estadificacin TNM (tabla 1)2. Para ello se emplean tcnicas de imagen que permiten definir el tamao y la afectacin en profundidad del rgano (T), la afectacin ganglionar (N) y la existencia de enfermedad a distancia (M).

Para la estadificacin clnica de los tumores gstricos las pruebas ms importantes son3 las siguientes:

1. Ecoendoscopia: la asociacin de la ecografa a la gas-troscopia permite la valoracin de la profundidad de la afec-tacin de las capas de la pared gstrica (T), as como la mayor sensibilidad para la deteccin de afectacin ganglionar (N).

2. Tomografa computadorizada (TC): se realiza sobre todo para estudiar la posible afectacin metastsica a distan-cia (M). Permite adems el estudio de la afectacin ganglio-nar (N), considerndose sospechosas de malignidad aquellas adenopatas con dimetro mayor de 1 cm.

En el estudio clnico del paciente tambin se incluye la realizacin de una analtica completa con hemograma y bio-qumica, as como la determinacin de marcadores tumora-

TABLA 1Estadificacin TNM de los tumores gstricos (7 edicin 2009)

TNM Hallazgo anatomopatolgico

T1a Lmina propia

T1b Submucosa

T2 Muscularis propia

T3 Subserosa

T4a Serosa

T4b Estructuras adyacentes

N0 0 ganglios afectos

N1 1-2 ganglios afectos

N2 3-6 ganglios afectos

N3a 7-15 ganglios afectos

N3b 16 o ms ganglios afectos

M0 No afectacin de rganos a distancia

M1 Afectacin de rganos a distancia

Estadio T y N M

IA T1N0 M0

IB T2N0; T1N1 M0

IIA T3N0; T2N1; T1N2 M0

IIB T4aN0; T3N1; T2N2; T1N3 M0

IIIA T4aN1; T3N2; T2N3 M0

IIIB T4bN0-1; T4aN2; T3N3 M0

IIIC T4bN2-3; T4aN3 M0

IV Cualquier T y N M1

Fuente: Santiago JM, et al2.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)

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adyuvante con quimio-radioterapia. Para ello, el esquema MacDonald con 5FU en bolo es el ms aceptado4.

2. Otra opcin es administrar quimioterapia (el esquema ms utilizado es el ECF (epirrubicina-cisplatino-5FU) perio-peratoria (antes y despus de la ciruga)5. La intencin de esta quimioterapia administrada antes de la ciruga (neoadyu-vancia) es reducir el tumor para facilitar as la ciruga, a la vez que se maximizan las opciones de realizar una reseccin completa. Con la quimioterapia adyuvante administrada tras la ciruga el objetivo es diferente: disminuir al mximo la tasa de recadas.

Las decisiones teraputicas en esta situacin deberan realizarse en el seno de equipos multidisciplinares, donde onclogos y cirujanos diseen de manera conjunta el trata-miento, individualizando cada caso.

En nuestro caso, se opt por un esquema con quimiote-rapia perioperatoria: se administraron tres ciclos de ECX que se iniciaron en enero 2010. Durante el tratamiento el paciente requiri retraso en la administracin de uno de los ciclos por un cuadro febril sin precisar ningn ajuste de dosis. Tras los tres ciclos, se realiz una nueva prueba de imagen (TC), en la que se observ una reduccin en el ta-mao de la masa tumoral. En abril de 2010 se procedi a la intervencin quirrgica: se realiz una gastrectoma total con linfadenectoma D2 (diseccin completa de los grupos de los niveles 1 y 2). El estudio anatomopatolgico de la pieza quirrgica revel una reseccin completa de la enfer-medad, con importantes signos de respuesta a la quimiote-rapia: el estadio patolgico fue pT2N0M0 (recordar que la estadificacin clnica previa a la quimioterapia era cT-3N1M0).

Tras la ciruga se procedi a completar la quimioterapia con tres ciclos ms del mismo esquema que el recibido en la neoadyuvancia. Este tratamiento se administr desde mayo a agosto del ao 2010, requiriendo retraso en la administra-cin de uno de los ciclos por un cuadro de neutropenia febril que se resolvi sin incidencias.

Es importante entender la diferencia entre la estadifica-cin clnica (c) o radiolgica y patolgica (p). La primera es la que se estima mediante las pruebas de imagen o la explo-racin, y la otra la que se realiza mediante el estudio anato-mopatolgico de la muestra.

Qu seguimiento realizara en este paciente?

El seguimiento en los tumores gstricos consiste bsicamen-te en la realizacin de una exploracin fsica, anamnesis y analticas completas con marcadores tumorales. Se completa con la realizacin de gastroscopia y TC traco-abdmino-plvica cada 3 meses durante los primeros 2 aos y cada 6 meses durante el tercer y cuarto ao. A partir de los cinco aos, el seguimiento puede pasar a ser anual1,3.

Nuestro paciente lleva en seguimiento en nuestras con-sultas desde el final de tratamiento. Hasta el momento lleva dos aos y medio desde el diagnstico sin signos de reci-diva.

lado, la realizacin de la TC descart la diseminacin a dis-tancia (M0) y permiti hacer adems una valoracin de la gran masa gstrica que presentaba el paciente (fig. 2B). Los marcadores tumorales estaban dentro de los lmites normales (CEA 1.2 ng/ml; Ca 19,9 3 U/ml).

Tras la estadificacin clnica, nos encontrbamos ante un adenocarcinoma gstrico (subtipo difuso) localmente avan-zado (cT3N1M0: estadio IIb).

Cul sera el plan teraputico?Los tumores gstricos se consideran localmente avanzados cuando presentan afectacin ganglionar locorregional (N1-3) o infiltran la pared ms all de la capa muscular (T2) siem-pre que no exista enfermedad metastsica (M0). En estos casos, el objetivo final es la terapia curativa mediante una ciruga con reseccin completa de la enfermedad. Lo que no est tan consensuado es el modo en el que esto se consigue. Existen dos opciones ampliamente utilizadas, sin que hasta el momento se haya establecido cul es superior:

1. La primera opcin consiste en realizar una ciruga (gastrectoma parcial o total en funcin de la extensin de la enfermedad con linfadenectoma) seguida de un tratamiento

Fig. 2. Estudio de extensin. A. Ecoendoscopia: adenopatas perilesionales. B. Tomografa computadorizada traco-abdmino-plvica: masa gstrica con este-nosis de la luz.

A

B

Fig. 2. Estudio de extensin. A. Ecoendoscopia: adenopatas perilesionales. B. Tomografa computadorizada t-raco-abdmino-plvica: masa gstrica con estenosis de la luz.

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PIROSIS EN UN VARN DE 47 AOS

2. Santiago JM, Sasako M, Osorio J. TNM-7th edition 2009 (UICC/AJCC) and Japanese Classification 2010 in Gastric Cancer. Towards simplicity and standardisation in the management of gastric cancer. Cir Esp. 2011;89(5):275-81.

3. Okines A, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010;21Suppl5:v50-4.

4. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stem-mermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345(10):725-30.

5. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355(1):11-20.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Rivera F, Gravalos C, Garca-Carbonero R. SEOM clinical guide-lines for the diagnosis and treatment of gastric adenocarcinoma. Clin Transl Oncol. 2012;14(7):528-35.

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