25 enfermeríaneonatal

25 EnfermeríaNeonatalAÑO 9 I NÚMERO 25 I diciembre 2017

» Uso de calostro como terapia inmunológica en recién nacidos prematuros. Primera parte

» La telemedicina en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal

» Estudiosderutinaenelreciénnacido:pesquisaneonatal

» Diseñometodológicodeunestudiodeinvestigación

»Electroencefalografíadeamplitudintegradaenneonatología:cuidadosdeenfermería

» Comentario de artículos

•Agresividadydesempeñodelequipomédico

1FUNDASAMIN • Enfermería Neonatal N° 25 • Diciembre de 2017

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» Índice

» Editorial

Lic.Esp.GuillerminaChattás ...................................... 2

» Uso de calostro como terapia inmunológica en

recién nacidos prematuros. Primera parte

Lic.CristinaMalerba .................................................. 3

» La telemedicina en la Unidad de

Cuidado Intensivo Neonatal

Lic. Janine A. Sommer ............................................... 11

»Estudiosderutinaenelreciénnacido:

pesquisa neonatal

Lic. Esp. Guillermina Lasala ....................................... 16

» Diseño metodológico de un

estudiodeinvestigación

Dra.ElinaSerra,Lic.Esp.RoseMariSoria ................. 22

»Electroencefalografíadeamplitudintegrada

enneonatología:cuidadosdeenfermería

Lic.PaolaSilvaSuárez ................................................ 26

Comentarios de artículos

» Agresividad y desempeño del equipo médico

Lic. Delia Vargas ......................................................... 35

Autoridades

Comité Ejecutivo Lic.Esp.GuillerminaChattás

Lic.CristinaMalerbaLic.Esp.RoseMariSoria

Lic.Esp.MaríaVidelaBalaguer

Asesoría Médica Dra. Norma Rossato

Comité Editorial Lic. Esp. Aldana Ávila Lic.MarcelaArimany

Lic. Esp. Paulo Arnaudo Lic.Esp.MónicaBarresi Lic.Esp.AnaBihurriet Lic. Esp. Silvana Nina Lic.AlejandroMiranda Lic.MaríaInésOlmedo

Presidente Dr. Luis Prudent

Vicepresidente Dr. Néstor Vain

Coordinadora del Área de Enfermería

Lic.Esp.RoseMariSoria

La Revista de Enfermería Neonatal es propiedad de

•FUNDASAMIN• FundaciónparalaSaludMaternoInfantil

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2 FUNDASAMIN • Enfermería Neonatal N° 25 • Diciembre de 2017

Estimados colegas:

Cuando se publique este número de la revista seguramente cursará elmes de diciembre, yestaremospensandoconquérapidezhapasadoelaño,cuántasdelasmetasquenoshabíamospuestolascumplimosono,planificandovacacionesydespidiéndonosconamigos,compañerosdetrabajoyfamiliares.

Enestacarreradesenfrenadaquesueleserelmesdediciembre,losinvitoatomarseunmomento.Solounmomentoparareflexionarsobrelavidaprofesional.

Planificamosvacaciones,lascosascotidianasydetodoslosdías.Planificamoscasamientos,lallegadadeunhijo,viajes,unafiesta.Lavidaesplanificación.Eselmotorqueoptimizanuestrosimpulsosynosenergiza.Entonces,parecequelavidasedetieneyrondaentornoaestoseventosplanificados.

¿Porquéentoncesnoplanificar lavidaprofesional?¿Porquénopensaranticipadamenteenquénosqueremoscapacitar?¿Porquénopensarsiel trabajoenqueestamosnosaportaalcrecimientootenemosquepensarenhaceruncambio?¿Porquénopresentarteaunconcursoparagestionarunservicio?¿Oaceptareldesafíodelaenseñanzaenenfermería?¿Porquénoponerelpensamientoenaquellospendientesprofesionales?¿Unamaestría,unaespecialidad?¿Porquénopensarenquesinuncaescribimosnipublicamos,nicompartimoslomuchoquehacemostodoslosdíasenelservicio,estepuedeserunañoparacomenzar?

Nuestrodeseoesqueempieces,queempiecesmuybienelaño2018confamiliaresyamigos.Peroque además tepropongasdesafíosprofesionales arriesgados, que salgas de tu zonadeconfort,delarutinadelhorariodetrabajoydelhospitalacasa.Quetecomprometasyvivasconpasión,eltrabajodetodoslosdías,elcuidadodelosreciénnacidosysusfamilias.

Que tepreguntes todos losdías, siel cuidadoqueestás realizandotiene fundamento, sihayevidenciaqueeselmejoroteestásescudandoenel“aquísiempresehizoasí”.

QuecuidesalafamiliadelosRNcomosifueralatuya,yaquenoeligieronestarconnosotros,pero nosotros elegimos ser enfermeros.

Queelcuidadoseguro,seacasiunaobsesiónparalospróximos365días,parapodercumplirconelprincipioéticodenodañar.

Seguimos en contacto, con los mejores deseos para el próximo año.

Lic. Esp. Guillermina Chattás


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°LicenciadaenEnfermería.MiembrodelComitéEjecutivodelaRevistaEnfermeríaNeonatal.Correoelectrónico:[email protected]

RESUMEN

Elreciénnacidoprematurodemuybajopesoalnacer(RNPBPN),esinmunológicamenteinmaduroypresen-taunaalteraciónenlasbarrerasnaturalesdedefensacontra las infecciones.

Uno de los mecanismos naturales de defensa del cuer-po es la saliva, que previene la contaminación oral. Esta función inmune natural puede verse interrumpi-da en neonatos enfermos, por el uso prolongado de sondasorogástricasytubosendotraqueales.

Elcalostroeselfluidobiológicoproducidoporlaglán-dula mamaria después del parto, antes de que modi-fique gradualmente sus características iniciales y seconvierta en leche madura. Proporciona la nutrición delosreciénnacidos(RN),proteccióncontrapatóge-nos, promueve el desarrollo del sistema inmunitario, equilibra la flora intestinal y asegura el crecimiento,maduración y reparación de los tejidos. La leche de madres que dieron a luz prematuramente, contieneunnivelmayordeproteínas,inmunoglobulinaA(IgA),lactoferrinaymenoscantidaddelactosaquelalechede término, lo cual es apropiado para un RN inmaduro.

Laobtencióndelechematernaparalosneonatosin-ternados en las unidades de cuidados intensivos neo-natales(UCIN),requiereunprogramadeeducaciónalas madres y apoyo para la extracción y posterior con-servación desde el primer día del nacimiento.

Enesteartículosevanaexplorarendosentregascon-secutivas,laspropiedadesespecíficasdealgunoscom-ponentes del calostro y su potencial uso clínico para la reducción de la incidencia de contaminación con cepasdemicroorganismosresistentesybacteriaspa-tógenasenelintestinodeneonatosderiesgo,ycomobarreracontralasinfeccionesrespiratorias.

Palabras clave: recién nacido prematuro, inmunolo-gía,microbiota, calostro, leche humana, saliva, floraintestinal.

INTRODUCCIÓN

Los recién nacidos (RN) que nacen prematuros co-mienzansuvidaconunadesventajainmunológicaencomparación con los neonatos de término, que reci-benanticuerposmaternostransferidosatravésdelaplacentadurantelasúltimasetapasdelembarazo.Losrecién nacidos prematuros (RNPT) también son pro-pensos a una colonización intestinal anormal, comoresultadodelusorutinariodeantibióticosalnacerodebidoaque,enalgunasUCIN,noseadministralechehumana (LH) a pesar de los beneficios avalados porlasólidaevidenciadisponible.Elriesgoaumentatam-biénporelpredominiodenacimientosporcesáreaylahospitalizaciónprolongada.

Estosfactoressitúanalosprematurosenunadesven-taja ante los gérmenes patógenos y de alto riesgo de enfermedadesinflamatoriasinmunes,tantoenelpe-ríodoneonataltempranocomomástardeenlavida.La exposición a los factores inmunológicos encontra-dos en la leche materna ha demostrado contribuiral desarrollodeuna respuesta inmuneóptimaenelprematuroysuperaralgunasdelasdeficienciasdelafunción inmune innata.

Elsistemainmuneinnatoestáconstituidoporbarre-ras físicoquímicas, además demecanismos inespecí-ficoscomofagocitosis,inflamación,proteínasdefaseaguda, sistema del complemento, células natural killer (NK)ycélulasdendríticas.La inmunidad innatatieneun papel fundamental durante los primeros días de vida del neonato prematuro, mientras el sistema in-

Uso de calostro como terapia inmunológica en recién nacidos prematuros

Primera parte

Lic. María Cristina Malerbao

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muneadaptativosedesarrollaatravésdela interac-cióndelmedioconlasuperficiedelasmucosas.1

Enestaetapa,enelcuidadodelRNPTseutilizalahu-midificacióndelmicroambiente,conmanipulaciónes-térilycontrolada.Elsistemainmunitarioinnatotieneun desarrollo inmaduro que se expresa en una elimi-nacióninadecuadadelainfecciónbacterianayenunreclutamiento anormal de células inmunitarias en el lugarendondesepresentalainfecciónoinflamación,llegando a producir daño en el tejido huésped.2 Esta primera respuesta innata no guarda memoria frente a los agentes patógenos.

Lainmunidadadquiridaoadaptativa,encambio,tienerespuestasmáslentasquelainnatafrentealosagre-sores,peropresentadosventajas:elreconocimientoespecíficodelantígeno,ylamemoriaquepermiteunarápidarecuperacióndelarespuestainicialalaexposi-cióndedichoantígeno.EsaquídondelosresultadostendránrelacióndirectaconlacalidaddelcuidadoquerecibaesteneonatoenlaUnidad.

Estosconceptospermitiránrelacionarestaslimitacio-nes descriptas del sistema inmune prematuro, con los beneficiosquelaLH,yenparticularelusodelcalostrocomo tópico en la orofaringe, pueda aportar a nivel sistémico. En primer lugar, se destaca la modalidad de alimentación y la elección de la leche.

El feto ingiere líquidoamnióticoque contiene facto-res de crecimiento, electrolitos y proteínas.Una vezproducido el nacimiento prematuro, esta nutrición en-teralsedetieneyestopodríadisminuir la integridadestructural y funcional, mediante la disminución de la actividadhormonal,afectarelcrecimientodelamuco-saintestinal,laactividaddelalactasa,laabsorcióndenutrientes y/o la maduración motora.

Laestimulaciónenteral tróficaoalimentaciónenteralmínima (AEM), se define como la administración delechematernaofórmula,encantidadesnosignificati-vas para el crecimiento y sostenida por varios días.1

Los beneficiosdelaAEMenlafunciónintestinalsoncon-tundentes.LosRNquerecibenestamodalidaddeali-mentación,tienenuntiempodetránsitointestinalmásrápidoymejorespatronesdemotilidadgastrointestinal(GI)quesetraducenclínicamenteenmejortoleranciaymásrápidoalcancealaalimentaciónenteraltotal.3

Elección de la leche. Factores inmunológicos en la leche humana

Lalechematernaodefórmulautilizadasenlasprime-ras tomas,tienen impacto sobre la toleranciaypos-terior progresión de la alimentación, con implicancias

sobreelcrecimientodelRN.Haysólidaevidenciaso-brelanecesidaddeutilizarcalostroparalasprimerasalimentacionestróficas.

Diversasinvestigacionesenfatizanlaimportanciadelatoma de decisiones en el momento de alimentar a los RNPBPN,yaquelaeleccióndelalechetendríaunim-pacto decisivo en la salud futura del individuo.4-6

LaLHaporta importantesbeneficioseneldesarrolloneurológico y se reporta un menor nivel de síndrome metabólicoenlaadolescenciayadultez.Selaconside-raelestándardeoroentrelosnutrientesprotectores.

La lactoferrina es una proteína del suero que se en-cuentraen la lechematerna,tiene funciónantinfec-ciosa y aporta defensas contra patógenos entéricos in-fecciosos como Eschericia coli enelintestinodelgado.Enestudiosqueevalúancompuestosbioactivosenlaleche materna de madres de prematuros, se ha de-mostradoquelalactoferrinadisminuyeconeltiempo,alfinaldelprimermesdeextraccióndeleche,yaqueseconsideraunfluidocorporaldinámico.

El contenido bacteriológico, bioquímico e inmunoló-gico del calostro y la leche madura de madres de RN extremadamenteprematuros,esparticularmenteva-lioso para estos lactantes. Deben hacerse esfuerzospara intentar que los neonatos prematuros recibanleche de sus propias madres o de donantes, en caso decontarconunbancodelechehumanadisponible.

Es críticoparaelRNque seevite laproliferacióndebacterias patógenas, que puedan producir sepsis ylamuertedelhuésped.Sesabeque la IgAsecretora(IgAs),esunfactorclaveenesteproceso;aglutinabac-terias y evita su translocación en un proceso llamado “exclusióninmune”.7

AlcomenzarlaATatravésdeunasondaorogástrica,losbeneficiosinmunitariosdelaLHpasanporaltoeltejido linfoide asociado a la mucosa de la orofaringe. Cuando la primera LH o calostro se administra directa-mentehisopandolabocadelRN,laabsorcióndelosfactores inmunológicos a través de la mucosa oral es-timulaanivel sistémico la inmunidadypromueveeldesarrollodelabarreraprotectoradelintestino.4

Éstepodríaconsiderarse,unodelosmásprometedoresaportesdeestapráctica,queseharíaenprimerlugarenformasimultáneaconlaATyposteriormenteduran-te la progresión de la alimentación enteral por sonda.

Transferencia de factores inmunológicos a la leche humana

Durante el desarrollo intrauterino la placenta sirve de


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nexo para el transporte de oxígeno, nutrientes y de-sechos,yactúaademásen lasíntesisysecrecióndehormonas, factores de crecimiento, citoquinas y otras moléculasbioactivas.

Desde el sistema inmune, la placenta fue inicialmente percibidacomounabarreraparaprotegerel“injerto”delfeto en desarrollo, de una respuesta inmune materna.7

Los retrasos en el desarrollo inmunológico que pudie-ran suceder en la vida fetal, son contrarrestados por la transferencia de factores inmunes maternos a través de la placenta y en la leche materna. Por lo tanto, la competencia inmunológica materna es relevante no sóloparalasaluddelembarazo,sinotambiénparalaproteccióncontinuadelhijodespuésdelnacimiento.

Aunqueelsistema inmunológicoescualitativamentecompleto en el momento del nacimiento, hay retra-sossignificativosenlamaduracióndedefensasespe-cíficas. Estos retrasos son necesarios para conservarenergía y nutrientes para otros sistemas complejos de órganos.

SegúnKohleryFarr(1966),enlosembarazossinpato-logía,latransferenciadeanticuerposesaltamenteefi-cienteylaconcentracióndeinmunoglobulinaG(IgG)maternaenlasangredelcordónumbilical,superaladelaIgGenelsuerodelamadre.Sinembargo,lama-yoríadelaIgGmaternasetransfiereenlasúltimas4a6semanasdelembarazo.Estoimplicaunagrandes-ventaja inmunológica para los prematuros, que portan unadeficienciadeIgGenlaprimerainfancia.Lasano-malías placentarias asociadas con el parto prematuro puedenagravaresteproblemaallimitarlaeficaciadela transferencia, como en casos de infección por vi-rus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Tambiénla hipergammaglobulinemia materna, observada enmadres de regiones con una alta tasa de infecciones, y evidenciada en altos niveles séricos de proteína C re-activa,dacomoresultadounamenoreficienciaenlatransferencia.7

Diversosestudiostambiénhanexploradolavariabili-dad en los factores inmunes de la leche materna.8-10 LacomposicióndelaLHestádeterminadaporvariosfactores:edadgestacionalalmomentodelparto,eta-pa de la lactancia, edad materna, paridad y sexo del reciénnacido,infeccionesmaternasyvariabilidadenlos factores inmunes de la leche materna por país de nacimientomaterno.EstoúltimoesunaproblemáticaactualporlasmigracionesenLatinoamérica.

Algunosinvestigadoreshanexploradoelpapeldeles-tado nutricional materno en los factores inmunes de lalechematerna.Losestudiosobservacionalesnohandetectado ninguna asociación entre el estado nutri-

cional materno y los factores inmunes de la leche ma-terna.Sinembargo,todavíaestápendienteinvestigaracercade loscambiosde los factores inmunológicosapartirde losprocesosde lamanipulaciónde la le-che extraída por las madres de RN internados. Estos consistenen:extraccióndelechematerna,almacena-miento, traslado, congelamiento, descongelamiento, fraccionamiento y administración al RN.

Se cree que numerosos componentes de la leche ma-terna humana desempeñan un papel esencialmente nonutricional. Estos incluyenanticuerposmaternos,leucocitos maternos, citoquinas, quimiocinas y hor-monas. Los componentes de la leche materna inicial-menteconsideradosporsuvalornutricional,tambiénpueden conferirprotección inespecífica contrapató-genos.Porejemplo,losácidosgrasospoliinsaturados(PUFA)liberadosaldigerirlosglóbulosdegrasadelaleche,tambiénpuedenactuarenladesestabilizacióndelasmembranascelularesdeciertospatógenos.Enlos seres humanos, la IgAs es la proteína defensiva pri-mariaquehasidoestudiadamásampliamente.Reali-zalaexclusióninmune,previenelacolonizaciónbacte-rianaylainvasión,yneutralizaciertosvirus.11

Laconexiónentero-mamaria,aseguraquelosfactorestransferidos en la leche protejan a los RN, en especial alosprematuros,contrapatógenosespecíficosdelen-torno materno, por ejemplo, los propios de la Unidad. Lascélulasdelplasmasecretananticuerpos,quesonreconocidosyabsorbidosenlasuperficiedelascélu-lasepitelialesmamarias,enelespaciointersticialyseliberanenlaleche.12

Lasbacteriastambiénpuedenpropagarseamucosasdistantes de la del aparato digestivo; es conocida lacirculación de células del sistema inmunitario entre los distintos compartimentos del tejido linfoide aso-ciadoamucosas.Unavezestimuladasporlapresenciadelasbacterias,estascélulaspodríanmigrardesdelamucosaintestinalycolonizarmucosasdistantescomolas de los tractos respiratorio y genitourinario, o la de laglándulamamarialactante(Figura 1).

Enesteúltimocaso,seestablecelarutaentero-mama-ria,unaconexiónespecíficadurantelosúltimosmesesde gestación y la lactancia. Durante tales períodos, se produceuncúmuloselectivoymasivodecélulasdelsistemainmunitariodeorigenintestinalenlaglándulamamaria, mediante un proceso regulado por las hor-monas lactogénicas. En cualquier caso, estos proce-sos entero-mamarios implican el establecimiento deinteraccionesespecíficasentrelascélulasdelepiteliointestinal, las bacterias intestinales y las células delsistema inmunitario del tejido linfoide asociado a la mucosaintestinal.

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Medianteestemecanismoentero-mamario,ellactan-te,alimentadoconlechematerna,recibiráanticuerpossecretores relevantes dirigidos contra la microbiotaquecolonizasusmucosasyqueseránmejorprotegi-dastantoenelintestinocomoenlasvíasrespiratorias.

La principal función de la inmunidad materna es pro-teger de las infecciones al feto en desarrollo y al lac-tante. De hecho, la vacunación materna para impulsar laproduccióndeanticuerposespecíficosseconsiderauna estrategia potencialmente importante para redu-cirlacargadelainfecciónneonataleinfantil.

Másalládelosanticuerpos,otrosfactoresconpropie-dadesprotectorasconocidassonsintetizadospor lascélulas epiteliales mamarias y secretados en la leche. Lalactoferrinay la lisozimasoncapacesdedegradaralgunasparedescelularesbacterianasytienenactivi-dadesantiviralesyantifúngicas.Losoligosacáridosdela lechetienenactividadantimicrobiana.Actúan imi-tandoa loscarbohidratossuperficialesen lamucosaintestinal,conloqueseconfundelauniónbacterianaylainvasión.Losácidosgrasosenlalechepuedende-bilitarlasmembranascelularesdelospatógenos.11

Losfactoresinmunesactúan,sinactivarunarespuestainmuneinflamatoriapotencialmentepeligrosa.

En el calostro, las concentraciones de lactosa y glucosa son significativamenteinferioresalasencontradasenlalechemadura. Las concentraciones de la mayoría de las citoqui-naseinmunoglobulinassonmayoresqueenlalechema-dura, al igual que la IgAs, presente en el calostro y leche detransiciónmaterna,esnotablementemayorenlechedemadresdeprematuros(Figura 2).LaIgAs,previenelaadhesióndelasbacteriasalaparatorespiratorioyalamu-cosaintestinal.12LacomposicióndelaLHesdinámica,seloconsidera un alimento funcional, que varía sus componen-tesdeacuerdoalasnecesidadesdeldestinatario.Estava-riabilidadrequierelaimplementacióndeestrategiasparaoptimizarelmanejodelaLHenlaUnidad,conelfindequetodosestosbeneficioslleguenalRNderiesgo.

Microbiota de la leche humana

Elcambiodelavidaintrauterinaalaextrauterinaenmamíferos,estrascendentalenmuchossentidos.Unaspecto importante es la necesidad de enfrentar una seriedepatógenosmicrobianos.Losprimerospatóge-nos se encuentran inicialmente en la piel y la mucosa. LosretrasoseneldesarrolloinmunitariodelRNPBPN,son compensados con la LH. Como resultado, los RN querecibenlecheextraídadesuspropiasmadres,tie-

Figura 1. Integración de la inmunidad de la mucosa entre la madre y el recién nacido

RN:reciénnacido.

Adaptado de:BrandtzaegP.Mucosalimmunity:integrationbetweenmotherandthebreast-fedinfant.Vaccine.2003;21:3382-8.


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nenmenosriesgodeinfecciónrespiratoriaeintestinalque los alimentados con fórmula.

Tradicionalmente seha consideradoque la coloniza-ción del intestino del neonato empezaba durante elparto,debidoa la contaminaciónde su cavidadoralconbacteriasprocedentesdelamicrobiotavaginaly

analdelamadre;posteriormente,lasbacteriaspasa-rían de la boca del niño al pechode lamadre y, enconsecuencia, contaminarían la leche al ser eyectada.9

Lamayoríadelosprematurosnacenporcesáreaspro-gramadas o de urgencia y carecen del mencionado contacto inicial.

Figura 2. Comparación del contenido de IgA en leche humana pretérmino y término

Fuente:RonayneP,LópezN.InmunoglobulinAlevelinhumanmilkfrommothers delivering preterm. Clin Nutr.1984;40:465-467.

Cuadro 1. Factores inmunológicos en la leche humana pretérmino

• Oligopolisacáridos y azúcares solubles: previenenlaunióndebacteriasyvirusa lapared intestinal.Nutrenselectivamentealasbacteriasbeneficiosas.

• Previenenlaenterocolitisnecrotizante.

• Bifidobacterias: inhibenelcrecimientodegérme-nes patógenos entéricos.

• Inhibidoresdelmetabolismopatógenodelosmi-crobios:lalactoferrinaylasproteínasqueenlazanlosfolatosylavitaminaB12impidenelcrecimien-to de gérmenes in vitro.

• Factores estimuladores de la proliferaciónde colo-nias de leucocitos como granulocitos y macrófagos y lafibronectinaquefacilitalafuncióndelosfagocitos.

• Inmunoglobulinas IgA, IgG, IgD, IgE, IgM: funda-mentalmente la IgA secretora con mayor concen-tración en el calostro que en la leche madura, pro-tegefrenteagérmenesdeltractogastrointestinalde la madre.

• Agentes inmunomoduladores:prolactina, IgAse-cretora, prostaglandina E2 y algunas citoquinas.

• Péptidos:derivadosde la caseínaque regulan lamotilidadgastrointestinalyotroscomoelpéptidoinhibidor de la gastrina y la bombesina, que ac-túan sobre el crecimiento,maduración y regula-cióngastrointestinal.

• Lípidos: ciertos ácidos grasos de cadena media,mono- y poli-insaturados ejercen una actividadantivírica,antibacterianayantifúngica.

• Lisozima:enzimadeacciónantimicrobiana;dividelacapade laparedcelularmicrobianayprovocasu lisis.

• Antioxidantes:contrarrestanlaaccióndelasespe-cies reactivas al oxígeno (superóxido dismutasa,catalasa, vitamina A, E y C, caseínas, y minerales comoselenio,cobreyzinc).

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En el caso de la leche materna extraída para RN inter-nados en una Unidad, la eventual contaminación sería dada en la secuencia de extracción, traspaso, almace-namiento y fraccionamiento de la leche.

Latranslocacióndelactobacilosenelaparatodigestivodemujeresembarazadasconunaplacentacompleta-mentenormal,derivaenlapresenciadeestasbacteriasenellíquidoamniótico,unprocesoquetieneinfluenciabeneficiosaenelprocesodegestaciónyaquesehaaso-ciado a una menor tasa de prematuridad.13

SehadetectadoADNmicrobianoenelmeconio.Estoindicaquelamicrobiotatieneunorigenintrauterinoyqueelambienteintrauterinonoesestéril.Muestrasfecalestomadasdeniñosdiagnosticadosconentero-colitisnecrotizante(ECN)muestranunareduccióndeladiversidadcongranaumentodegammaproteobac-terias y disminución del número de otras. Debe te-nerseencuentaque losRNquerecibenantibióticosprecozmente, disminuyen la diversidad microbiana.Algunosinvestigadoresestánexplorandosilafaltadediversidadenlascepasbacterianasserelacionaconlapredisposición a una ECN.8

La lechematerna es una fuente importante de bac-terias comensales,mutualistas o probióticas para elintestinoneonatal.Entrelasbacteriaspredominantessedestacandiversasespeciesdeestafilococos,estrep-tococos ybacterias lácticas.Por lo tanto,estefluidorepresenta uno de los factores clave en el desarrollo delamicrobiotaintestinaldelneonato.14,15

Lasbacteriasdelalechepodríandesempeñarunpa-pel importante en la prevención de enfermedades infecciosas y en la maduración del sistema inmunita-rio. Algunos estudios recientes indican que al menos unapartede las bacterias comensales existentes enla lechepodríanprocederde lamicrobiota intestinalmaternayaccederíanalaglándulamamariaatravésde la ruta entero-mamaria (Figura 3).9,12Hasta hace pocosaños,sepensabaquelalechematernaeraesté-ril.Ocasionalmente,sehaprocedidoaladeteccióneidentificacióndebacteriaspotencialmentepatógenasenlechealmacenada,encasosdemastitisocontami-naciones posteriores a la extracción.

Se ha puesto en evidencia que las bacterias lácticasque colonizan inicialmente el intestino neonatal, se

Figura 3. Acceso de las bacterias comensales intestinales a la leche humana a través de la ruta entero-mamaria

GLM: gangliolinfáticomesentérico;GML:mucosadelaglándulamamaria lactante;GSL: mucosadelasglándulassalivalesylacrimales;GU: mucosa del tractogenitourinario;LP:láminapropia;R:mucosadeltractorespiratorio.

Fuente:RodríguezJM,JiménezE,MerinoV,MaldonadoAetal..Microbiotadelalechehumanaencondicionesfisiológicas.ActaPediatrEsp.2008;66(2):77-82.


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puedentransmitirdeformaverticalentrelamadreyel RN mediante la leche materna incluso en aquellos nacidos por cesárea. Todos estos estudios sugierenquelapieldelamadrey/oeltránsitoporelcanaldelparto representan, en el mejor de los casos, fuentes insignificantesdebacteriasparaelintestinodelRN.15

Como se mencionó anteriormente la IgA es un factor claveenesteprocesoalaglutinarbacteriasyevitarsutranslocación en un proceso denominado “exclusióninmune”.LaevidenciadicequelaIgAhumanapodríafacilitarelcrecimientodebacteriasentéricasnorma-lesbajociertascondicionesylaformacióndelbiofilmmediantelafloraintestinalhumananormal.

LaECNtieneunorigenmultifactorialysecaracterizaporlaulceracióndelintestinodelgadoygruesoespe-cialmenteenRNprematuros.Ensuetiología,sedes-cribenalteracionesestructuralesyfuncionalesrelacio-nadascon:faltadeintegridaddelabarrera,capacidaddigestiva, de absorción, movilidad intestinal, micro-biotaintestinal,einmunidad.6 EléxtasisintestinalquetienenlosRNprematurospuedeafectarlafloraintes-tinal,quecontribuyeaunaexagerada inflamaciónaldesplegar el sistema inmune en forma descontrolada.

Se considera una estrategia factible para reducirla ECN, el contacto precoz con calostro de la propiamadre, ya sea en fauces, como en todo el sistema gastrointestinal.Elcalostromediantesuscomponen-tesbioactivos,contribuyea lamaduracióndeltractodigestivo, al equilibrio de lamicrobiota intestinal, lamodulaciónde los intestinos,elsistema inmuney lareparación de la mucosa.15

Soto,Martínycol.,hanpublicadoquelaadministra-cióndeantibióticosduranteelembarazoy la lactan-cia,alteralamicrofloradelaLH.17 Estodebesertenidoencuentaporlafrecuentemedicalizaciónalaqueseven sometidas las mujeres que han cursado emba-razos con enfermedades de base, o complicacionescomorupturaprematurademembranas.Estassuelenser las madres de los RN internados en la UCIN.

Otrofactorimportantequeseconsideraunabarreranatural a los patógenos es la saliva. El proteoma sali-val consta de miles de proteínas que incluyen, entre otros, los moduladores hormonales de la ingesta y la producción de energía.

Las funcionesdigestivasyprotectorasde lasalivasecomplementan para defenderse de las infecciones bacterianas yde los antígenos, con la ayudadel an-ticuerposalivar, secreciónde IgA,asícomoenzimas,tales como lactoferrina, sialoperoxidasa, lisozima ehistatinas.Esta funcióncumple,entonces,un impor-

tante papel para el cuidado de la mucosa oral del RN querequiereporlargotiempountuboendotraquealyunasondagástrica.18

CONCLUSIONES

Enestaprimerapartedel artículo, sehandescriptolas características del sistema inmune inmaduro delprematuro, la transferencia de los factores defensivos alalechematernaylascaracterísticasdelosfactoresinmunológicosde la lechepretérmino. Lasbacteriasde la LH, podrían desempeñar un papel destacado en la prevención de enfermedades infecciosas y en la maduración de la inmunidad.

La LH contiene agentes que afectan al crecimiento,desarrollo y funciones del epitelio, sistema inmune o sistema nervioso del tracto GI. El calostro afecta el crecimientodelasvellosidadesintestinalesyestimulalaresistenciaaciertasenfermedadesinflamatoriasin-munomediadas, como la ECN.

Las propiedades únicas de la LH, proporcionan alRNPT, propiedades inmunológicas, antiinfecciosas,antiinflamatorias,epigenéticasydeproteccióndelasmembranasmucosas.Elcalostroesunlíquidobioló-gico complejo queesmás rico enpéptidos antimi-crobianos,compuestosreguladoresdelainmunidadyfactoresdecrecimientoquelalechemadurasub-siguiente. La actividad antimicrobiana del calostropuede ser directa en agentes patógenos o indirecta porestimulacióndelcrecimientodeunamicrobiotaintestinalsana.

Lasdeficienciasestructuralesyfuncionalesdelintesti-nodelRNPT,relacionadasconunarelativaintegridaddebarrera,menorcapacidaddigestivaydeabsorción,peristalsis intestinal ineficiente,microbiota intestinalparticularinfluidaporlosdiferentesfactoresmencio-nados,einmadurezinmunológica,estáninvolucradasen el desarrollo y progresión de la ECN. La acción de los componentes biológicamente activos de la LH,puedencontribuiralamaduracióndeltractodigesti-vo,alequilibriodelamicrobiotaintestinal,lamodula-cióndelosintestinos,elsistemainmuneylarepara-ción de la mucosa del RNPT.

Enelprimernúmerodel2018de la revista, los lec-toresdispondrándela2°partedelpresenteartículo,endondeseharáunresumendelestadoactualdelainvestigaciónsobrelaadministracióndelcalostroporvíaorofaríngea,lacontribucióndelcontactopielapielen el desarrollo de la inmunidad del RNPT, y los recur-sos para que la madre aporte calostro para su hijo.

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° LicenciadaenEnfermería.EspecialistaenInformáticaenSalud.DepartamentodeInformáticaenSalud.HospitalItalianodeBuenosAires. Correoelectrónico:[email protected]

RESUMEN

Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) llegaronparaquedarse y cada vez sonmás losbeneficiosqueproponenalasociedad.Latelemedicina(TM)puedebrindaruncuidadooportunoyadecuadodurantelaetapaneonatal.MediantelaTMsepuederecolectar datos en tiempo real, que mejoren lacalidad de atención de los recién nacidos (RN) ydisminuyansignificativamentelosriesgosdepadeceralguna enfermedad o efecto adverso. Son muchos los interrogantes alrededor de esta nueva modalidad deatenciónqueel sigloXXI trae.¿Seráentoncesunrequisito para las enfermeras neonatales comprender que es posible llegarmuchomás lejos de donde seencuentranfísicamente?

Esteartículoplanteaelpanoramadelatelemedicinaenelcamponeonatalysusbeneficiossobrelacalidadde vida de los recién nacidos y sus familias.

Palabras clave: telemedicina, tecnología, neonatos, enfermería neonatal.

INTRODUCCIÓN

La Asociación Americana de Telemedicina define aestaespecialidadcomoelintercambiodeinformaciónmédica, desde un punto hacia otro, por medio de las comunicacioneselectrónicasconelobjetodemejorarel estado de salud de un individuo. Actualmente se estánutilizando lastecnologíasmóvilesparaampliarlas intervenciones costo-efectivas basadas en laevidencia, en el periodo prenatal y posnatal, con el objetivodemejorar losresultadosde lasaludde losneonatos. El incremento del conocimiento materno a travésde la educaciónal paciente y la coberturadeatención durante el embarazo y parto, tienen unaimplicancia directa en los resultados. Las estrategias

desaludmóvil(mHealth)encadaetapadelcuidado,ofrecen oportunidades para mejorar potencialmente laeficienciaylacalidaddeatencióndelospacientesyel sistema de salud en general.1

Las aplicaciones de la TM se pueden clasificar endostiposbásicos,deacuerdoconelmomentode lainformación transmitida y la interacción entre losindividuos involucrados. Respecto al momento de la transmisión, laTMstore and forward, o asincrónica, implica el intercambio de datos pregrabados entredos o más individuos en diferentes momentos. Elpaciente o profesional de salud envía una descripción por correo electrónico de un caso médico a un experto que,mástarde,envíaunaopiniónsobreeldiagnósticoylagestiónóptima.

En contraste, la TM en tiempo real o sincrónica,requiere que los individuos involucrados estén simultáneamente presentes para el intercambioinmediato de información, como en el caso de la videoconferencia. Tanto en la TM sincrónicacomo asincrónica, la información relevante puede transmitirseenunavariedaddemedios,comotexto,audio,videooimágenesfijas.2

Respecto a la interacción, esta relación puede ser entre dos profesionales de la salud, o un profesional de la salud y un paciente.

Con la introducción de la TM, se plantea cubrirlas necesidades de la comunidad de una atención especializada, mejorar la eficacia en el diagnósticoy tratamiento, reducir los costos de transporte y aumentarlaaccesibilidadalasalud.Lasaplicacionesde videoconferencia (VC) se han estudiado endiferentesespecialidades,conimpactopositivo,comoeláreadepsiquiatríaydermatología.3

La TM proporciona información clínica, permite laconsulta y discusión entre los profesionales de la

La telemedicina en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Lic. Janine A. Sommer°

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salud y los pacientes, independientemente del lugar en donde se encuentren. El objetivo del uso de TMvaría con sus diferentes aplicaciones. Puede mejorar la atención,alpermitirelaccesoalaatencióndelasaludespecializada,quedeotromodonoseríaposible.Lospacientes pueden sermonitorizadosmás amenudocon TM, y las intervenciones apropiadas entregadasde manera más rápida y efectiva. También puedeayudaralospadresaparticiparenelcuidadodesushijos, empoderándolos como familia. Todos estosmecanismos podrían mejorar los resultados de salud de los usuarios.4

Telemedicina en la literatura

Lindberg y col., decidieron utilizar la TM comocomplemento del alta temprana en una sala de maternidad apoyando a las familias en su nuevo rol y describieron lasexperienciasde lospadresalutilizarunaVCa las72horasposalta.Lospadresrecibieroninformación sobre el color de la piel del RN, elcuidadodelcordónumbilical,lalactanciamaternaylarecuperaciónfísicaypsicológicadelamadre.3

Robinsonycol.,evaluaronqueelusodelaTMenelcuidado de los RN después del alta de una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) redujola necesidad de visitas al hospital. Se utilizó unaaplicación web que contenía un formulario con 10preguntas sobre la salud y la nutrición del neonato(store and forward), así como la forma en que lospadres estaban haciendo frente al cuidado en elhogar.Seincluyeronpreguntassobrelasaludgeneral,elniveldeactividad,elpatróndesueño,lanutrición,incluida la alimentación por sonda, las regurgitaciones y el cuidado piel con piel. El personal de enfermería ingresó losdatosdepesoy tallaen lapáginawebypudo ver las respuestas de los padres, así como, preguntas o comentarios. Los padres podían ver los datosdelniñoenformagráfica.Familiayenfermeraspodían intercambiar mensajes internos entre sí, atravésdelaaplicaciónweb.

El uso de este formulario junto con las videollamadas, disminuyeron el número de visitas al hospital eincrementaronelniveldesatisfacciónde lospadres.Las enfermeras se manifestaron a favor del uso de la telemedicina,peroconsideraronquesedebía tomaren cuenta los horarios y la rutina de trabajo parafacilitarsuusoóptimo.5

Armfield y col., del Royal Brisbane and Women´sHospital, en Australia, realizaron dos análisis sobreloscostosrealesdeproporcionarTMencomparacióncon los costos de traslados neonatales y de trabajo

deenfermeríautilizandoelsistemaNEMO(Neonatal Examination and Management Online). El total delos gastos que tuvieron utilizando este sistema seelevóaUS$64 969,mientrasquelosgastosprevistosestimadossinlautilizacióndelsistemahubieransidoUS$271 042,loquesuponeunahorronetoproyectadoparaelsistemadesaluddeUS$206 073,medianteeluso de la telemedicina.6

Generalmente,lasúltimassemanasdeinternaciónenuna UCIN de un RN prematuro o enfermo, se dedican alestablecimientodelalactanciamaternayelcontrolde un adecuado progreso de peso. El cuidado neonatal a domicilio fue desarrollado en muchos países para permitirquelosneonatospermanezcanensuscasasdurante la progresión de la alimentación por sonda yelestablecimientode la lactanciamaterna,conunplan de visitas regulares de enfermeras neonatales en el hogar. Para los hospitales que cubren grandesregiones,estasvisitaspuedenserverdaderosdesafíosyconsumirtiempoyaltoscostos.

Garneycol.,identificaronlasnecesidadesquetienenlos padres sobre la atención neonatal a distancia,mediante la TM. Los padres expresaron el deseodetener un dispositivo que sirva de “campana” paraalertaralaunidadneonatal,quepermitaaccesibilidadal personal de enfermería para consultas, VC, comunicación por vía del correo electrónico con la UCIN,las24horasdeldía.7Otroestudiosobreelusode la VC entre padres de prematuros y enfermeras especializadas, demostró un impacto positivo en elcuidado de enfermería en el hogar y la confianza yseguridad de los padres con respecto al cuidado de su hijo.8

EnPortland,Oregón,unaunidaddenivelIVdelRandallChildren’s Hospital at Legacy Emanuel, se asoció con 5centrosdematernidaddebajoriesgo(nivelI)paraproporcionar cobertura remota ante la reanimaciónde losRN.Durante2años, realizaron soporteen70partos(2%delosnacimientos).Paraestoutilizaronunprograma de reanimación neonatal con una enfermera neonatal o médico neonatólogo como líder experto en forma remota. La enfermera líder se conecta al sistema yobservaremotamentealneonatoyalequipoqueloestáasistiendoa travésdeunacámara robóticaquepuede acercarse y alejarse. Esto permite una visión másampliadelgrupoquetrabaja.Laenfermeralíderpuedebrindarinformación,hablarconlosmiembrosdelafamiliayorganizarygestionarlatransferenciadelRN si éste lo requiere.9

El Beth Israel Deaconess Medical Center, desarrollóBaby CareLink para apoyar el cuidado de los neonatos demuybajopesoalnacer.EsunaaplicacióndeTM


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que brinda apoyo educativo, emocional y médicopara las familias de los RN de alto riesgo durante su hospitalizaciónyluegodelaltahospitalaria.Lasfamiliaspodían tener acceso a las actualizaciones diarias delos datos clínicos de su hijo como talla y pesomásreciente.Elsistemaincluyeun“centrodemensajes”,quepermitealosprofesionalesyfamiliasintercambiarcorreos lo que mejora la comunicación entre los miembrosdelafamiliayelequipodeUCIN.Untotalde 75 enfermeras de la UCIN, trabajadores socialesymédicos fueroncapacitadosparaaccederyutilizarestesistema.Además,elpersonaldeenfermeríafueentrenadopara instalar yoperar la cámaradesde lacabecera del paciente (bedside). Cada miembro delpersonal recibió un token de seguridad (dispositivoelectrónicoautorizadoquegarantizalaautenticidad),que lespermitióaccederaBaby CareLink.Medianteestesistema,serealizancharlasycursosdeeducaciónalasfamilias;porejemplo,elusodeunasientoparael auto con el requisito de aprobación para el altahospitalaria.

Los padres necesitan ciertos conocimientos y habilidadesparacuidarasushijosencasa;también,comprender las necesidades especiales de salud que pueden incluir el uso de fórmulas medicamentosas, medicamentos, oxígeno suplementario y otros aparatosmédicos.Además,estaherramientapermiteel control sobre infecciones y salud ambiental quepuedenrequerirciertospacientes,monitorizarsignosde enfermedad recurrente, efectos secundarios a algúnmedicamentoyellogrodehitosdeldesarrollo,tanimportanteenlosbebésprematuros.10

Ahmed y col., concluyeron que el desarrollo de una herramienta interactiva sobre lactancia maternamantiene la comunicación entre la madre y laenfermera especialista en lactancia y proporciona educación adaptada que podría ser una estrategia prometedora para mejorar la exclusividad y duración de la lactancia materna.11

Telemedicina en el Hospital Italiano de Buenos Aires

El Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) cuentadesde el año 2007 con un Portal Personal de Salud(PoPeS) para los pacientes que se atienden en elhospital. Dentro de este portal personal, los pacientes pueden gestionar sus turnos, visualizar resultadosde estudios, obtener información contextual sobrealgunaenfermedadquepadecenyrealizarlacompradesumedicaciónhabitual.12 Con el paso de los años, se ha ido rediseñando el PoPeS para que se adapte

a las necesidades de los pacientes y poder brindarundiseñocentradoenelusuario con lafinalidaddefacilitar su uso.13

En el año 2015 se comenzó el desarrollo de unaherramientadeTMquepermiteatenderpacientesadistancia, mediante una plataforma de video sincrónica y una plataforma de carga estructurada de datos y envío asincrónica.14 Actualmente estas dos modalidades de atención se encuentran disponibles en el portalpersonal de salud y permiten que pacientes y médicos se conecten y tengan una consulta virtual. El médico accededesde lahistoria clínicaelectrónica (HCE)delhospital,obtieneyvisualizatodoslosdatosnecesariosdel historial clínico del paciente y puede ofrecer un mejorymásrápidodiagnósticoytratamiento.15

Próximamente,duranteeltranscursodelosaños2017y2018,se implementará laatenciónadistanciaparael serviciodeneonatologíaypuericultura,afinesderealizarelseguimientodealtoriesgodereciénnacidosprematuros y de la lactancia materna, acompañando las estrategias del Hospital Amigo de la Madre y elNiño.Dichasherramientasestarándesarrolladasenelportalpersonaldesalud,orientadoaembarazadasymadresconniñosde0a1añodevida.

Barreras en la implementación de TM

Hay una percepción entre los administradores y profesionales de la salud, que los programas de TMson demasiado costosos de implementar, lo cual puede ser cierto para algunos programas. Un sistema de TM asincrónica permite utilizar mensajería porcorreo electrónico cuando el ancho de banda eslimitado o cuando la infraestructura no permite una implementaciónentiemporeal.

LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)mencionadosbarrerasalahoradeimplementarTM:

1. Costo e infraestructura.

2. Necesidad de información.

La OMS recomienda que el estado invierta ensolucionesdeTMqueseanrentablesyusables.Paraque estas soluciones sean factibles, las aplicacionesdebenadaptarsealasTIClocalesyalainfraestructura,ydeberíanfinanciarse comopartedeunaestrategiaintegradadeprestacióndeserviciosdesalud.TambiénsedebealentarqueseincluyalaformaciónenTICenlos programas de estudio para los profesionales de la salud,parafamiliarizarlosconlosrecursosdeTM.16

Por último, hay preocupación por las cuestionesjurídicas relacionadas a la confidencialidad de los

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pacientes. Actualmente en Argentina no existeninguna ley que induzca o prohíba esta práctica, niregulacionesquepermitansabercómohacerlo.

CONCLUSIÓN

En este artículo se muestra como la TM puedeutilizarse en el campode la neonatología,mediantela educación a distancia a las familias y soporte a los profesionalesdesaludquetrabajaneninstitucionesdebajacomplejidadoquenocuentanconespecialistas.

Debe plantearse el alcance de estas herramientasde acercamiento entre profesionales, pacientes y

sus familias. Estos recursos pueden aportar una verdadera mejora de calidad de vida y disminuir las complicaciones del cuidado de un recién nacido de alto riesgo cuando regresa a casa. Se ha expuesto cómo, diferentes implementaciones de este sistema, ayudan en el manejo y cuidado de los neonatos. Hay muchas otras aplicaciones, como la detección de retinopatía del prematuro, exámenes cardiológicosypre-quirúrgicosquesepodríanrealizaradistancia,mejorando los tiempos de detección y derivacióncorrespondiente ante una urgencia. Es importante quelaenfermeríaneonatalestéactualizadafrentealdesafíodeesteavancetecnológico,adoptandoestasnuevas herramientas para el cuidado de los recién nacidos y sus familias.

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Estudios de rutina en el recién nacido: pesquisa neonatal

Lic. Esp. Guillermina Lasala°

RESUMEN

Elperiíodoneonatalconstituyeunaoportunidadpararealizarmedicinapreventiva.Lapesquisaneonatalesunestudioqueserealizaenlosreciénnacidos(RN),después de las 36 h de vida y antes del quinto día de vida, previo al alta institucional. Tiene por objetivola detección oportuna de enfermedades congénitas endocrinológicas y metabólicas que requierentratamientoprecoz.

El objetivo de este artículo es concientizar a losprofesionales enfermeros de las implicancias que tiene la detección precoz de signos, la extraccióncorrecta de la muestra para el laboratorio y laeducación a los padres respecto al seguimiento posterior.

Palabrasclave:pesquisaneonatal,detecciónprecoz,recién nacido.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades congénitas endocrinológicas y metabólicas constituyen un conjunto de patologíasque aúnnotienen curacióndefinitiva ymuchas deellas no presentan signos clínicos en el momento del nacimiento. Con el tiempo, se manifiestanprovocando graves secuelas y deficiencias tantocognitivascomofísicas.

Algunas de estas enfermedades pueden ser detectadas con un simple análisis, dándole alneonatolaposibilidadderecibirtratamientoprecozy evitar secuelas. Es fundamental detectarlas en el periodo neonatal, para asegurar que el RN reciba el tratamiento apropiado. Algunas de estas enfermedades tienen base genética reconocida.Enesoscasos, laenfermedadsedebeaungenconfunción defectuosa. Esto puede provocar la ausencia

de una enzima o fallas en el transporte de unaproteína,elexcesoolafaltadeunoomásmetabolitosuhormonas.Enalgunosdesórdenes,hayunfenotipotípico generalmente nombrado como síndrome, enotros casos es necesario pesquisar la enfermedad, ya que no es tan evidente. Dentro de la pesquisa neonatal también se pesquisan enfermedades infecciosas yotrasposiblespatologías.

Lapesquisaserealizaenunapoblaciónaparentementesana para detectar enfermedades raras o poco frecuentes, inaparentes y comenzar el tratamientoantes de las manifestaciones clínicas y de que se presentendañosirreversibles,cuandoseaposible.

El tamizaje debe ser universal y abarca toda lapoblación involucrada, en este caso, todos los RN,sanos o enfermos, independientemente de la edad gestacional.Debeseruniversal,debajocostoydefácilrealizaciónytransporteauncentrodeprocesamiento.

El retraso cognitivo es una condición atribuiblea algunas de las enfermedades pesquisadas, ya sea en forma directa como en el hipotiroidismo oindirectamente en la deficiencia debiotinidasa cuyocuadroclínico secaracterizapor signosneurológicosconvulsiones, mioclonías, ataxia, pérdida auditiva,atrofiaópticayanormalidadesdeldesarrollo.

Lagalactosemia,puedeproducirinsuficienciahepáticay renal, trastornos neurológicos y muerte por la toxicidad de la galactosa.

La hiperplasia suprarrenal congénita puede producir una crisis hidrosalina que en su mayor gravedad puede provocar lamuerte del niño. También podríaser responsable de una excesiva producción deandrógenos,observándoseunaasignaciónincorrectadel sexo en las niñas y falla en el crecimiento.

Lafibrosisquísticasecaracterizaporunaenfermedadpulmonar crónica y recurrente, insuficiencia

° Lic.enEnfermería.EspecialistaenEnfermeríaNeonatal.Enfermeraasistencial.CEMIC.ServiciodeNeonatología. Correoelectrónico:[email protected]


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pancreáticaexócrinae incrementodeelectrolitosenelsudor,deficiencianutricional,obstrucciónbronquiale infecciones respiratorias, entre otros signos.

Debidoaquehaymuchasenfermedadescongénitas,sepesquisanlasdemayorprevalenciayposibilidaddetratamiento.1

EnlaArgentina,lapesquisaneonatalestácontempladaen la ley26279,en suartículo1ºestablece,… “quetodoniño/aalnaceren laRepúblicaArgentinase lepracticarán las determinaciones para la detección yposteriortratamientodefenilcetonuria,hipotiroidismoneonatal, fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia

Tabla 1. Enfermedad, prevalencia, signos tempranos, consecuencias sin tratamiento y tratamiento

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suprarrenal congénita, deficiencia de biotinidasa,retinopatía del prematuro, chagas y sífilis, siendoobligatoriasu realizaciónyseguimientoen todos losestablecimientos públicos de gestión estatal o de laseguridadsocialyprivadosdelaRepúblicaenlosqueseatiendanpartosy/oareciénnacidos/as”.2

Una vez detectada la enfermedad, es fundamentalque exista un circuito de seguimiento de los pacientes parasulocalizaciónencasodequesedebarepetirlamuestrayrealizarlosprocedimientosconfirmatorios,parainiciareltratamientoloantesposible.

En la Tabla 1 se muestra la prevalencia de cada enfermedad pesquisada, sus signos tempranos, consecuencias sin tratamiento y tratamiento adecuado siserealizaeldiagnosticoprecoz.

Implicancias para enfermería

La enfermera es responsable de todo el proceso deextracción y supervisión de la muestra de sangre. Incluye la selección del paciente, la correcta técnica en el momento adecuado, el registro en la historia clínica de enfermería y documentación en el servicio, y envío allaboratorioencondicionesadecuadas.

Elprocesoseiniciaconlaconfirmacióndelaidentidaddel RN y la fecha de nacimiento para precisar que se encuentre en el periodo adecuado de extracción.

Se procederá al llenado completo del formularioimpreso en la tarjeta de recolección de la muestra, conletraclaraylegible.EnelmismodebenfigurarlosdatosactualizadosdelamadreydelRN(Tabla 2).

Condiciones especiales de extracción de la muestra

El momento de la toma de la muestra debe seridealmenteentrelas40a48hdevida,aunqueelRNnohayarecibidoaporteenteral.Estosedebeaqueenelcasoqueelreciénnacidopresentehipotiroidismo,fibrosis quística o hiperplasia suprarrenal, eldiagnóstico no se ve afectado. Estas enfermedadespueden ser detectadas en la pesquisa, sin que el recién nacido haya ingerido aporte enteral. Si el niño ha estado en ayuno desde el momento del nacimiento, yaunasísehatomadolamuestraseladeberepetiralas24hdehabercomenzadoconingestaenteral.Estoesdebidoaqueladeterminacióndelafenilcetonuriay la galactosemia no se pueden detectar sin el aporte deleche,humanaoartificial.

Tabla 2. Datos maternos y del recién nacido a consignar en la tarjeta de recolección de la muestra


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Si bien elmomento ideal de la toma de lamuestraes entre las 48 h y los 5 días de vida, no hay límitemáximo de edad para la exclusión de realizaciónde lapesquisa. Si por alguna razón lamismano fueobtenida, se deberá tomar aun superando el 5° díade vida, dado que no pierde su valor como pesquisa. Elniñoseveráfavorecidoconlapesquisa,aunquesudiagnósticoseamástardío.

Si el RN es prematuro de 32 semanas de gestación o menos,omenora1500gsedeberealizarlamuestraa las 48 h de vida, independientemente de si harecibidoalimentaciónespecífica,yrepetirlamismaalos 15 días.

Enelcasodeneonatosquedebanrecibirtransfusionesy la muestra aún no ha sido tomada, correspondeextraer la misma antes de la transfusión. Si no es posible realizarla previamente, se deberá esperarpara la extracción de la muestra 7 días posteriores a la infusión. Antes del traslado de un neonato a otra institución,elcentroemisordelpacientedebetomaruna muestra sin tener en cuenta las horas de vida. NingúnRNdebedejarelcentroasistencial,sinquesele haya tomado la muestra.

En el caso deRN gemelares se debe realizar dentrodeltiempoestablecidocomoóptimo,yluegorepetirlaa los 15 días, aunque el resultado haya sido normal, ya que puede enmascararse un caso positivo por elintercambiodesangreentrelosniños.

El tratamiento con antibióticos, inotrópicos y otrasdrogasnoesmotivoparaposponerlaextraccióndelamuestra.Lamismasedeberealizaralas48hdevida,yluegorepetirlaalos5díasdefinalizadoeltratamiento.

AlosRNquehansidotratadosconcorticoides,ohijosde madres que han recibido corticoides durante elúltimomesdeembarazotambiéndebenextraersedosmuestras, lasrecomendacionessondiferentessegúnellaboratorioqueloprocese.3

Sitio de extracción de la muestra

La primera elección para la extracción de la muestra para pesquisa neonatal en RN sanos es a partir desangre capilar, obtenida por punción del talón delneonato.

Figura 1. Llenado correcto de la tarjeta de pesquisa neonatal

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Figura 2. Llenado incorrecto de la tarjeta de pesquisa neonatal

En el caso de neonatos internados en la UCIN, es frecuente que, ante la necesidad de realizar variasdeterminaciones de sangre, se elija realizar unaextraccióndesangrevenosaodeuncatéterumbilical.En ese caso se recomienda notificar al laboratorioque la muestra no fue extraída de sangre capilar. Si se extraedeuncatéter,éstenodebeestarinfundiendosoluciónheparinizadaparaevitarlacontaminacióndela muestra.

Antesderealizarlaextracción,considerarlaadminis-tracióndealgúntipodeanalgesia,nofarmacológica.Sepuede realizar conel neonato al pechomaterno,perosiestonoesposiblesepuedeadministrarsucrosay ofrecerle succión no nutritiva. La disminución deldoloresnotablecuandoserealizaestecuidado,haymenos alteración en los signos vitales y en el llanto.

Técnica de extracción de la muestra

El talón es el lugar de elección para la toma de la muestra. Se debe precalentar la zona con unacompresatibiayesperarde3a5minutos.Idealmentela compresa deberá calentar parte de la pierna ycompletamente el pie.

Realizarlaantisepsiadelapielconunagasaembebidacon alcohol al 70% y evitar el uso de antisépticosiodados.Realizarlapunciónconunalancetaestérilde2,4mmdeprofundidadenloslateralesdeltalónparanodañarelhuesocalcáneo.

Descartar laprimeragota,yaque lamismacontienelíquido intersticial, y aplicar una presión suave eintermitente con el pulgar. Este procedimiento no debe sermuy intenso para evitar la hemólisis de lamuestra.Eltalóndebequedarpordebajodelaalturadelcorazónparalograrquelasangrefluyamejor.4

Sedebedejarformareneltalónunagotaabundante,la que debe ser recogida directamente del talón a

la tarjeta, colocando una única gota de sangre porcírculo y cuidando de no tocar el cartón con el talón. Es importante que la gota caiga por gravedad sobreel círculo dibujado en la tarjeta, sin utilizar tuboscapilares ni jeringas como intermediarios para su relleno. La gota debe manchar ambos lados de latarjetaenformapareja,nosedebecolocargotasobregota, ya que la muestra se altera y los resultados no sonfidedignos.5

Una vez finalizada la extracción colocar una gasapequeña,sintelaadhesiva,pararealizarhemostasiayacondicionar al RN.

La muestra se debe colocar de manera horizontalpara evitar que la gota se corra. Existen gradillas de cartulina para colocar los cartones de manera tal que no se toquen entre sí y evitar que se contaminen. Durante su almacenamiento los cartones no debenexponerse a la luz solar, a altas temperaturas y a lahumedad.5

Al finalizar la toma de la muestra se debe registrarenunlibroconlosdatosmaternosydelniñoafindepoderhacerunseguimiento,enelcasoquesedebarecitar.DebefigurarenlahistoriaclínicayenlalibretasanitariadelRNlarealizacióndelapesquisa.

La entrega de los resultados y citación si correspondiese, es responsabilidad del laboratorioque realiza el procesamiento de la muestra. Aunasí, es responsabilidad de enfermería corroborar losdatosparasuposiblecontactoy/ocitación.Elcentroasistencialquetomalamuestradebetenerunregistrodetodaslasmuestrasrealizadas.

La información a los padres al alta del RN, respecto al seguimientodelamuestraybúsquedaderesultados,segúnlainstitución,esundatoquenodebeobviarse,para evitar demoras en la detección y tratamiento de estas enfermedades.5


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Elmensajealospadresdebeserclaro:lapesquisasehaceatodoslosniños;algunosnacenconproblemasendócrinosodelmetabolismoquesisedescubrenatiempo se pueden tratar. Si los neonatos que nacenconesosproblemasno reciben tratamiento,puedentenercomplicacionesserias.Enterarseatiempo,eslaúnicaherramientaparaevitarmalesmayores.

Losresultadosdebenremitirsealpediatraquerealiceel primer control de salud del RN.

Conclusión

Si bien la técnica de extracción para la pesquisaneonatal es sencilla y el procedimiento de documentación simple, el trabajo bien hechoredundará en los resultados a tiempo y oportunospara el RN y su familia.

La comunicación con los padres es una herramienta valiosa que los enfermeros disponen en el ejercicio de su rol educador, en este caso en la información acerca de la pesquisa neonatal.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ministerio de Salud de la Nación, Ley 26279 de pesquisa neonatal. [Acceso: 30 de octubre de 2017].Disponibleenhttp://www.msal.gob.ar/chagas/index.php/institucional/ley-26279

3. Vela-AminevaM,Ibarra-GonzálezI,FernandezLainezC,BelmontMartinezL.Fundamentosteórico-prácticospara la tomade la correctamuestrade sangredel talónparael tamizneonatal.Acta Pediat Mex 2012;33(6):273-278.

4. UrbónArteroA,ReigdelMoralC.Screeningneonatal.Bol Pediatr2006;46(supl.1):141-144.

5. Ministerio de Salud de la Nación, Programa Nacional de Fortalecimiento de la Detección Precoz deEnfermedades Congénitas. Manual de Procedimiento de pesquisa endocrino metabólica, agosto de2011. [Acceso: 30 de octubre de 2017]. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000068cnt-p01-manual-de-procedimiento.pdf.

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° DoctoraenMedicina.Pediatra.InvestigadoradeFUNDASAMIN-FundaciónparalaSaludMaternoInfantil.Docentedelaasignatura Investigación,enlaCarreradeEspecializaciónenEnfermeríaNeonatal.UniversidadAustral. Correoelectrónico:[email protected]°°LicenciadaenEnfermería.EspecialistaenEnfermeríaNeonatal.CoordinadoradeEnfermeríadeFUNDASAMIN-FundaciónparalaSalud MaternoInfantil.DocentedelaasignaturaInvestigación,enlaCarreradeEspecializaciónenEnfermeríaNeonatal.UniversidadAustral. Correoelectrónico:[email protected]

Diseño metodológico de un estudio de investigación

Dra. María Elina Serra°, Lic. Esp. Rose Mari Soria°°

RESUMEN

Lainvestigacióncomprendeunconjuntodesistemáticasque permiten dar respuesta a preguntas disímiles y quepuedenestar en relación adatosobjetivosde larealidadobiena laspercepcionesyexperienciasqueresultan en cada individuo o comunidad.

En este artículo se presentan las alternativas dediseñoacordealtipodepreguntadeinvestigación.Seexponen ejemplos que permiten al lector comprender cuál es la sistemática más adecuada tanto paraaquellos objetivos que pueden abordarse a travésde la investigación cuantitativa como de los que esmás apropiado explorar a través de los métodosde la investigación cualitativa. Se detallan ademásalgunos aspectos que es necesario considerar para evaluar la calidad metodológica de un estudio de investigación y, por ende, su validez o confiabilidad,segúncorresponda.

Palabras clave: investigación,diseñodeinvestigación,metodologíadelainvestigación.

INTRODUCCIÓN

En artículos anteriores de esta serie, se realizó unacercamiento a la pregunta de investigación y a labúsquedabibliográfica,quesonlospasosinicialesdelprocesodeinvestigación.

Una investigación,cuyopuntodepartidasiempreesunapregunta,sellevaacaboparapoderresponderla.La metodología determina el camino a seguir para llegar a la respuesta. Ese camino se denomina diseño metodológico. El diseño debe ser acorde al

tipo de pregunta, dado que lamisma define el tipode conocimiento que se desea obtener, su correctaelección por parte del investigador va a determinarla idoneidad y eficacia de ese conocimiento.1 Es importante consustanciarse con la importancia del diseñoyaseaparaimplementarunainvestigacióncomoparalalecturacríticadeestudiosdeinvestigación.Enelprimercaso,comoyasemencionó,permiteobtenerla respuestaaunapreguntade investigaciónyenelsegundocasoorientaadeterminar lavalidez internade un estudio y en consecuencia la calidad de la evidencia que resulta delmismo y su posibilidad degeneralización.

¿Qué implica el diseño?

La gestación del diseño del estudio representa el punto donde se conectan las etapas conceptuales del procesode investigación comoel planteamientodelproblema,eldesarrollodelaperspectivateóricaylashipótesisconlasfasessubsecuentescuyocarácteresmásoperativo.2

Hay metodologías cualitativas y cuantitativas queseutilizanen formasingularocomplementariaparadar respuesta con enfoque holístico a las diferentespreguntas relacionadas con el cuidado enfermero.

Lainvestigacióncualitativaestudialosfenómenosensuentornonaturalybuscaelsignificadoenelmarcode lacomplejidaddelcomportamientohumano;porlo tanto cambia de acuerdo a las percepciones, loscontextosyeltiempo.Respondeapreguntasvinculadascon sentimientos, percepciones, significaciones,procesos de pensamiento y emociones.


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La investigación cuantitativa incluye los diseñosbasados en el paradigma positivista y utiliza esosdiseños para analizar la certeza de las hipótesisformuladas en un contexto en particular o paraaportar evidencias respecto de los lineamientos de la investigación(siesquenosetienenhipótesis).

Respecto de la relación entre el tipo de pregunta yel diseño, los estudios con metodología cualitativatiendena responderpreguntasdelporqué,elquéoelcómo,ylosdemetodologíacuantitativa,preguntasacercadecuántosoconquéfrecuencia.EnlaTabla 1, sepresentanlasrelacionesentreeltipodepregunta,la metodología y el diseño con ejemplos.

Desde el enfoque cuantitativo los diseños delos que se dispone para investigar puedenclasificarse en experimentales y no experimentales(observacionales).Nohayuntipodeinvestigación–ylos consecuentes diseños– que seamejor que otro;

ambossonrelevantesynecesarios,yaquetienenunvalor propio.3Cadaunoposeesuscaracterísticas,yladecisión sobre quémetodología y diseño específicoha de seleccionarse o desarrollarse depende del planteamientodelproblema,elalcancedelestudioylas hipótesis formuladas.

En los estudios experimentales el investigadorinterviene sobre la realidad para cuantificar losefectos; en los estudios observacionales, como eltérminoloindica,selimitaaobservarquésucedeenla realidad sin intervenir sobreella. En laTabla 2 se presentaunesquemadelaclasificacióndeambos.

El ensayo clínico aleatorizado controlado (ECA) esel estándar de oro de los estudios experimentalespor su utilidad para responder con robustezpreguntassobreeficaciayseguridad.Enestetipodeestudios, el investigadormanipula intencionalmente(intervención)unavariableindependienteyanalizalas

Tabla 1. Tipos de pregunta y diseño metodológico de una investigación

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consecuenciasdedicha intervenciónenunavariabledependiente. Un ejemplo de implementación de un ECAescompararlacurahúmedaversuslacurasecaysusefectosenlacicatrización.

Los estudios observacionales se clasifican endescriptivos,quecomosunombreloindicadescribenuna población o una situación, y analíticos queson aquellos en los que el investigador establececomparación entre grupos de estudio y se plantea conocer algo sobre la exposición a un factor.Adicionalmente, estos estudios tienen una relacióntemporal que puede ir desde el momento actual haciael futuro (enesecasoesprospectivo)odesdeel momento actual al pasado (retrospectivo). Sonestudios útiles para establecer etiología, cuandose quiere conocer la causa o pronóstico, cuando seobservalaevoluciónenfuncióndetercerasvariables.Cuando primero está la exposición y se observa elresultado es un estudio de cohortes y cuando primero se ve el resultado y se quiere conocer la exposición, es un estudio de casos y controles.

Unejemplodeestudiodecohortees:reciénnacidoscon dificultad respiratoria que ingresan en la UCINy se quiere conocer cómo evolucionan respecto al requerimiento de oxígeno. Un ejemplo de un estudio decasosycontroleses:delosenfermerosneonatalesqueusaronantisépticodeundeterminado lotepara

higiene de manos, quiénes desarrollaron dermatitispor contacto en sus manos.

Otro tipo de estudios observacionales son lostransversales,en losque lasobservaciones se llevana cabo una sola vez. Se comparan a una fotografíade una población o una situación que se da en unmomentoocorteeneltiempo.Sonestudiosútilesparadeterminarprevalencia.Porejemploobservardurantetres meses la vía de nacimiento de los neonatos de una maternidad y determinar la prevalencia de cesáreasdelainstitución.

Talcomoseexpresópreviamente,elpropósitofinaldetodoestudiodeinvestigaciónesdarrespuestaaunapregunta.Así, seaspiraapoderconocer la“verdad”sobreundeterminadotema.

Aquíesdondecobrasentidoelconceptodevalidez:lavalidezesunamedidadelaverdadoprecisióndeunaafirmación.4Enotraspalabras, lavalidez implicaen qué grado los resultados del estudio pueden considerarse la verdadera respuesta a la pregunta de lainvestigación.

Paraelcasodelainvestigacióncualitativa,queexplorarealidades desde el punto de vista de los diferentes sujetos,seprefiereeltérminodeconfiable.1 Enamboscasossedebeseguirunasistemáticaqueespropia;setrata que el estudio ostente un cierto grado de calidad

Tabla 2. Tipos de diseño de una investigación


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metodológicaquegaranticeallectorqueelresultadoobtenidoeslomáscercanoposiblealarealidaddelarespuesta.

Unametodologíaapropiadadisminuye laposibilidaddesesgooerrorsistemático.Paraevaluarcríticamentela calidad de un estudio es necesario valorar, entre otrospuntos:5,6

- Muestra:siesrepresentativa.Nosoloesnecesarioqueeltamañomuestralseasuficiente,sinoquelaselecciónde losparticipanteshaya sidohechadeunmodotalqueasegurequelascaracterísticasdelossujetossedistribuiránenlamuestradelestudioen las mismas proporciones que presentan en la población.

- Pregunta: si el diseño que se aplica es el adecuado paraeltipodepreguntaqueseplantea.

- Métodos: que los procedimientos que se utilicenhayansidoestandarizadosysehayanimplementadosiempre y para todos los sujetos del mismo modo.

- Aleatorización:quesihaydiferentes“tratamientos”o “ramas”, se apliquen las técnicas necesariasparaasegurarquetodoslossujetostienenigualesposibilidades de ser asignados aunauotra rama(aleatorizar).

- Seguimiento: que se haya realizado un adecuadoseguimiento y no se haya perdido del mismo una cantidadconsiderabledesujetos.

- Resultados: que se informen los resultados completosdeltemasobreelcualelestudioindaga,de modo de no “elegir” aquellos que van encongruenciaydesestimarlosotros.

Además, los estudios de investigación cuantitativapretenden, dado su tenor eminentemente objetivo,aportar un resultado que pueda generalizarse. En

otras palabras, que no solamente de respuesta ala pregunta para quienes componen la muestra de sujetos del estudio, sino para “todos los sujetos”que son representados por esa muestra. Es a esta posibilidad de traspolar los resultados a lo que sedenomina validez externa. Ella implica que hayotros escenarios en los que para una población concaracterísticasidénticasaladelamuestra,sepodríanaplicarlosresultadosencontrados.Cabeaclararquelavalidezinternaesimprescindibleparaqueunestudiotengavalidezexterna.

Parael casode la investigación cualitativanopuedeaplicarse el concepto de validez externa, ya queel mismo sería contradictorio con la naturalezamisma de las preguntas que este tipo de estudiosabordan. Como es lógico, lo que se considerasubjetivo no necesariamente es generalizable, nitampocoes relevanteque loseaono.Sinembargo,esta característica no le quita rigormetodológico niconfiabilidadalconocimientoobtenido.

CONCLUSIÓN

La lectura críticade los artículos de investigación esuna actividad que requiere de conocimiento, perotambién de práctica. A través de esta serie hemosrepasadoconceptosbásicosquepermitenreconocerla pregunta de investigación y sus componentes,realizar búsquedas bibliográficas, reconocer losdiseñosmáscomúnmenteusadosyconoceralgunosdeloscriteriosparajuzgarlavalidezdeuntrabajodeinvestigación.Laexpectativarespectodeestostextoses que constituyan una invitación para explorar enelcampodelainvestigación.Setratadeunejercicioimprescindible en nuestro quehacer profesional, yaqueesdeéldedondepodremosobtenerlaevidenciaparaofrecerelmejorcuidadodisponible.

BIBLIOGRAFÍA

1. CoelloPAetal.Enfermeríabasadaenlaevidencia.Hacialaexcelenciaenloscuidados.Editor:DifusiónAvan-cesdeEnfermería(DAE,S.L.).1ªed.Madrid-España;2004.

2. HernándezSampieriR.MetodologíadelaInvestigación.6aed.México.2014.

3. Kerlinger FN, LeeHB. Investigación del comportamiento.Métodos de investigación en ciencias sociales. 4ªed.México;2002.

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5. GordisL.Epidemiology.4aed.EE.UU.2009.

6. HaynesRBetal.ClinicalEpidemiology.HowtodoClinicalPracticeResearch.3ªed.EE.UU.;2006.

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° Licenciada en Enfermería. Enfermera asistencial en el Área de Terapia Intensiva Neonatal. Hospital Garrahan. Correoelectrónico:[email protected]

RESUMEN

La actividad electrocortical revela el estado de lafunción cerebral. Vigilar dicha función, permiteevaluar laeficaciade las intervenciones terapéuticasyneuroprotectoras,ypermitepredecirelpronósticoneurológicoamedioylargoplazodelosreciénnacidoscomprometidos.

Enesteartículosedescribirálainformaciónquebrindalaelectroencefalografíadeamplitudintegradaatravésdel monitor de función cerebral. Se enunciarán lasindicaciones, su interpretación y la importancia de que el personal de enfermería comprenda el manejo y la interpretacióndeestetipodemonitoreo,parapoderofrecer un cuidado integral y de calidad a los pacientes queseatiendenen launidaddecuidados intensivosneonatales.

Palabras claves: electroencefalografía de amplitudintegrada,monitordefuncióncerebral,neonatología,enfermería.

INTRODUCCIÓN

Historia

Hans Berger, en 1924 detecta por primera vez laactividadcerebralpormediodeelectrodoscolocadosen el cuero cabelludo.1 Desde ese momento, la electroencefalografía (EEG) ha avanzado al ritmo dela tecnología. En 1960 Prior y Maynard establecenlas bases de la electroencefalografía de amplitudintegrada(EEGa)ydesarrollanelmonitordefuncióncerebral(MFC),queevaluabalaactividadcerebralenadultos durante el posoperatorio de cirugía cardiaca y de los pacientes con sedación.

LaEEGaseintroduceenneonatologíaamediadosde1980.Las investigacionesmostraronqueesunaherramientaeficazparapredecirelpronósticoneurológicoenreciénnacidos (RN) que han sufrido encefalopatía hipóxico-isquémica si se aplica en las primeras 6 a 12 horas siguientes a la asfixia, independientemente de si secolocan en tratamiento neuroprotector.2

Permite también el seguimiento y diagnóstico delas convulsiones subclínicas, y la evaluación de larespuesta al tratamiento. Se ha utilizado en RNprematuros para la monitorización de la actividadeléctrica cerebral y evaluar la respuesta a distintasmedicacionesyaloscuidadossistemáticos.

Tecnología al servicio del cuidado neonatal: EEGa

La ECGa es una herramienta neurofisiológicasimplificada.Monitorizaenformacontinualafuncióncerebral,detectacambiosytendenciasenlaactividadeléctrica cerebral, como así también la actividadparoxística,comolasconvulsiones.

El EEG convencional (EEGc) sigue siendo elinstrumentoestándarparalamonitorizacióncerebral,yaqueofrecemayorcantidaddedatos.Sinembargo,su alto costo, la complejidad de su interpretación y la cantidad de electrodos necesarios para captar laactividadeléctrica,hacequeseapocoprácticoparalamonitorizacióncontinua. LaEEGasimplificay facilitala interpretacióndel registro; es sencillode leerporlos médicos y enfermeros neonatales. Transmite en tiempo real, la actividad cerebral comprimiendoel EEGeneltiempo. Sudesventajaes lapérdidadedetalles, alutilizarunnúmero reducidosde canales.Esimportanteyrecomendable,antecualquierregistroanómalodelaECGa,obtenerunECGc.

Electroencefalografía de amplitud integrada en Neonatología: cuidados de enfermería

Lic. Paola Silva Suárez°


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a) Monitor

La información proporcionada por el monitor en el primer trazado es derivada de un doble o únicocanal que muestra la amplitud pico a pico de la señal eléctrica cerebral eliminando artefactos producidospor la diaforesis, actividadmuscular e interferenciaseléctricas(Figura 1).

Los resultados que ofrece la ECGa se expresan en unidades de frecuencia electromagnéticadenominadas hertzio oHertz y su símbolo es el Hz.La EEGa es amplificada y filtrada para actividadesmenores a 2 Hz y mayores a 15 Hz. También enel procesamiento del EEG se comprime en escala semilogarítmica la amplitud, la rectificación y eltiempo. Esta compresión semilogarítmica permitevisualizar el trazadoobtenido comounabanda, quereflejalaactividadeléctricacerebral.LaEEGacorreaunavelocidadde6cm/hyelEEGcaunade15a30mm/seg.Estamenorvelocidadhacemásevidentelospatrones de trazado, permitiendo detectar cambiosdebajovoltaje<5microvoltios(µV).

Un segundo trazado visible en la misma pantallamuestra la impedancia, definida como la resistenciaqueseofrecealflujodelacorrienteeléctrica,entrelasuperficiecorticalyelelectrodo.Amenorimpedancia,se obtiene mejor calidad de señal. Se representagráficamente en una escala lineal, para potenciasexpresadasenmicrovoltiosde0a10μVyenescalasemilogarítmicade10a100μV.

Figura 1. Monitor de función cerebral. Fuente: Internet

b) Tipos de electrodos

PararealizarelmonitoreomedianteEEGaseutilizanelectrodos de hidrogel (descartables) o de agujasubdérmica (Figura 2). Los electrodos de agujamínimamenteinvasivos,sonlosmásutilizadosdebidoaqueobtienenunamejorcalidadderegistro,minimizanlas interferencias y disminuyen la impedancia. Los electrodos de hidrogel son recomendados, por ejemplo, en pacientes con coagulopatías, como lospacientesenECMO.

Figura 2. Tipos de electrodos del monitor de función cerebral:

A: electrodos de aguja subdérmica (descartables). B: electrodos de hidrogel (descartables.)

Fuente: Internet

Método de colocación

Para su colocación se siguen las recomendaciones del SistemaInternacional10-20,denominadoasíporqueloselectrodossedisponenenespaciosde10%y20%deladistanciatotaldelospuntosclavesreconociblesdelcráneo.3Estospuntosson:

• Nasión:indentaciónentrefrenteynariz.

• Inión:protuberanciaoccipital.

• Punto preauricular: delante del trago de cadapabellóndelaoreja(Figura 3).

Figura 3. Sistema 10-20 ubicación de puntos clave del cráneo. Disposición de los electrodos.

Fuente: Internet

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Paralautilizacióndeuncanal,seemplean3electrodos,alocalizarenbiparietalP3-P4yunelectrodoneutral.Para utilizar dos canales se colocan 5 electrodos, 2centralesy2parietales(C3-C4yP3-P4);elelectrodoneutral se utiliza en ambos casos para disminuir lasinterferencias.

Otra forma sencilla de colocación es mediante unaregla nemotécnica denominada “regla de 3”. Setrazandos líneas imaginarias, una en la líneamediayotraentrelasorejas;dondelaslíneassecruzan,esel punto central o vértex1 (Figura 4).Desdeelpuntocentralsemide3cmalaizquierdaparacolocarC3y3cmaladerechaparacolocarC4.Unavezcolocadosmedir3cmhacialaprotuberanciaoccipitaldesdeC3yC4,paracolocar loselectrodosenP3yP4,paraelregistromediantedoscanales.EnelcasodeutilizarunsolocanalsecolocanúnicamenteP3yP4respetandolas mismas medidas. En los dos casos, se coloca un electrodo de referencia o neutral en la línea media, a nivel frontal en el límite de implantación del cuero cabelludo.

Figura 4. Ubicación de electrodos del monitor de función cerebral (MFC) según la “regla de 3”

Fuente: imagen de Internet modificada

El electrodo neutral se encuentra en la zona, entreel territorio de la arteria cerebralmedia y la arteriacerebral posterior; es una zona de vascularizaciónlimítrofe,dondeseregistranloscambiosenlaactividadeléctricacortical.Sedebeevitar lacolocaciónde loselectrodossobrelafontanelaysuturas.

¿Qué datos nos ofrece la EEGa?

LaEEGasebasaenelanálisisdel trazado,mediantelaevaluacióndel¨patróndefondo¨o¨trazadobase¨

que se visualiza en la parte superior del monitor(Figura 5-a) y grafica las variaciones de la amplitudy el ancho del mismo. La amplitud es medida entre los márgenes superior e inferior de la EEGa deltrazadomínimoymáximoquesemidenenlaescalalogarítmica(0-10µV)osemilogarítmica(10-100µV)dondeapareceelregistrodeltrazado.Elanchoes ladiferenciaentreestosdosmárgenes.Suvalornormaldebe estar entre >5 µV para el inferior y >10 µV elsuperior.

Unaalternativadelmonitoresobservarenlapantallael EEGc debajo del MFC como se visualiza en laFigura 5-a. En la Figura 5-b sepuedeobservaren laparte inferior de la pantalla del monitor en forma alternativa, la impedancia: suvalortieneque serde0(cero).Deestamaneranosinformasobrelacalidadde la señal y que la correlación entre el ECGc y la ECGa es correcta.

Figura 5. Pantalla de MFC A: en la parte superior de la pantalla se observa el trazado de la EEGa y debajo el trazado del EEGc. B: Se observa en la parte inferior la alternativa

de visualización de la impedancia

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Coneltiemposedesarrollarondistintasescalasparaclasificar e interpretar los trazados de la EEGa. En1999,AlNaqueebdescribeunaescalabasándoseenlas variaciones de voltaje en la actividad eléctrica,dondedistinguetrespatrones:1

1. Normal:margen inferior>5µVymargensuperior>10µV.

2.Moderadamenteanormal:margeninferior<5µV.Ymargensuperior>10µV.

3. Suprimido: con márgenes inferiores < 5mV ymargensuperior<10mV.

La desventaja de esta clasificación es que podríatomarse los patrones normales de los RN prematuros comomoderadamenteanormales,yaqueloscambiosmadurativosdelaactividadcerebralsonreflejadosenla EEGa.

En el año 2006, Hellstron-Westas realizaron unaclasificación basada en la nomenclatura de la EEGc(Tabla 1) fácil de utilizar. En ella se destacan cuatrovariables:patróndefondootrazadodebase,númerodebrotes,ciclosvigilia-sueño(VS)ycrisisepiléptica.1

Tabla 1. Clasificación de trazados de la ECGa en el RN de término y pretérmino

Fuente:ValverdeE.García-AlixA.Monitorizacióncontinuadelafuncióncerebralmedianteelectroencefalografíaintegrada de amplitud. An Pediatr Contin2008;6(3):169-173.

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Figura 6: Tipos de trazados. Indicaciones de ECGa en el paciente neonatal

Clasificación según voltaje EECa trazado 6 cm/hora Clasificación según patrón

Gran porcentaje de los RN que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) tienen unalto riesgodedesarrollar complicaciones cerebrales.La exploración o evaluación a nivel neurológico es limitada en algunas situaciones clínicas, por el tratamiento proporcionado al paciente (ventilaciónmecánica,sedaciónyrelajaciónmuscular,entreotros).

LasindicacionesdeMFCoEEGasonlosreciénnacidosasfícticos con encefalopatía hipóxico-isquémica, losrecién nacidos que hayan presentado convulsiones y los recién nacidos prematuros.

• RN con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI): la EEGa es una herramienta predictiva precoz delpronóstico neurológico, proporciona informaciónsobrelagravedaddelaencefalopatíaenlasprimeras6a12hdeleventohipóxicodelRN.Sehautilizado,en algunos ensayos, como criterio de selección para evaluar la efectividad del tratamiento conhipotermia. La presencia de una EEGa normal no contraindica el inicio del tratamiento de hipotermia.

CNV:Voltajenormalcontinuo;DNV:Voltajenormaldiscontinuo(RNpretérmino);BS:Brotesupresión;LV:BajoVoltaje;FT:TrazadoPlano.Fuente:Internet

Algunos estudiosmuestran que los RN con trazadoscontinuos o discontinuos de voltaje normal, tieneunaevoluciónneurológicafavorableencomparaciónconlosRNquepresentarontrazadosanómaloscomobrotesupresión(BS),bajovoltaje(BV)otrazadoplanoo inactivo (FT) (Figura 7). Los RN que recuperan omejoransutrazadoenlasprimeras24a36htienenmejorpronósticoneurológico;estamejoríaseobservacon la normalización del trazado y la aparición deciclosvigilia-sueño.

• Convulsiones: la EEGa facilita el diagnósticotempranode lasconvulsionessubclínicas.EnelRNpueden ser frecuentes y sutiles. Según estudioscon videoelectroencefalografía, solo 20% delas convulsiones son detectadas clínicamente. Además, con la administracióndelprimer fármacoanticonvulsivoseproducedisociaciónelectroclínica,los signos clínicos desaparecen, pero la actividadeléctrica persiste. La EEGa puede detectar hasta 80%delasconvulsiones.5 El monitoreo prolongado


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permite detectar la presencia de crisis epilépticasconvulsivas, determinar su duración y distribuciónespacial. La EEGa ayuda a diferenciar entre el origen epilépticoonodefenómenosmotoresparoxísticosfrecuentes en el RN.

Es importante tener en cuenta, que la información que provee la EEGa es el registro de uno o dos canales,comprimidosentiempo,por loquealgunascrisis focales, de bajo voltaje y/o corta duraciónpueden pasar inadvertidas. Las interferencias por laactividadmuscularoporartefactoscomolosequiposelectrónicos podrían producir elevación en el margen

Figura 7

A)Patrónbrotesupresión(BS)desorganizado,anormal.B)Patróndebajovoltaje(BV)conpicosocasionales,gravementeanormal.C)Trazadoplanoanormal,gravedadextrema.

superior e inferior, confundiéndolas con actividadepiléptica.Ante lapresenciadeun registroanómaloes indicación realizar un electroencefalogramaconvencional.

La actividad convulsiva se observa, con un trazadosuperiorelevadoyestrecho,verificandosiemprequeel trazado de la impedancia se encuentre en ceropara que esta sea adecuada y el EEGc muestre ondas anormales. Cuando este patrón se vuelve repetitivoestamos en presencia de un estatus convulsivo, reflejado en el patrón de fondo como “dientes depescado”o“serrucho”(Figura 8).

Patróndefondo:dientesdepescadooserrucho.Fuente:Recomendaciónparaeltratamientoconhipotermiaereciénnacidosconencefalopatíahipóxico-isquémica.Arch Argent Pediatr2017;115Supl3:s38-s52/s38.

Figura 8. Trazado de estatus convulsivo

• RN prematuro: Laontogeniade la actividadeléc-tricadelRNdependede laedadgestacional (EG).EsnecesariosaberlaEGdelRNparanointerpretar

incorrectamente un trazado. Los estudios coinci-den,queel trazadodebasedelRNprematuroesdiscontinuo, caracterizadoporperiodosdebrotes

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dealtovoltajeconperiodosdebajaamplitud,conbrotesdeactividadeléctricayperiodossosegadosmásbreves.4EltrazadodelaEEGava¨madurando¨conforme a la EG, donde a mayor EG aumenta la continuidaddeltrazadoydisminuyenlosintervalosdebrotesde actividad. Los ciclosde sueño-vigiliase reconocenenelEEGdesde las30 semanasdegestación. Es muy importante que los profesionales acargode interpretar laEEGaconozcan laEGdelRN. La interpretaciónde los trazadosenel perio-do neonatal exige el conocimiento de la evolución normal del EEG en los estadios prematuros hasta alcanzarlaedadcorregidaenelperiodoposnatal;disminuyenlosintervalosdebrotesdemayoracti-vidad y mayor amplitud, y aumentan los períodos mássilentesentrecadabrote.

Se puede observar, además, las anomalías enel trazado de base cortical comunes en los RNprematuros con hemorragia en lamatriz germinal eintraventricular. Los cambios en fase aguda, cuandoseestáproduciendolahemorragiasoninespecíficos;secaracterizanporunadepresiónde laamplitudeneltrazadodebase,conaumentodeladiscontinuidadypresenciadeactividadepilépticaenun75%de lospacientes.4Elgradodedepresióndelaactividadestárelacionado con la gravedad de la hemorragia.

Figura 9. Evolución de los trazados en recién nacidos pretérminos

Fuente:PACNeonatología4.

Cuidados de enfermería a los pacientes monitorizados con MFC/EEGa

Con losavancestecnológicosydemonitorizaciónenel RN dentro de la UCIN es sumamente relevante que el profesional de enfermería, esté en conocimiento de la preparación, manejo e interpretación de la EEGa parapoderbrindar cuidadosoportunosyde calidada los pacientes con este equipamiento. Para esto, debeconocerelfuncionamientoymanejodelequipocomo así también la correcta interpretación de lainformaciónqueofreceyenquépacientesseutiliza.Deestamanerapodráestandarizarsuimplementaciónycuidadosdeacuerdoconsuincumbencia.

Los cuidados de enfermería corresponden a:

• Corroborar el funcionamiento del equipo, colocarcerca de la unidad del paciente, sin interferir en el pasoyestarconjuntamentevisibleconelpaciente.

• Conectarloscablesalmódulotransformadorsegúnloscanalesautilizar.

• Informar a los padres de forma clara y sencilla qué información brindará ese monitor, cómo serácolocado,ventajasydesventajasdelmismo(Tabla 3).

• Ingresarlosdatosdelpacientealmonitor:apellidoynombre,fechadeiniciodelmonitoreo.

• Realizar estrategias no farmacológicas yfarmacológicas, según corresponda, para eltratamientodeldolor,segúnlavaloraciónclínicaatravésdeescalasobjetivas.

• Para la colocación de los electrodos, el paciente debeestarenposiciónsupina,conlacabezaenlalíneamediaconelfindevisualizarcorrectamenteellugar a colocar los electrodos.

• Esconvenienteelrasuradocuidadosodelaszonasacolocar,parasucorrectafijación.

• Limpiarlazonaconantiséptico(clorhexidinaal2%,solución acuosa), dejar secar y luego colocar loselectrodos.

• Para loselectrodosdeagujasubdérmica,fijarconadhesivotransparentequepermiteevaluarelsitiode inserción.

• Evitar deslizamientos, principalmente con loselectrodosdeaguja,yaqueademásdenocensarcorrectamente, puede causar dolor. Seguir las indicaciones según el sistema internacional 10-20o nemotecnia denominada regla de 3, mencionada anteriormente.


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Tabla 3. Ventajas y desventajas de la EEGa

• Una vez en funcionamiento, se deberá detectarlossignosclínicosde lasposiblesanomalíascomomovimientos involuntarios del paciente, aumento y/o diminución de la frecuencia cardiaca, de la saturación de oxigeno y de la tensión arterial.

• Verificarlacorrectacolocacióndeloselectrodosysufijación.

• Indicar en el MFC al momento de realizarun procedimiento, o administrar una droga. Seleccionar,eltipodeprocedimientoy/o ladrogaadministrada.

• Indicar en el MFC los estadios de sueño-vigiliavalorados en el paciente.

• Informar al neonatólogo cuando se detecte un trazadoanómaloenelregistrodelMFC.

• Conocerlosinformesrealizadosporlosespecialistasy médicos a cargo.

• Registrar en la hoja de enfermería, todo trazadoanormal que se observe, en qué momentose observa y si se estaba realizando algúnprocedimiento (nombrarlo) o administrandomedicación(mencionarla).

• Al finalizar la monitorización, desconectar loselectrodos del módulo transformador, y retirarcuidadosamente los electrodos; si están fijadoscon apósito transparente, humedecer con agua los mismosparaaflojareladhesivo.

• Limpiar y acondicionar el equipo.

• Registrar en la hoja de enfermería la fecha y hora de finalizacióndelamonitorización.

CONCLUSIÓN

LaEEGaesunaherramientaútil,prácticaysencilladeinterpretar,quenosbrindaentiemporealinformaciónsobre la actividad cerebral de los RN conpatologíasque pueden presentar alteraciones neurológicas. Contar con su implementación en forma adecuada nos permite predecir precozmente el pronósticoneurológicodeestosRNqueseatiendenenlaUCIN.Es fundamental la preparación y formación del profesional de enfermería.

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BIBLIOGRAFÍA

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RESUMEN

Objetivos: el equipo de salud sufre frecuentemente diferentes tipos de agresiones. El objetivo deesta investigación fue explorar el impacto delcomportamiento rudo sobre el desempeño de losequipos médicos y evaluar las intervenciones que podríanmitigarsusconsecuenciasnegativas.

Métodos: 39 equipos de UCIN participaron en untaller de capacitación que incluyó simulaciones de cuidados de recién nacidos a término y prematuros en estadocrítico.

En cada taller, dos equipos fueron aleatoriamente asignados a una situación de comentarios rudos por partedelamadredeunpaciente(sinrelaciónconeldesempeñodelequipo)oalgrupocontrol,querecibíacomentarios neutrales. Dos equipos de profesionales adicionales fueron asignados a una situación de comportamientoagresivo,conunapruebapreventivadenominadaCBM(modificacióndesesgocognitivo)oterapéutica(narrativa)postexposición.

Dos jueces independientes, un médico y una enfermera con experiencia, evaluaron el impacto de las distintassituaciones en los equipos de trabajo mediantecuestionariosestructurados.Losintegrantesdelequipodesaluddesconocíanqueestabansiendoobservados.

Resultados: el comportamiento agresivo tuvo consecuencias negativas no sólo en el diagnósticodel paciente y en las intervenciones (puntajemediopara tratamiento 3,81 ± 0,36 vs. 4,31 ± 0,35 en el

grupo control, P <0,01),sinotambiénenlosprocesosdel equipo médico (transferencia de la informacióny distribución de la carga de trabajo, ayuda ycomunicación) fundamentales para la atención delpaciente (puntaje medio para trabajo en equipo4,04±0,34 vs. 4,43±0,37,P <0,05). CBMmitigó lamayoría de los efectos adversos del comportamiento agresivo,perolaintervenciónpost-exposiciónatravésdelanarraciónnotuvoresultadossignificativos.

Conclusiones: el comportamiento agresivo tienefuertes efectos deletéreos en el desempeño de los equiposmédicos.Laexposiciónalarudezadebilitólosmecanismos de colaboración en el equipo de salud,reconocidos como esenciales para la seguridad y cuidado del paciente.

La educación a profesionales de salud para evitar la distracción cognitiva, mediante herramientas comoel CBM, puede ofrecer un medio para mitigar lasconsecuencias adversas de conductas groseras que, desafortunadamente, no se pueden prevenir.

Palabras claves:agresión,violencia,equiposmédicos,condicionesdetrabajo,síndromedeburnt out.

COMENTARIO

El Dr. Arieh Riskin, autor del trabajo y director dela Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del BnaiZion Medical Center de Haifa, Israel, demostró consu equipo que los modos y la profesionalidad de los médicos de su unidad se veían mermados cuando los

COMENTARIO DE ARTÍCULO Agresividad y desempeño del equipo médico

Rudeness and Medical Team Performance

Riskin A, Erez A, Foulk TA, Riskin-Geuz KS, Ziv A, Sela R, Pessach-Gelblum L, Bamberger PA

Pediatrics 2017 Feb;139(2).

Comentado por: Lic. Delia Aída Vargas González°

° Licenciada en Enfermería. Supervisora del Servicio de Neonatología. Hospital Juan P. Garrahan. Correoelectrónico:[email protected]

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padres de los recién nacidos ingresados se dirigían a ellos con una actitud grosera y maleducada. Estoprovocaba que el tratamiento aplicado al neonatoempeoraraytambiénsurecuperación.

Colaboraron en el estudio con el Dr. Arieh Riskindel mismo centro médico y de la Facultad de Administración de la Universidad de Tel Aviv, los Dres. AmirErezyTrevorFoulkdelColegiodeAdministraciónde Negocios de la Universidad de Florida y el Prof. Bamberger,quienafirmaque:

Las formas relativamente benignas de maltrato entre los miembros de un equipo médico tienen graves implicaciones para los procesos de colaboración dentro del equipo y, por lo tanto, en su rendimiento. Esto es importante dado que el maltrato está a la orden del día en muchos contextos médicos, y es posible que los pacientes y sus familias sean agresivos con el personal de la salud, y que estos últimos lo sean también entre ellos.

El objetivo de esta investigación fue identificar elimpacto de las agresiones en el desempeño de los equipos de la salud.

Tenerunhijoreciénnacidocríticamenteenfermoenuna UCIN puede provocar que los padres reaccionen de manera violenta contra el equipo de salud.

TreintaynueveequiposdeUCINparticiparonentalleresde entrenamiento con simulaciones de atención de reciénnacidosyprematurosenestadocrítico.Selesdijo que era una experiencia de entrenamiento en técnicasde comunicación, y no conocíanel objetivoreal del experimento.

Losequiposestuvieronexpuestosacuatrosituaciones:

• Violencia.

• Grupo control.

• Intervención preventiva con CBM (Cognitive Bias Modification).

• Narración,luegodelaintervencióntraumática.

Los autores estudiaron escenarios comunes en la UCIN, como la atención de neonatos con ictericia grave, shock por hemorragia, dificultad respiratoriapotencialmentefataloreduccióndelflujodeoxígenoalcerebro.

La intervención se implementó mediante la herramientapreventivaCBM,queesunprogramade20minutos donde se presenta una serie de rostrosquerepresentandistintasemociones(ira,felicidad)ylosparticipantesdebendistinguirlasemociones.

Alosequiposquefueronentrenadosenla“narración”,después de ser expuestos a una situación violenta, en la reuniónfinal de la simulación se lespidióqueescribieran 1 o 2 párrafos acerca de que pensabande laactitudviolentade lospadres,yquées loquesentíanalrespecto.

Encadataller,dosequiposintervinieronalazarenunodedosescenariosconactores:unamadrequehacíacomentarios agresivos en relación con el desempeño delosmédicosuotraquehablabademaneraneutra.

Estos equipos eran observados sin saberlo por otrosprofesionalesenelroldejueces:médicosyenfermerascon experiencia, que evaluaban en qué medidaimpactaba la violencia durante el intercambio deinformación, la distribución de la carga de trabajo, lacomunicación y los procedimientos médicos y cómo afectaban el diagnóstico, tratamiento y evolución delpaciente.

Los resultados indican que los equipos de UCIN expuestos a la rudeza expresada por la madre deun paciente, dio como resultado la disminución del rendimiento del equipo con respecto a parámetroscomo diagnóstico, intervención y tratamiento, asícomotambiénenelintercambiodeinformacióndentrodelequipoydistribucióndelacargadetrabajo.Estosresultadostambiéndemuestranlosefectosnocivosenel rendimiento individual cuando la agresión provenía de un colega demayor jerarquía. Semanifiestan enel rendimiento grupal, efectos similares provocados por otras fuentes de maltrato, como podrían ser los padres de los pacientes.

Además, se demostró que una “inmunización”preventiva con la CBM, mitigaba en gran medidaestosefectosnegativosdelaviolenciaenelequipodetrabajoapesarque,paraalgunosgruposybajociertascondiciones,elCBMnoeratotalmenteeficaz.

Por otra parte, una intervención de tratamiento posterior alincidente,comolanarración,dondelavíctimaexpresaatravésdeunpardepárrafossusemocionesfrentealaviolenciaeraengranparteineficaz.

A pesar de los resultados, se sugiere que instituirprotocolos y procedimientos para reforzar lasdefensasdelosequiposmédicosypermitirunespaciodonde se puedan exponer las emociones surgidas por la exposición a la violencia ayuda a disminuir las consecuencias de estas situaciones estresantes aunque no se puedan prevenir. En otras palabras,brindarlesherramientaspreventivasopostincidente,permitiríamitigarlosefectosnocivosdelaviolencia,alos que son expuestos los equipos de salud.


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La violencia hacia los profesionales de la salud es un problema que se agrava, difícil de medirporqueno se registra sistemáticamente,dependedelaspoblacionesevaluadasydeladefinicióndeviolencia.Losinvestigadoresconcluyenquenohaydudassobrelosefectosnegativosdelaviolenciaen

el desempeño a nivel individual y grupal del equipo de salud. Es necesario por lo tanto evaluar herramientas quepermitandisminuirestosefectosnegativos,paraevitarelimpactotantoeneldiagnóstico,comoeneltratamiento y evolución de los pacientes.

www.fundasamin.org.ar

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