24. principios generales de__tratamiento_de_las_fracturas
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Dr. Hugo Hernández VidalDirector Departamento Ciencias
BiomédicasFacultad de Medicina
Universidad Católica del Norte
Principios generales de tratamiento de las fracturas
Fractura
Solución de continuidad parcial o total de un hueso.
Clínicamente esto se manifiesta por:
Dolor Pérdida continuidad
estructural (se hace incapaz de soportar una carga) (impotencia funcional)
Deformidad Crepitación Movilidad anormal
Fractura Es el resultado de una
fuerza única o múltiple aplicada al hueso, cuya energía es absorbida superando la resistencia mecánica de éste
Se asocia a daño de los tejidos blandos circundantes, cuya magnitud es directamente proporcional al volumen del hueso y la magnitud de la fuerza aplicada
Clasificación de las FracturasLas fracturas se clasifican según :UbicaciónRelación con la pielGrado de Compromiso óseoTipo de rasgoDesplazamiento
UbicaciónEpifisiarias :ArticularesExtrarticularesMetafisiariasDiafisiarias
Relación con la pielCerradas Expuestas
Grado de Compromiso ÓseoIncompletasRasgo simple (Tipo
A)Segmentarias
(Tipo B)Conminutas (Tipo
C)
Según Tipo de RasgoA) TransversoB) OblicuoC) EspiroídeoD) En ala de
mariposaE) Conminuta
Según DesplazamientoNo desplazadas Desplazadas
Curación de la Fracturas: 3 EventosReclutamientoModulación Osteoconducción
ReclutamientoTransporte de células mesenquimáticas
indiferenciadas (preosteoblastos) sistémicas y locales al sitio de fractura
ModulaciónActivación de éstas células pluripotenciales
y de las células locales (osteocitos y fibroblastos del periosteo) estimulando sus capacidades osteoblásticas
OsteoconducciónEl colágeno e hidroxiapatita de las
superficies de los segmentos óseos, son usados como un andamio para dirigir la producción de hueso
5 Etapas de curación de las fracturas Inducción: Se inicia con la formación del hematoma
fracturario Termina con la aparición de células
inflamatorias a las 48 hrs. post impacto
InflamaciónSe inicia con la aparición de células
inflamatorias como polimorfonucleares, neutrófilos, macrófagos y mastocitos.
Aparecen fibroblastos y hay crecimiento de capilares desde la periferia del hematoma de fractura.
Termina con el inicio de la producción de cartílago y hueso (alrededor del 7º día post fractura)
Callo blando Desarrollo de cartílago y
hueso. Hay producción de hueso
subperióstico adyacente a los cabos de fractura.
Hacia el final de la etapa hay aparición de condroblastos en el gap de fractura, lo que produce la conversión de la matriz fibrovascular en matriz condroídea, estabilizando el foco de fractura.
Se disminuye así en forma considerable la movilidad del foco (alrededor de 3 semanas post fractura)
Callo duro:
Conversión del callo blando cartilaginoso en hueso inmaduro a través del proceso de osificación endocondral.
Al término de esta etapa la fractura se considera clínica y radiológicamente curada (3-4 meses postfractura)
Remodelación
Conversión del hueso inmaduro en hueso laminar.
Se restaura la cavidad medular y el diámetro normal del hueso.
Dura meses o años
Complicaciones de las fracturasInmediatas (del traumatismo) Tardías
Shock hipovolémico Lesiones vasculares Lesiones
neurológicas Exposición de la
fractura Embolía Grasa Sindrome
Compartimental
Infección Enf. Tromboembólica Distrofia Simpática
Refleja Necrosis Avascular Alteraciones de la
consolidación
Alteraciones de la ConsolidaciónConsolidación ViciosaRetardo de ConsolidaciónPseudoartrosis
Factores que inciden en la consolidación de las fracturas
Estabilidad del foco de fractura
Aporte sanguíneo
Estabilidad del focoCapacidad del foco de fractura de
permanecer sin movimientoA mayor estabilidad mejor consolidaciónDepende de un conjunto de elementos:Tipo de rasgoConminución del foco (multifragmentos)Grado de desplazamiento de los cabos Acción de los músculos circundantesTratamiento
Aporte Sanguíneo Hueso cortical diafisiario: Vasos periostales irrigan el 1/3 externo Vasos endostales irrigan los 2/3 internos Fractura produce disrupción de dichos vasos
disminuyendo el flujo sanguíneo cortical aproximadamente en un 50%
La alteración del flujo vascular produce retardo de consolidación y pseudoartrosis (no consolidación)
La mantención del flujo vascular depende de: Magnitud del daño óseo Grado de daño de los tejidos blandos circundantes Tipo de circulación del hueso afectado Tipo de tratamiento empleado
Alternativas de Tratamiento de las FracturasTratamiento ortopédico (no quirúrgico)Fijación quirúrgica (osteosíntesis):
Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción y
estabilización del foco de fractura por métodos no quirúrgicos
Comprende los yesos, férulas y vendajes diversos
Se aplica a fracturas poco desplazadas (estables) o a aquellas cuyo desplazamiento y/o eventual redesplazamiento no afecte la biomecánica del segmento afectado
En algunas ocasiones se aplica a pacientes fuera de alcance quirúrgico
Es el método de tratamiento en la mayoría de las fracturas en los niños
OsteosíntesisUnión de 2 segmentos óseos por un
elemento de fijaciónEn 1958 Maurice Müller, Hans Willeneger,
Martin Allgöwer, Robert Shneider y Walter Bandi crearon la AO (Asociación para el estudio de Osteosíntesis), con sede en Davos (Suiza), que estableció los principios de la fijación interna
Esta fijación puede ser :FlexibleRígida
Osteosíntesis flexiblePermiten un cierto
grado de movimiento a nivel del foco cuando se aplican fuerzas a través de éste
Comprende 3 tipos de fijación :
Clavos intramedularesFijadores externosPlacas en Puente
Osteosíntesis Flexible
Osteosíntesis RígidaNo permiten ningún
tipo de movimiento a través del foco de fractura
Requiere de compresión a través del foco de fractura
Comprenden las placas y los tornillos de compresión interfragmentaria
Patrones de Consolidación de las FracturasExisten 4 tipos consolidación de fracturas,
que son el resultado del método de tratamiento usado y el grado de estabilidad logrado pos fijación de la fractura:
Callo primario de fracturaCallo periférico circularCallo medular tardíoConsolidación cortical primaria
Callo primario de fracturaSe producen grandes
cantidades de callo bajo el periosteo
Es la forma como consolidan las fracturas tratadas sin inmolización
Tiene poca habilidad para rellenar grandes gaps de fractura
Es muy tolerante de la inestabilidad del foco
Callo periférico circular
Se produce en las fracturas tratadas con métodos de inmovilización no quirúrgicos (yesos y férulas) o en fijaciones óseas no rígidas (enclado intramedular no bloqueado)
La población de células osteoprogenitoras se recluta de los tejidos blandos circundantes
Existe proliferación neovascular a través del periosteo
Es capaz de puentear gaps de fractura y es muy tolerante de la inestabilidad ósea
Callo medular tardío
Es de formación lentaLogra puentear gaps sólo si se mantiene la
estabilidad óseaDepende de la circulación endostalSe observa en fracturas tratadas con una
fijación rígida (placas) con una imperfecta reducción de los cabos óseos
Consolidación cortical (ósea) primaria Es un proceso muy lento Requiere una inmovilización
mecánica absoluta del foco y una aposición cortical directa de los cabos del foco de fractura
Se observa en fijaciones rígidas (placas de compresión)
No puede puentear gaps Requiere de un flujo
vascular endostal intacto Hay desarrollo de
osteoblastos paralelos al eje cortical que crecen a través de los extremos óseos para unir la fractura
Criterios de tratamiento de las fracturasStatus del pacienteCaracterísticas de las fracturasLocalización (diafisiarias, articulares)EstabilidadEstado de los tejidos blandosPresencia de lesiones asociadas