2.2.impreso solicitud subsidio
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2.2.Impreso Solicitud SubsidioTRANSCRIPT
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901 11 99 99
Solicitud de subsidio de desempleoAgotamiento prestacin contributiva con responsabilidades familiares
Cotizacin insuficiente para prestacin contributiva
Mayores de 52 aos
Emigrante retornado
Fijo discontinuo
Agotamiento prestacin contributiva sin responsabilidades familiares
Revisin de expediente de invalidez
Subsidio especial mayores de 45 aos
Liberado de prisin
Reanudacin Prrroga del subsidio Opcin de compatibilidad con el trabajo a tiempo parcial
Tipo de prestacin Tipo de colectivo (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal)
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las Instrucciones para cumplimentar la solicitud de la carpeta informativa.
1) Datos personales del solicitante
1 apellido 2 apellido Nombre
N Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo N DNI o NIE
Pas de retorno Nacionalidad
Desde Hasta Pas donde ha trabajado
Desde Hasta Pas donde ha trabajado
DOMICILIO
Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra Va: Tipo
Cdigo Postal Provincia Municipio
A efectos de comunicaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Nombre Nm. Bis/Por Escal. Piso Letra Va: Tipo
Cdigo Postal Provincia Municipio
Apartado de correos
TELFONO Y CORREO ELECTRNICO
Mvil Fijo
Correo electrnico
2) Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestacin
Nombre de la entidad
N sucursal u oficina D.C N de cuenta N entidad
Mod
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www.sepe.esTrabajamos para ti
SERVICIO PBLICODE EMPLEO ESTATAL
MINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACIN
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Registro en otro Organismo receptor
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DNI o NIE Nombre y apellidosCapital mobiliario Capital inmobiliario Trabajo/pensionesOtras rentas Actividades profesionales/agrarias TOTAL
Si No Indique si el rgimen econmico matrimonial es el de gananciales:
Capital mobiliario Capital inmobiliario Trabajo/pensionesOtras rentas Descuento cuotas Seg. Social Actividades profesionales/agrarias
TOTAL
Nombre y apellidos DNI
, a de de 20 En
(Firma del solicitante)
Mod
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3) Declaracin de rentas en cmputo mensual del solicitante y de los familiares que conviven o estn a su cargo.
Se incluyen las rentas obtenidas en el mes anterior a la solicitud, siempre que se mantengan en el actual o, en caso de prrroga, las obtenidas durante la percepcin. En caso de solicitud de prrroga indique la fecha de obtencin de las rentas declaradas a continua-cin:
3.1 RENTAS DEL SOLICITANTE (en euros/mes)
3.2 DATOS Y RENTAS DEL CNYUGE (en euros/mes)
3.3 DATOS Y RENTAS DE LOS HIJOS (Se incluyen los menores en acogida y los hijos que, aunque no convivan con el solicitan-te, dependen econmicamente de l)
DNI o NIE1 Apellido2 ApellidoNombreFecha de nacimientoGrado de discapacidad igual o superioral 33%Rentas (en euros/mes)Trabajo/pensionesCapital mobiliarioCapital inmobiliarioActividades profesionales/agrariasOtras rentasTOTAL RENTAS
Si No Si No Si No Si No
4) Observaciones
ME COMPROMETO a buscar activamente empleo; presentarme a cubrir las ofertas de empleo que se me faciliten y devolver a los Servicios Pblicos de Empleo los justificantes de comparecencia, en el plazo de 5 das; aceptar las colocaciones adecuadas; participar en acciones especficas de motivacin, informacin, orientacin, formacin, reconversin o insercin profesionales y en trabajos de colaboracin social; renovar la demanda de empleo en la forma y fechas establecidas; y comparecer ante la Entidad Gestora de las prestaciones por desempleo o los Servicios Pblicos de Empleo cuando sea requerido/a. DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manifiesto que quedo entera-do de la obligacin de comunicar al Servicio Pblico de Empleo Estatal cualquier variacin que pudiera producirse en lo sucesi-vo, y que, de haber cesado de un cargo pblico o sindical, no me encuentro en situacin de excedencia forzosa ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajode ser reservista voluntario activado, no me encuentro en situacin de reserva de un puesto de trabajo ni en ninguna otra que me permita el reingreso a un puesto de trabajo o a una actividad asimilada remunerada.AUTORIZO la verificacin y cotejo de los datos econmicos declarados con los de carcter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administracin Tributaria, en los trminos establecidos en la Orden Ministerial de 18 de noviembre de 1999 , de los datos de identidad y residencia obrantes en los sistemas regulados en las Ordenes PRE/3949/2006, de 26 de diciembre y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre, as como de cualquier otro dato de carcter personal o econmico, que sea necesario para el reconocimiento o el mantenimiento de la percepcin de las prestaciones por desempleo, a obtener de las bases de datos de cualquier otro Organismo o Administracin Pblica.
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DNINombre y apellidos
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De acuerdo con lo previsto en el art. 228.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, la entidad gestora deber dictar resolucin en el plazo de los 15 das siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud de la prestacin y cursar la notifi-cacin en el plazo de 10 das a partir de la fecha de su dictado, de conformidad con lo previsto en el art. 58.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentacin de la solicitud de la prestacin, si an no hubiera sido notificada la resolucin, el interesado podr interponer reclamacin previa segn lo dispuesto en la Disposicin Adicional vigesimoquinta, 2 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y en el art. 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdiccin Social, al entenderse desestimada la solicitud por silencio administrativo.
Para obtener informacin sobre el estado de tramitacin del procedimiento podr dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al telfono 901 11 99 99
PROTECCIN DE DATOS.- La presente solicitud contiene datos de carcter personal que forman parte de un fichero de titularidad de la Direccin General del Servicio Pblico de Empleo Estatal, y autoriza a dicho titular a tratarlos automatizadamente con la nica finalidad de gestionar funciones derivadas del motivo de la solicitud y, en su caso, cederlos a los Organismos sealados en la Orden TAS/4231/2006, de 26 de diciembre, a efectos de completar su gestin. Conforme a la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, podr ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin.
REQUERIDOCOTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDONO COINCIDECOINCIDE
Diligencia de documentacin presentada en el trmite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Pblico de Empleo Estatal
DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su pas de origen.Documento que contenga el Nmero de Identidad de Extranjero (NIE).DNI, Tarjeta de Identidad de Extranjero (TIE) o documento identificativo en su pas de origen del cnyuge y/o los hijos.Libro de Familia o documento equivalente, en caso de extranjeros.Certificado del grado de discapacidad o resolucin que reconozca la condicin de pensionistapor incapacidad.Resolucin judicial o escrito de formalizacin del acogimiento.Sentencia y/o convenio regulador, en caso de separacin o divorcio.Justificante de ingresos obtenidos en el mes anterior a la solicitudFotocopia de la resolucin del expediente de revisin por mejora.Certificado/s de Empresa, firmado/s y sellado/s.Certificacin de las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno, en caso de retornados.Formulario E-301 o documento equivalente.Certificacin del Director del centro penitenciario.
Observaciones
Se expide la presente diligencia de verificacin de los datos reflejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportacin de documentacin dispone, segn lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 das para su presentacin, transcurrido el cual se archivar la solicitud, previa resolucin, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
Fdo.:
Firma del solicitante (en caso de requerimiento de la documentacin) Fecha de presentacin de la solicitud y firma del receptor
a de de 20
Fdo.:Sello de la Unidad
Casilla de verificacin1-subs: Casilla de verificacin2-subs: Casilla de verificacin3-subs: Casilla de verificacin4-subs: Casilla de verificacin5-subs: Casilla de verificacin6-subs: Casilla de verificacin7-subs: Casilla de verificacin8-subs: Casilla de verificacin9-subs: Casilla de verificacin10-subs: Casilla de verificacin11-subs: Casilla de verificacin12-subs: T: P-subs: C-subs:
Texto10-subs: 081093903624Texto11-subs: 06/08/1980Texto12-subs: VTexto13-subs: EspaolaTexto14-subs: Texto15-subs: EspaaTexto16-subs: 01/03/1997Texto17-subs: 11/10/2011Texto18-subs: Texto19-subs: Texto20-subs: Texto3-subs: CTexto21-subs: Octavio PazTexto22-subs: 4Texto23-subs: 37Texto24-subs: Texto25-subs: Texto26-subs: Texto27-subs: Alcal de HenaresTexto28-subs: 28806Texto29-subs: MadridTexto5c-subs: Texto34-subs: Texto35-subs: Texto36-subs: Texto37-subs: Texto38-subs: Texto39-subs: Texto40-subs: Texto41-subs: Texto42-subs: Texto30-subs: Texto43-subs: 918021193Texto43A-subs: Texto45-subs: 646691570Texto45A-subs: 636051249Texto46-subs: [email protected]: IbanestoTexto48-subs: Texto49-subs: Texto50-subs: Texto51-subs: Texto6-subs: Carles
Texto7-subs: Terol
Texto8-subs: Gmez
Texto9-subs: 43535943W
Texto1-subs: Texto2-subs: Texto3n-subs: Texto5-subs: Texto52-subs: Texto53-subs: ValorB: Texto54-subs: Texto55-subs: ResultadoC-subs: 0ValorA: 0Texto90-subs: Texto91-subs: Texto801-subs: Texto811-subs: Texto821-subs: Texto831-subs: Texto841-subs: Texto891-subs: 0Textoz1-subs: Casilla de verificacin13-subs: Casilla de verificacin14-subs: Textoy1-subs: Textox1-subs: Textov1-subs: Textoz2-subs: TerolTextoy2-subs: Textox2-subs: Textov2-subs: Textoz3-subs: SierraTextoy3-subs: Textox3-subs: Textov3-subs: Textoz4-subs: JuliaTextoy4-subs: Textox4-subs: Textov4-subs: Textoz5-subs: 19/12/2008Textoy5-subs: Textox5-subs: Textov5-subs: Casilla de verificacin89-subs: Casilla de verificacin90-subs: SCasilla de verificacin95-subs: Casilla de verificacin96-subs: SCasilla de verificacin97-subs: Casilla de verificacin98-subs: Casilla de verificacin99-subs: Casilla de verificacin100-subs: Textoz8-subs: Textoy8-subs: Textox8-subs: Textov8-subs: Textoz9-subs: Textoy9-subs: Textox9-subs: Textov9-subs: Textoz10-subs: Textoy10-subs: Textox10-subs: Textov10-subs: Textoz11-subs: Textoy11-subs: Textox11-subs: Textov11-subs: Textoz12-subs: Textoy12-subs: Textox12-subs: Textov12: Textoz13-subs: 0Textoy13-subs: 0Textov13-subs: 0Textox13-subs: 0Texto107-subs: Texto108-subs: Alcal de HenarTexto109-subs: 29Texto110-subs: DiciembreTexto111-subs: 11Casilla de verificacin58-subs: Casilla de verificacin94-subs: Casilla de verificacin59-subs: Casilla de verificacin60-subs: Casilla de verificacin61-subs: Casilla de verificacin62-subs: Casilla de verificacin63-subs: Casilla de verificacin64-subs: Casilla de verificacin65-subs: Casilla de verificacin66-subs: Casilla de verificacin67-subs: Casilla de verificacin68-subs: Casilla de verificacin69-subs: Casilla de verificacin70-subs: Casilla de verificacin71-subs: Casilla de verificacin72-subs: Casilla de verificacin73-subs: Casilla de verificacin74-subs: Casilla de verificacin75-subs: Casilla de verificacin76-subs: Casilla de verificacin77-subs: Casilla de verificacin78-subs: Casilla de verificacin79-subs: Casilla de verificacin80-subs: Casilla de verificacin81-subs: Casilla de verificacin82-subs: Casilla de verificacin83-subs: Casilla de verificacin84-subs: Casilla de verificacin85-subs: Casilla de verificacin86-subs: Casilla de verificacin87-subs: Casilla de verificacin88-subs: Casilla de verificacin91-subs: Casilla de verificacin92-subs: Casilla de verificacin93-subs: Texto100-subs: Texto101-subs: Texto105-subs: Texto102-suibs: Texto103-suibs: Texto104-suibs: Texto105bis-subs: