226 caso clinico invasion espacio libre 2x

7/30/2019 226 CASO CLINICO Invasion Espacio Libre 2x

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Invasin del espacio libre interoclusal

y sus consecuencias fsiopatolgicas

(2 parte)

Dolor mioacial por aumento de la dimensin vertical

Levantamiento de mordida

Resumen

Se presenta un caso clnico derivado, con claros sntomas

de algias musculares tanto en la funcin como en el repo-

so. Paciente migratoria por varias consultas, la ltima de las

cuales me la remiten para su evaluacin. Adems del cuida-

doso examen realizado por la clnica derivante, se observan

claros sntomas asociados a la falta de reposo de la muscu-

latura masticatoria.

Palabras clave

DTM: Disturbio Temporo Mandibular

ORC: Oclusin en Relacin Cntrica

G.A.: Gua Anterior

LL: Laminillas de Long

DP: Dolor Protoptico

Material y mtodos

Uso del protocolo DATO.

Ar ticuladores Semiajustables Wip Mix y ajustables Ar-

tex.

Tcnica de obtencin de la ORC: Mediante relajacin con

laminillas de LongyJigde Lucia.

Restauraciones mediante: Fundas de porcelana de al-

ta densidad.

Introduccin

El presente trabajo constituye la 2 parte del Caso Clnico

publicado en el nmero 225 de Gaceta Dental (pginas 140-

161), con el t tulo Invasin del espacio libre interoclusal y sus

consecuencias fisiopatolgicas (1 parte), que se puede con-

sultar tambin en la pgina web www.gacetadental.com.

Etapa Teraputica

Comenzamos desmontando los sectores posteriores, lo

que constituye un camino a la inversa de cmo se debe mon-

tar una rehabilitacin oral.

Comenzamos por el sector superior derecho, instalando

nuestros provisorios del sector y ganando la mitad del espacio

creado en el articulador. (Ntense los mini-desgarros gingiva-

les producto de un tallado infragingival por alisado radicular,

con la consecuente retraccin de enca a fin de que el borde

cavo superficial de la preparacin racional termine siendo su-

pragingival para facilitar el cepillado) (Fig. 57 a 60).

Dr. Carlos A. Acua Priano

Odontlogo. Diplomado SEI. Fellow Icoi. Master NYU/ESORIB

Miembro Fundador de la Academia Internacional de Implantologa y Periodoncia A.I.I.P.

Miembro de la Academia Internacional de Odontologa Integral A.I.D.O.I.

Profesor del 1 curso de Master en Ciruga Oral, Implantes y Periodoncia de la UMA

Salvatore Fiorillo

Tcnico en Prtesis Dental

Fig. 57.

144 GACETA DENTAL 226,junio 2011

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Procedemos de la misma manera en el sector inferior de-

recho, antagonista del anterior (a fin de preservar entre sesio-

nes el sector izquierdo para que pueda masticar) obteniendo

el doble de espacio que en la sesin anterior, lo que consti-

tuye todo el espacio anmalo aumentado, obtenido por la re-

construccin previa (fig. 61 y 62).

De igual manera, actuamos con los sectores superior iz-

quierdo e inferior izquierdo (fig. 63 a 69).

Fig. 58.

Fig. 61.

Fig. 59.

Fig. 62. Ganancia de todo el espacio aumentado en la RO previa.

Fig. 63.

Fig. 64.

Fig. 60. Ganancia 1/2 del espacio.

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Estamos ahora en presencia de una Clase II de Kennedy

(desdentado bilateral posterior, ya que no hay contactos pos-

teriores).

Tomamos impresiones, las reflejamos en modelos de yeso,

los cuales montamos correctamente, y tomamos referencia in-

ter-premolar de la dimensin vertical que la paciente portaba al

comenzar el tratamiento (1 Gua de DV), a fin de compararlas

con la que tomaremos al f inal del mismo (fig. 70 y 71).

Esto nos permite, entre una sesin y otra, proveer al siste-

ma de un contacto nicamente anterior (mediante las coronas

altas del sector anterior, que ya por taba la paciente).

24 horas despus, procedemos a levantar dichas coronas

anteriores, con la certeza de que el S.E.G. no tena ningn

elemento causante de discrepancias por fuera de la RC. Es

decir, como si hubiera portado durante 24 horas unas lamini-

llas de Long, o unjig de Lucia, o cualquier elemento despro-

gramador que eliminara los engramas anteriores iatrognica-

mente instalados.

Es en esta situacin que procedemos a remover las pie-

Fig. 65.

Fig. 69 Doble espacio.

Fig. 70. 1 Gua de DV.

Fig. 71. 1 Gua de DV.

Fig. 66.

Fig. 67.

Fig. 68.


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zas anteriores constituyentes de la G.A. que portaba (fig. 72

a 75).

Retocamos los talados en la medida de lo posible (f ig. 76

y 77).

Y a la espera de los provisionales de laboratorio, monta-

mos un conjunto provisional mediante un set up tomado de

la rplica del encerado, el cual es rebasado en boca (tcnica

que genera cierta deformacin de las caras oclusales, debi-

do a la presin digital que hay que ejercer).

Esto nos permite tener la boca fcilmente desnudable a

la espera del trabajo del tcnico de laboratorio (fig. 78 y 79).

Fig. 72.

Fig. 76.

Fig. 77.

Fig. 78.

Fig. 73.

Fig. 74.

Fig. 75.

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Tomamos nuevos registros, montamos el articulador y se

confeccionan los provisionales que la paciente tendr en boca

con los ajustes correspondientes y peridicos para obtener laresolucin del caso en fase de provisionales (fig. 80 a 84).

Mientras estos se construyen, procedemos a reendodon-

ciar el 47 en el afn de resolver los sntomas que la paciente

dice sentir en la zona inferior derecha.

Tras numerosas sesiones con OHCA, decidiremos extraer

la pieza, ya que los sntomas no remitieron (fig. 85).

Das despus, instalamos el primer juego de provisionales

correctos (fig. 86 a 89).

Para comprobar lo obtenido en cuanto a la Dimensin Verti-

cal, instalamos las primeras guas de DV, en el articulador don-

de fueron construidos los provisionales actuales, observando

Fig. 79.

Fig. 80.

Fig. 81. Propulsin. Fig. 84. Lateralidad derecha.

Fig. 82. Lateralidad izquierda.

Fig. 83. ORC.


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la evidente apertura de las ramas del articulador, evidenciadas

en el aumento de la altura en casi 5 mm (fig. 90 a 92).

Inmediatamente despus de instalar los provisionales a

una altura correcta, la enferma comienza a remitir los snto-

mas iniciales de algias musculares por estiramiento de los

msculos masticatorios. No obstante, persiste en la sensa-

cin de tener los dientes secos, sensacin que no obedece

a falta de secrecin salivar, y un cierto dolor protoptico en la

zona del 47, molar que hemos dejado con OHCA.

En la sesin siguiente se le receta Jugo de Ale Vera/Pr-

Fig. 85.

Fig. 86. ORC. Fig. 89. Propulsin.


Fig. 87. Lateralidad derecha. Fig. 90. 1 Gua en modelo totalmente tallado.


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polis en forma farmacutica de enjuague bucal, y se le renue-

va la obturacin de OHCA.

Durante los siguientes das, dice mejorar esa sensacin de

dientes secos, no as, la del dolor en la enca del 47.

Permanecemos durante seis meses, controlando mensual-

mente los sntomas musculares, dientes secos y dolor en la

enca del 47. Los dolores musculares no se repiten, pero los

otros dos persisten.

Obervando que la disfuncin muscular va en camino de re-mitir, construimos un segundo nuevo juego de provisorios que,

al igual que los primeros, ajustamos mensualmente en los pun-

tos estabilizadores hasta alcanzar, seis meses despus, una

estabilidad absoluta desde el punto de vista clnico.

La sensibilidad de la gngiva inferior derecha persiste a pe-

sar de cuatro reposiciones del OHCA, con lo cual determina-

mos que la etiologa no es endodntica.

Decidimos, con el consentimiento de la enferma, realizar la

exodoncia de dicha pieza y, por supuesto, su antagonista.

Remitimos a la paciente a un neurlogo, quien modifica la

posologa de la medicacin antidepresiva.

Despus de los ltimos ajustes oclusales, consistentes

en el desgaste de los puntos estabilizadores (preservando

los topes) y la adicin de las puntas de los cuatro caninos

encargados de las disclusiones en lateralidad (fig. 93 a 96);

despus de la observacin de la falta de sntomas y signos

temporomandibulares, oclusales, musculares, de adaptacin

de los tejidos gingivales y de la sanidad pulpar de las piezas

dentarias que sufrieron reiterados desgastes, procedemos a

la construccin de las porcelanas definitivas de sta, su se-

gunda rehabilitacin.

Fig. 91. 1 Gua en modelo totalmente tallado.

Fig. 93. ORC.

Fig. 94. Lateralidad derecha.


Fig. 92. Evidente aumento de la DV. El PIN incisal en -5 mm.

evidencia el aumento de DV.


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Pero previamente, en la boca de la paciente, desnuda-

mos los sectores posteriores e instalamos nuestra primera

Gua de Dimensin Vertical, tal como antes lo habamos he-

cho en el articulador (fig. 97 y 98): observando cmo la bo-

ca se abre (fig. 99).

Procedemos a cambiar las Guas de Dimensin Vertical,

por las realizadas con la Dimensin Vertical ajustada, y vemos

cmo los anteriores contactan (fig. 100 a 102), permitiendo

que la musculatura entonces alcance su punto de relajacin

y descanso, lo que los distintos autores han denominado dediferente manera, pero que en definitiva podemos llamar: ino-

clusin fisiolgica esttica.

Fig. 96. Propulsin. Fig. 99. La boca se abre.

Fig. 100. Segunda gua de dimensin vertical derecha.

Fig. 97. Primera gua de dimensin vertical derecha.

Fig. 98. Primera gua de dimensin vertical izquierda.

Fig. 101. Segunda gua de dimensin vertical izquierda.


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Confeccin e instalacin de las porcelanas

Tras las impresiones definitivas, logramos el montaje del

superior mediante el uso de un arco facial esttico convencio-

nal, pero no se hace necesaria la relajacin de la musculatu-

ra, dado que permanece, desde hace mucho tiempo ya, con

una oclusin estable (provisorios).

Por lo tanto, reducimos los registros intermaxilares a ce-

ras bilaterales y una Gua de Cierre otorgada por la Gua An-

terior en provisorios (fig. 103 a 105).

Se bizcochan y se prueban en boca las primeras doce pie-

zas correspondientes a la Gua Anterior definitiva (f ig. 106).

Se chequean las lateralidades y propulsivas en boca, tal

como se hizo en el ar ticulador (fig. 107 a 109).

Fig. 102. La boca se cierra. Fig. 105. Montaje del superior.

Fig. 106. GA defnitiva.

Fig. 106. GA defnitiva.

Fig. 103.

Fig. 104. Registro interoclusal.


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Se glacean y se acepta la esttica (fig. 110 a 112).

Se terminan los cuadrantes posteriores, se chequean nue-vamente y se cementan con la tcnica alternada (fig. 113).

Una vez cementado el caso se reitera la revisin de am-

bas lateralidades y propulsiva y, en caso necesario, se ajusta

y pule con goma (fig. 114 a 119).

Fig. 108. Gua canina superior izquierda. Fig. 112.

Fig. 109.

Fig. 110.

Fig. 113.

Fig. 111. Fig. 114. ORC defnitiva.


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Se realizaron controles mensuales, trimestrales, semes-trales, con algunas sesiones de ajuste oclusal por sustrac-

cin (fig. 120 a 125).

Fig. 115. Lateralidad derecha defnitiva.

Fig. 119. Alineacin tridimensional / Wilson.

Fig. 120.

Fig. 116. Lateralidad izquierda defnitiva.

Fig. 117. Propulsin defnitiva.

Fig. 118. Alineacin tridimensional / Wilson.

Fig. 121.

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Fig. 122.

Fig. 124.

Fig. 123.

Fig. 125.

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Conclusiones

Transcurrido un ao, la ausencia de sntomas muscula-

res es absoluta.

La eficacia masticatoria, obtenida mediante la reproduc-

cin de los cuatro niveles de la oclusin, con los Conceptos

de Oclusin Mutuamente Compartida (Alonso, 1985) y con

una elongacin muscular fisiolgica que permite la longitud

adecuada para un espacio libre interoclusal (E.L.I.) no invadi-

do, nos permite obtener la carencia de sntomas.

Persisten la sensacin de diente seco y el dolor protop-

tico de la gngiva inferior derecha.

Direccin para correspondencia:

C/Hilera, 10, 1D.

29007 Mlaga (Espaa)

Tel. 0034 952 28 12 41E-mail: [email protected]

Web: www.dracuna.com

Blog de intercambio profesional: www.oclusion.es

Echeverri Guzmn E.,

Sencherman Kovalski,

G. Neurofisiologa de la

Oclusin. Ed. Monserra-

te. Bogot (Colombia)

1984.Martnez Ross E. Proce-

dimientos clnicos y de

Laboratorio de la Oclu-

sin Orgnica. Ed. Mon-

serrate. Bogot (Colom-

bia) 1984.

AlonsoAlbertini-Beche-

lli. Oclusin y Diagns-

tico en Rehabilitacin

Oral. Ed. Panamericana.

Buenos Aires, Bogot,

Caracas, Madrid, Mxi-

co, Sao Paulo 1999.

Dos Santos Jr. J. Gnatolo-ga. Principios y concep-

tos. Ed. Actualidades

Mdico Odontolgicas

Latinoamrica. Caracas

(Venezuela) 1992.

Manss Fresse A.E., Bioti

Picand J.L. Manual Prc-

tico de Oclusin Denta-

ria. Ed. Amolca. Caracas

(Venezuela) 2008.

Neff P.A. Oclusin y Fun-

cin. Panayotis A.N. Na-

fplictis. Editado por el

autor. Georgetown Uni-

versity. Escuela Dental.

Washington, DC.

Neil C. Fundamentos Cien-tficos y Aplicaciones

Prcticas de la Oclu-

sin. Quintessence. Bar-

celona 2005.

UffmanRegenous. Prin-

cipios de Oclusin.

H&Press. Columbus,

Ohio. 1980.

Estrella Sosa, G. Detec-

cin precoz de los des-

rdenes temporoman-

dibulares. Ed. Amolca,

2006.

LearretaArellanoYa-vich. Atlas de imgenes

sanas y patolgicas de

la articulacin tempo-

romandibular. Ed. Artes

Mdicas, 2008.

Isberg, A. Disfuncin de

la articulacin tempo-

romandibular. Una gua

prctica para el profe-

sional. Ed. Artes Mdi-

cas, 2006.

BIBLIOGRAFA

Caso clnico

226 caso clinico invasion espacio libre 2x

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