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ATELECTASIAS

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Atelectasias

Colapso alveolar Zonas pulmonares no

aireadas

Zonas pulmonarespobremente aireadas Localizacin:

dependent , lower ,

posterior

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Atelectasias por absorcin

Zona de aire atrapadotras oclusin completa dela va a!rea "ue contin#asiendo per$undida %

El incremento de la &io'acelera la reabsorcin de(as desde la zona noventilada %

Cuando la reabsorcin de(as supera al aporte enzonas pobrementeaireadas ) zonas de ba*a+- . %

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Atelectasias por compresin

Cuando la presin transmural"ue distiende el alveolo esreducida al nivel "ue permite elcolapso alveolar

/erdida de tono muscular

inspiratorio% Alteracinmovimiento anormal

dia$ra(m0tico % /osicin decubito supino /eso pulmonar e$ecto

(ravitacional% 1errame pleural consolidacin

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Atelectasias por perdidaalteracindel sur$actante

&os$olpidos ,protenas desur$actante %

Estabilidad alveolar % Anestesia , ventilacinmec0nica %

In$lamacin sist!mica

2 local % /redisposicin(en!tica %

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Atelectasias 2 variablespredisponentes

Edad /osicin Tiempo prolon(ado

Ciru(a abdominal 2tor0cica E/3C +olumen corriente

ba*o %

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Atelectasias 2 complicacionesderivadas

4ipo5emia S6unt%

/aciente anestesiado

78 9 de S6unt % 1esi(ualdades +- Aumento del espacio

muerto %

+alores crticos /o'en L/A 2 S1A %

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atelectrauma

Atelectrauma , ACE , stress % 1a;o pulmonar por reapertura 2 posterior

colapso cclico del alveolo mantenido en

el tiempo % /rincipal causa de lesin pulmonar a(uda

: $actores mec0nicos e in$lamatorios%

+olumen corriente alto sin /eep 2 sinreclutamiento %

Cobra importancia desde Amato %

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volotrauma

+olotrauma , overdistension , strain , strec6t 1a;o pulmonar por sobredistensin ) insu$lacin

e5cesiva . alveolar de las zonas no

atelectasiadas 2 bien aireadas % +olumen corriente , ventilacin 6etero(enea ,presin alveolar , tiempo

Componente de la lesin pulmonar a(uda ) para

al(unos el mas importante .: $actoresin$lamatorios locales 2 sistemicos % Cobra importancia desde A1Snet%

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Atelectrauma 2 volotrauma

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Atelectrauma 2 volotrauma

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biotrauma

1re2$uss 2 Sluts

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Atelectasias 2 alteraciones6emodin0micas %

Aumentan las roturas microvasculares% 1u((anToronto %

Circulo vicioso : las atelectasias incrementan la

permeabilidad del endotelio , las proteinase5udadas del plasma in6iben el sur$actante lo"ue potencia a su vez las atelectasias %

Elevan las resistencias vasculares pulmonares

/rovocan dis$uncin del ventrculo derec6o % /uede suceder tambi!n en pulmones sanos % Es reversible se puede prevenir con

reclutamiento 2 /eep %

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Atelectasias 2 alteracinmicrovascular$allo ventriculo

derec6o

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Atelectasias 2 $iebre %

Cl0sica asociacin en el postoperatorio :$iebre 2 atelectasias %

+arios estudios desmienten esta

asociacin % &iebre m0s asociada a ciru(a per se

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Atelectasia e in$eccion %

Cl0sica asociacin atelectasia 2 neumona Evidencia de sobrecrecimiento bacteriano en

zonas atelectasiadas %

Creciente evidencia de traslocacin bacterianaen zonas atelectasiadas % Creciente evidencia de "ue las maniobras de

pulmn abierto ) /eep 2 reclutamiento . , si son

e$ectivas en eliminar atelectasias , aten#an elsobrecrecimiento 2 la traslocacin bacteriana%Lac6mann otterdam

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Las atelectasias pueden ser buenas%

/ueden ser consideradas un mecanismode$ensivo %

Las zonas totalmente colapsadas no se abren 2

cierran ciclicamente como las pobrementeaireadas % Las zonas atelectasiadas al no estar ventiladas

no corren peli(ro de sobredistensin %

Sur(e la duda = por "u! entonces debemos deabrirlas > %

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atelectasias 2 radiolo(ia simple

?etodo convencional dedia(nostico %

En un (ran porcenta*e de casosno es capaz de detectar nicuanti$icar atelectasias%4endestierna @%

/recisamente in$radia(nostica laslocalizadas en las zonasdependientes %

Cuando aparecen pueden ser deuna ma(nitud superior al B89 delvolumen pulmonar %

Si(nos indirectos : perdida devolumen pulmonar , en$isemacompensatorio , desviacinmediastnica 6acia el lado de laatelectasia , elevacindia$ra(m0tica %

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Atelectasias 2 TAC

/atrn oro en eldia(nostico 2 estudio delas atelectasias %

La aireacin se mide en

unidades 4ouns$ield :

Tambi!n sirve paradia(nostico di$erencial 2control de la ventilacinmec0nica m0s valoracinde la evolucin enS1A %

Aireacin normal ) @88 a88 4D.

Sobredistensin ) menos"ue @88 .

Aireacin insu$iciente )88 a 788 .

Atelectasia ) ma2or "ue788 .

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Atelectasias e ima(en

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eclutamiento e ima(en

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Atelectasias 2 eco(ra$ia

Lic6tenstein % &rancia % 4ubma2r Anest6esiolo(2

'88B : t6e times arec6an(in( : s6ould we

6an( up t6estet6oscope >

1eteccion de atelectasias, dia(nostico di$erencial ,evaluacin reclutamiento

Lun( pulse , Flines) comets tails .

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Atelectasia 2 tomo(ra$a porimpedancia

/ermite a pie de cama valorar los cambios devolumen pulmonar %

?ide cambios de impedancia con 7G electrodos

colocados alrededor del tra5 del paciente , cadauno de ellos aplicando 2 recibiendo pe"ue;ascorrientes el!ctricas %

/ermite relacionar aireacin en zonas

dependientes 2 no dependientes : reclutamiento ,sobredistensin % Fuscar ventilacion6omo(enea : relacion DL : 7 %

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Atelectasias e intraoperatorio

Siempre se producenatelectasias % ) @89.

En la ma2ora de loscasos desaparecen a las

'B 6oras % E5cepciones : ciru(a

cardiotor0cica, obesidadmrbida , ciru(a deur(encia , procesoin$lamatorio asociado) sepsis , pancreatitisH. %

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Atelectasias intraoperatorias 2 &io'

Induccin % &io' altas$avorecen la $ormacin deatelectasias tanto en rapidezcomo en cantidad %

o se recomienda disminuir la

$io' en la induccin por elries(o de va a!rea di$cil %

Se 6a propuesto) Anest6esiolo(2 '88. C/A/preinduccin 2 /eep en lainduccin %

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Atelectasias intraoperatorias 2 &io'

?antenimiento 2 educcin % Apesar de "ue las maniobras dereclutamiento resuelvan lasatelectasias una $io' altaprovoca su reaparicin %

Controversia : numerosostraba*os $rente a estudio ewEn(l J ?ed 7@@@ ) $io' K89disminu2e in$eccin sinaumentar atelectasias . %

Si el ob*etivo es reduciratelectasias 2 no va a!readi$cil en induccin razonablereducir la &io' en la e5tubacin%

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Atelectasias 2 reclutamiento

eclutamiento , maniobras decapacidad vital %

eclutamiento: proceso $isiol(icodin0mico re$erido a la reaperturade unidades alveolarespreviamente colapsadas mediantela aplicacin de una insu$lacinmantenida ) volumen vs presin . %

Aplicar la /eep necesaria paraevitar un nuevo colapso alveolar 2mantener el pulmn abierto%

Lac6mann %Intensive Care

?edicine 7@@' % Amato ew En(land Journal o$

?edicine 7@@K

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3b*etivos del reclutamiento

Conse(uir una ventilacinpulmonar mas 6omo(enea %

?e*orar el intercambio (aseoso Evitar la sobredistensin de las

zonas sanas %

/eli(ros : traslocacinbacteriana ,sobredistensin 2alteraciones 6emodin0micas %

Controversia respecto a suin$luencia en resultados %

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Atelectasias 2 reclutamientoperioperatorio

= por "u! 6acerlo > /ara me*orar la o5i(enacin % /ara conse(uir una ventilacin mas 6omo(enea 2 evitar

atelectrauma %

/ara utilizar vol#menes corrientes ba*os 2 evitarsobredistensin %

Se 6a relacionado la ventilacin con vol#menescorrientes altos 2 sin /eep con lesin pulmonar a(udaen determinadas ciru(as %

Controversia : el reclutamiento intraoperatorio nodisminu2e la liberacin de cito"uinas %

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1esreclutamiento

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Atelectasias 2 reclutamientoperioperatorio %

=Cmo 6acerlo > ot6en : mantener una presin

continua en va a!rea de al menosB8 cm de 6'o durante 7 vs se(undos %

Tusman: incrementos pro(resivosde la /eep 6asta 7'8 ,presiones en va a!rea de B8 cmde 6'o , mantener durante 78respiraciones , de*ar /eep de cmde 6'o %

Conse(uir con volumen o con

presin , al menos B8 cm de 6'o ,utilizando una /eep alta parapoder de*ar la necesaria paraevitar el recolapso alveolar %

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eclutamiento

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Atelectasias perioperatorias 2reclutamiento

= cuando 6acerlo > Se 6a aplicado en numerosas ciru(as : cardiaca , tor0cica ,

abdominal , obesidad mrbida , pediatra H : con el #nico resultadodemostrado de me*ora sustancial de la o5i(enacin 2 la mec0nicapulmonar %

+alorar ries(o bene$icio % Teora TM3 4IT :

3ne 6it: pacientes de ries(o serian a"uellos sometidos a ciru(asimportantesprolon(adas sobre el tora5obesos con aumento de la /IA ocon procesos in$lamatoriosin$ecciosos asociados MASTwo 6it : ventilacin mec0nica con vol#menes corrientes altos 2 sin /eep

ni reclutamiento % Controversia % +entilacin protectiva en anestesia ciru(a %

demasiado complicado , muc6as variables para aplicar rutinariamentecon resultado incierto

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Two 6its : atelectasias 2 a(resionlocal o sistemica

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Atelectasias 2 curvas din0micaspresin volumen

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TAC 2 curva /+

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Atelectasias 2 curva presion tiempo

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Bivent Bilevel

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Atelectasias 2 mec0nica respiratoria%

Las atelectasiasdisminu2en la C&%

Las atelectasias reducenla compliance del sistema

respiratorio , una mejorade la compliance puedetraducir reclutamiento%

Las atelectasias$avorecen espaciomuerto : una disminucinen la /Co' puedetraducir reclutamiento

/resin transpulmonar :/% alveolar menos/resin pleural : ideal noma2or de 7'8 cm 6'o %

/% alveolar : /% /lateau /%/leural : pvcpia

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Atelectasias 2 ELMI

El aumento del a(uae5travascular pulmonar 2 delpeso pulmonar por incrementode la permeabilidadmicrovascular promueve el

colapso pulmonar% ELMI se correlaciona con

cambios en la aireacinpulmonar%

eclutamiento 2 /eepdisminu2en el ELMI %

Con el tiempo si no semantiene open lun( :desreclutamiento 2 aumentoELMI %

8,5N'

7,5NO

9NB

ELMI

29N'

28,5N',7'

20,4compliance

140N',K

147N7,o

117No,

/ao'

End o$sur(er2

A$terAS

Fe$oreAS

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Atelectasias 2 modos de ventilacion

+entilacin espont0nea :disminu2e la cantidad 2$ormacin de atelectasias% /SFI/A/ %

Controversia %$uturo % +entilacin variable :

pro(ramacin in$orm0ticavol#menes corrientesvariables a lo lar(o de un

periodo de tiempo ) 6astaO8 vol#menes di$erentes. %

P t ll Bi t i

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Pantalla Bient !ervo"i

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Incrementa la sincronizacin 2 elcon$ort

1isminu2e la sedacin /reservacin de la tos educe el traba*o respiratorio

1isminucin de atelectasias 3pen lun(

#$%A&AS

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7@8'8

24'02'05

09'0('05

40 da!

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+entilacin protectiva intraoperatoria

1el Flanco F% et al% Anest6esiolo(2'88O% Se comparan dos (ruposintervenidos de ciru(a abdominal:

Prupo I%+entilacin protectiva con volumencorrientes ba*os )G mlQ(., $recuenciasrespiratorias altas )'8 rpm. 2 /EE/ )Kcm4'8.Prupo II%+entilacin standard convolumenes corrientes altos )77 mlQ(. 2ZEE/ Se demuestra una disminucin de la

mezcla venosa 2 una me*or

o5i(enacin en el (rupo de laventilacin protectiva, lo "ue su(iere"ue la /EE/ desde el principio de laciru(a disminu2e el 0reaatelectasiada%

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Atelectasias postoperatorias 2$isioterapia %

in(una t!cnica 6a demostradoser me*or "ue otra , ni tenerin$luencia en resultado %

L3 ?EJ3 : Inspiracin mantenida se(uida de

espiracin pasiva con o sin

utensilio de a2uda % &isioterapeuta respiratorio o

personal especi$icamenteentrenado las 'B 6oras %

Cambios de posicin : sentado ,decubito lateral sobre el lado

a$ecto , drena*e de secreciones ,prono H

Controversia % uevos dispositivos %

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Atelectasias 2 $ibrobroncoscopias %

Tratamiento cl0sicocuestionado %

o 6a demostrado claramentesu utilidad %

ies(os : 6ipo5emia ,

alteraciones 6emodin0micas ,desreclutamiento H

Dtil en atelectasias lobares ose(mentarias , sospec6a tapon de mocoR , limpieza deabundantes secreciones ,

minilavado bron"uioalveolar

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Atelectasias 2 derrame pleural %

&recuente asociacin %1errame pleural 2 atelectasiaspor compresin %

El drena*e de coleccionesimportantes masivas) por

encima de 88cc.% me*ora lao5i(enacin , 6ace laventilacin mas 6omo(enea , 2permite una ventilacinprotectiva mas amable %

&recuente aparicin en ciru(a

2 patolo(as in$lamatorias enzonas dependientes di$cildia(nostico por radiolo(asimple %

Dtilidad del tac 2 la eco %

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Atelectasias 2 ventilacion noinvasiva %

Controversia en suutilizacin en pacientes6ipo5!micos %

Dtil en el postoperatorio

como prevencion delaumento de atelectasias ,para mantener lao5i(enacin 2 disminuir lacar(a de traba*o

respiratorio % La aplicacin de presin

incluso puede reclutarzonas no aireadas %

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Atelectasias 2 ventilacion noinvasiva

S"uadrone et al % JA?A'88 : evitar o disminuirlas atelectasias mediantela aplicacin no invasiva )

casco 4elmet . de C/A/en pacientespostoperados de altories(o 6ipo5!micosdisminu2e la necesidad

de reintubacin 2 reducela incidencia de

neumona 2 sepsis%R

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Atelectasiasobesidad 2 +I

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Atelectasias 2 lesion pulmonara(udaS1A

1esde la publicacin del A1S net se aceptacomo standard ) no sin controversia . la utilidadde la ventilacin protectiva con vol#menescorrientes ba*os G ml

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Atelectasias 2 lesion pulmonara(udaS1A

E ESD?E EISTE TESTE1ECIAS :

Amato , /elosi : dan m0s importancia al

atelectrauma 2 a conse(uir unaventilacin 6omo(enea por lo "uerecomiendan ventilacin protectiva con

/eep altas ma2ores de 7 cm de 6'o , 2maniobras de reclutamiento $recuentes %

At l t i l i l

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Atelectasia 2 lesin pulmonara(udaS1A

At l t i l i l

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Atelectasias 2 lesin pulmonara(uda S1A

'% oub2 , 4u2bma2er : danm0s importancia alvolotrauma 2 a la

sobredistensin , 2 sonesc!pticos respecto a lautilidad de las maniobras dereclutamiento %pre$ieren/eep moderadas %

At l t i l i l

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Atelectasias 2 lesin pulmonara(udasdra %

O% Pattinoni : inte(racin de las otras dostendencias % Concepto de balance entrestress 2 strain % especto al reclutamiento

incide en la importancia de la presintranspulmonar 2 la utilidad del decubitoprono como maniobra de reclutamiento en

los pacientes mas (raves %

At l t i d bit

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Atelectasias 2 decubito prono

d bit i b d

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decubito prono como maniobra dereclutamiento

Cambio del (radiente (ravitacional de presin ,aumento del espacio alveolar %dia$ra(ma , paredtor0cica%

?ediastino ) volumen pulmonar en supino ba*o el

corazn izdo B89 , der 7K9 . 1isminucin en las presiones de apertura de launidades pulmonares colapsadas% 1rena*e del $loodin(alveolar%

?e*ora de la relacin +- %

?e*ora de: o5i(enacin , C& , compliance pulmonar ,zonas no aireadas en TAC %

E$ecto protector da;o pulmonar : disminucinin$lamacin

l t i t l 1C/

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eclutamiento en el 1C/

l i

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conclusiones

=1ebemos prevenir 2o tratar sistematicamente la aparicin deatelectasias >

=1ebemos utilizar maniobras de reclutamiento intraoperatorias> =Cmo ventilamos a nuestros en$ermos en el "uir$ano 2 en las

unidades de crticos >

=En "ue pacientes debemos aplicar ventilacin no invasiva en elpostoperatorio > = Se pueden dar tres o cuatro recomendaciones b0sicas "ue

me*oren la morbimortalidad de nuestros pacientes > % = por "u! no somos capaces de realizar estudios multic!ntricos

sobre ventilacin mec0nica en anestesiareanimacin >

EPIDE , EASE/ % AES+ET EA+ET %