21 2012 manual pic alacran vfinal 3dic12

Direccin General de Epidemiologa

Manual de Procedimientos Estandarizados para laVigilancia Epidemiolgica de la

Intoxicacin por Picadurade Alacrn

Manual de Procedimientos Estandarizadospara la Vigilancia Epidemiolgica de la

Intoxicacin porPicadura de Alacrn

Septiembre, 2012

Secretara de SaludSubsecretara de Prevencin y Promocin de la SaludDireccin General de EpidemiologaISBN

Francisco de P. Miranda 177, 4 PisoUnidad Lomas de Plateros, Delegacin lvaro ObregnMxico, Distrito Federal, CP 01480Tel. 52 (55) 5337 16 00

www.salud.gob.mx www.dgepi.salud.gob.mx

Impreso en Mxico

SECRETARA DE SALUD

Mtro. Salomn Chertorivski WoldenbergSecretario de Salud

Dr. Pablo Antonio Kuri MoralesSubsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Germn Enrique Fajardo DolciSubsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Lic. Igor Rosette ValenciaSubsecretario de Administracin y Finanzas

Dr. Jess Felipe Gonzlez RoldnDirector General de Epidemiologa

DIRECCIN GENERAL ADJUNTADE EPIDEMIOLOGA

Dr. Cuitlhuac Ruz MatusDirector General Adjunto de Epidemiologa

Dr. Martn Arturo Revuelta HerreraDirector de Informacin Epidemiolgica

Bil. Jos Cruz Rodrguez MartnezDirector de Vigilancia Epidemiolgica deEnfermedades Transmisibles

Dr. Ricardo Corts AlcalDirector de Vigilancia Epidemiolgica deEnfermedades No Transmisibles

Dr. Fernando Meneses GonzlezDirector de Investigacin OperativaEpidemiolgica

DIRECCIN GENERAL ADJUNTADEL InDRE

Dr. Jos Alberto Daz QuionezDirector General Adjunto del InDRE

Dra. Carmen Guzmn BrachoDirectora de Diagnstico y Referencia

QFB. Luca Hernndez RivasDirectora de Servicios y Apoyo Tcnico

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA

Dr. Jess Felipe Gonzlez RoldnDirector General de Epidemiologa

INSTITUCIONES PARTICIPANTES

SECRETARA DE SALUDCoordinacin de Vigilancia EpidemiolgicaDireccin General de EpidemiologaInstituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (InDRE)Gerencia General de Biolgicos y Reactivos

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS)Coordinacin de Salud Comunitaria

IMSS - SOLIDARIDADCoordinacin General del Programa IMSS Solidaridad

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOSTRABAJADORES DEL ESTADO (ISSSTE)Subdireccin General Mdica

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DELA FAMILIA (DIF)Coordinacin Tcnica de Programas de Salud

SECRETARA DE LA DEFENSA NACIONAL (SEDENA)Direccin General de Sanidad Militar

SECRETARA DE MARINA (SEDEMAR)Direccin General de Sanidad Naval

INSTITUTO NACIONAL INDIGENISTA (INI)Coordinacin de Prevencin a la Salud

PETRLEOS MEXICANOS (PEMEX)Subgerencia de Prevencin y Educacin Mdica

DEPARTAMENTO DEL DISTRITO FEDERALCoordinacin de Integracin Epidemiolgica

AUTORES

Grupo de Expertos en Intoxicacin por Picadura de AlacrnComit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE)

COMPILADORES

Alfredo Carboney C.Carlos Enrique Jasso Villazul

ACTUALIZACIN

Dra. Ma. Rosa Vargas MorenoDr. Pablo Bautista OsornoDr. Alfonso Gonzlez Galvn

NDICE

Presentacin ............................................................................................... 13Introduccin ............................................................................................... 14Marco jurdico ............................................................................................. 15Situacin epidemiolgica ........................................................................... 15

1. Morbilidad ..................................................................................... 152. Otros aspectos de inters relacionados con la presentacin de casos .................................................................... 233. Mortalidad ..................................................................................... 23

Caractersticas del veneno ......................................................................... 27Patogenia .................................................................................................... 28Valoracin y conducta ante el paciente ................................................... 30

1. Aspectos generales ....................................................................... 302. Otros elementos de apoyo ........................................................... 31

Tratamiento del envenenamiento por alacrn ......................................... 311. Suero antialacrn .......................................................................... 322. Tratamiento sintomtico ............................................................. 323. Medidas de sostn ........................................................................ 35

Cuadro clnico ............................................................................................. 36Procedimiento para la vigilancia epidemiolgica enintoxicacin por picadura de alacrn ......................................................... 36

1. Caso confirmado de IPPA ............................................................. 372. Donde no existen unidades de salud ........................................... 373. Unidades hospitalarias .................................................................. 384. Vigilancia de la mortalidad ........................................................... 385. Ratificacin y rectificacin de las causas de muerte .................. 386. Capacitacin para la vigilancia epidemiolgica de IPPA ............ 387. Apoyo al fomento a la salud ........................................................ 39

Definiciones operacionales de caso .......................................................... 391. Caso sospechoso ........................................................................... 392. Caso confirmado ........................................................................... 393. Caso descartado ............................................................................ 39

Condiciones que apoyan la definicin del caso ........................................ 39Referencias bibliogrficas .......................................................................... 40Adenda ........................................................................................................ 42

Anexos ........................................................................................................ 47

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica

PRESENTACIN

La intoxicacin por picadura de alacrn, es un problema de salud de notable importancia en Mxico, que requiere del mximo apoyo para instrumentar y contar con acciones de vigilancia epidemiolgica que permitan: informacin oportuna y completa de la morbilidad y la mortalidad, de las condicionantes ambientales; de los recursos para la atencin y existencia de biolgicos; del registro y tipificacin actualizada de las especies de alacranes diferentes en el pas y su capacidad patognica; elementos todos que permitan programar acciones especficas en las localidades y regiones de mayor riesgo.

El Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE), como rgano asesor del Sec-tor Salud, a travs del Grupo de Expertos en Intoxicacin por Picadura de Alacrn, ha elaborado y avalado el presente documento, cuyos propsitos son: optimizar la informacin y precisar los estudios de casos, orientar sobre el manejo, tratamiento y profilaxis a los enfermos, uniformar la adquisicin y el uso del suero antialacrn por las instituciones del Sector Salud y particularmente contar con informacin completa y actualizada, que permita la aplicacin oportuna de acciones preventivas y de la limitacin del dao.

Otro aspecto importante para el mximo alcance de estas actividades, es la propuesta de las autoridades sanitarias, precisamente por las polticas actuales en cuanto a la Descentralizacin de los Servicios Estatales de Salud, que permitir entre otros, incrementar el apoyo y la atencin de aquellos padecimientos de naturaleza local o regional, como sucede con la Intoxicacin por Picadura de Alacrn, padecimiento que presenta amplias posibilidades en su vulnerabilidad, prin-cipalmente a travs de la educacin en salud y la capacitacin al personal aplicativo, orientadas por el conocimiento y el anlisis de las condicionantes sociales, de vivienda, entomolgicas y del ambiente, en las que conviven las poblaciones afectadas y que permitan en un futuro inmediato la reduccin progresiva de la morbilidad y la mortalidad.

Se podr constatar por el usuario, que el Manual que se presenta, es de breve contenido, los conceptos y criterios que se manejan han sido elaborados con el propsito de ser fcilmente com-prendidos y que sirvan de apoyo para el anlisis de la situacin epidemiolgica local y regional, as como el manejo de los elementos diferentes de la vigilancia en esta enfermedad. Al respecto, se ha puesto el mayor nfasis en algunos conceptos de inters actual, como es el del empleo de suero antialacrn, dosis y reacciones colaterales, que se refieren de mnima cuanta y frecuencia, en razn de la calidad comprobada de los productos biolgicos elaborados actualmente por el Sector Salud.

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INTRODUCCIN

Los alacranes son los animales terrestres ms antiguos que se conocen, se han encontrado fsiles en depsitos del Periodo Silrico, Era Paleozoica de aproximadamente 360 millones de aos 1. La capacidad de adaptacin a los ecosistemas diferentes, les ha permitido resistir los cambios am-bientales sin presentar formas estructurales nuevas.

En Mesoamrica, estos arcnidos representaron importantes elementos en los cultos de las civilizaciones; Azteca, Tepehuana, Zapoteca y Nahua, que lo relacionaron con la muerte, la cos-mologa y la supersticin 1,2.

La influencia de esos daos en la poblacin dio lugar a prcticas y creencias mgicas y religio-sas y a una gama de remedios de origen herbolario, animal o de otra naturaleza, aplicados por el brujo, chamn o curandero; prcticas algunas que todava tienen fuerte repercusin en el campo de la medicina popular y otras que persisten y que han dado lugar para que se les utilice como smbolo social, regional y de recurso en la produccin artesanal 3,4.

Hasta hace 60 70 aos, los procedimientos teraputicos para la atencin de la Intoxicacin Por Picadura de Alacrn (IPPA), utilizados por la profesin mdica eran de tipo emprico y de ac-cin sintomtica, estando limitados a sustancias como tonicardiacos, diaforticos y la aplicacin de sustancias en el sitio de la agresin. Posteriormente comenz a producirse y a emplearse el Suero Antialacrn en Mxico, el cual se produce en la actualidad con grados mximos de calidad y es distribuido a todas las instituciones del Sector Salud que lo solicitan.

La investigacin taxonmica sobre estos arcnidos, se inici en nuestro pas desde los aos 30, principalmente en el anterior Instituto de Higiene de la Direccin de Salud Pblica 5.

Cabe anotar, que al margen de las caractersticas de su estructura, desarrollo y supervivencia, los alacranes tienden a aislarse del entorno del hombre y a huir de l y por razn natural, slo acci-dentalmente llegan a atacarlo. Su picadura puede dar lugar a manifestaciones locales o generales, leves o de suma gravedad y ocasionalmente, la muerte; existiendo especies desde muy peligrosas a no peligrosas para el hombre 6.

Siendo un padecimiento con una fuerte tendencia hacia la prctica de la medicina popular y con una presentacin alta de casos en reas rurales y comunidades tnicas, es conveniente la capacitacin al mdico y personal paramdico para incursionar en esos grupos, con el objeto de proporcionar la mejor atencin y conocimiento epidemiolgico de este padecimiento.

Por otra parte, las caractersticas propias del veneno en determinadas especies y de la intoxi-cacin en humanos, han merecido la ocupacin e investigacin de diversas reas de la epidemio-loga, la fisiologa, la toxicologa y en forma muy importante, las relacionadas con los aspectos clnicos y el tratamiento 7.

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MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos MexicanosArtculo 4, prrafo 3, habla del derecho social de toda persona a la proteccin de la salud.

Ley General de Salud

En el artculo 3 fraccin XV, 13, apartado A) fraccin I, 133 fraccin I y II, 134, 135, 139 158, 159, 160 y 161 establece las actividades de vigilancia epidemiolgica como componentes de la atencin de la salud. Esta misma ley, en su ttulo sexto, artculos 104 y 105, establece que la Secretara de Salud integrar la informacin para elaborar estadsticas nacionales en salud, y en su artculo 108 seala que la misma secretara orientar la captacin, produccin, procesamiento, sistematizacin y divulgacin de la informacin para la salud.

Plan Nacional de Salud 2007-2012 y Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012

Sealan que se debe dar nfasis tanto a la promocin de la salud como a la prevencin de en-fermedades; garantizar el aseguramiento universal, con el propsito de que cada mexicano tenga acceso a servicios integrales de salud; garantizar que los bienes y servicios estn libres de riegos sa-nitarios; suministrar oportunamente los medicamentos e insumos requeridos; brindar una atencin de calidad, con calidez y segura a toda la poblacin y, por ltimo, fortalecer la infraestructura y el equipamiento mdico para ofrecer a los pacientes una atencin efectiva en sus lugares de origen.

Normas Oficiales

Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epide-miolgica; Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA-2011, Para la vigilancia, prevencin y control de la intoxicacin por picadura de alacrn; Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las enfermedades transmitidas por vector.

Reglamento Interior de la Secretara de SaludArtculos: 8, fraccin V; 10, fracciones VII, XII y XVI; y 32 bis2.

SITUACIN EPIDEMIOLGICA

1. Morbilidad

LaIntoxicacinporPicaduradeAlacrnsenotificentodaslasentidadesdelpasduranteelperiodo del 2006 al 2011* (* con informe preliminar para este ao) y con mayor frecuencia en entidades de la Vertiente del Pacfico, desde Sonora hasta Oaxaca y algunos estados de la regin centro, como Morelos, Estado de Mxico, Guanajuato y otros como Durango 8.

ElpromedioanualdecasosdeIPPAduranteesteperiodo,fuede281,072contasapro-medio de 2 070.08 casos por 100,000 habitantes. Ocho entidades superaron la tasa promedio nacional (Cuadros 1 y 1.1)

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Sepresententodoslosmesesdelao,peroconmayorfrecuenciaenmayoyjuniocon11%, abril 10%, julio, septiembre y octubre con 9%. Los meses con menor porcentaje fueron, enero y febrero con 5.0% (Grfica A).

Los18municipiosconmayormorbilidaden2011*(*coninformepreliminarparaesteao), se localizaron en los estados de Morelos, Colima, Guerrero, Nayarit, Michoacn y Jalisco entre otros. (Cuadro No.2).

Segnfuentedenotificacin,laSSAfuelainstitucinquemscasosnotific,con69.25%,seguido por el IMSS con 16.49%, IMSS-OP 7.81 otras 4.54%, ISSSTE 1.63% en el perio-do 2006-2010. (Cuadro No.3)

Anivelgeneral, losgruposdeedadconmayorporcentajedecasos, fueron losde25a44 aos con 441, 401 (26.0%); siguindole los grupos de 15 a 19, con 205, 414 (12.15%) y de 10 a 14, con 201,355 (11.91%). El grupo de menores de 5 aos de edad, registr aproximadamente el 9.0 % para el periodo. (Cuadro 4)

Sinembargo,tambinanivelgeneralporincidencias;eselgrupode15a19,conunatasade incidencia promedio de 325.29 por 100, 000 habitantes, quien ocupa el primer lugar. Luego, siguen los grupos de edad de 10 a 14 (307.36), el de 1 a 4 8292.72) y el de 20 a 24 (288.23). (Cuadro 4.1)

Porsexo,cuantificandoloscasos,elregistrodelfemeninofuede859986casos.Elgrupode edad ms afectado es el de 25 a 44 aos, con 241, 937 (28%); le sigue el grupo de 15 a 19 aos 102, 736 (12%). (Cuadro 5)

Encuantoaincidenciasparaestemismosexo,elgrupodeedadmsafectadofueelde15a 19 aos, con una incidencia promedio de 327.16 por 100, 000 habitantes, siguindole el grupo de 20 a 24 con 308.82. (Cuadro 5.1)

Paraelsexomasculino,sereportaron830,246casos.Elgrupodeedadmsafectadofueelde25a44 aos con 199, 464 (24%); le sigue el grupo de 10 a 14 aos con 108, 151 (13%). (Cuadro 6)

Encuantoalasincidenciasparaelsexomasculino,elgrupodeedadmsafectadoeselde10 a 14 aos con una incidencia promedio de 324.58 por 100, 000 habitantes. Le siguen los grupos de 15 a 19, con 323.43 y el de 65 aos con 314.64. (Cuadro 6.1)

La IPPA ocup el lugarNo. 14 entre las principales causas de enfermedad general en2011* (* con informe preliminar para este ao) en el pas, con 296, 392 casos notificados y una tasa de 271.37 por 100 000 habitantes.

Egresos hospitalarios pormorbilidad 2006-2010, con un total de 12, 240 casos con4.35% del promedio anual de casos notificados en el periodo. El grupo de edad mayor-mente afectado fue el de 15 a 44 aos (4, 980 casos), 5 a 14 aos (2, 835 casos), 1 a 4 aos (1, 721 casos). (Cuadro 7 y 7.1).

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Cuadro 1

Cuadro 1.1

18


Grfica A

Cuadro 2

19


Cuadro 3

Cuadro 4

Cuadro 4.1

20


Cuadro 5

Cuadro 5.1

21


Cuadro 6

Cuadro 6.1

22


Cuadro 7

23


Cuadro 7.1

2. Otros aspectos de inters relacionados con la presentacin de casos

De acuerdo con la informacin disponible:

Elmomentodelaagresinseregistrconmsfrecuenciaenlanoche,conel61.3%deagredidos, el resto de los casos fue en el da 10.

Segntipodepoblacin,el89.2%deloscasosocurrieronenpoblacinurbanayelrestoen la rural 11.

El69.9%sucedieronenelinteriordelacasauotraconstruccinyelrestoenotrolugar12.

Segnsitioanatmico,laspicadurasmsfrecuentesfueronenlosmiembrosinferioresyensegundo lugar, en los superiores 9.

Respecto al tiempo transcurrido desde la picadura hasta que se aplic tratamiento, el73.5% fue menor a dos horas y el 26.5% fue de mayor tiempo en ms de dos horas 4.

Eltiempodepermanenciaenhospitalizacin,engruposdepacientesatendidosendosunida-des de salud, registra de 60 a 90 minutos para aquellos que solo presentaron sntomas locales y de 120 a 180 minutos en aquellos que desarrollaron sntomas de intoxicacin 4,9.

3. Mortalidad

Lamortalidadanualypromedioenelpas,de2006a2012(*Informepreliminarparaesteao)fuede209defuncionescontasade12.4por100,000habitantes.

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Latendenciadelamortalidadesdescendente,(porcadaaoquepasasedesciendeen promedio 2.68 defunciones) pasando de28.7 defunciones por 100,000 habi-tantesen2006,a10.12en2011.Estadisminucincorrespondeal35.26%enlamortalidadparaesteperiodo.(GrficaB).

Laletalidadregistradapara2011(*Informepreliminarparaesteao),esde10.12por100000habitantes lesionadosporpiquetedealacrn(296,392casosy30defunciones).Para2012(*Informepreliminarparaesteao),hastaelmesdejuniofuede9.30%,con182701casosy17defunciones.(Cuadro8)

Guerreroeslaentidadconmayornmerodedefuncionesde2006a2012(*Informepreliminarparaesteao),con66defunciones(31.6%);lesigueJaliscocon31de-funciones(14.8%)yNayarit30defuncionesy(14.4%);conunpromedioanualde29.85defunciones.Entidadesquesuperanlatasademortalidadnacionalpromediodeeseperiodo,son:Guerrero(66)yJalisco(31)(Cuadro8.1).

Diecisieteentidadesnonotificarondefuncionesde2006a2012*,yfueron:Aguas-calientes,BajaCalifornia,BajaCaliforniaSur,Campeche,Coahuila,Chiapas,DistritoFederal,Hidalgo,NuevoLen,Quertaro,QuintanaRoo,SanLuisPotos,Tabasco,Tamaulipas,Tlaxcala,VeracruzyYucatn.(Cuadro8.1).

Delosegresoshospitalariospormortalidad,elgrupodeedadconmayormortalidadenelperiodode2006a2011(*Informepreliminarparaesteao),fueeldemeno-resde5aos,conuntotalde23con48.46%defunciones,esdecir,3.7defuncionesenpromedioanual,querepresentel12.44%deltotaldelasdefuncionesocurridas.(Cuadros9y10)

GrficaB

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Cuadro 8

Cuadro 8.1

26


Cuadro 9

Cuadro 10

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CARACTERSTICAS DEL VENENO

El veneno contiene protenas, pptidos txicos, lpidos, nucletidos, sales orgnicas y amino-cidos 14, 15. Otros compuestos de inters son la hialuronidasa, la cual favorece la penetracin del veneno y la 5 hidroxitriptamina, de la cual depende la produccin del dolor y el edema en el sitio de la picadura 16.

Segn su vigencia y potencia a diferentes temperaturas, se sabe que conserva su poder txico a 4 0C (que es la temperatura recomendada para su manejo y aplicacin); sometindolo a ebulli-cin durante cinco minutos conserva su potencia y, a 92 0C, durante 40 minutos, disminuye ese poder. Por calentamiento, durante ms de 80 minutos, pierde la accin txica por completo 15.

El veneno participa bsicamente en la autodefensa y en la captura de insectos y artrpodos para la funcin alimentaria.

Se produce en las glndulas ubicadas en la vescula del telsn o cola del arcnido y la cantidad ob-tenida segn tcnicas entomolgicas, es de 100 mcgs. en las especies pequeas y de 600 mcgs. en especies grandes, por lo que se opina, que en este rango se encuentra la dosis txica para el hombre 1.

Contiene tres fracciones: a) una transparente, b) otra opalescente y c) otra de naturaleza viscosa. La intermedia u opalescente es la que posee mayor poder txico, siendo la transparente la que tiene menor toxicidad.

El inculo es expulsado en forma violenta e inyectado en el tejido subcutneo de la vctima y se detecta aproximadamente en 4 a 7 minutos en la circulacin general, por lo que si su toxina es de accin potente, puede matar rpidamente a ejemplares pequeos 6,14.

Algunos autores refieren que los alacranes que pican simultneamente a dos sujetos, produ-cen alteracin de intoxicacin en el primero, pero no en el segundo, infirindose que el segundo inoculo, carece de toxicidad 17.

El veneno del alacrn puede producir inmunidad natural en los individuos con antecedentes previos de picadura e intoxicacin 18.

Segn investigacin experimental, en ratones inoculados por va intraperitonial, la DL50 para diferentes especies de alacrn, es la siguiente: 19

- Centruroides infamatus infamatus, la DL50 es de 1.27 mg./Kg.- Centruroides limpidus limpidus en diferentes cepas de ratn, promedi 2 mg./Kg.- Centruroides limpidus tecomanus, es de 0.65 mg./Kg.- Centruroides sculpuratus, la DL es de 1.12 mg./Kg.- Centruroides noxius, tiene entre estos, la DL50 ms txica: 0.26 mg./Kg.

La causa que origina los daos principales al hombre, y que dan lugar a las mltiples manifes-taciones clnicas son los denominados polipptidos txicos o escorpaminas 20.

28


Por el nmero de molculas que conforman las cadenas de esas toxinas y por su accin espe-cfica sobre los canales inicos, se clasifican en tres tipos 18:

a)De cadena intermedia: son las ms importantes desde el punto de vista mdico. Estos pp-tidos estn constituidos por cadenas de 61 a 70 aminocidos, unidos por cuatro puentes de disulfuro y cuya accin bloqueante, interfiere con el flujo del sodio sobre la pared de las membranas excitables, sean estas celulares o bien de las terminaciones nerviosas.

b)Polipptidos que bloquean los canales de potasio y que estn conformados en cadenas de 31 a 39 aminocidos, estabilizados por tres puentes de disulfuro.

c)El tercer grupo, incluye a los polipptidos de cadena larga, con ms de 130 aminocidos, actan sobre la permeabilidad del calcio en las membranas excitables y del contenido de este ion, en el espacio intracelular 21.

PATOGENIA

En el humano, las manifestaciones clnicas y las defunciones por intoxicacin de picadura de ala-crn, son resultado fundamental de la accin neurotxica de los pptidos contenidos en el veneno 22.

En trminos generales, se considera que el veneno de las especies peligrosas para el hombre da lugar a una descarga masiva de catecolaminas y acetilcolina, como consecuencia de la inacti-vacin del ion sodio y en menor proporcin del ion potasio, prolongando los potenciales de accin de las clulas del sistema nervioso autnomo, representado por las vas colinrgicas (sistema parasimptico), como adrenrgicas (sistema simptico) 23.

Al actuar sobre los canales de sodio y potasio, se pierde el equilibrio en el espacio intracelular y el extracelular, lo cual se traduce en entrada desmedida del sodio hacia la clula y expulsin de potasio, con lo que se altera de manera significativa el potencial de membrana y por consecuencia, el funcionamiento celular 21.

Lo anterior, se ha podido ratificar experimentalmente, ya que existe la evidencia de que la toxi-na del alacrn incrementa la permeabilidad de la membrana celular. El resultado en el desbalance electroltico de esta alteracin es: hiponatremia, hipercalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia que generan arritmias y otras manifestaciones en la conduccin elctrica del corazn, as como la presencia de crisis convulsivas, y principalmente en forma directa, en la generacin del edema pulmonar; a travs de incrementar la permeabilidad capilar pulmonar.

Esa despolarizacin, a nivel de los axones neuronales, impide que se lleven a cabo los impulsos nerviosos, o bien se efecten en forma adecuada.

Se ha comprobado que las toxinas no pasan la barrera hematoenceflica (o lo hacen muy pobremente) y por tanto no actan directamente sobre el sistema nervioso central, pero si de su efecto sobre nervios perifricos, en el tejido muscular e indirectamente sobre las glndulas de secrecin 22.

29


Estas alteraciones, al interior de clulas y tejidos pueden dar lugar a las manifestaciones siguientes 21:

Dolorlocalyparestesias:Porunincrementodelasensibilidadenlosreceptoresespecficos.Sensacindecuerpoextraoenlafaringe:porirritacindenervios,glosofarngeoyneumogstrico.Contraccionesinvoluntariasyfasciculacioneslinguales:poralteracionesdelaconduccinner-viosa perifrica (ms no crisis convulsivas tnico-clnicas, en el principio del cuadro clnico).Sialorrea:Porestimulacindelasglndulassalivales.Nistagmus:Porirritacinnerviosa.Fiebre:seobservaen70u80deloscasosdeIntoxicacinporPicaduradeAlacrn,apa-rentemente debido a la liberacin de norepinefrina en el hipotlamo anterior o por des-equilibrios electrolticos en el hipotlamo posterior. Sin embargo, el uso de Acetaminofen, orienta a que el efecto hipertrmico se debe a la liberacin de prostaglandinas 22.Hipertensinarterialsistmica:Principalmente,porlamasivaliberacindecatecolaminas;la hipertensin, puede ser severa y generalmente es prolongada y se considera que hemo-dinmicamente es la principal responsable del desarrollo de la insuficiencia cardiaca 25.

En casos graves puede haber hipotensin acompaada de bradicardia, lo cual se explica por una disminucin en la eliminacin de acetilcolina y de catecolaminas en un estado avanzado del cuadro clnico; experimentalmente se ha observado que la bradicardia se corrige con la adminis-tracin de atropina, lo que indicara un origen colinrgico.

Otra sintomatologa del aparato cardiovascular ha sido relacionada con trastornos del ritmo, como pueden ser: Taquicardia o bradicardia, taquicardia supraventricular, y bloqueo auriculo ventricular.

Por su importancia, es conveniente referir un estudio por electrocardiografa (ECG), realizado en el Servicio Antialacrn del Hospital General de Durango de la SSA 26, en 722 pacientes picados por alacrn; los trazos ECG fueron tomados en forma seriada hasta la normalizacin, es decir, que en algunos casos se practicaron varios trazos hasta en un ao de evolucin, los resultados fueron: 294 pacientes (40.7%) presentaron alteraciones ECG y de estos, se registr bloqueo auriculoventricular de primer grado en el 10.2%; trastornos de la conduccin intraventricular en el 12.8%; en el 11% arritmias y el 15% con alteraciones en la repolarizacin ventricular reversibles.

La miocarditis, alteracin que puede condicionar el sndrome de insuficiencia cardiaca, se correlacio-na con las altas cantidades de catecolaminas circulantes y las alteraciones electrolticas; se puede de-tectar clnicamente por dolor precordial aprehensivo e intenso, respiracin acelerada y a la auscultacin: taquicardia, ruidos de galope, murmullo apical, regurgitacin mitral y en el ECG, habr inversin de la onda T, prolongacin de QT y desviacin del segmento RST. Al respecto, los estudios de necropsia son escasos y la alteracin ms frecuente ha sido infiltracin linfocitaria del miocrdio 22, 27.

El edema pulmonar, que puede ser unilateral 24, es una complicacin grave y el mecanismo de produccin an no es comprendido totalmente. Las investigaciones llevadas a cabo al respecto, orientan a la participacin de dos mecanismos: En primer lugar uno cardiognico, por la liberacin masiva de catecolaminas, que ocasionan hipertensin e insuficiencia cardiaca, con la repercusin hemodinmica en pulmones y un segundo mecanismo de tipo humoral, por la liberacin de sus-tancias vasoactivas que incrementan la permeabilidad vascular pulmonar 14,24.

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Las manifestaciones neurolgicas, como hiperirritabilidad, crisis convulsivas tnico-clnicas focales o generalizadas, la hipertermia o hipotermia, se piensa que sean debidas al incremento de catecolaminas, a encefalopata hipertensiva y a las alteraciones electrolticas, ya que, como se dijo anteriormente, el veneno del alacrn no atraviesa, o atraviesa muy pobremente la barrera hematoenceflica 22.

La estimulacin simptica sobre las glndulas submandibulares y partidas da lugar a hiper-secresin salival, que es uno de los signos que se presentan con mayor Frecuencia al inicio del padecimiento28.

En cuanto al pncreas, se ha encontrado: a) Una estimulacin de la porcin excrina que in-crementa la secrecin de amilasa; y b) En relacin con los carbohidratos, puede haber inhibicin de la secrecin de insulina, con el resultante efecto hiperglucmico.

En relacin a la Tiroides: Las ultimas investigaciones realizadas experimentalmente en anima-les, con respecto a la funcin de esta glndula, sealan un decremento de los niveles de tirosina (T4) y triyodotironina (T3); y por ende, a una mayor sensibilizacin del organismo hacia las toxinas del veneno 29.

VALORACIN Y CONDUCTA ANTE EL PACIENTE

1.Aspectos generales

Todo sujeto que sufre una picadura por alacrn, requiere de atencin y vigilancia oportunas. El personal y las unidades del Sector Salud, deben ofrecer el mayor recurso con que se cuente para la atencin a estos pacientes que en muchos casos, estaran expuestos a morir sin esa atencin.

Clnicamente es un cuadro de pronta aparicin, y de atencin emergente 30. Para determinar el estado de gravedad se debe proceder inicialmente con un examen clnico e interrogatorio que sean breves y precisos.

El tratamiento y manejo mdicos, se deben realizar en las reas de urgencia o de terapia in-tensiva y cuando no se cuente con estas, disponer del recurso especfico existente en la unidad de salud.

Siempre que sea necesario y exista personal especializado, se deber apoyar la atencin con mdicos de las reas de pediatra, cardiologa y anestesiologa con el fin de resolver las complica-ciones mayores que se presenten.

Referencia de pacientes. En caso de contarse con servicios de mayor especialidad en el rea de influencia y requerirse de ellos por la gravedad del caso, se gestionar por la va ms rpida la transferencia y la transportacin del enfermo.

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2. Otros elementos de apoyo

Es necesario que el personal de salud est enterado que ms del 80 % de las defunciones por intoxicacin por picadura de alacrn en nuestro pas, se presentan en menores de 5 aos de edad, lo que amerita la mayor atencin en estos menores 13.

Como antecedentes mdicos de primer inters, se tomar en cuenta la edad y el peso del pa-ciente, nmero de picaduras y cuadro clnico, entre otros aspectos.

Es indudable que los antecedentes epidemiolgicos de la regin y la experiencia adquirida por el equipo mdico de la unidad de salud donde se recibe al enfermo, son elementos que favorecen la mejor atencin.

Un gran porcentaje de sujetos picados por el arcnido, solo presentan dolor e inquietud emo-tiva, originados por la lesin y el impacto psquico ante la agresin del arcnido; la conducta ante estos, ser solo de observacin, (no menor a dos horas), en las cuales se har seguimiento clnico para confirmar la ausencia de otros sntomas y signos. En estos casos sin mayor sintomatologa, no esta indicado el empleo de suero antialacrn.

En los enfermos con sntomas y signos, y ms an en aquellos que evolucionan a la gravedad y ponen en peligro la vida del paciente, se recomienda la aplicacin del antdoto: suero antialacrn 31,32 y de otros medicamentos de apoyo y sostn, como los anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihi-pertensivos y todas aquellas medidas de tipo intensivo que se requieran para la supresin de las manifestaciones adversas.

Al decidir el alta del enfermo, se debern prescribir las medidas higinicas, para el restableci-miento total del agredido y las de tipo preventivo, para evitar otros accidentes al sujeto atendido y a la poblacin con la que convive.

Informacin. El personal mdico y de estadstica, debe apoyar en el cumplimiento del llenado y envo de los formatos de estudio y registro de los casos de IPPA que se presenten en su unidad, con el objeto de mejorar el conocimiento en la clnica, el tratamiento y la vigilancia de este pade-cimiento en esa regin y en el pas.

TRATAMIENTO DEL ENVENENAMIENTO POR ALACRN

El manejo del paciente picado por alacrn ha cambiado radicalmente, gracias al mejor enten-dimiento de los mecanismos de accin molecular del veneno en el organismo. Anteriormente se utilizaban de manera inicial medicamentos antihistamnicos y cuando stos no lograban la mejora del paciente, se administraban esteroides 22,33,34.

Actualmente, el consenso indica que, el tratamiento debe ser sintomtico, atendiendo opor-tunamente las manifestaciones que se vayan presentando en el enfermo,31,32 no obstante, en las regiones con especies venenosas al hombre, es recomendable aplicar una dosis de suero antiala-crn como tratamiento inicial en todo menor de cinco aos con agresin por el arcnido, ya sea que presente, o no presente, sntomas y signos de la intoxicacin.

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En los ltimos aos, se ha dado mucha importancia a la accin de alguno de los bloqueadores de los receptores alfa, especficamente el prazocin, sobre la respuesta adrenrgica en la actividad cardaca y de otros medicamentos, para el control de la hipertensin arterial 22,35.

Medicacin

1.Sueroantialacrn.(Anexo1)

Es un derivado heterlogo elaborado en plasma de equinos. Se recomienda:

a) En todo menor de cinco aos de edad, en el que se haya confirmado la agresin del arc-nido y presente o no manifestaciones de intoxicacin en el momento del examen mdico.

b) En todos aquellos mayores a esta edad, que presenten signos y sntomas de la enfermedad, como prurito nasal, molestia farngea y fiebre, disnea, hipertensin arterial y arritmias car-diacas entre otras. Para su mayor efectividad, se deber emplear lo ms prximo al inicio del cuadro clnico 31,32.

El suero antialacrn tiene como accin interferir y neutralizar las toxinas circulantes y la acu-mulada en los rganos y tejidos.

Se recomienda la aplicacin del contenido de un frasco, por va intravenosa, debido a que es-tudios farmacocinticos han demostrado que es mucho ms eficiente que por va intramuscular, esta dosis se puede repetir en el curso del cuadro clnico y es tanto para nios como para adultos.

Sin embargo, es conveniente advertir, que la experiencia de mltiples mdicos mexicanos, que han atendido centenas de intoxicados en nuestro pas, opinan que se puede y debe usar hasta tres y cuatro frascos de acuerdo a la evolucin del paciente. Por lo anterior: la gravedad del cuadro clnico, los antecedentes conocidos del rea endmica y la experiencia del mdico tratante, se tomar en cuenta para prescribir las dosis convenientes de este biolgico.

Reacciones alrgicas o de enfermedad al suero

Pueden llegar a presentarse, ya que es una protena heterloga obtenida de plasma equino; no obstante, no se conocen alteraciones de este tipo con en el suero que actualmente se produce en Mxico, an con la aplicacin de varios frascos y en sujetos con antecedentes de dos o ms even-tos de intoxicacin 31. Para evitar lo anterior, algunos autores recomiendan el empleo de algn antihistamnico (Clorofeniramina), junto con el suero antialacrn 14,33.

2.TratamientosintomticoAnalgsicos y Antipirticos

AcetaminofenEs un analgsico antipirtico bien tolerado. En nios se administra a dosis de 10 mg. por Kg. de peso, va oral, mximo hasta cuatro veces al da; En adultos, de 350 a 500 mg., tres veces al da.

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Metamizol

De preferencia por va intravenosa. Se prescribe a dosis de 10 mg. por Kg. de peso en nios y de 250 a 500 mg. cada ocho horas en adultos.

Hipotermia por medios fsicos

Est indicada la aplicacin de medios fsicos para bajar la temperatura en casos de fiebre, que pueden ser el bao total o la aplicacin de compresas con agua fra.

Anestsicos locales

Cuando se requiera suprimir el dolor en el sitio de la agresin, se recomienda la aplicacin in-tramuscular de anestsicos, como procana, en dosis de 7mgs. por Kg. de peso, proporciona una analgesia de 30 a 60 minutos, o bien, clorhidrato de lidocana (Xilocana) en presentacin al 0.5% o 1%, el cual est indicado hasta en dosis de 4.5 mgs. por Kg. de peso; tiene una duracin hasta de 45 minutos 35.

Nota: Los anestsicos locales, no se deben emplear con el agregado de adrenalina, por dos razones:

a) La accin adrenrgica de este frmaco se puede sumar a la propia de la toxina, incremen-tando o dando lugar a la presentacin de taquicardia, hipertensin arterial, y bloqueo auri-culo ventricular, entre otras iatrogenias;

b) En regiones anatmicas con inervacin e irrigacin distales, como dedos y pene, puede originar gangrena, por vasoconstriccin e isquemia duraderas.

Tranquilizantes

Diazepan

Es un ansioltico con propiedades sedantes moderadas a la dosis recomendada, induciendo hacia un comportamiento calmado, por lo que est indicado para inhibir la ansiedad y la tensin nerviosa, que en este caso pueden ser producto del impacto psquico ante la misma picadura y por la evidencia del arcnido agresor. De preferencia se debe aplicar por va intravenosa.

No se recomienda su empleo en nios menores de cinco aos para este propsito, a menos que el mdico as lo indique.

Otra indicacin, es para tratar el espasmo muscular y las crisis convulsivas tnico clnicas36.La dosis es de 10 a 20 mg. en los adultos, hasta en dos a tres ocasiones al da, lo cul depender de la respuesta clnica y de 0.10 a 0.12 mg. por Kg. de peso y por da, en los menores de cinco aos.

Nota: El empleo de barbitricos como el fenobarbital no es recomendable, por su accin sedante e hipntica duraderas, que pueden deprimir la funcin respiratoria y alargar el cuadro clnico.

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Antiemtico

MetoclopramidaPara inhibir el vmito, el cual puede contribuir al desbalance electroltico y an a la deshidratacin.

La dosis es de 0.5 a 1 mg. por Kg. de peso, por va intravenosa cada 12 horas; o bien, por va oral dos a tres veces al da.

Control de la Hipertensin arterial y de sntomas cardiovasculares

Prazosin

Es un bloqueador selectivo de los receptores 1, antiadrenrgico 22,35.

En IPPA segn la experiencia clnica y experimental, se debe preferir a cualquier otro hipoten-sor y protector cardiovascular, por varias razones:

a) Ocasiona disminucin de resistencia vascular perifrica y del retorno venoso, sin incremen-to de la frecuencia cardiaca.

b) Previene la insuficiencia cardiaca izquierda, las arritmias cardiacas y la coagulacin vascular diseminada, principalmente causada por la liberacin de los cidos grasos libres 9.

c) Inhibe la supresin de la secrecin de insulina causada por el veneno del alacrn y en con-secuencia ayuda a revertir los cambios metablicos, deteniendo la progresin del dao miocrdico 36.

La dosis de prazosin es de 1mg cada 8 horas.

Furosemida

Se emplea como medida emergente en la eliminacin de lquidos corporales: como en el edema agudo de pulmn, y la insuficiencia cardiaca, siempre y cuando no haya deshidratacin.

Se deber administrar de 20 a 40mg por va intravenosa o intramuscular como dosis nica diaria. En nios se administrarn 0.04mg/Kg de peso al da, por va intravenosa.

Anticolinrgicos

Atropina

Antagoniza los efectos de la acetilcolina, bloquea la actividad vagal en el corazn, inhibe la secrecin de las membranas mucosas y dilata los bronquiolos pulmonares.

Sin embargo, en la IPPA, mltiples autores sealan los posibles inconvenientes por la aplica-cin de atropina, ya que puede generar o incrementar la fiebre, la hipertensin arterial y el edema agudo pulmonar.

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No obstante, est indicada como medida de emergencia en la presentacin de bradicardia gra-ve19, ya sea esa de origen sinusal o por bloqueo completo auriculoventricular, la cual puede poner en peligro la vida del enfermo. La atropina, al eliminar ese bloqueo, restablece la frecuencia cardia-ca y permite un estado hemodinmico adecuado. Se debe aplicar de preferencia por va intrave-nosa, a dosis de 0.005-0.02 mg. / Kg. cada 15 minutos y hasta que los sntomas desaparezcan.

Insulina

Se ha observado la efectividad de la administracin de insulina para contrarrestar los cambios hemodinmicos y el edema pulmonar en vctimas de picadura de alacrn, sin embargo, aun no est claro el mecanismo por el cual la insulina tiene este efecto.19 Se recomienda utilizar insulina cristalina regular a 0.3 U/g de glucosa y la glucosa a 0.1 g/Kg/h, en infusin contina, con su-plementacin de potasio por razn necesaria.

3. Medidas de sostn

a) Para los enfermos que lo requieran, las pruebas de laboratorio son de importante apoyo, tales como la cuantificacin de glucosa y amilasa sanguneas que pueden traducir la res-puesta hiperglucmica, como consecuencia de la inhibicin de insulina y la segunda, para apoyar en el conocimiento del dao miocrdico; la titulacin de electrolitos para corregir los disturbios de cidos y bases, y los de gases sanguneos, con el fin de estabilizar la presin de oxgeno.

Adems estn indicados, los estudios de electrocardiografa, ecocardiografa y rayos X, para saber de las imgenes pleuro-pulmonares y cardiacas 24, los trastornos del ritmo, la frecuencia y el trazado grfico de los movimientos cardiacos: Estos estudios deben ser prescritos, segn disponibilidad.

b) Los casos que presentan insuficiencia cardiaca congestiva, con o sin edema pulmonar, deben ser manejados como tales, es decir, con digitlicos (siempre y cuando no haya bra-dicardia); oxgeno suplementario y, para disminuir la carga sangunea, la administracin de diurticos y el manejo de la aplicacin de un catter intracardiaco para monitorear la pre-sin venosa central, puede ser recomendable para el control adecuado de las alteraciones hemodinmicas 30.

c) Por la gravedad del edema agudo de pulmn, que puede ser unilateral, el mdico debe procurar la deteccin temprana de los signos y sntomas, como son la taquipnea, tos, re-traccin inspiratoria de los espacios intercostales y de la fosa supraventricular y a la auscul-tacin la presencia de estertores finos. Lo anterior permitir aplicar las medidas adecuadas con oportunidad.

d) La aspiracin de secreciones nasofarngeas; los cambios de posicin, y el registro sistem-tico de las constantes vitales; mantener una vena canalizada en los casos necesarios, son medidas generales que ayudan a conocer y limitar el dao, por lo que deben ser realizados, segn las indicaciones mdicas.

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CUADRO CLNICO

Los sntomas y signos se presentan con mayor frecuencia desde los primeros minutos hasta las dos horas de la picadura del arcnido; pueden ser de tipo local o general y no necesariamente siguen un orden.

Dependen el cuadro clnico entre otros aspectos de la especie, tamao y etapa de desarrollo del arcnido; cantidad y calidad del veneno inoculado; edad, peso corporal, salud fsica y sensibi-lidad del agredido.

Otros autores33, considerando sntomas y signos, clasifican la intoxicacin en los grados si-guientes:

a) Leve: Incluye dolor y parestesias locales, inquietud, prurito nasal y farngeo.

b) Moderada: Adems de lo anterior, uno o ms de los siguientes: sialorrea, sensacin de cuerpo extrao en la faringe, nistagmus y fasciculaciones linguales.

c) Severa: Puede aparecer: marcha atxica, convulsiones tnico-clnicas, parlisis del paladar blando, disartria, dificultad para enfocar imgenes, lagrimeo, visin de halos rojos, ceguera transitoria, vmitos, fiebre, parestesia facial, dolor retroesternal, molestia vaginal, dificultad para la miccin, priapismo, disnea, hipertensin, taquicardia y, en algunas ocasiones, bradi-cardia y edema agudo pulmonar; puede ocurrir la muerte.

PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN INTOXICACIN POR PICADURA DE ALACRN.

De acuerdo con los propsitos del Sistema Nacional de Salud, en cuanto a:

Precisarlamorbilidadymortalidad.MejorarlanotificacinenelprimerysegundoNiveldeatencin,connfasisenlasreas

de atencin comunitaria.Optimizarlaoportunidadenlaatencinmdica.PrecisarloscuadrosclnicosporIntoxicacinporPicaduradeAlacrn.Precisarlascausasdedefuncin,segnutilizacindeservicios,tiempoycalidaddelaatencin.FortaleceryactualizarlaInvestigacinEntomolgica,atravsdelaseleccinytipificacin

de especies de alacrn en el territorio nacional.Promover las investigaciones sobre la accindel veneno, suspartculasy la interaccin

fisiolgica y patognica.Promoverlosestudiosclnicosyfarmacolgicos.ApoyarlasaccionesdeEducacinenSalud.Apoyarlasaccionesdecapacitacinyasesora.

El Personal de las unidades de salud, oficiales y privadas del pas, debern observar los siguien-tes; aspectos referentes a la informacin:

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La notificacin y registro de la IPPA se lleva a cabo a travs de la recopilacin de la informa-cin, como parte del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE). El manejo operativo de la casustica detectada a nivel nacional, se lleva a cabo a travs del Sistema nico Automatizado de la Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE).

De acuerdo con el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiolgica, se establecen los procedimientos, flujos de informacin, periodicidad, formatos y fuentes de informacin para cada uno de los sistemas e incluye los componentes siguientes:

Estudio Epidemiolgico de Caso de Intoxicacin por Picadura de Alacrn (EPI-AL) (anexo 3)Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1) (anexo 4)Informe Mensual del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Simplificada (SVES) (anexo 5)Informe Semanal del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Mortalidad (SEED) (anexo 6)Informe Mensual de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE)

1. Caso confirmado de IPPA

a) Ante todo caso confirmado de IPPA se deber llenar el Estudio Epidemiolgico de Caso de Intoxicacin por Picadura de Alacrn EPI-AL, por el mdico responsable, al trmino de la atencin y tratamiento del enfermo.

Los prestadores de servicios de las unidades mdicas, debern conservar el original y enviar una copia de este formato debidamente requisitado al nivel inmediato superior, en un lapso que no exceda de cinco das al estudio y diagnstico del caso.

b) Para el registro semanal se manejar el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enferme-dades SUIVE-1, segn el rubro X22, T63.2 Epi Clave 94 Intoxicacin por Picadura de Alacrn, del apartado Otras Enfermedades No Transmisibles.

Este procedimiento, se seguir en forma escalonada para informar al Sistema Nacional de Salud y finalmente a la Direccin General de Epidemiologa, para su anlisis y registro correspondiente.

c) La evolucin del cuadro e historia clnica, debern incluirse en el expediente del enfermo, para su registro y conservacin en el archivo de la unidad de atencin.

2. Donde no existen unidades de salud

a) En reas donde no existen unidades de salud, el auxiliar o tcnico de salud deber registrar el caso en el rubro correspondiente del formato de registro del Sistema de Vigilancia Epide-miolgica Simplificada (SVES).

b) En caso de canalizacin del paciente a la unidad seleccionada, se manejara el formato de referencia de pacientes.

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3.Unidadeshospitalarias

a) Los casos atendidos en las unidades hospitalarias pertenecientes a la RHOVE, debern incorporarse en el registro correspondiente.

b) Las unidades de salud (comnmente hospitales) que reciben enfermos referidos por otra institucin pblica o privada, debern remitir la constancia correspondiente u hoja de con-trarreferencia, a la unidad que solicit y demand la atencin.

4. Vigilancia de la mortalidad

a) La Vigilancia Epidemiolgica de las Defunciones se inicia en la Unidad donde ocurri la defuncin y se procede a levantar el Certificado correspondiente.

b) Se enviar copia de ese documento por el responsable de la atencin mdica, ya sea adscri-to a clnica, centro de salud, hospital o en su caso por oficinas delegacionales, a la jurisdic-cin, va Servicios Estatales y Direccin General Adjunta de Epidemiologa. El envo de esta ltima ser en un plazo no mayor de 15 das, despus de haberse elaborado el certificado.

5. Ratificacin y rectificacin de las causas de muerte

Toda defuncin debida a Intoxicacin por Picadura de Alacrn, requiere la ratificacin o en su caso, la rectificacin, a travs del Formato denominado Informe de Causa de Muerte Sujeta a Vigilancia Epidemiolgica (INEGI), anexo 6, por los responsables mdicos y epidemilogos. De este Informe, se enviar copia a la Direccin General de Epidemiologa, con el objeto de gestionar el registro de las defunciones y precisar la mortalidad con ese Instituto.

6.CapacitacinparavigilanciaepidemiolgicadeIPPA

Con los propsitos de optimizar la oportunidad y obtener la mxima notificacin, se llevarn a efecto reuniones a las que asistan representantes de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud que incluyan a todos los niveles local, jurisdiccional y delegacional, as como personal de los hospitales, laboratorios y particulares, haciendo nfasis en la participacin del tcnico o auxiliar de salud; con el propsito de mantener actualizado a ese personal y establecer las bases para la vigilancia y el control del padecimiento.

El contenido de estas reuniones ser acerca de:

a) Procedimientos y flujo de la informacin.b) Sistemas digitalizados y formatos empleadosc) Aspectos clnicos.d) Tratamiento.e) Estudios de Laboratorio.f) Definicin de Caso.g) Otros lineamientos de Vigilancia Epidemiolgica.

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7. Apoyo al Fomento a la Salud

Resalta en este Manual, el apoyo y la coordinacin que deben aportar las reas de epidemiolo-ga para llevarse a cabo las acciones de Fomento a la Salud, para mantener continuamente infor-mada a la comunidad sobre la importancia de este padecimiento como un problema emergente en salud, sobre todo en los menores de 5 aos y los ancianos.

Se considera que la promocin a la Salud debe hacer nfasis en:

a) La asistencia oportuna a la atencin y tratamiento mdicos.b) Las medidas de saneamiento intradomiciliario.c) Las medidas de prevencin para los trabajadores del campo.

Por los antecedentes y la naturaleza histrica y las costumbres regionales y locales hacia la aceptacin e indiferencia a este accidente e intoxicacin, las acciones de fomento a la salud deben tener una orientacin especfica para la poblacin rural y para la poblacin urbana, respectivamen-te; principalmente en aquellos lugares con alta incidencia y con reducidos servicios de atencin, donde el tcnico o auxiliar de salud tienen una importante funcin en la promocin y orientacin.

DEFINICIONES OPERACIONALES DE CASOLa IPPA, se clasifica en tres categoras: Caso sospechoso, confirmado y descartado.

1.Casosospechoso

Paciente de cualquier edad, residente en zona endmica de IPPA, en el que no hay evidencia de la picadura, presenta signos y sntomas de la intoxicacin y requiere seguimiento clnico y epi-demiolgico para la clasificacin final.

2. Caso confirmado

Persona residente de cualquier lugar del pas, en el que se confirma la picadura del alacrn y la presencia de signos y sntomas de la intoxicacin.

3. Caso descartado

Inicialmente considerado como sospechoso, en el que no hay evidencia de la picadura de ala-crn y se demuestra, que el cuadro clnico es causado por otra etiologa.

CONDICIONES QUE APOYAN LA DEFINICION DEL CASO

Identificacinyevidenciadelarcnidoagresorporlapersonaagredidaobienporterceraspersonas.Endemia,incidenciayantecedentesencuantoalascaractersticasclnicasdelpicadopor

alacrn en esa regin y localidad.Gradodetoxicidaddelasespeciesdealacranesenlaregin.Respuestaaltratamientoconsueroantialacrnyotrosmedicamentos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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ADENDA

CaractersticasdelosAlacranesPeligrososparaelHombreenMxico*

Los alacranes o escorpiones se reconocen fcilmente de otros arcnidos e insectos, por pre-sentar ocho patas articuladas, un par de pedipalpos con pinzas para sujetar a sus presas y la parte terminal del abdomen adelgazado a manera de cola. Son arcnidos bien conocidos por todas las personas, a las cuales suele causarles repulsin o incluso miedo a sabiendas de que poseen un aguijn para inocular veneno en el extremo de su cola, lo que los convierte en animales inde-seables por el hombre y parte de la llamada fauna nociva. Sin embargo, a pesar de que todos los alacranes tienen veneno, el cual es empleado principalmente para subyugar presas grandes de los cuales se alimentan o como instrumento de defensa ante posibles depredadores, son relati-vamente pocas las especies que representan un riesgo para el hombre por su alta toxicidad y se encuentran limitados a ciertas reas del pas.

Morfologa general

Los alacranes presentan el cuerpo dividido en un prosoma, un opistoma y el telson (Fig. 1). El prosoma sera la porcin del cuerpo equivalente a la cabeza (donde est la boca y rganos de los sentidos especializados) y el trax (que da origen a las patas), estando cubierto en su parte dorsal por una placa nica conocida como carapacho mientras que el opistoma correspondera al abdo-men de otros animales (donde se encuentran la mayor parte de las vsceras), diferenciado en dos porciones, la anterior o mesosoma formada por siete segmentos visibles y anchos y la posterior o metasoma formada por cinco segmentos a manera de anillos delgados que en su conjunto le dan la apariencia de cola. El telson es la ltima porcin del cuerpo, representado por una vescula que contiene las glndulas de veneno y el aguijn con el cual lo inoculan. En la cara ventral del prosoma, entre las bases de las patas, se observa una placa conocida como esternn, cuya forma es til para distinguir el grupo al cual pertenecen las especies peligrosas; por detrs del esternn se presenta un par de oprculos que cubren el orificio genital y seguido un par de apndices a manera de peines, mismos que son caractersticos de este grupo de artrpodos (Fig. 2).

Distribucin global de los alacranes

Los escorpiones se encuentran en las reas tropicales, subtropicales y en las regiones ms clidas de las reas templadas del mundo. Se distribuyen aproximadamente desde los 52o latitud y los 42o de latitud sur. En general se distribuyen desde el nivel del mar y algunas pueden habitar lugares hasta 2,500 metros de altitud, siendo mayor el nmero de especies conforme la altitud disminuye, seguramente por el efecto del clima.

A pesar de que la distribucin general es vasta, la distribucin real de las diferentes especies depender de la existencia de los microambientes adecuados para su subsistencia. En Mxico, prcticamente en todo el territorio por debajo de los 2,500 metros existen especies de alacranes. No obstante, casi la mitad de todas las especies conocidas se distribuyen exclusivamente en la Pe-nnsula de Baja California, con las especies ms peligrosas en los estados del Pacfico y en algunos del interior de la Repblica, a altitudes menores de los 1.800 metros.

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Hbitat y hbitos

Todos los escorpiones actuales son terrestres, con actividad nocturna y hbitos depredadores, rehusando animales muertos como alimento. Frecuentemente se encuentran con mayor diver-sidad y abundancia en lugares ridos de las reas templadas a baja altitud, pero tambin en sitios con otro tipo de clima y vegetacin, como seran las selvas bajas caducifolias, selvas altas pereni-folias, bosques mesfilos de montaa, bosques mixtos y bosques de conferas.

Los alacranes suelen habitar lugares protegidos, como seran los huecos de rocas, espacios bajo piedras, madrigueras en suelo, espacios bajo los troncos cados, bajo la corteza de los rboles y esqueletos de cactus viejos, en la hojarasca, cerca del estircol de ganado, dunas de arena en los desiertos, en la arena de las playas, en incluso en la vegetacin, por ejemplo en plantas epfi-tas, entre las ramas de las palmeras y en el dosel arbreo. Muchas especies, particularmente del gnero Centruroides pueden invadir las habitaciones humanas, encontrndose en lugares oscuros y relativamente hmedos, como sera en las cocinas (donde pueden encontrar insectos como alimento, ej. Cucarachas), en las paredes de piedra, de bajareque, de adobe, etc., en particular si tienen huecos o rendijas que les permitan refugiarse. Tambin suelen encontrarse en el suelo, sobre todo si es de tierra, refugindose bajo los petates, alfombras o tapetes. Los techos de teja o de soleras, de palma y otros materiales similares, promueven de igual manera el establecimiento de estos artrpodos. Son frecuentes en los ambiente peridomiciliares, establos, etctera, donde buscan refugio entre materiales de construccin, bajo macetas, entre la lea y en otros lugares similares. Algunos estn adaptados a la vida caverncola, no encontrndose en ningn otro sitio: pueden presentar adaptaciones a la vida subterrnea, como sera la prdida de ojos, presencia de mayor nmero de pelos sensoriales y patas largas.

Muchos alacranes aprovechan cualquier hueco o rendija del medio para protegerse de las in-clemencias y de posibles depredadores. Este comportamiento es un tanto oportunista, pero otros alacranes suelen construir nidos que pueden tener carcter temporal o permanente segn las especies.

Se ha observado que hay especies que permanecen durante toda su vida dentro de sus ha-bitculos y en reas muy estrechas alrededor de ellos. Por su parte, otras pueden desplazarse distancias considerables durante su vida. En ciertos casos, el hombre puede llevarlos a reas muy lejanas inclusive fuera de su zona de distribucin, al transportar productos del campo, muebles o materiales de construccin.

Todos los alacranes muestran ciclos de actividad marcados. Hay lapsos en que el alacrn re-duce su metabolismo y se aletarga en su refugio y momentos en que su actividad es elevada, durante la cual se alimenta y reproduce. De todos modos, la actividad de los alacranes es nocturna y durante el da slo cuando son perturbados.

La alimentacin se basa en el consumo de presas vivas, que por su tamao, dureza y movilidad puedan ser capturados, inmovilizados e ingeridos. Normalmente sus presas son insectos y otros arcnidos, pudiendo incluso practicar el canibalismo se ha informado que cientos alacranes puede alimentarse de caracoles e incluso de pequeos vertebrados.

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Diversidadytaxonoma

Los alacranes se agrupan en el orden Scorpiones de la clase Arachnida y Phylum Arthropoda. A la fecha, se conocen cerca de 1,400 especies y subespecies vivientes en todo el mundo clasifi-cadas en doce familias (segn modificaciones de Stockwell, 1993).

En Mxico, existen representantes de siete familias y 23 gneros: Buthidae (2 gneros), Chactidae (1 gnero), Diplocentridae (2 gneros), Euscorpionidae (3 gneros), Iuridae (2 g-neros), Superstitionidae (4 gneros) y Vaejovidae (9 gneros), con un total de al menos 159 especies (datos no publicados).

La mayora de las especies mexicanas no tienen importancia mdica. Solo algunas de la familia Buthidae. Sin embargo, no todos los btidos, ni todas las especies del gnero Centruroides son altamente txicos para el humano.

Una caracterstica til para distinguir a los representantes de la familia Buthidae es la forma triangular del esternn, que se encuentra en la parte ventral del cuerpo, entre las bases de las patas (Fig. 2)

Esta familia est representada en Mxico por Tityus crassimanus, una especie extremadamen-te rara y por 19 especies y 12 subespecies del gnero Centruroides.

Por tal motivo, slo Centruroides tiene inters clnico-epidemiolgico.

Las especies conocidas en Mxico son:

1. Centruroides bertholdi (Thorell). Distribucin: Regin Central de Jalisco y Nayarit. No con-siderada peligrosa.

2. Centruroides elegans (Torell). Distribucin: Guerrero, Jalisco, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Sinaloa e Islas Maras. En general no se considera muy peligrosa: sin embargo, existen ca-sos de muerte en nios donde es factible que haya tenido participacin, por lo que no hay que minimizar su importancia. Hoffmann (1938) lo incluye dentro del grupo de especies peligrosas para el hombre.

3. Centruroides exilicauda (Wood). Distribucin: California, Arizona, Nuevo Mxico (U.S.A.), toda la Pennsula de Baja California, islas de la misma regin y en el estado de Sonora. Se considera relativamente txica, de acuerdo con Ennik (1972), refirindose a C. sculptu-ratus considerada como una variante nortea, puede causar la muerte en nios pequeos pero en general su picadura produce un ardor localizado sin respuesta del tejido del rea afectada, adormecimiento en el sitio de la picadura y en ocasiones alrededor de la boca y en la cara, hiperactividad, salivacin profusa, disfona, disfagia y en casos raros hasta convul-siones. A ello pueden seguir ciertos disturbios respiratorios. No existen registros adecuados de alacranismo en Mxico en los cuales se asocie esta especie pero ello no significa que no puedan tener importancia circunstancial.

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4. Centruroides flavopictus (Pocock). Distribucin: Las tres subespecies reconocidas se han capturado en Chiapas y nicamente C. flavopictus flavopictus se ha registrado fuera de all, en la localidad de Xalapa, Veracruz (este registro es muy antiguo y dudoso). Sus poblacio-nes no son muy abundantes y su veneno parece no ser peligroso para el hombre.

5. Centruroides fulvipes (Pocock) Distribucin: Guerrero, Oaxaca y Veracruz (este ltimo dudoso). Carece de importancia mdica.

6. Centruroides gracilis (Latreille) Distribucin: Abarca los estados de Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Mxico, Oaxaca, Quertaro, Quintana Roo, San Luis Potos, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Yucatn. Especie no peligrosa para el hombre.

7. Centruroides infamatus (Koch) Se reconocen dos subespecies: C. infamatus infamatus. Distribucin: Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco, Michoacn, Oaxaca, Puebla y Sinaloa.

C. infamatus ornatus. Distribucin: Colima, Guanajuato, Jalisco, Michoacn, Nayarit, Sinaloa y Puebla.

Se consideran las dos peligrosas, pudiendo causar la muerte en nios y hasta en personas adultas.

8. Centruroides limpidus (Karsch). Se reconocen dos subespecies: C. limpidus limpidus. Dis-tribucin: Guerrero, Mxico, Michoacn, Morelos, Oaxaca y Puebla. C. limpidus tecoma-nus. Distribucin: restringida a las reas costeras de Colima, Jalisco, Michoacn (colindante con Colima) y Nayarit.

9. Centruroides margaritatus (Gervais). Se reconocen 4 subespecies:

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Anexos

Esta edicin termin de imprimirse en el mes de septiembre de 2012en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V;

San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegacin Iztapalapa,C.P. 09830, Mxico, D.F.

El tiraje consta de 500 ejemplares.

Secretara de Salud

Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud


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