2019 lista de medicamentos cubiertos (formulario) … · 2019-01-31 · de 8:30 am a 8 pm, de lunes...
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2019 LISTA DE MEDICAMENTOS
CUBIERTOS (FORMULARIO)
VNSNY CHOICE FIDA Complete (Plan Medicare-Medicaid)
H8490_CY2019_LOCD_16702_sb2_Approved_10122018
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2019 List a de Medicam
entos Cubiertos (Formulario) V
NSN
Y CHO
ICE FIDA
Complete
ID del formulario: 19099, Version: 05
©2019 VNSNY CHOICE
Actualizado: 08/2018
Vigencia: 01 de enero de 2019
ID del Formulario : 19099, Version: 09 Vigencia: 01 de febrero de 2019
Actualizado: 01/23/2019
AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN
Los planes de salud de VNSNY CHOICE cumplen con las leyes federales de derechos civiles. VNSNY CHOICE no excluye a ninguna persona ni las trata diferentemente en base de raza, religión, color, país de origen, edad, discapacidad, sexo, orientación sexual, identidad sexual o expresión sexual.
VNSNY CHOICE le ofrece lo siguiente:
Recursos y servicios gratuitos para personas con discapacidades para ayudarles a comunicarsecon nosotros, tales como:
o Intérpretes calificados en lenguaje a señas
o Información por escrito en otros formatos (en letras grandes, audio, formatos electrónicosaccesibles, otros formatos)
Servicios gratuitos de idiomas para personas que hablan otros idiomas, tales como:
o Intérpretes calificados
o Información escrita en otros idiomas
Si necesita estos servicios, llámenos al 1-866-783-1444. Para servicios de TTY, llame al 711.
Si usted cree que VNSNY CHOICE no le ha dado estos servicios o le ha tratado de manera diferente debido a raza, religión, color, país de origen, edad, discapacidad, sexo, orientación sexual, identidad sexual o expresión sexual, puede presentar una queja ante VNSNY CHOICE:
Correo: VNSNY CHOICE Health Plans 220 East 42nd Street, 3rd Floor, New York, NY 10017
Teléfono: 1-888-634-1558 (TTY: 711)
En persona: 220 East 42nd Street, 3rd Floor, New York, NY 10017
Fax: 646-459-7729
Correo electrónico: [email protected]
Web: www.vnsny.ethicspoint.com
También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., por:
Web: Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 Encontrará formularios de quejas en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
Teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 800-537-7697)
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org.
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VNSNY CHOICE FIDA Complete | Lista de medicamentos cubiertos para 2019 (Formulario)
Introducción
Este documento se llama la Lista de Medicamentos Cubiertos (también llamado la Lista de Medicamentos). Le informa sobre cuáles de sus medicamentos de receta, medicamentos sin receta y artículos están cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid Plan). La Lista de Medicamentos también le notifica si hay reglas especiales o restricciones en algunos de los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Términos clave y sus definiciones se encuentran en el último capítulo del Manual del Miembro.
Tabla de Contenido
A. Renuncias de garantías ........................................................................... III
B. Preguntas frecuentes .............................................................................. III
B1. ¿Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) ...................... IV
B2. ¿La Lista de medicamentos cambia alguna vez? ............................... IV
B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de medicamentos? ................................................................................. V
B4. ¿La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite o hay que hacer algo en particular para obtener ciertos medicamentos? ............................................................................... VII
B5. ¿Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? ................... VIII
B6. ¿Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre algunos medicamentos (por ejemplo, requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento)? .................................................................................. VIII
B7. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? .............................................................................. VIII
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org.
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B8. ¿Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? ........................................................ VIII
B9. ¿Qué pasará si usted es un miembro nuevo de VNSNY CHOICE FIDA Complete y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? .................................................................................. IX
B10. ¿Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? ................................................................................... X
B11. ¿Cómo puede pedir una excepción? ............................................... XI
B12. ¿Qué son los medicamentos genéricos? ......................................... XI
B13. ¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? ........................ XI
B14. ¿VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento? ......................................... XI
B15. ¿Cuál es su copago? ...................................................................... XII
B16. ¿Qué son los niveles de medicamentos? ........................................ XII
C. Lista de medicamentos cubiertos ........................................................... XII
D. Lista de medicamentos por enfermedad................................................ XV
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org.
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A. Renuncias de garantías Esta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en VNSNY CHOICE FIDA Complete (Medicare-Medicaid Plan). VNSNY CHOICE FIDA Complete es un plan de salud administrado
que tiene contrato con Medicare y el Departamento de salud del estado de New York (Medicaid) para proporcionar los beneficios de los dos programas a los participantes a través del programa FIDA (Fully Integrated Duals Advantage Demonstration).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-783-1444 (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita.
Usted puede obtener este documento información gratis en otros formatos, como en letra grande, braille o audio. Llame al 1-866-783-1444 (TTY es 711) de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita.
Durante su llamada de bienvenida, su administrador de cuidados de VNSNY CHOICE FIDA Complete confirmará su idioma o preferencia de formato para correos y comunicaciones futuras. Si en algún momento necesita solicitar un cambio, comuníquese con el Departamento de Servicios para participantes al 1-866-783-1444 (TTY es 711), de 8 a. m. a 8 p. m., 7 días a la semana.
El Estado de New York ha creado un programa de ombudsman del participante, llamado Independent Consumer Advocacy Network (ICAN), para proporcionar a los participantes ayuda gratuita y confidencial en todos los servicios que ofrece VNSNY CHOICE FIDA Complete. Puede comunicarse con el programa ICAN gratis al 1-844-614-8800 o por Internet en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir los pasos para marcar 844-614-8800).
B. Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede consultar todas las Preguntas frecuentes o buscar alguna pregunta y su respuesta.
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B1. ¿Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.)
Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 3 son los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Los medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Llamamos a estas farmacias “farmacias de la red”.
VNSNY CHOICE FIDA Complete cubrirá cualquiera de los medicamentos necesarios de la Lista de medicamentos, si:
su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano,
el medicamento es necesario para tratar su enfermedad, y
usted surte la receta en una farmacia de la red de VNSNY CHOICE FIDA Complete.
VNSNY CHOICE FIDA Complete puede requerir algunos pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (lea la pregunta B4 de abajo). En algunos casos, usted tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento, como intentar en primer lugar otros medicamentos.
Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en vnsnychoice.org o llame a Servicios para participantes al 1-866-783-1444.
B2. ¿La Lista de medicamentos cambia alguna vez?
Sí. VNSNY CHOICE FIDA Complete podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año.
También podemos cambiar nuestras reglas sobre sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos:
Decidir si exigir o no una aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es un permiso que da VNSNY CHOICE FIDA Complete o su equipo interdisciplinario (IDT) antes que usted pueda obtener un medicamento.)
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Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado límites de cantidad).
Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.)
Para obtener más información acerca de estas reglas de medicamentos, lea la pregunta B4.
Si usted está tomando algún medicamento que estuvo cubierto al principio del año, por general no le quitamos ni cambiamos la cobertura de ese medicamento durante el resto del año, a menos que:
un medicamento nuevo y más económico que es igual de eficiente que un medicamento que se encuentra actualmente en la Lista de medicamentos llega a estar disponible, o
nos damos cuenta de que un medicamento no es seguro, o
un medicamento es eliminado del mercado.
Las preguntas B3 y B6 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos.
Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de VNSNY CHOICE FIDA Complete en internet, en vnsnychoice.org.
También puede llamar a Servicios para participantes para revisar la Lista de medicamentos actual, llamando al 1-866-783-1444.
B3. ¿Qué sucede cuando hay un cambio en la Lista de medicamentos?
Algunos cambios a la Lista de Medicamentos ocurren inmediatamente. Por ejemplo:
Un medicamento genérico nuevo llega a estar disponible. A veces, un medicamento nuevo y más económico que es igual de eficiente que un medicamento que se encuentra actualmente en la Lista de Medicamentos llega a estar disponible. Cuando eso ocurre, podemos eliminar el medicamento actual, pero su costo para el medicamento nuevo será el mismo. Cuando agregamos el medicamento genérico nuevo, también podemos decidir
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mantener el medicamento actual en la lista, pero cambiar sus reglas o límites de cobertura.
o Es posible que no le notifiquemos cuando se haga este cambio, pero le enviaremos información sobre el cambio específico o los cambios que hemos hecho.
o Usted o su proveedor pueden solicitar una excepción a estos cambios. Le enviaremos una notificación con los pasos que puede realizar para solicitar una excepción. Por favor lea la pregunta B10 para más información sobre excepciones.
Un medicamento es eliminado del mercado. Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro o el fabricante del medicamento retira un medicamento del mercado, lo quitaremos de la Lista de medicamentos. Si está tomando el medicamento, se lo haremos saber. Usted debería contactar a su farmacéutico y si es necesario contactar a su médico o proveedor de servicios a fin de discutir otras opciones.
Podemos hacer otros cambios que pueden afectar las medicinas que usted toma. Podemos notificarle por adelantado sobre esos otros cambios a la Lista de Medicamentos. Estos cambios pueden ocurrir si:
La FDA publica nuevas directrices o hay nuevas guías clínicas sobre un medicamento.
Agregamos un medicamento genérico y
o Reemplazamos un medicamento de marca actualmente en la Lista de Medicamentos o
o Cambiamos las reglas de cobertura o los límites del medicamento de marca.
Cuando ocurren estos cambios, le notificaremos por lo menos 30 días antes de que hagamos el cambio a la Lista de Medicamentos o cuando vaya a rellenar su medicamento. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de Medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Después usted puede:
Recibir un suministro de 30 días antes de que se haga el cambio a la Lista de Medicamentos, o
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Solicitar una excepción de estos cambios. Para más información sobre las excepciones, por favor lea la pregunta B10.
B4. ¿La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite o hay que hacer algo en particular para obtener ciertos medicamentos?
Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otro proveedor tendrán que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:
Aprobación previa (o autorización previa): para algunos medicamentos, usted o su médico u otro profesional médico deben obtener una aprobación de VNSNY CHOICE FIDA Complete o su equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir su receta. VNSNY CHOICE FIDA Complete podría no cubrir el medicamento si usted no consigue la aprobación.
Límites de cantidad: a veces VNSNY CHOICE FIDA Complete limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener.
Tratamiento progresivo: a veces VNSNY CHOICE FIDA Complete exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos para su enfermedad en un cierto orden. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo.
Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo las tablas que comienzan en la página 3. Usted también puede obtener más información visitando nuestro sitio web en vnsnychoice.org. Tenemos en Internet documentos que explican nuestras restricciones de aprobación previa y de tratamiento progresivo. También puede pedirnos que le enviemos una copia.
Usted puede pedir una excepción a esos límites. Lea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.
Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos, que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea más información sobre las excepciones en las preguntas B10-B12.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org.
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B5. ¿Cómo sabrá si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo?
La Lista de medicamentos cubiertos de la página 3 tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso".
B6. ¿Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre algunos medicamentos (por ejemplo, requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento)?
En algunos casos, le avisaremos por adelantado si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Lea la pregunta B3 para más información sobre esta notificación por adelantado y situaciones en las que no le notificaremos por adelantado cuando nuestras reglas sobre los medicamentos en la Lista de medicamentos cambien.
B7. ¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos?
Hay dos maneras de encontrar un medicamento:
Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento), o
Puede buscar por enfermedad.
Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección del Índice de medicamentos cubiertos en la página I-1. Luego, busque por el nombre del medicamento en la lista.
Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada “Lista de medicamentos por enfermedad” de la página 3. Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías, de acuerdo con el tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón.
B8. ¿Qué pasará si el medicamento que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos?
Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para participantes al 1-866-783-1444 y pregunte por él. Si se
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entera que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubrirá el medicamento, usted puede hacer algo de lo siguiente:
Pida a Servicios para participantes una lista de medicamentos similar al que usted quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar, O
Usted también puede pedir al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea más información sobre las excepciones en las preguntas B10-B12.
B9. ¿Qué pasará si usted es un miembro nuevo de VNSNY CHOICE FIDA Complete y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento?
Podemos ayudarle. Podríamos cubrir su suministro de medicamento temporariamente de 31 días durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de VNSNY CHOICE FIDA Complete. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o tiene que pedir una excepción.
Si su receta es escrita por menos de los días indicados, le permitiremos múltiples suministros hasta un máximo de 31 días de su medicamento.
Cubriremos un suministro de 31 días de su medicamento si: usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra
Lista de medicamentos, o
las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o
el medicamento requiere aprobación previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete o de su equipo interdisciplinario (IDT), o
usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo.
Si usted está en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos o si no puede obtener el medicamento que necesita,
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org.
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podemos ayudarle. Si usted ha estado en el plan por más de 90 días, vive en una institución de cuidados a largo plazo, y necesita su suministro de inmediato:
Le cubriremos un suministro de 31 días del medicamento que (a menos que tenga una receta para menos días), aunque sea o no sea un nuevo miembro de VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Esto es adicional al suministro temporero durante los primeros 90 días de ser miembro de VNSNY CHOICE FIDA Complete.
Si experimenta un cambio en el nivel de atención, por ejemplo, se traslada del hospital a su hogar y requiere un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro temporario por única vez de hasta 30 días (o 31 días si usted reside en un hogar de cuidados a largo plazo) cuando acuda a una farmacia de la red. Durante este período, usted debe utilizar el proceso de excepciones del plan si desea obtener una cobertura continua del medicamento luego de que el suministro temporario se haya acabado. Para solicitar un suministro temporario de un medicamento, comuníquese con Servicios para participantes.
B10. ¿Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento?
Sí. Usted puede pedirle a VNSNY CHOICE FIDA Complete o a su equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirle a VNSNY CHOICE FIDA Complete o a su equipo interdisciplinario (IDT) un cambio a las reglas de su medicamento.
Por ejemplo, VNSNY CHOICE FIDA Complete podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos a nosotros o a su equipo interdisciplinario (IDT) que quitemos el límite y que cubramos más.
Otros ejemplos: usted puede pedirnos a nosotros o a su equipo interdisciplinario (IDT) que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa.
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B11. ¿Cómo puede pedir una excepción?
Primero, VNSNY CHOICE FIDA Complete o su equipo interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción rápida. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico.
B12. ¿Qué son los medicamentos genéricos?
Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.
B13. ¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)?
OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Usted puede leer la Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE FIDA Complete para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos.
B14. ¿VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre algún producto de venta libre que no sea un medicamento?
VNSNY CHOICE FIDA Complete cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor escribe una receta para ellos. Ejemplos de productos sin receta, que no son medicamentos, incluyen gasas con alcohol.
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Usted puede leer la Lista de medicamentos de VNSNY CHOICE FIDA Complete para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos.
B15. ¿Cuál es su copago?
Usted no tiene copagos por medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos.
B16. ¿Qué son los niveles de medicamentos?
Los niveles son grupos de medicamentos de nuestra Lista de medicamentos.
Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genéricos.
Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca.
Los medicamentos del Nivel 3 son medicamentos con receta no cubiertos por Medicare.
Los medicamentos del Nivel 4 son medicamentos de venta libre no cubiertos por Medicare.
C. Lista de medicamentos cubiertos La siguiente Lista de medicamentos cubiertos le da información sobre los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página I-1. El índice alfabético nombra todos los medicamentos cubiertos por VNSNY CHOICE FIDA Complete.
La primera columna de la tabla tiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: ROZEREM) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: zaleplon).
La información de la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o límites de uso", le indica si VNSNY CHOICE FIDA Complete tiene alguna regla para cubrir su medicamento.
Nota: el símbolo “*” junto a un medicamento significa que el medicamento no es un “medicamento de Parte D”. Estos medicamentos tienen reglas diferentes para las apelaciones.
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que hayamos tomado sobre su cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por
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ejemplo, VNSNY CHOICE FIDA Complete o su equipo interdisciplinario (IDT) podría decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid.
Si usted o su médico u otro proveedor no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para solicitar las instrucciones sobre cómo apelar, haga lo siguiente:
o Llame a Servicios para participantes al 1-866-783-1444 o a la Red independiente de defensa al consumidor (ICAN) al 1-844-614-8800. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800.). Usted también puede leer el Capítulo 9, del Manual del miembro para enterarse sobre cómo apelar una decisión.
Las siguientes abreviaturas de Utilization Management se pueden
encontrar en el cuerpo de este documento
ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA
ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN
Restricciones de Utilization Management
PA Restricción de
autorización previa
Usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete antes de llenar su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra este medicamento.
PA BvD
Restricción de autorización previa
para la determinación de la Parte B vs. la
Parte D
Este medicamento puede ser elegible para su pago según la Parte B o Parte D de Medicare. Usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete para determinar que este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de llenar su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra este medicamento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org.
XIV
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ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN
PA-HRM
Restricción de autorización previa
para medicamentos de alto riesgo
Este medicamento ha sido considerado por la CMS como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, una medicación de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare a partir de los 65 años. Los participantes a partir de los 65 años deben obtener una autorización previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete antes de llenar su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra este medicamento.
PA NSO
Restricción de autorización previa solo para nuevos
participantes
Si usted es un participante nuevo o si no ha tomado este medicamento con anterioridad, usted (o su médico) deben obtener una autorización previa de VNSNY CHOICE FIDA Complete antes de llenar su receta para este medicamento. Sin la autorización previa, es posible que VNSNY CHOICE FIDA Complete no cubra este medicamento.
QL Restricción de límite
de cantidad
VNSNY CHOICE FIDA Complete limita el número cubierto de este medicamento por receta, o dentro de un período específico.
ST Restricción de
tratamiento escalonado
Antes de que VNSNY CHOICE FIDA Complete proporcione cobertura para este medicamento, usted debe probar otro(s) medicamento(s) para tratar su enfermedad. Este medicamento solo puede ser cubierto si el(los) otro(s) medicamentos no son adecuados para usted.
Las siguientes abreviaturas adicionales de las notas de cobertura se pueden encontrar en el cuerpo de este documento
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OTROS REQUISITOS ESPECIALES PARA LA COBERTURA
ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN
LA Medicamento de acceso limitado
Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte con su proveedor o en el Directorio de proveedores o llame a Servicios al participante al 1-866-783-1444, 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
NM Medicamento no
disponible para envíos por correo postal
Usted puede recibir más de un suministro de 1 mes de la mayoría de los medicamentos en el listado por correo postal por un costo reducido. Los medicamentos que no están disponibles para envíos por correo postal se marcan como “NM” en la columna Requisitos/Limitaciones en su formulario.
* No es un medicamento
de la Parte D Este medicamento no pertenece a la Parte D, o es un medicamento o producto de venta libre.
D. Lista de medicamentos por enfermedad
Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes cardiovasculares. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón.
1
Analgesics.................................................................................................................................................................. 3
Anesthetics .............................................................................................................................................................. 13
Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents .......................................................................................... 14
Antianxiety Agents ................................................................................................................................................. 16
Antibacterials ......................................................................................................................................................... 18
Anticancer Agents .................................................................................................................................................. 29
Anticholinergic Agents .......................................................................................................................................... 42
Anticonvulsants ...................................................................................................................................................... 42
Antidementia Agents ............................................................................................................................................. 47
Antidepressants ...................................................................................................................................................... 48
Antidiabetic Agents ................................................................................................................................................ 51
Antifungals.............................................................................................................................................................. 56
Antigout Agents ...................................................................................................................................................... 59
Antihistamines ........................................................................................................................................................ 60
Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) .................................................................................................. 64
Antimigraine Agents .............................................................................................................................................. 65
Antimycobacterials ................................................................................................................................................ 66
Antinausea Agents ................................................................................................................................................. 67
Antiparasite Agents ............................................................................................................................................... 69
Antiparkinsonian Agents....................................................................................................................................... 71
Antipsychotic Agents ............................................................................................................................................. 72
Antivirals (Systemic) .............................................................................................................................................. 78
Blood Products/Modifiers/Volume Expanders ................................................................................................... 86
Table of Contents
2
Caloric Agents ........................................................................................................................................................ 90
Cardiovascular Agents .......................................................................................................................................... 96
Central Nervous System Agents ......................................................................................................................... 110
Contraceptives ...................................................................................................................................................... 114
Cough And Cold Products .................................................................................................................................. 123
Dental And Oral Agents ...................................................................................................................................... 126
Dermatological Agents......................................................................................................................................... 127
Devices ................................................................................................................................................................... 135
Enzyme Replacement/Modifiers ......................................................................................................................... 144
Eye, Ear, Nose, Throat Agents ............................................................................................................................ 146
Gastrointestinal Agents ....................................................................................................................................... 154
Genitourinary Agents .......................................................................................................................................... 168
Heavy Metal Antagonists .................................................................................................................................... 169
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying .................................................................................... 169
Immunological Agents ......................................................................................................................................... 177
Inflammatory Bowel Disease Agents .................................................................................................................. 189
Irrigating Solutions .............................................................................................................................................. 190
Metabolic Bone Disease Agents .......................................................................................................................... 191
Miscellaneous Therapeutic Agents ..................................................................................................................... 193
Ophthalmic Agents .............................................................................................................................................. 195
Replacement Preparations .................................................................................................................................. 196
Respiratory Tract Agents .................................................................................................................................... 203
Skeletal Muscle Relaxants ................................................................................................................................... 209
Sleep Disorder Agents.......................................................................................................................................... 209
Vasodilating Agents ............................................................................................................................................. 211
Vitamins And Minerals ....................................................................................................................................... 212
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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3
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Analgesics
Analgesics, Miscellaneous
8 hour er 650 mg caplet muscle
aches & pain 650 mg * 4 $0
QL (180 per 30 days)
acephen 120 mg suppository outer
120 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
acephen 325 mg suppository outer
325 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
acephen 650 mg suppository outer
650 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
acetaminophen 120 mg suppos outer
120 mg * (Acephen) 4 $0
QL (30 per 30 days)
acetaminophen 650 mg suppos outer
650 mg * (Acephen) 4 $0
QL (30 per 30 days)
acetaminophen 80 mg rapid tab
children's 80 mg *
(Children's
Acetaminophen) 4 $0
QL (30 per 30 days)
acetaminophen-codeine oral
solution 120-12 mg/5 ml 1 $0
QL (2700 per 30 days)
acetaminophen-codeine oral tablet
300-15 mg 1 $0
QL (360 per 30 days)
acetaminophen-codeine oral tablet
300-30 mg
(Tylenol-Codeine
#3) 1 $0
QL (360 per 30 days)
acetaminophen-codeine oral tablet
300-60 mg
(Tylenol-Codeine
#4) 1 $0
QL (180 per 30 days)
buprenorphine hcl injection solution
0.3 mg/ml (Buprenex) 1 $0
buprenorphine hcl injection syringe
0.3 mg/ml 1 $0
butalbital-acetaminophen-caff oral
tablet 50-325-40 mg (Esgic) 1 $0
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
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4
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
butalbital-aspirin-caffeine oral
capsule 50-325-40 mg (Fiorinal) 1 $0
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
butalbital-aspirin-caffeine oral
tablet 50-325-40 mg 1 $0
PA-HRM; QL (180 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
child pain-fever 160 mg/5 ml 160
mg/5 ml * 4 $0
QL (240 per 30 days)
child pain-fever 160 mg/5 ml 160
mg/5 ml * 4 $0
QL (240 per 30 days)
child tactinal 80 mg tab chw 80 mg
* 4 $0
QL (30 per 30 days)
child tylenol 160 mg tab chew 160
mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
children's fever reducing supp for
ages 3-6 years 120 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
children's mapap 80 mg rapid 80
mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
child's mapap 160 mg tab chew 160
mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30
mg, 60 mg 1 $0
QL (180 per 30 days)
cvs acetaminophen 325 mg tab 325
mg * (Athenol) 4 $0
QL (360 per 30 days)
cvs child non-asa 80 mg tb chw 80
mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
cvs child pain relief 160 mg 160 mg
* 4 $0
QL (30 per 30 days)
cvs child pain rlf 160 mg/5 ml
children's, a/f 160 mg/5 ml * 4 $0
QL (240 per 30 days)
cvs non-asa 80 mg tablet chw
children's 80 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
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5
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cvs non-aspirin 500 mg caplet
caplet, ex-strength 500 mg * 4 $0
QL (240 per 30 days)
cvs non-aspirin jr tab chew 160 mg
* 4 $0
QL (30 per 30 days)
cvs pain relief 325 mg liq gel 325
mg * 4 $0
QL (360 per 30 days)
cvs pain relief adult liquid 500
mg/15 ml * 4 $0
QL (120 per 30 days)
endocet oral tablet 10-325 mg 1 $0 QL (180 per 30 days)
endocet oral tablet 2.5-325 mg, 5-
325 mg 1 $0
QL (360 per 30 days)
endocet oral tablet 7.5-325 mg 1 $0 QL (240 per 30 days)
eql jr acetaminophen 160 mg tab
160 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
fentanyl citrate buccal lozenge on a
handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200
mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg
(Actiq) 1 $0
PA; QL (120 per 30
days)
fentanyl transdermal patch 72 hour
100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr,
50 mcg/hr, 75 mcg/hr
(Duragesic) 1 $0
QL (10 per 30 days)
feverall 120 mg suppository
children's, outer 120 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
feverall 325 mg suppository junior
str, inner 325 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
feverall 650 mg suppository adult,
inner 650 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
gnp pain reliever 500 mg caplt
caplet,x-strength 500 mg * 4 $0
QL (240 per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral
solution 7.5-325 mg/15 ml (Hycet) 1 $0
QL (2700 per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 10-325 mg (Lorcet HD) 1 $0
QL (180 per 30 days)
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6
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 2.5-325 mg (Verdrocet) 1 $0
QL (240 per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 5-325 mg
(Lorcet
(hydrocodone)) 1 $0
QL (240 per 30 days)
hydrocodone-acetaminophen oral
tablet 7.5-325 mg (Lorcet Plus) 1 $0
QL (180 per 30 days)
hydrocodone-ibuprofen oral tablet
7.5-200 mg 1 $0
QL (150 per 30 days)
hydromorphone (pf) injection
solution 10 (mg/ml) (5 ml), 10
mg/ml
1 $0
hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) 1 $0 QL (1200 per 30 days)
hydromorphone oral tablet 2 mg, 4
mg, 8 mg (Dilaudid) 1 $0
QL (180 per 30 days)
HYSINGLA ER ORAL
TABLET,ORAL
ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG,
120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG,
60 MG, 80 MG
2 $0
QL (30 per 30 days)
infant pain rlf 80 mg/0.8 ml a/f 80
mg/0.8 ml * 4 $0
QL (30 per 30 days)
kro acetaminophen 325 mg cap 325
mg * (Pain Relief) 4 $0
QL (360 per 30 days)
LAZANDA NASAL SPRAY,NON-
AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300
MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY
2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
little remedies fever 160 mg/5
a/f,d/f,gluten-free 160 mg/5 ml * 4 $0
QL (240 per 30 days)
lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-
325 mg 1 $0
QL (240 per 30 days)
lorcet hd oral tablet 10-325 mg 1 $0 QL (180 per 30 days)
lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 1 $0 QL (180 per 30 days)
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7
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
mapap 160 mg/5 ml liquid 160 mg/5
ml * 4 $0
QL (240 per 30 days)
mapap 160 mg/5 ml suspension 160
mg/5 ml * 4 $0
QL (240 per 30 days)
mapap 325 mg tablet 325 mg * 4 $0 QL (360 per 30 days)
mapap 500 mg caplet caplet,boxed
500 mg * 4 $0
QL (240 per 30 days)
mapap 500 mg capsule 500 mg * 4 $0 QL (240 per 30 days)
mapap 500 mg/15 ml liquid 500
mg/15 ml * 4 $0
QL (120 per 30 days)
mapap 80 mg tablet chew 80 mg * 4 $0 QL (30 per 30 days)
mapap arthritis er 650 mg cplt 650
mg * 4 $0
QL (180 per 30 days)
masophen 325 mg tablet 325 mg * 4 $0 QL (360 per 30 days)
masophen 500 mg tablet 500 mg * 4 $0 QL (240 per 30 days)
methadone injection solution 10
mg/ml 1 $0
methadone oral solution 10 mg/5 ml 1 $0 QL (600 per 30 days)
methadone oral solution 5 mg/5 ml 1 $0 QL (1200 per 30 days)
methadone oral tablet 10 mg (Dolophine) 1 $0 QL (120 per 30 days)
methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) 1 $0 QL (180 per 30 days)
methadose oral tablet,soluble 40 mg 1 $0 QL (30 per 30 days)
morphine 10 mg/ml isecure syrg l/f,
p/f, suv, inner 10 mg/ml 1 $0
morphine concentrate oral solution
100 mg/5 ml (20 mg/ml) 1 $0
QL (180 per 30 days)
morphine injection syringe 10
mg/ml 1 $0
morphine intravenous solution 10
mg/ml 1 $0
morphine oral solution 10 mg/5 ml 1 $0 QL (700 per 30 days)
morphine oral solution 20 mg/5 ml
(4 mg/ml) 1 $0
QL (300 per 30 days)
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8
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
MORPHINE ORAL TABLET 15
MG 2 $0
QL (180 per 30 days)
MORPHINE ORAL TABLET 30
MG 2 $0
QL (120 per 30 days)
morphine oral tablet extended
release 100 mg, 200 mg, 60 mg (MS Contin) 1 $0
QL (60 per 30 days)
morphine oral tablet extended
release 15 mg, 30 mg (MS Contin) 1 $0
QL (90 per 30 days)
non-aspirin 80 mg tab chew
children's 80 mg * 4 $0
QL (30 per 30 days)
non-aspirin child's drops 100 mg/ml
* 4 $0
QL (30 per 30 days)
nortemp 80 mg/0.8 ml drop 80
mg/0.8 ml * 4 $0
QL (30 per 30 days)
NUCYNTA ER ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 12 HR 100
MG, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 50
MG
2 $0
QL (60 per 30 days)
NUCYNTA ORAL TABLET 100
MG, 50 MG, 75 MG 2 $0
QL (181 per 30 days)
oxycodone oral solution 5 mg/5 ml 1 $0 QL (1300 per 30 days)
oxycodone oral tablet 10 mg 1 $0 QL (180 per 30 days)
oxycodone oral tablet 15 mg, 30 mg (Roxicodone) 1 $0 QL (120 per 30 days)
oxycodone oral tablet 20 mg 1 $0 QL (120 per 30 days)
oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) 1 $0 QL (180 per 30 days)
oxycodone oral tablet,oral
only,ext.rel.12 hr 10 mg, 15 mg, 20
mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg
(OxyContin) 2 $0
QL (60 per 30 days)
oxycodone-acetaminophen oral
solution 5-325 mg/5 ml 1 $0
QL (1800 per 30 days)
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 10-325 mg (Endocet) 1 $0
QL (180 per 30 days)
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9
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 2.5-325 mg, 5-325 mg (Endocet) 1 $0
QL (360 per 30 days)
oxycodone-acetaminophen oral
tablet 7.5-325 mg (Endocet) 1 $0
QL (240 per 30 days)
oxycodone-aspirin oral tablet
4.8355-325 mg 1 $0
QL (360 per 30 days)
OXYCONTIN ORAL
TABLET,ORAL
ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15
MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60
MG, 80 MG
2 $0
QL (60 per 30 days)
pain & fever 325 mg tablet 325 mg
* 4 $0
QL (360 per 30 days)
pediacare fever reducer susp 160
mg/5 ml * 4 $0
QL (240 per 30 days)
pharbetol 325 mg tablet regular
strength 325 mg * 4 $0
QL (360 per 30 days)
pharbetol 500 mg caplet extra-str,
caplet 500 mg * 4 $0
QL (240 per 30 days)
qc non-aspirin 500 mg caplet
caplet,ex-strength 500 mg * 4 $0
QL (240 per 30 days)
ra acetaminophen er 650 mg tab
650 mg *
(8 Hour Pain
Reliever) 4 $0
QL (180 per 30 days)
ra athenol 325 mg tablet 325 mg * 4 $0 QL (360 per 30 days)
ra non-aspirin 160 mg/5 ml
children's,cherry 160 mg/5 ml * 4 $0
QL (240 per 30 days)
sm pain rel jr str tab chew 160 mg * 4 $0 QL (30 per 30 days)
SUBLOCADE SUBCUTANEOUS
SOLUTION, EXTENDED REL
SYRINGE 100 MG/0.5 ML, 300
MG/1.5 ML
2 $0
tactinal 325 mg tablet 325 mg * 4 $0 QL (360 per 30 days)
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10
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
tactinal 500 mg tablet extra-strength
500 mg * 4 $0
QL (240 per 30 days)
tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) 1 $0 QL (240 per 30 days)
tramadol-acetaminophen oral tablet
37.5-325 mg (Ultracet) 1 $0
QL (240 per 30 days)
tylophen 500 mg capsule 500 mg * 4 $0 QL (240 per 30 days)
XTAMPZA ER ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR
TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG
2 $0
QL (60 per 30 days)
XTAMPZA ER ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR
TMPRR 27 MG
2 $0
QL (120 per 30 days)
XTAMPZA ER ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR
TMPRR 36 MG
2 $0
QL (240 per 30 days)
Nonsteroidal Anti-Inflammatory
Agents
aspirin 300 mg suppository 300 mg
* 4 $0
aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Bayer Aspirin) 4 $0
aspirin 325 mg tablet coated 325 mg
* (Bayer Aspirin) 4 $0
aspirin 600 mg suppository 600 mg
* 4 $0
aspirin 81 mg chewable tablet 81
mg * (Aspirin Childrens) 4 $0
aspirin ec 325 mg tablet 325 mg * (Aspir-Trin) 4 $0
aspirin ec 81 mg tablet 81 mg * (Adult Aspirin
Regimen) 4 $0
aspir-low ec 81 mg tablet 81 mg * 4 $0
aspir-trin ec 325 mg tablet 325 mg * 4 $0
bufferin 325 mg tablet coated 325
mg * 4 $0
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11
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
CALDOLOR INTRAVENOUS
RECON SOLN 800 MG/8 ML (100
MG/ML)
2 $0
celecoxib oral capsule 100 mg, 200
mg, 50 mg (Celebrex) 1 $0
QL (60 per 30 days)
diclofenac potassium oral tablet 50
mg 1 $0
diclofenac sodium oral tablet
extended release 24 hr 100 mg (Voltaren-XR) 1 $0
diclofenac sodium oral
tablet,delayed release (dr/ec) 25 mg,
50 mg, 75 mg
1 $0
diclofenac sodium topical drops 1.5
% 1 $0
QL (300 per 30 days)
diclofenac sodium topical gel 3 % (Solaraze) 1 $0 PA; QL (100 per 28
days)
ecotrin ec 325 mg tablet saftey
coated 325 mg * 4 $0
ecpirin ec 325 mg tablet 325 mg * 4 $0
etodolac oral capsule 200 mg, 300
mg 1 $0
etodolac oral tablet 400 mg (Lodine) 1 $0
etodolac oral tablet 500 mg 1 $0
FLECTOR TRANSDERMAL
PATCH 12 HOUR 1.3 % 2 $0
PA
flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50
mg 1 $0
gnp chld ibuprofen 100 mg/5 ml a/f
100 mg/5 ml * 4 $0
gnp ibuprofen jr str 100 mg tb 100
mg * 4 $0
ibu oral tablet 400 mg, 600 mg, 800
mg 1 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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12
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ibuprofen 200 mg tablet 200 mg * (Advil) 4 $0
ibuprofen oral suspension 100 mg/5
ml (Child Ibuprofen) 1 $0
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600
mg, 800 mg (IBU) 1 $0
indomethacin oral capsule 25 mg 1 $0
PA-HRM; QL (240 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
indomethacin oral capsule 50 mg 1 $0
PA-HRM; QL (120 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
indomethacin sodium intravenous
recon soln 1 mg 1 $0
infant ibuprofen 50 mg/1.25 ml
d/f,a/f,non-staining 50 mg/1.25 ml * 4 $0
infants' advil 50 mg/1.25 ml 50
mg/1.25 ml * 4 $0
ketorolac oral tablet 10 mg 1 $0
PA-HRM; QL (20 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
low dose aspirin ec 81 mg tab 81 mg
* 4 $0
mefenamic acid oral capsule 250 mg 1 $0
meloxicam oral suspension 7.5 mg/5
ml 2 $0
meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) 1 $0
nabumetone oral tablet 500 mg, 750
mg 1 $0
naproxen oral tablet 250 mg, 375
mg 1 $0
naproxen oral tablet 500 mg (Naprosyn) 1 $0
naproxen oral tablet,delayed release
(dr/ec) 375 mg, 500 mg (EC-Naprosyn) 1 $0
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13
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PENNSAID TOPICAL SOLUTION
IN METERED-DOSE PUMP 20
MG/GRAM /ACTUATION(2 %)
2 $0
PA; QL (224 per 28
days)
qc lo-dose aspirin ec 81 mg tb 81
mg * 4 $0
ra aspirin 325 mg tablet 325 mg * (Bayer Aspirin) 4 $0
ra aspirin ec 325 mg tablet regular
strength 325 mg * (Aspir-Trin) 4 $0
sm ibuprofen 200 mg softgel softgel
200 mg * (Advil Liqui-Gel) 4 $0
sm ibuprofen ib 100 mg tablet junior
strength 100 mg * (Advil) 4 $0
st. joseph aspirin 81 mg chew
orange 81 mg * 4 $0
st. joseph aspirin ec 81 mg tb 81 mg
* 4 $0
sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg 1 $0
tri-buffered aspirin 325 mg tb
coated tablet 325 mg * 4 $0
VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % 1 $0
wal-profen 200 mg caplet f/c,caplet
200 mg * 4 $0
wal-profen 200 mg softgel softgel
200 mg * 4 $0
Anesthetics
Local Anesthetics
glydo mucous membrane jelly in
applicator 2 % 1 $0
QL (30 per 30 days)
lidocaine (pf) injection solution 10
mg/ml (1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20
mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %)
(Xylocaine-MPF) 1 $0
lidocaine (pf) injection solution 40
mg/ml (4 %) 1 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
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14
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
lidocaine hcl injection solution 10
mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %), 5
mg/ml (0.5 %)
(Xylocaine) 1 $0
lidocaine hcl mucous membrane
jelly 2 % 1 $0
QL (30 per 30 days)
lidocaine hcl mucous membrane
solution 4 % (40 mg/ml) 1 $0
lidocaine topical adhesive
patch,medicated 5 % (Lidoderm) 1 $0
PA; QL (90 per 30
days)
lidocaine topical ointment 5 % 1 $0 PA; QL (90 per 30
days)
lidocaine viscous mucous membrane
solution 2 % 1 $0
lidocaine-prilocaine topical cream
2.5-2.5 % 1 $0
PA; QL (30 per 30
days)
Anti-Addiction/Substance
Abuse Treatment Agents
Anti-Addiction/Substance Abuse
Treatment Agents
acamprosate oral tablet,delayed
release (dr/ec) 333 mg 1 $0
buprenorphine hcl sublingual tablet
2 mg, 8 mg 1 $0
QL (90 per 30 days)
buprenorphine-naloxone sublingual
tablet 2-0.5 mg, 8-2 mg 1 $0
QL (90 per 30 days)
bupropion hcl (smoking deter) oral
tablet extended release 12 hr 150
mg
(Zyban) 1 $0
CHANTIX CONTINUING
MONTH BOX ORAL TABLET 1
MG
2 $0
QL (336 per 365 days)
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15
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
CHANTIX ORAL TABLET 0.5
MG, 1 MG 2 $0
QL (336 per 365 days)
CHANTIX STARTING MONTH
BOX ORAL TABLETS,DOSE
PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42)
2 $0
QL (106 per 365 days)
disulfiram oral tablet 250 mg, 500
mg (Antabuse) 1 $0
gnp nicotine 2 mg lozenge mint, 3
quittube 2 mg * (Nicorette) 4 $0
LUCEMYRA ORAL TABLET 0.18
MG 2 $0
QL (228 per 14 days)
naloxone injection solution 0.4
mg/ml 1 $0
naloxone injection syringe 0.4
mg/ml, 1 mg/ml 1 $0
naltrexone oral tablet 50 mg 1 $0
NARCAN NASAL SPRAY,NON-
AEROSOL 4 MG/ACTUATION 2 $0
QL (4 per 30 days)
nicorelief 2 mg gum 2 mg * 4 $0
nicorelief 4 mg gum 4 mg * 4 $0
nicotine 14 mg/24hr patch step 2
(otc) 14 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) 4 $0
QL (180 per 365 days)
nicotine 2 mg chewing gum sugar
free 2 mg * (Nicorelief) 4 $0
nicotine 21 mg/24hr patch outer
(otc) 21 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) 4 $0
QL (168 per 365 days)
nicotine 4 mg chewing gum 4 mg * (Nicorelief) 4 $0
nicotine 4 mg lozenge mint, 3
quittube 4 mg * (Nicorette) 4 $0
nicotine 7 mg/24hr patch step 3
(otc) 7 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) 4 $0
QL (180 per 365 days)
NICOTROL INHALATION
CARTRIDGE 10 MG 2 $0
QL (1008 per 90 days)
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16
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
pub stop smoking aid 2 mg lozg 2
mg * 4 $0
pub stop smoking aid 4 mg lozg 4
mg * 4 $0
ra nicotine 2 mg lozenge s/f,mint,4
quittube 2 mg * (Nicorette) 4 $0
ra nicotine 21 mg/24hr patch step 1
(otc) 21 mg/24 hr * (Nicoderm CQ) 4 $0
QL (168 per 365 days)
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM
12-3 MG, 8-2 MG 2 $0
QL (60 per 30 days)
SUBOXONE SUBLINGUAL FILM
2-0.5 MG, 4-1 MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
ZUBSOLV SUBLINGUAL
TABLET 0.7-0.18 MG, 1.4-0.36
MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG,
5.7-1.4 MG
2 $0
QL (30 per 30 days)
ZUBSOLV SUBLINGUAL
TABLET 8.6-2.1 MG 2 $0
QL (60 per 30 days)
Antianxiety Agents
Benzodiazepines
alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg (Xanax) 1 $0
QL (120 per 30 days)
alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) 1 $0 QL (150 per 30 days)
buspirone oral tablet 10 mg, 15 mg,
30 mg, 5 mg, 7.5 mg 1 $0
chlordiazepoxide hcl oral capsule
10 mg, 25 mg, 5 mg 1 $0
QL (120 per 30 days)
clobazam oral suspension 2.5 mg/ml (Onfi) 1 $0 PA NSO; QL (480 per
30 days)
clobazam oral tablet 10 mg, 20 mg (Onfi) 1 $0 PA NSO; QL (60 per
30 days)
clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 $0 QL (90 per 30 days)
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17
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) 1 $0 QL (300 per 30 days)
clonazepam oral
tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25
mg, 0.5 mg, 1 mg
1 $0
QL (90 per 30 days)
clonazepam oral
tablet,disintegrating 2 mg 1 $0
QL (300 per 30 days)
clorazepate dipotassium oral tablet
15 mg, 3.75 mg 1 $0
QL (180 per 30 days)
clorazepate dipotassium oral tablet
7.5 mg (Tranxene T-Tab) 1 $0
QL (180 per 30 days)
DIASTAT ACUDIAL RECTAL
KIT 12.5-15-17.5-20 MG, 5-7.5-10
MG
2 $0
DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG 2 $0
diazepam injection solution 5 mg/ml 1 $0 QL (10 per 28 days)
diazepam injection syringe 5 mg/ml 1 $0 QL (10 per 28 days)
diazepam intensol oral concentrate
5 mg/ml 1 $0
QL (1200 per 30 days)
diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1
mg/ml) 1 $0
QL (1200 per 30 days)
diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5
mg (Valium) 1 $0
QL (120 per 30 days)
diazepam rectal kit 12.5-15-17.5-20
mg, 5-7.5-10 mg (Diastat AcuDial) 2 $0
diazepam rectal kit 2.5 mg (Diastat) 2 $0
lorazepam injection solution 2
mg/ml, 4 mg/ml (Ativan) 1 $0
QL (2 per 30 days)
lorazepam injection syringe 2
mg/ml, 4 mg/ml 1 $0
QL (2 per 30 days)
lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) 1 $0 QL (90 per 30 days)
lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 $0 QL (150 per 30 days)
ONFI ORAL SUSPENSION 2.5
MG/ML 2 $0
PA NSO; QL (480 per
30 days)
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.
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18
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20
MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
temazepam oral capsule 15 mg, 30
mg (Restoril) 1 $0
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any benzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
Antibacterials
Aminoglycosides
BETHKIS INHALATION
SOLUTION FOR
NEBULIZATION 300 MG/4 ML
2 $0
PA BvD
gentamicin in nacl (iso-osm)
intravenous piggyback 100 mg/100
ml, 100 mg/50 ml, 120 mg/100 ml,
60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80
mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100
ml
1 $0
gentamicin injection solution 20
mg/2 ml, 40 mg/ml 1 $0
gentamicin sulfate (ped) (pf)
injection solution 20 mg/2 ml 1 $0
gentamicin sulfate (pf) intravenous
solution 100 mg/10 ml, 60 mg/6 ml,
80 mg/8 ml
1 $0
neomycin oral tablet 500 mg 1 $0
streptomycin intramuscular recon
soln 1 gram 1 $0
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19
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
TOBI PODHALER INHALATION
CAPSULE, W/INHALATION
DEVICE 28 MG
2 $0
QL (224 per 28 days)
tobramycin in 0.225 % nacl
inhalation solution for nebulization
300 mg/5 ml
(Tobi) 1 $0
PA BvD
tobramycin in 0.9 % nacl
intravenous piggyback 60 mg/50 ml 1 $0
tobramycin sulfate injection solution
10 mg/ml, 40 mg/ml 1 $0
Antibacterials, Miscellaneous
bacitracin intramuscular recon soln
50,000 unit (BACiiM) 1 $0
chloramphenicol sod succinate
intravenous recon soln 1 gram 1 $0
clindamycin hcl oral capsule 150
mg, 300 mg, 75 mg (Cleocin HCl) 1 $0
clindamycin in 5 % dextrose
intravenous piggyback 300 mg/50
ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml
1 $0
clindamycin phosphate injection
solution 150 (mg/ml) (6 ml) 1 $0
clindamycin phosphate injection
solution 150 mg/ml (Cleocin) 1 $0
clindamycin phosphate intravenous
solution 600 mg/4 ml (Cleocin) 1 $0
colistin (colistimethate na) injection
recon soln 150 mg
(Coly-Mycin M
Parenteral) 1 $0
PA BvD
daptomycin intravenous recon soln
350 mg 2 $0
daptomycin intravenous recon soln
500 mg (Cubicin) 1 $0
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20
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
FIRVANQ ORAL RECON SOLN
25 MG/ML, 50 MG/ML 2 $0
linezolid 600 mg/300 ml-0.9% nacl
600 mg/300 ml 1 $0
linezolid in dextrose 5% intravenous
piggyback 600 mg/300 ml (Zyvox) 1 $0
linezolid oral suspension for
reconstitution 100 mg/5 ml (Zyvox) 1 $0
linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) 1 $0
methenamine hippurate oral tablet 1
gram (Hiprex) 1 $0
metronidazole in nacl (iso-os)
intravenous piggyback 500 mg/100
ml
(Metro I.V.) 1 $0
metronidazole oral tablet 250 mg,
500 mg (Flagyl) 1 $0
nitrofurantoin macrocrystal oral
capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg (Macrodantin) 1 $0
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use of
nitrofurantoin drugs);
QL (120 per 30 days);
AGE (Max 64 Years)
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21
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
nitrofurantoin monohyd/m-cryst
oral capsule 100 mg (Macrobid) 1 $0
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use of
nitrofurantoin drugs);
QL (60 per 30 days);
AGE (Max 64 Years)
polymyxin b sulfate injection recon
soln 500,000 unit 1 $0
SYNERCID INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 MG 2 $0
trimethoprim oral tablet 100 mg 1 $0
vancomycin intravenous recon soln
1,000 mg, 10 gram, 250 mg, 5 gram,
500 mg, 750 mg
1 $0
PA BvD
vancomycin oral capsule 125 mg,
250 mg (Vancocin) 1 $0
XIFAXAN ORAL TABLET 200
MG 2 $0
PA; QL (9 per 30 days)
XIFAXAN ORAL TABLET 550
MG 2 $0
PA
Cephalosporins
cefaclor oral capsule 250 mg, 500
mg 1 $0
cefaclor oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml, 375 mg/5 ml
1 $0
cefadroxil oral capsule 500 mg 1 $0
cefadroxil oral suspension for
reconstitution 250 mg/5 ml, 500
mg/5 ml
1 $0
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22
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cefazolin in dextrose (iso-os)
intravenous piggyback 2 gram/50 ml 2 $0
cefazolin injection recon soln 1
gram, 10 gram, 500 mg 1 $0
cefdinir oral capsule 300 mg 1 $0
cefdinir oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml
1 $0
cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg 1 $0
cefditoren pivoxil oral tablet 400 mg (Spectracef) 1 $0
cefepime injection recon soln 1
gram, 2 gram (Maxipime) 2 $0
cefotaxime injection recon soln 1
gram, 500 mg 1 $0
cefotaxime injection recon soln 10
gram, 2 gram (Claforan) 1 $0
cefoxitin intravenous recon soln 1
gram, 10 gram, 2 gram 1 $0
cefpodoxime oral suspension for
reconstitution 100 mg/5 ml, 50 mg/5
ml
1 $0
cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200
mg 1 $0
cefprozil oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml
1 $0
cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 1 $0
ceftazidime injection recon soln 1
gram (Fortaz) 1 $0
ceftazidime injection recon soln 2
gram, 6 gram (TAZICEF) 1 $0
ceftibuten oral capsule 400 mg 2 $0
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23
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ceftibuten oral suspension for
reconstitution 180 mg/5 ml 2 $0
ceftriaxone injection recon soln 1
gram, 10 gram, 2 gram, 250 mg,
500 mg
1 $0
cefuroxime axetil oral tablet 250
mg, 500 mg 1 $0
cefuroxime sodium injection recon
soln 750 mg 1 $0
cefuroxime sodium intravenous
recon soln 1.5 gram, 7.5 gram 1 $0
cephalexin oral capsule 250 mg,
500 mg (Keflex) 1 $0
cephalexin oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml
1 $0
SUPRAX ORAL CAPSULE 400
MG 2 $0
tazicef injection recon soln 1 gram,
2 gram, 6 gram 1 $0
TEFLARO INTRAVENOUS
RECON SOLN 400 MG, 600 MG 2 $0
Macrolides
azithromycin intravenous recon soln
500 mg (Zithromax) 1 $0
azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) 2 $0
azithromycin oral suspension for
reconstitution 100 mg/5 ml, 200
mg/5 ml
(Zithromax) 1 $0
azithromycin oral tablet 250 mg (6
pack), 500 mg (3 pack), 600 mg 1 $0
azithromycin oral tablet 250 mg,
500 mg (Zithromax) 1 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
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24
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
clarithromycin oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 250
mg/5 ml
1 $0
clarithromycin oral tablet 250 mg,
500 mg 1 $0
DIFICID ORAL TABLET 200 MG 2 $0 ST; QL (20 per 10
days)
erythromycin ethylsuccinate oral
suspension for reconstitution 200
mg/5 ml
(E.E.S. Granules) 1 $0
erythromycin oral tablet 250 mg,
500 mg 1 $0
Miscellaneous B-Lactam
Antibiotics
aztreonam injection recon soln 1
gram, 2 gram (Azactam) 1 $0
CAYSTON INHALATION
SOLUTION FOR
NEBULIZATION 75 MG/ML
2 $0
LA
ertapenem injection recon soln 1
gram (Invanz) 1 $0
imipenem-cilastatin intravenous
recon soln 250 mg 1 $0
imipenem-cilastatin intravenous
recon soln 500 mg (Primaxin IV) 1 $0
INVANZ INJECTION RECON
SOLN 1 GRAM 2 $0
meropenem intravenous recon soln
1 gram, 500 mg (Merrem) 1 $0
Penicillins
amoxicillin oral capsule 250 mg,
500 mg 1 $0
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25
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
amoxicillin oral suspension for
reconstitution 125 mg/5 ml, 200
mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml
1 $0
amoxicillin oral tablet 500 mg, 875
mg 1 $0
amoxicillin oral tablet,chewable 125
mg, 250 mg 1 $0
amoxicillin-pot clavulanate oral
suspension for reconstitution 200-
28.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml
1 $0
amoxicillin-pot clavulanate oral
suspension for reconstitution 600-
42.9 mg/5 ml
(Augmentin ES-
600) 1 $0
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet 500-125 mg, 875-125 mg (Augmentin) 1 $0
amoxicillin-pot clavulanate oral
tablet,chewable 200-28.5 mg, 400-
57 mg
1 $0
ampicillin oral capsule 250 mg, 500
mg 1 $0
ampicillin sodium injection recon
soln 1 gram, 10 gram, 125 mg, 2
gram, 250 mg, 500 mg
1 $0
ampicillin sodium intravenous recon
soln 2 gram 1 $0
ampicillin-sulbactam injection
recon soln 1.5 gram, 15 gram, 3
gram
(Unasyn) 1 $0
BICILLIN L-A
INTRAMUSCULAR SYRINGE
1,200,000 UNIT/2 ML, 2,400,000
UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML
2 $0
dicloxacillin oral capsule 250 mg,
500 mg 1 $0
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26
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
nafcillin 1 gm/ 50 ml inj 1 gram/50
ml 1 $0
nafcillin injection recon soln 1 gram 1 $0
nafcillin injection recon soln 10
gram, 2 gram 1 $0
nafcillin intravenous recon soln 2
gram 1 $0
oxacillin 1 gm add-vantage vl add-
vantage, inner 1 gram 1 $0
oxacillin injection recon soln 1
gram, 10 gram, 2 gram 1 $0
penicillin g potassium injection
recon soln 20 million unit (Pfizerpen-G) 1 $0
penicillin g procaine intramuscular
syringe 1.2 million unit/2 ml,
600,000 unit/ml
1 $0
penicillin v potassium oral recon
soln 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 $0
penicillin v potassium oral tablet
250 mg, 500 mg 1 $0
pfizerpen-g injection recon soln 20
million unit 1 $0
piperacillin-tazobactam intravenous
recon soln 2.25 gram, 3.375 gram,
4.5 gram, 40.5 gram
(Zosyn) 1 $0
PA BvD
Quinolones
BAXDELA ORAL TABLET 450
MG 2 $0
PA; QL (28 per 14
days)
ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg,
500 mg (Cipro) 1 $0
ciprofloxacin hcl oral tablet 750 mg 1 $0
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27
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ciprofloxacin in 5 % dextrose
intravenous piggyback 200 mg/100
ml
1 $0
ciprofloxacin in 5 % dextrose
intravenous piggyback 400 mg/200
ml
(Cipro in D5W) 1 $0
ciprofloxacin lactate intravenous
solution 200 mg/20 ml, 400 mg/40
ml
1 $0
ciprofloxacin oral
suspension,microcapsule recon 250
mg/5 ml, 500 mg/5 ml
(Cipro) 1 $0
levofloxacin in d5w intravenous
piggyback 250 mg/50 ml, 500
mg/100 ml, 750 mg/150 ml
1 $0
levofloxacin intravenous solution 25
mg/ml 1 $0
levofloxacin oral solution 250
mg/10 ml 1 $0
levofloxacin oral tablet 250 mg 1 $0
levofloxacin oral tablet 500 mg, 750
mg (Levaquin) 1 $0
moxifloxacin oral tablet 400 mg (Avelox) 1 $0
ofloxacin oral tablet 300 mg, 400
mg 1 $0
Sulfonamides
sulfadiazine oral tablet 500 mg 1 $0
sulfamethoxazole-trimethoprim
intravenous solution 400-80 mg/5
ml
1 $0
sulfamethoxazole-trimethoprim oral
suspension 200-40 mg/5 ml (Sulfatrim) 1 $0
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28
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
sulfamethoxazole-trimethoprim oral
tablet 400-80 mg (Bactrim) 1 $0
sulfamethoxazole-trimethoprim oral
tablet 800-160 mg (Bactrim DS) 1 $0
sulfatrim oral suspension 200-40
mg/5 ml 2 $0
Tetracyclines
doxy-100 intravenous recon soln
100 mg 1 $0
doxycycline hyclate intravenous
recon soln 100 mg (Doxy-100) 1 $0
doxycycline hyclate oral capsule
100 mg, 50 mg (Morgidox) 1 $0
doxycycline hyclate oral tablet 100
mg, 20 mg 1 $0
doxycycline monohydrate oral
capsule 100 mg, 50 mg (Mondoxyne NL) 1 $0
doxycycline monohydrate oral
suspension for reconstitution 25
mg/5 ml
(Vibramycin) 1 $0
doxycycline monohydrate oral tablet
100 mg (Avidoxy) 1 $0
doxycycline monohydrate oral tablet
50 mg 1 $0
minocycline oral capsule 100 mg,
75 mg 1 $0
minocycline oral capsule 50 mg (Minocin) 1 $0
mondoxyne nl oral capsule 100 mg,
50 mg 1 $0
okebo oral capsule 100 mg 1 $0
tetracycline oral capsule 250 mg,
500 mg 1 $0
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29
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
tigecycline intravenous recon soln
50 mg (Tygacil) 1 $0
Anticancer Agents
Anticancer Agents
ABRAXANE INTRAVENOUS
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 100 MG
2 $0
adriamycin intravenous solution 10
mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50
mg/25 ml
1 $0
PA BvD
adrucil intravenous solution 2.5
gram/50 ml, 500 mg/10 ml 1 $0
PA BvD
AFINITOR DISPERZ ORAL
TABLET FOR SUSPENSION 2
MG, 3 MG, 5 MG
2 $0
PA NSO; QL (112 per
28 days)
AFINITOR ORAL TABLET 10
MG 2 $0
PA NSO; QL (56 per
28 days)
AFINITOR ORAL TABLET 2.5
MG, 5 MG, 7.5 MG 2 $0
PA NSO; QL (28 per
28 days)
ALECENSA ORAL CAPSULE 150
MG 2 $0
PA NSO; QL (240 per
30 days)
ALIMTA INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG, 500 MG 2 $0
ALIQOPA INTRAVENOUS
RECON SOLN 60 MG 2 $0
PA NSO; QL (3 per 28
days)
ALUNBRIG ORAL TABLET 180
MG, 90 MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
ALUNBRIG ORAL TABLET 30
MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
ALUNBRIG ORAL
TABLETS,DOSE PACK 90 MG
(7)- 180 MG (23)
2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
anastrozole oral tablet 1 mg (Arimidex) 1 $0
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30
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
arsenic trioxide intravenous solution
1 mg/ml 1 $0
AVASTIN INTRAVENOUS
SOLUTION 25 MG/ML 2 $0
PA NSO
azacitidine injection recon soln 100
mg (Vidaza) 1 $0
BAVENCIO INTRAVENOUS
SOLUTION 20 MG/ML 2 $0
PA NSO
BELEODAQ INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 MG 2 $0
PA NSO
BENDEKA INTRAVENOUS
SOLUTION 25 MG/ML 2 $0
PA NSO
BESPONSA INTRAVENOUS
RECON SOLN 0.9 MG (0.25
MG/ML INITIAL)
2 $0
PA NSO
bexarotene oral capsule 75 mg (Targretin) 1 $0 PA NSO; QL (420 per
30 days)
bicalutamide oral tablet 50 mg (Casodex) 1 $0
bleomycin injection recon soln 15
unit, 30 unit 1 $0
PA BvD
BLINCYTO INTRAVENOUS KIT
35 MCG 2 $0
PA NSO
BORTEZOMIB INTRAVENOUS
RECON SOLN 3.5 MG 2 $0
PA NSO
BOSULIF ORAL TABLET 100
MG 2 $0
PA NSO; QL (90 per
30 days)
BOSULIF ORAL TABLET 400
MG, 500 MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 50
MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75
MG 2 $0
PA NSO; QL (180 per
30 days)
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31
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
CABOMETYX ORAL TABLET 20
MG, 60 MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
CABOMETYX ORAL TABLET 40
MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
CALQUENCE ORAL CAPSULE
100 MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
CAPRELSA ORAL TABLET 100
MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
CAPRELSA ORAL TABLET 300
MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
clofarabine intravenous solution 20
mg/20 ml (Clolar) 1 $0
COMETRIQ ORAL CAPSULE 100
MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1),
140 MG/DAY(80 MG X1-20 MG
X3), 60 MG/DAY (20 MG X
3/DAY)
2 $0
PA NSO; QL (112 per
28 days)
COPIKTRA ORAL CAPSULE 15
MG, 25 MG 2 $0
PA NSO; QL (56 per
28 days)
COTELLIC ORAL TABLET 20
MG 2 $0
PA NSO; LA; QL (63
per 28 days)
cyclophosphamide intravenous
recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg 1 $0
PA BvD
CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL
CAPSULE 25 MG, 50 MG 1 $0
PA BvD; ST
CYRAMZA INTRAVENOUS
SOLUTION 10 MG/ML 2 $0
PA NSO
DARZALEX INTRAVENOUS
SOLUTION 20 MG/ML 2 $0
PA NSO; LA
DAURISMO ORAL TABLET 100
MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
DAURISMO ORAL TABLET 25
MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
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32
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
decitabine intravenous recon soln
50 mg (Dacogen) 1 $0
doxorubicin intravenous solution 10
mg/5 ml, 2 mg/ml, 20 mg/10 ml, 50
mg/25 ml
(Adriamycin) 1 $0
PA BvD
doxorubicin, peg-liposomal
intravenous suspension 2 mg/ml (Doxil) 1 $0
PA BvD
DROXIA ORAL CAPSULE 200
MG, 300 MG, 400 MG 2 $0
ELIGARD (3 MONTH)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5
MG
2 $0
ELIGARD (4 MONTH)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 30
MG
2 $0
ELIGARD (6 MONTH)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 45
MG
2 $0
ELIGARD SUBCUTANEOUS
SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) 2 $0
EMCYT ORAL CAPSULE 140
MG 2 $0
EMPLICITI INTRAVENOUS
RECON SOLN 300 MG, 400 MG 2 $0
PA NSO
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150
MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
ERLEADA ORAL TABLET 60
MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
ETOPOPHOS INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG 2 $0
etoposide intravenous solution 20
mg/ml (Toposar) 1 $0
exemestane oral tablet 25 mg (Aromasin) 1 $0
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33
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
FARESTON ORAL TABLET 60
MG 2 $0
FARYDAK ORAL CAPSULE 10
MG, 15 MG, 20 MG 2 $0
PA NSO
FASLODEX INTRAMUSCULAR
SYRINGE 250 MG/5 ML 2 $0
floxuridine injection recon soln 0.5
gram 1 $0
PA BvD
fluorouracil intravenous solution 1
gram/20 ml 1 $0
PA BvD
fluorouracil intravenous solution 5
gram/100 ml, 500 mg/10 ml (Adrucil) 1 $0
PA BvD
flutamide oral capsule 125 mg 1 $0
GAZYVA INTRAVENOUS
SOLUTION 1,000 MG/40 ML 2 $0
PA NSO
GILOTRIF ORAL TABLET 20
MG, 30 MG, 40 MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10
MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 2 $0
HERCEPTIN INTRAVENOUS
RECON SOLN 150 MG, 440 MG 2 $0
PA NSO
HEXALEN ORAL CAPSULE 50
MG 2 $0
hydroxyurea oral capsule 500 mg (Hydrea) 1 $0
IBRANCE ORAL CAPSULE 100
MG, 125 MG, 75 MG 2 $0
PA NSO; QL (21 per
28 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 2 $0 PA NSO; QL (60 per
30 days)
ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 2 $0 PA NSO; QL (30 per
30 days)
IDHIFA ORAL TABLET 100 MG,
50 MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
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34
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ifosfamide intravenous recon soln 1
gram (Ifex) 1 $0
PA BvD
ifosfamide intravenous solution 1
gram/20 ml, 3 gram/60 ml 1 $0
PA BvD
ifosfamide-mesna intravenous kit 1-
1 gram, 3,000-1,000 mg 1 $0
PA BvD
imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 1 $0 PA NSO; QL (90 per
30 days)
imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 1 $0 PA NSO; QL (60 per
30 days)
IMBRUVICA ORAL CAPSULE
140 MG, 70 MG 2 $0
PA NSO; QL (28 per
28 days)
IMBRUVICA ORAL TABLET 140
MG, 280 MG, 420 MG, 560 MG 2 $0
PA NSO; QL (28 per
28 days)
IMFINZI INTRAVENOUS
SOLUTION 50 MG/ML 2 $0
PA NSO
IMLYGIC INJECTION
SUSPENSION 10EXP6 (1
MILLION) PFU/ML
2 $0
PA NSO; QL (4 per
365 days)
IMLYGIC INJECTION
SUSPENSION 10EXP8 (100
MILLION) PFU/ML
2 $0
PA NSO; QL (8 per 28
days)
INLYTA ORAL TABLET 1 MG 2 $0 PA NSO; QL (180 per
30 days)
INLYTA ORAL TABLET 5 MG 2 $0 PA NSO; QL (60 per
30 days)
IRESSA ORAL TABLET 250 MG 2 $0 PA NSO; QL (60 per
30 days)
IXEMPRA INTRAVENOUS
RECON SOLN 15 MG, 45 MG 2 $0
JAKAFI ORAL TABLET 10 MG,
15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
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35
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
KEYTRUDA INTRAVENOUS
SOLUTION 25 MG/ML 2 $0
PA NSO; QL (8 per 21
days)
KISQALI FEMARA CO-PACK
ORAL TABLET 200 MG/DAY(200
MG X 1)-2.5 MG
2 $0
PA NSO; QL (49 per
28 days)
KISQALI FEMARA CO-PACK
ORAL TABLET 400 MG/DAY(200
MG X 2)-2.5 MG
2 $0
PA NSO; QL (70 per
28 days)
KISQALI FEMARA CO-PACK
ORAL TABLET 600 MG/DAY(200
MG X 3)-2.5 MG
2 $0
PA NSO; QL (91 per
28 days)
KISQALI ORAL TABLET 200
MG/DAY (200 MG X 1) 2 $0
PA NSO; QL (21 per
28 days)
KISQALI ORAL TABLET 400
MG/DAY (200 MG X 2) 2 $0
PA NSO; QL (42 per
28 days)
KISQALI ORAL TABLET 600
MG/DAY (200 MG X 3) 2 $0
PA NSO; QL (63 per
28 days)
KYPROLIS INTRAVENOUS
RECON SOLN 10 MG, 30 MG, 60
MG
2 $0
PA NSO
LARTRUVO INTRAVENOUS
SOLUTION 10 MG/ML 2 $0
PA NSO; LA
LENVIMA ORAL CAPSULE 10
MG/DAY (10 MG X 1), 12
MG/DAY (4 MG X 3), 14
MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1),
18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG
X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24
MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 4
MG, 8 MG/DAY (4 MG X 2)
2 $0
PA NSO
letrozole oral tablet 2.5 mg (Femara) 1 $0
LEUKERAN ORAL TABLET 2
MG 2 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
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36
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
leuprolide subcutaneous kit 1
mg/0.2 ml 1 $0
LIBTAYO INTRAVENOUS
SOLUTION 350 MG/7 ML (50
MG/ML)
2 $0
PA NSO; QL (7 per 21
days)
LONSURF ORAL TABLET 15-
6.14 MG 2 $0
PA NSO; QL (100 per
28 days)
LONSURF ORAL TABLET 20-
8.19 MG 2 $0
PA NSO; QL (80 per
28 days)
LORBRENA ORAL TABLET 100
MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
LORBRENA ORAL TABLET 25
MG 2 $0
PA NSO; QL (90 per
30 days)
LUMOXITI INTRAVENOUS
RECON SOLN 1 MG 2 $0
PA NSO
LUPRON DEPOT (3 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT 11.25 MG, 22.5 MG
2 $0
LUPRON DEPOT (4 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT 30 MG
2 $0
LUPRON DEPOT (6 MONTH)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT 45 MG
2 $0
LUPRON DEPOT
INTRAMUSCULAR SYRINGE
KIT 3.75 MG, 7.5 MG
2 $0
LYNPARZA ORAL CAPSULE 50
MG 2 $0
PA NSO; QL (448 per
28 days)
LYNPARZA ORAL TABLET 100
MG, 150 MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
LYSODREN ORAL TABLET 500
MG 2 $0
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37
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
MATULANE ORAL CAPSULE 50
MG 2 $0
megestrol oral tablet 20 mg, 40 mg 1 $0 PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
MEKINIST ORAL TABLET 0.5
MG 2 $0
PA NSO; QL (90 per
30 days)
MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 2 $0 PA NSO; QL (30 per
30 days)
MEKTOVI ORAL TABLET 15
MG 2 $0
PA NSO; QL (180 per
30 days)
mercaptopurine oral tablet 50 mg 1 $0
methotrexate sodium (pf) injection
recon soln 1 gram 1 $0
PA BvD
methotrexate sodium (pf) injection
solution 25 mg/ml 1 $0
PA BvD
methotrexate sodium injection
solution 25 mg/ml 1 $0
PA BvD
methotrexate sodium oral tablet 2.5
mg 1 $0
PA BvD; ST
mitoxantrone intravenous
concentrate 2 mg/ml 1 $0
MYLOTARG INTRAVENOUS
RECON SOLN 4.5 MG (1 MG/ML
INITIAL CONC)
2 $0
PA NSO
NERLYNX ORAL TABLET 40
MG 2 $0
PA NSO; QL (180 per
30 days)
NEXAVAR ORAL TABLET 200
MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
nilutamide oral tablet 150 mg (Nilandron) 1 $0
NINLARO ORAL CAPSULE 2.3
MG, 3 MG, 4 MG 2 $0
PA NSO; QL (3 per 28
days)
ODOMZO ORAL CAPSULE 200
MG 2 $0
PA NSO; LA
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38
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ONCASPAR INJECTION
SOLUTION 750 UNIT/ML 2 $0
PA NSO
ONIVYDE INTRAVENOUS
DISPERSION 4.3 MG/ML 2 $0
PA BvD
OPDIVO INTRAVENOUS
SOLUTION 100 MG/10 ML, 240
MG/24 ML, 40 MG/4 ML
2 $0
PA NSO
POMALYST ORAL CAPSULE 1
MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 2 $0
PA NSO; QL (21 per
28 days)
PORTRAZZA INTRAVENOUS
SOLUTION 800 MG/50 ML (16
MG/ML)
2 $0
PA NSO; QL (100 per
21 days)
POTELIGEO INTRAVENOUS
SOLUTION 4 MG/ML 2 $0
PA NSO
PROLEUKIN INTRAVENOUS
RECON SOLN 22 MILLION UNIT 2 $0
PURIXAN ORAL SUSPENSION
20 MG/ML 2 $0
REVLIMID ORAL CAPSULE 10
MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25
MG, 5 MG
2 $0
PA NSO; LA; QL (28
per 28 days)
RITUXAN HYCELA
SUBCUTANEOUS SOLUTION
1400 MG/11.7 ML (120 MG/ML),
1600 MG/13.4 ML (120 MG/ML)
2 $0
PA NSO
RITUXAN INTRAVENOUS
CONCENTRATE 10 MG/ML 2 $0
PA NSO
RUBRACA ORAL TABLET 200
MG, 250 MG, 300 MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
RYDAPT ORAL CAPSULE 25
MG 2 $0
PA NSO; QL (224 per
28 days)
SOLTAMOX ORAL SOLUTION
10 MG/5 ML 2 $0
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39
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
SPRYCEL ORAL TABLET 100
MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80
MG
2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 2 $0 PA NSO; QL (60 per
30 days)
STIVARGA ORAL TABLET 40
MG 2 $0
PA NSO; QL (84 per
28 days)
SUTENT ORAL CAPSULE 12.5
MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
SYLVANT INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG, 400 MG 2 $0
PA NSO
SYNRIBO SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 3.5 MG 2 $0
PA NSO; QL (28 per
28 days)
TABLOID ORAL TABLET 40 MG 2 $0
TAFINLAR ORAL CAPSULE 50
MG, 75 MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
TAGRISSO ORAL TABLET 40
MG, 80 MG 2 $0
PA NSO; LA; QL (30
per 30 days)
TALZENNA ORAL CAPSULE
0.25 MG 2 $0
PA NSO; QL (90 per
30 days)
TALZENNA ORAL CAPSULE 1
MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
tamoxifen oral tablet 10 mg, 20 mg 1 $0
TARCEVA ORAL TABLET 100
MG, 25 MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
TARCEVA ORAL TABLET 150
MG 2 $0
PA NSO; QL (90 per
30 days)
TARGRETIN TOPICAL GEL 1 % 2 $0 PA NSO; QL (60 per
28 days)
TASIGNA ORAL CAPSULE 150
MG, 200 MG 2 $0
PA NSO; QL (112 per
28 days)
TASIGNA ORAL CAPSULE 50
MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
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40
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
TECENTRIQ INTRAVENOUS
SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60
MG/ML)
2 $0
PA NSO; QL (20 per
21 days)
TEMODAR INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG 2 $0
PA NSO
thiotepa injection recon soln 15 mg (Tepadina) 1 $0
TIBSOVO ORAL TABLET 250
MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
toposar intravenous solution 20
mg/ml 1 $0
TREANDA INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG, 25 MG 2 $0
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 11.25 MG
2 $0
QL (1 per 84 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 22.5 MG
2 $0
QL (1 per 168 days)
TRELSTAR INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 3.75 MG
2 $0
tretinoin (chemotherapy) oral
capsule 10 mg 1 $0
TYKERB ORAL TABLET 250 MG 2 $0
UNITUXIN INTRAVENOUS
SOLUTION 3.5 MG/ML 2 $0
PA NSO
VALSTAR INTRAVESICAL
SOLUTION 40 MG/ML 2 $0
VELCADE INJECTION RECON
SOLN 3.5 MG 2 $0
PA NSO
VENCLEXTA ORAL TABLET 10
MG 2 $0
PA NSO; LA; QL (60
per 30 days)
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41
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
VENCLEXTA ORAL TABLET
100 MG 2 $0
PA NSO; LA; QL (180
per 30 days)
VENCLEXTA ORAL TABLET 50
MG 2 $0
PA NSO; LA; QL (30
per 30 days)
VENCLEXTA STARTING PACK
ORAL TABLETS,DOSE PACK 10
MG-50 MG- 100 MG
2 $0
PA NSO; LA; QL (42
per 28 days)
VERZENIO ORAL TABLET 100
MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 2 $0
PA NSO; QL (56 per
28 days)
vinorelbine intravenous solution 10
mg/ml, 50 mg/5 ml (Navelbine) 1 $0
VIZIMPRO ORAL TABLET 15
MG, 30 MG, 45 MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
VOTRIENT ORAL TABLET 200
MG 2 $0
PA NSO; QL (120 per
30 days)
VYXEOS INTRAVENOUS
RECON SOLN 44-100 MG 2 $0
PA BvD
XALKORI ORAL CAPSULE 200
MG, 250 MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
XATMEP ORAL SOLUTION 2.5
MG/ML 2 $0
PA BvD; ST
XOSPATA ORAL TABLET 40
MG 2 $0
PA NSO; QL (90 per
30 days)
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 2 $0 PA NSO; QL (120 per
30 days)
YERVOY INTRAVENOUS
SOLUTION 200 MG/40 ML (5
MG/ML), 50 MG/10 ML (5
MG/ML)
2 $0
PA NSO
YONDELIS INTRAVENOUS
RECON SOLN 1 MG 2 $0
PA NSO
YONSA ORAL TABLET 125 MG 2 $0 PA NSO; QL (120 per
30 days)
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42
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ZEJULA ORAL CAPSULE 100
MG 2 $0
PA NSO; QL (90 per
30 days)
ZELBORAF ORAL TABLET 240
MG 2 $0
PA NSO; QL (240 per
30 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS
IMPLANT 10.8 MG 2 $0
QL (1 per 84 days)
ZOLADEX SUBCUTANEOUS
IMPLANT 3.6 MG 2 $0
QL (1 per 28 days)
ZOLINZA ORAL CAPSULE 100
MG 2 $0
ZYDELIG ORAL TABLET 100
MG, 150 MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
ZYKADIA ORAL CAPSULE 150
MG 2 $0
PA NSO; QL (90 per
30 days)
ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG 1 $0 PA NSO; QL (120 per
30 days)
ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 2 $0 PA NSO; QL (120 per
30 days)
Anticholinergic Agents
Antimuscarinics/Antispasmodics
atropine injection syringe 0.05
mg/ml, 0.1 mg/ml 2 $0
propantheline oral tablet 15 mg 1 $0
Anticonvulsants
Anticonvulsants
APTIOM ORAL TABLET 200 MG,
400 MG, 600 MG, 800 MG 2 $0
ST
BANZEL ORAL SUSPENSION 40
MG/ML 2 $0
ST
BANZEL ORAL TABLET 200
MG, 400 MG 2 $0
ST
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43
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
BRIVIACT INTRAVENOUS
SOLUTION 50 MG/5 ML 2 $0
QL (80 per 30 days)
BRIVIACT ORAL SOLUTION 10
MG/ML 2 $0
QL (600 per 30 days)
BRIVIACT ORAL TABLET 10
MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75
MG
2 $0
QL (60 per 30 days)
carbamazepine oral capsule, er
multiphase 12 hr 100 mg, 200 mg,
300 mg
(Carbatrol) 1 $0
carbamazepine oral suspension 100
mg/5 ml (Tegretol) 1 $0
carbamazepine oral tablet 200 mg (Epitol) 1 $0
carbamazepine oral tablet extended
release 12 hr 100 mg, 200 mg, 400
mg
(Tegretol XR) 1 $0
carbamazepine oral tablet,chewable
100 mg 1 $0
CELONTIN ORAL CAPSULE 300
MG 2 $0
DILANTIN ORAL CAPSULE 30
MG 1 $0
divalproex oral capsule, delayed rel
sprinkle 125 mg
(Depakote
Sprinkles) 1 $0
divalproex oral tablet extended
release 24 hr 250 mg, 500 mg (Depakote ER) 1 $0
divalproex oral tablet,delayed
release (dr/ec) 125 mg, 250 mg, 500
mg
(Depakote) 1 $0
EPIDIOLEX ORAL SOLUTION
100 MG/ML 2 $0
PA NSO
epitol oral tablet 200 mg 1 $0
ethosuximide oral capsule 250 mg (Zarontin) 1 $0
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44
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ethosuximide oral solution 250 mg/5
ml (Zarontin) 1 $0
felbamate oral suspension 600 mg/5
ml (Felbatol) 1 $0
felbamate oral tablet 400 mg, 600
mg (Felbatol) 1 $0
fosphenytoin injection solution 100
mg pe/2 ml, 500 mg pe/10 ml (Cerebyx) 1 $0
FYCOMPA ORAL SUSPENSION
0.5 MG/ML 2 $0
ST
FYCOMPA ORAL TABLET 10
MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8
MG
2 $0
ST
gabapentin oral capsule 100 mg,
300 mg, 400 mg (Neurontin) 1 $0
gabapentin oral solution 250 mg/5
ml (Neurontin) 1 $0
gabapentin oral tablet 600 mg, 800
mg (Neurontin) 1 $0
lamotrigine oral tablet 100 mg, 150
mg, 200 mg, 25 mg (Lamictal) 1 $0
lamotrigine oral tablet, chewable
dispersible 25 mg, 5 mg (Lamictal) 1 $0
levetiracetam intravenous solution
500 mg/5 ml (Keppra) 1 $0
levetiracetam oral solution 100
mg/ml (Keppra) 1 $0
levetiracetam oral tablet 1,000 mg,
250 mg, 500 mg, 750 mg (Keppra) 1 $0
levetiracetam oral tablet extended
release 24 hr 500 mg, 750 mg (Keppra XR) 1 $0
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45
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
LYRICA ORAL CAPSULE 100
MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25
MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG
2 $0
QL (90 per 30 days)
LYRICA ORAL SOLUTION 20
MG/ML 2 $0
QL (900 per 30 days)
oxcarbazepine oral suspension 300
mg/5 ml (60 mg/ml) (Trileptal) 1 $0
oxcarbazepine oral tablet 150 mg,
300 mg, 600 mg (Trileptal) 1 $0
OXTELLAR XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 150
MG, 300 MG, 600 MG
2 $0
ST
PEGANONE ORAL TABLET 250
MG 2 $0
phenobarbital oral elixir 20 mg/5 ml
(4 mg/ml) 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
phenobarbital oral tablet 100 mg,
15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60
mg, 64.8 mg, 97.2 mg
1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
phenytoin oral suspension 125 mg/5
ml (Dilantin-125) 1 $0
phenytoin oral tablet,chewable 50
mg (Dilantin Infatabs) 1 $0
phenytoin sodium extended oral
capsule 100 mg
(Dilantin
Extended) 1 $0
phenytoin sodium extended oral
capsule 200 mg, 300 mg (Phenytek) 1 $0
phenytoin sodium intravenous
solution 50 mg/ml 1 $0
phenytoin sodium intravenous
syringe 50 mg/ml 1 $0
primidone oral tablet 250 mg, 50 mg (Mysoline) 1 $0
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46
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ROWEEPRA ORAL TABLET
1,000 MG, 500 MG, 750 MG 1 $0
SABRIL ORAL TABLET 500 MG 2 $0
SPRITAM ORAL TABLET FOR
SUSPENSION 1,000 MG 2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
SPRITAM ORAL TABLET FOR
SUSPENSION 250 MG, 500 MG,
750 MG
2 $0
ST; QL (120 per 30
days)
subvenite oral tablet 100 mg, 150
mg, 200 mg, 25 mg 1 $0
tiagabine oral tablet 12 mg, 16 mg,
2 mg, 4 mg (Gabitril) 1 $0
topiramate oral capsule, sprinkle 15
mg, 25 mg (Topamax) 1 $0
topiramate oral capsule,sprinkle,er
24hr 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25
mg, 50 mg
(Qudexy XR) 2 $0
topiramate oral tablet 100 mg, 200
mg, 25 mg, 50 mg (Topamax) 1 $0
TROKENDI XR ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24HR 200 MG
2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
valproate sodium intravenous
solution 500 mg/5 ml (100 mg/ml) (Depacon) 1 $0
valproic acid (as sodium salt) oral
solution 250 mg/5 ml (Depakene) 1 $0
valproic acid oral capsule 250 mg (Depakene) 1 $0
vigabatrin oral powder in packet
500 mg (Sabril) 1 $0
vigadrone oral powder in packet
500 mg 1 $0
VIMPAT INTRAVENOUS
SOLUTION 200 MG/20 ML 2 $0
ST; QL (200 per 5
days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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47
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
VIMPAT ORAL SOLUTION 10
MG/ML 2 $0
ST; QL (1200 per 30
days)
VIMPAT ORAL TABLET 100 MG,
150 MG, 200 MG, 50 MG 2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
zonisamide oral capsule 100 mg, 25
mg (Zonegran) 1 $0
zonisamide oral capsule 50 mg 1 $0
Antidementia Agents
Antidementia Agents
donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg (Aricept) 1 $0 QL (30 per 30 days)
donepezil oral tablet,disintegrating
10 mg, 5 mg 1 $0
QL (30 per 30 days)
galantamine oral capsule,ext rel.
pellets 24 hr 16 mg, 24 mg, 8 mg (Razadyne ER) 1 $0
QL (30 per 30 days)
galantamine oral solution 4 mg/ml 1 $0 QL (200 per 30 days)
galantamine oral tablet 12 mg, 4
mg, 8 mg (Razadyne) 1 $0
QL (60 per 30 days)
memantine oral capsule,sprinkle,er
24hr 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg (Namenda XR) 1 $0
QL (30 per 30 days)
memantine oral solution 2 mg/ml 1 $0 QL (360 per 30 days)
memantine oral tablet 10 mg, 5 mg (Namenda) 1 $0 QL (60 per 30 days)
NAMZARIC ORAL
CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE
PACK 7/14/21/28 MG-10 MG
2 $0
QL (56 per 365 days)
NAMZARIC ORAL
CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR
14-10 MG, 21-10 MG, 28-10 MG,
7-10 MG
2 $0
QL (30 per 30 days)
rivastigmine tartrate oral capsule
1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 1 $0
QL (60 per 30 days)
rivastigmine transdermal patch 24
hour 13.3 mg/24 hour, 4.6 mg/24 hr,
9.5 mg/24 hr
(Exelon) 1 $0
QL (30 per 30 days)
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48
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Antidepressants
Antidepressants
amitriptyline oral tablet 10 mg, 100
mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
amoxapine oral tablet 100 mg, 150
mg, 25 mg, 50 mg 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
bupropion hcl oral tablet 100 mg,
75 mg 1 $0
bupropion hcl oral tablet extended
release 24 hr 150 mg, 300 mg (Wellbutrin XL) 1 $0
bupropion hcl oral tablet sustained-
release 12 hr 100 mg, 150 mg, 200
mg
(Wellbutrin SR) 1 $0
citalopram oral solution 10 mg/5 ml 1 $0 QL (600 per 30 days)
citalopram oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg (Celexa) 1 $0
QL (30 per 30 days)
clomipramine oral capsule 25 mg,
50 mg, 75 mg (Anafranil) 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
desipramine oral tablet 10 mg, 25
mg (Norpramin) 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
desipramine oral tablet 100 mg, 150
mg, 50 mg, 75 mg 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
desvenlafaxine succinate oral tablet
extended release 24 hr 100 mg, 25
mg, 50 mg
(Pristiq) 1 $0
QL (30 per 30 days)
doxepin oral capsule 10 mg, 100
mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
doxepin oral concentrate 10 mg/ml 1 $0 PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
duloxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 20 mg, 60 mg (Cymbalta) 1 $0
QL (60 per 30 days)
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49
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
duloxetine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 30 mg (Cymbalta) 1 $0
QL (30 per 30 days)
EMSAM TRANSDERMAL
PATCH 24 HOUR 12 MG/24 HR, 6
MG/24 HR, 9 MG/24 HR
2 $0
QL (30 per 30 days)
escitalopram oxalate oral solution 5
mg/5 ml 1 $0
escitalopram oxalate oral tablet 10
mg, 20 mg, 5 mg (Lexapro) 1 $0
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT
REL 24HR DOSE PACK 20 MG
(2)- 40 MG (26)
2 $0
QL (56 per 365 days)
FETZIMA ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24 HR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80
MG
2 $0
QL (30 per 30 days)
fluoxetine oral capsule 10 mg, 20
mg, 40 mg (Prozac) 1 $0
fluoxetine oral solution 20 mg/5 ml
(4 mg/ml) 1 $0
fluvoxamine oral tablet 100 mg, 25
mg, 50 mg 1 $0
imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25
mg, 50 mg (Tofranil) 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
maprotiline oral tablet 25 mg, 50
mg, 75 mg 1 $0
MARPLAN ORAL TABLET 10
MG 2 $0
mirtazapine oral tablet 15 mg, 30
mg (Remeron) 1 $0
mirtazapine oral tablet 45 mg, 7.5
mg 1 $0
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50
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
mirtazapine oral
tablet,disintegrating 15 mg, 30 mg,
45 mg
(Remeron SolTab) 1 $0
nefazodone oral tablet 100 mg, 150
mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg 1 $0
nortriptyline oral capsule 10 mg, 25
mg, 50 mg, 75 mg (Pamelor) 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
nortriptyline oral solution 10 mg/5
ml 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20
mg, 30 mg, 40 mg (Paxil) 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
PAXIL ORAL SUSPENSION 10
MG/5 ML 2 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
perphenazine-amitriptyline oral
tablet 2-10 mg, 2-25 mg, 4-10 mg,
4-25 mg, 4-50 mg
1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
phenelzine oral tablet 15 mg (Nardil) 1 $0
protriptyline oral tablet 10 mg, 5 mg 1 $0 PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
sertraline oral concentrate 20
mg/ml (Zoloft) 1 $0
sertraline oral tablet 100 mg, 25
mg, 50 mg (Zoloft) 1 $0
tranylcypromine oral tablet 10 mg (Parnate) 1 $0
trazodone oral tablet 100 mg, 150
mg, 300 mg, 50 mg 1 $0
trimipramine oral capsule 100 mg,
25 mg, 50 mg (Surmontil) 1 $0
PA NSO-HRM; AGE
(Max 64 Years)
TRINTELLIX ORAL TABLET 10
MG, 20 MG, 5 MG 2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
venlafaxine oral capsule,extended
release 24hr 150 mg (Effexor XR) 1 $0
QL (30 per 30 days)
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51
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
venlafaxine oral capsule,extended
release 24hr 37.5 mg, 75 mg (Effexor XR) 1 $0
QL (90 per 30 days)
venlafaxine oral tablet 100 mg, 25
mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 1 $0
VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG,
20 MG, 40 MG 2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE
PACK 10 MG (7)- 20 MG (23) 2 $0
ST; QL (30 per 180
days)
Antidiabetic Agents
Antidiabetic Agents, Miscellaneous
acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg,
50 mg (Precose) 1 $0
QL (90 per 30 days)
GLUCAGEN HYPOKIT
INJECTION RECON SOLN 1 MG 2 $0
GLYXAMBI ORAL TABLET 10-5
MG, 25-5 MG 2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
INVOKAMET ORAL TABLET
150-1,000 MG, 150-500 MG, 50-
1,000 MG
2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
INVOKAMET ORAL TABLET 50-
500 MG 2 $0
ST; QL (120 per 30
days)
INVOKAMET XR ORAL
TABLET, IR - ER, BIPHASIC
24HR 150-1,000 MG, 150-500 MG,
50-1,000 MG, 50-500 MG
2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
INVOKANA ORAL TABLET 100
MG 2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
INVOKANA ORAL TABLET 300
MG 2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
JANUMET ORAL TABLET 50-
1,000 MG, 50-500 MG 2 $0
QL (60 per 30 days)
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.
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52
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
JANUMET XR ORAL TABLET,
ER MULTIPHASE 24 HR 100-
1,000 MG
2 $0
QL (30 per 30 days)
JANUMET XR ORAL TABLET,
ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000
MG, 50-500 MG
2 $0
QL (60 per 30 days)
JANUVIA ORAL TABLET 100
MG, 25 MG, 50 MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
JARDIANCE ORAL TABLET 10
MG, 25 MG 2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
JENTADUETO ORAL TABLET
2.5-1,000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850
MG
2 $0
QL (60 per 30 days)
JENTADUETO XR ORAL
TABLET, IR - ER, BIPHASIC
24HR 2.5-1,000 MG
2 $0
QL (60 per 30 days)
JENTADUETO XR ORAL
TABLET, IR - ER, BIPHASIC
24HR 5-1,000 MG
2 $0
QL (30 per 30 days)
KORLYM ORAL TABLET 300
MG 2 $0
PA; QL (112 per 28
days)
metformin oral tablet 1,000 mg (Glucophage) 1 $0 QL (75 per 30 days)
metformin oral tablet 500 mg (Glucophage) 1 $0 QL (150 per 30 days)
metformin oral tablet 850 mg (Glucophage) 1 $0 QL (90 per 30 days)
metformin oral tablet extended
release 24 hr 500 mg (Glucophage XR) 1 $0
QL (120 per 30 days)
metformin oral tablet extended
release 24 hr 750 mg (Glucophage XR) 1 $0
QL (60 per 30 days)
OZEMPIC SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR 0.25 MG OR 0.5
MG(2 MG/1.5 ML), 1 MG/0.75 ML
(2 MG/1.5 ML)
2 $0
QL (3 per 28 days)
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53
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
pioglitazone oral tablet 15 mg, 30
mg, 45 mg (Actos) 1 $0
QL (30 per 30 days)
repaglinide oral tablet 0.5 mg 1 $0 QL (240 per 30 days)
repaglinide oral tablet 1 mg, 2 mg (Prandin) 1 $0 QL (240 per 30 days)
SYMLINPEN 120
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 2,700 MCG/2.7 ML
2 $0
PA; QL (10.8 per 28
days)
SYMLINPEN 60
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 1,500 MCG/1.5 ML
2 $0
PA; QL (10.8 per 28
days)
SYNJARDY ORAL TABLET 12.5-
1,000 MG, 12.5-500 MG, 5-1,000
MG, 5-500 MG
2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
SYNJARDY XR ORAL TABLET,
IR - ER, BIPHASIC 24HR 10-1,000
MG, 25-1,000 MG
2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
SYNJARDY XR ORAL TABLET,
IR - ER, BIPHASIC 24HR 12.5-
1,000 MG, 5-1,000 MG
2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
TRADJENTA ORAL TABLET 5
MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
TRULICITY SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR 0.75 MG/0.5 ML,
1.5 MG/0.5 ML
2 $0
QL (2 per 28 days)
VICTOZA SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR 0.6 MG/0.1 ML
(18 MG/3 ML)
2 $0
QL (9 per 30 days)
Insulins
FIASP FLEXTOUCH U-100
INSULIN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML (3
ML)
2 $0
QL (30 per 28 days)
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54
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
FIASP U-100 INSULIN
SUBCUTANEOUS SOLUTION
100 UNIT/ML
2 $0
QL (40 per 28 days)
HUMULIN R U-500 (CONC)
INSULIN SUBCUTANEOUS
SOLUTION 500 UNIT/ML
2 $0
QL (40 per 28 days)
HUMULIN R U-500 (CONC)
KWIKPEN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 500 UNIT/ML (3
ML)
2 $0
QL (24 per 28 days)
LANTUS SOLOSTAR U-100
INSULIN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML (3
ML)
2 $0
QL (30 per 28 days)
LANTUS U-100 INSULIN
SUBCUTANEOUS SOLUTION
100 UNIT/ML
2 $0
QL (40 per 28 days)
NOVOLIN 70/30 U-100 INSULIN
SUBCUTANEOUS SUSPENSION
100 UNIT/ML (70-30)
2 $0
QL (40 per 28 days)
NOVOLIN 70-30 FLEXPEN U-100
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
100 UNIT/ML (70-30)
2 $0
QL (30 per 28 days)
NOVOLIN N NPH U-100
INSULIN SUBCUTANEOUS
SUSPENSION 100 UNIT/ML
2 $0
QL (40 per 28 days)
NOVOLIN R REGULAR U-100
INSULN INJECTION SOLUTION
100 UNIT/ML
2 $0
QL (40 per 28 days)
NOVOLOG FLEXPEN U-100
INSULIN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML
2 $0
QL (30 per 28 days)
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VNSNY CHOICE FIDA Complete ID del formulario: 19099, Versión: 09 Vigente: 1 de febrero de 2019
55
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
NOVOLOG MIX 70-30 U-100
INSULN SUBCUTANEOUS
SOLUTION 100 UNIT/ML (70-30)
2 $0
QL (40 per 28 days)
NOVOLOG MIX 70-30FLEXPEN
U-100 SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 100 UNIT/ML (70-
30)
2 $0
QL (30 per 28 days)
NOVOLOG PENFILL U-100
INSULIN SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 100 UNIT/ML
2 $0
QL (30 per 28 days)
NOVOLOG U-100 INSULIN
ASPART SUBCUTANEOUS
SOLUTION 100 UNIT/ML
2 $0
QL (40 per 28 days)
SOLIQUA 100/33
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
100 UNIT-33 MCG/ML
2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
300 UNIT/ML (3 ML)
2 $0
QL (18 per 28 days)
TOUJEO SOLOSTAR U-300
INSULIN SUBCUTANEOUS
INSULIN PEN 300 UNIT/ML (1.5
ML)
2 $0
QL (13.5 per 28 days)
XULTOPHY 100/3.6
SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
100 UNIT-3.6 MG /ML (3 ML)
2 $0
ST; QL (15 per 28
days)
Sulfonylureas
glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg (Amaryl) 1 $0 QL (30 per 30 days)
glimepiride oral tablet 4 mg (Amaryl) 1 $0 QL (60 per 30 days)
glipizide oral tablet 10 mg (Glucotrol) 1 $0 QL (120 per 30 days)
glipizide oral tablet 5 mg (Glucotrol) 1 $0 QL (60 per 30 days)
glipizide oral tablet extended
release 24hr 10 mg (Glucotrol XL) 1 $0
QL (60 per 30 days)
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.
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56
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
glipizide oral tablet extended
release 24hr 2.5 mg, 5 mg (Glucotrol XL) 1 $0
QL (30 per 30 days)
glipizide-metformin oral tablet 2.5-
250 mg 1 $0
QL (240 per 30 days)
glipizide-metformin oral tablet 2.5-
500 mg, 5-500 mg 1 $0
QL (120 per 30 days)
glyburide micronized oral tablet 1.5
mg, 3 mg, 6 mg (Glynase) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
glyburide oral tablet 1.25 mg, 2.5
mg, 5 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
glyburide-metformin oral tablet
1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
tolazamide oral tablet 250 mg 1 $0 QL (120 per 30 days)
tolazamide oral tablet 500 mg 1 $0 QL (60 per 30 days)
Antifungals
Antifungals
3-day vaginal cream 2 % * 4 $0
ABELCET INTRAVENOUS
SUSPENSION 5 MG/ML 2 $0
PA BvD
aloe vesta 2% antifungal oint 2 % * 4 $0
AMBISOME INTRAVENOUS
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 50 MG
2 $0
PA BvD
amphotericin b injection recon soln
50 mg 1 $0
PA BvD
anti-fungal 1% powder 1 % * 4 $0
antifungal 2% cream 2 % * 4 $0
baza antifungal 2% cream 12's 2 %
* 4 $0
blis-to-sol 1% liquid 1 % * 4 $0
caspofungin intravenous recon soln
50 mg, 70 mg (Cancidas) 1 $0
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57
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ciclopirox topical cream 0.77 % (Ciclodan) 1 $0
ciclopirox topical solution 8 % (Ciclodan) 1 $0
clotrim 1% vaginal cream 1 % * (Clotrimazole-7) 4 $0
clotrimazole 1% cream (otc) 1 % * (Antifungal
(clotrimazole)) 4 $0
clotrimazole 1% solution (otc) 1 %
* 4 $0
clotrimazole mucous membrane
troche 10 mg 1 $0
clotrimazole topical cream 1 % (Antifungal
(clotrimazole)) 1 $0
clotrimazole-7 cream 1 % * 4 $0
clotrimazole-betamethasone topical
cream 1-0.05 % (Lotrisone) 1 $0
critic-aid clear af 2% oint 12's, w/
antifungal 2 % * 4 $0
cvs miconazole 3 combo pack 4 %
(200 mg)- 2 % (9 gram) * 4 $0
dermafungal 2% ointment 2 % * 4 $0
econazole topical cream 1 % 1 $0
fluconazole in nacl (iso-osm)
intravenous piggyback 100 mg/50
ml, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml
1 $0
PA BvD
fluconazole oral suspension for
reconstitution 10 mg/ml, 40 mg/ml (Diflucan) 1 $0
fluconazole oral tablet 100 mg, 150
mg, 200 mg, 50 mg (Diflucan) 1 $0
flucytosine oral capsule 250 mg,
500 mg (Ancobon) 1 $0
formula 3 antifungal 1% soln 1 % * 4 $0
fungoid-d 1% cream 1 % * 4 $0
griseofulvin microsize oral
suspension 125 mg/5 ml 1 $0
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58
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
griseofulvin microsize oral tablet
500 mg 1 $0
inzo antifungal 2% cream 2 % * 4 $0
itraconazole oral capsule 100 mg (Sporanox) 1 $0
ketoconazole oral tablet 200 mg 1 $0
ketoconazole topical cream 2 % 1 $0
ketoconazole topical shampoo 2 % (Nizoral) 1 $0
micatin 2% antifungal cream 2 % * 4 $0
miconazole 3 combo pack 3 sup,9gm
crm w/app 200 mg- 2 % (9 gram) * 4 $0
miconazole 7 100 mg vag supp 100
mg * 4 $0
miconazole nitrate 2% cream 2 % * (Miconazole 7) 4 $0
miconazole-3 vaginal suppository
200 mg 1 $0
monistat 7 cream 7 applicators 2 %
* 4 $0
NOXAFIL ORAL SUSPENSION
200 MG/5 ML (40 MG/ML) 2 $0
NOXAFIL ORAL
TABLET,DELAYED RELEASE
(DR/EC) 100 MG
2 $0
nyamyc topical powder 100,000
unit/gram 1 $0
nystatin oral suspension 100,000
unit/ml 1 $0
nystatin oral tablet 500,000 unit 1 $0
nystatin topical cream 100,000
unit/gram 1 $0
nystatin topical ointment 100,000
unit/gram 1 $0
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59
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
nystatin topical powder 100,000
unit/gram (Nyamyc) 1 $0
nystop topical powder 100,000
unit/gram 1 $0
qc 3 day vaginal 4% cream 200
mg/5 gram (4 %) * 4 $0
ra antifungal 1% cream 1 % * 4 $0
ra antifungal ringworm 1% crm 1 %
* 4 $0
remedy phytplx antifungal oint 2 %
* 4 $0
terbinafine 1% cream 1 % * (Antifungal
(terbinafine)) 4 $0
terbinafine hcl oral tablet 250 mg 1 $0
tolnaftate 1% cream 1 % * (Antifungal
(tolnaftate)) 4 $0
triple paste af 2% ointment 2 % * 4 $0
voriconazole intravenous solution
200 mg (Vfend IV) 1 $0
PA BvD
voriconazole oral suspension for
reconstitution 200 mg/5 ml (40
mg/ml)
(Vfend) 1 $0
voriconazole oral tablet 200 mg, 50
mg (Vfend) 1 $0
Antigout Agents
Antigout Agents, Other
allopurinol oral tablet 100 mg, 300
mg (Zyloprim) 1 $0
colchicine oral tablet 0.6 mg (Colcrys) 1 $0
probenecid oral tablet 500 mg 1 $0
probenecid-colchicine oral tablet
500-0.5 mg 1 $0
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60
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ULORIC ORAL TABLET 40 MG,
80 MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
Antihistamines
Antihistamines
alavert 10 mg odt 10 mg * 4 $0
alavert d-12 allergy-sinus tab 5-120
mg * 4 $0
aler-caps 25 mg capsule 25 mg * 4 $0
alka-seltzer plus allergy tab 25 mg * 4 $0
aller-chlor 4 mg tablet 4 mg * 4 $0
allerclear d-12hr tablet 5-120 mg * 4 $0
allerclear d-24hr er tablet non-
drowsy 10-240 mg * 4 $0
allergy 4 mg tablet 4 mg * 4 $0
aller-tec d 5-120 mg tablet 5-120
mg * 4 $0
aprodine tablet 2.5-60 mg * 4 $0
banophen 25 mg capsule 25 mg * 4 $0
banophen 25 mg tablet 25 mg * 4 $0
banophen 50 mg capsule 50 mg * 4 $0
banophen allergy 12.5 mg/5 ml a/f
12.5 mg/5 ml * 4 $0
BENADRYL ALLERGY 25 MG
ULTRATB ULTRATAB 25 MG * 4 $0
cetirizine hcl 1 mg/ml soln children,
s/f, grape (otc) 1 mg/ml *
(All Day Allergy
(cetirizine)) 4 $0
cetirizine hcl 10 mg chew tab
children's,outer,u-d 10 mg *
(Children's
Cetirizine) 4 $0
cetirizine hcl 10 mg tablet 10 mg * (24Hour Allergy) 4 $0
cetirizine hcl 5 mg chew tab
children's,outer,u-d 5 mg *
(Children's
Cetirizine) 4 $0
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61
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cetirizine hcl 5 mg tablet indoor &
outdoor 5 mg * 4 $0
cetirizine-pse er 5-120 mg tab 5-120
mg *
(All Day Allergy-
D) 4 $0
child allegra allergy 30 mg/5 ml
suspension 30 mg/5 ml * 4 $0
child loratadine 5 mg/5 ml syr
grape, s/f 5 mg/5 ml *
(Allergy Relief
(loratadine)) 4 $0
child triaminic cold-allergy 1-2.5
mg/5 ml * 4 $0
child wal-itin 5 mg/5 ml soln 5 mg/5
ml * 4 $0
child wal-tap cold-allergy elx 1-2.5
mg/5 ml * 4 $0
child wal-zyr 1 mg/ml solution 1
mg/ml * 4 $0
children's wal-fex 30 mg/5 ml 30
mg/5 ml * 4 $0
child's aller-tec 1 mg/ml soln 1
mg/ml * 4 $0
child's wal-dryl 12.5 mg/5 ml
children,a/f,cherry 12.5 mg/5 ml * 4 $0
child's wal-zyr 10 mg chew tab 10
mg * 4 $0
chlorhist 4 mg tablet 4 mg * 4 $0
cold-allergy-sinus oral tablet 2.5-60
mg * 4 $0
compoz 25 mg gelcap 25 mg * 4 $0
cvs allergy 25 mg capsule 25 mg * 4 $0
cvs allergy 25 mg tablet 25 mg * 4 $0
cvs allergy relief-d12 tablet 5-120
mg * 4 $0
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62
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cvs child allergy 10 mg chw tb 24
hr,indoor/outdoor 10 mg * 4 $0
cvs child allergy rlf 30 mg/5 30
mg/5 ml * 4 $0
cyproheptadine oral syrup 2 mg/5
ml 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
dimaphen elixir a/f, grape, gluten-f
1-2.5 mg/5 ml * 4 $0
diphedryl 12.5 mg/5 ml elixir 12.5
mg/5 ml * 4 $0
diphen 25 mg caplet 25 mg * 4 $0
diphenhist 12.5 mg/5 ml soln 12.5
mg/5 ml * 4 $0
diphenhist 25 mg capsule 25 mg * 4 $0
diphenhist 25 mg captab captab 25
mg * 4 $0
diphenhydramine 25 mg capsule
(otc) 25 mg * (Aler-Cap) 4 $0
diphenhydramine hcl injection
solution 50 mg/ml 1 $0
diphenhydramine hcl injection
syringe 50 mg/ml 1 $0
diphenhydramine hcl oral elixir 12.5
mg/5 ml
(Children's Allergy
(diphenhyd)) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
ed-a-hist 4 mg-10 mg tablet 4-10 mg
* 4 $0
fexofenadine hcl 180 mg tablet
24hr,original str (otc) 180 mg * (Allegra Allergy) 4 $0
fexofenadine hcl 60 mg tablet
indoor/outdoor (otc) 60 mg * (Allegra Allergy) 4 $0
geri-dryl 12.5 mg/5 ml liquid 12.5
mg/5 ml * 4 $0
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63
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
geri-dryl 25 mg capsule 25 mg * 4 $0
hydroxyzine hcl intramuscular
solution 25 mg/ml, 50 mg/ml 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
hydroxyzine hcl oral solution 10
mg/5 ml 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg,
25 mg, 50 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
levocetirizine oral solution 2.5 mg/5
ml (Xyzal) 1 $0
levocetirizine oral tablet 5 mg (24HR Allergy
Relief) 1 $0
loratadine 10 mg softgel 10 mg * (Claritin Liqui-Gel) 4 $0
loratadine 10 mg tablet 10 mg * (Allerclear) 4 $0
loratadine-d 24hr tablet 10-240 mg
* 4 $0
nytol 25 mg quickcaps caplet caplet
25 mg * 4 $0
promethazine oral syrup 6.25 mg/5
ml 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
promethazine-phenylephrine oral
syrup 6.25-5 mg/5 ml (Promethazine VC) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
ra allergy med 25 mg capsule 25 mg
* 4 $0
ra allergy med 25 mg tablet 25 mg * 4 $0
ra child allergy rlf 5 mg chew 5 mg
* 4 $0
ra sleep tablet 25 mg * 4 $0
siladryl 12.5 mg/5 ml liquid 12.5
mg/5 ml * 4 $0
simply sleep 25 mg caplet 25 mg * 4 $0
sudogest sinus and allergy tab 4-60
mg * 4 $0
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64
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
UNISOM 25 MG SLEEPTABS 25
MG * 4 $0
wal-act d cold & allergy tab 2.5-60
mg * 4 $0
wal-dryl allergy 12.5 mg/5 ml 12.5
mg/5 ml * 4 $0
wal-dryl allergy 25 mg capsule 25
mg * 4 $0
wal-dryl allergy 25 mg minitab
minitab, coated 25 mg * 4 $0
wal-fex allergy 180 mg tablet 180
mg * 4 $0
wal-fex allergy 60 mg tablet 60 mg * 4 $0
wal-finate 4 mg tablet 4 mg * 4 $0
wal-finate-d tablet 4-60 mg * 4 $0
wal-itin 10 mg tablet non-drowsy,24
hr rlf 10 mg * 4 $0
wal-itin d 12 hour tablet 5-120 mg * 4 $0
wal-itin d 24 hour tablet 10-240 mg
* 4 $0
wal-phed pe sinus-allergy tab 4-10
mg * 4 $0
wal-phed sinus and allergy tab 4-60
mg * 4 $0
wal-tap elixir 1-2.5 mg/5 ml * 4 $0
wal-zyr 10 mg softgel 10 mg * 4 $0
wal-zyr 10 mg tablet 10 mg * 4 $0
wal-zyr d tablet 5-120 mg * 4 $0
Anti-Infectives (Skin And
Mucous Membrane)
Anti-Infectives (Skin And Mucous
Membrane)
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65
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ABREVA 10% CREAM 10 % * 4 $0
clindamycin phosphate vaginal
cream 2 % (Cleocin) 1 $0
metronidazole vaginal gel 0.75 % (Metrogel Vaginal) 1 $0
terconazole vaginal cream 0.4 %,
0.8 % 1 $0
terconazole vaginal suppository 80
mg 1 $0
Antimigraine Agents
Antimigraine Agents
AIMOVIG (70 MG/ML) 140 MG
DOSE - 2 AUTOINJECTORS 70
MG/ML
2 $0
PA; QL (2 per 30 days)
AIMOVIG 70 MG/ML
AUTOINJECTOR 70 MG/ML 2 $0
PA; QL (1 per 30 days)
AIMOVIG AUTOINJECTOR (2
PACK) SUBCUTANEOUS AUTO-
INJECTOR 70 MG/ML
2 $0
PA; QL (1 per 30 days)
AJOVY SUBCUTANEOUS
SYRINGE 225 MG/1.5 ML 2 $0
PA; QL (1.5 per 30
days)
dihydroergotamine injection
solution 1 mg/ml (D.H.E.45) 1 $0
QL (24 per 28 days)
dihydroergotamine nasal spray,non-
aerosol 0.5 mg/pump act. (4 mg/ml) (Migranal) 2 $0
QL (8 per 28 days)
ERGOMAR SUBLINGUAL
TABLET 2 MG 1 $0
QL (40 per 28 days)
rizatriptan oral tablet 10 mg (Maxalt) 1 $0 QL (18 per 28 days)
rizatriptan oral tablet 5 mg 1 $0 QL (18 per 28 days)
rizatriptan oral tablet,disintegrating
10 mg, 5 mg (Maxalt-MLT) 1 $0
QL (18 per 28 days)
sumatriptan nasal spray,non-
aerosol 20 mg/actuation, 5
mg/actuation
(Imitrex) 1 $0
QL (12 per 28 days)
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66
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
sumatriptan succinate oral tablet
100 mg, 25 mg, 50 mg (Imitrex) 1 $0
QL (18 per 28 days)
sumatriptan succinate subcutaneous
cartridge 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml
(Imitrex STATdose
Refill) 1 $0
QL (4 per 28 days)
sumatriptan succinate subcutaneous
pen injector 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5
ml
(Imitrex STATdose
Pen) 1 $0
QL (4 per 28 days)
sumatriptan succinate subcutaneous
solution 6 mg/0.5 ml (Imitrex) 1 $0
QL (4 per 28 days)
sumatriptan succinate subcutaneous
syringe 6 mg/0.5 ml 1 $0
QL (4 per 28 days)
Antimycobacterials
Antimycobacterials
CAPASTAT INJECTION RECON
SOLN 1 GRAM 2 $0
dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg 1 $0
ethambutol oral tablet 100 mg 1 $0
ethambutol oral tablet 400 mg (Myambutol) 1 $0
isoniazid oral solution 50 mg/5 ml 1 $0
isoniazid oral tablet 100 mg, 300
mg 1 $0
PASER ORAL GRANULES DR
FOR SUSP IN PACKET 4 GRAM 2 $0
PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG 2 $0
pyrazinamide oral tablet 500 mg 1 $0
rifabutin oral capsule 150 mg (Mycobutin) 1 $0
rifampin intravenous recon soln 600
mg (Rifadin) 1 $0
rifampin oral capsule 150 mg, 300
mg (Rifadin) 1 $0
SIRTURO ORAL TABLET 100
MG 2 $0
PA; QL (188 per 168
days)
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67
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
TRECATOR ORAL TABLET 250
MG 2 $0
Antinausea Agents
Antinausea Agents
AKYNZEO (FOSNETUPITANT)
INTRAVENOUS RECON SOLN
235-0.25 MG
2 $0
AKYNZEO (NETUPITANT)
ORAL CAPSULE 300-0.5 MG 2 $0
PA BvD
aprepitant oral capsule 125 mg (Emend) 1 $0 PA BvD; QL (2 per 28
days)
aprepitant oral capsule 40 mg (Emend) 1 $0 PA BvD; QL (1 per 28
days)
aprepitant oral capsule 80 mg (Emend) 1 $0 PA BvD; QL (4 per 28
days)
aprepitant oral capsule,dose pack
125 mg (1)- 80 mg (2) (Emend) 1 $0
PA BvD; QL (6 per 28
days)
CINVANTI INTRAVENOUS
EMULSION 7.2 MG/ML 2 $0
QL (36 per 28 days)
compro rectal suppository 25 mg 1 $0
cvs motion sickness 50 mg tab 50
mg * 4 $0
cvs motion sickness relief tab
chewable tablet 25 mg * 4 $0
dimenhydrinate injection solution 50
mg/ml 1 $0
dramamine 50 mg tablet 50 mg * 4 $0
dramamine less drowsy 25 mg tb 25
mg * 4 $0
driminate 50 mg tablet 50 mg * 4 $0
dronabinol oral capsule 10 mg, 2.5
mg, 5 mg (Marinol) 1 $0
PA
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68
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
EMEND (FOSAPREPITANT)
INTRAVENOUS RECON SOLN
150 MG
2 $0
QL (2 per 28 days)
EMEND ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 125 MG
(25 MG/ ML FINAL CONC.)
2 $0
PA BvD; QL (6 per 28
days)
granisetron (pf) intravenous
solution 100 mcg/ml 1 $0
granisetron hcl intravenous solution
1 mg/ml, 1 mg/ml (1 ml) 1 $0
granisetron hcl oral tablet 1 mg 1 $0 PA BvD
meclizine 12.5 mg caplet caplet
(otc) 12.5 mg * 4 $0
meclizine 25 mg tablet (otc) 25 mg * (Dramamine Less
Drowsy) 4 $0
meclizine oral tablet 12.5 mg 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
meclizine oral tablet 25 mg (Dramamine Less
Drowsy) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
ondansetron hcl (pf) injection
solution 4 mg/2 ml 1 $0
ondansetron hcl (pf) injection
syringe 4 mg/2 ml 1 $0
ondansetron hcl intravenous
solution 2 mg/ml 1 $0
ondansetron hcl oral tablet 24 mg 1 $0 PA BvD
ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8
mg (Zofran) 1 $0
PA BvD
ondansetron oral
tablet,disintegrating 4 mg, 8 mg 1 $0
PA BvD
phenadoz rectal suppository 12.5
mg, 25 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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69
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
prochlorperazine edisylate injection
solution 10 mg/2 ml (5 mg/ml), 5
mg/ml
1 $0
prochlorperazine maleate oral
tablet 10 mg, 5 mg (Compazine) 1 $0
prochlorperazine rectal suppository
25 mg (Compazine) 1 $0
promethazine injection solution 25
mg/ml, 50 mg/ml (Phenergan) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
promethazine oral tablet 12.5 mg,
25 mg, 50 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
promethazine rectal suppository
12.5 mg, 25 mg (Phenadoz) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
promethazine rectal suppository 50
mg (Phenergan) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
promethegan rectal suppository
12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
ra motion sickness rlf tb chew
raspberry flavor 25 mg * 4 $0
ra travel sickness 50 mg tab 50 mg * 4 $0
scopolamine base transdermal patch
3 day 1 mg over 3 days (Transderm-Scop) 1 $0
PA-HRM; QL (10 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
TRANSDERM-SCOP
TRANSDERMAL PATCH 3 DAY
1 MG OVER 3 DAYS
2 $0
PA-HRM; QL (10 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
travel sickness 25 mg tab chew 25
mg * 4 $0
travel-ease 25 mg tablet 25 mg * 4 $0
wal-dram 50 mg tablet 50 mg * 4 $0
wal-dram-2 25 mg tablet 25 mg * 4 $0
Antiparasite Agents
Antiparasite Agents
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.
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70
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
albendazole oral tablet 200 mg (Albenza) 1 $0
ALBENZA ORAL TABLET 200
MG 2 $0
ALINIA ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 100
MG/5 ML
2 $0
ALINIA ORAL TABLET 500 MG 2 $0
atovaquone oral suspension 750
mg/5 ml (Mepron) 1 $0
atovaquone-proguanil oral tablet
250-100 mg (Malarone) 1 $0
atovaquone-proguanil oral tablet
62.5-25 mg
(Malarone
Pediatric) 1 $0
chloroquine phosphate oral tablet
250 mg, 500 mg 1 $0
COARTEM ORAL TABLET 20-
120 MG 2 $0
DARAPRIM ORAL TABLET 25
MG 2 $0
PA
hydroxychloroquine oral tablet 200
mg (Plaquenil) 1 $0
IMPAVIDO ORAL CAPSULE 50
MG 2 $0
PA; QL (84 per 28
days)
ivermectin oral tablet 3 mg (Stromectol) 1 $0
mefloquine oral tablet 250 mg 1 $0
NEBUPENT INHALATION
RECON SOLN 300 MG 2 $0
PA BvD
paromomycin oral capsule 250 mg 1 $0
PENTAM INJECTION RECON
SOLN 300 MG 2 $0
PRIMAQUINE ORAL TABLET
26.3 MG 1 $0
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71
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Antiparkinsonian Agents
Antiparkinsonian Agents
amantadine hcl oral capsule 100 mg 1 $0
amantadine hcl oral solution 50
mg/5 ml 1 $0
APOKYN SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 10 MG/ML 2 $0
QL (60 per 30 days)
benztropine injection solution 2
mg/2 ml (Cogentin) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
benztropine oral tablet 0.5 mg, 1
mg, 2 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
bromocriptine oral capsule 5 mg (Parlodel) 1 $0
bromocriptine oral tablet 2.5 mg (Parlodel) 1 $0
cabergoline oral tablet 0.5 mg 1 $0
carbidopa-levodopa oral tablet 10-
100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg (Sinemet) 1 $0
carbidopa-levodopa oral tablet
extended release 25-100 mg, 50-200
mg
(Sinemet CR) 1 $0
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 12.5-50-200 mg (Stalevo 50) 2 $0
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 18.75-75-200 mg (Stalevo 75) 2 $0
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 25-100-200 mg (Stalevo 100) 2 $0
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 31.25-125-200 mg (Stalevo 125) 2 $0
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 37.5-150-200 mg (Stalevo 150) 2 $0
carbidopa-levodopa-entacapone
oral tablet 50-200-200 mg (Stalevo 200) 2 $0
entacapone oral tablet 200 mg (Comtan) 1 $0
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72
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
GOCOVRI ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24HR 137 MG
2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
GOCOVRI ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24HR 68.5 MG
2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
NEUPRO TRANSDERMAL
PATCH 24 HOUR 1 MG/24
HOUR, 2 MG/24 HOUR, 3 MG/24
HOUR, 4 MG/24 HOUR, 6 MG/24
HOUR, 8 MG/24 HOUR
2 $0
QL (30 per 30 days)
OSMOLEX ER ORAL TABLET,
IR - ER, BIPHASIC 24HR 129 MG,
193 MG, 258 MG
2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
pramipexole oral tablet 0.125 mg,
0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5
mg
(Mirapex) 1 $0
rasagiline oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Azilect) 1 $0
ropinirole oral tablet 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg (Requip) 1 $0
selegiline hcl oral capsule 5 mg 1 $0
selegiline hcl oral tablet 5 mg 1 $0
trihexyphenidyl oral elixir 0.4 mg/ml 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
trihexyphenidyl oral tablet 2 mg, 5
mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
XADAGO ORAL TABLET 100
MG, 50 MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
Antipsychotic Agents
Antipsychotic Agents
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73
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ABILIFY MAINTENA
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
RECON 300 MG, 400 MG
2 $0
QL (1 per 28 days)
ABILIFY MAINTENA
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 300 MG, 400 MG
2 $0
QL (1 per 28 days)
aripiprazole oral solution 1 mg/ml 1 $0 QL (900 per 30 days)
aripiprazole oral tablet 10 mg, 15
mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg (Abilify) 1 $0
QL (30 per 30 days)
aripiprazole oral tablet 2 mg (Abilify) 1 $0 QL (60 per 30 days)
aripiprazole oral
tablet,disintegrating 10 mg 1 $0
ST; QL (90 per 30
days)
aripiprazole oral
tablet,disintegrating 15 mg 1 $0
ST; QL (60 per 30
days)
ARISTADA INITIO
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 675 MG/2.4 ML
2 $0
QL (4.8 per 365 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 1,064 MG/3.9 ML
2 $0
QL (3.9 per 56 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 441 MG/1.6 ML
2 $0
QL (1.6 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 662 MG/2.4 ML
2 $0
QL (2.4 per 28 days)
ARISTADA INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
SYRING 882 MG/3.2 ML
2 $0
QL (3.2 per 28 days)
chlorpromazine injection solution
25 mg/ml 1 $0
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74
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
chlorpromazine oral tablet 10 mg,
100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 $0
clozapine oral tablet 100 mg (Clozaril) 1 $0 QL (270 per 30 days)
clozapine oral tablet 200 mg 1 $0 QL (135 per 30 days)
clozapine oral tablet 25 mg (Clozaril) 1 $0 QL (90 per 30 days)
clozapine oral tablet 50 mg 1 $0 QL (90 per 30 days)
clozapine oral tablet,disintegrating
100 mg, 12.5 mg, 25 mg (FazaClo) 1 $0
ST; QL (90 per 30
days)
clozapine oral tablet,disintegrating
150 mg (FazaClo) 1 $0
ST; QL (180 per 30
days)
clozapine oral tablet,disintegrating
200 mg (FazaClo) 1 $0
ST; QL (120 per 30
days)
FANAPT ORAL TABLET 1 MG,
10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6
MG, 8 MG
2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE
PACK 1MG(2)-2MG(2)- 4MG(2)-
6MG(2)
2 $0
ST; QL (8 per 28 days)
fluphenazine decanoate injection
solution 25 mg/ml 1 $0
fluphenazine hcl injection solution
2.5 mg/ml 1 $0
fluphenazine hcl oral concentrate 5
mg/ml 1 $0
fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5
ml 1 $0
fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10
mg, 2.5 mg, 5 mg 1 $0
GEODON INTRAMUSCULAR
RECON SOLN 20 MG/ML (FINAL
CONC.)
2 $0
QL (6 per 28 days)
haloperidol dec 50 mg/ml vial mdv
50 mg/ml (Haldol Decanoate) 1 $0
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75
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
haloperidol decanoate
intramuscular solution 100 mg/ml (Haldol Decanoate) 1 $0
haloperidol decanoate
intramuscular solution 100 mg/ml (1
ml)
1 $0
haloperidol decanoate
intramuscular solution 50 mg/ml (Haldol Decanoate) 1 $0
haloperidol lactate injection
solution 5 mg/ml (Haldol) 1 $0
haloperidol lactate intramuscular
syringe 5 mg/ml 1 $0
haloperidol lactate oral concentrate
2 mg/ml 1 $0
haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1
mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg 1 $0
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
117 MG/0.75 ML
2 $0
QL (0.75 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
156 MG/ML
2 $0
QL (1 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
234 MG/1.5 ML
2 $0
QL (1.5 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE 39
MG/0.25 ML
2 $0
QL (0.25 per 28 days)
INVEGA SUSTENNA
INTRAMUSCULAR SYRINGE 78
MG/0.5 ML
2 $0
QL (0.5 per 28 days)
INVEGA TRINZA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
273 MG/0.875 ML
2 $0
QL (0.875 per 84 days)
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76
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
INVEGA TRINZA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
410 MG/1.315 ML
2 $0
QL (1.315 per 84 days)
INVEGA TRINZA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
546 MG/1.75 ML
2 $0
QL (1.75 per 84 days)
INVEGA TRINZA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
819 MG/2.625 ML
2 $0
QL (2.625 per 84 days)
LATUDA ORAL TABLET 120
MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80
MG
2 $0
QL (30 per 30 days)
loxapine succinate oral capsule 10
mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 1 $0
molindone oral tablet 10 mg 1 $0 QL (240 per 30 days)
molindone oral tablet 25 mg 1 $0 QL (270 per 30 days)
molindone oral tablet 5 mg 1 $0 QL (120 per 30 days)
NUPLAZID ORAL CAPSULE 34
MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
NUPLAZID ORAL TABLET 10
MG 2 $0
PA NSO; QL (30 per
30 days)
NUPLAZID ORAL TABLET 17
MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
olanzapine intramuscular recon soln
10 mg (Zyprexa) 1 $0
QL (30 per 30 days)
olanzapine oral tablet 10 mg, 15
mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Zyprexa) 1 $0
QL (30 per 30 days)
olanzapine oral tablet,disintegrating
10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg (Zyprexa Zydis) 1 $0
QL (30 per 30 days)
paliperidone oral tablet extended
release 24hr 1.5 mg, 3 mg, 9 mg (Invega) 1 $0
QL (30 per 30 days)
paliperidone oral tablet extended
release 24hr 6 mg (Invega) 1 $0
QL (60 per 30 days)
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77
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
perphenazine oral tablet 16 mg, 2
mg, 4 mg, 8 mg 1 $0
PERSERIS ABDOMINAL
SUBCUTANEOUS
SUSPENSION,EXTEND REL SYR
KIT 120 MG, 90 MG
2 $0
QL (1 per 30 days)
pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg (Orap) 1 $0
quetiapine oral tablet 100 mg, 200
mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg (Seroquel) 1 $0
QL (90 per 30 days)
REXULTI ORAL TABLET 0.25
MG 2 $0
ST; QL (120 per 30
days)
REXULTI ORAL TABLET 0.5 MG 2 $0 ST; QL (60 per 30
days)
REXULTI ORAL TABLET 1 MG,
2 MG, 3 MG, 4 MG 2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
RISPERDAL CONSTA
INTRAMUSCULAR SYRINGE
12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5
MG/2 ML, 50 MG/2 ML
2 $0
QL (4 per 28 days)
risperidone oral solution 1 mg/ml (Risperdal) 1 $0 QL (480 per 30 days)
risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg (Risperdal) 1 $0
QL (60 per 30 days)
risperidone oral
tablet,disintegrating 0.25 mg, 0.5
mg, 1 mg, 2 mg
1 $0
QL (60 per 30 days)
risperidone oral
tablet,disintegrating 3 mg, 4 mg 1 $0
QL (120 per 30 days)
SAPHRIS SUBLINGUAL
TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG 2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
thioridazine oral tablet 10 mg, 100
mg, 25 mg, 50 mg 1 $0
thiothixene oral capsule 1 mg, 10
mg, 2 mg, 5 mg 1 $0
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78
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
trifluoperazine oral tablet 1 mg, 10
mg, 2 mg, 5 mg 1 $0
VERSACLOZ ORAL
SUSPENSION 50 MG/ML 2 $0
ST; QL (540 per 30
days)
VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5
MG, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 2 $0
ST; QL (30 per 30
days)
VRAYLAR ORAL
CAPSULE,DOSE PACK 1.5 MG
(1)- 3 MG (6)
2 $0
ST; QL (14 per 365
days)
ziprasidone hcl oral capsule 20 mg,
40 mg, 60 mg, 80 mg (Geodon) 1 $0
QL (60 per 30 days)
ZYPREXA RELPREVV
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 210 MG, 300
MG
2 $0
QL (2 per 28 days)
ZYPREXA RELPREVV
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 405 MG
2 $0
QL (1 per 28 days)
Antivirals (Systemic)
Antiretrovirals
abacavir oral solution 20 mg/ml (Ziagen) 1 $0
abacavir oral tablet 300 mg (Ziagen) 1 $0
abacavir-lamivudine oral tablet
600-300 mg (Epzicom) 1 $0
abacavir-lamivudine-zidovudine
oral tablet 300-150-300 mg (Trizivir) 1 $0
APTIVUS ORAL CAPSULE 250
MG 2 $0
APTIVUS ORAL SOLUTION 100
MG/ML 2 $0
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79
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
atazanavir oral capsule 150 mg, 200
mg, 300 mg (Reyataz) 1 $0
ATRIPLA ORAL TABLET 600-
200-300 MG 2 $0
BIKTARVY ORAL TABLET 50-
200-25 MG 2 $0
CIMDUO ORAL TABLET 300-300
MG 2 $0
COMPLERA ORAL TABLET 200-
25-300 MG 2 $0
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200
MG, 400 MG 2 $0
DELSTRIGO ORAL TABLET 100-
300-300 MG 2 $0
DESCOVY ORAL TABLET 200-
25 MG 2 $0
didanosine oral capsule,delayed
release(dr/ec) 125 mg, 200 mg, 250
mg, 400 mg
(Videx EC) 1 $0
EDURANT ORAL TABLET 25
MG 2 $0
efavirenz oral capsule 200 mg, 50
mg (Sustiva) 1 $0
efavirenz oral tablet 600 mg (Sustiva) 1 $0
EMTRIVA ORAL CAPSULE 200
MG 2 $0
EMTRIVA ORAL SOLUTION 10
MG/ML 2 $0
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION
25 MG/5 ML (5 MG/ML) 2 $0
EVOTAZ ORAL TABLET 300-150
MG 2 $0
fosamprenavir oral tablet 700 mg (Lexiva) 1 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
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80
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
FUZEON SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 90 MG 2 $0
GENVOYA ORAL TABLET 150-
150-200-10 MG 2 $0
INTELENCE ORAL TABLET 100
MG, 200 MG, 25 MG 2 $0
INVIRASE ORAL CAPSULE 200
MG 2 $0
INVIRASE ORAL TABLET 500
MG 2 $0
ISENTRESS HD ORAL TABLET
600 MG 2 $0
ISENTRESS ORAL POWDER IN
PACKET 100 MG 2 $0
ISENTRESS ORAL TABLET 400
MG 2 $0
ISENTRESS ORAL
TABLET,CHEWABLE 100 MG, 25
MG
2 $0
JULUCA ORAL TABLET 50-25
MG 2 $0
KALETRA ORAL TABLET 100-
25 MG, 200-50 MG 2 $0
lamivudine oral solution 10 mg/ml (Epivir) 1 $0
lamivudine oral tablet 100 mg (Epivir HBV) 1 $0
lamivudine oral tablet 150 mg, 300
mg (Epivir) 1 $0
lamivudine-zidovudine oral tablet
150-300 mg (Combivir) 1 $0
LEXIVA ORAL SUSPENSION 50
MG/ML 2 $0
lopinavir-ritonavir oral solution
400-100 mg/5 ml (Kaletra) 1 $0
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81
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
nevirapine oral suspension 50 mg/5
ml (Viramune) 2 $0
nevirapine oral tablet 200 mg (Viramune) 1 $0
nevirapine oral tablet extended
release 24 hr 100 mg, 400 mg (Viramune XR) 1 $0
NORVIR ORAL CAPSULE 100
MG 2 $0
NORVIR ORAL POWDER IN
PACKET 100 MG 2 $0
NORVIR ORAL SOLUTION 80
MG/ML 2 $0
ODEFSEY ORAL TABLET 200-
25-25 MG 2 $0
PIFELTRO ORAL TABLET 100
MG 2 $0
PREZCOBIX ORAL TABLET 800-
150 MG-MG 2 $0
PREZISTA ORAL SUSPENSION
100 MG/ML 2 $0
PREZISTA ORAL TABLET 150
MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG 2 $0
RESCRIPTOR ORAL TABLET
200 MG 2 $0
RESCRIPTOR ORAL TABLET,
DISPERSIBLE 100 MG 2 $0
RETROVIR INTRAVENOUS
SOLUTION 10 MG/ML 2 $0
REYATAZ ORAL POWDER IN
PACKET 50 MG 2 $0
ritonavir oral tablet 100 mg (Norvir) 1 $0
SELZENTRY ORAL SOLUTION
20 MG/ML 2 $0
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82
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
SELZENTRY ORAL TABLET 150
MG, 25 MG, 300 MG, 75 MG 2 $0
stavudine oral capsule 15 mg, 20
mg, 30 mg, 40 mg 1 $0
stavudine oral recon soln 1 mg/ml 1 $0
STRIBILD ORAL TABLET 150-
150-200-300 MG 2 $0
SYMFI LO ORAL TABLET 400-
300-300 MG 2 $0
SYMFI ORAL TABLET 600-300-
300 MG 2 $0
SYMTUZA ORAL TABLET 800-
150-200-10 MG 2 $0
tenofovir disoproxil fumarate oral
tablet 300 mg (Viread) 1 $0
TIVICAY ORAL TABLET 10 MG,
25 MG, 50 MG 2 $0
TRIUMEQ ORAL TABLET 600-
50-300 MG 2 $0
TROGARZO INTRAVENOUS
SOLUTION 200 MG/1.33 ML (150
MG/ML)
2 $0
TRUVADA ORAL TABLET 100-
150 MG, 133-200 MG, 167-250
MG, 200-300 MG
2 $0
VEMLIDY ORAL TABLET 25
MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
VIDEX 2 GM PEDIATRIC SOLN
10 MG/ML (FINAL) 2 $0
VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC
ORAL RECON SOLN 10 MG/ML
(FINAL)
2 $0
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83
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
VIDEX EC ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 125 MG
2 $0
VIRACEPT ORAL TABLET 250
MG, 625 MG 2 $0
VIRAMUNE ORAL SUSPENSION
50 MG/5 ML 2 $0
VIREAD ORAL POWDER 40
MG/SCOOP (40 MG/GRAM) 2 $0
VIREAD ORAL TABLET 150 MG,
200 MG, 250 MG 2 $0
ZERIT ORAL RECON SOLN 1
MG/ML 2 $0
zidovudine oral capsule 100 mg (Retrovir) 1 $0
zidovudine oral syrup 10 mg/ml (Retrovir) 1 $0
zidovudine oral tablet 300 mg 1 $0
Antivirals, Miscellaneous
foscarnet intravenous solution 24
mg/ml (Foscavir) 1 $0
PA BvD
oseltamivir oral capsule 30 mg (Tamiflu) 1 $0 QL (84 per 180 days)
oseltamivir oral capsule 45 mg (Tamiflu) 1 $0 QL (48 per 180 days)
oseltamivir oral capsule 75 mg (Tamiflu) 1 $0 QL (42 per 180 days)
oseltamivir oral suspension for
reconstitution 6 mg/ml (Tamiflu) 1 $0
QL (540 per 180 days)
PREVYMIS INTRAVENOUS
SOLUTION 240 MG/12 ML 2 $0
PA; QL (336 per 28
days)
PREVYMIS INTRAVENOUS
SOLUTION 480 MG/24 ML 2 $0
PA; QL (672 per 28
days)
PREVYMIS ORAL TABLET 240
MG, 480 MG 2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
RELENZA DISKHALER
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 5 MG/ACTUATION
2 $0
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84
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
rimantadine oral tablet 100 mg (Flumadine) 1 $0
SYNAGIS INTRAMUSCULAR
SOLUTION 100 MG/ML, 50
MG/0.5 ML
2 $0
PA
XOFLUZA ORAL TABLET 20
MG, 40 MG 2 $0
QL (4 per 180 days)
Hcv Antivirals
DAKLINZA ORAL TABLET 30
MG, 60 MG, 90 MG 2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
EPCLUSA ORAL TABLET 400-
100 MG 2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
HARVONI ORAL TABLET 90-400
MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
MAVYRET ORAL TABLET 100-
40 MG 2 $0
PA; QL (84 per 28
days)
SOVALDI ORAL TABLET 400
MG 2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
TECHNIVIE ORAL TABLET 12.5-
75-50 MG 2 $0
PA; QL (56 per 28
days)
VIEKIRA PAK ORAL
TABLETS,DOSE PACK 12.5 MG-
75 MG -50 MG/250 MG
2 $0
PA; QL (112 per 28
days)
VIEKIRA XR ORAL TABLET, IR
- ER, BIPHASIC 24HR 8.33 MG-
50 MG- 33.33 MG-200 MG
2 $0
PA; QL (84 per 28
days)
VOSEVI ORAL TABLET 400-100-
100 MG 2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
ZEPATIER ORAL TABLET 50-
100 MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
Interferons
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85
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
INTRON A INJECTION RECON
SOLN 10 MILLION UNIT (1 ML),
18 MILLION UNIT (1 ML), 50
MILLION UNIT (1 ML)
2 $0
PA NSO
INTRON A INJECTION
SOLUTION 10 MILLION
UNIT/ML, 6 MILLION UNIT/ML
2 $0
PA NSO
PEGASYS PROCLICK
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 135 MCG/0.5 ML, 180
MCG/0.5 ML
2 $0
PEGASYS SUBCUTANEOUS
SOLUTION 180 MCG/ML 2 $0
PEGASYS SUBCUTANEOUS
SYRINGE 180 MCG/0.5 ML 2 $0
PEGINTRON SUBCUTANEOUS
KIT 50 MCG/0.5 ML 2 $0
SYLATRON SUBCUTANEOUS
KIT 200 MCG, 300 MCG, 600
MCG
2 $0
PA NSO; QL (4 per 28
days)
Nucleosides And Nucleotides
acyclovir oral capsule 200 mg (Zovirax) 1 $0
acyclovir oral suspension 200 mg/5
ml (Zovirax) 1 $0
acyclovir oral tablet 400 mg, 800
mg (Zovirax) 1 $0
acyclovir sodium intravenous recon
soln 500 mg 1 $0
PA BvD
acyclovir sodium intravenous
solution 50 mg/ml 1 $0
PA BvD
adefovir oral tablet 10 mg (Hepsera) 1 $0
entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Baraclude) 1 $0
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86
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
famciclovir oral tablet 125 mg, 250
mg, 500 mg 1 $0
ganciclovir sodium intravenous
recon soln 500 mg (Cytovene) 1 $0
PA BvD
ganciclovir sodium intravenous
solution 50 mg/ml 1 $0
PA BvD
ribasphere oral capsule 200 mg 1 $0
ribasphere oral tablet 200 mg, 400
mg, 600 mg 1 $0
ribavirin inhalation recon soln 6
gram (Virazole) 1 $0
PA BvD
ribavirin oral capsule 200 mg (Ribasphere) 1 $0
ribavirin oral tablet 200 mg (Moderiba) 1 $0
valacyclovir oral tablet 1 gram, 500
mg (Valtrex) 1 $0
valganciclovir oral tablet 450 mg (Valcyte) 1 $0
Blood
Products/Modifiers/Volume
Expanders
Anticoagulants
BEVYXXA ORAL CAPSULE 40
MG, 80 MG 2 $0
QL (43 per 42 days)
CEPROTIN (BLUE BAR)
INTRAVENOUS RECON SOLN
500 UNIT
2 $0
ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG,
5 MG 2 $0
ELIQUIS ORAL TABLETS,DOSE
PACK 5 MG (74 TABS) 2 $0
enoxaparin subcutaneous solution
300 mg/3 ml (Lovenox) 1 $0
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87
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
enoxaparin subcutaneous syringe
100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150
mg/ml, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml,
60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml
(Lovenox) 1 $0
fondaparinux subcutaneous syringe
10 mg/0.8 ml, 2.5 mg/0.5 ml, 5
mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml
(Arixtra) 1 $0
heparin (porcine) injection
cartridge 5,000 unit/ml (1 ml) 1 $0
heparin (porcine) injection solution
1,000 unit/ml, 10,000 unit/ml,
20,000 unit/ml, 5,000 unit/ml
1 $0
heparin (porcine) injection syringe
5,000 unit/ml 1 $0
heparin, porcine (pf) injection
solution 1,000 unit/ml 1 $0
heparin, porcine (pf) injection
syringe 5,000 unit/0.5 ml 1 $0
IPRIVASK SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 15 MG 2 $0
PA; QL (24 per 28
days)
jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2
mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg,
7.5 mg
1 $0
PRADAXA ORAL CAPSULE 110
MG, 150 MG, 75 MG 2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
warfarin oral tablet 1 mg, 10 mg, 2
mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg,
7.5 mg
(Coumadin) 1 $0
XARELTO ORAL TABLET 10
MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG 2 $0
XARELTO ORAL
TABLETS,DOSE PACK 15 MG
(42)- 20 MG (9)
2 $0
Blood Formation Modifiers
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88
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
CINRYZE INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 UNIT (5 ML) 2 $0
PA
DOPTELET ORAL TABLET 20
MG, 20 MG (15 PACK) 2 $0
PA
EPOGEN INJECTION SOLUTION
10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML,
20,000 UNIT/2 ML, 20,000
UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000
UNIT/ML
2 $0
PA; QL (12 per 28
days)
FULPHILA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 6 MG/0.6 ML 2 $0
GRANIX SUBCUTANEOUS
SOLUTION 300 MCG/ML, 480
MCG/1.6 ML
2 $0
PA
GRANIX SUBCUTANEOUS
SYRINGE 300 MCG/0.5 ML, 480
MCG/0.8 ML
2 $0
PA
HAEGARDA SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 2,000 UNIT, 3,000
UNIT
2 $0
PA
LEUKINE INJECTION RECON
SOLN 250 MCG 2 $0
MOZOBIL SUBCUTANEOUS
SOLUTION 24 MG/1.2 ML (20
MG/ML)
2 $0
MULPLETA ORAL TABLET 3
MG 2 $0
PA
NEULASTA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 6 MG/0.6ML 2 $0
NEUPOGEN INJECTION
SOLUTION 300 MCG/ML, 480
MCG/1.6 ML
2 $0
PA
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89
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
NEUPOGEN INJECTION
SYRINGE 300 MCG/0.5 ML, 480
MCG/0.8 ML
2 $0
PA
NIVESTYM SUBCUTANEOUS
SYRINGE 300 MCG/0.5 ML, 480
MCG/0.8 ML
2 $0
PA
PROCRIT INJECTION
SOLUTION 10,000 UNIT/ML,
2,000 UNIT/ML, 20,000 UNIT/2
ML, 20,000 UNIT/ML, 3,000
UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML
2 $0
PA; QL (12 per 28
days)
PROCRIT INJECTION
SOLUTION 40,000 UNIT/ML 2 $0
PA; QL (6 per 28 days)
PROMACTA ORAL TABLET 12.5
MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
PROMACTA ORAL TABLET 25
MG 2 $0
PA; QL (120 per 30
days)
PROMACTA ORAL TABLET 50
MG 2 $0
PA; QL (90 per 30
days)
PROMACTA ORAL TABLET 75
MG 2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
RETACRIT INJECTION
SOLUTION 10,000 UNIT/ML,
2,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML,
4,000 UNIT/ML
2 $0
PA; QL (12 per 28
days)
RETACRIT INJECTION
SOLUTION 40,000 UNIT/ML 2 $0
PA; QL (6 per 28 days)
UDENYCA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 6 MG/0.6 ML 2 $0
ZARXIO INJECTION SYRINGE
300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8
ML
2 $0
Hematologic Agents, Miscellaneous
anagrelide oral capsule 0.5 mg (Agrylin) 1 $0
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90
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
anagrelide oral capsule 1 mg 1 $0
protamine intravenous solution 10
mg/ml 1 $0
TAVALISSE ORAL TABLET 100
MG, 150 MG 2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
tranexamic acid intravenous
solution 1,000 mg/10 ml (100
mg/ml)
(Cyklokapron) 1 $0
tranexamic acid oral tablet 650 mg (Lysteda) 1 $0 QL (30 per 30 days)
Platelet-Aggregation Inhibitors
aspirin-dipyridamole oral capsule,
er multiphase 12 hr 25-200 mg (Aggrenox) 1 $0
BRILINTA ORAL TABLET 60
MG, 90 MG 2 $0
cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg 1 $0
clopidogrel oral tablet 75 mg (Plavix) 1 $0
dipyridamole oral tablet 25 mg, 50
mg, 75 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
pentoxifylline oral tablet extended
release 400 mg 1 $0
prasugrel oral tablet 10 mg, 5 mg (Effient) 1 $0 QL (30 per 30 days)
Caloric Agents
Caloric Agents
AMINOSYN 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN 7 % WITH
ELECTROLYTES
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 7 %
2 $0
PA BvD
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91
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
AMINOSYN 8.5 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8.5 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN 8.5 %-
ELECTROLYTES
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8.5 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN II 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN II 15 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 15 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN II 7 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 7 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN II 8.5 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8.5 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN II 8.5 %-
ELECTROLYTES
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8.5 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN M 3.5 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 3.5 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN-HBC 7%
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 7 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN-PF 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
2 $0
PA BvD
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92
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Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-
FREE) INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 7 %
2 $0
PA BvD
AMINOSYN-RF 5.2 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5.2 %
2 $0
PA BvD
CLINIMIX 5%/D15W SULFITE
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
2 $0
PA BvD
CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
2 $0
PA BvD
CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 2.75
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX 4.25%-D20W SULF-
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
2 $0
PA BvD
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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93
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-
FREE) INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
2 $0
PA BvD
CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 2.75
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 2.75
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 4.25
%
2 $0
PA BvD
CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
2 $0
PA BvD
CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
2 $0
PA BvD
CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT
FREE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
2 $0
PA BvD
cvs glucose 4 gram tablet chew
assorted fruit 4 gram * (Dex4 Glucose) 4 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
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94
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
dex4 glucose 4 gm tablet chew
orange,gluten-free 4 gram * 4 $0
dex4 glucose 40% gel 40 % * 4 $0
dextrose 10 % in water (d10w)
intravenous parenteral solution 10
%
2 $0
PA BvD
dextrose 20 % in water (d20w)
intravenous parenteral solution 20
%
2 $0
PA BvD
dextrose 25 % in water (d25w)
intravenous syringe 2 $0
PA BvD
dextrose 30 % in water (d30w)
intravenous parenteral solution 2 $0
PA BvD
dextrose 40 % in water (d40w)
intravenous parenteral solution 40
%
2 $0
PA BvD
dextrose 5 % in water (d5w)
intravenous parenteral solution 1 $0
dextrose 5 % in water (d5w)
intravenous piggyback 5 % 2 $0
dextrose 50 % in water (d50w)
intravenous parenteral solution 2 $0
PA BvD
dextrose 50 % in water (d50w)
intravenous syringe 2 $0
PA BvD
dextrose 70 % in water (d70w)
intravenous parenteral solution 2 $0
PA BvD
FREAMINE HBC 6.9 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 6.9 %
2 $0
PA BvD
FREAMINE III 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
2 $0
PA BvD
gluco burst 40% gel 40 % * 4 $0
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95
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
glutose 15 gel 3's, outer, u-d 40 % * 4 $0
HEPATAMINE 8%
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 8 %
2 $0
PA BvD
INSTA-GLUCOSE GEL 24
GRAM/31 GRAM * 4 $0
INTRALIPID INTRAVENOUS
EMULSION 20 %, 30 % 2 $0
PA BvD
KABIVEN INTRAVENOUS
EMULSION 3.31-9.8-3.9 % 2 $0
PA BvD
NEPHRAMINE 5.4 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5.4 %
2 $0
PA BvD
NUTRILIPID INTRAVENOUS
EMULSION 20 % 2 $0
PA BvD
PERIKABIVEN INTRAVENOUS
EMULSION 2.36-6.8-3.5 % 2 $0
PA BvD
PROCALAMINE 3%
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 3 %
2 $0
PA BvD
PROSOL 20 % INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 2 $0
PA BvD
relion glucose gel 15 gram fruit
punch 40 % * 4 $0
smoflipid intravenous emulsion 20
% 2 $0
PA BvD
TRAVASOL 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
2 $0
PA BvD
TROPHAMINE 10 %
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 10 %
2 $0
PA BvD
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.
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96
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
TROPHAMINE 6%
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 6 %
2 $0
PA BvD
trueplus glucose 4 gm tab chew 4
gram * 4 $0
Cardiovascular Agents
Alpha-Adrenergic Agents
clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2
mg, 0.3 mg (Catapres) 1 $0
clonidine transdermal patch weekly
0.1 mg/24 hr (Catapres-TTS-1) 1 $0
QL (4 per 28 days)
clonidine transdermal patch weekly
0.2 mg/24 hr (Catapres-TTS-2) 1 $0
QL (4 per 28 days)
clonidine transdermal patch weekly
0.3 mg/24 hr (Catapres-TTS-3) 1 $0
QL (8 per 28 days)
cvs sinus pe decongestant tab 10 mg
* 4 $0
doxazosin oral tablet 1 mg, 2 mg, 4
mg, 8 mg (Cardura) 1 $0
guanfacine oral tablet 1 mg, 2 mg 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
midodrine oral tablet 10 mg, 2.5 mg,
5 mg 1 $0
nasal decongestant pe 10 mg tb non-
drowsy 10 mg * 4 $0
NORTHERA ORAL CAPSULE
100 MG, 200 MG, 300 MG 2 $0
PA; QL (180 per 30
days)
phenylephrine hcl injection solution
10 mg/ml (Vazculep) 1 $0
prazosin oral capsule 1 mg, 2 mg, 5
mg (Minipress) 1 $0
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97
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ra sinus pres-cng rlf pe 10 mg 10
mg * 4 $0
sudogest pe 10 mg tablet 10 mg * 4 $0
wal-phed pe 10 mg tablet non-
drowsy,pse free 10 mg * 4 $0
Angiotensin Ii Receptor
Antagonists
EDARBI ORAL TABLET 40 MG,
80 MG 2 $0
EDARBYCLOR ORAL TABLET
40-12.5 MG, 40-25 MG 2 $0
ENTRESTO ORAL TABLET 24-26
MG, 49-51 MG, 97-103 MG 2 $0
QL (60 per 30 days)
irbesartan oral tablet 150 mg, 300
mg, 75 mg (Avapro) 1 $0
irbesartan-hydrochlorothiazide oral
tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg (Avalide) 1 $0
losartan oral tablet 100 mg, 25 mg,
50 mg (Cozaar) 1 $0
losartan-hydrochlorothiazide oral
tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-
12.5 mg
(Hyzaar) 1 $0
olmesartan oral tablet 20 mg, 40
mg, 5 mg (Benicar) 1 $0
olmesartan-hydrochlorothiazide
oral tablet 20-12.5 mg, 40-12.5 mg,
40-25 mg
(Benicar HCT) 1 $0
telmisartan oral tablet 20 mg, 40
mg, 80 mg (Micardis) 1 $0
valsartan oral tablet 160 mg, 320
mg, 40 mg, 80 mg (Diovan) 1 $0
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98
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
valsartan-hydrochlorothiazide oral
tablet 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-
12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg
(Diovan HCT) 1 $0
Angiotensin-Converting Enzyme
Inhibitors
benazepril oral tablet 10 mg, 20 mg,
40 mg (Lotensin) 1 $0
benazepril oral tablet 5 mg 1 $0
captopril oral tablet 100 mg, 12.5
mg, 25 mg, 50 mg 1 $0
enalapril maleate oral tablet 10 mg,
2.5 mg, 20 mg, 5 mg (Vasotec) 1 $0
enalaprilat intravenous solution
1.25 mg/ml 1 $0
enalapril-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-25 mg (Vaseretic) 1 $0
enalapril-hydrochlorothiazide oral
tablet 5-12.5 mg 1 $0
fosinopril oral tablet 10 mg, 20 mg,
40 mg 1 $0
lisinopril oral tablet 10 mg, 20 mg,
5 mg (Prinivil) 1 $0
lisinopril oral tablet 2.5 mg, 30 mg,
40 mg (Zestril) 1 $0
lisinopril-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-
25 mg
(Zestoretic) 1 $0
perindopril erbumine oral tablet 2
mg, 4 mg, 8 mg 1 $0
quinapril oral tablet 10 mg, 20 mg,
40 mg, 5 mg (Accupril) 1 $0
ramipril oral capsule 1.25 mg, 10
mg, 2.5 mg, 5 mg (Altace) 1 $0
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99
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg,
4 mg 1 $0
Antiarrhythmic Agents
amiodarone oral tablet 200 mg, 400
mg (Pacerone) 1 $0
disopyramide phosphate oral
capsule 100 mg, 150 mg (Norpace) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
dofetilide oral capsule 125 mcg, 250
mcg, 500 mcg (Tikosyn) 1 $0
flecainide oral tablet 100 mg, 150
mg, 50 mg 1 $0
lidocaine (pf) intravenous syringe
100 mg/5 ml (2 %), 50 mg/5 ml (1
%)
1 $0
mexiletine oral capsule 150 mg, 200
mg, 250 mg 1 $0
MULTAQ ORAL TABLET 400
MG 2 $0
pacerone oral tablet 200 mg, 400
mg 1 $0
procainamide injection solution 100
mg/ml, 500 mg/ml 1 $0
procainamide intravenous syringe
100 mg/ml 1 $0
propafenone oral tablet 150 mg, 225
mg, 300 mg 1 $0
quinidine sulfate oral tablet 200 mg,
300 mg 1 $0
Beta-Adrenergic Blocking Agents
acebutolol oral capsule 200 mg, 400
mg 1 $0
atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg,
50 mg (Tenormin) 1 $0
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100
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
atenolol-chlorthalidone oral tablet
100-25 mg (Tenoretic 100) 1 $0
atenolol-chlorthalidone oral tablet
50-25 mg (Tenoretic 50) 1 $0
betaxolol oral tablet 10 mg, 20 mg 1 $0
bisoprolol fumarate oral tablet 10
mg, 5 mg 1 $0
bisoprolol-hydrochlorothiazide oral
tablet 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-
6.25 mg
(Ziac) 1 $0
BYSTOLIC ORAL TABLET 10
MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0
BYVALSON ORAL TABLET 5-80
MG 2 $0
carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25
mg, 3.125 mg, 6.25 mg (Coreg) 1 $0
esmolol intravenous solution 100
mg/10 ml (10 mg/ml) (Brevibloc) 1 $0
PA BvD
labetalol intravenous solution 5
mg/ml 1 $0
labetalol intravenous syringe 20
mg/4 ml (5 mg/ml) 1 $0
labetalol oral tablet 100 mg, 200
mg, 300 mg 1 $0
metoprolol succinate oral tablet
extended release 24 hr 100 mg, 200
mg, 25 mg, 50 mg
(Toprol XL) 1 $0
metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral
tablet 100-25 mg, 100-50 mg 1 $0
metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral
tablet 50-25 mg (Lopressor HCT) 1 $0
metoprolol tartrate intravenous
solution 5 mg/5 ml (Lopressor) 1 $0
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101
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
metoprolol tartrate intravenous
syringe 5 mg/5 ml 1 $0
metoprolol tartrate oral tablet 100
mg, 50 mg (Lopressor) 1 $0
metoprolol tartrate oral tablet 25
mg 1 $0
propranolol intravenous solution 1
mg/ml 1 $0
propranolol oral capsule,extended
release 24 hr 120 mg, 160 mg, 60
mg, 80 mg
(Inderal LA) 1 $0
propranolol oral solution 20 mg/5
ml (4 mg/ml), 40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 $0
propranolol oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1 $0
propranolol-hydrochlorothiazid
oral tablet 40-25 mg, 80-25 mg 1 $0
sorine oral tablet 120 mg, 160 mg,
240 mg, 80 mg 1 $0
sotalol af oral tablet 120 mg, 160
mg, 80 mg 1 $0
sotalol oral tablet 120 mg, 160 mg,
240 mg, 80 mg (Betapace) 1 $0
timolol maleate oral tablet 10 mg,
20 mg, 5 mg 1 $0
Calcium-Channel Blocking Agents
cartia xt oral capsule,extended
release 24hr 120 mg, 180 mg, 240
mg, 300 mg
1 $0
diltiazem hcl intravenous solution 5
mg/ml 1 $0
diltiazem hcl oral capsule,extended
release 12 hr 120 mg, 60 mg, 90 mg 1 $0
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.
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102
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
diltiazem hcl oral capsule,extended
release 24 hr 420 mg (Tiazac) 1 $0
diltiazem hcl oral capsule,extended
release 24hr 120 mg, 180 mg, 240
mg, 300 mg
(Cardizem CD) 1 $0
diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30
mg, 60 mg (Cardizem) 1 $0
diltiazem hcl oral tablet 90 mg 1 $0
dilt-xr oral capsule,ext.rel 24h
degradable 120 mg, 180 mg, 240 mg 1 $0
taztia xt oral capsule,extended
release 24 hr 120 mg, 180 mg, 240
mg, 300 mg, 360 mg
1 $0
verapamil intravenous syringe 2.5
mg/ml 1 $0
verapamil oral capsule, 24 hr er
pellet ct 100 mg, 200 mg, 300 mg (Verelan PM) 1 $0
verapamil oral capsule,ext rel.
pellets 24 hr 120 mg, 180 mg, 240
mg
(Verelan) 1 $0
verapamil oral capsule,ext rel.
pellets 24 hr 360 mg (Verelan) 2 $0
verapamil oral tablet 120 mg, 80 mg (Calan) 1 $0
verapamil oral tablet 40 mg 1 $0
verapamil oral tablet extended
release 120 mg, 180 mg, 240 mg (Calan SR) 1 $0
Cardiovascular Agents,
Miscellaneous
CORLANOR ORAL TABLET 5
MG, 7.5 MG 2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
DEMSER ORAL CAPSULE 250
MG 2 $0
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103
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
digitek oral tablet 125 mcg 1 $0
PA-HRM; High Risk
Med. PA Required for
ages 65 and older and
dose is greater than
125mcg per day; QL
(30 per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
digitek oral tablet 250 mcg 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
digox oral tablet 125 mcg 1 $0
PA-HRM; High Risk
Med. PA Required for
ages 65 and older and
dose is greater than
125mcg per day; QL
(30 per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
digox oral tablet 250 mcg 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
digoxin injection syringe 250
mcg/ml 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
DIGOXIN ORAL SOLUTION 50
MCG/ML 2 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
digoxin oral tablet 125 mcg (Digitek) 1 $0
PA-HRM; High Risk
Med. PA Required for
ages 65 and older and
dose is greater than
125mcg per day; QL
(30 per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
digoxin oral tablet 250 mcg (Digitek) 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
epinephrine injection auto-injector
0.15 mg/0.3 ml (EpiPen Jr) 2 $0
Mylan generic
preferred; QL (4 per 30
days)
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104
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
epinephrine injection auto-injector
0.3 mg/0.3 ml (Auvi-Q) 2 $0
Mylan generic
preferred; QL (4 per 30
days)
FIRAZYR SUBCUTANEOUS
SYRINGE 30 MG/3 ML 2 $0
QL (18 per 30 days)
hydralazine injection solution 20
mg/ml 1 $0
hydralazine oral tablet 10 mg, 100
mg, 25 mg, 50 mg 1 $0
milrinone in 5 % dextrose
intravenous piggyback 20 mg/100
ml (200 mcg/ml), 40 mg/200 ml (200
mcg/ml)
1 $0
PA BvD
milrinone intravenous solution 1
mg/ml 1 $0
PA BvD
norepinephrine bitartrate
intravenous solution 1 mg/ml
(Levophed
(bitartrate)) 1 $0
PA BvD
RANEXA ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 12 HR
1,000 MG, 500 MG
2 $0
Dihydropyridines
afeditab cr oral tablet extended
release 30 mg, 60 mg 1 $0
amlodipine oral tablet 10 mg, 2.5
mg, 5 mg (Norvasc) 1 $0
amlodipine-benazepril oral capsule
10-20 mg, 10-40 mg, 5-10 mg, 5-20
mg, 5-40 mg
(Lotrel) 1 $0
amlodipine-benazepril oral capsule
2.5-10 mg 1 $0
amlodipine-valsartan oral tablet 10-
160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-
320 mg
(Exforge) 1 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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105
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
nicardipine oral capsule 20 mg, 30
mg 1 $0
nifedipine oral tablet extended
release 24hr 30 mg, 60 mg, 90 mg (Procardia XL) 1 $0
nifedipine oral tablet extended
release 30 mg, 60 mg, 90 mg (Adalat CC) 1 $0
Diuretics
amiloride oral tablet 5 mg 1 $0
amiloride-hydrochlorothiazide oral
tablet 5-50 mg 1 $0
bumetanide injection solution 0.25
mg/ml 1 $0
bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1
mg, 2 mg 1 $0
chlorothiazide oral tablet 250 mg,
500 mg 1 $0
chlorothiazide sodium intravenous
recon soln 500 mg (Diuril IV) 1 $0
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50
mg 1 $0
furosemide injection solution 10
mg/ml 1 $0
furosemide injection syringe 10
mg/ml 1 $0
furosemide oral solution 10 mg/ml,
40 mg/5 ml (8 mg/ml) 1 $0
furosemide oral tablet 20 mg, 40
mg, 80 mg (Lasix) 1 $0
hydrochlorothiazide oral capsule
12.5 mg (Microzide) 1 $0
hydrochlorothiazide oral tablet 12.5
mg, 25 mg, 50 mg 1 $0
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.
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106
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5
mg 1 $0
JYNARQUE ORAL TABLETS,
SEQUENTIAL 45 MG (AM)/ 15
MG (PM), 60 MG (AM)/ 30 MG
(PM), 90 MG (AM)/ 30 MG (PM)
2 $0
PA; QL (56 per 28
days)
methyclothiazide oral tablet 5 mg 1 $0
spironolactone oral tablet 100 mg,
25 mg, 50 mg (Aldactone) 1 $0
torsemide oral tablet 10 mg, 20 mg (Demadex) 1 $0
torsemide oral tablet 100 mg, 5 mg 1 $0
triamterene-hydrochlorothiazid oral
capsule 37.5-25 mg (Dyazide) 1 $0
triamterene-hydrochlorothiazid oral
capsule 50-25 mg 1 $0
triamterene-hydrochlorothiazid oral
tablet 37.5-25 mg (Maxzide-25mg) 1 $0
triamterene-hydrochlorothiazid oral
tablet 75-50 mg (Maxzide) 1 $0
Dyslipidemics
atorvastatin oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg, 80 mg (Lipitor) 1 $0
cholestyramine (with sugar) oral
powder in packet 4 gram (Questran) 1 $0
cholestyramine light oral powder 4
gram 1 $0
cholestyramine light packet 4 gram 1 $0
colestipol oral packet 5 gram (Colestid) 1 $0
colestipol oral tablet 1 gram (Colestid) 1 $0
endur-acin er 500 mg tablet 500 mg
* 4 $0
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107
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
endur-acin er 750 mg tablet 750 mg
* 4 $0
ezetimibe oral tablet 10 mg (Zetia) 1 $0
fenofibrate micronized oral capsule
134 mg, 200 mg, 67 mg 1 $0
fenofibrate nanocrystallized oral
tablet 145 mg, 48 mg (Tricor) 1 $0
fenofibrate oral tablet 160 mg, 54
mg 1 $0
gemfibrozil oral tablet 600 mg (Lopid) 1 $0
JUXTAPID ORAL CAPSULE 10
MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
JUXTAPID ORAL CAPSULE 20
MG 2 $0
PA; QL (90 per 30
days)
JUXTAPID ORAL CAPSULE 5
MG 2 $0
PA; QL (45 per 30
days)
KYNAMRO SUBCUTANEOUS
SYRINGE 200 MG/ML 2 $0
PA; QL (4 per 28 days)
LIVALO ORAL TABLET 1 MG, 2
MG, 4 MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg,
40 mg 1 $0
niacin 50 mg tablet 50 mg * 4 $0
niacin 500 mg capsule sa 500 mg * 4 $0
niacin 500 mg tablet 500 mg * (Niacor) 4 $0
niacin 750 mg tablet sa 750 mg * (Endur-Acin) 4 $0
niacin er 1,000 mg tablet 1,000 mg
* 4 $0
niacin er 500 mg caplet 500 mg * (Endur-Acin) 4 $0
niacin oral tablet extended release
24 hr 1,000 mg, 500 mg, 750 mg
(Niaspan
Extended-Release) 1 $0
niacin tr 500 mg caplet caplet 500
mg * (Endur-Acin) 4 $0
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.
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108
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
niacinamide 500 mg tablet 500 mg * (Niacin
(niacinamide)) 4 $0
niacor oral tablet 500 mg 1 $0
omega-3 acid ethyl esters oral
capsule 1 gram (Lovaza) 1 $0
QL (120 per 30 days)
plain niacin 500 mg tablet 500 mg * (Niacor) 4 $0
PRALUENT PEN
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 150 MG/ML, 75
MG/ML
2 $0
PA; QL (2 per 28 days)
pravastatin oral tablet 10 mg 1 $0
pravastatin oral tablet 20 mg, 40
mg, 80 mg (Pravachol) 1 $0
prevalite oral powder in packet 4
gram 1 $0
REPATHA PUSHTRONEX
SUBCUTANEOUS WEARABLE
INJECTOR 420 MG/3.5 ML
2 $0
PA; QL (3.5 per 28
days)
REPATHA SURECLICK
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 140 MG/ML
2 $0
PA; QL (3 per 28 days)
REPATHA SYRINGE
SUBCUTANEOUS SYRINGE 140
MG/ML
2 $0
PA; QL (3 per 28 days)
rosuvastatin oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg, 5 mg (Crestor) 1 $0
simvastatin oral tablet 10 mg, 20
mg, 40 mg (Zocor) 1 $0
simvastatin oral tablet 5 mg 1 $0
simvastatin oral tablet 80 mg (Zocor) 1 $0 QL (30 per 30 days)
VASCEPA ORAL CAPSULE 0.5
GRAM 2 $0
QL (240 per 30 days)
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109
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
VASCEPA ORAL CAPSULE 1
GRAM 2 $0
QL (120 per 30 days)
WELCHOL ORAL POWDER IN
PACKET 3.75 GRAM 1 $0
WELCHOL ORAL TABLET 625
MG 1 $0
Renin-Angiotensin-Aldosterone
System Inhibitors
eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg (Inspra) 1 $0
TEKTURNA HCT ORAL TABLET
150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5
MG, 300-25 MG
2 $0
ST
TEKTURNA ORAL TABLET 150
MG, 300 MG 2 $0
ST
Vasodilators
BIDIL ORAL TABLET 20-37.5
MG 2 $0
isosorbide dinitrate oral tablet 10
mg, 20 mg, 30 mg 1 $0
isosorbide dinitrate oral tablet 5 mg (Isordil Titradose) 1 $0
isosorbide dinitrate oral tablet
extended release 40 mg (ISOCHRON) 1 $0
isosorbide mononitrate oral tablet
10 mg, 20 mg 1 $0
isosorbide mononitrate oral tablet
extended release 24 hr 120 mg, 30
mg, 60 mg
1 $0
minitran transdermal patch 24 hour
0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6 mg/hr 1 $0
QL (30 per 30 days)
minitran transdermal patch 24 hour
0.4 mg/hr 1 $0
QL (60 per 30 days)
minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg 1 $0
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110
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
NITRO-BID TRANSDERMAL
OINTMENT 2 % 1 $0
nitroglycerin intravenous solution
50 mg/10 ml (5 mg/ml) 1 $0
nitroglycerin sublingual tablet 0.3
mg, 0.4 mg, 0.6 mg (Nitrostat) 1 $0
nitroglycerin transdermal patch 24
hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.6
mg/hr
(Minitran) 1 $0
QL (30 per 30 days)
nitroglycerin transdermal patch 24
hour 0.4 mg/hr (Minitran) 1 $0
QL (60 per 30 days)
Central Nervous System
Agents
Central Nervous System Agents
AMPYRA ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 12 HR 10
MG
2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
atomoxetine oral capsule 10 mg,
100 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60
mg, 80 mg
(Strattera) 1 $0
AUBAGIO ORAL TABLET 14
MG, 7 MG 2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
AUSTEDO ORAL TABLET 12
MG, 9 MG 2 $0
PA; QL (120 per 30
days)
AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30
days)
AVONEX (WITH ALBUMIN)
INTRAMUSCULAR KIT 30 MCG 2 $0
PA
AVONEX INTRAMUSCULAR
PEN INJECTOR KIT 30 MCG/0.5
ML
2 $0
PA
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111
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
AVONEX INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 30 MCG/0.5 ML 2 $0
PA
BETASERON SUBCUTANEOUS
KIT 0.3 MG 2 $0
PA
caffeine citrate intravenous solution
60 mg/3 ml (20 mg/ml) (Cafcit) 1 $0
PA BvD
caffeine citrate oral solution 60
mg/3 ml (20 mg/ml) 1 $0
COPAXONE SUBCUTANEOUS
SYRINGE 20 MG/ML 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
COPAXONE SUBCUTANEOUS
SYRINGE 40 MG/ML 2 $0
PA; QL (12 per 28
days)
dalfampridine oral tablet extended
release 12 hr 10 mg (Ampyra) 1 $0
PA; QL (60 per 30
days)
dexmethylphenidate oral tablet 10
mg, 2.5 mg, 5 mg (Focalin) 1 $0
QL (60 per 30 days)
dextroamphetamine oral tablet 10
mg, 5 mg (Zenzedi) 1 $0
QL (180 per 30 days)
dextroamphetamine-amphetamine
oral capsule,extended release 24hr
10 mg, 15 mg, 5 mg
(Adderall XR) 1 $0
QL (30 per 30 days)
dextroamphetamine-amphetamine
oral capsule,extended release 24hr
20 mg, 25 mg, 30 mg
(Adderall XR) 1 $0
QL (60 per 30 days)
dextroamphetamine-amphetamine
oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg,
20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg
(Adderall) 1 $0
QL (60 per 30 days)
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
0.3 MG 2 $0
PA
flumazenil intravenous solution 0.1
mg/ml 1 $0
GILENYA ORAL CAPSULE 0.25
MG, 0.5 MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
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112
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
glatiramer subcutaneous syringe 20
mg/ml (Copaxone) 1 $0
PA; QL (30 per 30
days)
glatiramer subcutaneous syringe 40
mg/ml (Copaxone) 1 $0
PA; QL (12 per 28
days)
glatopa subcutaneous syringe 20
mg/ml 1 $0
PA; QL (30 per 30
days)
glatopa subcutaneous syringe 40
mg/ml 1 $0
PA; QL (12 per 28
days)
guanfacine oral tablet extended
release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4
mg
(Intuniv ER) 1 $0
INGREZZA ORAL CAPSULE 40
MG, 80 MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
LEMTRADA INTRAVENOUS
SOLUTION 12 MG/1.2 ML 2 $0
PA
lithium carbonate oral capsule 150
mg, 300 mg, 600 mg 1 $0
lithium carbonate oral tablet 300
mg 1 $0
lithium carbonate oral tablet
extended release 300 mg (Lithobid) 1 $0
lithium carbonate oral tablet
extended release 450 mg 1 $0
lithium citrate oral solution 8 meq/5
ml 2 $0
methylphenidate hcl oral capsule, er
biphasic 30-70 10 mg, 20 mg, 40
mg, 50 mg, 60 mg
1 $0
QL (30 per 30 days)
methylphenidate hcl oral capsule, er
biphasic 30-70 30 mg 1 $0
QL (60 per 30 days)
methylphenidate hcl oral capsule,er
biphasic 50-50 10 mg, 20 mg, 40 mg (Ritalin LA) 1 $0
QL (30 per 30 days)
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113
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
methylphenidate hcl oral capsule,er
biphasic 50-50 30 mg (Ritalin LA) 1 $0
QL (60 per 30 days)
methylphenidate hcl oral capsule,er
biphasic 50-50 60 mg 1 $0
QL (30 per 30 days)
methylphenidate hcl oral solution 10
mg/5 ml, 5 mg/5 ml (Methylin) 1 $0
QL (900 per 30 days)
methylphenidate hcl oral tablet 10
mg, 20 mg, 5 mg (Ritalin) 1 $0
QL (90 per 30 days)
NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-
10 MG 2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
OCREVUS INTRAVENOUS
SOLUTION 30 MG/ML 2 $0
PA; QL (20 per 180
days)
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR 125 MCG/0.5 ML,
63 MCG/0.5 ML- 94 MCG/0.5 ML
2 $0
PA
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS
SYRINGE 125 MCG/0.5 ML, 63
MCG/0.5 ML- 94 MCG/0.5 ML
2 $0
PA
RADICAVA INTRAVENOUS
PIGGYBACK 30 MG/100 ML 2 $0
PA; QL (2800 per 28
days)
REBIF (WITH ALBUMIN)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 22
MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML
2 $0
PA
REBIF REBIDOSE
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 22 MCG/0.5 ML, 44
MCG/0.5 ML, 8.8MCG/0.2ML-22
MCG/0.5ML (6)
2 $0
PA
REBIF TITRATION PACK
SUBCUTANEOUS SYRINGE
8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML
(6)
2 $0
PA
riluzole oral tablet 50 mg (Rilutek) 1 $0
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114
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
SAVELLA ORAL TABLET 100
MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG 2 $0
QL (60 per 30 days)
SAVELLA ORAL
TABLETS,DOSE PACK 12.5 MG
(5)-25 MG(8)-50 MG(42)
2 $0
QL (60 per 30 days)
TECFIDERA ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG
2 $0
PA; QL (14 per 30
days)
TECFIDERA ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 120 MG (14)-
240 MG (46), 240 MG
2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
tetrabenazine oral tablet 12.5 mg,
25 mg (Xenazine) 1 $0
PA; QL (112 per 28
days)
Contraceptives
Contraceptives
aftera 1.5 mg tablet 1.5 mg * 4 $0 QL (6 per 365 days)
altavera (28) oral tablet 0.15-0.03
mg 1 $0
alyacen 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg 1 $0
alyacen 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg 1 $0
amethia lo oral tablets,dose pack,3
month 0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg
(7)
1 $0
QL (91 per 84 days)
amethia oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg
(7)
1 $0
QL (91 per 84 days)
apri oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
aranelle (28) oral tablet 0.5/1/0.5-
35 mg-mcg 1 $0
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115
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ashlyna oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg
(7)
1 $0
aubra oral tablet 0.1-20 mg-mcg 1 $0
aviane oral tablet 0.1-20 mg-mcg 1 $0
azurette (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5 1 $0
balziva (28) oral tablet 0.4-35 mg-
mcg 1 $0
bekyree (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5 1 $0
blisovi 24 fe oral tablet 1 mg-20
mcg (24)/75 mg (4) 1 $0
blisovi fe 1.5/30 (28) oral tablet 1.5
mg-30 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
blisovi fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg-
20 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
briellyn oral tablet 0.4-35 mg-mcg 1 $0
camila oral tablet 0.35 mg 1 $0
caziant (28) oral tablet 0.1/.125/.15-
25 mg-mcg 1 $0
cryselle (28) oral tablet 0.3-30 mg-
mcg 1 $0
cyclafem 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg 1 $0
cyclafem 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg 1 $0
cyred 28 day tablet outer 0.15-0.03
mg 1 $0
cyred eq oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
dasetta 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg 1 $0
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.
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116
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
dasetta 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg 1 $0
daysee oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg
(7)
1 $0
QL (91 per 84 days)
deblitane oral tablet 0.35 mg 1 $0
delyla (28) oral tablet 0.1-20 mg-
mcg 1 $0
desog-e.estradiol/e.estradiol oral
tablet 0.15-0.02 mgx21 /0.01 mg x 5 (Azurette (28)) 1 $0
desogestrel-ethinyl estradiol oral
tablet 0.15-0.03 mg (Apri) 1 $0
drospirenone-ethinyl estradiol oral
tablet 3-0.02 mg (Gianvi (28)) 1 $0
drospirenone-ethinyl estradiol oral
tablet 3-0.03 mg (Ocella) 1 $0
econtra ez 1.5 mg tablet outer 1.5
mg * 4 $0
QL (6 per 365 days)
elinest oral tablet 0.3-30 mg-mcg 1 $0
ELLA ORAL TABLET 30 MG 2 $0 QL (6 per 365 days)
emoquette oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
enpresse oral tablet 50-30 (6)/75-40
(5)/125-30(10) 1 $0
enskyce oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
errin oral tablet 0.35 mg 1 $0
estarylla oral tablet 0.25-35 mg-mcg 1 $0
ethynodiol diac-eth estradiol oral
tablet 1-35 mg-mcg (Kelnor 1/35 (28)) 1 $0
ethynodiol diac-eth estradiol oral
tablet 1-50 mg-mcg (Kelnor 1-50) 1 $0
falmina (28) oral tablet 0.1-20 mg-
mcg 1 $0
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117
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
femynor oral tablet 0.25-35 mg-mcg 1 $0
gildagia oral tablet 0.4-35 mg-mcg 1 $0
hailey 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg
(24)/75 mg (4) 1 $0
heather oral tablet 0.35 mg 1 $0
incassia oral tablet 0.35 mg 1 $0
introvale oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg 1 $0
QL (91 per 84 days)
isibloom oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
jencycla oral tablet 0.35 mg 1 $0
jolivette oral tablet 0.35 mg 2 $0
juleber oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
junel 1.5/30 (21) oral tablet 1.5-30
mg-mcg 1 $0
junel 1/20 (21) oral tablet 1-20 mg-
mcg 1 $0
junel fe 1.5/30 (28) oral tablet 1.5
mg-30 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
junel fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg-
20 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
junel fe 24 oral tablet 1 mg-20 mcg
(24)/75 mg (4) 1 $0
kariva (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5 1 $0
kelnor 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg 1 $0
kelnor 1-50 oral tablet 1-50 mg-mcg 1 $0
kimidess (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5 1 $0
kurvelo oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
l norgest/e.estradiol-e.estrad oral
tablets,dose pack,3 month 0.10 mg-
20 mcg (84)/10 mcg (7)
(Amethia Lo) 1 $0
QL (91 per 84 days)
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.
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118
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
l norgest/e.estradiol-e.estrad oral
tablets,dose pack,3 month 0.15 mg-
20 mcg/ 0.15 mg-25 mcg
(Fayosim) 1 $0
QL (91 per 84 days)
l norgest/e.estradiol-e.estrad oral
tablets,dose pack,3 month 0.15 mg-
30 mcg (84)/10 mcg (7)
(Amethia) 1 $0
QL (91 per 84 days)
larin 1.5/30 (21) oral tablet 1.5-30
mg-mcg 1 $0
larin 1/20 (21) oral tablet 1-20 mg-
mcg 1 $0
larin 24 fe oral tablet 1 mg-20 mcg
(24)/75 mg (4) 1 $0
larin fe 1.5/30 (28) oral tablet 1.5
mg-30 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
larin fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg-
20 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
larissia oral tablet 0.1-20 mg-mcg 1 $0
leena 28 oral tablet 0.5/1/0.5-35
mg-mcg 2 $0
lessina oral tablet 0.1-20 mg-mcg 1 $0
levonest (28) oral tablet 50-30
(6)/75-40 (5)/125-30(10) 1 $0
levonorgestrel 1.5 mg tablet (otc)
1.5 mg * (Aftera) 4 $0
QL (6 per 365 days)
levonorgestrel-ethinyl estrad oral
tablet 0.1-20 mg-mcg (Aubra) 1 $0
levonorgestrel-ethinyl estrad oral
tablet 0.15-0.03 mg (Altavera (28)) 1 $0
QL (91 per 84 days)
levonorgestrel-ethinyl estrad oral
tablets,dose pack,3 month 0.15 mg-
30 mcg
(Introvale) 1 $0
QL (91 per 84 days)
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119
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
levonorg-eth estrad triphasic oral
tablet 50-30 (6)/75-40 (5)/125-
30(10)
(Enpresse) 1 $0
levora-28 oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
lillow oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
loryna (28) oral tablet 3-0.02 mg 1 $0
low-ogestrel (28) oral tablet 0.3-30
mg-mcg 1 $0
lutera (28) oral tablet 0.1-20 mg-
mcg 1 $0
lyza oral tablet 0.35 mg 1 $0
marlissa oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
microgestin 1.5/30 (21) oral tablet
1.5-30 mg-mcg 1 $0
microgestin 1/20 (21) oral tablet 1-
20 mg-mcg 1 $0
microgestin fe 1.5/30 (28) oral
tablet 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
microgestin fe 1/20 (28) oral tablet
1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
mili oral tablet 0.25-35 mg-mcg 1 $0
mono-linyah oral tablet 0.25-35 mg-
mcg 1 $0
mononessa (28) oral tablet 0.25-35
mg-mcg 2 $0
my choice 1.5 mg tablet 1.5 mg * 4 $0 QL (6 per 365 days)
my way 1.5 mg tablet (otc) 1.5 mg * 4 $0 QL (6 per 365 days)
myzilra oral tablet 50-30 (6)/75-40
(5)/125-30(10) 1 $0
necon 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35
mg-mcg 1 $0
new day 1.5 mg tablet 1.5 mg * 4 $0 QL (6 per 365 days)
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.
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120
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
next choice one dose 1.5 mg tb (otc)
1.5 mg * 4 $0
QL (6 per 365 days)
nikki (28) oral tablet 3-0.02 mg 1 $0
nora-be oral tablet 0.35 mg 2 $0
norethindrone (contraceptive) oral
tablet 0.35 mg (Camila) 1 $0
norethindrone ac-eth estradiol oral
tablet 1-20 mg-mcg (Junel 1/20 (21)) 1 $0
norethindrone-e.estradiol-iron oral
tablet 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7)
(Blisovi Fe 1/20
(28)) 1 $0
norethindrone-e.estradiol-iron oral
tablet 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4) (Blisovi 24 Fe) 1 $0
norgestimate-ethinyl estradiol oral
tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg
(Ortho Tri-Cyclen
LO (28)) 1 $0
norgestimate-ethinyl estradiol oral
tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
(28)
(Ortho Tri-Cyclen
(28)) 1 $0
norgestimate-ethinyl estradiol oral
tablet 0.25-35 mg-mcg (Estarylla) 1 $0
norlyda oral tablet 0.35 mg 1 $0
norlyroc oral tablet 0.35 mg 1 $0
nortrel 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35
mg-mcg 1 $0
nortrel 1/35 (21) oral tablet 1-35
mg-mcg 1 $0
nortrel 1/35 (28) oral tablet 1-35
mg-mcg 1 $0
nortrel 7/7/7 (28) oral tablet
0.5/0.75/1 mg- 35 mcg 1 $0
NUVARING VAGINAL RING
0.12-0.015 MG/24 HR 2 $0
QL (1 per 28 days)
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121
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ogestrel (28) oral tablet 0.5-50 mg-
mcg 1 $0
opcicon one-step 1.5 mg tablet 1.5
mg * 4 $0
QL (6 per 365 days)
option 2 1.5 mg tablet 1.5 mg * 4 $0 QL (6 per 365 days)
orsythia oral tablet 0.1-20 mg-mcg 1 $0
philith oral tablet 0.4-35 mg-mcg 1 $0
pimtrea (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5 1 $0
pirmella oral tablet 0.5/0.75/1 mg-
35 mcg, 1-35 mg-mcg 1 $0
portia oral tablet 0.15-0.03 mg 1 $0
previfem oral tablet 0.25-35 mg-mcg 1 $0
quasense oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg 1 $0
QL (91 per 84 days)
reclipsen (28) oral tablet 0.15-0.03
mg 1 $0
setlakin oral tablets,dose pack,3
month 0.15 mg-30 mcg 1 $0
QL (91 per 84 days)
sharobel oral tablet 0.35 mg 1 $0
sprintec (28) oral tablet 0.25-35 mg-
mcg 1 $0
sronyx oral tablet 0.1-20 mg-mcg 1 $0
syeda oral tablet 3-0.03 mg 1 $0
tarina fe 1/20 (28) oral tablet 1 mg-
20 mcg (21)/75 mg (7) 1 $0
tilia fe oral tablet 1-20(5)/1-30(7)
/1mg-35mcg (9) 1 $0
tri femynor oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28) 1 $0
tri-estarylla oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28) 1 $0
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122
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
tri-legest fe oral tablet 1-20(5)/1-
30(7) /1mg-35mcg (9) 1 $0
tri-linyah oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28) 1 $0
tri-lo-estarylla oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 1 $0
tri-lo-marzia oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 1 $0
tri-lo-sprintec oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 1 $0
tri-mili oral tablet 0.18/0.215/0.25
mg-35 mcg (28) 1 $0
trinessa (28) oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28) 2 $0
tri-previfem (28) oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28) 1 $0
tri-sprintec (28) oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28) 1 $0
trivora (28) oral tablet 50-30 (6)/75-
40 (5)/125-30(10) 1 $0
tri-vylibra oral tablet
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28) 1 $0
tulana oral tablet 0.35 mg 1 $0
velivet triphasic regimen (28) oral
tablet 0.1/.125/.15-25 mg-mcg 1 $0
vestura (28) oral tablet 3-0.02 mg 1 $0
vienva oral tablet 0.1-20 mg-mcg 1 $0
viorele (28) oral tablet 0.15-0.02
mgx21 /0.01 mg x 5 1 $0
vyfemla (28) oral tablet 0.4-35 mg-
mcg 1 $0
vylibra oral tablet 0.25-35 mg-mcg 1 $0
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123
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
wera (28) oral tablet 0.5-35 mg-mcg 1 $0
xulane transdermal patch weekly
150-35 mcg/24 hr 1 $0
QL (3 per 28 days)
zarah oral tablet 3-0.03 mg 1 $0
zenchent (28) oral tablet 0.4-35 mg-
mcg 1 $0
zovia 1/35e (28) oral tablet 1-35
mg-mcg 1 $0
zovia 1/50e (28) oral tablet 1-50
mg-mcg 1 $0
Cough And Cold Products
Cough And Cold Products
adult robitussin peak cold dm non-
drowsy 10-100 mg/5 ml * 4 $0
adult wal-tussin dm syrup
a/f,cherry,adult 10-100 mg/5 ml * 4 $0
adult wal-tussin liquid 100 mg/5 ml
* 4 $0
benzonatate 100 mg capsule 100 mg
* (Tessalon Perles) 3 $0
benzonatate 150 mg capsule 150 mg
* 3 $0
benzonatate 200 mg capsule 200 mg
* 3 $0
brotapp dm liquid 1-15-5 mg/5 ml * 4 $0
children's mucinex cough liq 5-100
mg/5 ml * 4 $0
children's silfedrine liq 15 mg/5 ml
* 4 $0
CHILDS SUDAFED 15 MG/5 ML
LIQ NON-DROWSY,A/F,S/F 15
MG/5 ML *
4 $0
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124
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
chl mucinex chest congest liq a/f
100 mg/5 ml * 4 $0
cough syrup 200 mg/10 ml 100 mg/5
ml * 4 $0
cough-cold tablet 4-30 mg * 4 $0
delsym cough+chest cngst dm lq 5-
100 mg/5 ml * 4 $0
diabetic tussin dm liquid 10-100
mg/5 ml * 4 $0
diabetic tussin ex liquid
a/f,d/f,na/f,s/f 100 mg/5 ml * 4 $0
dimaphen dm elixir grape,
a/f,gluten-f 1-2.5-5 mg/5 ml * 4 $0
expectorant 100 mg/5 ml syrup 100
mg/5 ml * 4 $0
expectorant 200 mg tablet 200 mg * 4 $0
extra action cough syrup 10-100
mg/5 ml * 4 $0
gnp chest congst-cough rlf tab 20-
400 mg * 4 $0
guaifenesin 200 mg tablet (otc) 200
mg * (Coughtab) 4 $0
guaifenesin er 1,200 mg tablet 1,200
mg * (Mucinex) 4 $0
kidkare cough & cold liquid 1-15-5
mg/5 ml * 4 $0
kro mucus dm er 600-30 mg tab 30-
600 mg * 4 $0
kro mucus dm max er 1200-60 mg
60-1,200 mg * 4 $0
kro mucus-er 600 mg tablet gluten-
free, 12 hour 600 mg * 4 $0
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125
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
mucinex fast-max dm max liquid
maximum strength 5-100 mg/5 ml * 4 $0
mucus relief 400 mg tablet d/f 400
mg * 4 $0
mucus relief dm tablet 20-400 mg * 4 $0
mucus relief er 600 mg tablet
gluten-free, 12 hour 600 mg * 4 $0
mucus rlf dm er 600-30 mg tab 30-
600 mg * 4 $0
promethazine-dm solution 6.25-15
mg/5 ml * 3 $0
pseudoephed 30 mg/5 ml soln 30
mg/5 ml *
(Nasal
Decongestant
(pseudoeph))
4 $0
pseudoephedrine 30 mg tablet 30
mg *
(Nasal
Decongestant
(pseudoeph))
4 $0
pseudoephedrine 60 mg tablet ex-
str, non drowsy (otc) 60 mg * (Sudogest) 4 $0
ra anti-tussive dm syrup 10-100
mg/5 ml * 4 $0
ra expectorant cough syrup 100
mg/5 ml * 4 $0
ra tussin cough liquid s/f, d/f, a/f 10-
100 mg/5 ml * 4 $0
ra tussin dm syrup a/f 10-100 mg/5
ml * 4 $0
refenesen 400 mg tablet 400 mg * 4 $0
robafen 100 mg/5 ml syrup 100
mg/5 ml * 4 $0
robafen-dm syrup 10-100 mg/5 ml * 4 $0
robitussin cough-chest dm liq 5-100
mg/5 ml * 4 $0
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126
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
safetussin dm liquid 10-100 mg/5 ml
* 4 $0
scot-tussin 100 mg/5 ml liq 100
mg/5 ml * 4 $0
siltussin sa 100 mg/5 ml syr 100
mg/5 ml * 4 $0
sm adult nasal decongestant lq 15
mg/5 ml * 4 $0
sm mucus relief cough liquid
childrens, a/f 5-100 mg/5 ml * 4 $0
sudogest 30 mg tablet boxed 30 mg
* 4 $0
sudogest 60 mg tablet 60 mg * 4 $0
suphedrin liquid 15 mg/5 ml * 4 $0
tusnel diabetic liquid (otc) 10-100
mg/5 ml * 4 $0
tussin cough-cold-flu oral liquid 1-
2.5-5-160 mg/5 ml * 4 $0
wal-phed 30 mg tablet non-drowsy
30 mg * 4 $0
wal-tussin syrup 100 mg/5 ml * 4 $0
zephrex-d 30 mg tablet 30 mg * 4 $0
Dental And Oral Agents
Dental And Oral Agents
chlorhexidine gluconate mucous
membrane mouthwash 0.12 %
(Paroex Oral
Rinse) 1 $0
oralone dental paste 0.1 % 1 $0
paroex oral rinse mucous membrane
mouthwash 0.12 % 1 $0
periogard mucous membrane
mouthwash 0.12 % 1 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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127
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5
mg
(Salagen
(pilocarpine)) 1 $0
triamcinolone acetonide dental
paste 0.1 % (Oralone) 1 $0
Dermatological Agents
Dermatological Agents, Other
acitretin oral capsule 10 mg, 17.5
mg, 25 mg (Soriatane) 1 $0
acne medication 10% gel 10 % * 4 $0
acne medication 5% gel 5 % * 4 $0
acyclovir topical ointment 5 % (Zovirax) 1 $0 QL (30 per 30 days)
ALCOHOL PADS TOPICAL
PADS, MEDICATED 1 $0
amlactin 12% lotion 12 % * 4 $0
ammonium lactate 12% cream
fragrance free (otc) 12 % * (Geri-Hydrolac) 4 $0
ammonium lactate 12% lotion
fragrance free (otc) 12 % * (AmLactin) 4 $0
ammonium lactate topical cream 12
% (Geri-Hydrolac) 1 $0
ammonium lactate topical lotion 12
% (AmLactin) 1 $0
benzoyl peroxide 10% gel aqueous
(otc) 10 % * (Acne Medication) 4 $0
benzoyl peroxide 5% gel aqueous
(otc) 5 % * (Acne Medication) 4 $0
calcipotriene scalp solution 0.005 % 1 $0
calcipotriene topical cream 0.005 % (Dovonex) 1 $0
CASTELLANI PAINT 1.5%
COLORLESS 1.5 % * 4 $0
COSENTYX (2 SYRINGES)
SUBCUTANEOUS SYRINGE 150
MG/ML
2 $0
PA
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128
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
COSENTYX PEN (2 PENS)
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 150 MG/ML
2 $0
PA
cutter backwoods 25% spray 25 % * 4 $0 QL (340 per 180 days)
cutter backwoods dry 25% spray 25
% * 4 $0
cutter skinsations 7% spray 7 % * 4 $0 QL (354 per 180 days)
cvs insect repellent 15% spray 15 %
* 4 $0
cvs skin treatment body lotion 12 %
* 4 $0
cvs total home insect 30% spr 30 %
* 4 $0
cvs zinc oxide ointment * 4 $0
DUPIXENT SUBCUTANEOUS
SYRINGE 300 MG/2 ML 2 $0
PA
fluorouracil topical cream 0.5 % (Carac) 2 $0
fluorouracil topical cream 5 % (Efudex) 1 $0
fluorouracil topical solution 2 %, 5
% 1 $0
geri-hydrolac 12% lotion 12 % * 4 $0
geri-hydrolac 5% lotion 5 % * 4 $0
imiquimod topical cream in packet 5
% (Aldara) 1 $0
PA NSO; QL (24 per
30 days)
INSECT REPELLENT 20%
SPRAY 20 % * 4 $0
QL (236 per 180 days)
methoxsalen oral capsule,liqd-
filled,rapid rel 10 mg (Oxsoralen Ultra) 1 $0
NATRAPEL 20% SPRAY 20 % * 4 $0 QL (354 per 180 days)
off active 15% spray 15 % * 4 $0 QL (340 per 180 days)
off deep woods 25% spray 25 % * 4 $0 QL (340 per 180 days)
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129
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
off deep woods dry 25% spray 25 %
* 4 $0
QL (226 per 180 days)
off deep woods sportmn 25% spr 25
% * 4 $0
off deep woods sportmn 30% spr 30
% * 4 $0
off deep woods sportmn 98.25%
98.25 % * 4 $0
off familycare 15% rplnt i spr 15 %
* 4 $0
QL (142 per 180 days)
off familycare 7% rplnt spray 7 % * 4 $0
PANRETIN TOPICAL GEL 0.1 % 2 $0
persa-gel 10% 12's,max-strength 10
% * 4 $0
PICATO TOPICAL GEL 0.015 % 2 $0 QL (3 per 56 days)
PICATO TOPICAL GEL 0.05 % 2 $0 QL (2 per 56 days)
podofilox topical solution 0.5 % 1 $0
ra zinc oxide ointment * 4 $0
repel 100 98.11% spray 98.11 % * 4 $0
repel family 10% spray 10 % * 4 $0
repel family 15% spray 15 % * 4 $0
repel hunter's 25% spray 25 % * 4 $0
repel sportsmen 25% spray 25 % * 4 $0 QL (368 per 180 days)
repel sportsmen dry 25% spray 25
% * 4 $0
repel sportsmen max 40% spray 40
% * 4 $0
QL (368 per 180 days)
SANTYL TOPICAL OINTMENT
250 UNIT/GRAM 2 $0
SILIQ SUBCUTANEOUS
SYRINGE 210 MG/1.5 ML 2 $0
PA
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130
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
TALTZ AUTOINJECTOR
SUBCUTANEOUS AUTO-
INJECTOR 80 MG/ML
2 $0
PA
TALTZ SYRINGE
SUBCUTANEOUS SYRINGE 80
MG/ML
2 $0
PA
TOLAK TOPICAL CREAM 4 % 2 $0
topical light mineral oil * (Lobana Bath) 4 $0
TREMFYA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 100 MG/ML 2 $0
PA
ultrathon 25% repellent spray 25 %
* 4 $0
VALCHLOR TOPICAL GEL 0.016
% 2 $0
zenatane oral capsule 10 mg, 20 mg,
30 mg, 40 mg 1 $0
zinc oxide 20% ointment 20 % * 4 $0
Dermatological Antibacterials
bacitracin 500 unit/gm ointmnt 500
unit/gram * (Bacitraycin Plus) 4 $0
bacitracin zn 500 unit/gm oint 500
unit/gram *
(Antibiotic
(bacitracin zinc)) 4 $0
bacitraycin plus 500 unit/gm 500
unit/gram * 4 $0
clindamycin phosphate topical
solution 1 % (Cleocin T) 1 $0
clindamycin phosphate topical swab
1 % (Cleocin T) 1 $0
cvs triple antibiotic ointment 3.5mg-
400 unit- 5,000 unit/gram * 4 $0
ery pads topical swab 2 % 1 $0
erythromycin with ethanol topical
gel 2 % (Erygel) 1 $0
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131
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
erythromycin with ethanol topical
solution 2 % 1 $0
erythromycin with ethanol topical
swab 2 % (Ery Pads) 1 $0
gentamicin topical cream 0.1 % 1 $0
gentamicin topical ointment 0.1 % 1 $0
metronidazole topical cream 0.75 % (MetroCream) 1 $0
metronidazole topical gel 0.75 % (Rosadan) 1 $0
metronidazole topical gel 1 % (Metrogel) 1 $0
metronidazole topical lotion 0.75 % (MetroLotion) 1 $0
mupirocin topical ointment 2 % (Centany) 1 $0
neomycin-polymyxin b gu irrigation
solution 40 mg-200,000 unit/ml 1 $0
neosporin ointment 3.5mg-400 unit-
5,000 unit/gram * 4 $0
rosadan topical cream 0.75 % 1 $0
selenium sulfide topical lotion 2.5 % 1 $0
silver sulfadiazine topical cream 1
% (Silvadene) 2 $0
ssd topical cream 1 % 2 $0
sulfacetamide sodium (acne) topical
suspension 10 % (Klaron) 1 $0
triple antibiotic ointment 3.5mg-400
unit- 5,000 unit/gram * 4 $0
Dermatological Anti-Inflammatory
Agents
ala-cort topical cream 1 %, 2.5 % 1 $0
alclometasone topical cream 0.05 % 1 $0
alclometasone topical ointment 0.05
% 1 $0
aquanil hc 1% lotion 1 % * 4 $0
beta hc 1% lotion 1 % * 4 $0
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132
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
betamethasone dipropionate topical
cream 0.05 % 1 $0
betamethasone dipropionate topical
lotion 0.05 % 1 $0
betamethasone dipropionate topical
ointment 0.05 % 1 $0
betamethasone valerate topical
cream 0.1 % 1 $0
betamethasone valerate topical
lotion 0.1 % 1 $0
betamethasone valerate topical
ointment 0.1 % 1 $0
betamethasone, augmented topical
cream 0.05 % 1 $0
betamethasone, augmented topical
gel 0.05 % 1 $0
betamethasone, augmented topical
lotion 0.05 % 1 $0
betamethasone, augmented topical
ointment 0.05 % (Diprolene) 1 $0
clobetasol scalp solution 0.05 % (Cormax) 1 $0
clobetasol topical cream 0.05 % (Temovate) 1 $0
clobetasol-emollient topical cream
0.05 % 1 $0
clocortolone pivalate topical cream
0.1 % (Cloderm) 2 $0
cormax scalp solution 0.05 % 1 $0
cortaid 1% cream 12 hr, anti-itch 1
% * 4 $0
cortizone-10 1% creme maximum
strength 1 % * 4 $0
cortizone-10 1% ointment 1 % * 4 $0
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133
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
dermarest eczema 1% lotion 1 % * 4 $0
desoximetasone topical cream 0.25
% (Topicort) 1 $0
ELIDEL TOPICAL CREAM 1 % 2 $0
EUCRISA TOPICAL OINTMENT
2 % 2 $0
fluocinolone topical cream 0.01 % 1 $0
fluocinolone topical cream 0.025 % (Synalar) 1 $0
fluocinolone topical ointment 0.025
% (Synalar) 1 $0
fluocinonide topical cream 0.05 % 1 $0
fluocinonide topical gel 0.05 % 1 $0
fluocinonide topical solution 0.05 % 1 $0
fluocinonide-e topical cream 0.05 % 1 $0
fluticasone topical cream 0.05 % (Cutivate) 1 $0
fluticasone topical ointment 0.005 % 1 $0
halobetasol propionate topical
cream 0.05 % (Ultravate) 1 $0
halobetasol propionate topical
ointment 0.05 % (Ultravate) 1 $0
hydro skin 1% lotion 1 % * 4 $0
hydrocortisone 0.5% cream (otc)
0.5 % * 4 $0
hydrocortisone 0.5% ointment 0.5 %
* 4 $0
hydrocortisone 1% cream maximum
strength (otc) 1 % * (Ala-Cort) 4 $0
hydrocortisone 1% lotion (otc) 1 %
* (Anti-Itch (HC)) 4 $0
hydrocortisone 1% ointment
maximum strength (otc) 1 % * (Anti-Itch (HC)) 4 $0
hydrocortisone topical cream 1 %,
2.5 % (Ala-Cort) 1 $0
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134
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
hydrocortisone topical lotion 2.5 % 1 $0
hydrocortisone topical ointment 1 % (Anti-Itch (HC)) 1 $0
hydrocortisone topical ointment 2.5
% 1 $0
mometasone topical cream 0.1 % (Elocon) 1 $0
mometasone topical ointment 0.1 % (Elocon) 1 $0
mometasone topical solution 0.1 % 1 $0
prednicarbate topical cream 0.1 % 2 $0
prednicarbate topical ointment 0.1
% (Dermatop) 1 $0
preparation h hc 1% cream 1 % * 4 $0
procto-med hc topical cream with
perineal applicator 2.5 % 1 $0
proctosol hc topical cream with
perineal applicator 2.5 % 1 $0
proctozone-hc topical cream with
perineal applicator 2.5 % 1 $0
triamcinolone acetonide topical
cream 0.025 % 1 $0
triamcinolone acetonide topical
cream 0.1 %, 0.5 % (Triderm) 1 $0
triamcinolone acetonide topical
lotion 0.025 %, 0.1 % 1 $0
triamcinolone acetonide topical
ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % 1 $0
Dermatological Retinoids
adapalene topical cream 0.1 % (Differin) 1 $0
adapalene topical gel 0.1 % (Differin) 1 $0
ALTRENO TOPICAL LOTION
0.05 % 2 $0
PA
tazarotene topical cream 0.1 % (Avage) 1 $0
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135
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
TAZORAC TOPICAL CREAM
0.05 % 2 $0
tretinoin topical cream 0.025 % (Avita) 1 $0 PA
tretinoin topical cream 0.05 %, 0.1
% (Retin-A) 1 $0
PA
tretinoin topical gel 0.01 % (Retin-A) 1 $0 PA
tretinoin topical gel 0.025 % (Avita) 1 $0 PA
tretinoin topical gel 0.05 % (Atralin) 1 $0 PA
Scabicides And Pediculicides
cvs lice killing shampoo maximum
strength 0.33-4 % * 4 $0
lice treatment 1% creme rinse famly
pk,creme rinse 1 % * 4 $0
malathion topical lotion 0.5 % (Ovide) 1 $0
permethrin 1% lotion 1 % * (Lice Killing
(permethrin)) 4 $0
permethrin topical cream 5 % (Elimite) 1 $0
ra lice pyrinyl shampoo 0.33-4 % * 4 $0
ra lice treatment 1% crm rinse
2x59ml, 2 combs 1 % * 4 $0
sb lice killing shampoo maximum
strength 0.33-4 % * 4 $0
v-r lice cream rinse 1 % * 4 $0
Devices
Devices
1ST TIER UNILET
COMFORTOUCH 28 GAUGE, 30
GAUGE
4 $0
PA
ACCU-CHEK FASTCLIX
LANCET DRUM 4 $0
PA
ACCU-CHEK MULTICLIX
LANCET 4 $0
PA
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136
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ACCU-CHEK SAFE-T-PRO 23
GAUGE 4 $0
PA
ACCU-CHEK SAFE-T-PRO PLUS
23 GAUGE 4 $0
PA
ACCU-CHEK SOFTCLIX
LANCETS 4 $0
PA
ACTI-LANCE LANCETS 17
GAUGE, 23 GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
ADVANCED TRAVEL LANCETS
28 GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
ADVOCATE LANCET 26
GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
ALTERNATE SITE LANCET 26
GAUGE 4 $0
PA
ASSURE HAEMOLANCE PLUS
18 GAUGE, 21 GAUGE, 25
GAUGE, 28 GAUGE
4 $0
PA
ASSURE ID INSULIN SAFETY
SYRINGE 1 ML 29 GAUGE X 1/2" 1 $0
ASSURE LANCE 25 GAUGE, 28
GAUGE 4 $0
PA
ASSURE LANCE PLUS 21
GAUGE, 25 GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
BD MICROTAINER LANCET 21
GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
BD UF NANO PEN NEEDLE
4MMX32G 32 GAUGE X 5/32" 1 $0
BD ULTRA FINE LANCETS 33
GAUGE 4 $0
PA
BD ULTRA-FINE II LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
BD VEO INS 0.3 ML 6MMX31G
(1/2) 0.3 ML 31 GAUGE X 15/64" 1 $0
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137
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
BD VEO INS SYRING 1 ML
6MMX31G 1 ML 31 GAUGE X
15/64"
1 $0
BD VEO INS SYRN 0.5 ML
6MMX31G 1/2 ML 31 GAUGE X
15/64"
1 $0
BREEZE 2 TEST STRIPS STRIP 4 $0 PA
BULLSEYE MINI SAFETY
LANCETS 21 GAUGE, 25 GAUGE 4 $0
PA
CAREONE ULTRA THIN
LANCET 4 $0
PA
CARESENS LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
CARETOUCH TWIST LANCET
28 GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
CLEVER CHEK LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
COAGUCHEK LANCETS 4 $0 PA
COLOR LANCETS 21 GAUGE 4 $0 PA
COMFORT EZ LANCETS 21
GAUGE, 23 GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
COMFORT LANCETS 4 $0 PA
CONTOUR NEXT TEST STRIPS
STRIP 4 $0
PA
CONTOUR TEST STRIPS STRIP 4 $0 PA
DROPLET LANCETS 30 GAUGE 4 $0 PA
EASY COMFORT LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
EASY TOUCH LANCETS 28
GAUGE 4 $0
PA
EASY TOUCH SAFETY
LANCETS 21 GAUGE, 23
GAUGE, 26 GAUGE
4 $0
PA
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138
Name of Drug
Tier level
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
EASY TOUCH TWIST LANCETS
28 GAUGE, 30 GAUGE, 32
GAUGE, 33 GAUGE
4 $0
PA
EASY TWIST AND CAP
LANCETS 28 GAUGE 4 $0
PA
EMBRACE LANCETS 30 GAUGE 4 $0 PA
E-Z JECT LANCETS , 26
GAUGE, 30 GAUGE, 32 GAUGE,
33 GAUGE
4 $0
PA
E-Z JECT THIN LANCETS 28
GAUGE 4 $0
PA
EZ SMART LANCETS 28 GAUGE 4 $0 PA
FIFTY50 SAFETY SEAL
LANCETS 30 GAUGE, 32 GAUGE 4 $0
PA
FINE 30 UNIVERSAL LANCETS
30 GAUGE 4 $0
PA
FINGERSTIX LANCETS 4 $0 PA
FORACARE LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
FREESTYLE LANCETS 28
GAUGE 4 $0
PA
FREESTYLE UNISTIK 2 4 $0 PA
GAUZE PAD TOPICAL
BANDAGE 2 X 2 " 1 $0
GLUCOCOM LANCETS 28
GAUGE, 30 GAUGE, 33 GAUGE 4 $0
PA
HEALTHY ACCENTS UNILET
LANCET 30 GAUGE 4 $0
PA
INCONTROL SUPER THIN
LANCETS 30 GAUGE 4 $0
PA
INCONTROL ULTRA THIN
LANCETS 28 GAUGE 4 $0
PA
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139
Name of Drug
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
INJECT EASE LANCETS 28
GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-
100 SYRINGE 0.3 ML 29 GAUGE
(Ultilet Insulin
Syringe) 1 $0
INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-
100 SYRINGE 1 ML 29 GAUGE X
1/2"
(Advocate
Syringes) 1 $0
INSULIN SYRINGE-NEEDLE U-
100 SYRINGE 1/2 ML 28 GAUGE
(Lite Touch Insulin
Syringe) 1 $0
INVACARE LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
LANCETS
(Accu-Chek
Fastclix Lancet
Drum)
4 $0
PA
LANCETS 21 GAUGE (Assure
Haemolance Plus) 4 $0
PA
LANCETS 26 GAUGE (Advocate Lancet) 4 $0 PA
LANCETS 28 GAUGE, 30 GAUGE (1st Tier Unilet
ComforTouch) 4 $0
PA
LANCETS 33 GAUGE (BD Ultra Fine
Lancets) 4 $0
PA
LANCETS, SUPER THIN 4 $0 PA
LANCETS,THIN , 23 GAUGE, 28
GAUGE 4 $0
PA
LANCETS,ULTRA THIN , 26
GAUGE 4 $0
PA
LITE TOUCH LANCETS 28
GAUGE, 30 GAUGE, 33 GAUGE 4 $0
PA
MEDLANCE PLUS LANCETS 21
GAUGE, 25 GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
MICROLET LANCET 4 $0 PA
MONOLET LANCETS 21 GAUGE 4 $0 PA
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
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140
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
MONOLET THIN LANCETS 28
GAUGE 4 $0
PA
MYGLUCOHEALTH LANCETS
30 GAUGE 4 $0
PA
NOVA SAFETY LANCETS 23
GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
NOVA SUREFLEX LANCETS 4 $0 PA
ON CALL LANCET 30 GAUGE 4 $0 PA
ON CALL PLUS LANCET 30
GAUGE 4 $0
PA
ONETOUCH DELICA LANCETS
30 GAUGE, 33 GAUGE 4 $0
PA
ONETOUCH SURESOFT
LANCING DEV 18 GAUGE 4 $0
PA
ONETOUCH ULTRASOFT
LANCETS 4 $0
PA
ON-THE-GO LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
PEN NEEDLE, DIABETIC
NEEDLE 29 GAUGE X 1/2"
(1st Tier Unifine
Pentips) 1 $0
PRESSURE ACTIVATED
LANCETS 21 GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
PRO COMFORT LANCET 30
GAUGE, 31 GAUGE 4 $0
PA
PRODIGY LANCETS 26 GAUGE,
28 GAUGE 4 $0
PA
PRODIGY TWIST TOP LANCET
28 GAUGE 4 $0
PA
PUSH BUTTON SAFETY
LANCETS 21 GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
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141
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
READYLANCE SAFETY
LANCETS 21 GAUGE, 23
GAUGE, 26 GAUGE, 28 GAUGE,
30 GAUGE
4 $0
PA
RELIAMED LANCET 23 GAUGE,
28 GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
RELIAMED SAFETY SEAL
LANCETS 28 GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
RELION THIN LANCETS 26
GAUGE 4 $0
PA
RELION ULTRA THIN PLUS
LANCETS 4 $0
PA
RIGHTEST GL300 LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
SAFETY LANCETS 21 GAUGE,
26 GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
SAFETY SEAL LANCETS 28
GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
SAFETY-LET LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
SINGLE-LET 4 $0 PA
SMART SENSE LANCETS 21
GAUGE, 26 GAUGE, 33 GAUGE 4 $0
PA
SMARTEST LANCET 4 $0 PA
SOFT TOUCH LANCETS 4 $0 PA
SOLUS V2 LANCETS 28 GAUGE,
30 GAUGE 4 $0
PA
STERILANCE TL 30 GAUGE, 32
GAUGE 4 $0
PA
SUPER THIN LANCETS 28
GAUGE 4 $0
PA
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142
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
SURE COMFORT 0.5 ML
SYRINGE 0.5 ML 29 GAUGE X
1/2"
1 $0
SURE COMFORT LANCETS 18
GAUGE, 21 GAUGE, 23 GAUGE,
28 GAUGE, 30 GAUGE
4 $0
PA
SURE-LANCE , 26 GAUGE, 28
GAUGE 4 $0
PA
SURE-LANCE ULTRA THIN 30
GAUGE 4 $0
PA
SURE-TOUCH LANCET 4 $0 PA
TECHLITE LANCETS 28
GAUGE, 30 GAUGE 4 $0
PA
TELCARE LANCETS 30 GAUGE 4 $0 PA
THIN LANCETS 26 GAUGE 4 $0 PA
TOPCARE UNIVERSAL1
LANCET , 33 GAUGE 4 $0
PA
TRUE COMFORT LANCET 30
GAUGE 4 $0
PA
TRUEPLUS LANCETS 26
GAUGE, 28 GAUGE, 30 GAUGE,
33 GAUGE
4 $0
PA
TWIST LANCETS 30 GAUGE, 32
GAUGE 4 $0
PA
ULTILET BASIC LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
ULTILET CLASSIC LANCETS ,
28 GAUGE, 30 GAUGE, 33
GAUGE
4 $0
PA
ULTILET LANCETS 28 GAUGE,
30 GAUGE, 33 GAUGE 4 $0
PA
ULTILET SAFETY LANCETS 23
GAUGE 4 $0
PA
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143
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ULTRA FINE LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
ULTRA THIN II LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
ULTRA THIN LANCETS 28
GAUGE, 30 GAUGE, 31 GAUGE,
33 GAUGE
4 $0
PA
ULTRA THIN PLUS LANCETS 33
GAUGE 4 $0
PA
ULTRA TLC LANCETS 4 $0 PA
ULTRA-CARE LANCETS 30
GAUGE 4 $0
PA
ULTRALANCE LANCETS 26
GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
ULTRA-THIN II LANCETS 26
GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
UNILET COMFORTOUCH
LANCET , 26 GAUGE 4 $0
PA
UNILET EXCELITE II LANCET 4 $0 PA
UNILET EXCELITE LANCET 4 $0 PA
UNILET GP LANCET 4 $0 PA
UNILET LANCET 28 GAUGE, 33
GAUGE 4 $0
PA
UNILET SUPER THIN LANCETS
30 GAUGE 4 $0
PA
UNISTIK 3 COMFORT LANCET 4 $0 PA
UNISTIK 3 EXTRA LANCET 21
GAUGE 4 $0
PA
UNISTIK 3 GENTLE 30 GAUGE 4 $0 PA
UNISTIK 3 LANCETS 21 GAUGE 4 $0 PA
UNISTIK 3 NORMAL LANCET
23 GAUGE 4 $0
PA
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144
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
UNISTIK CZT LANCET 23
GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
UNISTIK PRO LANCET 21
GAUGE, 25 GAUGE, 28 GAUGE 4 $0
PA
UNISTIK SAFETY 28 GAUGE, 30
GAUGE 4 $0
PA
UNISTIK TOUCH LANCETS 21
GAUGE, 23 GAUGE, 28 GAUGE,
30 GAUGE
4 $0
PA
UNIVERSAL 1 LANCETS 21
GAUGE, 26 GAUGE, 30 GAUGE,
33 GAUGE
4 $0
PA
Enzyme
Replacement/Modifiers
Enzyme Replacement/Modifiers
ADAGEN INTRAMUSCULAR
SOLUTION 250 UNIT/ML 2 $0
ALDURAZYME INTRAVENOUS
SOLUTION 2.9 MG/5 ML 2 $0
CERDELGA ORAL CAPSULE 84
MG 2 $0
PA
CEREZYME INTRAVENOUS
RECON SOLN 400 UNIT 2 $0
CREON ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 12,000-38,000 -
60,000 UNIT, 24,000-76,000 -
120,000 UNIT, 3,000-9,500- 15,000
UNIT, 36,000-114,000- 180,000
UNIT, 6,000-19,000 -30,000 UNIT
2 $0
ELAPRASE INTRAVENOUS
SOLUTION 6 MG/3 ML 2 $0
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145
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ELITEK INTRAVENOUS RECON
SOLN 1.5 MG, 7.5 MG 2 $0
FABRAZYME INTRAVENOUS
RECON SOLN 35 MG, 5 MG 2 $0
GALAFOLD ORAL CAPSULE
123 MG 2 $0
PA; QL (14 per 28
days)
KANUMA INTRAVENOUS
SOLUTION 2 MG/ML 2 $0
PA
KRYSTEXXA INTRAVENOUS
SOLUTION 8 MG/ML 2 $0
PA BvD
KUVAN ORAL
TABLET,SOLUBLE 100 MG 2 $0
miglustat oral capsule 100 mg (Zavesca) 1 $0 QL (90 per 30 days)
NAGLAZYME INTRAVENOUS
SOLUTION 5 MG/5 ML 2 $0
NITYR ORAL TABLET 10 MG, 2
MG, 5 MG 2 $0
PA
ORFADIN ORAL CAPSULE 10
MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0
PA
ORFADIN ORAL SUSPENSION 4
MG/ML 2 $0
PA
PALYNZIQ SUBCUTANEOUS
SYRINGE 10 MG/0.5 ML, 2.5
MG/0.5 ML, 20 MG/ML
2 $0
PA
PROCYSBI ORAL CAPSULE,
DELAYED REL SPRINKLE 25
MG, 75 MG
2 $0
PULMOZYME INHALATION
SOLUTION 1 MG/ML 2 $0
PA BvD
REVCOVI INTRAMUSCULAR
SOLUTION 2.4 MG/1.5 ML (1.6
MG/ML)
2 $0
PA
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146
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
STRENSIQ SUBCUTANEOUS
SOLUTION 100 MG/ML, 40
MG/ML
2 $0
PA; LA
VIMIZIM INTRAVENOUS
SOLUTION 5 MG/5 ML (1
MG/ML)
2 $0
PA
VPRIV INTRAVENOUS RECON
SOLN 400 UNIT 2 $0
ZENPEP ORAL
CAPSULE,DELAYED
RELEASE(DR/EC) 10,000-32,000 -
42,000 UNIT, 10,000-34,000 -
55,000 UNIT, 15,000-47,000 -
63,000 UNIT, 15,000-51,000 -
82,000 UNIT, 20,000-63,000-
84,000 UNIT, 25,000-79,000-
105,000 UNIT, 25,000-85,000-
136,000 UNIT, 3,000-10,000 -
14,000-UNIT, 3,000-10,000- 16,000
UNIT, 40,000-126,000- 168,000
UNIT, 5,000-17,000 -27,000 UNIT,
5,000-17,000- 24,000 UNIT
2 $0
Eye, Ear, Nose, Throat Agents
Eye, Ear, Nose, Throat Agents,
Miscellaneous
altamist 0.65% nose spray 0.65 % * 4 $0
apraclonidine ophthalmic (eye)
drops 0.5 % (Iopidine) 1 $0
artificial tears * 4 $0
artificial tears 1.4% drops 1.4 % * 4 $0
artificial tears drops p/f, sterile 0.1-
0.3 % * 4 $0
artificial tears drops strl 1-0.3 % * 4 $0
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147
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
artificial tears eye drops strl 0.1-0.3
% * 4 $0
ARTIFICIAL TEARS EYE
OINTMENT 83-15 % * 4 $0
atropine ophthalmic (eye) drops 1 % (Isopto Atropine) 2 $0
ayr saline 0.65% nose spray 0.65 %
* 4 $0
azelastine nasal aerosol,spray 137
mcg (0.1 %) 1 $0
QL (30 per 25 days)
azelastine ophthalmic (eye) drops
0.05 % 1 $0
cromolyn ophthalmic (eye) drops 4
% 1 $0
cvs artificial tears drops sterile 1-
0.3 % * 4 $0
cvs lubricant 0.6% eye drop 0.6 % * 4 $0
cvs lubricant gel eye drops 0.25-0.3
% * 4 $0
cvs lubricating eye drops dry eye
soln 0.5-0.9 % * 4 $0
cvs nasal spray 0.05% 0.05 % * 4 $0
cvs nasal spray 0.05% no drip 0.05
% * 4 $0
cvs natural tears drops 0.1-0.3 % * 4 $0
cvs saline 0.65% nasal spray 0.65 %
* 4 $0
cvs saline 0.65% nose spray 0.65 %
* 4 $0
cyclopentolate ophthalmic (eye)
drops 0.5 %, 1 %, 2 % (Cyclogyl) 1 $0
CYSTARAN OPHTHALMIC
(EYE) DROPS 0.44 % 2 $0
deep sea 0.65% nose spray 0.65 % * 4 $0
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148
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
dristan long lasting mist 0.05 % * 4 $0
epinastine ophthalmic (eye) drops
0.05 % (Elestat) 1 $0
eq revive plus 0.5% eye drops 0.5 %
* 4 $0
GENTEAL TEARS 0.1%-0.2%-
0.3% 0.1-0.3-0.2 % * 4 $0
genteal tears 0.1%-0.3% drop 0.1-
0.3 % * 4 $0
GENTEAL TEARS SEVERE 0.3%
GEL INNER 0.3 % * 4 $0
ipratropium bromide nasal
spray,non-aerosol 0.03 % 1 $0
QL (30 per 28 days)
ipratropium bromide nasal
spray,non-aerosol 42 mcg (0.06 %) 1 $0
QL (15 per 10 days)
little remedies stuffy nose kt w/
nasal aspirator 0.65 % * 4 $0
lubricant 0.5-0.9% eye drops 0.5-
0.9 % * 4 $0
lubricant 0.5-0.9% eye drops 0.5-
0.9 % * 4 $0
lubricant pm eye ointment p/f 57.3-
42.5 % * 4 $0
lubricating plus 0.5% eye drps p/f,
30x0.4ml 0.5 % * 4 $0
lubrifresh pm eye ointment 83-15 %
* 4 $0
moist lubricant 0.25% eye drop 0.25
% * 4 $0
muro-128 2% eye drops 2 % * 4 $0
muro-128 5% eye drops 5 % * 4 $0
muro-128 5% eye ointment 5 % * 4 $0
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149
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
nasal relief 0.05% spray sinus
formula 0.05 % * 4 $0
nasal spray 0.05% extra
moisturizing 0.05 % * 4 $0
natural balance tears eye drop 0.1-
0.3 % * 4 $0
neo-synephrine 12 hour spray 0.05
% * 4 $0
ocean 0.65% nasal spray 0.65 % * 4 $0
olopatadine ophthalmic (eye) drops
0.1 % (Patanol) 1 $0
olopatadine ophthalmic (eye) drops
0.2 % (Pataday) 1 $0
phenylephrine hcl ophthalmic (eye)
drops 10 %, 2.5 % 1 $0
proparacaine ophthalmic (eye)
drops 0.5 % 1 $0
ra 12hr nasal spray 0.05% for sinus
0.05 % * 4 $0
REFRESH CELLUVISC 1% EYE
DROPS 1 % * 4 $0
REFRESH CLASSIC EYE DROPS
U-D,P/F,30X.4ML 1.4-0.6 % * 4 $0
REFRESH LACRI-LUBE
OINTMENT 56.8-42.5 % * 4 $0
retaine hpmc 0.3% eye drops 0.3 %
* 4 $0
retaine nacl 5% eye drop 5 % * 4 $0
retaine nacl 5% eye ointment 5 % * 4 $0
saline mist 0.65% nose spry 0.65 %
* 4 $0
sinus relief nasal spray 0.05% 0.05
% * 4 $0
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150
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
sm lubricant eye drops strl 0.4-0.3
% * 4 $0
sm nasal spray sinus 0.05 % * 4 $0
sochlor 5% eye drops 5 % * 4 $0
sochlor 5% eye ointment 5 % * 4 $0
sodium chloride 5% eye drop 5 % * (Altachlore) 4 $0
sodium chloride 5% eye oint 5 % * (Altachlore) 4 $0
SYSTANE 0.3% EYE GEL 0.3 % * 4 $0
tears again 1.4% drops 1.4 % * 4 $0
vicks qlearquil 0.05% mist 0.05 % * 4 $0
vicks sinex 12 hour spray 0.05 % * 4 $0
Eye, Ear, Nose, Throat Anti-
Infectives Agents
acetic acid otic (ear) solution 2 % 1 $0
bacitracin ophthalmic (eye)
ointment 500 unit/gram 1 $0
bacitracin-polymyxin b ophthalmic
(eye) ointment 500-10,000
unit/gram
(AK-Poly-Bac) 1 $0
bleph-10 ophthalmic (eye) drops 10
% 1 $0
CIPRODEX OTIC (EAR)
DROPS,SUSPENSION 0.3-0.1 % 2 $0
ciprofloxacin hcl ophthalmic (eye)
drops 0.3 % (Ciloxan) 1 $0
ciprofloxacin hcl otic (ear)
dropperette 0.2 % (Cetraxal) 2 $0
erythromycin ophthalmic (eye)
ointment 5 mg/gram (0.5 %) 1 $0
gentak ophthalmic (eye) ointment
0.3 % (3 mg/gram) 1 $0
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151
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
gentamicin ophthalmic (eye) drops
0.3 % 1 $0
levofloxacin ophthalmic (eye) drops
0.5 % 1 $0
MOXEZA OPHTHALMIC (EYE)
DROPS, VISCOUS 0.5 % 2 $0
moxifloxacin ophthalmic (eye) drops
0.5 % (Vigamox) 1 $0
NATACYN OPHTHALMIC (EYE)
DROPS,SUSPENSION 5 % 2 $0
neomycin-bacitracin-poly-hc
ophthalmic (eye) ointment 3.5-400-
10,000 mg-unit/g-1%
(Neo-Polycin HC) 1 $0
neomycin-bacitracin-polymyxin
ophthalmic (eye) ointment 3.5-400-
10,000 mg-unit-unit/g
(Neo-Polycin) 1 $0
neomycin-polymyxin b-dexameth
ophthalmic (eye) drops,suspension
3.5mg/ml-10,000 unit/ml-0.1 %
(Maxitrol) 1 $0
neomycin-polymyxin b-dexameth
ophthalmic (eye) ointment 3.5 mg/g-
10,000 unit/g-0.1 %
(Maxitrol) 1 $0
neomycin-polymyxin-gramicidin
ophthalmic (eye) drops 1.75 mg-
10,000 unit-0.025mg/ml
1 $0
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic
(eye) drops,suspension 3.5-10,000-
10 mg-unit-mg/ml
1 $0
neomycin-polymyxin-hc otic (ear)
drops,suspension 3.5-10,000-1
mg/ml-unit/ml-%
1 $0
neomycin-polymyxin-hc otic (ear)
solution 3.5-10,000-1 mg/ml-
unit/ml-%
1 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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152
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
neo-polycin hc ophthalmic (eye)
ointment 3.5-400-10,000 mg-unit/g-
1%
1 $0
neo-polycin ophthalmic (eye)
ointment 3.5-400-10,000 mg-unit-
unit/g
1 $0
ofloxacin ophthalmic (eye) drops 0.3
% (Ocuflox) 1 $0
ofloxacin otic (ear) drops 0.3 % 1 $0
polycin ophthalmic (eye) ointment
500-10,000 unit/gram 1 $0
polymyxin b sulf-trimethoprim
ophthalmic (eye) drops 10,000 unit-
1 mg/ml
(Polytrim) 1 $0
REFRESH OPTIVE ADVANCED
DROPS 0.5-1-0.5 % * 4 $0
sulfacetamide sodium ophthalmic
(eye) drops 10 % (Bleph-10) 1 $0
sulfacetamide sodium ophthalmic
(eye) ointment 10 % 1 $0
sulfacetamide-prednisolone
ophthalmic (eye) drops 10 %-0.23
% (0.25 %)
1 $0
tobramycin ophthalmic (eye) drops
0.3 % (Tobrex) 1 $0
tobramycin-dexamethasone
ophthalmic (eye) drops,suspension
0.3-0.1 %
(TobraDex) 1 $0
trifluridine ophthalmic (eye) drops 1
% (Viroptic) 1 $0
ZIRGAN OPHTHALMIC (EYE)
GEL 0.15 % 2 $0
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153
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ZYLET OPHTHALMIC (EYE)
DROPS,SUSPENSION 0.3-0.5 % 2 $0
Eye, Ear, Nose, Throat Anti-
Inflammatory Agents
ALREX OPHTHALMIC (EYE)
DROPS,SUSPENSION 0.2 % 2 $0
ST
BROMSITE OPHTHALMIC (EYE)
DROPS 0.075 % 2 $0
dexamethasone sodium phosphate
ophthalmic (eye) drops 0.1 % 1 $0
diclofenac sodium ophthalmic (eye)
drops 0.1 % 1 $0
DUREZOL OPHTHALMIC (EYE)
DROPS 0.05 % 2 $0
flunisolide nasal spray,non-aerosol
25 mcg (0.025 %) 1 $0
QL (50 per 25 days)
fluorometholone ophthalmic (eye)
drops,suspension 0.1 % (FML Liquifilm) 2 $0
flurbiprofen sodium ophthalmic
(eye) drops 0.03 % 1 $0
fluticasone nasal spray,suspension
50 mcg/actuation
(24 Hour Allergy
Relief) 1 $0
ILEVRO OPHTHALMIC (EYE)
DROPS,SUSPENSION 0.3 % 2 $0
ketorolac ophthalmic (eye) drops
0.4 % (Acular LS) 1 $0
ketorolac ophthalmic (eye) drops
0.5 % (Acular) 1 $0
LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE)
DROPS,GEL 0.5 % 2 $0
LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE)
DROPS,SUSPENSION 0.5 % 2 $0
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154
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE)
OINTMENT 0.5 % 2 $0
prednisolone acetate ophthalmic
(eye) drops,suspension 1 % (Omnipred) 2 $0
prednisolone sodium phosphate
ophthalmic (eye) drops 1 % 1 $0
PROLENSA OPHTHALMIC
(EYE) DROPS 0.07 % 2 $0
RESTASIS OPHTHALMIC (EYE)
DROPPERETTE 0.05 % 2 $0
QL (60 per 30 days)
Gastrointestinal Agents
Antiflatulents
cvs gas relief 125 mg chew tab extra
strength 125 mg * 4 $0
cvs gas relief 80 mg tab chew 80 mg
* 4 $0
gas free 125 mg softgel 125 mg * 4 $0
gas relief 125 mg chew tablet max
str,lactose-free 125 mg * 4 $0
gas relief 125 mg softgel softgel,ex-
str 125 mg * 4 $0
gas relief 80 tablet chew 80 mg * 4 $0
mi-acid gas 80 mg tab chew 80 mg * 4 $0
Antiulcer Agents And Acid
Suppressants
acid reducer 20 mg tablet maximum
strength 20 mg * 4 $0
acid reducer dr 20 mg cap 20 mg * 4 $0
cimetidine hcl oral solution 300
mg/5 ml 1 $0
cvs acid controller 10 mg tab 10 mg
* 4 $0
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155
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cvs cimetidine 200 mg tablet (otc)
200 mg *
(Acid Reducer
(cimetidine)) 4 $0
cvs ranitidine 75 mg tablet 75 mg * (Acid Reducer
(ranitidine)) 4 $0
eq omeprazole dr 20 mg odt 20 mg * 4 $0
esomeprazole mag dr 20 mg cap
outer (otc) 20 mg *
(Heartburn
Treatment) 4 $0
esomeprazole sodium intravenous
recon soln 20 mg 1 $0
esomeprazole sodium intravenous
recon soln 40 mg (Nexium IV) 1 $0
famotidine (pf) intravenous solution
20 mg/2 ml 1 $0
famotidine (pf)-nacl (iso-os)
intravenous piggyback 20 mg/50 ml 1 $0
famotidine 10 mg tablet 10 mg * (Acid Controller) 4 $0
famotidine intravenous solution 10
mg/ml 1 $0
famotidine oral tablet 20 mg (Acid Controller) 1 $0
famotidine oral tablet 40 mg (Pepcid) 1 $0
heartburn treatment 20 mg cap 20
mg * 4 $0
lansoprazole dr 15 mg capsule 2x14
day course (otc) 15 mg *
(Heartburn
Treatment 24
Hour)
4 $0
misoprostol oral tablet 100 mcg,
200 mcg (Cytotec) 1 $0
nizatidine oral capsule 150 mg, 300
mg 1 $0
omeprazole dr 20 mg tablet 20 mg * 4 $0
omeprazole mag dr 20.6 mg cap two
14-days course 20 mg *
(Acid Reducer
(omeprazole)) 4 $0
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156
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
omeprazole oral capsule,delayed
release(dr/ec) 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 $0
pantoprazole intravenous recon soln
40 mg (Protonix) 1 $0
pantoprazole oral tablet,delayed
release (dr/ec) 20 mg, 40 mg (Protonix) 1 $0
pub famotidine 20 mg tablet max
strength (otc) 20 mg * (Acid Controller) 4 $0
ranitidine 150 mg tablet maximum
strength (otc) 150 mg *
(Acid Control
(ranitidine)) 4 $0
ranitidine hcl injection solution 25
mg/ml, 50 mg/2 ml (25 mg/ml) (Zantac) 1 $0
ranitidine hcl oral syrup 15 mg/ml 1 $0
ranitidine hcl oral tablet 150 mg (Acid Control
(ranitidine)) 1 $0
ranitidine hcl oral tablet 300 mg (Zantac) 1 $0
sucralfate oral tablet 1 gram (Carafate) 1 $0
wal-zan 75 mg tablet 75 mg * 4 $0
zantac 75 mg tablet 75 mg * 4 $0
Gastrointestinal Agents, Other
acid gone antacid liquid 95-358
mg/15 ml * 4 $0
almacone liquid 200-200-20 mg/5
ml * 4 $0
almacone-2 liquid 400-400-40 mg/5
ml * 4 $0
aluminum hydroxide gel 600 mg/5
ml * 4 $0
aluminum hydroxide gel sugar-free
320 mg/5 ml * 4 $0
AMITIZA ORAL CAPSULE 24
MCG, 8 MCG 2 $0
QL (60 per 30 days)
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157
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
antacid-antigas tab chew 1,000-60
mg * 4 $0
anti-diarrheal 2 mg caplet caplet 2
mg * 4 $0
bismatrol 525 mg/30 ml susp 262
mg/15 ml * 4 $0
bismatrol tablet chew 262 mg * 4 $0
calci-chew tablet 500 mg calcium
(1,250 mg) * 4 $0
calcium 500 mg chewable tablet tab
chew,p/f 500 mg calcium (1,250 mg)
*
(Calci-Chew) 4 $0
calcium antacid 1,000 mg tab ultra,
chew, max str 400 mg calcium
(1,000 mg) *
4 $0
calcium antacid 500 mg chw tab
assorted fruit 200 mg calcium (500
mg) *
4 $0
calcium antacid 750 mg tb chew
gluten-free 300 mg (750 mg) * 4 $0
cal-gest 500 mg tablet chew 200 mg
calcium (500 mg) * 4 $0
CARBAGLU ORAL TABLET,
DISPERSIBLE 200 MG 2 $0
comfort gel max str susp max-str
400-400-40 mg/5 ml * 4 $0
comfort gel suspension regular str,
cherry 200-200-20 mg/5 ml * 4 $0
constulose oral solution 10 gram/15
ml 1 $0
cvs antacid plus anti-gas liq
maximum strength 400-400-40 mg/5
ml *
4 $0
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158
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cvs antacid ultra tab chew ultra
strength 400 mg calcium (1,000 mg)
*
4 $0
cvs antacid xtra str chew tab extra-
strength 300 mg (750 mg) * 4 $0
cvs anti-diarrheal 2 mg sftgel 2 mg
* 4 $0
cvs anti-diarrheal suspension 262
mg/15 ml * 4 $0
cvs bismuth 262 mg caplet 262 mg * 4 $0
cvs child antacid 400 mg/5 ml 400
mg/5 ml * 4 $0
cvs flavor chew antacid 750 mg 300
mg (750 mg) * 4 $0
cvs heartburn relief liquid 254-
237.5 mg/5 ml * 4 $0
cvs lax dietary 500 mg caplet 500
mg * 4 $0
cvs loperamide 1 mg/7.5 ml liq mint
1 mg/7.5 ml *
(Anti-Diarrheal
(loperamide)) 4 $0
diamode 2 mg tablet outer, f/c 2 mg
* 4 $0
dicyclomine oral capsule 10 mg 1 $0
dicyclomine oral solution 10 mg/5
ml 1 $0
dicyclomine oral tablet 20 mg 1 $0
diphenoxylate-atropine oral liquid
2.5-0.025 mg/5 ml 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
diphenoxylate-atropine oral tablet
2.5-0.025 mg (Lomotil) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
enulose oral solution 10 gram/15 ml 1 $0
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159
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
eq liquid antacid susp maximum
strength 400-400-40 mg/5 ml * 4 $0
foaming antacid liquid 95-358
mg/15 ml * 4 $0
GATTEX 30-VIAL
SUBCUTANEOUS KIT 5 MG 2 $0
PA
gelusil tablet chewable cool mint
200-200-25 mg * 4 $0
generlac oral solution 10 gram/15
ml 1 $0
geri-lanta liquid 200-200-20 mg/5
ml * 4 $0
glycopyrrolate injection solution 0.2
mg/ml 1 $0
glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2
mg 1 $0
hm magnesium 400 mg caplet
gluten-free, caplet 400 mg
magnesium *
4 $0
imodium a-d 2 mg softgel 2 mg * 4 $0
kaopectate 262 mg/15 ml susp
vanilla flavor 262 mg/15 ml * 4 $0
kionex (with sorbitol) oral
suspension 15-19.3 gram/60 ml 1 $0
lactulose oral solution 10 gram/15
ml (Constulose) 1 $0
LINZESS ORAL CAPSULE 145
MCG, 290 MCG, 72 MCG 2 $0
QL (30 per 30 days)
LOKELMA ORAL POWDER IN
PACKET 10 GRAM, 5 GRAM 2 $0
QL (90 per 30 days)
loperamide 1 mg/5 ml liquid 1 mg/5
ml *
(Anti-Diarrheal
(loperamide)) 4 $0
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160
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
loperamide 1 mg/7.5 ml soln gluten-
free,mint 1 mg/7.5 ml *
(Anti-Diarrheal
(loperamide)) 4 $0
loperamide 1 mg/7.5 ml susp mint 1
mg/7.5 ml *
(Anti-Diarrheal
(loperamide)) 4 $0
loperamide oral capsule 2 mg (Anti-Diarrheal
(loperamide)) 1 $0
maalox advanced suspension
regular strength 200-200-20 mg/5
ml *
4 $0
magnesium oxide 400 mg tablet
s/f,p/f,gluten-free 400 mg (241.3 mg
magnesium) *
(MagOx) 4 $0
magnesium oxide 420 mg tablet 420
mg * 4 $0
magnesium oxide 500 mg capsule
500 mg * 4 $0
magnesium oxide 500 mg tablet
p/f,s/f,lactose-free 500 mg *
(Laxative Dietary
Supplement) 4 $0
medi-first pep-t-med tab chew 262
mg * 4 $0
methscopolamine oral tablet 2.5 mg,
5 mg 1 $0
metoclopramide hcl injection
solution 5 mg/ml 1 $0
metoclopramide hcl injection
syringe 5 mg/ml 1 $0
metoclopramide hcl oral solution 5
mg/5 ml 1 $0
metoclopramide hcl oral tablet 10
mg, 5 mg (Reglan) 1 $0
mgo 400 mg tablet 400 mg (241.3
mg magnesium) * 4 $0
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161
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
mi acid suspension 200-200-20
mg/5 ml, 400-400-40 mg/5 ml * 4 $0
mi-acid ds tablet 700-300 mg * 4 $0
mintox maximum strength susp max
str, lemon creme 400-400-40 mg/5
ml *
4 $0
mintox plus tablet chewable 200-
200-25 mg * 4 $0
mintox suspension mint creme 200-
200-20 mg/5 ml * 4 $0
MOVANTIK ORAL TABLET 12.5
MG, 25 MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
OCALIVA ORAL TABLET 10
MG, 5 MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
phillips 500 mg caplet 500 mg * 4 $0
ra antacid-gas relief liquid 400-400-
40 mg/5 ml * 4 $0
ra magnesium 500 mg capsule 500
mg * 4 $0
RAVICTI ORAL LIQUID 1.1
GRAM/ML 2 $0
PA
RELISTOR ORAL TABLET 150
MG 2 $0
PA; QL (90 per 30
days)
RELISTOR SUBCUTANEOUS
SOLUTION 12 MG/0.6 ML 2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
RELISTOR SUBCUTANEOUS
SYRINGE 12 MG/0.6 ML, 8
MG/0.4 ML
2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
ri-gel ii suspension 400-400-40
mg/5 ml * 4 $0
ri-gel suspension 200-200-20 mg/5
ml * 4 $0
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162
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
riginic suspension 131-31.7 mg/5 ml
* 4 $0
ri-mox suspension 200-200-20 mg/5
ml * 4 $0
sm foaming antacid tablet chew 80-
20 mg * 4 $0
sm stomach relief caplet 262 mg * 4 $0
sod polystyren sulf 15 g/60 ml
sorbitol free 15 gram/60 ml 1 $0
sodium bicarb 10 grain tablet 650
mg * 4 $0
sodium phenylbutyrate oral tablet
500 mg (Buphenyl) 1 $0
sodium polystyrene sulfonate oral
powder 1 $0
soothe 262 mg caplet caplet 262 mg
* 4 $0
soothe regular strength susp s/f 262
mg/15 ml * 4 $0
sps (with sorbitol) oral suspension
15-20 gram/60 ml 1 $0
ursodiol oral capsule 300 mg (Actigall) 1 $0
ursodiol oral tablet 250 mg (URSO 250) 1 $0
ursodiol oral tablet 500 mg (URSO Forte) 1 $0
VELTASSA ORAL POWDER IN
PACKET 16.8 GRAM, 25.2
GRAM, 8.4 GRAM
2 $0
QL (30 per 30 days)
VIBERZI ORAL TABLET 100
MG, 75 MG 2 $0
ST; QL (60 per 30
days)
XERMELO ORAL TABLET 250
MG 2 $0
PA; QL (90 per 30
days)
Laxatives
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163
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
alophen pills 5 mg * 4 $0
bisac-evac 10 mg suppository 10 mg
* 4 $0
bisacodyl 10 mg suppository 10 mg
* (Bisac-Evac) 4 $0
bisacodyl ec 5 mg tablet usp 5 mg * (Alophen) 4 $0
biscolax 10 mg suppository 10 mg * 4 $0
clearlax powder packet 17 gram * 4 $0
cvs enema disposable 19-7
gram/118 ml * 4 $0
cvs fiber laxative 625 mg cplt caplet
625 mg * 4 $0
cvs fiber therapy 500 mg caplt
soluble, caplet 500 mg * 4 $0
cvs glycerin suppository child size
*
(Fleet Glycerin
(Child)) 4 $0
cvs milk of magnesia susp 400 mg/5
ml * 4 $0
cvs mineral oil * (Mineral Oil Extra
Heavy) 4 $0
cvs natural daily fiber powder 3.4
gram/7 gram * 4 $0
cvs purelax powder 17 gram/dose * 4 $0
cvs purelax powder packet s/f, 10
daily doses 17 gram * 4 $0
cvs senna plus tablet 8.6-50 mg * 4 $0
cvs stool softener-laxative tb 8.6-50
mg * 4 $0
docu liquid 50 mg/5 ml 50 mg/5 ml
* 4 $0
docuzen tablet 8.6-50 mg * 4 $0
dok 100 mg softgel softgel 100 mg * 4 $0
dok 100 mg tablet 100 mg * 4 $0
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.
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164
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
dulcoease 100 mg softgel 100 mg * 4 $0
dulcolax ss 100 mg softgel 100 mg * 4 $0
enema ready to use 2x133ml, latex
free 19-7 gram/118 ml * 4 $0
enemeez plus mini enema outer 283-
20 mg/5 ml * 4 $0
eq fiber therapy powder * 4 $0
eq vegetable laxative tablet 8.6 mg * 4 $0
eql fiber therapy powder 3.4 gram/7
gram * 4 $0
eql laxative ec 5 mg tablet 5 mg * 4 $0
equalactin 500 mg tab chew 500 mg
* 4 $0
evac-u-gen 8.6 mg tablet 8.6 mg * 4 $0
fiber laxative 625 mg caplet caplet
625 mg * 4 $0
fiber tablet unboxed 625 mg * 4 $0
fiber therapy powder 2 gram/19
gram * 4 $0
fiber-lax captabs 500mg
polycarbophil 625 mg * 4 $0
FLEET BISACODYL 10 MG
ENEMA 10 MG/30 ML * 4 $0
fleet bisacodyl ec 5 mg tab 5 mg * 4 $0
fleet pedia-lax suppositories * 4 $0
gavilyte-c oral recon soln 240-
22.72-6.72 -5.84 gram 1 $0
gavilyte-g oral recon soln 236-
22.74-6.74 -5.86 gram 1 $0
gavilyte-n oral recon soln 420 gram 1 $0
glycerin pediatric suppository
infants & children *
(Fleet Glycerin
(Child)) 4 $0
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165
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
glycolax powder 7 doses (otc) 17
gram/dose * 4 $0
healthylax powder packet 14x17gm,
outer 17 gram * 4 $0
HYDROCIL INSTANT PACKET * 4 $0
KONSYL 6 GM PACKET S/F,
GLUTEN-F, OUTER 6 GRAM * 4 $0
konsyl fiber 625 mg caplet caplet, s/f
625 mg * 4 $0
konsyl psyllium fiber packet orange,
gluten free 3.4 gram * 4 $0
kro gentlelax 17 gram powder 17
gram/dose * 4 $0
magic bullet 10 mg suppos 10 mg * 4 $0
milk of magnesia suspension 400
mg/5 ml * 4 $0
mineral oil * (Mineral Oil Extra
Heavy) 4 $0
mineral oil usp * (Mineral Oil Extra
Heavy) 4 $0
mineral oil, heavy * 4 $0
MOVIPREP ORAL POWDER IN
PACKET 100-7.5-2.691 GRAM 2 $0
natural fiber lax powder * 4 $0
peg 3350-electrolytes oral recon
soln 236-22.74-6.74 -5.86 gram (GaviLyte-G) 1 $0
peg 3350-electrolytes oral recon
soln 240-22.72-6.72 -5.84 gram
(Colyte with Flavor
Packs) 2 $0
phillips' lax liqui-gels 100 mg * 4 $0
polyethylene glycol 3350 oral
powder 17 gram/dose (ClearLax) 1 $0
polyethylene glycol 3350 powd 17
grams pkts,outer (otc) 17 gram * (ClearLax) 4 $0
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166
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
polyethylene glycol 3350 powd 7
once-daily doses (otc) 17 gram/dose
*
(ClearLax) 4 $0
polyethylene glycol 3350 powd
outer (otc) 17 gram * (ClearLax) 4 $0
promolaxin 100 mg tablet 100 mg * 4 $0
pure & gentle saline enema 19-7
gram/118 ml * 4 $0
pv infant glycerin suppos * (Fleet Glycerin
(Child)) 4 $0
qc mineral oil heavy * (Mineral Oil Extra
Heavy) 4 $0
qc natura-lax 17 gm powder 17
gram/dose * 4 $0
ra enema twin pack 2 x 4.5oz, rtu
19-7 gram/118 ml * 4 $0
ra fast relief lax 10 mg supp 10 mg * 4 $0
ra laxative peg 3350 powder 30
once-daily doses 17 gram/dose * 4 $0
ra mineral oil extra-heavy extra-
heavy * 4 $0
ra p-col rite tablet 8.6-50 mg * 4 $0
reguloid powder orange * 4 $0
sani-supp pediatric suppos outer * 4 $0
senexon 8.6 mg tablet 8.6 mg * 4 $0
senexon-s tablet 8.6-50 mg * 4 $0
senna 8.6 mg tablet 8.6 mg * 4 $0
senna 8.8 mg/5 ml syrup grx 8.8
mg/5 ml * 4 $0
senna-time 8.6 mg tablet 8.6 mg * 4 $0
sennosides-docusate sodium tab 8.6-
50 mg * (Colace 2-In-1) 4 $0
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167
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
senokot-s tablet 8.6-50 mg * 4 $0
silace 50 mg/5 ml liquid 50 mg/5 ml
* 4 $0
sm fiber laxative 500 mg cplt 500
mg * 4 $0
sm fiber smooth powder * 4 $0
sm laxative pediatric suppos * 4 $0
sm oral saline laxative liquid s/f * 4 $0
smoothlax powder packet s/f, 10
daily doses 17 gram * 4 $0
stool softener 100 mg softgel softgel
100 mg * 4 $0
stool softener 100 mg tablet 100 mg
* 4 $0
stool softener 240 mg softgel softgel
240 mg * 4 $0
SUPREP BOWEL PREP KIT
ORAL RECON SOLN 17.5-3.13-
1.6 GRAM
2 $0
trilyte with flavor packets oral recon
soln 420 gram 1 $0
v-r senna-s tablet 8.6-50 mg * 4 $0
Phosphate Binders
calcium acetate oral capsule 667 mg 1 $0
calcium acetate oral tablet 667 mg (Calphron) 1 $0
eliphos oral tablet 667 mg 1 $0
PHOSLYRA ORAL SOLUTION
667 MG (169 MG CALCIUM)/5
ML
2 $0
RENAGEL ORAL TABLET 400
MG, 800 MG 2 $0
sevelamer carbonate oral powder in
packet 0.8 gram, 2.4 gram (Renvela) 1 $0
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168
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
sevelamer carbonate oral tablet 800
mg (Renvela) 1 $0
VELPHORO ORAL
TABLET,CHEWABLE 500 MG 2 $0
Genitourinary Agents
Antispasmodics, Urinary
bethanechol chloride oral tablet 10
mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg (Urecholine) 1 $0
MYRBETRIQ ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 25
MG, 50 MG
2 $0
oxybutynin chloride oral syrup 5
mg/5 ml 1 $0
oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 1 $0
oxybutynin chloride oral tablet
extended release 24hr 10 mg, 5 mg (Ditropan XL) 1 $0
oxybutynin chloride oral tablet
extended release 24hr 15 mg 1 $0
tolterodine oral capsule,extended
release 24hr 2 mg, 4 mg (Detrol LA) 1 $0
tolterodine oral tablet 1 mg, 2 mg (Detrol) 1 $0
TOVIAZ ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 4
MG, 8 MG
2 $0
Genitourinary Agents,
Miscellaneous
alfuzosin oral tablet extended
release 24 hr 10 mg (Uroxatral) 1 $0
dutasteride oral capsule 0.5 mg (Avodart) 1 $0
finasteride oral tablet 5 mg (Proscar) 1 $0
tamsulosin oral capsule 0.4 mg (Flomax) 1 $0
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169
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
terazosin oral capsule 1 mg, 10 mg,
2 mg, 5 mg 1 $0
Heavy Metal Antagonists
Heavy Metal Antagonists
CUPRIMINE ORAL CAPSULE
250 MG 2 $0
PA
deferoxamine injection recon soln 2
gram, 500 mg (Desferal) 1 $0
PA
DEPEN TITRATABS ORAL
TABLET 250 MG 2 $0
PA
EXJADE ORAL TABLET,
DISPERSIBLE 125 MG, 250 MG,
500 MG
2 $0
PA
FERRIPROX ORAL SOLUTION
100 MG/ML 2 $0
PA
FERRIPROX ORAL TABLET 500
MG 2 $0
PA
JADENU ORAL TABLET 180
MG, 360 MG, 90 MG 2 $0
PA
JADENU SPRINKLE ORAL
GRANULES IN PACKET 180 MG,
360 MG, 90 MG
2 $0
PA
trientine oral capsule 250 mg (Syprine) 1 $0 PA; QL (240 per 30
days)
Hormonal Agents,
Stimulant/Replacement/Modif
ying
Androgens
ANADROL-50 ORAL TABLET 50
MG 2 $0
PA
ANDROGEL TRANSDERMAL
GEL IN METERED-DOSE PUMP
20.25 MG/1.25 GRAM (1.62 %)
2 $0
PA; QL (150 per 30
days)
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170
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ANDROGEL TRANSDERMAL
GEL IN PACKET 1.62 % (20.25
MG/1.25 GRAM), 1.62 % (40.5
MG/2.5 GRAM)
2 $0
PA; QL (150 per 30
days)
danazol oral capsule 100 mg, 200
mg, 50 mg 1 $0
testosterone cypionate
intramuscular oil 100 mg/ml
(Depo-
Testosterone) 1 $0
PA
testosterone cypionate
intramuscular oil 200 mg/ml
(Depo-
Testosterone) 1 $0
PA
testosterone enanthate
intramuscular oil 200 mg/ml 1 $0
PA; QL (5 per 28 days)
testosterone transdermal gel in
metered-dose pump 20.25 mg/1.25
gram (1.62 %)
(AndroGel) 1 $0
PA; QL (150 per 30
days)
testosterone transdermal gel in
packet 1 % (25 mg/2.5gram), 1 %
(50 mg/5 gram)
(AndroGel) 1 $0
PA; QL (300 per 30
days)
testosterone transdermal gel in
packet 1.62 % (20.25 mg/1.25
gram), 1.62 % (40.5 mg/2.5 gram)
(AndroGel) 1 $0
PA; QL (150 per 30
days)
Estrogens And Antiestrogens
amabelz oral tablet 0.5-0.1 mg, 1-
0.5 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
DUAVEE ORAL TABLET 0.45-20
MG 2 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2
mg (Estrace) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
estradiol transdermal patch
semiweekly 0.025 mg/24 hr, 0.05
mg/24 hr, 0.075 mg/24 hr, 0.1
mg/24 hr
(Alora) 1 $0
PA-HRM; QL (8 per
28 days); AGE (Max
64 Years)
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171
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
estradiol transdermal patch
semiweekly 0.0375 mg/24 hr (Minivelle) 1 $0
PA-HRM; QL (8 per
28 days); AGE (Max
64 Years)
estradiol transdermal patch weekly
0.025 mg/24 hr, 0.0375 mg/24 hr,
0.05 mg/24 hr, 0.06 mg/24 hr, 0.075
mg/24 hr, 0.1 mg/24 hr
(Climara) 1 $0
PA-HRM; QL (4 per
28 days); AGE (Max
64 Years)
estradiol vaginal cream 0.01 % (0.1
mg/gram) (Estrace) 1 $0
estradiol valerate intramuscular oil
20 mg/ml, 40 mg/ml (Delestrogen) 1 $0
estradiol-norethindrone acet oral
tablet 0.5-0.1 mg (Activella) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5
mg, 3 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
FEMRING VAGINAL RING 0.05
MG/24 HR, 0.1 MG/24 HR 2 $0
QL (1 per 84 days)
fyavolv oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg,
1-5 mg-mcg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
jinteli oral tablet 1-5 mg-mcg 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
MENEST ORAL TABLET 0.3 MG,
0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
mimvey lo oral tablet 0.5-0.1 mg 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
norethindrone ac-eth estradiol oral
tablet 0.5-2.5 mg-mcg
(Femhrt Low
Dose) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
norethindrone ac-eth estradiol oral
tablet 1-5 mg-mcg (Fyavolv) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PREMARIN INJECTION RECON
SOLN 25 MG 2 $0
PREMARIN ORAL TABLET 0.3
MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG,
1.25 MG
2 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
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172
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
PREMARIN VAGINAL CREAM
0.625 MG/GRAM 2 $0
PREMPHASE ORAL TABLET
0.625 MG (14)/ 0.625MG-5MG(14) 2 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
PREMPRO ORAL TABLET 0.3-
1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5
MG, 0.625-5 MG
2 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
raloxifene oral tablet 60 mg (Evista) 1 $0
Glucocorticoids/Mineralocorticoids
a-hydrocort injection recon soln 100
mg 1 $0
betamethasone acet,sod phos
injection suspension 6 mg/ml
(Celestone
Soluspan) 1 $0
cortisone oral tablet 25 mg 1 $0
decadron oral elixir 0.5 mg/5 ml 1 $0 PA BvD
dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5
ml (Decadron) 1 $0
PA BvD
dexamethasone oral tablet 0.5 mg,
0.75 mg, 4 mg, 6 mg (Decadron) 1 $0
PA BvD
dexamethasone oral tablet 1 mg, 1.5
mg, 2 mg 1 $0
PA BvD
dexamethasone sodium phos (pf)
injection solution 10 mg/ml 1 $0
dexamethasone sodium phosphate
injection solution 10 mg/ml, 4 mg/ml 1 $0
dexamethasone sodium phosphate
injection syringe 4 mg/ml 1 $0
EMFLAZA ORAL SUSPENSION
22.75 MG/ML 2 $0
PA; QL (104 per 30
days)
EMFLAZA ORAL TABLET 18
MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
EMFLAZA ORAL TABLET 30
MG, 36 MG, 6 MG 2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
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173
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
fludrocortisone oral tablet 0.1 mg 1 $0
hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20
mg, 5 mg (Cortef) 1 $0
methylprednisolone acetate
injection suspension 40 mg/ml, 80
mg/ml
(Depo-Medrol) 1 $0
methylprednisolone oral tablet 16
mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg (Medrol) 1 $0
methylprednisolone oral
tablets,dose pack 4 mg (Medrol (Pak)) 1 $0
methylprednisolone sodium succ
injection recon soln 125 mg, 40 mg 1 $0
methylprednisolone sodium succ
intravenous recon soln 1,000 mg (Solu-Medrol) 1 $0
prednisolone 15 mg/5 ml soln a/f, d/f
15 mg/5 ml (3 mg/ml) 1 $0
PA BvD
prednisolone oral solution 15 mg/5
ml 1 $0
PA BvD
prednisolone sodium phosphate oral
solution 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg
base/5 ml (6.7 mg/5 ml)
1 $0
PA BvD
prednisone oral solution 5 mg/5 ml 1 $0 PA BvD
prednisone oral tablet 1 mg, 2.5 mg,
5 mg, 50 mg 1 $0
PA BvD
prednisone oral tablet 10 mg 1 $0 PA BvD
prednisone oral tablet 20 mg (Deltasone) 1 $0 PA BvD
prednisone oral tablets,dose pack 10
mg, 10 mg (48 pack), 5 mg, 5 mg
(48 pack)
1 $0
SOLU-CORTEF (PF) INJECTION
RECON SOLN 100 MG/2 ML 2 $0
triamcinolone acetonide injection
suspension 40 mg/ml (Kenalog) 1 $0
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174
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Pituitary
desmopressin 10 mcg/0.1 ml spr 10
mcg/spray (0.1 ml) (DDAVP) 1 $0
desmopressin injection solution 4
mcg/ml (DDAVP) 1 $0
desmopressin nasal solution 0.1
mg/ml (refrigerate) (DDAVP) 2 $0
desmopressin nasal spray,non-
aerosol 10 mcg/spray (0.1 ml) 1 $0
desmopressin oral tablet 0.1 mg, 0.2
mg (DDAVP) 1 $0
GENOTROPIN MINIQUICK
SUBCUTANEOUS SYRINGE 0.2
MG/0.25 ML, 0.4 MG/0.25 ML, 0.6
MG/0.25 ML, 0.8 MG/0.25 ML, 1
MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4
MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8
MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML
2 $0
PA
GENOTROPIN SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 12 MG/ML (36
UNIT/ML), 5 MG/ML (15
UNIT/ML)
2 $0
PA
HUMATROPE INJECTION
CARTRIDGE 12 MG (36 UNIT),
24 MG (72 UNIT), 6 MG (18
UNIT)
2 $0
PA
HUMATROPE INJECTION
RECON SOLN 5 (15 UNIT) MG 2 $0
PA
INCRELEX SUBCUTANEOUS
SOLUTION 10 MG/ML 2 $0
LUPRON DEPOT-PED (3
MONTH) INTRAMUSCULAR
SYRINGE KIT 30 MG
2 $0
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175
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
LUPRON DEPOT-PED
INTRAMUSCULAR KIT 11.25
MG, 15 MG
2 $0
NORDITROPIN FLEXPRO
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 10 MG/1.5 ML (6.7
MG/ML), 15 MG/1.5 ML (10
MG/ML), 30 MG/3 ML (10
MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3
MG/ML)
2 $0
PA
NUTROPIN AQ NUSPIN
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 10 MG/2 ML (5
MG/ML), 20 MG/2 ML (10
MG/ML), 5 MG/2 ML (2.5
MG/ML)
2 $0
PA
octreotide acetate injection solution
1,000 mcg/ml, 200 mcg/ml 1 $0
octreotide acetate injection solution
100 mcg/ml, 50 mcg/ml, 500 mcg/ml (Sandostatin) 1 $0
octreotide acetate injection syringe
100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1
ml), 500 mcg/ml (1 ml)
1 $0
OMNITROPE SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 10 MG/1.5 ML (6.7
MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3
MG/ML)
2 $0
PA
OMNITROPE SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 5.8 MG 2 $0
PA
ORILISSA ORAL TABLET 150
MG 2 $0
PA; QL (28 per 28
days)
ORILISSA ORAL TABLET 200
MG 2 $0
PA; QL (56 per 28
days)
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
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176
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
SAIZEN SAIZENPREP
SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
8.8 MG/1.51 ML (FINAL CONC.)
2 $0
PA
SAIZEN SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 5 MG, 8.8 MG 2 $0
PA
SANDOSTATIN LAR DEPOT
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION,EXTENDED REL
RECON 10 MG, 20 MG, 30 MG
2 $0
SEROSTIM SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 4 MG, 5 MG, 6 MG 2 $0
PA
SIGNIFOR SUBCUTANEOUS
SOLUTION 0.3 MG/ML (1 ML),
0.6 MG/ML (1 ML), 0.9 MG/ML (1
ML)
2 $0
QL (60 per 30 days)
SOMATULINE DEPOT
SUBCUTANEOUS SYRINGE 120
MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90
MG/0.3 ML
2 $0
QL (1 per 28 days)
SOMAVERT SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 10 MG, 15 MG, 20
MG, 25 MG, 30 MG
2 $0
SUPPRELIN LA IMPLANT KIT
50 MG (65 MCG/DAY) 2 $0
QL (1 per 360 days)
SYNAREL NASAL SPRAY,NON-
AEROSOL 2 MG/ML 2 $0
TRIPTODUR INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 22.5 MG
2 $0
QL (1 per 168 days)
ZOMACTON SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 10 MG, 5 MG 2 $0
PA
ZORBTIVE SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 8.8 MG 2 $0
PA
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177
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Progestins
DEPO-PROVERA
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 400 MG/ML
2 $0
QL (10 per 28 days)
hydroxyprogesterone caproate
intramuscular oil 250 mg/ml 1 $0
PA NSO
medroxyprogesterone intramuscular
suspension 150 mg/ml (Depo-Provera) 1 $0
QL (1 per 84 days)
medroxyprogesterone intramuscular
syringe 150 mg/ml (Depo-Provera) 2 $0
QL (1 per 84 days)
medroxyprogesterone oral tablet 10
mg, 2.5 mg, 5 mg (Provera) 1 $0
megestrol oral suspension 400
mg/10 ml (40 mg/ml) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
norethindrone acetate oral tablet 5
mg (Aygestin) 1 $0
progesterone in oil intramuscular
oil 50 mg/ml 1 $0
progesterone micronized oral
capsule 100 mg, 200 mg (Prometrium) 1 $0
Thyroid And Antithyroid Agents
levothyroxine intravenous recon
soln 100 mcg, 200 mcg, 500 mcg 2 $0
levothyroxine oral tablet 100 mcg,
112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150
mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50
mcg, 75 mcg, 88 mcg
(Euthyrox) 1 $0
levothyroxine oral tablet 300 mcg (Levo-T) 1 $0
liothyronine oral tablet 25 mcg, 5
mcg, 50 mcg (Cytomel) 1 $0
methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg (Tapazole) 1 $0
propylthiouracil oral tablet 50 mg 1 $0
Immunological Agents
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178
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Immunological Agents
ACTEMRA INTRAVENOUS
SOLUTION 200 MG/10 ML (20
MG/ML), 400 MG/20 ML (20
MG/ML), 80 MG/4 ML (20
MG/ML)
2 $0
PA
ACTEMRA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 162 MG/0.9 ML 2 $0
PA
ARCALYST SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 220 MG 2 $0
azathioprine oral tablet 50 mg (Imuran) 1 $0 PA BvD
azathioprine sodium injection recon
soln 100 mg 1 $0
PA BvD
CARIMUNE NF NANOFILTERED
INTRAVENOUS RECON SOLN
12 GRAM, 6 GRAM
2 $0
PA BvD
CIMZIA POWDER FOR
RECONST SUBCUTANEOUS KIT
400 MG (200 MG X 2 VIALS)
2 $0
PA
CIMZIA SUBCUTANEOUS
SYRINGE KIT 400 MG/2 ML (200
MG/ML X 2)
2 $0
PA
cyclosporine intravenous solution
250 mg/5 ml (Sandimmune) 1 $0
PA BvD
cyclosporine modified oral capsule
100 mg, 25 mg (Gengraf) 1 $0
PA BvD
cyclosporine modified oral capsule
50 mg 1 $0
PA BvD
cyclosporine modified oral solution
100 mg/ml (Gengraf) 1 $0
PA BvD
cyclosporine oral capsule 100 mg,
25 mg (Sandimmune) 1 $0
PA BvD
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179
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
DUPIXENT SUBCUTANEOUS
SYRINGE 200 MG/1.14 ML 2 $0
PA
ENBREL SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 25 MG (1 ML) 2 $0
PA
ENBREL SUBCUTANEOUS
SYRINGE 25 MG/0.5ML (0.51), 50
MG/ML (0.98 ML)
2 $0
PA
ENBREL SURECLICK
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 50 MG/ML (0.98 ML)
2 $0
PA
FLEBOGAMMA DIF
INTRAVENOUS SOLUTION 10
%, 5 %
2 $0
PA BvD
GAMASTAN S/D
INTRAMUSCULAR SOLUTION
15-18 % RANGE
2 $0
PA BvD
GAMMAGARD LIQUID
INJECTION SOLUTION 10 % 2 $0
PA BvD
GAMMAGARD S-D (IGA < 1
MCG/ML) INTRAVENOUS
RECON SOLN 10 GRAM, 5
GRAM
2 $0
PA BvD
GAMMAPLEX (WITH
SORBITOL) INTRAVENOUS
SOLUTION 5 %
2 $0
PA BvD
GAMMAPLEX INTRAVENOUS
SOLUTION 10 %, 10 % (100 ML),
10 % (200 ML)
2 $0
PA BvD
gengraf oral capsule 100 mg, 25
mg, 50 mg 1 $0
PA BvD
gengraf oral solution 100 mg/ml 1 $0 PA BvD
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180
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS
START SUBCUTANEOUS
SYRINGE KIT 40 MG/0.8 ML, 40
MG/0.8 ML (6 PACK)
2 $0
PA
HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS
START SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR KIT 40 MG/0.8 ML
2 $0
PA
HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-
ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR KIT 40 MG/0.8 ML
2 $0
PA
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.8
ML
2 $0
PA
HUMIRA SUBCUTANEOUS
SYRINGE KIT 10 MG/0.2 ML, 20
MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML
2 $0
PA
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS
STARTER SUBCUTANEOUS
SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML, 80
MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML
2 $0
PA
HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-
HS SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR KIT 80 MG/0.8 ML
2 $0
PA
HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-
ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR KIT 80 MG/0.8 ML-40
MG/0.4 ML
2 $0
PA
HUMIRA(CF) PEN
SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML
2 $0
PA
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS
SYRINGE KIT 10 MG/0.1 ML, 20
MG/0.2 ML, 40 MG/0.4 ML
2 $0
PA
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181
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
HYPERRAB (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
300 UNIT/ML
2 $0
HYPERRAB S/D (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
150 UNIT/ML
2 $0
HYQVIA SUBCUTANEOUS
SOLUTION 10 GRAM /100 ML
(10 %), 2.5 GRAM /25 ML (10 %),
20 GRAM /200 ML (10 %), 30
GRAM /300 ML (10 %), 5 GRAM
/50 ML (10 %)
2 $0
PA BvD
ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 150 MG/ML 2 $0
PA
ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS
SOLUTION 150 MG/ML 2 $0
PA
ILUMYA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 100 MG/ML 2 $0
PA
IMOGAM RABIES-HT (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
150 UNIT/ML
2 $0
INFLECTRA INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG 2 $0
PA
KEDRAB (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
150 UNIT/ML
2 $0
KEVZARA SUBCUTANEOUS
PEN INJECTOR 150 MG/1.14 ML,
200 MG/1.14 ML
2 $0
PA; QL (2.28 per 28
days)
KEVZARA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 150 MG/1.14 ML, 200
MG/1.14 ML
2 $0
PA; QL (2.28 per 28
days)
KINERET SUBCUTANEOUS
SYRINGE 100 MG/0.67 ML 2 $0
PA; QL (18.76 per 28
days)
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182
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
leflunomide oral tablet 10 mg, 20
mg (Arava) 1 $0
mycophenolate mofetil hcl
intravenous recon soln 500 mg
(CellCept
Intravenous) 1 $0
PA BvD
mycophenolate mofetil oral capsule
250 mg (CellCept) 1 $0
PA BvD
mycophenolate mofetil oral
suspension for reconstitution 200
mg/ml
(CellCept) 1 $0
PA BvD
mycophenolate mofetil oral tablet
500 mg (CellCept) 1 $0
PA BvD
NULOJIX INTRAVENOUS
RECON SOLN 250 MG 2 $0
PA BvD
OCTAGAM INTRAVENOUS
SOLUTION 10 %, 5 % 2 $0
PA BvD
OLUMIANT ORAL TABLET 2
MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
ORENCIA (WITH MALTOSE)
INTRAVENOUS RECON SOLN
250 MG
2 $0
PA
ORENCIA CLICKJECT
SUBCUTANEOUS AUTO-
INJECTOR 125 MG/ML
2 $0
PA
ORENCIA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 125 MG/ML, 50 MG/0.4
ML, 87.5 MG/0.7 ML
2 $0
PA
OTEZLA ORAL TABLET 30 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30
days)
OTEZLA STARTER ORAL
TABLETS,DOSE PACK 10 MG
(4)-20 MG (4)-30 MG (47), 10 MG
(4)-20 MG (4)-30 MG(19)
2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
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183
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
OTREXUP (PF)
SUBCUTANEOUS AUTO-
INJECTOR 10 MG/0.4 ML, 12.5
MG/0.4 ML, 15 MG/0.4 ML, 17.5
MG/0.4 ML, 20 MG/0.4 ML, 22.5
MG/0.4 ML, 25 MG/0.4 ML
2 $0
PRIVIGEN INTRAVENOUS
SOLUTION 10 % 2 $0
PA BvD
PROGRAF INTRAVENOUS
SOLUTION 5 MG/ML 2 $0
PA BvD
RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1
MG/ML 2 $0
PA BvD
RASUVO (PF) SUBCUTANEOUS
AUTO-INJECTOR 10 MG/0.2 ML,
12.5 MG/0.25 ML, 15 MG/0.3 ML,
17.5 MG/0.35 ML, 20 MG/0.4 ML,
22.5 MG/0.45 ML, 25 MG/0.5 ML,
30 MG/0.6 ML, 7.5 MG/0.15 ML
2 $0
REMICADE INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG 2 $0
PA
RIDAURA ORAL CAPSULE 3
MG 2 $0
SIMPONI ARIA INTRAVENOUS
SOLUTION 12.5 MG/ML 2 $0
PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 100 MG/ML, 50
MG/0.5 ML
2 $0
PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS
SYRINGE 100 MG/ML, 50 MG/0.5
ML
2 $0
PA
sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2
mg (Rapamune) 1 $0
PA BvD
STELARA INTRAVENOUS
SOLUTION 130 MG/26 ML 2 $0
PA
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184
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
STELARA SUBCUTANEOUS
SOLUTION 45 MG/0.5 ML 2 $0
PA
STELARA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 45 MG/0.5 ML, 90
MG/ML
2 $0
PA
tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1
mg, 5 mg (Prograf) 1 $0
PA BvD
TYSABRI INTRAVENOUS
SOLUTION 300 MG/15 ML 2 $0
PA; LA; QL (15 per 28
days)
XELJANZ ORAL TABLET 10
MG, 5 MG 2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
XELJANZ XR ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 24 HR 11
MG
2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
ZORTRESS ORAL TABLET 0.25
MG, 0.5 MG, 0.75 MG, 1 MG 2 $0
PA BvD
Vaccines
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR
RECON SOLN 10 MCG/0.5 ML 2 $0
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 2 LF-(2.5-5-3-5
MCG)-5LF/0.5 ML
2 $0
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 2
LF-(2.5-5-3-5 MCG)-5LF/0.5 ML
2 $0
BCG VACCINE, LIVE (PF)
PERCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 50 MG
2 $0
PA BvD
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185
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
BEXSERO INTRAMUSCULAR
SYRINGE 50-50-50-25 MCG/0.5
ML
2 $0
BOOSTRIX TDAP
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 2.5-8-5 LF-MCG-
LF/0.5ML
2 $0
BOOSTRIX TDAP
INTRAMUSCULAR SYRINGE
2.5-8-5 LF-MCG-LF/0.5ML
2 $0
DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC)
(PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 15-10-5 LF-MCG-
LF/0.5ML
2 $0
ENGERIX-B (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 20 MCG/ML
2 $0
PA BvD
ENGERIX-B (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 20
MCG/ML
2 $0
PA BvD
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 10
MCG/0.5 ML
2 $0
PA BvD
GARDASIL 9 (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 0.5 ML
2 $0
QL (1.5 per 365 days)
GARDASIL 9 (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 0.5
ML
2 $0
QL (1.5 per 365 days)
HAVRIX (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 1,440 ELISA
UNIT/ML, 720 ELISA UNIT/0.5
ML
2 $0
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186
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
HAVRIX (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
1,440 ELISA UNIT/ML, 720
ELISA UNIT/0.5 ML
2 $0
HIBERIX (PF)
INTRAMUSCULAR RECON
SOLN 10 MCG/0.5 ML
2 $0
IMOVAX RABIES VACCINE (PF)
INTRAMUSCULAR RECON
SOLN 2.5 UNIT
2 $0
PA BvD
INFANRIX (DTAP) (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 25-58-10 LF-MCG-
LF/0.5ML
2 $0
INFANRIX (DTAP) (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
25-58-10 LF-MCG-LF/0.5ML
2 $0
IPOL INJECTION SUSPENSION
40-8-32 UNIT/0.5 ML 2 $0
IPOL INJECTION SYRINGE 40-8-
32 UNIT/0.5 ML 2 $0
IXIARO (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 6 MCG/0.5 ML 2 $0
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 25 LF-58 MCG-10
LF/0.5 ML
2 $0
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 25 LF-58 MCG-10
LF/0.5 ML
2 $0
MENACTRA (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION 4
MCG/0.5 ML
2 $0
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187
Name of Drug
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Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)
INTRAMUSCULAR KIT 10-5
MCG/0.5 ML
2 $0
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 1,000-12,500
TCID50/0.5 ML
2 $0
PEDIARIX (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 10
MCG-25LF-25 MCG-10LF/0.5 ML
2 $0
PEDVAX HIB (PF)
INTRAMUSCULAR SOLUTION
7.5 MCG/0.5 ML
2 $0
PENTACEL (PF)
INTRAMUSCULAR KIT 15 LF
UNIT-20 MCG-5 LF/0.5 ML
2 $0
PENTACEL DTAP-IPV COMPNT
(PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 15 LF-48 MCG- 5
LF UNIT/0.5ML
2 $0
PROQUAD (PF)
SUBCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION
10EXP3-4.3-3- 3.99 TCID50/0.5
2 $0
QUADRACEL (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 15 LF-48 MCG- 5
LF UNIT/0.5ML
2 $0
RABAVERT (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 2.5 UNIT
2 $0
PA BvD
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188
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
RECOMBIVAX HB (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 10 MCG/ML, 40
MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML
2 $0
PA BvD
RECOMBIVAX HB (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 10
MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML
2 $0
PA BvD
ROTARIX ORAL SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 10EXP6
CCID50/ML
2 $0
ROTATEQ VACCINE ORAL
SOLUTION 2 ML 2 $0
SHINGRIX (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 50 MCG/0.5
ML
2 $0
QL (2 per 365 days)
TENIVAC (PF)
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 5 LF UNIT- 2 LF
UNIT/0.5ML
2 $0
TENIVAC (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE 5-
2 LF UNIT/0.5 ML
2 $0
TETANUS,DIPHTHERIA TOX
PED(PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 5-25 LF UNIT/0.5
ML
2 $0
TETANUS-DIPHTHERIA
TOXOIDS-TD
INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 2-2 LF UNIT/0.5
ML
2 $0
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189
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
TICE BCG INTRAVESICAL
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 50 MG
2 $0
TRUMENBA INTRAMUSCULAR
SYRINGE 120 MCG/0.5 ML 2 $0
TWINRIX (PF)
INTRAMUSCULAR SYRINGE
720 ELISA UNIT- 20 MCG/ML
2 $0
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR
SOLUTION 25 MCG/0.5 ML 2 $0
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR
SYRINGE 25 MCG/0.5 ML 2 $0
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR
SUSPENSION 25 UNIT/0.5 ML, 50
UNIT/ML
2 $0
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR
SYRINGE 25 UNIT/0.5 ML, 50
UNIT/ML
2 $0
VARIVAX (PF)
SUBCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 1,350
UNIT/0.5 ML
2 $0
QL (2 per 365 days)
YF-VAX (PF) SUBCUTANEOUS
SUSPENSION FOR
RECONSTITUTION 10 EXP4.74
UNIT/0.5 ML
2 $0
ZOSTAVAX (PF)
SUBCUTANEOUS SUSPENSION
FOR RECONSTITUTION 19,400
UNIT/0.65 ML
2 $0
QL (1 per 365 days)
Inflammatory Bowel Disease
Agents
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190
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Inflammatory Bowel Disease
Agents
alosetron oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Lotronex) 1 $0
APRISO ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24HR 0.375 GRAM
2 $0
balsalazide oral capsule 750 mg (Colazal) 1 $0
budesonide oral
capsule,delayed,extend.release 3 mg (Entocort EC) 1 $0
CANASA RECTAL
SUPPOSITORY 1,000 MG 2 $0
colocort rectal enema 100 mg/60 ml 1 $0
DELZICOL ORAL CAPSULE
(WITH DEL REL TABLETS) 400
MG
2 $0
DIPENTUM ORAL CAPSULE 250
MG 2 $0
ST
hydrocortisone rectal enema 100
mg/60 ml (Colocort) 1 $0
LIALDA ORAL
TABLET,DELAYED RELEASE
(DR/EC) 1.2 GRAM
1 $0
mesalamine oral tablet,delayed
release (dr/ec) 800 mg (Asacol HD) 2 $0
sulfasalazine oral tablet 500 mg (Azulfidine) 1 $0
sulfasalazine oral tablet,delayed
release (dr/ec) 500 mg
(Azulfidine EN-
tabs) 1 $0
UCERIS RECTAL FOAM 2
MG/ACTUATION 2 $0
Irrigating Solutions
Irrigating Solutions
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191
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
acetic acid irrigation solution 0.25
% 2 $0
LACTATED RINGERS
IRRIGATION SOLUTION 2 $0
sodium chloride irrigation solution
0.9 %
(Aqua Care
Sodium Chloride) 2 $0
water for irrigation, sterile
irrigation solution
(Aqua Care Sterile
Water) 2 $0
Metabolic Bone Disease
Agents
Metabolic Bone Disease Agents
alendronate oral tablet 10 mg, 5 mg 1 $0
alendronate oral tablet 35 mg 1 $0 QL (4 per 28 days)
alendronate oral tablet 70 mg (Fosamax) 1 $0 QL (4 per 28 days)
calcitonin (salmon) nasal
spray,non-aerosol 200
unit/actuation
1 $0
QL (3.7 per 28 days)
calcitriol intravenous solution 1
mcg/ml 1 $0
calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5
mcg (Rocaltrol) 1 $0
calcitriol oral solution 1 mcg/ml (Rocaltrol) 1 $0
doxercalciferol intravenous solution
4 mcg/2 ml (Hectorol) 1 $0
FORTEO SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 20 MCG/DOSE - 600
MCG/2.4 ML
2 $0
PA; QL (2.4 per 28
days)
ibandronate intravenous solution 3
mg/3 ml 1 $0
QL (3 per 84 days)
ibandronate intravenous syringe 3
mg/3 ml (Boniva) 1 $0
QL (3 per 84 days)
ibandronate oral tablet 150 mg (Boniva) 1 $0 QL (1 per 28 days)
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192
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
MIACALCIN INJECTION
SOLUTION 200 UNIT/ML 2 $0
NATPARA SUBCUTANEOUS
CARTRIDGE 100 MCG/DOSE, 25
MCG/DOSE, 50 MCG/DOSE, 75
MCG/DOSE
2 $0
PA; QL (2 per 28 days)
paricalcitol hemodialysis port
injection solution 2 mcg/ml 1 $0
PARICALCITOL
HEMODIALYSIS PORT
INJECTION SOLUTION 5
MCG/ML
1 $0
paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2
mcg (Zemplar) 1 $0
paricalcitol oral capsule 4 mcg 1 $0
PROLIA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 60 MG/ML 2 $0
QL (1 per 180 days)
RAYALDEE ORAL
CAPSULE,EXTENDED RELEASE
24 HR 30 MCG
2 $0
QL (60 per 30 days)
SENSIPAR ORAL TABLET 30
MG, 60 MG 2 $0
QL (60 per 30 days)
SENSIPAR ORAL TABLET 90
MG 2 $0
QL (120 per 30 days)
TYMLOS SUBCUTANEOUS PEN
INJECTOR 80 MCG (3,120
MCG/1.56 ML)
2 $0
PA; QL (1.56 per 30
days)
zoledronic acid intravenous recon
soln 4 mg 1 $0
zoledronic acid intravenous solution
4 mg/5 ml (Zometa) 1 $0
zoledronic acid-mannitol-water
intravenous piggyback 5 mg/100 ml (Reclast) 1 $0
QL (100 per 300 days)
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193
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
zoledronic ac-mannitol-0.9nacl
intravenous piggyback 4 mg/100 ml 1 $0
ZOMETA INTRAVENOUS
PIGGYBACK 4 MG/100 ML 2 $0
Miscellaneous Therapeutic
Agents
Miscellaneous Therapeutic Agents
ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS
SOLUTION 100 MCG/0.5 ML 2 $0
amifostine crystalline intravenous
recon soln 500 mg (Ethyol) 1 $0
BENLYSTA INTRAVENOUS
RECON SOLN 120 MG, 400 MG 2 $0
PA
BENLYSTA SUBCUTANEOUS
AUTO-INJECTOR 200 MG/ML 2 $0
PA; QL (4 per 28 days)
BENLYSTA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 200 MG/ML 2 $0
PA; QL (4 per 28 days)
CETYLEV ORAL TABLET,
EFFERVESCENT 2.5 GRAM, 500
MG
2 $0
CYSTADANE ORAL POWDER 1
GRAM/1.7 ML 2 $0
droperidol injection solution 2.5
mg/ml 1 $0
ELMIRON ORAL CAPSULE 100
MG 2 $0
ENDARI ORAL POWDER IN
PACKET 5 GRAM 2 $0
PA; QL (180 per 30
days)
ergoloid oral tablet 1 mg 1 $0
EXONDYS 51 INTRAVENOUS
SOLUTION 50 MG/ML 2 $0
PA; LA
fomepizole intravenous solution 1
gram/ml 1 $0
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194
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
guanidine oral tablet 125 mg 2 $0
hydroxyzine pamoate oral capsule
100 mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
hydroxyzine pamoate oral capsule
25 mg, 50 mg (Vistaril) 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
KEVEYIS ORAL TABLET 50 MG 2 $0 PA; QL (120 per 30
days)
leucovorin calcium injection recon
soln 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50
mg, 500 mg
1 $0
leucovorin calcium injection
solution 10 mg/ml 1 $0
leucovorin calcium oral tablet 10
mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 1 $0
levocarnitine (with sugar) oral
solution 100 mg/ml (Carnitor) 1 $0
levocarnitine oral tablet 330 mg (Carnitor) 1 $0
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM
INTRAVENOUS RECON SOLN
175 MG
2 $0
levoleucovorin calcium intravenous
recon soln 50 mg (Fusilev) 1 $0
mesna intravenous solution 100
mg/ml (Mesnex) 1 $0
MESNEX ORAL TABLET 400
MG 2 $0
MESTINON ORAL SYRUP 60
MG/5 ML 2 $0
MINERAL OIL HEAVY * (Mineral Oil
Heavy) 4 $0
PROGLYCEM ORAL
SUSPENSION 50 MG/ML 2 $0
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195
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
pyridostigmine bromide oral tablet
60 mg (Mestinon) 1 $0
RENFLEXIS INTRAVENOUS
RECON SOLN 100 MG 2 $0
PA
TAKHZYRO SUBCUTANEOUS
SOLUTION 300 MG/2 ML (150
MG/ML)
2 $0
PA
THALOMID ORAL CAPSULE 100
MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 2 $0
PA NSO; QL (60 per
30 days)
THIOLA ORAL TABLET 100 MG 2 $0
TOTECT INTRAVENOUS
RECON SOLN 500 MG 2 $0
TYBOST ORAL TABLET 150 MG 2 $0 QL (30 per 30 days)
VISTOGARD ORAL GRANULES
IN PACKET 10 GRAM 2 $0
QL (24 per 14 days)
XURIDEN ORAL GRANULES IN
PACKET 2 GRAM 2 $0
PA; QL (120 per 30
days)
Ophthalmic Agents
Antiglaucoma Agents
acetazolamide oral capsule,
extended release 500 mg 1 $0
acetazolamide oral tablet 125 mg,
250 mg 1 $0
acetazolamide sodium injection
recon soln 500 mg 1 $0
ALPHAGAN P OPHTHALMIC
(EYE) DROPS 0.1 % 2 $0
AZOPT OPHTHALMIC (EYE)
DROPS,SUSPENSION 1 % 2 $0
brimonidine ophthalmic (eye) drops
0.2 % 1 $0
carteolol ophthalmic (eye) drops 1
% 1 $0
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196
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
COMBIGAN OPHTHALMIC
(EYE) DROPS 0.2-0.5 % 2 $0
dorzolamide ophthalmic (eye) drops
2 % (Trusopt) 1 $0
dorzolamide-timolol ophthalmic
(eye) drops 22.3-6.8 mg/ml (Cosopt) 1 $0
latanoprost ophthalmic (eye) drops
0.005 % (Xalatan) 1 $0
levobunolol ophthalmic (eye) drops
0.5 % 1 $0
LUMIGAN OPHTHALMIC (EYE)
DROPS 0.01 % 2 $0
QL (2.5 per 25 days)
metipranolol ophthalmic (eye) drops
0.3 % 1 $0
pilocarpine hcl ophthalmic (eye)
drops 1 %, 2 %, 4 % (Isopto Carpine) 1 $0
RHOPRESSA OPHTHALMIC
(EYE) DROPS 0.02 % 2 $0
QL (2.5 per 25 days)
SIMBRINZA OPHTHALMIC
(EYE) DROPS,SUSPENSION 1-0.2
%
2 $0
timolol maleate ophthalmic (eye)
drops 0.25 %, 0.5 % (Timoptic) 1 $0
timolol maleate ophthalmic (eye) gel
forming solution 0.25 %, 0.5 % (Timoptic-XE) 1 $0
TRAVATAN Z OPHTHALMIC
(EYE) DROPS 0.004 % 2 $0
QL (2.5 per 25 days)
Replacement Preparations
Replacement Preparations
calcitrate 200 mg (950 mg) tab 200
mg (950 mg) * 4 $0
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197
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
calcium 500+d tablet chew 500
mg(1,250mg) -400 unit * (Calcium 500 + D) 4 $0
calcium 600 + vit d 400 softgl 600
mg(1,500mg) -400 unit *
(Calcium 600 with
Vitamin D3) 4 $0
calcium 600 + vit d softgel 600
mg(1,500mg) -500 unit * 4 $0
calcium 600 mg tablet 600 mg
calcium (1,500 mg) * 4 $0
calcium 600+d softgel 600 mg
calcium- 200 unit * 4 $0
calcium 600-vit d3 500 softgel rapid
release, sftgl 600 mg(1,500mg) -500
unit *
(Calcium 600 with
Vitamin D3) 4 $0
calcium carb 1,250 mg/5 ml sus 500
mg/5 ml (1,250 mg/5 ml) * 4 $0
calcium carbonate 648 mg tab 260
mg calcium (648 mg) * 4 $0
calcium chloride intravenous
solution 100 mg/ml (10 %) 1 $0
calcium chloride intravenous
syringe 100 mg/ml (10 %) 1 $0
calcium cit 315-vit d3 250 tab 315-
250 mg-unit *
(Calcitrate-Vitamin
D) 4 $0
calcium citrate - vit d caplet caplet,
coated 315-200 mg-unit *
(Calcium Citrate +
D) 4 $0
calcium citrate + caplet
caplet,coated 315-200 mg-unit * 4 $0
calcium gluconate 500 mg tab 45
mg (500 mg) * 4 $0
citracal + d maximum caplet 315-
250 mg-unit * 4 $0
citrus calcium + d tablet 315-250
mg-unit * 4 $0
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198
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cvs calcium citrate-vit d tab 315-250
mg-unit *
(Calcitrate-Vitamin
D) 4 $0
cvs magnesium 250 mg tablet 250
mg * 4 $0
cvs pediatric electrolyte soln * 4 $0
cvs pediatric electrolyte soln a/f, p/f
* 4 $0
cvs pediatric electrolyte soln
dye/free, strawberry * 4 $0
d10 %-0.45 % sodium chloride
intravenous parenteral solution 2 $0
d5 % and 0.9 % sodium chloride
intravenous parenteral solution 2 $0
d5 %-0.45 % sodium chloride
intravenous parenteral solution 2 $0
electrolyte-48 in d5w intravenous
parenteral solution 2 $0
eq calcium citrate-d tablet
s/f,p/f,gluten-free 315-250 mg-unit *
(Calcitrate-Vitamin
D) 4 $0
IONOSOL-B IN D5W
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5 %
2 $0
IONOSOL-MB IN D5W
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5 %
2 $0
ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION 5 %
2 $0
ISOLYTE-S INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 2 $0
klor-con m10 oral tablet,er
particles/crystals 10 meq 1 $0
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199
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
klor-con m15 oral tablet,er
particles/crystals 15 meq 1 $0
klor-con m20 oral tablet,er
particles/crystals 20 meq 1 $0
klor-con sprinkle oral capsule,
extended release 10 meq, 8 meq 1 $0
liquid calcium 600-vit d3 sfgl 600
mg(1,500mg) -400 unit * 4 $0
liquid calcium 600-vit d3 sfgl
softgel,p/f,gluten-f 600 mg(1,500mg)
-500 unit *
4 $0
liquid calcium with vitamin d
softgel, s/f, p/f 600 mg calcium- 200
unit *
4 $0
mag64 dr 64 mg tablet 64 mg * 4 $0
mag-g 500 mg tablet 27 mg
magnesium (500 mg) * 4 $0
magnesium 250 mg tablet 250 mg * 4 $0
magnesium 300 mg capsule 300 mg
* 4 $0
magnesium chloride ec 64 mg tb 64
mg * (Mag 64) 4 $0
magnesium sulfate in d5w
intravenous piggyback 1 gram/100
ml
1 $0
magnesium sulfate in water
intravenous parenteral solution 20
gram/500 ml (4 %), 40 gram/1,000
ml (4 %)
1 $0
PA BvD
magnesium sulfate in water
intravenous piggyback 2 gram/50 ml
(4 %), 4 gram/100 ml (4 %), 4
gram/50 ml (8 %)
1 $0
PA BvD
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200
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
magnesium sulfate injection solution
4 meq/ml (50 %) 1 $0
PA BvD
magnesium sulfate injection syringe
4 meq/ml 1 $0
PA BvD
natural calcium 500 mg tablet 500
mg calcium (1,250 mg) * 4 $0
NORMOSOL-M IN 5 %
DEXTROSE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION
2 $0
NORMOSOL-R IV SOLUTION
L/F, SINGLE-USE 2 $0
NORMOSOL-R PH 7.4
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION
2 $0
oralyte freezer pops * 4 $0
oralyte solution * 4 $0
oysco-500 tablet 500 mg calcium
(1,250 mg) * 4 $0
oyster shell calcium 500 mg tb
500mg elemental ca 500 mg calcium
(1,250 mg) *
4 $0
PLASMA-LYTE 148
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION
2 $0
PLASMA-LYTE A
INTRAVENOUS PARENTERAL
SOLUTION
2 $0
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE INTRAVENOUS
PARENTERAL SOLUTION 5 %
2 $0
potassium chlorid-d5-0.45%nacl
intravenous parenteral solution 10
meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
2 $0
PA BvD
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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201
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
potassium chlorid-d5-0.45%nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l
2 $0
PA BvD
potassium chloride in 0.9%nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 40 meq/l
2 $0
PA BvD
potassium chloride in 5 % dex
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
2 $0
PA BvD
potassium chloride in lr-d5
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 40 meq/l
2 $0
potassium chloride in water
intravenous piggyback 10 meq/100
ml, 10 meq/50 ml, 20 meq/100 ml,
20 meq/50 ml, 30 meq/100 ml, 40
meq/100 ml
2 $0
PA BvD
potassium chloride intravenous
solution 2 meq/ml 1 $0
PA BvD
potassium chloride intravenous
solution 2 meq/ml (20 ml) 1 $0
PA BvD
potassium chloride oral capsule,
extended release 10 meq 1 $0
potassium chloride oral capsule,
extended release 8 meq
(Klor-Con
Sprinkle) 1 $0
potassium chloride oral liquid 20
meq/15 ml, 40 meq/15 ml 1 $0
potassium chloride oral tablet
extended release 10 meq, 20 meq, 8
meq
(K-Tab) 1 $0
potassium chloride oral tablet,er
particles/crystals 10 meq (Klor-Con M10) 1 $0
potassium chloride oral tablet,er
particles/crystals 20 meq (Klor-Con M20) 1 $0
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202
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
potassium chloride-0.45 % nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l
1 $0
potassium chloride-d5-0.2%nacl
intravenous parenteral solution 10
meq/l, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l
2 $0
potassium chloride-d5-0.3%nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l
2 $0
potassium chloride-d5-0.9%nacl
intravenous parenteral solution 20
meq/l, 40 meq/l
2 $0
potassium citrate oral tablet
extended release 10 meq (1,080 mg) (Urocit-K 10) 1 $0
potassium citrate oral tablet
extended release 15 meq (Urocit-K 15) 1 $0
potassium citrate oral tablet
extended release 5 meq (540 mg) (Urocit-K 5) 1 $0
ra calcium 600 mg tablet p/f 600 mg
calcium (1,500 mg) * 4 $0
ra pediatric electrolyte soln a/f * 4 $0
ra pediatric freezer pops * 4 $0
sm calcium citrate-vit d cplt caplet,
gluten-free 315-250 mg-unit *
(Calcitrate-Vitamin
D) 4 $0
sm magnesium 250 mg tablet 250
mg * 4 $0
sm pediatric electrolyte soln * 4 $0
sodium acetate intravenous solution
2 meq/ml 1 $0
sodium chloride 0.45 % intravenous
parenteral solution 0.45 % 1 $0
sodium chloride 0.9 % intravenous
parenteral solution 1 $0
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203
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
sodium chloride intravenous
parenteral solution 2.5 meq/ml 2 $0
sodium lactate intravenous solution
5 meq/ml 2 $0
sodium phosphate intravenous
solution 3 mmol/ml 1 $0
Respiratory Tract Agents
Anti-Inflammatories, Inhaled
Corticosteroids
ADVAIR DISKUS INHALATION
BLISTER WITH DEVICE 100-50
MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE,
500-50 MCG/DOSE
2 $0
QL (60 per 30 days)
ADVAIR HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 115-21
MCG/ACTUATION, 230-21
MCG/ACTUATION, 45-21
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (12 per 28 days)
ARNUITY ELLIPTA
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 100 MCG/ACTUATION,
200 MCG/ACTUATION, 50
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (30 per 30 days)
BREO ELLIPTA INHALATION
BLISTER WITH DEVICE 100-25
MCG/DOSE, 200-25 MCG/DOSE
2 $0
QL (60 per 30 days)
budesonide inhalation suspension
for nebulization 0.25 mg/2 ml, 0.5
mg/2 ml, 1 mg/2 ml
(Pulmicort) 1 $0
PA BvD
DULERA INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 100-5
MCG/ACTUATION, 200-5
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (13 per 28 days)
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204
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
FLOVENT 100 MCG DISKUS 100
MCG/ACTUATION 2 $0
QL (60 per 30 days)
FLOVENT 250 MCG DISKUS 250
MCG/ACTUATION 2 $0
QL (120 per 30 days)
FLOVENT DISKUS
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 100 MCG/ACTUATION,
50 MCG/ACTUATION
2 $0
QL (60 per 30 days)
FLOVENT DISKUS
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 250 MCG/ACTUATION
2 $0
QL (120 per 30 days)
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 110
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (12 per 28 days)
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 220
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (24 per 28 days)
FLOVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 44
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (21.2 per 28 days)
QVAR INHALATION AEROSOL
40 MCG/ACTUATION, 80
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (17.4 per 25 days)
QVAR REDIHALER
INHALATION HFA AEROSOL
BREATH ACTIVATED 40
MCG/ACTUATION, 80
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (21.2 per 30 days)
SYMBICORT 160-4.5 MCG
INHALER 60 INHALATIONS 160-
4.5 MCG/ACTUATION
2 $0
QL (12 per 30 days)
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205
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
SYMBICORT INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 160-4.5
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (10.2 per 30 days)
SYMBICORT INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 80-4.5
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (11 per 25 days)
Antileukotrienes
montelukast oral tablet 10 mg (Singulair) 1 $0
montelukast oral tablet,chewable 4
mg, 5 mg (Singulair) 1 $0
zafirlukast oral tablet 10 mg, 20 mg (Accolate) 1 $0
Bronchodilators
albuterol sulfate inhalation solution
for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25
mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 5
mg/ml
1 $0
PA BvD
albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5
ml 1 $0
albuterol sulfate oral tablet
extended release 12 hr 4 mg, 8 mg 1 $0
ANORO ELLIPTA INHALATION
BLISTER WITH DEVICE 62.5-25
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (60 per 30 days)
ATROVENT HFA INHALATION
HFA AEROSOL INHALER 17
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (25.8 per 28 days)
COMBIVENT RESPIMAT
INHALATION MIST 20-100
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (8 per 30 days)
INCRUSE ELLIPTA
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 62.5 MCG/ACTUATION
2 $0
ipratropium bromide inhalation
solution 0.02 % 1 $0
PA BvD
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.
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206
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
levalbuterol tartrate inhalation hfa
aerosol inhaler 45 mcg/actuation (Xopenex HFA) 2 $0
QL (30 per 30 days)
LONHALA MAGNAIR STARTER
INHALATION SOLUTION FOR
NEBULIZATION 25 MCG/ML
2 $0
QL (60 per 30 days)
metaproterenol oral syrup 10 mg/5
ml 1 $0
metaproterenol oral tablet 10 mg,
20 mg 1 $0
PROAIR HFA INHALATION HFA
AEROSOL INHALER 90
MCG/ACTUATION
2 $0
PROAIR RESPICLICK
INHALATION AEROSOL
POWDR BREATH ACTIVATED
90 MCG/ACTUATION
2 $0
SEREVENT DISKUS
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 50 MCG/DOSE
2 $0
QL (60 per 30 days)
SPIRIVA RESPIMAT
INHALATION MIST 1.25
MCG/ACTUATION
2 $0
SPIRIVA RESPIMAT
INHALATION MIST 2.5
MCG/ACTUATION
2 $0
SPIRIVA WITH HANDIHALER
INHALATION CAPSULE,
W/INHALATION DEVICE 18
MCG
2 $0
STIOLTO RESPIMAT
INHALATION MIST 2.5-2.5
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (4 per 28 days)
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207
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
STRIVERDI RESPIMAT
INHALATION MIST 2.5
MCG/ACTUATION
2 $0
QL (4 per 28 days)
terbutaline oral tablet 2.5 mg, 5 mg 1 $0
terbutaline subcutaneous solution 1
mg/ml 1 $0
theophylline oral solution 80 mg/15
ml 1 $0
theophylline oral tablet extended
release 12 hr 100 mg, 200 mg, 300
mg
(Theochron) 1 $0
theophylline oral tablet extended
release 12 hr 450 mg 1 $0
theophylline oral tablet extended
release 24 hr 400 mg, 600 mg 1 $0
TRELEGY ELLIPTA
INHALATION BLISTER WITH
DEVICE 100-62.5-25 MCG
2 $0
Respiratory Tract Agents, Other
acetylcysteine intravenous solution
200 mg/ml (20 %) (Acetadote) 1 $0
PA BvD
acetylcysteine solution 100 mg/ml
(10 %), 200 mg/ml (20 %) 1 $0
PA BvD
CINQAIR INTRAVENOUS
SOLUTION 10 MG/ML 2 $0
PA
cromolyn inhalation solution for
nebulization 20 mg/2 ml 1 $0
PA BvD
cromolyn sodium nasal spray 5.2
mg/spray (4 %) *
(Nasal Allergy
Symptom Control) 4 $0
DALIRESP ORAL TABLET 250
MCG 2 $0
QL (28 per 28 days)
DALIRESP ORAL TABLET 500
MCG 2 $0
QL (30 per 30 days)
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208
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ESBRIET ORAL CAPSULE 267
MG 2 $0
PA; QL (270 per 30
days)
ESBRIET ORAL TABLET 267 MG 2 $0 PA; QL (270 per 30
days)
ESBRIET ORAL TABLET 801 MG 2 $0 PA; QL (90 per 30
days)
FASENRA SUBCUTANEOUS
SYRINGE 30 MG/ML 2 $0
PA; QL (1 per 28 days)
KALYDECO ORAL GRANULES
IN PACKET 50 MG, 75 MG 2 $0
PA; QL (56 per 28
days)
KALYDECO ORAL TABLET 150
MG 2 $0
PA; QL (56 per 28
days)
NUCALA SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 100 MG 2 $0
PA; LA; QL (3 per 28
days)
OFEV ORAL CAPSULE 100 MG,
150 MG 2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
ORKAMBI ORAL GRANULES IN
PACKET 100-125 MG, 150-188
MG
2 $0
PA; QL (56 per 28
days)
ORKAMBI ORAL TABLET 100-
125 MG, 200-125 MG 2 $0
PA; QL (120 per 30
days)
PROLASTIN-C INTRAVENOUS
RECON SOLN 1,000 MG 2 $0
PA BvD
sodium chloride 0.9% inhal vl u-d,
suv, p/f (rx) 0.9 % * 3 $0
SYMDEKO ORAL TABLETS,
SEQUENTIAL 100-150 MG (D)/
150 MG (N)
2 $0
PA; QL (56 per 28
days)
XOLAIR SUBCUTANEOUS
RECON SOLN 150 MG 2 $0
PA
XOLAIR SUBCUTANEOUS
SYRINGE 150 MG/ML, 75 MG/0.5
ML
2 $0
PA
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209
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
Skeletal Muscle Relaxants
Skeletal Muscle Relaxants
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg 1 $0
carisoprodol oral tablet 350 mg (Soma) 1 $0
PA-HRM; QL (120 per
30 days); AGE (Max
64 Years)
chlorzoxazone oral tablet 500 mg 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5
mg 1 $0
PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
dantrolene oral capsule 100 mg 1 $0
dantrolene oral capsule 25 mg, 50
mg (Dantrium) 1 $0
methocarbamol oral tablet 500 mg (Robaxin) 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
methocarbamol oral tablet 750 mg (Robaxin-750) 1 $0 PA-HRM; AGE (Max
64 Years)
revonto intravenous recon soln 20
mg 1 $0
tizanidine oral tablet 2 mg 1 $0
tizanidine oral tablet 4 mg (Zanaflex) 1 $0
Sleep Disorder Agents
Sleep Disorder Agents
armodafinil oral tablet 150 mg, 200
mg, 250 mg, 50 mg (Nuvigil) 1 $0
PA
BELSOMRA ORAL TABLET 10
MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
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210
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg,
3 mg (Lunesta) 1 $0
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any non-
benzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
HETLIOZ ORAL CAPSULE 20
MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
SILENOR ORAL TABLET 3 MG,
6 MG 2 $0
QL (30 per 30 days)
XYREM ORAL SOLUTION 500
MG/ML 2 $0
LA; QL (540 per 30
days)
zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg 1 $0
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any non-
benzodiazepine
hypnotic drug); QL (60
per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
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211
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
zolpidem oral tablet 10 mg, 5 mg (Ambien) 1 $0
PA-HRM; (High Risk
Med. QL applies to all
members; PA required
for 65 years and older
with over 90 days
cumulative use with
any non-
benzodiazepine
hypnotic drug); QL (30
per 30 days); AGE
(Max 64 Years)
Vasodilating Agents
Vasodilating Agents
ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG 2 $0 PA; QL (60 per 30
days)
ADEMPAS ORAL TABLET 0.5
MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG 2 $0
PA; QL (90 per 30
days)
epoprostenol (glycine) intravenous
recon soln 0.5 mg, 1.5 mg (Flolan) 1 $0
PA
LETAIRIS ORAL TABLET 10
MG, 5 MG 2 $0
PA; QL (30 per 30
days)
OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG 2 $0 PA; QL (30 per 30
days)
ORENITRAM ORAL TABLET
EXTENDED RELEASE 0.125 MG,
0.25 MG, 1 MG, 2.5 MG, 5 MG
2 $0
PA
REMODULIN INJECTION
SOLUTION 1 MG/ML, 10
MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML
2 $0
PA
sildenafil (antihypertensive)
intravenous solution 10 mg/12.5 ml (Revatio) 1 $0
PA; QL (37.5 per 1
day)
sildenafil (antihypertensive) oral
tablet 20 mg (Revatio) 1 $0
PA; QL (90 per 30
days)
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212
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
tadalafil (antihypertensive) oral
tablet 20 mg (Adcirca) 1 $0
PA; QL (60 per 30
days)
TRACLEER ORAL TABLET 125
MG, 62.5 MG 2 $0
PA; LA; QL (60 per 30
days)
TRACLEER ORAL TABLET FOR
SUSPENSION 32 MG 2 $0
PA; QL (112 per 28
days)
TYVASO INHALATION
SOLUTION FOR
NEBULIZATION 1.74 MG/2.9 ML
(0.6 MG/ML)
2 $0
PA
UPTRAVI ORAL TABLET 1,000
MCG, 1,200 MCG, 1,400 MCG,
1,600 MCG, 400 MCG, 600 MCG,
800 MCG
2 $0
PA; QL (60 per 30
days)
UPTRAVI ORAL TABLET 200
MCG 2 $0
PA; QL (240 per 30
days)
UPTRAVI ORAL
TABLETS,DOSE PACK 200 MCG
(140)- 800 MCG (60)
2 $0
PA; QL (400 per 365
days)
Vitamins And Minerals
Vitamins And Minerals
a thru z advanced formula tab
gluten-free 18-400 mg-mcg * 4 $0
a thru z advanced formula tab new
formula * 4 $0
a thru z advanced formula tab w/
lutein & lycopene 18-500-300-250
mg-mcg-mcg-mcg *
4 $0
a thru z select 50 plus tablet
advanced formula 0.4-300-250 mg-
mcg-mcg *
4 $0
a thru z select men 50+ tablet 300-
600-300 mcg * 4 $0
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213
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
a thru z select multivit tab 500-300-
250 mcg * 4 $0
a thru z select multivit tab iron-free,
50+ form 0.4-300-250 mg-mcg-mcg
*
4 $0
a thru z select tablet new
formulation * 4 $0
a thru z select women's tablet * 4 $0
abc plus tablet 0.4-300-250 mg-
mcg-mcg * 4 $0
adult multi gummies 200 mcg * 4 $0
adult multivitamin extra d3 200 mcg
* 4 $0
adult multivitamin gummies
assorted flavors 200 mcg * 4 $0
adult one daily gummies 200 mcg * 4 $0
adults 50 plus daily formula 0.4-
300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
adults 50 plus multivitamin tb 0.4-
300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
animal chews tablet * 4 $0
apatate forte liquid * 4 $0
b complex capsule * (Super B-50
Complex) 4 $0
b complex formula #1 tablet * 4 $0
b complex tablet * 4 $0
b-12 500 mcg tablet 500 mcg * 4 $0
b-12 dots 500 mcg tablet 500 mcg * 4 $0
baby ddrops 400 unit/drop 400
unit/drop * 4 $0
baby vitamin d3 400 unit/drop 400
unit/drop * (Baby Ddrops) 4 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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214
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
baby's super daily d3 400 unit 400
unit/drop * 4 $0
balance b-100 tablet * 4 $0
balance b-50 tablet * 4 $0
balanced b-100 tablet 100 mg * 4 $0
balanced b-50 tablet * 4 $0
b-complex plus vitamin c cplt * (Super B Complex-
Vitamin C) 4 $0
b-complex tablet 0.4 mg * (B Complex 100) 4 $0
b-complex with b12 tablet * 4 $0
b-complex with c tablet * (Super B Complex-
Vitamin C) 4 $0
bee-zee tablet * 4 $0
biosupp liquid * 4 $0
biotin 300 mcg tablet s/f,p/f,lactose-
free 300 mcg * 4 $0
biovol syrup * 4 $0
c-500 mg tablet 500 mg * 4 $0
calcidol drops 8,000 unit/ml * 4 $0
calcium 1,000 + d3 caplet 1,000
mg(2,500 mg)-800 unit * 4 $0
calcium 250-vit d3 125 tablet 250-
125 mg-unit *
(Oyster Shell +
D3) 4 $0
calcium 500-vit d3 600 tablet 500mg
(1,250mg) -600 unit * (Os-Cal 500 + D3) 4 $0
calcium 600 + vit d 400 caplet s/f,
p/f, caplet 600 mg(1,500mg) -400
unit *
4 $0
calcium 600 + vit d tablet 600-125
mg-unit * 4 $0
calcium 600-vit d3 200 tablet 600
mg(1,500mg) -200 unit * 4 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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215
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
calcium 600-vit d3 400 tablet 600
mg(1,500mg) -400 unit *
(Calcium 600 +
D(3)) 4 $0
calcium 600-vit d3 800 tablet s/f,p/f
600 mg(1,500mg) -800 unit *
(Caltrate with
Vitamin D3) 4 $0
centamin liquid 9 mg iron/15 ml * 4 $0
centram-care multivit-min liq 9 mg
iron/15 ml * 4 $0
centravites 50 plus tablet * 4 $0
centravites 50 plus tablet outer 0.4-
300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
centrum adults tablet 18-400 mg-
mcg * 4 $0
centrum complete multivit tab 18-
400 mg-mcg * 4 $0
centrum multivit-mineral liq 9 mg
iron/15 ml * 4 $0
centrum silver tablet for adult 50+
0.4-300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
centrum vitamints chew tab 200 mcg
* 4 $0
centrum women tablet 18-400 mg-
mcg * 4 $0
century adults 50 plus tablet 0.4-
300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
century tablet adults under 50 18-
400 mg-mcg * 4 $0
century ultimate men's tablet 300-
600-300 mcg * 4 $0
century ultimate women's tab 18-
400 mg-mcg * 4 $0
cerovite advanced form tab 18-400
mg-mcg * 4 $0
cerovite senior tablet * 4 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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216
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
certavite sr-antioxidant tab 0.4-300-
250 mg-mcg-mcg * 4 $0
certavite-antioxidant tablet 18-400
mg-mcg * 4 $0
chewable-vite tablet * 4 $0
chew-vites-iron tablet chew * 4 $0
child chew + iron tab chew * 4 $0
child chew vitamin tablet * 4 $0
child ferrous sulfate 15 mg/ml 15
mg iron (75 mg)/ml * (Children's Iron) 4 $0
child multivitamin plus iron 18 mg
iron * 4 $0
child vitamin-iron tab chew * 4 $0
childrens chew vitamin tab * 4 $0
children's chewable vitamin * 4 $0
childrens multivit tab chew * 4 $0
compete tablet * 4 $0
complete multi 50+ tablet 500-300-
250 mcg * 4 $0
complete multi tablet 18-500-300-
250 mg-mcg-mcg-mcg * 4 $0
complete senior tablet * 4 $0
cvs b-1 100 mg tablet p/f, s/f,gluten-
free 100 mg * 4 $0
cvs balanced b-50 caplet 400 mcg-
2.5 mg * 4 $0
cvs b-complex-vit c caplet caplet * (Super B Complex-
Vitamin C) 4 $0
cvs calcium 500 + vit d tablet oyster
shell 500 mg(1,250mg) -125 unit * 4 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
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217
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cvs calcium 600-vit d3 800 tab p/f,
s/f,gluten-free 600 mg(1,500mg) -
800 unit *
(Caltrate with
Vitamin D3) 4 $0
cvs child chew vitamn complete 18
mg iron * 4 $0
cvs child's vitamin-iron tb * 4 $0
cvs daily gummies p/f, gluten-free
200 mcg * 4 $0
cvs daily multiple tablet * 4 $0
cvs hair, skin and nails cplt * 4 $0
cvs iron 65 mg tablet
s/f,p/f,lactose/free 325 mg (65 mg
iron) *
4 $0
cvs men's daily gummies p/f, gluten-
free 200 mcg * 4 $0
cvs men's multi-vit tablet * 4 $0
cvs prenatal vitamin tablet * 4 $0
cvs spectravite adult 50+ tabs 0.4-
300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
cvs spectravite adult gummy 200
mcg * 4 $0
cvs spectravite advanced tab 18-400
mg-mcg * 4 $0
cvs spectravite senior tab * 4 $0
cvs spectravite senior tablet 500-
300-250 mcg * 4 $0
cvs spectravite ultra men's tb 300-
600-300 mcg * 4 $0
cvs spectravite ultra women tb 18-
400 mg-mcg * 4 $0
cvs super b complex-vit c cplt * 4 $0
cvs vitamin b-6 100 mg tablet 100
mg * (Vitamin B-6) 4 $0
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218
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
cvs vitamin d3 400 unit/drop 400
unit/drop * (Baby Ddrops) 4 $0
cvs women's daily gummies p/f,
gluten-free 200 mcg * 4 $0
cyanocobalamin 1,000 mcg/ml
outer,latex-free 1,000 mcg/ml * 3 $0
d3 dots 2,000 unit tablet p/f 2,000
unit * 4 $0
daily multi vitamin-iron tab * 4 $0
daily multiple tablet 18-400 mg-mcg
* 4 $0
daily multiple vitamin tab sugar
coated * 4 $0
daily multiple vitamin tablet * 4 $0
daily multivitamin-iron tablet 18-
400 mg-mcg * 4 $0
daily value multivitamin tab s/f * 4 $0
daily vitamin + iron tablet * 4 $0
daily vitamin formula tablet * 4 $0
daily vitamin formula tablet * 4 $0
daily vitamin formula-iron tab 18-
400 mg-mcg * 4 $0
daily vite tablet s/f, p/f * 4 $0
daily vite tablet s/f,p/f * 4 $0
daily vite with iron tablet * 4 $0
daily-vite tablet * 4 $0
daily-vites with iron tablet * 4 $0
decara 10,000 unit softgel 10,000
unit * 4 $0
dino-life extra c tab chew * 4 $0
dino-life iron-zinc tab chew 4.5 mg
* 4 $0
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219
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
dino-life tablet chewable * 4 $0
d-vi-sol 400 units/ml drop 400
unit/ml * 4 $0
eldertonic elixir 0.5-0.6-7-0.7 mg * 4 $0
endur-amide sr 500 mg tablet 500
mg * 4 $0
ENDUR-AMIDE SR 750 MG
TABLET 750 MG * 4 $0
eq child complete chew tablet 18 mg
iron * 4 $0
eq complete multivitamin tab 0.4-
300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
eq complete multivitamin tab gluten-
free 18-400 mg-mcg * 4 $0
eql century mature tablet 400-30
mcg * 4 $0
eql eye health plus lutein tab 1,000
unit-200 mg-60 unit-2 mg * 4 $0
eql one daily men's tablet * 4 $0
ergocalciferol 8,000 units/ml 8,000
unit/ml * (Calcidol) 4 $0
essentia tablet 18-400 mg-mcg * 4 $0
essential balance tablet * 4 $0
feosol 65 mg tablet 325 mg (65 mg
iron) * 4 $0
ferate 27 mg tablet 240 mg (27 mg
iron) * 4 $0
ferretts 325 mg tablet 325 mg (106
mg iron) * 4 $0
ferrex 150 capsule outer, u-d 150
mg iron * 4 $0
ferric x-150 capsule 150 mg iron * 4 $0
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.
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220
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ferrocite tablet 324 mg (106 mg
iron) * 4 $0
ferrous fumarate 324 mg tab 324 mg
(106 mg iron) * (Ferrocite) 4 $0
ferrous gluconate 240 mg tab
240mg=27mg elemental 240 mg (27
mg iron) *
(Ferate) 4 $0
ferrous gluconate 324 mg tab 324
mg (37.5 mg iron), 324 mg (38 mg
iron) *
4 $0
ferrous sulf 220 mg/5 ml elix 220 mg
(44 mg iron)/5 ml * (FeroSul) 4 $0
ferrous sulf 300 mg/5 ml liq 300 mg
(60 mg iron)/5 ml * 4 $0
ferrous sulf ec 324 mg tablet 324 mg
(65 mg iron) * 4 $0
ferrous sulf ec 325 mg tablet 325 mg
(65 mg iron) * 4 $0
ferrous sulfate 325 mg tablet f/c 325
mg (65 mg iron) * (Feosol) 4 $0
flintstones complete tablet * 4 $0
flintstones extra c tab chew * 4 $0
flintstones tablet chewable * 4 $0
flintstones with iron tab chew 18 mg
iron * 4 $0
folic acid 0.4 mg tablet 400 mcg * 4 $0
folic acid 1 mg tablet (rx) 1 mg * 3 $0
folic acid 1,000 mcg tablet p/f,s/f
(otc) 1 mg * 4 $0
fosfree tablet 175.5-14.5 mg * 4 $0
geriaton liquid * 4 $0
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221
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
gnp century mature tablet gluten-
free 0.4-300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
gnp one daily essential tablet * 4 $0
gummi bear multivit tab chew
multivit & minerals * 4 $0
hair vitamins * 4 $0
hemocyte tablet 324 mg (106 mg
iron) * 4 $0
hm animal shapes complete chew
child's, w/ choline 18 mg iron * 4 $0
hm complete 50 plus tablet 0.4-300-
250 mg-mcg-mcg * 4 $0
hm complete multi-vit-mineral
gluten-free 18-400 mg-mcg * 4 $0
hm complete women tablet 18-400
mg-mcg * 4 $0
hm one daily with iron tablet gluten-
free 18-400 mg-mcg * 4 $0
honey bears chew tab * 4 $0
honey bears iron-zinc tab chew 4.5
mg * 4 $0
iferex 150 capsule 150 mg iron * 4 $0
iron 27 mg tablet 236 mg (27 mg
iron) * 4 $0
iron 27 mg tablet 240 mg (27 mg
iron) * (Ferate) 4 $0
iron 28 mg tablet 256 mg (28 mg
iron) * 4 $0
iron 325 mg tablet 325 mg (65 mg
iron) * 4 $0
kenwood therapeutic liquid * 4 $0
kids multivitamin complete tab 18
mg iron * 4 $0
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.
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222
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
kobee tablet 0.4 mg * 4 $0
kpn tablet * 4 $0
kro prenatal vitamins tablet 28-800
mg-mcg * 4 $0
life-pack women's p/f,s/f 0.8 mg * 4 $0
little animals child tb chw * 4 $0
little animals-iron tab chew * 4 $0
lysiplex plus liquid * 4 $0
mega multivit-chelated min tab * 4 $0
men 50 plus multivitamin tab 300-
600-300 mcg * 4 $0
men's multivitamin gummies 200
mcg * 4 $0
MEPHYTON 5 MG TABLET 5
MG * 3 $0
milltrium senior multivit tab * 4 $0
multi complete-iron tablet 18-400
mg-mcg * 4 $0
multi for her tablet 18 mg iron-600
mcg-80 mcg * 4 $0
multi-day plus iron tablet 18-400
mg-mcg * 4 $0
multi-delyn with iron liquid 10 mg
iron/5 ml * 4 $0
multilex tablet * 4 $0
multilex-t-m-minerals tab * 4 $0
multiple vitamin with iron tab * (Daily Multiple
Vitamins/Iron) 4 $0
multiple vitamin w-minerals tb * 4 $0
multiple vitamins tablet one daily * 4 $0
multi-vitamin daily tablet * 4 $0
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223
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
multivitamin with iron tablet 18-400
mg-mcg * 4 $0
multivitamin-mineral liquid 9 mg
iron/15 ml * 4 $0
multivitamins tablet * (Daily Multi-
Vitamin) 4 $0
multi-vite liquid 9 mg iron/15 ml * 4 $0
multivit-mineral hp cap * 4 $0
multivit-minerals tablet *
(Daily
Multivitamin-
Minerals)
4 $0
multivit-minerals tablet s/f,p/f *
(Daily
Multivitamin-
Minerals)
4 $0
my favorite multiple liquid * 4 $0
myvitalife soft-gel capsule * 4 $0
NASCOBAL 500 MCG NASAL
SPRAY OUTER 500 MCG/SPRAY
*
3 $0
nephplex rx tablet 1-60-300-12.5
mg-mg-mcg-mg * 3 $0
nephron fa tablet 66.6-75-1 mg * 3 $0
niacinamide er 500 mg tablet 500
mg * (Endur-amide) 4 $0
nu-iron 150 capsule 150 mg iron * 4 $0
ocutabs tablet s/f, w/lutein * 4 $0
onccor tablet 200-10-10 mcg * 4 $0
once daily tablet * 4 $0
once daily with iron tablet * 4 $0
oncovite tablet * 4 $0
one daily complete tablet * 4 $0
one daily complete tablet 18-0.4 mg
* 4 $0
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.
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224
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
one daily essential tablet * 4 $0
one daily for women tablet 18-0.4
mg * 4 $0
one daily maximum tablet 18-0.4 mg
* 4 $0
one daily multivitamin tablet 400
mcg * 4 $0
one daily multivitamin-iron tb 18-
400 mg-mcg * 4 $0
one daily multivit-mineral tab * 4 $0
one daily plus iron tablet 18-400
mg-mcg * 4 $0
one daily tablet * 4 $0
one daily tablet * 4 $0
one daily tablet men's formula * 4 $0
one daily with minerals tablet * 4 $0
one-a-day essential tablet * 4 $0
one-a-day max formula tab * 4 $0
one-a-day teen advantage tab 18-
400 mg-mcg * 4 $0
one-daily multi-vitamin tab * 4 $0
oysco 500-vit d3 200 tablet 500
mg(1,250mg) -200 unit * 4 $0
oyster shell 500-vit d3 200 tb 500
mg(1,250mg) -200 unit * 4 $0
oyster shell calcium-vit d tab 250
(625)-125 mg-unit * 4 $0
oyster shell calcium-vit d tab
p/f,s/f,gluten-free 500 mg(1,250mg)
-400 unit *
4 $0
oystercal-d 500 mg-400 unit tb 500
mg(1,250mg) -400 unit * 4 $0
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225
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
pedia tri-vite drop 750 unit-35 mg -
400 unit/ml * 4 $0
perry prenatal capsule 13.5-0.4 mg
* 4 $0
phytonadione 1 mg/0.5 ml syr latex-
free, p/f,sdv 1 mg/0.5 ml * 3 $0
phytonadione 5 mg tablet 5 mg * (Mephyton) 3 $0
pnv prenatal plus multivit tab s/f,
gluten-free 27 mg iron- 1 mg 2 $0
ALL RX PRENATAL
VITAMINS
COVERABLE
UNDER PART D
poly-iron 150 mg capsule 150 mg
iron * 4 $0
poly-vitamin tab chew * 4 $0
polyvitamin with iron tab chew 12
mg iron * 4 $0
prenatal formula tablet 28 mg iron-
800 mcg * 4 $0
prenatal multivitamin tablet 28 mg
iron- 800 mcg * 4 $0
prenatal multivitamin tablet 28 mg
iron- 800 mcg * 4 $0
prenatal tablet (otc) 27 mg iron- 0.8
mg * 4 $0
prenatal tablet (otc) 27 mg iron- 0.8
mg * 4 $0
prenatal tablet 27 mg iron- 800 mcg
* 4 $0
prenatal tablet 28 mg iron- 800 mcg
* 4 $0
prenatal tablet 28 mg iron- 800 mcg
* (Prenatal) 4 $0
Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en las páginas XIII-XV de este documento.
.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a VNSNY CHOICE FIDA Complete al 1-866-783-1444 (TTY 711), 7 días a la semana de 8 am a 8 pm. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.vnsnychoice.org
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226
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
prenatal tablet 28 mg iron- 800 mcg
* (Prenatal Tablet) 4 $0
prenatal tablet outer (otc) 27 mg
iron- 0.8 mg * 4 $0
prenatal vitamin plus low iron oral
tablet 27 mg iron- 1 mg 2 $0
ALL RX PRENATAL
VITAMINS
COVERABLE
UNDER PART D
prenatal vitamin tablet 27 mg iron-
800 mcg * 4 $0
prenatal vitamins tablet phosphorus
free 28 mg iron- 800 mcg * 4 $0
prosight tablet 5,000-60-30 unit-mg-
unit * 4 $0
pub multivitamin 50 plus tab * 4 $0
pyridoxine 100 mg/ml vial 25's, mdv
100 mg/ml * 3 $0
qc child complete vit chew tab 18
mg iron * 4 $0
qc children's chewable tablet * 4 $0
QUFLORA 0.125 MG GUMMIES
0.125 MG FLUORIDE * 4 $0
ra balanced b-100 tablet 0.4 mg * 4 $0
ra balanced b-50 tablet natural,p/f
* 4 $0
ra b-complex tablet p/f * 4 $0
ra b-complex tablet p/f * (B Complex 1) 4 $0
ra child complete chewable vit 18
mg iron * 4 $0
ra hi-cal plus vitamin d tab 500
mg(1,250mg) -200 unit * 4 $0
ra one daily energy tablet * 4 $0
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227
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
ra one daily maximum tablet 18-0.4
mg * 4 $0
ra oyster shell 500-vit d3 200
natural,p/f 500 mg(1,250mg) -200
unit *
4 $0
ra prenatal tablet 28 mg iron- 800
mcg * 4 $0
ra vitamin d3 1,000 unit tab
s/f,gluten/f,yeast/f 1,000 unit * 4 $0
rena-vite rx tablet (otc) 1-60-300
mg-mg-mcg * 3 $0
right step prenatal vit tab 27 mg
iron- 0.8 mg * 4 $0
scooby-doo one a day tablet * 4 $0
senior tabs 0.4-300-250 mg-mcg-
mcg * 4 $0
sentry multivit & mineral cplt 18-
500-300-250 mg-mcg-mcg-mcg * 4 $0
sentry senior multivit caplet caplet
500-300-250 mcg * 4 $0
sentry senior tablet 0.4-300-250 mg-
mcg-mcg * 4 $0
sentry tablet 18-400 mg-mcg * 4 $0
sm animal shapes complete chew
gluten-free 18 mg iron * 4 $0
sm animal shapes tab chew toddlers
* 4 $0
sm animal shapes w-iron tab
chewable * 4 $0
sm b complex with vit c tablet
gluten-free *
(Super B Complex-
Vitamin C) 4 $0
sm complete senior formula tab * 4 $0
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228
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
sm complete senior formula tab 0.4-
300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
sm multivitamin w-iron tab * (Daily Multiple
Vitamins/Iron) 4 $0
sm multivitamins tablet * (Daily Multi-
Vitamin) 4 $0
sm natural balanced b-100 tab 100
mg * 4 $0
sm prenatal vitamins tablet 28 mg
iron- 800 mcg * 4 $0
sm super b complex-c caplet * 4 $0
sm therapeutic m tablet 27-0.4 mg * 4 $0
sm ultimate men's complete tab 300-
600-300 mcg * 4 $0
sm vitamin b complex tablet gluten-
free 0.4 mg * (B Complex 100) 4 $0
sm vitamin b-100 complex tab
gluten-free 0.4 mg * 4 $0
soothing pureway-c 500 mg tab 500
mg * 4 $0
stress b with zinc tablet * 4 $0
stress formula tablet * 4 $0
stress formula with iron tab * 4 $0
stress formula with iron tab 500 mg-
400 mcg- 18 mg iron * 4 $0
stress formula with iron tab 500 mg-
400 mcg- 27 mg iron * 4 $0
stress formula with zinc tab * 4 $0
stress-c tablet * 4 $0
stress-c with iron tablet 500 mg-400
mcg- 18 mg iron * 4 $0
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229
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
sunvite tablet 18 mg iron-400 mcg-
25 mcg * 4 $0
super b maxi complex caplet 0.4 mg
* 4 $0
super b-50 complex capsule * 4 $0
super b-50 complex plus tab * 4 $0
super calcium 600-vit d3 400 s/f, p/f
600 mg(1,500mg) -400 unit *
(Calcium 600 +
D(3)) 4 $0
super multiple vit-mineral tab * 4 $0
super multivitamin tablet * 4 $0
super quints b-50 tablet 0.4 mg * 4 $0
super quints b-50 tablets * 4 $0
super thera vite m tablet * 4 $0
superior 35 vit-mineral tab sa * 4 $0
superplex-t tablet * 4 $0
support liquid * 4 $0
sv hair, skin and nails caplet 1 mg
iron-66.7 mcg-1,000 mcg * 4 $0
tab-a-vite tablet * 4 $0
tab-a-vite with iron tablet * 4 $0
tab-a-vite-minerals tablet * 4 $0
thera caplet * 4 $0
thera m plus tablet 9 mg iron-400
mcg * 4 $0
thera tablet 400 mcg * 4 $0
thera-d 2000 tablet 2,000 unit * 4 $0
theradex m tablet 27-0.4 mg * 4 $0
thera-m caplet * 4 $0
thera-m caplet caplet 27-0.4 mg * 4 $0
thera-m tablet w/beta carotene 9 mg
iron-400 mcg * 4 $0
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230
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
therapeutic-m tablet 9 mg iron-400
mcg * 4 $0
thera-tabs m caplet caplet 27 mg
iron-400 mcg * 4 $0
thera-tabs tablet * 4 $0
theratrum complete 50 plus tab * 4 $0
theratrum complete 50 plus tab 0.4-
300-250 mg-mcg-mcg * 4 $0
theratrum complete tablet w/lutein,
p/f * 4 $0
therems tablet * 4 $0
therems-m tablet 27-0.4 mg * 4 $0
thiamine 200 mg/2 ml vial 25's, mdv
100 mg/ml * 3 $0
total b with vit c caplet * 4 $0
totalday multiple tablet sa * 4 $0
tri-vi-sol drops 750 unit-35 mg -400
unit/ml * 4 $0
ultra b-100 complex tablet * 4 $0
unicomplex-m tablet * 4 $0
v-c forte capsule 1 mg * 3 $0
vic-forte capsule 1 mg * 3 $0
vision plus lutein vitamin tab * 4 $0
vision vitamins * 4 $0
vitacel tablet 800-250-750 mcg * 4 $0
vitalets tablet chewable child,
orange,s/f * 4 $0
vitamin a 10,000 unit capsule
soluble 10,000 unit * 4 $0
vitamin and minerals tablet * 4 $0
vitamin b complex capsule * 4 $0
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231
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
vitamin b complex tablet 500 mg-
400 mcg- 18 mg iron * 4 $0
vitamin b-1 50 mg tablet s/f, gluten
free 50 mg * 4 $0
vitamin b-12 1,000 mcg tablet 1,000
mcg * 4 $0
vitamin b-12 100 mcg tablet 100
mcg * 4 $0
vitamin b-12 250 mcg tablet 250
mcg * 4 $0
vitamin b12 500 mcg tablet 500 mcg
* 4 $0
vitamin b-50 complex tablet
s/f,p/f,dairy-free 0.4 mg * (B Complex 100) 4 $0
vitamin b-6 100 mg tablet 100 mg * 4 $0
vitamin b-6 50 mg tablet 50 mg * 4 $0
vitamin c 250 mg tablet 250 mg * 4 $0
vitamin c 500 mg tablet 500 mg * 4 $0
vitamin d 1,000 unit tablet 1,000
unit * 4 $0
vitamin d2 1.25 mg(50,000 unit)
capsule 50,000 unit * 3 $0
vitamin d3 1,000 unit tablet s/f,p/f
1,000 unit * 4 $0
vitamin d3 2,000 unit tablet 2,000
unit * (D3 DOTS) 4 $0
vitamin d3 400 unit/5 ml liq 400
unit/5 ml * 4 $0
vitamin d3 400 unit/ml drop
supplement drop 400 unit/ml * (D-Vi-Sol) 4 $0
vitamin k-1 1 mg/0.5 ml ampul
sdv,latex-free 1 mg/0.5 ml * 3 $0
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232
Name of Drug
Tier level
What the
drug will
cost you
Necessary Actions,
Restrictions, or
Limits on Use
vitamin k-1 10 mg/ml ampul
sdv,latex-free 10 mg/ml * 3 $0
vitamins for hair tablet * 4 $0
vitatrum tablet 18-500-300-250 mg-
mcg-mcg-mcg * 4 $0
vitrum 50 plus senior tablet 500-
300-250 mcg * 4 $0
vitrum senior tablet f/f,p/f * 4 $0
vol-care rx tablet 1-60-300 mg-mg-
mcg * 3 $0
vp-vite rx tablet 1-60-300 mg-mg-
mcg * 3 $0
women's multivitamin gummies
gluten-f, lactose-f 200 mcg * 4 $0
yelets tablet 18-400 mg-mcg * 4 $0
zoo chews gummie tablet * 4 $0
I-1
1 12 hour nasal spray .............. 194
1ST TIER UNILET
COMFORTOUCH ........... 174
3 3 day vaginal .......................... 73
3-day vaginal .......................... 69
8 8 hour pain reliever .................. 3
A a thru z.................................. 277
a thru z advanced formula .... 277
a thru z high potency ............ 277
a thru z select ............... 277, 278
a thru z select 50plus formula
.................................. 277, 278
a thru z select women's ........ 278
abacavir .................................. 99
abacavir-lamivudine ............... 99
abacavir-lamivudine-zidovudine
............................................ 99
abc plus ................................ 278
ABELCET.............................. 69
ABILIFY MAINTENA ......... 91
ABRAXANE ......................... 35
ABREVA ............................... 81
acamprosate............................ 17
acarbose.................................. 62
ACCU-CHEK FASTCLIX
LANCET DRUM ............. 174
ACCU-CHEK MULTICLIX
LANCET .......................... 174
ACCU-CHEK SAFE-T-PRO
.......................................... 174
ACCU-CHEK SAFE-T-PRO
PLUS ................................ 174
ACCU-CHEK SOFTCLIX
LANCETS ........................ 174
acebutolol ............................. 126
acephen..................................... 3
acetaminophen ........... 3, 4, 7, 11
acetaminophen-codeine ............ 3
acetazolamide ....................... 255
acetazolamide sodium .......... 255
acetic acid ..................... 196, 249
acetylcysteine ....................... 271
acid controller ...................... 202
acid gone antacid .................. 204
acid reducer (famotidine) ..... 202
acid reducer (omeprazole) .... 202
acitretin................................. 161
acne medication .................... 162
ACTEMRA .......................... 233
ACTHIB (PF) ....................... 241
ACTI-LANCE LANCETS ... 175
ACTIMMUNE ..................... 252
acyclovir ....................... 107, 162
acyclovir sodium .................. 107
ADACEL(TDAP
ADOLESN/ADULT)(PF) 241
ADAGEN ............................. 188
adapalene .............................. 172
ADCIRCA ............................ 275
adefovir ................................ 108
ADEMPAS........................... 276
adriamycin .............................. 35
adrucil..................................... 35
adult multivitamin extra vitd3
.......................................... 278
adult multivitamin gummies 278
adult nasal decongestant....... 160
adult one daily gummies ...... 278
adult robitussin peak cold dm
.......................................... 157
adult wal-tussin .................... 157
adults 50 plus........................ 278
ADVAIR DISKUS ............... 266
ADVAIR HFA ..................... 266
ADVANCED TRAVEL
LANCETS ........................ 175
ADVOCATE LANCET ....... 175
afeditab cr ............................. 132
AFINITOR ....................... 35, 36
AFINITOR DISPERZ ............ 35
aftera ..................................... 145
a-hydrocort ........................... 225
AIMOVIG AUTOINJECTOR81
AIMOVIG AUTOINJECTOR
(2 PACK) ........................... 81
AJOVY ................................... 81
AKYNZEO
(FOSNETUPITANT) ......... 84
AKYNZEO (NETUPITANT) 84
ala-cort .................................. 168
alavert ..................................... 74
alavert d-12 allergy-sinus ....... 74
albendazole ............................. 87
ALBENZA ............................. 87
albuterol sulfate ............ 268, 269
alclometasone ....................... 168
ALCOHOL PADS ............... 162
ALDURAZYME .................. 188
ALECENSA ........................... 36
alendronate ................... 249, 250
aler-cap ................................... 74
alfuzosin ............................... 220
ALIMTA ................................ 36
ALINIA ............................ 87, 88
ALIQOPA .............................. 36
INDEX
I-2
alka-seltzer plus allergy ......... 74
aller-chlor ............................... 74
allerclear d-12hr ..................... 74
allerclear d-24hr ..................... 74
allergy (chlorpheniramine)..... 74
allergy (diphenhydramine) ..... 76
allergy medication .................. 79
allergy medicine ..................... 79
allergy relief d12 .................... 77
aller-tec d ............................... 74
allopurinol .............................. 73
almacone .............................. 204
almacone-2 ........................... 204
aloe vesta antifungal (micon) . 69
alophen ................................. 212
alosetron ............................... 248
ALPHAGAN P .................... 255
alprazolam .............................. 20
ALREX ................................ 199
altamist ................................. 191
altavera (28) ......................... 145
ALTERNATE SITE LANCET
.......................................... 175
ALTRENO ........................... 173
aluminum hydroxide gel ..... 204,
205
ALUNBRIG ........................... 36
alyacen 1/35 (28).................. 145
alyacen 7/7/7 (28) ................ 145
amabelz ................................ 223
amantadine hcl ....................... 89
AMBISOME .......................... 69
amethia ................................. 145
amethia lo ............................. 145
amifostine crystalline ........... 252
amiloride .............................. 132
amiloride-hydrochlorothiazide
.......................................... 133
AMINOSYN 10 % ............... 114
AMINOSYN 7 % WITH
ELECTROLYTES ........... 114
AMINOSYN 8.5 % .............. 114
AMINOSYN 8.5 %-
ELECTROLYTES ........... 114
AMINOSYN II 10 % ........... 114
AMINOSYN II 15 % ........... 114
AMINOSYN II 7 % ............. 114
AMINOSYN II 8.5 % .......... 115
AMINOSYN II 8.5 %-
ELECTROLYTES ........... 115
AMINOSYN M 3.5 % ......... 115
AMINOSYN-HBC 7% ........ 115
AMINOSYN-PF 10 % ......... 115
AMINOSYN-PF 7 %
(SULFITE-FREE) ............ 115
AMINOSYN-RF 5.2 %........ 115
amiodarone ........................... 125
AMITIZA ............................. 205
amitriptyline ........................... 58
amlactin ................................ 162
amlodipine ............................ 132
amlodipine-benazepril .......... 132
amlodipine-valsartan ............ 132
ammonium lactate ................ 162
amoxapine .............................. 58
amoxicillin ............................. 30
amoxicillin-pot clavulanate .... 30
amphotericin b........................ 69
ampicillin ............................... 31
ampicillin sodium ................... 31
ampicillin-sulbactam .............. 31
AMPYRA............................. 139
ANADROL-50 ..................... 222
anagrelide ..................... 112, 113
anastrozole ............................. 36
ANDROGEL ........................ 222
animal chews ........................ 278
animal shape vitamins .......... 298
animal shapes complete 289, 298
animal shapes plus iron ........ 298
ANORO ELLIPTA .............. 269
antacid anti-gas .................... 210
antacid anti-gas (ca carb-sim)
.......................................... 205
antacid extra-strength ........... 206
antacid plus anti-gas ............. 206
antacid ultra strength ............ 206
anti-diarrheal ........................ 206
anti-diarrheal (loperamide) .. 205,
206
antifungal (terbinafine) ........... 73
antifungal (tolnaftate) ............. 69
antifungal cream (miconazole)
............................................ 69
antifungal ringworm ............... 73
antitussive dm....................... 159
apatate forte .......................... 278
APOKYN ............................... 89
apraclonidine ........................ 191
aprepitant ................................ 84
apri ........................................ 145
APRISO................................ 248
aprodine .................................. 75
APTIOM ................................ 52
APTIVUS ............................... 99
aquanil hc ............................. 168
aranelle (28) ......................... 145
ARCALYST ......................... 233
aripiprazole ....................... 91, 92
ARISTADA............................ 92
ARISTADA INITIO .............. 92
armodafinil ........................... 274
ARNUITY ELLIPTA ........... 266
arsenic trioxide ....................... 36
ARTIFICIAL TEARS
(PETRO/MIN).................. 191
artificial tears (pf) ................. 191
artificial tears (polyvin alc) .. 191
artificial tears(dext70-hypro) 191
artificial tears(glycerin-peg) 191,
192
ashlyna .................................. 145
aspirin ......................... 12, 13, 16
aspirin low dose...................... 15
aspirin-dipyridamole ............ 113
aspir-low ................................. 13
I-3
aspir-trin ................................. 13
ASSURE HAEMOLANCE
PLUS ................................ 175
ASSURE ID INSULIN
SAFETY .......................... 175
ASSURE LANCE ................ 175
ASSURE LANCE PLUS ..... 175
atazanavir ............................... 99
atenolol ................................. 126
atenolol-chlorthalidone ........ 126
athenol .................................... 11
atomoxetine .......................... 139
atorvastatin ........................... 134
atovaquone ............................. 88
atovaquone-proguanil ............ 88
ATRIPLA ............................... 99
atropine .......................... 52, 191
ATROVENT HFA ............... 269
AUBAGIO ........................... 139
aubra ..................................... 145
AUSTEDO ........................... 140
AVASTIN .............................. 36
aviane ................................... 145
AVONEX ............................. 140
AVONEX (WITH ALBUMIN)
.......................................... 140
ayr saline .............................. 191
azacitidine .............................. 36
azathioprine .......................... 233
azathioprine sodium ............. 233
azelastine .............................. 191
azithromycin .................... 28, 29
AZOPT ................................. 255
aztreonam ............................... 29
azurette (28) ......................... 145
B b complex 1 .......................... 279
b complex 100 ...................... 299
b complex-vitamin b12 ........ 279
b-12 dots............................... 279
baby ddrops .......................... 279
baby's super daily d3 ............ 279
bacitracin ................ 23, 166, 196
bacitracin zinc ...................... 166
bacitracin-polymyxin b ........ 196
bacitraycin plus .................... 166
baclofen ................................ 273
balance b-100 ....................... 279
balance b-50 ......................... 279
balanced b-100 ............. 279, 297
balanced b-50 ............... 279, 297
balanced b-50 (with alfalfa) . 283
balsalazide ............................ 248
balziva (28) .......................... 145
banophen ................................ 75
banophen allergy .................... 75
BANZEL ................................ 52
BAVENCIO ........................... 36
BAXDELA............................. 32
baza antifungal ....................... 70
BCG VACCINE, LIVE (PF) 242
b-complex............................. 297
b-complex with vitamin c ... 279,
283, 298
BD MICROTAINER LANCET
.......................................... 175
BD ULTRA FINE LANCETS
.......................................... 176
BD ULTRA-FINE II LANCETS
.......................................... 176
BD ULTRA-FINE NANO PEN
NEEDLE .......................... 176
BD VEO INSULIN SYR HALF
UNIT ................................ 176
BD VEO INSULIN SYRINGE
UF..................................... 176
bee-zee ................................. 279
bekyree (28) ......................... 145
BELEODAQ .......................... 37
BELSOMRA ........................ 274
BENADRYL ALLERGY ...... 75
benazepril ............................. 124
BENDEKA............................. 37
BENLYSTA ......................... 252
benzonatate ........................... 157
benzoyl peroxide .................. 162
benztropine ............................. 89
BESPONSA ........................... 37
beta-hc .................................. 168
betamethasone acet,sod phos 225
betamethasone dipropionate . 168
betamethasone valerate ........ 169
betamethasone, augmented .. 169
BETASERON ...................... 140
betaxolol ............................... 126
bethanechol chloride ............ 220
BETHKIS ............................... 22
BEVYXXA .......................... 108
bexarotene .............................. 37
BEXSERO............................ 242
bicalutamide ........................... 37
BICILLIN L-A ....................... 31
BIDIL ................................... 138
BIKTARVY ........................... 99
biosupp ................................. 280
biotin .................................... 280
biovol.................................... 280
bisac-evac ............................. 212
bisacodyl .............................. 212
biscolax ................................ 212
bismatrol ............................... 205
bismuth ................................. 206
bisoprolol fumarate .............. 126
bisoprolol-hydrochlorothiazide
.......................................... 126
bleomycin ............................... 37
bleph-10 ................................ 196
BLINCYTO............................ 37
blisovi 24 fe .......................... 146
blisovi fe 1.5/30 (28) ............ 146
blisovi fe 1/20 (28) ............... 146
blis-to-sol (tolnaftate) ............. 70
BOOSTRIX TDAP .............. 242
BORTEZOMIB ...................... 37
BOSULIF ............................... 37
BRAFTOVI ............................ 37
I-4
BREEZE 2 TEST STRIPS ... 176
BREO ELLIPTA .................. 266
briellyn ................................. 146
BRILINTA ........................... 113
brimonidine .......................... 255
BRIVIACT ............................. 52
bromocriptine ......................... 89
BROMSITE ......................... 200
brotapp dm ........................... 157
budesonide ................... 248, 266
bufferin ................................... 13
BULLSEYE MINI SAFETY
LANCETS........................ 176
bumetanide ........................... 133
buprenorphine hcl .......... 3, 4, 17
buprenorphine-naloxone ........ 18
bupropion hcl ................... 58, 59
bupropion hcl (smoking deter)18
buspirone ................................ 20
butalbital-acetaminophen-caff . 4
butalbital-aspirin-caffeine ........ 4
BYSTOLIC .......................... 126
BYVALSON ........................ 126
C c-500 .................................... 280
cabergoline ............................. 89
CABOMETYX ...................... 37
caffeine citrate ...................... 140
calci-chew ............................ 205
calcidol ................................. 280
calcipotriene ......................... 162
calcitonin (salmon)............... 250
calcitrate ............................... 257
calcitriol ............................... 250
calcium 500 + d (d3) ............ 283
calcium 600 .................. 257, 265
calcium 600 + d(3) ....... 257, 280
calcium 600 with vitamin d3
.................................. 257, 260
calcium acetate ..................... 219
calcium antacid .................... 205
calcium carbonate ........ 205, 257
calcium carbonate-vitamin d3
.................. 257, 280, 283, 300
calcium chloride ................... 258
calcium citrate + ................... 258
calcium citrate-vitamin d3 .. 258,
259, 265
calcium gluconate ................ 258
CALDOLOR .......................... 13
cal-gest antacid ..................... 205
CALQUENCE ....................... 38
camila ................................... 146
CANASA ............................. 248
CAPASTAT ........................... 83
CAPRELSA ........................... 38
captopril ............................... 124
CARBAGLU ........................ 206
carbamazepine .................. 52, 53
carbidopa-levodopa ................ 89
carbidopa-levodopa-entacapone
...................................... 89, 90
CAREONE ULTRA THIN
LANCET .......................... 176
CARESENS LANCETS ...... 177
CARETOUCH TWIST
LANCET .......................... 177
CARIMUNE NF
NANOFILTERED ........... 233
carisoprodol .......................... 273
carteolol ................................ 255
cartia xt ................................. 128
carvedilol .............................. 127
caspofungin ............................ 70
CASTELLANI PAINT ........ 162
CAYSTON ............................. 29
caziant (28) ........................... 146
cefaclor ................................... 26
cefadroxil ............................... 26
cefazolin ................................. 26
cefazolin in dextrose (iso-os) . 26
cefdinir ................................... 27
cefditoren pivoxil ................... 27
cefepime ................................. 27
cefotaxime .............................. 27
cefoxitin .................................. 27
cefpodoxime ........................... 27
cefprozil .................................. 27
ceftazidime ............................. 27
ceftibuten .......................... 27, 28
ceftriaxone .............................. 28
cefuroxime axetil .................... 28
cefuroxime sodium ................. 28
celecoxib ................................ 13
CELONTIN ............................ 53
centamin ............................... 280
centram-care ......................... 281
centravites 50 plus ................ 281
centrum ................................. 281
centrum complete ................. 281
centrum silver ....................... 281
centrum vitamints ................. 281
centrum women .................... 281
century .................................. 281
century adults 50 plus ........... 281
century mature .............. 287, 289
century ultimate men's ......... 281
century ultimate women's ..... 281
cephalexin .............................. 28
CEPROTIN (BLUE BAR) ... 109
CERDELGA ........................ 188
CEREZYME ........................ 188
cerovite advanced formula ... 282
cerovite senior ...................... 282
certavite senior-antioxidant .. 282
certavite-antioxidant ............. 282
cetirizine ................................. 75
cetirizine-pseudoephedrine .... 75
CETYLEV............................ 252
CHANTIX .............................. 18
CHANTIX CONTINUING
MONTH BOX .................... 18
CHANTIX STARTING
MONTH BOX .................... 18
chest congestion-cough relief
.......................................... 158
I-5
chewable-vite ....................... 282
chewable-vite with iron........ 282
child allergy relf(cetirizine) ... 77
child chewable vitamn complete
.................................. 283, 297
child complete multivitamin 286
child mucinex chest congestion
.......................................... 157
child multivitamin plus iron . 282
child triaminic cold-allergy .... 76
child wal-tap cold-allergy ...... 76
children's allegra allergy ........ 75
children's allergy relief(fex) ... 77
children's allergy relief(lor) ... 79
children's aller-tec .................. 76
children's antacid .................. 206
children's chewable .............. 296
children's chewable vitamin . 282
children's complete vitamin . 296
children's fever reducing .......... 4
children's ibuprofen ................ 14
children's mapap ...................... 4
children's mucinex cough ..... 157
children's non-aspirin ............... 5
children's pain relief ................. 5
children's pain-fever relief ....... 4
children's silfedrine .............. 157
CHILDREN'S SUDAFED ... 157
children's tactinal ..................... 4
children's tylenol ...................... 4
children's wal-dryl allergy ..... 76
children's wal-fex ................... 76
children's wal-zyr ................... 76
childs chew vite.................... 282
child's chewable vitamins/iron
.......................................... 282
child's vitamin with iron ...... 283
childs/iron ............................ 282
chloramphenicol sod succinate
............................................ 23
chlordiazepoxide hcl .............. 20
chlorhexidine gluconate ....... 161
chlorhist .................................. 76
chloroquine phosphate ........... 88
chlorothiazide ....................... 133
chlorothiazide sodium .......... 133
chlorpromazine................. 92, 93
chlorthalidone....................... 133
chlorzoxazone ...................... 273
cholecalciferol (vitamin d3) 279,
285, 304
cholestyramine (with sugar) . 134
cholestyramine light ............. 135
ciclopirox ............................... 70
cilostazol .............................. 113
CIMDUO ............................... 99
cimetidine ............................. 202
cimetidine hcl ....................... 202
CIMZIA ............................... 233
CIMZIA POWDER FOR
RECONST ....................... 233
CINQAIR ............................. 272
CINRYZE ............................ 110
CINVANTI ............................ 84
CIPRODEX .......................... 196
ciprofloxacin .......................... 33
ciprofloxacin hcl ............ 32, 196
ciprofloxacin in 5 % dextrose 32,
33
ciprofloxacin lactate ............... 33
citalopram............................... 59
citracal + d maximum .......... 258
citrus calcium ....................... 258
clarithromycin ........................ 29
clearlax ................................. 212
CLEVER CHEK LANCETS 177
clindamycin hcl ...................... 24
clindamycin in 5 % dextrose .. 24
clindamycin phosphate .... 24, 81,
166
CLINIMIX 5%/D15W
SULFITE FREE ............... 116
CLINIMIX 5%/D25W
SULFITE-FREE............... 116
CLINIMIX 2.75%/D5W
SULFIT FREE ................. 116
CLINIMIX 4.25%/D10W SULF
FREE ................................ 116
CLINIMIX 4.25%/D5W
SULFIT FREE ................. 116
CLINIMIX 4.25%-D20W
SULF-FREE ..................... 116
CLINIMIX 4.25%-D25W
SULF-FREE ..................... 117
CLINIMIX 5%-
D20W(SULFITE-FREE) . 117
CLINIMIX E 2.75%/D10W
SUL FREE ....................... 117
CLINIMIX E 2.75%/D5W
SULF FREE ..................... 117
CLINIMIX E 4.25%/D10W
SUL FREE ....................... 117
CLINIMIX E 4.25%/D25W
SUL FREE ....................... 117
CLINIMIX E 4.25%/D5W
SULF FREE ..................... 118
CLINIMIX E 5%/D15W
SULFIT FREE ................. 118
CLINIMIX E 5%/D20W
SULFIT FREE ................. 118
CLINIMIX E 5%/D25W
SULFIT FREE ................. 118
clobazam ................................ 20
clobetasol .............................. 169
clobetasol-emollient ............. 169
clocortolone pivalate ............ 169
clofarabine .............................. 38
clomipramine .......................... 59
clonazepam ....................... 20, 21
clonidine ....................... 121, 122
clonidine hcl ......................... 121
clopidogrel ............................ 113
clorazepate dipotassium ......... 21
clotrimazole ............................ 70
clotrimazole-7 ........................ 70
clotrimazole-betamethasone ... 70
I-6
clozapine ................................ 93
COAGUCHEK LANCETS . 177
COARTEM ............................ 88
codeine sulfate ......................... 4
colchicine ............................... 74
cold-allergy-sinus ................... 76
colestipol .............................. 135
colistin (colistimethate na) ..... 24
colocort ................................ 248
COLOR LANCETS ............. 177
COMBIGAN ........................ 256
COMBIVENT RESPIMAT . 269
COMETRIQ ........................... 38
COMFORT EZ LANCETS . 177
comfort gel ........................... 206
comfort gel extra strength .... 206
COMFORT LANCETS ....... 177
compete ................................ 283
COMPLERA .......................... 99
complete 50+ ........................ 289
complete multi ..................... 283
complete multi 50+ .............. 283
complete multivitamin ......... 286
complete multivitamin-mineral
.................................. 287, 289
complete senior ............ 283, 298
complete women .................. 289
compoz ................................... 76
compro ................................... 84
constulose ............................. 206
CONTOUR NEXT TEST
STRIPS ............................ 177
CONTOUR TEST STRIPS.. 177
COPAXONE ........................ 140
COPIKTRA............................ 38
CORLANOR........................ 130
cormax.................................. 169
cortaid .................................. 169
cortisone ............................... 225
cortizone-10 ......................... 170
COSENTYX (2 SYRINGES)
.......................................... 163
COSENTYX PEN (2 PENS) 163
COTELLIC ............................ 38
cough and cold (chlorphen-dm)
.......................................... 158
cough syrup .......................... 158
cough syrup dm .................... 158
CREON ................................ 188
critic-aid clear af .................... 70
CRIXIVAN ............................ 99
cromolyn ...................... 191, 272
cryselle (28).......................... 146
CUPRIMINE ........................ 221
cutter backwoods.................. 163
cutter backwoods dry ........... 163
cutter skinsations .................. 163
cyanocobalamin (vitamin b-12)
.......................... 279, 285, 303
cyclafem 1/35 (28) ............... 146
cyclafem 7/7/7 (28) .............. 146
cyclobenzaprine ................... 273
cyclopentolate ...................... 192
cyclophosphamide .................. 38
CYCLOPHOSPHAMIDE ...... 38
cyclosporine ................. 233, 234
cyclosporine modified .. 233, 234
cyproheptadine ....................... 77
CYRAMZA ............................ 38
cyred ..................................... 146
cyred eq ................................ 146
CYSTADANE ..................... 252
CYSTARAN ........................ 192
D d10 %-0.45 % sodium chloride
.......................................... 259
d3 dots .................................. 285
d5 % and 0.9 % sodium chloride
.......................................... 259
d5 %-0.45 % sodium chloride
.......................................... 259
daily fiber (psyllium-sucrose)
.......................................... 213
daily gummies ...................... 283
daily multiple ............... 283, 285
daily multi-vitamin ............... 291
daily multivitamin with iron 285,
291
daily multi-vitamins/iron ...... 285
daily value ............................ 285
daily vitamin formula ........... 285
daily vitamin formula-iron ... 285
daily vitamin formula-minerals
.......................................... 285
daily vitamin with iron ......... 285
daily vites/iron ...................... 286
daily-vite .............................. 286
DAKLINZA ......................... 106
dalfampridine ....................... 140
DALIRESP ........................... 272
danazol ................................. 222
dantrolene ............................. 274
dapsone ................................... 83
DAPTACEL (DTAP
PEDIATRIC) (PF) ........... 242
daptomycin ............................. 24
DARAPRIM ........................... 88
DARZALEX .......................... 38
dasetta 1/35 (28) ................... 146
dasetta 7/7/7 (28) .................. 146
DAURISMO .......................... 38
daysee ................................... 147
deblitane ............................... 147
decadron ............................... 225
decara ................................... 286
decitabine ............................... 39
deep sea nasal ....................... 192
deferoxamine ........................ 221
DELSTRIGO........................ 100
delsym cough-chest congest dm
.......................................... 158
delyla (28) ............................ 147
DELZICOL .......................... 248
DEMSER.............................. 130
DEPEN TITRATABS .......... 221
DEPO-PROVERA ............... 231
I-7
dermafungal ........................... 70
dermarest eczema (hydrocort)
.......................................... 170
DESCOVY ........................... 100
desipramine ............................ 59
desmopressin ................ 227, 228
desog-e.estradiol/e.estradiol . 147
desogestrel-ethinyl estradiol 147
desoximetasone .................... 170
desvenlafaxine succinate ........ 59
dex4 glucose......................... 118
dexamethasone ..................... 225
dexamethasone sodium phos
(pf).................................... 225
dexamethasone sodium
phosphate ................. 200, 225
dexmethylphenidate ............. 141
dextroamphetamine .............. 141
dextroamphetamine-
amphetamine .................... 141
dextrose 10 % in water (d10w)
.......................................... 118
dextrose 20 % in water (d20w)
.......................................... 119
dextrose 25 % in water (d25w)
.......................................... 119
dextrose 30 % in water (d30w)
.......................................... 119
dextrose 40 % in water (d40w)
.......................................... 119
dextrose 5 % in water (d5w) 119
dextrose 50 % in water (d50w)
.......................................... 119
dextrose 70 % in water (d70w)
.......................................... 119
diabetic tussin dm ................ 158
diabetic tussin ex .................. 158
diamode ................................ 207
DIASTAT .............................. 21
DIASTAT ACUDIAL ........... 21
diazepam ................................ 21
diazepam intensol................... 21
diclofenac potassium .............. 13
diclofenac sodium .......... 13, 200
dicloxacillin ............................ 31
dicyclomine .......................... 207
didanosine ............................ 100
DIFICID ................................. 29
digitek................................... 130
digox..................................... 130
digoxin ......................... 130, 131
DIGOXIN............................. 130
dihydroergotamine ........... 81, 82
DILANTIN............................. 53
diltiazem hcl ................. 128, 129
dilt-xr .................................... 129
dimaphen (pe) ........................ 77
dimaphen dm ........................ 158
dimenhydrinate....................... 84
dino-life ................................ 286
dino-life with extra c ............ 286
dino-life with iron-zinc ........ 286
DIPENTUM ......................... 248
diphedryl ................................ 77
diphen ..................................... 77
diphenhist ............................... 77
diphenhydramine hcl ........ 77, 78
diphenoxylate-atropine......... 207
dipyridamole ........................ 113
disopyramide phosphate ....... 125
disulfiram ............................... 18
divalproex............................... 53
docu ...................................... 213
docuzen ................................ 213
dofetilide .............................. 125
dok ................................ 213, 214
donepezil ................................ 57
DOPTELET ......................... 110
dorzolamide .......................... 256
dorzolamide-timolol ............. 256
doxazosin ............................. 122
doxepin ................................... 59
doxercalciferol ..................... 250
doxorubicin ............................ 39
doxorubicin, peg-liposomal .... 39
doxy-100 ................................ 34
doxycycline hyclate ................ 34
doxycycline monohydrate 34, 35
dramamine .............................. 84
dramamine less drowsy .......... 84
driminate ................................ 85
dristan long lasting ............... 192
dronabinol .............................. 85
droperidol ............................. 252
DROPLET LANCETS ......... 177
drospirenone-ethinyl estradiol
.......................................... 147
DROXIA ................................ 39
DUAVEE ............................. 223
dulcoease .............................. 214
dulcolax stool softener (dss) . 214
DULERA.............................. 267
duloxetine ............................... 59
DUPIXENT .................. 163, 234
DUREZOL ........................... 200
dutasteride ............................ 220
d-vi-sol ................................. 286
E e.c. prin ................................... 14
EASY COMFORT LANCETS
.......................................... 177
EASY TOUCH LANCETS.. 178
EASY TOUCH SAFETY
LANCETS ........................ 178
EASY TOUCH TWIST
LANCETS ........................ 178
EASY TWIST AND CAP
LANCETS ........................ 178
econazole ................................ 71
econtra ez ............................. 147
ecotrin ..................................... 13
ed a-hist .................................. 78
EDARBI ............................... 123
EDARBYCLOR ................... 123
EDURANT ........................... 100
efavirenz ............................... 100
I-8
ELAPRASE ......................... 188
eldertonic.............................. 286
electrolyte-48 in d5w ........... 259
ELIDEL................................ 170
ELIGARD .............................. 39
ELIGARD (3 MONTH) ......... 39
ELIGARD (4 MONTH) ......... 39
ELIGARD (6 MONTH) ......... 39
elinest ................................... 147
eliphos .................................. 219
ELIQUIS .............................. 109
ELITEK................................ 189
ELLA ................................... 147
ELMIRON ........................... 252
EMBRACE LANCETS ....... 178
EMCYT.................................. 39
EMEND ................................. 85
EMEND (FOSAPREPITANT)
............................................ 85
EMFLAZA ................... 225, 226
emoquette ............................. 147
EMPLICITI ............................ 39
EMSAM ................................. 60
EMTRIVA ........................... 100
enalapril maleate .................. 124
enalaprilat ............................. 124
enalapril-hydrochlorothiazide
.......................................... 124
ENBREL .............................. 234
ENBREL SURECLICK ....... 234
ENDARI .............................. 253
endocet ..................................... 5
endur-acin ............................ 135
endur-amide ......................... 286
ENDUR-AMIDE ................. 286
enema ................................... 217
enema disposable ................. 213
enemeez plus ........................ 214
ENGERIX-B (PF) ................ 242
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF)
.......................................... 242
enoxaparin ............................ 109
enpresse ................................ 147
enskyce ................................. 147
entacapone .............................. 90
entecavir ............................... 108
ENTRESTO ......................... 123
enulose ................................. 207
EPCLUSA ............................ 106
EPIDIOLEX ........................... 53
epinastine ............................. 193
epinephrine ........................... 131
epitol....................................... 53
EPIVIR HBV ....................... 100
eplerenone ............................ 138
EPOGEN .............................. 110
epoprostenol (glycine).......... 276
equalactin ............................. 214
ergocalciferol (vitamin d2) .. 287,
304
ergoloid ................................ 253
ERGOMAR ............................ 82
ERIVEDGE ............................ 39
ERLEADA ............................. 39
errin ...................................... 147
ertapenem ............................... 29
ery pads ................................ 167
erythromycin .................. 29, 197
erythromycin ethylsuccinate .. 29
erythromycin with ethanol ... 167
ESBRIET ............................. 272
escitalopram oxalate ............... 60
esmolol ................................. 127
esomeprazole magnesium .... 202
esomeprazole sodium ........... 202
essentia ................................. 287
essential balance with lutein 287
estarylla ................................ 148
estradiol ................................ 223
estradiol valerate .................. 223
estradiol-norethindrone acet . 223
estropipate ............................ 223
eszopiclone ........................... 274
ethambutol .............................. 83
ethosuximide .......................... 53
ethynodiol diac-eth estradiol 148
etodolac .................................. 14
ETOPOPHOS ......................... 40
etoposide ................................ 40
EUCRISA ............................. 170
evac-u-gen (sennosides) ....... 214
EVOTAZ .............................. 100
exemestane ............................. 40
EXJADE ............................... 221
EXONDYS 51 ...................... 253
expectorant ........................... 158
expectorant cough syrup ...... 159
EXTAVIA ............................ 141
eye health plus lutein ............ 287
E-Z JECT LANCETS .......... 178
E-Z JECT THIN LANCETS 178
EZ SMART LANCETS ....... 178
ezetimibe .............................. 135
F FABRAZYME ..................... 189
falmina (28) .......................... 148
famciclovir ........................... 108
famotidine .................... 203, 204
famotidine (pf) ..................... 202
famotidine (pf)-nacl (iso-os) 203
FANAPT ................................ 93
FARESTON ........................... 40
FARYDAK ............................ 40
FASENRA............................ 272
FASLODEX ........................... 40
felbamate ................................ 53
FEMRING ............................ 224
femynor ................................ 148
fenofibrate ............................ 135
fenofibrate micronized ......... 135
fenofibrate nanocrystallized . 135
fentanyl ..................................... 6
fentanyl citrate .......................... 5
feosol .................................... 287
ferate ..................................... 287
ferretts .................................. 287
I-9
ferrex 150 ............................. 287
ferric x-150........................... 287
FERRIPROX........................ 221
ferrocite ................................ 287
ferrous fumarate ................... 287
ferrous gluconate .......... 288, 290
ferrous sulfate............... 282, 288
FETZIMA .............................. 60
feverall ..................................... 6
fexofenadine ........................... 78
FIASP FLEXTOUCH U-100
INSULIN............................ 65
FIASP U-100 INSULIN ........ 65
fiber (calcium polycarbophil)
.......................................... 214
fiber (psyllium husk/sugar) .. 214
fiber laxative (ca polycarbo) 213,
214
fiber laxative (methylcellulo)218
fiber smooth ......................... 218
fiber therapy (m-cell/sugar) . 214
fiber therapy (m-cellulose) ... 213
fiber therapy(psyl seed-sugar)
.......................................... 214
fiber-lax ................................ 215
FIFTY50 SAFETY SEAL
LANCETS........................ 178
finasteride ............................. 221
FINE 30 UNIVERSAL
LANCETS........................ 179
FINGERSTIX LANCETS ... 179
FIRAZYR ............................ 131
FIRVANQ .............................. 24
flavor chews antacid ............ 206
FLEBOGAMMA DIF .......... 234
flecainide .............................. 125
FLECTOR .............................. 14
FLEET BISACODYL .......... 215
fleet glycerin (child) ............. 215
fleet laxative ......................... 215
flintstones complete (iron) ... 288
flintstones multivitamin ....... 288
flintstones with iron ............. 288
flintstones/extra c ................. 288
FLOVENT DISKUS ............ 267
FLOVENT HFA .................. 267
floxuridine .............................. 40
fluconazole ............................. 71
fluconazole in nacl (iso-osm) . 71
flucytosine .............................. 71
fludrocortisone ..................... 226
flumazenil............................. 141
flunisolide............................. 200
fluocinolone ......................... 170
fluocinonide ......................... 170
fluocinonide-e ...................... 170
fluorometholone ................... 200
fluorouracil ..................... 40, 163
fluoxetine ............................... 60
fluphenazine decanoate .......... 93
fluphenazine hcl ............... 93, 94
flurbiprofen ............................ 14
flurbiprofen sodium.............. 200
flutamide ................................ 40
fluticasone .................... 170, 200
fluvoxamine ........................... 60
foaming antacid ............ 207, 211
folic acid ............................... 288
fomepizole ............................ 253
fondaparinux ........................ 109
FORACARE LANCETS ..... 179
formula 3 ................................ 71
FORTEO .............................. 250
fosamprenavir....................... 100
foscarnet ............................... 105
fosfree................................... 289
fosinopril .............................. 124
fosphenytoin ........................... 53
FREAMINE HBC 6.9 % ...... 120
FREAMINE III 10 % ........... 120
FREESTYLE LANCETS .... 179
FREESTYLE UNISTIK 2 ... 179
FULPHILA .......................... 111
fungoid-d ................................ 71
furosemide ............................ 133
FUZEON .............................. 100
fyavolv .................................. 224
FYCOMPA ............................ 54
G gabapentin .............................. 54
GALAFOLD ........................ 189
galantamine ...................... 57, 58
GAMASTAN S/D ................ 234
GAMMAGARD LIQUID .... 234
GAMMAGARD S-D (IGA < 1
MCG/ML) ........................ 235
GAMMAPLEX .................... 235
GAMMAPLEX (WITH
SORBITOL) ..................... 235
ganciclovir sodium ............... 108
GARDASIL 9 (PF) .............. 243
gas free extra strength .......... 201
gas relief ............................... 201
gas relief 80 .......................... 202
gas relief extra strength ........ 201
GATTEX 30-VIAL .............. 207
GAUZE PAD ....................... 179
gavilyte-c .............................. 215
gavilyte-g .............................. 215
gavilyte-n .............................. 215
GAZYVA ............................... 40
gelusil antacid and anti-gas .. 208
gemfibrozil ........................... 135
generlac ................................ 208
gengraf .................................. 235
GENOTROPIN .................... 228
GENOTROPIN MINIQUICK
.......................................... 228
gentak ................................... 197
gentamicin .............. 23, 167, 197
gentamicin in nacl (iso-osm) .. 22
gentamicin sulfate (ped) (pf) .. 23
gentamicin sulfate (pf) ........... 23
genteal tears mild ................. 193
GENTEAL TEARS
MODERATE.................... 193
I-10
GENTEAL TEARS SEVERE
GEL .................................. 193
gentlelax ............................... 216
GENVOYA .......................... 100
GEODON ............................... 94
geriaton ................................ 289
geri-dryl.................................. 78
geri-hydrolac ................ 163, 164
geri-lanta .............................. 208
gildagia ................................. 148
GILENYA ............................ 141
GILOTRIF ............................. 40
glatiramer ............................. 141
glatopa .......................... 141, 142
GLEOSTINE.......................... 40
glimepiride ............................. 68
glipizide.................................. 68
glipizide-metformin ............... 68
GLUCAGEN HYPOKIT ....... 62
gluco burst ............................ 120
GLUCOCOM LANCETS .... 179
glucose ................................. 118
glucose gel ........................... 121
glutose 15 ............................. 120
glyburide ................................ 69
glyburide micronized ............. 69
glyburide-metformin .............. 69
glycerin (child) ..... 213, 215, 217
glycolax ................................ 215
glycopyrrolate ...................... 208
glydo ...................................... 16
GLYXAMBI .......................... 62
GOCOVRI ............................. 90
granisetron (pf)....................... 85
granisetron hcl ........................ 85
GRANIX .............................. 111
griseofulvin microsize ............ 71
guaifenesin ........................... 158
guanfacine .................... 122, 142
guanidine .............................. 253
gummi bear multivitamin ..... 289
H HAEGARDA ....................... 111
hailey 24 fe ........................... 148
hair vitamins ......................... 289
hair,skin and nails ........ 283, 301
halobetasol propionate ......... 171
haloperidol ............................. 94
haloperidol decanoate ............ 94
haloperidol lactate .................. 94
HARVONI ........................... 106
HAVRIX (PF) ...................... 243
HEALTHY ACCENTS
UNILET LANCET .......... 179
healthylax ............................. 215
heartburn relief ..................... 207
heartburn treatment .............. 203
heather .................................. 148
hemocyte .............................. 289
heparin (porcine) .................. 109
heparin, porcine (pf) ..... 109, 110
HEPATAMINE 8% ............. 120
HERCEPTIN .......................... 41
HETLIOZ ............................. 275
HEXALEN ............................. 41
HIBERIX (PF) ..................... 243
hi-cal plus vit d ..................... 297
honey bears .......................... 289
honey bears with iron-zinc ... 289
HUMATROPE ..................... 228
HUMIRA ............................. 236
HUMIRA PEDIATRIC
CROHNS START ............ 235
HUMIRA PEN ..................... 236
HUMIRA PEN CROHNS-UC-
HS START ....................... 235
HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-
ADOL HS ........................ 235
HUMIRA(CF) ...................... 236
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS
STARTER ........................ 236
HUMIRA(CF) PEN ............. 236
HUMIRA(CF) PEN CROHNS-
UC-HS .............................. 236
HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-
ADOL HS......................... 236
HUMULIN R U-500 (CONC)
INSULIN ............................ 66
HUMULIN R U-500 (CONC)
KWIKPEN ......................... 66
hydralazine ........................... 131
hydrochlorothiazide .............. 133
HYDROCIL INSTANT ....... 215
hydrocodone-acetaminophen ... 6
hydrocodone-ibuprofen ............ 6
hydrocortisone ...... 171, 226, 248
hydromorphone ........................ 7
hydromorphone (pf) ................. 7
hydroskin .............................. 171
hydroxychloroquine ............... 88
hydroxyprogesterone caproate
.......................................... 231
hydroxyurea ............................ 41
hydroxyzine hcl ...................... 78
hydroxyzine pamoate ........... 253
HYPERRAB (PF) ................ 237
HYPERRAB S/D (PF) ......... 237
HYQVIA .............................. 237
HYSINGLA ER ....................... 7
I ibandronate ........................... 250
IBRANCE .............................. 41
ibu ........................................... 14
ibuprofen .......................... 14, 16
ibuprofen jr strength ............... 14
ICLUSIG ................................ 41
IDHIFA .................................. 41
iferex 150 ............................. 290
ifosfamide ............................... 41
ifosfamide-mesna ................... 41
ILARIS (PF) ......................... 237
ILEVRO ............................... 200
ILUMYA .............................. 237
imatinib .................................. 41
I-11
IMBRUVICA ......................... 41
IMFINZI ................................ 42
imipenem-cilastatin .......... 29, 30
imipramine hcl ....................... 60
imiquimod ............................ 164
IMLYGIC .............................. 42
imodium a-d ......................... 208
IMOGAM RABIES-HT (PF)
.......................................... 237
IMOVAX RABIES VACCINE
(PF) .................................. 243
IMPAVIDO............................ 88
incassia ................................. 148
INCONTROL SUPER THIN
LANCETS........................ 179
INCONTROL ULTRA THIN
LANCETS........................ 179
INCRELEX .......................... 228
INCRUSE ELLIPTA ........... 269
indapamide ........................... 133
indomethacin .......................... 14
indomethacin sodium ............. 15
INFANRIX (DTAP) (PF) .... 243
infant's advil ........................... 15
infant's ibuprofen ................... 15
infant's pain relief ..................... 7
INFLECTRA........................ 237
INGREZZA.......................... 142
INJECT EASE LANCETS .. 180
INLYTA ................................. 42
insect repellent (deet) ........... 163
INSECT REPELLENT
(PICARIDIN) ................... 164
INSTA-GLUCOSE (WITH
DEXTRIN) ....................... 120
INSULIN SYRINGE-NEEDLE
U-100 ............................... 180
INTELENCE........................ 100
INTRALIPID ....................... 120
INTRON A................... 106, 107
introvale ............................... 148
INVACARE LANCETS ...... 180
INVANZ ................................ 30
INVEGA SUSTENNA .... 94, 95
INVEGA TRINZA ................. 95
INVIRASE ........................... 101
INVOKAMET ................. 62, 63
INVOKAMET XR ................. 63
INVOKANA .......................... 63
inzo antifungal........................ 71
IONOSOL-B IN D5W ......... 259
IONOSOL-MB IN D5W ...... 259
IPOL ..................................... 244
ipratropium bromide .... 193, 269
IPRIVASK ........................... 110
irbesartan .............................. 123
irbesartan-hydrochlorothiazide
.......................................... 123
IRESSA .................................. 42
iron ....................................... 290
iron (ferrous sulfate)............. 284
ISENTRESS ......................... 101
ISENTRESS HD .................. 101
isibloom ................................ 148
ISOLYTE-P IN 5 %
DEXTROSE ..................... 259
ISOLYTE-S ......................... 260
isoniazid ................................. 83
isosorbide dinitrate ............... 138
isosorbide mononitrate ......... 138
itraconazole ............................ 71
ivermectin............................... 88
IXEMPRA .............................. 42
IXIARO (PF)........................ 244
J JADENU .............................. 221
JADENU SPRINKLE .......... 221
JAKAFI .................................. 42
jantoven ................................ 110
JANUMET ............................. 63
JANUMET XR ...................... 63
JANUVIA .............................. 63
JARDIANCE ......................... 63
jencycla ................................ 148
JENTADUETO ...................... 63
JENTADUETO XR ......... 63, 64
jinteli .................................... 224
jolivette ................................. 148
jr. acetaminophen ..................... 5
juleber ................................... 148
JULUCA .............................. 101
junel 1.5/30 (21) ................... 148
junel 1/20 (21) ...................... 149
junel fe 1.5/30 (28) ............... 149
junel fe 1/20 (28) .................. 149
junel fe 24 ............................. 149
JUXTAPID ........................... 135
JYNARQUE ......................... 134
K KABIVEN ............................ 120
KALETRA ........................... 101
KALYDECO ........................ 272
KANUMA ............................ 189
kaopectate (bismuth subsalicy)
.......................................... 208
kariva (28) ............................ 149
KEDRAB (PF) ..................... 237
kelnor 1/35 (28) .................... 149
kelnor 1-50 ........................... 149
ketoconazole ..................... 71, 72
ketorolac ......................... 15, 200
KEVEYIS ............................. 253
KEVZARA ........................... 238
KEYTRUDA .......................... 42
kidkare cough/cold ............... 158
kids multivitamin complete .. 290
kimidess (28) ........................ 149
KINERET ............................. 238
KINRIX (PF) ........................ 244
kionex (with sorbitol) ........... 208
KISQALI ................................ 43
KISQALI FEMARA CO-PACK
...................................... 42, 43
klor-con m10 ........................ 260
klor-con m15 ........................ 260
klor-con m20 ........................ 260
I-12
klor-con sprinkle .................. 260
kobee .................................... 290
konsyl (sugar)....................... 216
konsyl fiber .......................... 215
KONSYL SUGAR-FREE .... 215
KORLYM .............................. 64
kpn........................................ 290
KRYSTEXXA ..................... 189
kurvelo ................................. 149
KUVAN ............................... 189
KYNAMRO ......................... 135
KYPROLIS ............................ 43
L l norgest/e.estradiol-e.estrad 149
labetalol ................................ 127
LACTATED RINGERS ...... 249
lactulose ............................... 208
lamivudine............................ 101
lamivudine-zidovudine ........ 101
lamotrigine ............................. 54
LANCETS............................ 180
LANCETS, SUPER THIN... 180
LANCETS,THIN ................. 180
LANCETS,ULTRA THIN ... 181
lansoprazole ......................... 203
LANTUS SOLOSTAR U-100
INSULIN............................ 66
LANTUS U-100 INSULIN.... 66
larin 1.5/30 (21) ................... 150
larin 1/20 (21) ...................... 150
larin 24 fe ............................. 150
larin fe 1.5/30 (28) ............... 150
larin fe 1/20 (28) .................. 150
larissia .................................. 150
LARTRUVO .......................... 43
latanoprost ............................ 256
LATUDA ............................... 96
laxative (bisacodyl) ...... 214, 217
laxative (glycerin-pediatric) . 218
laxative dietary supplement . 207
laxative peg 3350 ................. 217
LAZANDA .............................. 7
leena 28 ................................ 150
leflunomide .......................... 238
LEMTRADA ....................... 142
LENVIMA ............................. 43
lessina ................................... 150
LETAIRIS ............................ 276
letrozole .................................. 43
leucovorin calcium ............... 253
LEUKERAN .......................... 44
LEUKINE ............................ 111
leuprolide ............................... 44
levalbuterol tartrate .............. 269
levetiracetam .......................... 54
levobunolol........................... 256
levocarnitine ......................... 254
levocarnitine (with sugar) .... 253
levocetirizine .......................... 78
levofloxacin .................... 33, 197
levofloxacin in d5w ................ 33
levoleucovorin calcium ........ 254
LEVOLEUCOVORIN
CALCIUM ....................... 254
levonest (28) ......................... 150
levonorgestrel ....................... 150
levonorgestrel-ethinyl estrad 150
levonorg-eth estrad triphasic 151
levora-28 .............................. 151
levothyroxine ....................... 232
LEXIVA ............................... 101
LIALDA ............................... 249
LIBTAYO .............................. 44
lice cream rinse .................... 174
lice killing .................... 173, 174
lice pyrinyl shampoo ............ 173
lice treatment ................ 173, 174
lidocaine ................................. 17
lidocaine (pf) ............ 16, 17, 125
lidocaine hcl ........................... 17
lidocaine viscous .................... 17
lidocaine-prilocaine ................ 17
life-pack women's ................ 290
lillow .................................... 151
linezolid .................................. 25
linezolid in dextrose 5% ......... 24
linezolid-0.9% sodium chloride
............................................ 24
LINZESS .............................. 208
liothyronine .......................... 232
liquid antacid ........................ 207
liquid calcium with vitamin d
.......................................... 260
lisinopril ............................... 124
lisinopril-hydrochlorothiazide
.......................................... 125
LITE TOUCH LANCETS ... 181
lithium carbonate .................. 142
lithium citrate ....................... 142
little animals ......................... 290
little animals-iron ................. 290
little remedies ....................... 193
little remedies fever and pain ... 7
LIVALO ............................... 136
lo-dose aspirin ........................ 15
LOKELMA .......................... 208
LONHALA MAGNAIR
STARTER ........................ 269
LONSURF.............................. 44
loperamide ............ 207, 208, 209
lopinavir-ritonavir ................ 101
loratadine .......................... 76, 78
loratadine-d ............................ 78
lorazepam ......................... 21, 22
LORBRENA .......................... 44
lorcet (hydrocodone) ................ 7
lorcet hd .................................... 7
lorcet plus ................................. 7
loryna (28) ............................ 151
losartan ................................. 123
losartan-hydrochlorothiazide 123
LOTEMAX .................. 200, 201
lovastatin .............................. 136
low-ogestrel (28) .................. 151
loxapine succinate .................. 96
lubricant eye ......................... 193
I-13
lubricant eye (cmc-glycer)(pf)
.......................................... 193
lubricant eye (cmc-glycerin) 193
lubricant eye (pg-peg 400) ... 195
lubricant eye (propyl glycol) 192
lubricant gel ......................... 192
lubricating drops .................. 192
lubricating plus..................... 193
lubrifresh pm ........................ 194
LUCEMYRA ......................... 18
LUMIGAN ........................... 256
LUMOXITI ............................ 44
LUPRON DEPOT .................. 45
LUPRON DEPOT (3 MONTH)
............................................ 44
LUPRON DEPOT (4 MONTH)
............................................ 44
LUPRON DEPOT (6 MONTH)
............................................ 44
LUPRON DEPOT-PED ....... 228
LUPRON DEPOT-PED (3
MONTH).......................... 228
lutera (28) ............................. 151
LYNPARZA .......................... 45
LYRICA ................................. 54
lysiplex plus ......................... 290
LYSODREN .......................... 45
lyza ....................................... 151
M maalox advanced .................. 209
mag 64 .................................. 260
mag-g ................................... 260
magnesium ........... 258, 260, 265
magnesium (oxide/aa chelate)
.......................................... 261
magnesium chloride ............. 261
magnesium oxide . 208, 209, 210
magnesium sulfate ............... 261
magnesium sulfate in d5w ... 261
magnesium sulfate in water . 261
malathion.............................. 173
mapap (acetaminophen) ....... 7, 8
mapap arthritis pain .................. 8
mapap extra strength ................ 8
maprotiline ............................. 60
marlissa ................................ 151
MARPLAN ............................ 60
masophen ................................. 8
MATULANE ......................... 45
MAVYRET .......................... 106
meclizine ................................ 85
MEDLANCE PLUS LANCETS
.......................................... 181
medroxyprogesterone ........... 231
mefenamic acid ...................... 15
mefloquine ............................. 88
mega multiple/chelated mineral
.......................................... 290
megestrol ........................ 45, 232
MEKINIST............................. 45
MEKTOVI ............................. 45
meloxicam .............................. 15
memantine .............................. 58
men 50 plus multivitamin .... 290
MENACTRA (PF) ............... 244
MENEST .............................. 224
men's daily gummies ............ 284
men's multi-vitamin ............. 284
men's multivitamin gummies 291
men's one daily ..................... 287
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP
(PF)................................... 244
MEPHYTON ....................... 291
mercaptopurine....................... 45
meropenem ............................. 30
mesalamine........................... 249
mesna ................................... 254
MESNEX ............................. 254
MESTINON ......................... 254
metaproterenol ..................... 270
metformin ............................... 64
methadone ................................ 8
methadose................................. 8
methenamine hippurate .......... 25
methimazole ......................... 232
methocarbamol ..................... 274
methotrexate sodium .............. 45
methotrexate sodium (pf) ....... 45
methoxsalen .......................... 164
methscopolamine .................. 209
methyclothiazide .................. 134
methylphenidate hcl ..... 142, 143
methylprednisolone .............. 226
methylprednisolone acetate .. 226
methylprednisolone sodium succ
.......................................... 226
metipranolol ......................... 256
metoclopramide hcl ...... 209, 210
metoprolol succinate ............ 127
metoprolol ta-hydrochlorothiaz
.......................................... 127
metoprolol tartrate ................ 127
metronidazole ........... 25, 81, 167
metronidazole in nacl (iso-os) 25
mexiletine ............................. 125
mgo ....................................... 210
MIACALCIN ....................... 250
mi-acid .................................. 210
mi-acid gas relief .................. 202
micatin .................................... 72
miconazole 7 .......................... 72
miconazole nitrate .................. 72
miconazole-3 .................... 70, 72
microgestin 1.5/30 (21) ........ 151
microgestin 1/20 (21) ........... 151
microgestin fe 1.5/30 (28) .... 151
microgestin fe 1/20 (28) ....... 151
MICROLET LANCET......... 181
midodrine ............................. 122
miglustat ............................... 189
mili ....................................... 151
milk of magnesia .......... 213, 216
milltrium senior .................... 291
milrinone .............................. 131
milrinone in 5 % dextrose .... 131
mimvey lo............................. 224
I-14
mineral oil .... 166, 213, 216, 217
MINERAL OIL .................... 254
mineral oil extra heavy......... 217
mineral oil heavy.................. 216
minitran ................................ 139
minocycline ............................ 35
minoxidil .............................. 139
mintox .................................. 210
mintox maximum strength ... 210
mintox plus........................... 210
mirtazapine ....................... 60, 61
misoprostol ........................... 203
mitoxantrone .......................... 46
M-M-R II (PF) ..................... 244
moisturizing lubricant .......... 194
molindone .............................. 96
mometasone ......................... 171
mondoxyne nl......................... 35
monistat 7 ............................... 72
MONOLET LANCETS ....... 181
MONOLET THIN LANCETS
.......................................... 181
mono-linyah ......................... 151
mononessa (28) .................... 152
montelukast .......................... 268
morphine .................................. 9
MORPHINE ............................. 9
morphine concentrate ............... 9
motion sickness ...................... 84
motion sickness relief(mecliz)
...................................... 84, 87
MOVANTIK ........................ 210
MOVIPREP ......................... 216
MOXEZA ............................ 197
moxifloxacin .................. 33, 197
MOZOBIL ........................... 111
mucinex fast-max dm max ... 159
mucus dm ..................... 158, 159
mucus dm max er ................. 159
mucus relief .......................... 159
mucus relief cough ............... 160
mucus relief dm.................... 159
mucus relief er ...................... 159
MULPLETA ........................ 111
MULTAQ............................. 125
multi complete with iron ...... 291
multi for her ......................... 291
multi-day with iron............... 291
multi-delyn with iron ........... 291
multilex ................................ 291
multilex-t and m ................... 291
multiple vitamin-minerals .... 291
multiple vitamins.................. 291
multivitamin ................. 292, 298
multivitamin 50 plus ............ 296
multi-vitamin hp/minerals .... 292
multivitamin with iron . 291, 298
multivitamin with minerals .. 292
multi-vite .............................. 292
mupirocin ............................. 167
muro 128 .............................. 194
my choice ............................. 152
my favorite multiple ............. 292
my way ................................. 152
mycophenolate mofetil ......... 238
mycophenolate mofetil hcl ... 238
MYGLUCOHEALTH
LANCETS ........................ 181
MYLOTARG ......................... 46
MYRBETRIQ ...................... 220
my-vitalife ............................ 292
myzilra ................................. 152
N nabumetone ............................ 15
nafcillin .................................. 31
nafcillin in dextrose iso-osm .. 31
NAGLAZYME .................... 189
naloxone ................................. 18
naltrexone ............................... 18
NAMZARIC .......................... 58
naproxen ................................. 15
NARCAN ............................... 19
nasal decongestant (pe) ........ 122
nasal relief ............................ 194
nasal spray (oxymetazoline) . 192
nasal spray extra moisturizing
.......................................... 194
nasal spray sinus ................... 195
NASCOBAL ........................ 292
NATACYN .......................... 197
NATPARA ........................... 250
NATRAPEL ......................... 164
natural b-100 complex .......... 299
natural balance tears ............. 194
natural calcium ..................... 261
natural fiber laxative therapy 216
natural tears (pf) ................... 192
natura-lax .............................. 217
NEBUPENT ........................... 88
necon 0.5/35 (28) ................. 152
nefazodone ............................. 61
neomycin ................................ 23
neomycin-bacitracin-poly-hc 197
neomycin-bacitracin-polymyxin
.......................................... 197
neomycin-polymyxin b gu ... 167
neomycin-polymyxin b-
dexameth .......................... 197
neomycin-polymyxin-
gramicidin ........................ 198
neomycin-polymyxin-hc ...... 198
neo-polycin ........................... 198
neo-polycin hc ...................... 198
neosporin (neo-bac-polym) .. 167
neo-synephrine 12 h spr (oxym)
.......................................... 194
nephplex rx ........................... 292
NEPHRAMINE 5.4 % ......... 120
nephron fa ............................. 292
NERLYNX ............................. 46
NEULASTA ......................... 111
NEUPOGEN ........................ 111
NEUPRO ................................ 90
nevirapine ............................. 102
new day ................................ 152
NEXAVAR ............................ 46
I-15
next choice one dose ............ 152
niacin .................................... 136
niacinamide .................. 136, 292
niacor.................................... 136
nicardipine............................ 132
nicorelief ................................ 19
nicotine ................................... 19
nicotine (polacrilex) ......... 18, 19
NICOTROL ........................... 19
nifedipine ............................. 132
nikki (28) .............................. 152
nilutamide .............................. 46
NINLARO.............................. 46
NITRO-BID ......................... 139
nitrofurantoin macrocrystal .... 25
nitrofurantoin monohyd/m-cryst
............................................ 25
nitroglycerin ......................... 139
NITYR ................................. 189
NIVESTYM ......................... 111
nizatidine .............................. 203
non-aspirin ..................... 5, 9, 11
non-aspirin childrens ................ 9
non-aspirin extra strength ........ 5
non-aspirin jr strength .............. 5
non-aspirin pain relief ............ 11
nora-be ................................. 152
NORDITROPIN FLEXPRO 229
norepinephrine bitartrate ...... 131
norethindrone (contraceptive)
.......................................... 152
norethindrone acetate ........... 232
norethindrone ac-eth estradiol
.................................. 152, 224
norethindrone-e.estradiol-iron
.......................................... 152
norgestimate-ethinyl estradiol
.......................................... 153
norlyda ................................. 153
norlyroc ................................ 153
NORMOSOL-M IN 5 %
DEXTROSE ..................... 261
NORMOSOL-R ................... 261
NORMOSOL-R PH 7.4 ....... 262
nortemp .................................... 9
NORTHERA ........................ 122
nortrel 0.5/35 (28) ................ 153
nortrel 1/35 (21) ................... 153
nortrel 1/35 (28) ................... 153
nortrel 7/7/7 (28) .................. 153
nortriptyline ............................ 61
NORVIR .............................. 102
NOVA SAFETY LANCETS 181
NOVA SUREFLEX LANCETS
.......................................... 181
NOVOLIN 70/30 U-100
INSULIN ............................ 66
NOVOLIN 70-30 FLEXPEN U-
100 ...................................... 66
NOVOLIN N NPH U-100
INSULIN ............................ 66
NOVOLIN R REGULAR U-
100 INSULN ...................... 67
NOVOLOG FLEXPEN U-100
INSULIN ............................ 67
NOVOLOG MIX 70-30 U-100
INSULN ............................. 67
NOVOLOG MIX 70-
30FLEXPEN U-100 ........... 67
NOVOLOG PENFILL U-100
INSULIN ............................ 67
NOVOLOG U-100 INSULIN
ASPART ............................ 67
NOXAFIL .............................. 72
NUCALA ............................. 272
NUCYNTA ............................ 10
NUCYNTA ER ...................... 10
NUEDEXTA ........................ 143
nu-iron .................................. 292
NULOJIX ............................. 238
NUPLAZID ............................ 96
NUTRILIPID ....................... 120
NUTROPIN AQ NUSPIN ... 229
NUVARING ........................ 153
nyamyc ................................... 72
nystatin ............................. 72, 73
nystop ..................................... 73
nytol........................................ 79
O OCALIVA ............................ 210
ocean nasal ........................... 194
OCREVUS ........................... 143
OCTAGAM.......................... 238
octreotide acetate .................. 229
ocutabs .................................. 292
ODEFSEY ............................ 102
ODOMZO .............................. 46
OFEV ................................... 272
off active ............................... 164
off deep woods ..................... 164
off deep woods dry ............... 164
off deep woods sportsmen .... 164
off familycare (with deet) ..... 164
ofloxacin ......................... 33, 198
ogestrel (28) ......................... 153
okebo ...................................... 35
olanzapine .............................. 96
olmesartan ............................ 123
olmesartan-hydrochlorothiazide
.......................................... 123
olopatadine ........................... 194
OLUMIANT ........................ 238
omega-3 acid ethyl esters ..... 136
omeprazole ................... 202, 203
omeprazole magnesium ........ 203
OMNITROPE ...................... 229
ON CALL LANCET ............ 181
ON CALL PLUS LANCET . 181
ONCASPAR .......................... 46
onccor ................................... 293
once daily ............................. 293
oncovite ................................ 293
ondansetron ............................ 86
ondansetron hcl ...................... 86
ondansetron hcl (pf) ............... 85
one daily ............................... 293
I-16
one daily complete ............... 293
one daily energy ................... 297
one daily essential ........ 289, 293
one daily for women ............ 293
one daily maximum...... 293, 297
one daily multi-vit w-mineral
.......................................... 293
one daily multivitamin . 293, 294
one daily multivit-iron(folic) 293
one daily plus iron ........ 289, 293
one daily plus minerals ........ 294
one daily with iron ............... 293
one-a-day essential ............... 294
one-a-day maximum formula294
one-a-day teen advantage ..... 294
ONETOUCH DELICA
LANCETS........................ 182
ONETOUCH SURESOFT
LANCING DEV .............. 182
ONETOUCH ULTRASOFT
LANCETS........................ 182
ONFI ...................................... 22
ONIVYDE ............................. 46
ON-THE-GO LANCETS..... 182
opcicon one-step .................. 153
OPDIVO ................................ 46
OPSUMIT ............................ 276
option-2 ................................ 153
oral saline laxative ............... 218
oralone.................................. 161
oralyte .................................. 262
ORENCIA ............................ 239
ORENCIA (WITH MALTOSE)
.......................................... 239
ORENCIA CLICKJECT ...... 239
ORENITRAM ...................... 276
ORFADIN ............................ 189
ORILISSA.................... 229, 230
ORKAMBI ........................... 273
orsythia ................................. 154
oseltamivir............................ 105
OSMOLEX ER ...................... 90
OTEZLA .............................. 239
OTEZLA STARTER ........... 239
OTREXUP (PF) ................... 239
oxacillin .................................. 31
oxcarbazepine ......................... 55
OXTELLAR XR .................... 55
oxybutynin chloride ............. 220
oxycodone .............................. 10
oxycodone-acetaminophen ..... 10
oxycodone-aspirin .................. 11
OXYCONTIN ........................ 11
oysco 500/d .......................... 294
oysco-500 ............................. 262
oyster shell calcium 500 ....... 262
oyster shell calcium-vit d2 ... 294
oyster shell calcium-vit d3 .. 294,
297
oystercal-d ............................ 294
OZEMPIC .............................. 64
P pacerone ............................... 125
pain and fever ......................... 11
pain relief ................................. 5
pain relief adult ........................ 5
pain reliever extra strength ....... 6
pain reliever jr strength .......... 11
paliperidone ............................ 96
PALYNZIQ .......................... 189
PANRETIN .......................... 164
pantoprazole ......................... 203
paricalcitol .................... 250, 251
PARICALCITOL ................. 251
paroex oral rinse ................... 161
paromomycin ......................... 88
paroxetine hcl ......................... 61
PASER ................................... 83
PAXIL .................................... 61
p-col rite ............................... 217
pedia tri-vite ......................... 294
pediacare fever reducer .......... 11
PEDIARIX (PF) ................... 244
pediatric electrolyte ..... 258, 259,
265
pediatric freezer pops ........... 265
PEDVAX HIB (PF).............. 244
peg 3350-electrolytes ........... 216
PEGANONE .......................... 55
PEGASYS ............................ 107
PEGASYS PROCLICK ....... 107
PEGINTRON ....................... 107
PEN NEEDLE, DIABETIC . 182
penicillin g potassium ............ 32
penicillin g procaine ............... 32
penicillin v potassium ............ 32
PENNSAID ............................ 15
PENTACEL (PF) ................. 245
PENTACEL DTAP-IPV
COMPNT (PF) ................. 245
PENTAM ............................... 88
pentoxifylline ....................... 113
pep-t-med ............................. 209
PERIKABIVEN ................... 121
perindopril erbumine ............ 125
periogard .............................. 161
permethrin ............................ 173
perphenazine .......................... 97
perphenazine-amitriptyline .... 61
perry prenatal ....................... 294
persa-gel ............................... 165
PERSERIS.............................. 97
pfizerpen-g ............................. 32
pharbetol ................................. 11
phenadoz ................................ 86
phenelzine .............................. 61
phenobarbital .......................... 55
phenylephrine hcl ......... 122, 194
phenytoin ................................ 55
phenytoin sodium ................... 55
phenytoin sodium extended .... 55
philith ................................... 154
phillips .................................. 210
phillips' liqui-gels ................. 216
PHOSLYRA ......................... 219
I-17
phytonadione (vitamin k1) ... 295
PICATO ............................... 165
PIFELTRO ........................... 102
pilocarpine hcl .............. 161, 256
pimozide ................................. 97
pimtrea (28) .......................... 154
pioglitazone ............................ 64
piperacillin-tazobactam .......... 32
pirmella ................................ 154
PLASMA-LYTE 148 ........... 262
PLASMA-LYTE A .............. 262
PLASMA-LYTE-56 IN 5 %
DEXTROSE ..................... 262
PLEGRIDY .......................... 143
pnv cmb#95-ferrous fumarate-fa
.......................................... 296
podofilox .............................. 165
polycin.................................. 198
polyethylene glycol 3350 .... 216,
217
poly-iron ............................... 295
polymyxin b sulfate................ 25
polymyxin b sulf-trimethoprim
.......................................... 198
polyvitamin with iron ........... 295
poly-vitamins ....................... 295
POMALYST .......................... 46
portia .................................... 154
PORTRAZZA ........................ 47
potassium chlorid-d5-0.45%nacl
.................................. 262, 263
potassium chloride ....... 263, 264
potassium chloride in 0.9%nacl
.......................................... 263
potassium chloride in 5 % dex
.......................................... 263
potassium chloride in lr-d5 .. 263
potassium chloride in water . 263
potassium chloride-0.45 % nacl
.......................................... 264
potassium chloride-d5-0.2%nacl
.......................................... 264
potassium chloride-d5-0.3%nacl
.......................................... 264
potassium chloride-d5-0.9%nacl
.......................................... 264
potassium citrate .......... 264, 265
POTELIGEO .......................... 47
PRADAXA .......................... 110
PRALUENT PEN ................ 137
pramipexole ............................ 90
prasugrel ............................... 113
pravastatin ............................ 137
prazosin ................................ 122
prednicarbate ........................ 172
prednisolone ......................... 226
prednisolone acetate ............. 201
prednisolone sodium phosphate
.......................... 201, 226, 227
prednisone ............................ 227
PREMARIN ......................... 224
PREMPHASE ...................... 224
PREMPRO ........................... 224
prenatal ......... 290, 295, 296, 299
prenatal formula ................... 295
prenatal multivitamins.......... 295
prenatal plus (calcium carb) . 295
prenatal tablet ....................... 297
prenatal vitamin.... 284, 295, 296
prenatal vitamin plus low iron
.......................................... 296
prenatal vit-iron fum-folic ac 296
prenatal vits96-iron fum-folic
.......................................... 295
preparation h hydrocortisone 172
PRESSURE ACTIVATED
LANCETS ........................ 182
prevalite ................................ 137
previfem ............................... 154
PREVYMIS ......................... 105
PREZCOBIX ....................... 102
PREZISTA ........................... 102
PRIFTIN................................. 83
PRIMAQUINE....................... 89
primidone ............................... 56
PRIVIGEN ........................... 239
PRO COMFORT LANCET . 182
PROAIR HFA ...................... 270
PROAIR RESPICLICK ....... 270
probenecid .............................. 74
probenecid-colchicine ............ 74
procainamide ........................ 126
PROCALAMINE 3%........... 121
prochlorperazine ..................... 86
prochlorperazine edisylate ..... 86
prochlorperazine maleate ....... 86
PROCRIT ............................. 112
procto-med hc ....................... 172
proctosol hc .......................... 172
proctozone-hc ....................... 172
PROCYSBI .......................... 190
PRODIGY LANCETS ......... 182
PRODIGY TWIST TOP
LANCET .......................... 182
progesterone in oil ................ 232
progesterone micronized ...... 232
PROGLYCEM ..................... 254
PROGRAF ........................... 239
PROLASTIN-C .................... 273
PROLENSA ......................... 201
PROLEUKIN ......................... 47
PROLIA ............................... 251
PROMACTA........................ 112
promethazine .................... 79, 86
promethazine-dm .................. 159
promethazine-phenylephrine .. 79
promethegan ........................... 87
promolaxin ........................... 217
propafenone .......................... 126
propantheline .......................... 52
proparacaine ......................... 194
propranolol ........................... 128
propranolol-hydrochlorothiazid
.......................................... 128
propylthiouracil .................... 232
PROQUAD (PF) .................. 245
I-18
prosight ................................ 296
PROSOL 20 % ..................... 121
protamine ............................. 113
protriptyline............................ 61
pseudoephedrine hcl............. 159
PULMOZYME .................... 190
pure and gentle disposable ... 217
purelax.................................. 213
PURIXAN .............................. 47
PUSH BUTTON SAFETY
LANCETS........................ 183
pyrazinamide .......................... 83
pyridostigmine bromide ....... 254
pyridoxine (vitamin b6) 284, 296
Q QUADRACEL (PF) ............. 245
quasense ............................... 154
quetiapine ............................... 97
QUFLORA ........................... 296
quinapril ............................... 125
quinidine sulfate ................... 126
QVAR .................................. 268
QVAR REDIHALER........... 268
R RABAVERT (PF) ................ 245
RADICAVA ........................ 143
raloxifene ............................. 225
ramipril ................................. 125
RANEXA ............................. 132
ranitidine hcl ................ 202, 204
RAPAMUNE ....................... 239
rasagiline ................................ 91
RASUVO (PF) ..................... 240
RAVICTI ............................. 210
RAYALDEE ........................ 251
READYLANCE SAFETY
LANCETS........................ 183
ready-to-use enema .............. 214
REBIF (WITH ALBUMIN) 143
REBIF REBIDOSE .............. 144
REBIF TITRATION PACK 144
reclipsen (28) ....................... 154
RECOMBIVAX HB (PF) .... 245
refenesen .............................. 160
REFRESH CELLUVISC ..... 195
REFRESH CLASSIC (PF)... 195
REFRESH LACRI-LUBE ... 195
REFRESH OPTIVE
ADVANCED (PF) ........... 199
reguloid ................................ 217
RELENZA DISKHALER .... 105
RELIAMED LANCET ........ 183
RELIAMED SAFETY SEAL
LANCETS ........................ 183
RELION THIN LANCETS . 183
RELION ULTRA THIN PLUS
LANCETS ........................ 183
RELISTOR................... 210, 211
remedy phytoplex antifungal . 73
REMICADE ......................... 240
REMODULIN ...................... 276
RENAGEL ........................... 219
rena-vite rx ........................... 297
RENFLEXIS ........................ 254
repaglinide .............................. 64
REPATHA PUSHTRONEX 137
REPATHA SURECLICK .... 137
REPATHA SYRINGE ......... 137
repel 100 ............................... 165
repel family .......................... 165
repel hunter's ........................ 165
repel sportsmen .................... 165
repel sportsmen dry .............. 165
repel sportsmen max ............ 165
RESCRIPTOR ..................... 102
RESTASIS ........................... 201
RETACRIT .......................... 112
retaine hpmc (pf) .................. 195
retaine nacl ........................... 195
RETROVIR .......................... 102
REVCOVI ............................ 190
revive plus ............................ 193
REVLIMID ............................ 47
revonto ................................. 274
REXULTI ............................... 97
REYATAZ ........................... 103
RHOPRESSA ....................... 256
ribasphere ............................. 108
ribavirin ................................ 108
RIDAURA............................ 240
rifabutin .................................. 83
rifampin .................................. 83
ri-gel ..................................... 211
ri-gel ii .................................. 211
right step prenatal vitamins .. 297
RIGHTEST GL300 LANCETS
.......................................... 183
riginic ................................... 211
riluzole .................................. 144
rimantadine ........................... 105
ri-mox ................................... 211
RISPERDAL CONSTA ......... 97
risperidone ........................ 97, 98
ritonavir ................................ 103
RITUXAN .............................. 47
RITUXAN HYCELA............. 47
rivastigmine ............................ 58
rivastigmine tartrate ............... 58
rizatriptan ............................... 82
robafen .................................. 160
robafen dm ........................... 160
robitussin cough-chest cong dm
.......................................... 160
ropinirole ................................ 91
rosadan ................................. 167
rosuvastatin .......................... 137
ROTARIX ............................ 246
ROTATEQ VACCINE ........ 246
ROWEEPRA .......................... 56
RUBRACA ............................ 47
RYDAPT ................................ 47
S SABRIL.................................. 56
safe tussin dm ....................... 160
SAFETY LANCETS ............ 183
SAFETY SEAL LANCETS . 183
I-19
SAFETY-LET LANCETS ... 183
SAIZEN ............................... 230
SAIZEN SAIZENPREP....... 230
saline mist ............................ 195
saline nasal ........................... 192
saline nose ............................ 192
SANDOSTATIN LAR DEPOT
.......................................... 230
sani-supp (infant) ................. 218
SANTYL .............................. 165
SAPHRIS ............................... 98
SAVELLA ........................... 144
scooby-doo one a day........... 297
scopolamine base ................... 87
scot-tussin expectorant ......... 160
selegiline hcl .......................... 91
selenium sulfide ................... 168
SELZENTRY ....................... 103
senexon ................................ 218
senexon-s.............................. 218
senior tabs ............................ 298
senna .................................... 218
senna plus ............................. 213
senna-s.................................. 219
sennosides-docusate sodium 218
senokot-s .............................. 218
SENSIPAR ........................... 251
sentry .................................... 298
sentry (with lutein) ............... 298
sentry senior ......................... 298
SEREVENT DISKUS .......... 270
SEROSTIM .......................... 230
sertraline ................................. 61
setlakin ................................. 154
sevelamer carbonate ............. 219
sharobel ................................ 154
SHINGRIX (PF) .................. 246
SIGNIFOR ........................... 230
silace .................................... 218
siladryl sa ............................... 79
sildenafil (antihypertensive). 276
SILENOR ............................. 275
SILIQ ................................... 165
siltussin sa ............................ 160
silver sulfadiazine ................ 168
SIMBRINZA ........................ 256
simply sleep............................ 79
SIMPONI ............................. 240
SIMPONI ARIA .................. 240
simvastatin ........................... 137
SINGLE-LET ....................... 184
sinus pe decongestant ........... 122
sinus pressure-cong relief pe 122
sinus relief (oxymetazoline) . 195
sirolimus ............................... 240
SIRTURO............................... 83
skin treatment ....................... 163
sleep tablet (diphenhydramine)
............................................ 79
SMART SENSE LANCETS 184
SMARTEST LANCET ........ 184
smoflipid .............................. 121
smoothlax ............................. 218
sochlor .................................. 195
sodium acetate ...................... 265
sodium bicarbonate .............. 211
sodium chloride ... 195, 249, 265,
273
sodium chloride 0.45 % ....... 265
sodium chloride 0.9 % ......... 265
sodium lactate ...................... 265
sodium phenylbutyrate ......... 211
sodium phosphate ................. 266
sodium polystyrene (sorb free)
.......................................... 211
sodium polystyrene sulfonate
.......................................... 211
SOFT TOUCH LANCETS .. 184
SOLIQUA 100/33 .................. 67
SOLTAMOX ......................... 47
SOLU-CORTEF (PF) .......... 227
SOLUS V2 LANCETS ........ 184
SOMATULINE DEPOT ...... 230
SOMAVERT ........................ 230
soothe (bismuth subsalicylate)
.......................................... 211
soothe regular strength ......... 212
soothing pureway-c .............. 299
sorine .................................... 128
sotalol ................................... 128
sotalol af ............................... 128
SOVALDI ............................ 106
spectravite adult ................... 284
spectravite adult 50 plus ....... 284
spectravite advanced formula
.......................................... 284
spectravite senior .................. 284
spectravite ultra men's sr ...... 284
spectravite ultra women ....... 284
SPIRIVA RESPIMAT ......... 270
SPIRIVA WITH
HANDIHALER................ 270
spironolactone ...................... 134
sprintec (28) ......................... 154
SPRITAM .............................. 56
SPRYCEL ........................ 47, 48
sps (with sorbitol) ................. 212
sronyx ................................... 154
ssd ......................................... 168
st joseph aspirin ...................... 16
st. joseph aspirin ..................... 16
stavudine .............................. 103
STELARA ............................ 240
STERILANCE TL ............... 184
STIOLTO RESPIMAT ........ 271
STIVARGA............................ 48
stomach relief ....................... 211
stool softener ................ 218, 219
stool softener (docusate cal) . 219
stool softener-laxative .......... 213
stop smoking aid .................... 19
STRENSIQ ........................... 190
streptomycin ........................... 23
stress b with zinc .................. 299
stress formula ....................... 299
stress formula 600 c ............. 300
I-20
stress formula plus iron ........ 299
stress formula with iron 299, 300
stress formula with iron(sulf)299
stress formula with zinc ....... 299
STRIBILD............................ 103
STRIVERDI RESPIMAT .... 271
SUBLOCADE........................ 11
SUBOXONE .......................... 20
subvenite ................................ 56
sucralfate .............................. 204
sudogest................................ 160
sudogest pe ........................... 122
sudogest sinus and allergy ..... 79
sulfacetamide sodium........... 199
sulfacetamide sodium (acne) 168
sulfacetamide-prednisolone . 199
sulfadiazine ............................ 33
sulfamethoxazole-trimethoprim
...................................... 33, 34
sulfasalazine ......................... 249
sulfatrim ................................. 34
sulindac .................................. 16
sumatriptan ............................. 82
sumatriptan succinate ............. 82
sunvite .................................. 300
super b complex-vitamin c .. 284,
299
super b maxi complex .......... 300
super b-50 complex .............. 300
super b-50 complex plus ...... 300
super multiple....................... 300
super multivitamin ............... 300
super quints .......................... 300
super quints b-50 .................. 300
super thera vite m ................. 300
SUPER THIN LANCETS ... 184
superior 35 ........................... 300
superplex-t............................ 300
suphedrin .............................. 160
support.................................. 300
SUPPRELIN LA .................. 231
SUPRAX ................................ 28
SUPREP BOWEL PREP KIT
.......................................... 219
SURE COMFORT INS. SYR.
U-100 ............................... 184
SURE COMFORT LANCETS
.......................................... 184
SURE-LANCE ..................... 184
SURE-LANCE ULTRA THIN
.......................................... 184
SURE-TOUCH LANCET.... 184
SUTENT ................................ 48
syeda..................................... 154
SYLATRON ........................ 107
SYLVANT ............................. 48
SYMBICORT ...................... 268
SYMDEKO .......................... 273
SYMFI ................................. 103
SYMFI LO ........................... 103
SYMLINPEN 120 .................. 64
SYMLINPEN 60 .................... 65
SYMTUZA .......................... 103
SYNAGIS ............................ 105
SYNAREL ........................... 231
SYNERCID ............................ 26
SYNJARDY ........................... 65
SYNJARDY XR .................... 65
SYNRIBO .............................. 48
SYSTANE GEL ................... 196
T tab-a-vite .............................. 301
tab-a-vite/iron ....................... 301
tab-a-vite-minerals ............... 301
TABLOID .............................. 48
tacrolimus ............................. 241
tactinal .................................... 12
tactinal extra strength ............. 12
tadalafil (antihypertensive) .. 276
TAFINLAR ............................ 48
TAGRISSO ............................ 48
TAKHZYRO ........................ 254
TALTZ AUTOINJECTOR .. 165
TALTZ SYRINGE ............... 166
TALZENNA .......................... 48
tamoxifen ................................ 48
tamsulosin ............................ 221
TARCEVA ............................. 48
TARGRETIN ......................... 48
tarina fe 1/20 (28) ................. 154
TASIGNA ........................ 48, 49
TAVALISSE ........................ 113
tazarotene ............................. 173
tazicef ..................................... 28
TAZORAC ........................... 173
taztia xt ................................. 129
tears again (pva) ................... 196
TECENTRIQ.......................... 49
TECFIDERA ........................ 144
TECHLITE LANCETS ........ 185
TECHNIVIE ........................ 106
TEFLARO .............................. 28
TEKTURNA ........................ 138
TEKTURNA HCT ............... 138
TELCARE LANCETS ......... 185
telmisartan ............................ 123
temazepam .............................. 22
TEMODAR ............................ 49
TENIVAC (PF) .................... 246
tenofovir disoproxil fumarate
.......................................... 103
terazosin ............................... 221
terbinafine hcl ......................... 73
terbutaline ............................. 271
terconazole ............................. 81
testosterone ................... 222, 223
testosterone cypionate .......... 222
testosterone enanthate .......... 222
TETANUS,DIPHTHERIA TOX
PED(PF) ........................... 246
TETANUS-DIPHTHERIA
TOXOIDS-TD.................. 246
tetrabenazine ........................ 144
tetracycline ............................. 35
THALOMID ........................ 254
the magic bullet .................... 216
I-21
theophylline.......................... 271
thera...................................... 301
thera m plus (ferrous fumarat)
.......................................... 301
thera-d .................................. 301
theradex m ............................ 301
thera-m ................................. 301
therapeutic liquid ................. 290
therapeutic-m ....................... 301
therapeutic-m vitamin/minerals
.......................................... 299
thera-tabs .............................. 301
thera-tabs m .......................... 301
theratrum complete 50 plus/lut
.......................................... 301
theratrum complete 50 plus-lyc
.......................................... 302
theratrum complete with lutein
.......................................... 302
therems ................................. 302
therems-m ............................ 302
thiamine hcl (vitamin b1) ..... 302
THIN LANCETS ................. 185
THIOLA ............................... 255
thioridazine ............................ 98
thiotepa ................................... 49
thiothixene.............................. 98
tiagabine ................................. 56
TIBSOVO .............................. 49
TICE BCG ........................... 247
tigecycline .............................. 35
tilia fe ................................... 155
timolol maleate............. 128, 256
TIVICAY ............................. 103
tizanidine .............................. 274
TOBI PODHALER ................ 23
tobramycin ........................... 199
tobramycin in 0.225 % nacl ... 23
tobramycin in 0.9 % nacl ....... 23
tobramycin sulfate .................. 23
tobramycin-dexamethasone . 199
TOLAK ................................ 166
tolazamide .............................. 69
tolnaftate................................. 73
tolterodine ............................ 220
TOPCARE UNIVERSAL1
LANCET .......................... 185
topiramate............................... 56
toposar .................................... 49
torsemide .............................. 134
total b/c ................................. 302
total home insect repellent ... 163
totalday multiple .................. 302
TOTECT .............................. 255
TOUJEO MAX U-300
SOLOSTAR ....................... 68
TOUJEO SOLOSTAR U-300
INSULIN ............................ 68
TOVIAZ ............................... 220
TRACLEER ......................... 276
TRADJENTA......................... 65
tramadol ................................. 12
tramadol-acetaminophen ........ 12
trandolapril ........................... 125
tranexamic acid .................... 113
TRANSDERM-SCOP ............ 87
tranylcypromine ..................... 61
TRAVASOL 10 % ............... 121
TRAVATAN Z .................... 257
travel sickness ........................ 87
travel sickness (meclizine) ..... 87
travel-ease (meclizine) ........... 87
trazodone ................................ 61
TREANDA............................. 49
TRECATOR........................... 83
TRELEGY ELLIPTA .......... 271
TRELSTAR ........................... 49
TREMFYA........................... 166
tretinoin ................................ 173
tretinoin (chemotherapy) ........ 49
tri femynor............................ 155
triamcinolone acetonide ...... 161,
172, 227
triamterene-hydrochlorothiazid
.......................................... 134
tri-buffered aspirin ................. 16
trientine ................................ 221
tri-estarylla ........................... 155
trifluoperazine ........................ 98
trifluridine ............................ 199
trihexyphenidyl ...................... 91
tri-legest fe ........................... 155
tri-linyah ............................... 155
tri-lo-estarylla ....................... 155
tri-lo-marzia .......................... 155
tri-lo-sprintec ........................ 155
trilyte with flavor packets ..... 219
trimethoprim ........................... 26
tri-mili .................................. 155
trimipramine ........................... 62
trinessa (28) .......................... 155
TRINTELLIX ........................ 62
triple antibiotic ............. 166, 168
triple paste af .......................... 73
tri-previfem (28) ................... 155
TRIPTODUR ....................... 231
tri-sprintec (28) ..................... 155
TRIUMEQ............................ 103
tri-vi-sol ................................ 302
trivora (28) ........................... 156
tri-vylibra .............................. 156
TROGARZO ........................ 103
TROKENDI XR ..................... 56
TROPHAMINE 10 % .......... 121
TROPHAMINE 6% ............. 121
TRUE COMFORT LANCET
.......................................... 185
trueplus glucose .................... 121
TRUEPLUS LANCETS....... 185
TRULICITY ........................... 65
TRUMENBA ....................... 247
TRUVADA .......................... 104
tulana .................................... 156
tusnel diabetic ....................... 161
I-22
tussin cough-chest congestion
.......................................... 160
tussin cough-cold-flu ........... 161
tussin dm .............................. 160
TWINRIX (PF) .................... 247
TWIST LANCETS .............. 185
TYBOST .............................. 255
TYKERB................................ 49
tylophen.................................. 12
TYMLOS ............................. 251
TYPHIM VI ......................... 247
TYSABRI ............................ 241
TYVASO ............................. 277
U UCERIS ............................... 249
UDENYCA .......................... 112
ULORIC ................................. 74
ULTILET BASIC LANCETS
.......................................... 185
ULTILET CLASSIC
LANCETS........................ 185
ULTILET LANCETS .......... 185
ULTILET SAFETY LANCETS
.......................................... 185
ultimate men's complete 50+ 299
ultra b-100 complex ............. 302
ULTRA FINE LANCETS ... 186
ULTRA THIN II LANCETS 186
ULTRA THIN LANCETS ... 186
ULTRA THIN PLUS
LANCETS........................ 186
ULTRA TLC LANCETS ..... 186
ULTRA-CARE LANCETS . 186
ULTRALANCE LANCETS 186
ULTRA-THIN II LANCETS186
ultrathon ............................... 166
unicomplex-m ...................... 302
UNILET COMFORTOUCH
LANCET .......................... 186
UNILET EXCELITE II
LANCET .......................... 186
UNILET EXCELITE LANCET
.......................................... 186
UNILET GP LANCET ........ 187
UNILET LANCET .............. 187
UNILET SUPER THIN
LANCETS ........................ 187
UNISOM (DOXYLAMINE) . 79
UNISTIK 3 COMFORT
LANCET .......................... 187
UNISTIK 3 EXTRA LANCET
.......................................... 187
UNISTIK 3 GENTLE .......... 187
UNISTIK 3 LANCETS ........ 187
UNISTIK 3 NORMAL
LANCET .......................... 187
UNISTIK CZT LANCET .... 187
UNISTIK PRO LANCET .... 187
UNISTIK SAFETY.............. 187
UNISTIK TOUCH LANCETS
.......................................... 188
UNITUXIN ............................ 50
UNIVERSAL 1 LANCETS . 188
UPTRAVI ............................ 277
ursodiol................................. 212
V valacyclovir .......................... 108
VALCHLOR ........................ 166
valganciclovir ....................... 108
valproate sodium .................... 56
valproic acid ........................... 57
valproic acid (as sodium salt) . 57
valsartan ............................... 123
valsartan-hydrochlorothiazide
.......................................... 124
VALSTAR ............................. 50
vancomycin ............................ 26
VAQTA (PF)........................ 247
VARIVAX (PF) ................... 247
VASCEPA ........................... 137
v-c forte ................................ 302
vegetable laxative ................. 214
VELCADE ............................. 50
velivet triphasic regimen (28)
.......................................... 156
VELPHORO ........................ 219
VELTASSA ......................... 212
VEMLIDY ........................... 104
VENCLEXTA ........................ 50
VENCLEXTA STARTING
PACK ................................. 50
venlafaxine ............................. 62
verapamil .............................. 129
VERSACLOZ ........................ 98
VERZENIO ............................ 50
vestura (28) ........................... 156
VIBERZI .............................. 212
vic-forte ................................ 302
vicks qlearquil(oxymetazoline)
.......................................... 196
vicks sinex 12-hour .............. 196
VICTOZA .............................. 65
VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC
.......................................... 104
VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC
.......................................... 104
VIDEX EC ........................... 104
VIEKIRA PAK .................... 106
VIEKIRA XR ....................... 106
vienva ................................... 156
vigabatrin ................................ 57
vigadrone ................................ 57
VIIBRYD ............................... 62
VIMIZIM ............................. 190
VIMPAT ................................ 57
vinorelbine .............................. 50
viorele (28) ........................... 156
VIRACEPT .......................... 104
VIRAMUNE ........................ 104
VIREAD ............................... 104
vision .................................... 302
vision plus lutein .................. 302
VISTOGARD ....................... 255
vitacel (with lutein) .............. 302
vitalets .................................. 302
I-23
vitamin a............................... 303
vitamin b complex........ 278, 297
vitamin b complex-folic acid
.......................... 279, 299, 303
vitamin b-1 ................... 283, 303
vitamin b-6 ........................... 303
vitamin c....................... 303, 304
vitamin d3 .................... 297, 304
vitamin k .............................. 304
vitamin k1 ............................ 304
vitamins and minerals .......... 303
vitamins b complex ...... 279, 303
vitamins for hair ................... 304
vitatrum ................................ 304
vitrum senior ........................ 304
VIZIMPRO ............................ 50
vol-care rx ................................ 2
VOLTAREN .......................... 16
voriconazole ........................... 73
VOSEVI ............................... 106
VOTRIENT............................ 50
VPRIV.................................. 190
vp-vite rx .................................. 2
VRAYLAR ............................ 98
vyfemla (28) ......................... 156
vylibra .................................. 156
VYXEOS ............................... 50
W wal-act d cold and allergy ...... 79
wal-dram ................................ 87
wal-dram 2 ............................. 87
wal-dryl allergy ................ 79, 80
wal-fex allergy ....................... 80
wal-finate ............................... 80
wal-finate-d ............................ 80
wal-itin ............................. 76, 80
wal-itin d ................................ 80
wal-itin d 12 hour ................... 80
wal-phed ......................... 80, 161
wal-phed pe .......................... 122
wal-phed pe sinus and allergy 80
wal-profen .............................. 16
wal-tap .................................... 80
wal-tussin ............................. 161
wal-tussin dm ....................... 157
wal-zan 75 ............................ 204
wal-zyr (cetirizine) ................. 80
wal-zyr d ................................ 80
warfarin ................................ 110
water for irrigation, sterile ... 249
WELCHOL .......................... 138
wera (28) .............................. 156
womens daily gummies ........ 285
women's multivitamin gummies
.............................................. 2
X XADAGO .............................. 91
XALKORI .............................. 51
XARELTO ........................... 110
XATMEP ............................... 51
XELJANZ ............................ 241
XELJANZ XR...................... 241
XERMELO .......................... 212
XIFAXAN .............................. 26
XOFLUZA ........................... 105
XOLAIR............................... 273
XOSPATA ............................. 51
XTAMPZA ER ...................... 12
XTANDI ................................ 51
xulane ................................... 156
XULTOPHY 100/3.6 ............. 68
XURIDEN ............................ 255
XYREM ............................... 275
Y yelets ........................................ 2
YERVOY ............................... 51
YF-VAX (PF) ...................... 247
YONDELIS ............................ 51
YONSA .................................. 51
Z zafirlukast ............................. 268
zaleplon ................................ 275
zantac 75 ............................... 204
zarah ..................................... 156
ZARXIO ............................... 112
ZEJULA ................................. 51
ZELBORAF ........................... 51
zenatane ................................ 166
zenchent (28) ........................ 156
ZENPEP ............................... 190
ZEPATIER ........................... 106
zephrex-d .............................. 161
ZERIT .................................. 104
zidovudine .................... 104, 105
zinc oxide ............. 163, 165, 166
ziprasidone hcl ....................... 98
ZIRGAN ............................... 199
ZOLADEX ............................. 51
zoledronic acid ..................... 251
zoledronic acid-mannitol-water
.......................................... 251
zoledronic ac-mannitol-0.9nacl
.......................................... 251
ZOLINZA .............................. 51
zolpidem ............................... 275
ZOMACTON ....................... 231
ZOMETA ............................. 252
zonisamide .............................. 57
zoo chews ................................. 2
ZORBTIVE .......................... 231
ZORTRESS .......................... 241
ZOSTAVAX (PF) ................ 248
zovia 1/35e (28) .................... 156
zovia 1/50e (28) .................... 157
ZUBSOLV ............................. 20
ZYDELIG .............................. 51
ZYKADIA.............................. 51
ZYLET ................................. 199
ZYPREXA RELPREVV .. 98, 99
ZYTIGA ................................. 52
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