2017-final-tesis irene garcia saiz imprimir -...
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SecretaríaAdministrativa.EscueladeDoctorado.CasadelEstudiante.C/RealdeBurgoss/n.47011-Valladolid.ESPAÑA
Tfno.:+34983184343;+34983423908;+34983186471-Fax983186397-E-mail:[email protected]
PROGRAMADEDOCTORADOENINVESTIGACIÓNEN
CIENCIASDELASALUD
TESISDOCTORAL:
ESTUDIODELANEUROPATÍAPERIFÉRICAMEDIANTEELTEST
CUANTITATIVOSENSORIALENPACIENTESCONRADICULOPATÍA
SECUNDARIAAHERNIADISCALLUMBAR
PresentadaporIreneGarcíaSáizparaoptaral
GradodeDoctorporlaUniversidaddeValladolid
Dirigidapor:
Dr.D.CésarAldecoaÁlvarez-Santullano
Dr.D.EnriqueOrtegaLadróndeCegama
Tutor:
Prof.Dr.D.EduardoTamayoGómez
VALLADOLID2017
SecretaríaAdministrativa.EscueladeDoctorado.CasadelEstudiante.C/RealdeBurgoss/n.47011-Valladolid.ESPAÑA
Tfno.:+34983184343;+34983423908;+34983186471-Fax983186397-E-mail:[email protected]
Impreso1T
AUTORIZACIÓNDELOSDIRECTORESDETESIS
(Art.7.2delaNormativaparalapresentaciónydefensadelaTesisDoctoralenlaUVa)
D. César Aldecoa Álvarez-Santullano, con D.N.I. 11404508G, profesor del Departamento deCirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Valladolid, con dirección de correo electrónico a efecto de [email protected];yD.EnriqueOrtegaLadróndeCegama,conD.N.I.09309250T,condirección de correo electrónico a efecto de notificaciones [email protected],como Directores de la Tesis Doctoral titulada “ESTUDIO DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICAMEDIANTE EL TEST CUANTITATIVO SENSORIAL EN PACIENTES CON RADICULOPATÍASECUNDARIA A HERNIA DISCAL LUMBAR”, realizada por Dª. Irene García Sáiz, con D.N.I.71136632R, alumna del Programa de Doctorado en Investigación en Ciencias de la Salud,autorizansupresentación,considerandoquereúnetodoslosrequisitosparalapresentación,lecturaydefensadelamisma.
Valladolid,......de........................................de...............
ElDirectordelaTesis, ElDirectordelaTesis,
Fdo.:.............................. Fdo.:...............................
Dr.D.C.AldecoaÁlvarez-Santullano Dr.D.E.OrtegaLadrónCegama
SR/SRA.PRESIDENTE/ADELACOMISIÓNDEDOCTORADO
Amispadres,PilaryCarlos.
AmihermanoCarlos.
AQuique,micompañero.
“Pararealizarungransueño,loprimeroquehacefaltaesunagranaptitudparasoñar;luego,persistencia,queeslafeenelsueñodeuno.”
Dr.HansSeyle
Megustaríaagradecerdecorazónatodaslaspersonasquehanestadoamiladodurantelarealizacióndeestetrabajo.Vuestroapoyoyestímulohansidofundamentalesparamí.
Enprimerlugar,alDr.CésarAldecoa,DirectordeestaTesis,porimpulsarmeypermitirmedar formaami sueñobajosu tutela. Leagradezcosugran interésenmiformación, y su comprensiónyhumanidad siempre.ParamíesunejemploperfectocomoAnestesiólogo.
AlDr.EnriqueOrtega,DirectordeestaTesis,porbrindarmeuntemaoriginal,transmitiéndomesupasiónporelmismo.Yporsucompromisoconmigoparasacarloadelante.Agradezcosus sabiosconsejosy supacienciaduranteeldesarrollodeestetrabajo.
AlProfesorDr.EduardoTamayo,TutordeestaTesis,porsuconfianzaenmi,suamabilidadydisponibilidad.Graciasporayudarmealograresaprecisiónquecaracterizaalostrabajoshechosconesmeroymotivación.Esperoqueestasealaprimeradefuturascolaboraciones.
AmiscompañerosdelServiciodeAnestesiologíayReanimación,profesionalesyamigos.ABegoñaRodríguez,SecretariadelServicio,porsudesinteresadaayudaparacitar a los pacientes. Y, por supuesto, a estos pacientes, por su imprescindiblecolaboraciónenestetrabajo.Atodosellosmiabsolutorespetoyreconocimiento.
Finalmente,alaspersonasmásimportantesenmivida:
Amispadres,PilaryCarlos,poreducarmeenelamorylanobleza,einculcarmelosvaloresquehoydefinenmivida.Porenseñarmeaafrontarlosproblemasconfuerzayhumor.Yporestarincondicionalmenteamilado.Soisunrotundoejemploparamíatodoslosniveles.
AmihermanoCarlos, lamayor suertedemi vida.Porhaber crecido juntosysoñadojuntos.Esperoseguircompartiendoycelebrandojuntoscadalogrodenuestrasvidas.Graciasporcomprendermetanbienyquerermetanto.
AQuique,micompañero,miamor.Miqueridomentor,elprincipalresponsabledequeestaTesisvealaluz.Portodoloquemehasenseñado,yporacompañarmeenel esfuerzo, animándome siempre a continuar. Siento que este trabajo también tepertenece. Gracias por estar a mi lado, en los buenos y malos momentos, y,principalmente,porhacermefeliz.
Atodos,Gracias.Porvosotrosyparavosotros.
ÍNDICEDECONTENIDOS
LISTADODEABREVIATURAS I
ÍNDICEDETABLAS III
ÍNDICEDEFIGURAS IV
RESUMEN VI
1.INTRODUCCIÓN 1
1.1.Lumbalgia.Lumbociatalgia 2
1.1.1.Generalidades 2
1.1.2.Epidemiologíadelalumbalgia 2
1.1.3.Causasdelumbalgia 3
1.1.4.Lumbociatalgiacomocausadedolorlumbar 6
1.1.5.Fisiologíadelanocicepción 7
1.2.Radiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar 17
1.2.1.Epidemiologíaehistorianatural 17
1.2.2.Factoresderiesgo 17
1.2.3.Fisiopatogeniadelaherniadiscallumbar 18
1.2.4.Origendelanocicepción 19
1.2.5.Diagnóstico 20
1.2.6.Anamnesis 22
1.2.7.Exploraciónfísica 23
1.2.8.Pruebascomplementarias 29
1.2.9.Tratamiento 32
1.3.Testcuantitativosensorial(Quantitativesensorialtesting,QST) 44
1.3.1.Introducción 44
1.3.2.Indicaciones 48
1.3.3.Mecanismodefuncionamiento 50
1.3.4.Interpretacióndelaspruebas 50
1.3.5.Limitacionesdelatécnica 53
1.3.6.QSTenlaradiculopatíasecundariaalaherniadiscal 54
1.4.ElQSTtérmico 57
1.4.1.Basecientífica 57
1.4.2.Mecanismodefuncionamiento 58
1.4.3.Métodosdemedición 60
1.4.4.Definicionesbásicasenlaprueba 62
1.5.Justificacióndelestudio 63
2.HIPÓTESIS 65
3.OBJETIVOS 67
3.1.Objetivoprincipal 68
3.2.Objetivossecundarios 68
4.MATERIALYMÉTODOS 69
4.1.Diseñodelestudio 70
4.2.Sujetosdelestudio 72
4.3.Variablesanalizadas 74
4.4.Esquemadelainvestigación 77
4.5.Consideracioneséticas 79
4.6.Protocoloderealizacióndelaprueba 80
4.7.Análisisestadístico 83
5.RESULTADOS 85
5.1.Característicasbasales:pacientesycontrolessanos 86
5.2.CaracterísticasydiferenciasenelQSTbasalenpacientesconradiculopatíalumbarycontrolessanos 90
5.3.Característicasbasalesdelospacientesconradiculopatíalumbartratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica 93
5.4.Evolución de los valores deQST en pacientes con radiculopatía lumbar tratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica 98
5.5.ComparacióndelosvaloresdeQSTenpacientesconradiculopatíalumbartratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica 104
6.DISCUSIÓN 112
6.1.Poblaciónaestudio 113
6.2.Comparacióndelospacientesvscontrolessanos 120
6.2.1.Ladosintomático 120
6.2.2.Ladoasintomático 122
6.3.QST en pacientes sometidos a infiltración farmacológica epidural o a cirugíadescompresiva 124
6.3.1.Infiltraciónfarmacológicaepiduralradiodirigida 125
6.3.2.Cirugíadescompresiva 127
6.4.EvolucióndelQSTenpacientessometidosa infiltraciónfarmacológicaepiduralvspacientessometidosacirugíadescompresiva 131
6.5.ValidacióndelexamenQST 133
6.6.Limitacionesdelestudio 134
6.7.Futurosestudios 135
7.CONCLUSIONES 136
8.BIBLIOGRAFÍA 139
9.ANEXOS 154
Anexo 1: Hoja de información para los pacientes y formulario de consentimientoinformado 155
Anexo2:Formularioderecogidadedatos 159
Anexo3:Ajustedetratamientofarmacológico 165
Anexo4:InformedelComitéÉticodeInvesigaciónClínica 166
Anexo5:SoftwaredelsistemaTSAdelQSTtérmico 167
Anexo6:EstudiodenormalidaddelosparámetrosestudiadosmedianteQST 170
I
LISTADODEABREVIATURAS
QST:QuantitativeSensoryTesitng,TestCuantitativoSensorial
vs:versus
IASP:InternationalAssociationfortheStudyofPain
PIB:ProductoInteriorBruto
RM:ResonanciaMagnética
SNP:SistemaNerviosoPeriférico
SNC:SistemaNerviosoCentralmm:Milímetros
m:Metro
s:Segundo
K+:Potasio
H+:Hidrogeniones
PG:Prostaglandinas
BK:Bradicinina
5HT:Serotonina
DM:DiabetesMellitus
HTA:HipertensiónArterial
mmHg:Milímetrosdemercurio
RX:Radiografíasimple
TC:TomografíaComputarizada
ROT:ReflejosOsteotendinosos
SIDA:SíndromedeInmunodeficienciaAdquirida
cm:Centímetros
VSG:VelocidaddeSedimentaciónGlobular
PCR:ProteínaCReactiva
SPECT:SinglePhotonEmissionComputedTomography
EMG:Electromiografía
PESS:PotencialesEvocadosSomatosensoriales
TENS:TranscutaneousElectricalNerveStimulation
II
NPSG:NeurophaticPainSpecialGroup
EFNS:EuropeanFederationofNeurologicalSocieties
AINEs:AntiinflamatoriosNoEsteroideos
GABA:ÁcidoγAminoButírico
FDA:FoodandDrugAdminitration
DFNS:GermanResearchNetworkonNeuropathicPain
IENF:IntraepidermalNerveFibers
NeuPSIG:NeuropathicPainSpecialInterestGroup
AAN:AcademiaAmericanadeNeurología
TSA:ThermalSensoryAnalizer
°C:GradoCentígrado
TSL:ThermalSensoryLinen
EVA:EscalaVisualAnalógicadeldolor
mg:Miligramos
VIH:VirusdeInmunodeficiendiaHumana
EPOC:EnfermedadPulmonarObstructivaCrónica
CS:ColdSensation
AVG:Average
WS:WarmSensation
HP:HeatPerception
STD:Desviaciónestándar
OR:OddsRatio
IC:IntervalodeConfianza
III
INDICEDETABLAS
Tablai.Causasdelumbalgia. 4TablaII.DiferenciasysimilitudesentreQSTytécnicaselectrofisiológicasconvencionales. 46TablaIII:NaturalezadelainformaciónaportadaporelQST. 49TablaIV:DenominacionesdelosdiferentesparámetrosmedidosmedianteQST. 76TablaV:Característicasdemográficas,enfermedadesconcomitantesyfactoresderiesgo. 87TablaVI:Exploraciónfísicadelospacientesconradiculopatíalumbar. 89TablaVII:Hallazgosenpruebadeimagendelospacientesconradiculopatía. 89TablaVIII:ComparacióndelosvaloresdeQSTentrelospacientesconradiculopatíalumbarcompresivayloscontrolessanos. 91TablaIX:Característicasdemográficas,enfermedadesconcomitantesyfactoresderiesgo. 93TablaX:Pruebasdenormalidadvariablesedadytiempodeevolución. 94TablaXI:Tratamientosnoinvasivosempleados. 94TablaXII:Exploraciónfísicadelospacientesconradiculopatíalumbartratadosmedianteinfiltraciónepiduralodescompresiónquirúrgica. 96TablaXIII:PruebasdenormalidadvariablesLasègue,EVAmáxima,EVAmínimayEVAactual. 96TablaXIV:Hallazgosenpruebasdeimagendelospacientesconradiculopatíasometidosainfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica. 97Tabla XV: Comparación de los valores de QST de los pacientes sometidos a infiltraciónfarmacológicaepiduralenlaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesdel1º,3ºy6ºmesespostintervención. 98Tabla XVI: Comparación de los valores deQST de los pacientes sometidos a infiltraciónfarmacológicaepiduralenlaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesdel1º,3ºy6ºmesespostintervención. 100Tabla XVII: Comparación de los valores de QST en los pacientes sometidos a cirugíadescompresivaentrelaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesal1º,3ºy6ºmesdeevolución. 101Tabla XVIII: Comparación de los valores de QST en los pacientes sometidos a cirugíadescompresivaentrelaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesal1º,3ºy6ºmesdeevolución. 103Tabla XIX: Comparación entre los valores de QST pre-intervención en los pacientes conradiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural o descompresiónquirúrgica. 104TablaXX:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTtras1mesdeseguimiento,enlospacientescon radiculopatía tratadosmediante infiltración farmacológicaepidural odescompresiónquirúrgica. 105Tabla XXI: Comparación entre los valores de QST tras 3 meses de seguimiento, en lospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresiónquirúrgica. 106Tabla XXII: Comparación entre los valores de QST tras 6 meses de seguimiento, en lospacientes tratados mediante infiltración farmacológica epidural o descompresiónquirúrgica. 107
IV
ÍNDICEDEFIGURAS
Figura1:Componentesdelmecanismonociceptivo. 7Figura2:Elsistemasomatosensorial. 8Figura3:Mediadoresproinflamatoriosaniveldelespacioepidural,quealcanzan las raícesnerviosasdelsegmentoafectadoylosadyacentes. 10Figura4:LáminasdeRexed. 11Figura5:Víasascendentesydescendentesdelamédulaespinal. 13Figura6:Ilustracióndelapuertadecontrolsegúnlateoríadeldolor. 16Figura7:Extrusiónyherniacióndelnúcleopulposo. 18Figura8:PruebadeSchober. 23Figura9:PruebadelacuerdadelarcodeForestier. 24Figura10:ManiobradeFabere. 24Figuras11y12:ManiobradeLasègue(a)yLasègueinvertida(b). 25Figura13:ManiobradeBragard. 26Figura14:ManiobradeGoldthwait. 26Figura15:Dermatomassensitivosdelaextremidadinferior. 28Figura16:EquipoQST. 44Figura17:SistemaTSA-II. 58Figura18:ComponentesprincipalesdelSistemaTSA.Asuvezelequipoestáconectadoaunordenador. 59Figura19:Detalledeltermodo. 59Figuras20y21:Colocacióndel termodoeneldermatomaL5,previoa la realizaciónde laprueba. Al paciente se le entregaba un ratón (Unidad de respuesta) para parar el cambiotérmicosegúnlasensaciónbuscada. 81Figura22:Histogramadedistribucióndeedadesdepacientesconradiculopatía. 86Figura23:Gráficodebarrasquemuestra lostratamientos farmacológicosseguidospor lospacientesconradiculopatíaenlaprimeraconsulta. 88Figura 24: Comparación de los valores de QST de los pacientes con radiculopatía y loscontrolessanosenlaextemidadsintomática. 91Figura 25: Comparación de los valores de QST de los pacientes con radiculopatía y loscontrolessanosenlaextremidadasintomática. 92Figura26:Comparacióndelaapariciónderespuestasparadójicasalfríoyalcalor,enelladopredominantementeafecto,durantelarealizacióndeQSTdelospacientesconradiculopatíayloscontrolessanos. 92Figura27:ComparacióndelosparámetrosdeQSTenlospacientesconradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepidural,enelmomentopre-intervenciónytras6mesesdeseguimiento. 99Figura28:ComparacióndelosparámetrosdeQSTdelospacientesconradiculopatíalumbartratadosmediantedescompresiónquirúrgicaenelmomentopre-intervenciónytras6mesesdeseguimiento. 102Figura 29: Comparación del umbral de detección al frío obtenido mediante QST de lospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 108
V
Figura 30: Comparación del umbral de detección al calor obtenido mediante QST de lospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento.
108
Figura 31: Comparación del cambio térmico obtenidomedianteQST de los pacientes conradiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural o descompresiónquirúrgica,enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento. 109Figura32:ComparacióndelumbraldesensacióndolorosaalcalorobtenidomedianteQSTdelos pacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 109Figura33:ComparacióndelumbraldesensacióndolorosaalfríoobtenidomedianteQSTdelos pacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 110Figura34:ComparacióndelasrespuestasparadójicasalcalorobtenidomedianteQSTdelospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 110Figura35:ComparacióndelasrespuestasparadójicasalfríoobtenidomedianteQSTdelospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 111
VI
RESUMEN
Introducción
La radiculopatía secundaria a hernia discal lumbar es una de las causasmás
prevalentesdelumbociatalgiacrónica,yfrecuentemotivodeconsultaenlasUnidades
deDolor.Confrecuencia,estaentidadnoesfácildevalorar,loquepuededificultarel
tratamiento.Conocerlosmecanismosnociceptivosyvalorardeformaobjetivaeldolor
neuropáticosecundario,esdegranimportanciaparaoptimizareltratamientodeestos
pacientes.
ElTestCuantitativoSensorial(QST)seestablececomounapruebapsicofísicano
invasiva que permite determinar la alteración de las pequeñas fibras aferentes
nociceptivas,odetectarprecozmenteneuropatíasperiféricascuyoresultadoesnormal
conotrosexámenesderutina,entreotrasmuchasutilidadesprácticas.Larespuestadel
paciente a estímulos estandarizados, integrados dentro de un protocolo estricto de
exploración,revela laexistenciadeanormalidadessutilesde lasvíassomatoestésicas
centrales y periféricas, bajo las que subyacen losmecanismos fisiopatológicos de la
nocicepción. Igualmente,sepuededeterminar laevoluciónsubjetivaycambiantedel
doloralolargodeltiempo.
Laimportanciadelacuantificacióndelaafectaciónsensitivaenlospacientescon
radiculopatíasecundariaaherniacióndiscalcontribuiráenúltimotérminoaunenfoque
terapéuticomásprecisoyadecuado.
El objetivo principal de nuestro estudio es estudiar las alteraciones
somatosensoriales del territorio afecto, mediante QST, en los pacientes con dolor
neuropáticosecundarioaradiculopatíaporherniadiscallumbar,asicomocuantificarla
respuesta al tratamiento de dichas disfunciones tras la aplicación de tratamientos
invasivosconservadores(infiltraciónfarmacológicaepidural)oquirúrgicos(discectomía
simple).
ComoobjetivossecundariosdescribiremoslasdiferenciasenlosvaloresdeQST
enlospacientesconlumbociatalgia,respectoaungrupodesujetossanos,asícomola
comparación y variación evolutiva de los valores de esta prueba, según la técnica
terapéuticarealizada.
VII
Materialymétodos
Se diseñó un estudio observacional de casos y controles, comparando las
alteracionessensorialesdeambasextremidadesinferiores,medianteQSTtérmico,en
74pacientesafectosderadiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,respectoa74
sujetossanos.Porotrolado,serealizóunestudioobservacionalprospectivodecohortes
entreelgrupodepacientesconlumbociatalgia,dividiéndolosendosgruposenfunción
de la técnica terapéutica. 50 pacientes recibieron infiltraciones farmacológicas
epidurales, y 24 fueron intervenidos quirúrgicamente para descompresión del disco
herniado.SecuantificaronlasalteracionessensorialesmedianteQSTtérmico,antesde
cadaprocedimiento,ytrasuno,tresyseismesesdeseguimiento.
Seempleóelmétodolímites,paraevaluareltiempodereaccióndelossujetosa
los estímulos. Se determinaron los umbrales de detección térmica para frío y calor,
umbraldecambiotérmicoyexistenciaderespuestasparadójicas,yumbraldesensación
térmicadolorosaalfríoyalcalor.Cadaestímuloseiniciabapartiendodelatemperatura
basalpredeterminadade32°C.
Las variables categóricas se analizaron mediante una distribución de Chi-
Cuadrado.Paralacomparaciónentrelosgruposdelasvariablescuantitativasseutilizó
unTestTdeStudentopruebaANOVA.Mediante lapruebade Levene seestudió la
igualdaddelavarianza.Losresultadosfueronexpuestosmediantesumedia±desviación
estándar.
Resultados
Los pacientes con radiculopatía presentaban en la primera consulta, en la
extremidadsintomática,unosvaloresdeQSTbasalessignificativamentediferentesalos
sujetos control, tanto para los umbrales de detección al frío (26.57±3.01°C vs
28.81±1.01°C,p=0.048),alcalor (40.44±3.42°Cvs36.53±1.18°C,p=0.021),decambio
térmico (20.24±5.77°C vs 7.35±2.43°C, p=0.019), de detección aleatoria al frío
(23.37±7.35°Cvs28.88±3.85°C,p=0.047),dedetecciónaleatoriaalcalor(42.61±4.18°C
vs 36.14±1.01°C, p=0.042), de sensación dolorosa al calor (47.48±3.12°C vs
VIII
41.01±2.15°C,p=0.038)ydesensacióndolorosaalfrío(19.45±9.26°Cvs25.36±2.23°C,
p=0.025).Asímismo,estospacientespresentaronunamediaderespuestasparadójicas
al frío en la extremidad afecta superior a los controles (3.89±0.84 respuestas vs
0.92±0.65 respuestas, p=0.006), sin observarse dichas diferencias en las respuestas
paradójicasalcalor.
Alcomparar losvaloresdel ladoasintomáticoconloscontroles,semantienen
dichas dichas diferencias en cuanto al umbral de detección al frío (27.16±0.47°C vs
28.81±1.01°C,p=0.045)yalcalor(39.45±1.19°Cvs36.53±1.18°C,p=0.034).Asímismo,
hay una tendencia a la normalidad en los umbrales de detección aleatoria en los
pacientes sanos, pero sin alcanzar significación estadística (p=0.084 y p=0.078,
respectivamente). No existieron diferencias significativas entre las respuestas
paradógicasenelladoasintomáticodeloscasos,respectodeloscontroles.
En el grupo tratado mediante infiltración farmacológica epidural, en la
extremidadpredominantementeafecta,noexistendiferenciassignificativasentre los
valores de QST previos a la intervención y los valores tras unmes de lamisma, en
ningunodelosparámetrosmedidos.Enel3ºmesdeseguimiento,existendiferencias
estadísticamentesignificativasenlosumbralesdedetecciónalcalor(40.44±3.42°Cvs
36.30±0.73°C,p=0.031),decambiotérmico(20.24±3.77°Cvs14.37±2.42°C,p=0.047)y
de detección aleatoria al calor (43.61±4.18°C vs 39.08±0.75°C, p=0.038). Dichas
diferenciassemantuvieronenlosparámetrosreferidostras6mesesdeseguimiento.
Noseobservarondiferenciasenlosresultadosobtenidosenlosumbralesdedetección
alfrío,desensacióntérmicadolorosa,nienlasrespuestasparadójicas.
Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no difirieron durante el
seguimientodelosobtenidosenelmomentopre-intervención.Existeunamejoríadel
umbraldecambiotérmicoconeltiempo,peronoalcanzadiferenciasestadísticamente
significativas.
En el grupo tratado mediante cirugía descompresiva, desde el primer mes
postoperatorio se observa unamejora de los valores obtenidosmedianteQST en la
extremidad sintomática, en los umbrales de detección al calor (40.20±2.97°C vs
IX
35.98±1.04°C,p=0.049),decambiotérmico(21.85±5.70°Cvs15.89±0.62°C,p=0.043),
límitesuperiordedetecciónaleatoriaalfrío(24.03±7.43°Cvs28.04±0.60°C,p=0.030)y
desensacióndolorosaalcalor(48.75±1.37°Cvs46.42±0.50°C,p=0.048).Transcurridos
3mesestambiénseobservandiferenciasenlosumbralesdedetecciónaleatoriaalfrío
(22.21±7.96°Cvs25.94±4.29°C,p=0.039)ydedetecciónaleatoriaalcalor(44.06±3.44°C
vs 42.41±3.91°C, p=0.046). Dichas diferencias se mantienen a los 6 meses de
seguimiento.Noseobservarondiferenciasenlosresultadosobtenidosenlosumbrales
dedetecciónalfrío,desensacióndolorosaalfrío,nienlasrespuestasparadójicas,en
lasexploracionesefectuadasduranteelseguimientoylosresultadosdelaexploración
pre-intervención.
Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no difirieron durante el
seguimiento respectoa losobtenidosenelmomentopre-intervención.Noobstante,
existe unamejoría del umbral de cambio térmico con el tiempo, aunque no llega a
alcanzardiferenciasestadísticamentesignificativas.
Comparandoambosgrupos,noexistendiferenciasenlosparámetrosmedidos
con el QST, ni en la extremidad sintomática, ni en la contralateral, antes de cada
procedimiento terapéutico. Tras un mes de seguimiento existen diferencias en los
valoresdelosumbralesdedetecciónalcalor(40.98±4.04°Cvs35.98±1.04°C,p=0.043)
y de cambio térmico (19.91±4.92°C vs 15.89±0.62°C, p=0.039), estando más
normalizadosenelgrupodepacientes tratadosmediantedescompresiónquirúrgica.
Transcurridos 3 meses de seguimiento, únicamente existen diferencias en el límite
inferiordedetecciónalcalor(37.75±2.78°Cvs34.28±1.70°C,p=0.007),siendosuperior
enlospacientestratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepidural.
Las diferencias evidenciadas desaparecen en el mes 6 postintervención, no
encontrandodiferenciasestadísticamentesignificativasenningúnparámetromedido
medianteQST,entrelospacientestratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepidural
odescompresiónquirúrgica.
X
Conclusiones
Los pacientes con radiculopatía presentan, en la extremidad sintomática,
respectoaloscontroles,unosvaloresdeQSTbasalessignificativamentediferentespara
todos los umbrales estudiados, así como en las respuestas paradójicas al frío. La
exploraciónmedianteQSTdelaextremidadasintomáticatambiéndifieredeladelos
controles. El tratamiento mediante descompresión quirúrgica mejora la exploración
medianteQSTtraselprimermesdeseguimiento;sinembargo,transcurridos6meses,
noexistiendiferencias significativasentre los resultadosde la cirugíay la infiltración
epidural. En la extremidad asintomática, los resultados durante el seguimiento no
difieren significativamente de los previos a la intervención, en ninguno de los dos
grupos.
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1
1. INTRODUCCIÓN
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
2
1.1.LUMBALGIA.LUMBOCIATALGIA.
1.1.1.GENERALIDADES
Eldoloresunadelasquejasmáscomunesdelasociedad.Losespecialistasdela
Medicinaafrontanestesíntomacomopartedesulaborasistencial.Lapalabra“dolor”
provienedelsustantivolatinodolor(delverbodoleo),mientrasqueeltérminoinglés
pain,equivalentea“dolor”,provienedellatínpenaydelgriegopoiné,quesignificapena
ocastigo.1,2
La IASP (International Association for the Study of Pain), fundada en 1974,
propusoladefinicióndedoloraceptadaenlaactualidad:“eldoloresunaexperiencia
sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial, o que se
describecomoocasionadopordichalesión”.3
En una encuesta epidemiológica realizada en el año 2003 a nivel Europeo se
observóquelaprevalenciadeldolorcrónicoenEspañaeradel11%,yenEuropa,de
formaglobal,del19%.Eldoloreslacausamáscomúndediscapacidadlaboralalargo
plazo,enEstadosUnidosseestimaunos50millonesdedíasdetrabajoperdidosporaño
porestacausa.4
El dolor crónico también causaun importantedeterioro funcional, trastornos
psicológicos,yalteracionesenelsueño.Sehadescritoqueel80%delospacientescon
dolorcrónicoinformanqueeldolorinterrumpesusactividadesdelavidadiaria,ydos
terciosindicanqueeldolorharepercutidonegativamenteenlasrelacionespersonales.
Detodoloanteriorsededucequeeldolorcrónicoesunproblemagravenosolomédico,
sinotambiénsocial.5
1.1.2.EPIDEMIOLOGÍADELALUMBALGIA
EldolorlumbaresunadelascausasmásfrecuentesdeconsultaenlasUnidades
deDolor(60-80%),reflejodelaelevadatasadelumbalgiaenlapoblacióngeneralenlos
paísesdesarrollados.Entornoadosterciosdelosadultosexperimentaránlumbalgiaen
algúnmomentodesuvida.5,6Constituyelasegundacausadeconsultamédica,traslas
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enfermedades relacionadas con las vías respiratorias altas.7 Está relacionado
directamente con el 10-15% de absentismo laboral por enfermedad. En España los
costesmédicosasociadosalalumbalgiasuponenunos600millonesdeeuros/año.Esto
se aproximaría al 1-1.5%del Producto InteriorBruto (PIB), fundamentadoen visitas,
pruebasdiagnósticas,tratamientos,bajaslaboraleseinvalideces.4
Seestimaquelaincidenciaanualdeunprimerepisodiodelumbalgiaoscilaentre
el6.3%yel15.4%.EnEspaña,laprevalenciadelumbalgiaagudaenmayoresde20años
esdel14.8%,yprevalenciadelalumbalgiademásde6mesesdeduraciónesdel44.8%
paralamismapoblación(estudioEPISER).8Laremisiónenelprimerañovaríaentreel
54%yel90%,ylasrecurrenciassonfrecuentes,oscilandoentreel24%yel80%enel
primeraño.6,9
El variadomanejo de la lumbalgia por parte del profesional sanitario ha sido
recurrentementeestudiado.10El enfoque terapéuticoóptimo se vedificultadopor la
heterogenicidaddecausasqueinfluyenenestaentidad,asícomoporlaampliavariedad
delosgrupospoblacionalesanalizados,dificultandolaunanimidaddecriterios.Enlos
años 90, sobre todo en Estados Unidos, la realización de pruebas de imagen y
tratamientos quirúrgicos por este motivo fue excesivamente numeroso, llegando a
describirse una “sobremedicalización” de la enfermedad.11-14 En los últimos años, el
incremento en el número de ensayos clínicos relacionados con esta patología ha
pretendidoestandarizarlaindicacióndemedidassencillascomoelejerciciooreposo,o
elempleodetécnicasdeimagencomolaresonanciamagnética(RM).15-17
1.1.3.CAUSASDELUMBALGIA
Losestudiosexperimentales sugierenqueeldolor lumbarpuedeprocederde
muchas estructuras anatómicas de la columna vertebral: periostio vertebral, anillo
fibroso del disco intervertebral, articulaciones facetarias, ligamentos, musculatura
paravertebral,raícesdelosnerviosespinalesyvasossanguíneos.Enaproximadamente
el90%deloscasos,enlosquelacausanoestáclara,eldolornotieneunsoloorigeny
puedeaparecerendiversasestructurasdeformasimultánea,másaúnenloscasosde
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raquisdegenerativos.Estacomplejidaddificultaenormementeeldiagnostico.Tansolo
el 10% restante permite definir la causa específica, hallando con mayor frecuencia
procesos degenerativos como fracturas osteoporóticas (4%), hernias discales (3%),
estenosisdecanal(2%),tumores(0.7%),infecciones(0.01%)yotros(0.3%)(TablaI).17
Lumbalgiamecánicaodoloren
extremidadinferior(97%)
Condicionesespinalesno
mecánicas(1%)
Enfermedadvisceral(2%)
Distensiónlumbar,esguince(70%)Procesosdegenerativosdediscosyfacetas,generalmenterelacionadosconlaedad(10%)Herniadiscal(4%)Estenosisdecanal(3%)Fracturaosteoporóticacompresiva(4%)Espondilolistesis(2%)Fracturatraumática(<1%)Enfermedadcongénita(<1%)CifosisseveraEscoliosisseveraVértebrastransicionalesEspondilolisisDisrupcióninternadeldiscodolorlumbardiscogénicoInestabilidadsospechada
Neoplasia(0.7%)Mielomamúltiple.CarcinomametastásicoLinfomayleucemiaTumoresespinalesycordalesTumoresretroperitonealesTumoresvertebralesprimariosInfección(0.01%)OsteomielitisDicitissépticaAbscesoparaespinosoAbscesoepiduralHerpesArtritisinflamatoria(habitualmenteasociadaaHLA-B27)(0.3%)EspondilitisanquilopoyéticaEspondilitispsoriásicaSíndromedeReiterEnfermedadinflamatoriaintestinalEnfermedaddeScheuermann(osteocondrosis)EnfermedaddePagetdelhueso
EnfermedaddeórganospélvicosProstatitisEndometriosisEnfermedadinflamatoriapélvicacrónicaEnfermedadrenalNefrolitiasisPielonefritisAbscesosperirenalAneurismadeaortaEnfermedadgastrointestinalPancreatitisColecistitisÚlcerapenetrante
TablaI.Causasdelumbalgia.ModificadodeDeyoetal.17
De lo anterior se deriva la división de las lumbalgias en mecánicas e
inflamatorias. En las primeras, el origen está en las estructuras osteomusculares y
ligamentosas,eldolorseagravaconelmovimientoymejoraconelreposo.El80%de
laslumbalgiassondeorigenmecánico.Laslumbalgiasinflamatorias,porelcontrario,no
tienen relación con la actividad y responden a procesos inflamatorios, infecciosos o
neoplásicos.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
5
ElTaskForceonPaininTheWorkplacehaceotradistinción:lumbalgiaespecifica,
aquella en la que existan causas reconocidas de dolor lumbar con exploración física
positiva y exploraciones complementarias congruentes con la clínica, y lumbalgia
inespecífica, con exploración física negativa y pruebas complementarias negativas o
incongruentesconlaclínica.
Por otra parte, la IASP agrupa los síndromes dolorosos en relación a cinco
parámetros: regióndonde se localizaeldolor,estructuraafectada, característicasde
presentación,intensidadyetiologíaprobabledeldolor.Conello,quedaacotadoengran
maneraelfoconociceptivoprincipal,loquecontribuyeaunóptimoplanterapéutico.
De acuerdo a la distribución y patrón álgido se puede distinguir entre dolor
lumbarlocal,dolorreferidoydolorirradiado.
• La lumbalgia localapareceen la región inferiorde laespaldaonalgas,
generalmenteocasionadopor unproceso tumoral, infecciosoo traumático, produce
doloralapalpaciónyalapresiónenellugarenqueseasienta.
• Lalumbalgiareferidaseoriginaenlacolumnalumbar,seextiendedesde
lanalgahastalacaraposteriordelmusloyraravezsobrepasalapantorrilla,enunao
ambasextremidades,sinseguirundermatomadefinido.
• Lalumbalgiairradiadasigueeltrayectodelaraízespinalcomprometida
enelprocesopatológico,eldolorselocalizaconmásintensidadpordebajodelarodilla,
enlazonadeldermatomacorrespondiente,ysufisiopatogénesisescontrovertida.Su
origensueleserunacompresiónde laraízporeldisco intervertebralherniadoopor
estructuras óseas hipertróficas, pero también deben existir alteraciones
microvascularesohistoquímicasquealterenlafisiologíadelaraíznerviosa.
Según el mecanismo de dolor, el dolor lumbar puede ser nociceptivo,
neuropáticoomixto.
• Enelnociceptivo,sinlesióndelsistemanerviosoyconsensacióndolorosa
enrespuestaaagresiónmecánicaoquímica,encuadraríamoseldolorporfracturas,el
síndromedearcoposterioryeldolordetipodiscogénico.
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• En el neuropático, consecuencia de respuestas alteradas por lesión
primariadelsistemanervioso,estaríanlossíndromesdeirritación/compresiónderaíz
nerviosa.Másdeunterciodelaslumbalgiascursacondolordetiponeuropático.18
• Eneltercergrupomixto,nosedeterminaundañonerviosoevidentey
que comparte características de los otros dos, nociceptivo y neuropático. En él
situaríamoslaestenosisdecanalylamayorpartedelaslumbalgiasinespecíficas.
1.1.4.LUMBOCIATALGIACOMOCAUSADEDOLORLUMBAR
Laprevalenciaanualdelumbociatalgiaenlapoblacióngeneral,descritacomo
lumbalgiacondolorirradiadopordebajodelarodilla(ciatalgia),varíadesdeel1-2%al
43%enlapoblacióngeneral.19
Este cuadro clínico es reflejo de síntomas radiculares ocasionados por la
irritación,compresiónoestiramientodelasraícesdelplexosacro.Suorigenpuedeser
de etiología degenerativa, inflamatoria, congénita, traumática, psicógena, tumoral o
vascular.Lascausasmásfrecuentes(másdel50%)sonlasherniasdiscalesylaestenosis
de canal lumbar.17Noobstante, debendescartarseotras alteracionesde la columna
lumbar,tumores,neuropatíasmetabólicasotóxicasconsíntomassimilares,yprocesos
inflamatoriosotumoralesenlosórganosreproductoresconafectacióndelplexosacro
enelabdomen.Porotrolado,Attaletal.handemostradoqueelmayorporcentajede
pacientes con dolor neuropático secundario a lumbociatalgia se encuentra entre los
pacientesconantecedentedecirugíaadichonivel.20
Segúneltiempodeevolución,podemosclasificarlalumbociatalgiaenaguda,
subagudaocrónica.
• Lalumbociatalgiaagudaesaquellaenlaqueapareceunnuevoepisodiocon
una duración inferior a 12 semanas, o sin recurrencia en los últimos 12 meses.
Generalmenteesdesencadenadapor laactivacióndenociceptoreseneláreadeuna
lesión tisular y cuyaduraciónesmenorde tresmeses.Ocasionamanifestacionesde
ansiedadyhabitualmenterespondebienalafarmacoterapia
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• Lalumbociatalgiasubagudaeslaquesemanifiestaenmenosdelamitadde
losdíasdelos6mesesprevios.Suevolución,porlogeneral,seasemejaalcuadroagudo.
• La lumbociatalgia crónica, persiste más de la mitad del año previo.
Generalmente es un dolor con características patológicas, que puede persistir aún
después de la curación de la lesión. Los pacientes presentan signos y síntomas
depresivos que empeoran el cuadro clínico. Es de manejo difícil y habitualmente
requieretratamientoporpartedegruposmultidisciplinariosy/oUnidadesdedolor.21
1.1.5.FISIOLOGÍADELANOCICEPCIÓN
El dolor es una sensación individual y subjetiva. La sensación dolorosa que
experimenta cada individuo que lo padece es el resultado de una interacción de
múltiplesvariablesbiológicas,psicológicas,socialesyculturales.Melzackconsideraque
lasumadetodasesasvariablesdeterminaunsistemadefuncióncerebraldenominado
“neuromatrix”, que sería el responsable de dar las características personales de esa
percepción dolorosa.22 La nocicepción se inicia en una serie de elementos que
componenelSistemaSomatosensorial,loscualestransmitenyprocesanlainformación,
alfinaldelacualsehalladichoneuromátrix.(Fig.1).
Figura1:Componentesdelmecanismonociceptivo.Enunnerviocutáneoseadviertendoscategoríasde
axones:aferentesprimariosconsomaenelgangiliodelaraízdorsal,yfibraspostganglionares
simpáticasconsomaenelgangliosimpático.Entrelosaferentesprimariosestánlosaxonesmielínicos
degrandiámetro(Aß),losmielínicosdepequeñodiámetro(Aδ),ylosamielínicosC.Todaslasfibras
posganglionaressimpáticassonamielínicas.ModificadodeKasperetal.23
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a. SISTEMASOMATOSENSORIAL:VISIÓNGLOBAL
Elsistemasomatosensorialestáformadoporunaseriedeestructurasorgánicas
ysustanciasbioquímicas,cuyainteracciónpermitelapercepcióndelosestímulosanivel
periférico,sutransmisiónyprocesamientoanivelcentral.Comprendeunconjuntode
centrosderecepciónyproceso,enelqueseimplicanreceptoresyfibrasdelSistema
Nervioso Periférico, vías centrales y conexiones en el Sistema Nervioso Central,
incluyendoel tractoespinotalámico, columnasdorsalesde lamédulaespinal yáreas
cerebralesespecíficas(Fig.2).
Figura2:Elsistemasomatosensorial.ModificadodeBackonjaetal.24
b. NOCICEPTORES
Son los receptores especializados en la detección de estímulos nocivos.
Morfológicamente son terminaciones nerviosas libres de fibras Aδ (mielínicas) y C
(amielínicas) que funcionan como transductores biológicos. Sus cuerpos celulares se
localizan en los ganglios de la raíz dorsal o en los ganglios sensoriales de los pares
craneales correspondientes, y se conocen como “neuronas de primer orden” o
“aferentesprimarios”delavíanociceptiva.
LasfibrasAδposeenundiámetrode2a5mmyunavelocidaddeconducciónde
12 a 30m/s. Las fibras C tienen un diámetro de 0.4 a 1.2mm y una velocidad de
Tálamo
Córtexcerebral
Troncoencéfalo
Médulaespinal
GangliodelaRaízDorsal
NerviosPeriféricos
PERCEPCIÓN
MODULACIÓNDESCENDENTE
TRANSMISIÓNCENTRAL
TRANSMISIÓNSINÁPTICA
TRANSMISIÓNPERIFÉRICA
TRANSDUCCIÓN
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conducción de 0.5 a 2m/s. Cuando se produce una lesión superficial en la piel, se
percibendosclasesdedolores:uno inicialrápido,decortaduración,bien localizado,
debidoalaactividaddelasfibrasAδ,llamadodolorprimarioy,otro,deapariciónmás
tardía, lento,persistenteydifuso,debidoa laactividaddelasfibrasC, llamadodolor
secundario.
Los nociceptores pueden clasificarse funcionalmente como mecano
nociceptores, termo nociceptores y polimodales. Los tres tipos de nociceptores se
encuentran en la piel y en la mayoría de las vísceras, y algunos de ellos han sido
identificadoscomocanalesdemembrana.
• LosmecanonociceptoressonfibrasAδqueseactivanporestímulosde
presiónintensa.
• LostermonociceptorescorrespondenafibrasAδysonactivadoscuando
sedebealaaccióndesustanciasquímicaspresentesenlazonadelesión.
• Losreceptorespolimodalessonaquellosnociceptoresdealgunostejidos,
especialmente los viscerales, que inicialmente no son activados por los estímulos
nocivosperoque,trasestímulosrepetidoseintensos,respondenenformanotoria.Los
nociceptorespolimodalespertenecenafibrasCysonactivadosporunagranvariedad
desustanciasquímicas,estímulosmecánicosintensosytemperaturasextremasdefrío
ocalor.25
Cuandoseproduceunalesióntisularsedesencadenaunacascadadeliberación
desustanciasinflamatoriassensibilizantesoexcitadorasdelosnociceptores,comoiones
K+yH+,serotonina,bradiquinina,histamina,prostaglandinas,leucotrienos,osustancia
P.Laactivacióndelosnociceptoresdalugaralageneracióndepotencialesdeacción
que,asuvez,inducenlaliberacióndeneurotransmisoresenelastadorsaldelamédula
espinal.Losprincipalessonelglutamato,quedalugarapotencialessinápticosrápidos
enlasneuronasdelastadorsal,mediadoporreceptoresAMPA,ylasustanciaP,liberada
en la mayor parte de las terminaciones tipo C. Además, las fibras aferentes de las
neuronas del ganglio de la raíz dorsal pueden liberar sustancias químicas
proinflamatorias, dando lugar a la llamada “inflamación neurogénica” de los tejidos
lesionados.(fig.3)25,26
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
10
Figura3:Mediadoresproinflamatoriosaniveldelespacioepidural,quealcanzanlasraícesnerviosasdel
segmentoafectadoylosadyacentes.A.Activacióndirectaporpresióndirectaylesiónceluclar
consecutiva.ElloinducedisminucióndelpH(H+),yoriginalaliberacióndepotasio(K+)ylasíntesisde
prostaglandinas(PG)ybradicinina(BK).B.Activaciónsecundaria:losimpulsosgeneradosenla
terminaciónestimuladasepropaganalamédulaespinal,asícomoaotrasramasterminales,induciendo
laliberacióndepéptidoscomolasustanciaP(SP).Éstainducelaliberacióndehistamina(H)delas
célulascebadayserotonina(5HT)delasplaquetas.TomadodeKasperetal.23
La primera sinapsis de la nocicepción se halla en el asta dorsal de lamédula
espinal o en losnúcleos sensorialesde lospares craneales correspondientes. El asta
dorsalcomprendeseiscapashistológicas,denominadasporRexedcomoláminas,que
vandelaI(lamássuperficial)alaVI(lamásprofunda).Lasneuronasnociceptivasde
segundoordenselocalizanenlasláminasIyII.HacensinapsisconlasfibrasAδyCyse
dividen en dos clases: neuronas nociceptivas específicas, que responden solo a
estímulosnociceptivos,yneuronasderangodinámicoamplio,quepuedenresponder
tantoaestímulosmecánicosnocivoscomononocivos.Las láminas IIIy IVcontienen
neuronas que responden a estímulos no nocivos, provenientes de fibras Aß. Las
neuronas de la lámina V son básicamente neuronas de rango dinámico amplio, que
reciben información de fibras Aß, Aδ y C. Finalmente, las neuronas de la lámina VI
recibenimpulsosmecánicosnonocivosprovenientesdemúsculosyarticulaciones.(Fig.
4)
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11
Figura4:LáminasdeRexed.
Unasituaciónnociceptivaprolongadaeneltiempopuedeocasionarlaaparición
del fenómenode “sensibilización”. Lamayoría de los nociceptores descritos tiene la
propiedaddedisminuirsuumbral,odeaumentarsurespuesta,cuandosonsometidos
aestimulaciónrepetida.Estefenómenosellamasensibilizaciónperiféricaypuedeser
dedosclases:autosensibilización,cuandoseproduceporacomodacióndelamembrana
del nociceptor, o heterosensibilización, cuando se debe a la acción de sustancias
químicaspresentesen la zonade lesión.Porotro lado, lasneuronasnociceptivasde
segundo orden pueden sufrir cambios funcionales duraderos tras una estimulación
repetida y persistente, aumentando progresivamente su respuesta. Este fenómeno,
denominado“wind-up”,esresponsabledelallamadasensibilizacióncentral.27
c. VÍASNOCICEPTIVASASCENDENTES
Losaxonesdelasneuronasnociceptivasdesegundoordenseproyectananiveles
superioresdelsistemanerviosocentral(SNC)dandolugaracincohacesdiferentes.28El
hazespinotalámicoestáconformadoporaxonesquecruzanalladocontralateraldela
médula y ascienden por la sustancia blanca anterolateral hasta los núcleos ventral
posterolateralyventralposteromedial.Elhazespinorreticularestáformadoporaxones
Raízdorsal
Médulaespinal
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
12
queasciendenenelcuadranteanterolateralde lamédulaespinalhasta la formación
reticularylosnúcleosreticularestalámicos.Elhazespinomesencefálicoestáconstituido
por axones que se dirigen al sistema reticular mesencefálico, a la sustancia gris
periacueductal y al núcleo parabraquial, de donde se proyectan conexiones a la
amígdala.Unasfibrasdelhazasciendenporelcuadranteanterolateralmedularyotras
porel fascículo lateral.Elhazcervicotalámicoseoriginaenelnúcleocervical lateral,
localizadoenlaporciónlateraldelasustanciablancadelossegmentosmedularesC1y
C2.Susaxoneshomoycontralateralesasciendenporellemniscomedioyterminanen
losnúcleosventralposteromedialyventralposterolateraltalámicos.Yporúltimoelhaz
espinohipotalámico incluye axones que se proyectan a núcleos vegetativos
hipotalámicos.25
Lasensibilidaddelorganismoestávehiculadaporestoshacesascendentesque
llevan fibras desde los neurorreceptores, pasando por el ganglio raquídeo posterior
hastalacortezacerebralcorrespondiente.Eltractoespinotalámicolateraltransmitela
sensibilidadtérmicaydolorosa,mientrasqueeltractoespinotalámicoanteriorvehicula
la sensibilidad contralateral táctil grosera y la presión. La sensibilidad profunda está
constituidapor la sensibilidadposicional, la vibratoria y la táctil epicríticao fina. Los
cordones posteriores (fascículos delgado y cuneiforme) ascienden vehiculando la
sensibilidadprofunda ipsilateralhastaelbulboraquídeo,decusándoseyascendiendo
hasta la circunvolución poscentral cerebral. Ante una lesión medular, el mapa de
dermatomassensitivosnosayudaráenlalocalizacióndelalesiónmedularcuandoenla
exploraciónencontramosunahipoestesiaoanestesiahastaunnivelsensitivo(Fig.5)
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
13
Figura5:Víasascendentesydescendentesdelamédulaespinal.
d. FUNCIÓNTALÁMICA
Noseconoceconcertezalafunciónquerealizaeltálamoenelprocesamiento
de la información nociceptiva en el hombre. Sin embargo, hay evidencia, mediante
registrosdepotencialesevocados,dequeeltálamorecibeinformaciónnociceptivabien
organizadatopográficamente.Además,losresultadosdelaestimulacióneléctricayel
efecto de algunas lesiones en el tálamo permiten plantear que esa estructura es
fundamentalparalapercepcióndeldolor.
Lamayoríadelasfibrassomatosensoriales,procedentesdelamédulaespinaly
delcomplejotrigeminal,terminaenlaporciónventralposteriordelnúcleodeltálamo,
lateralesalaláminamedularinterna,oenunáreamásposterior.Lasfibrasprocedentes
de lacarayde laregiónoral lohacenen laporciónmásmedial,denominadanúcleo
ventralposteromedial.Lainformacióndelcuerpoylasextremidadesterminamáslateral
ydorsalmente,enelnúcleoventralposterolateral.25
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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e. FUNCIÓNCEREBRAL
El efecto de las lesiones o estimulaciones de la corteza cerebral sobre la
percepción del dolor es variable. Pacientes que han sido sometidos una
hemisferectomía pueden tener una percepción del dolor prácticamente normal. En
general,lasdoszonasdelacortezacerebralqueestánparticularmenteimplicadasenel
procesamientode la informaciónnociceptivason lacortezaparietalsomatosensorial,
queestaríarelacionadaconelcomponentedediscriminaciónsensorialdeldolor,yla
cortezadelcíngulo,asociadaalcomponenteafectivo-emocionaldeldolor.
f. VÍASNOCICEPTIVASDESCENDENTES
Las regionescerebrales involucradasen lamodulación intrínsecadelestímulo
doloroso incluyen a la corteza somatosensorial, el hipotálamo, el mesencéfalo, al
sustancia gris periacueductal y el rafe magnus. La estimulación eléctrica de estas
regiones produce analgesia en animales y en humanos. Desde estas estructuras
centraleslasfibrasdesciendenporelcordóndorsolateralalamédulaespinal,enviando
proyeccionesalasláminasIyV.Laactivacióndelsistemaanalgésicodescendentetiene
unefectodirectoen la integraciónyelpasode la informaciónnociceptivaenelasta
posterior. El bloqueo del cordón dorsolateral aumenta la respuesta de las neuronas
nociceptivasactivadasporelestímulodoloroso.25
El sistema descendente tiene tres componentes mayores, interrelacionados
funcionalmente: el sistema opioide, el sistema noradrenérgico y el sistema
serotoninérgico.
• El sistema opioide integrado por los precursores opiáceos y sus
respectivos péptidos está presente en la amígdala, el hipotálamo, la sustancia gris
periacueductal,elrafemagnusyelastaposterior.
• Lasneuronasnoradrenérgicas seproyectandesdeel locus coeruleus y
otrascélulasnoradrenérgicashastaelastaposterior,atravésdelcordóndorsolateral.
Laestimulacióndeestasáreasproduceanalgesia,aligualquelaadministracióndirecta
ointratecaldeagonistasdelosreceptoresα2.
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15
• Enel sistemaserotoninérgico, lasneuronasdel rafemagnuscontienen
serotoninayenvíansusproyeccionesalamédulaporelcordóndorsolateral.Elbloqueo
farmacológicoolalesióndelrafemagnuspuedereducirlosefectosdelamorfinayla
administracióndeserotoninaenlamédulaproduceanalgesia(Fig.5).
g. MODULACIÓNDELDOLOR
El descubrimiento de la existencia de sistemas descendentes quemodulan la
informaciónnociceptivahasidolaadquisiciónmásimportanterealizadaenlosúltimos
añosenelcampodelafisiologíadeldolor.Laprimerareferenciasobreunhipotético
controlsupraespinaldelasensacióndolorosaseatribuyeaHeadyHolmesquienes,a
comienzosdelsigloXX,propusieronaltálamocomoelcentrodelapercepcióndolorosa
yalneocórtexcomoelcentroquemodulacontinuamentelarespuestatalámicaalos
estímulosnociceptivos.Conposterioridad,HagbarthyKerren1954,proporcionaronla
primeraevidenciaexperimentalsobrelaexistenciadeuncontrolsupraespinaldelasvías
sensitivasascendentes.Sinembargo,nofuehastalapublicacióndelateoríapropuesta
por RonaldMelzack y PatrickWall en 1965,en su clásico estudio “TheGate Control
Theory of Pain”, cuando cobró cuerpo la caracterización de unmodelo concreto de
modulaciónespecíficadelatransmisiónnociceptiva.29Lateoríasebasaenlossiguientes
puntos:
1. La transmisión de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las
neuronasdesegundoorden,enlamédulaespinal,esmoduladaporunmecanismode
compuertaenlasastaslaterales.
2. El mecanismo de control está influenciado por la actividad de las fibras
aferentes.
3. La actividad de las fibras Aß, de tacto discriminativo, tiende a inhibir la
transmisión(cierralacompuerta),mientrasquelaactividadenlasfibrasnociceptivas
AδyCtiendeafacilitarlatransmisión(abrelacompuerta).Elmecanismodecompuerta
espinal está influenciadoporestímulosquedesciendende losniveles superioresdel
sistemanervioso,entrelosqueseincluyen,además,procesosdeorigencognoscitivo.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
16
4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras de segundo orden de la
médulaespinalsobrepasaunnivelcrítico,seactivaelsistemanociceptivosupraespinal
(Fig.6).
Figura6:Ilustracióndelapuertadecontrolsegúnlateoríadeldolor.ModificadodeMellzacketal.29
Porotrolado,existeotrateoríarelacionadaconlatransmisiónymodulacióndel
dolor, denominada “teoría de patrones”, según la cual las sensaciones sensoriales
percibidasestándeterminadasporunpatróndeentradadesdelapiel.Adiferenciadel
tacto o la temperatura, el dolor no es una modalidad sensorial primaria, sino que
constituye la sensación evocada al final de la percepción sensorial primaria. Una
variacióndelateoríadelpatrónesla"teoríadecontrol",querelacionaeldolorconun
grupodepatronesdeentradatransmitidosporfibrasaferentesdediversodiámetro.A
medidaqueelequilibriosedesplazahaciaunmayorpredominiodelasfibrasaferentes
finas,sepercibeeldolor.30
Detodaslasteoríasanteriormentedescritas,sepuedededucirlaimportanciadel
estudiodelasfibrasfinasaferentesenlatransmisióndeldolor,tantoaniveldelSNC
comodelSNP.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
17
1.2.RADICULOPATÍASECUNDARIAAHERNIADISCALLUMBAR
1.2.1.EPIDEMIOLOGÍAEHISTORIANATURAL
Laherniadiscalsuponeel3%delaslumbalgiassintomáticas,aunqueexisten
publicaciones quemuestranunaprevalencia dehasta el 42%.31 El discoherniadoes
causadehastaun60%delaslumbociatalgias.32
Lamayorprevalenciasedaenlaspersonasconedadesentre30y50años,con
unaproporciónhombre:mujer2:1.19,33Aproximadamente,el95%delasherniasdiscales
aparecen en la columna lumbar inferior (niveles L4-L5 y L5-S1) en la población con
edadesentre25y55años;lasherniasdediscoennivelessuperioressonmáscomunes
enpersonasmayoresde55años.32 Lahistorianaturaldelaherniadiscalesdifícildedeterminar,porquelamayoría
de pacientes toman algún tratamiento para el dolor irradiado cuando acuden a la
consultadelespecialista,ynosiempreseestableceundiagnósticocorrecto.Engeneral,
enpacientesconedadinferiora50añoslacausamásfrecuentederadiculopatíalumbar
esunaherniadiscal,mientrasqueenpacientesconmásde50años,eldolorradicular
se debemás bien a cambios degenerativos en la columna (estenosis de canal o de
foramenintervertebral).34
Lamejoríaclínicaeshabitualenlamayoríadelaspersonas.RMsecuenciales
handemostradoquelaparteherniadadeldiscotiendealaregresiónconeltiempo,con
resolución(parcialocompleta)tras6mesesendosterciosdelaspersonas.17
1.2.2.FACTORESDERIESGO
Aunquelafisiopatologíaytratamientoseconocencondetalle,laincidenciade
los factores predisponentes o de riesgo aún no son del todo conocidos. Se ha
comprobadoqueinfluyenensudesarrollo:edadavanzada,sexovarón,ocupaciónque
precise trabajos físicos intensivos, obesidad, tabaquismo, factores psicológicos y
factores genéticos. La diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA) e
hiperlipidemiaparecennoinfluirenlagravedaddelaradiculopatíalumbosacra.19,33
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
18
1.2.3.FISIOPATOGENIADELAHERNIADISCALLUMBAR
Laherniadiscallumbaresundesplazamientodelmaterialdeldiscomásallá
delespaciointervertebral.Elorigenradica,entérminosgenerales,enladesecacióndel
núcleopulposo(“espondilosis”o“discartrosis”),obienenlalesiónprimariadelanillo
(Fig.7).35
Figura7:Extrusiónyherniacióndelnúcleopulposo.
Enelprimercaso,elnúcleopulposoconlaedady/ocondicionespatológicas
pierdesuspolisacáridosyproteoglicanos;enconsecuencia,elnúcleotieneunamenor
hidrofilia, pierde turgencia y serámenos capaz de absorber las cargas. Los cambios
bioquímicos lo hacenmás rígido, se hace grumoso y terminapor desestructurarse y
fragmentarse.Lapresiónmenordelnúcleopulposodisminuyelatensiónalaqueestá
sometidoelánulo,con loqueésteseabombará,quedandoasíbajounacompresión
excesivaquellevaasufisurización.
El otro origen, igual de frecuente, es la lesión primaria del anillo, bien por
traumatismosúnicosyviolentos,comoel levantarunpesoexcesivo,quesometenal
ánuloaunacargasuperiorasuresistencia,obienportraumatismosreiterados,queno
permitenunarecuperaciónnormalde la turgenciadelnúcleo,comoentrabajosque
exigenunaposiciónforzadaymantienenunapartedelanillobajocompresióncontinua.
Sevanaproducirasífisurasenelánulo,hastaquenoexistaresistenciasuficientepara
contenerelmaterialdelnúcleopulposo.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
19
1.2.4.ORIGENDELANOCICEPCIÓN
Elorigendelanocicepciónenlalumbociatalgiaporherniadiscalesheterogéneo.
El disco intervertebral carece de vascularización e inervación, siendo por tanto
insensiblealdolor.Elorigendeldolortienelugartraslarupturadelaparteposteriordel
anillofibroso,conlaconsecuentesalidadelnúcleopulposo,penetrandoenlazonaun
tejido cicatricial que se ve invadido por fibras sensitivas procedentes del ligamento
comúnvertebralposterior.Losnociceptoresaquísituados,seránirritadosportracciones
yloscambiosdelapresiónintradiscal.Lamayoríadelasfibrassensitivasqueinervanel
discosonnociceptoresysolamenteunaspocasmecanorreceptores.Losnociceptores
pueden ser de 2 tipos: fibras mielínicas Aδ que intervienen en dolor agudo bienlocalizado y fibras C amielínicas que conducen dolor poco localizado. Los
mecanorreceptores,situadosenlapartemásexternadelanillo,sepuedenidentificar
comocorpúsculosdePacini,RuffiniyGolgi,yestánaumentadoseneldiscoenfermo.
Las fibrassimpáticas tambiénsesitúanen laparteexternadelanilloyademásde la
funciónvasomotorajueganunpapelimportanteeneldolorneuropático.
Por otra parte, la compresión nerviosa también influye notablemente en la
génesisdeldolor.Lasfibrasnerviosasimplicadasenlanocicepciónsonpequeñasfibras
aferentes,perolacompresióncrónicaafectaalasgrandesfibrasnerviosasmielinizadas.
Losmediadoresproinflamatoriosdelespacioepidurallleganalasraícesnerviosasdel
segmentoafectadoyalosadyacentes.Deestamanera,lasfibrasquenoparticipanen
lacompresióntambiéninfluyenenmecanismoálgico.36,37
Lacompresiónpuedeacontecerbieneneltrayectodesdelasalidaaniveldela
médula espinal hasta la entrada por el agujero intervertebral, bien a nivel del canal
intervertebral,dondelasneuronassensorialesymotorassereúnenenelnervioespinal.
Como resultado del daño nervioso, se perciben manifestaciones clínicas como la
percepción de hormigueo, entumecimiento, disestesias, o en casos avanzados,
anestesia del territorio nervioso afectado. El daño motor se observa con menor
frecuencia debido a la inervación polirradicular, evidenciando hipotrofia parcial del
grupo muscular afectado. Además, se experimentará dolor si las fibras del tracto
espinotalámico están dañadas.33 En la lesión nerviosa crónica aparece un amplio
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
20
espectrohistopatológico,quedependerádelaintensidadyduracióndelacompresión,
lacantidaddetejidoconectivoynúmerodefascículosdelnervio,ylatopografíadela
lesión. Cuando un nervio está comprimido a cierto nivel proximal se vuelve más
propenso a ser lesionadoen el restodenivelesmásdistales (“Hipótesis de la doble
lesión”).Lomismosucedededistalaproximal(“Hipótesisinversadeladoblelesión”).38
Por orden cronológico, la alteración empieza por el tejido conjuntivo y se
extiendehastaelaxón.Posteriormenteaparecefallodebarrerahematoneural,loque
da lugar a edema endoneural y subperineural. Por el intercambio metabólico
inadecuado debido a ese fallo de la barrera se producen fibrosis y engrosamiento
perineural,desmielinizaciónydegeneraciónWalleriana.Rydevik,en1981,describióuna
seriedeetapasenlapatogénesisdelacompresiónnerviosa:conpresionessuperioresa
20mmHgsealteraelflujodelasvénulas,porencimade30mmHgeltransporteaxonal,
ymásde50mmHgafectaalamielina.39
1.2.5.DIAGNÓSTICO
Dado que la radiculopatía secundaria a hernia discal lumbar constituye un
importante porcentaje de las las lumbociatalgias, en la entrevista clínica serán
necesarios una anamnesis y examen físico orientados a descartar esta etiología. En
cuantoalasmodalidadesdetratamiento,antelaausenciadeestándaresterapéuticos
establecidos, se perseguirá el bienestar del paciente, muchas veces de forma
individualizada,más que lamodificación real de la historia natural de la hernia. La
evaluaciónclínicaypsicológicajuntoconlaRMylaTCsolosoncapacesdeidentificarel
15%delorigendeldolor.Noobstante,lanoexistenciadeunacorrelaciónanatómica
clara en los estudios de imagen, no significa que el dolor no exista o no tenga una
causa.40,41Elobjetivoprincipalesdeterminarelorigendelcuadro:42,43
1.Dolorradicular:elcomponentedeciatalgiaesmayorqueeldelumbalgia,se
irradiageneralmentepordebajode la rodilla,hay insensibilidadoparestesias con la
misma distribución que el dolor, así como signos de irritación radicular (Lasègue) y
cambiosmotores,sensorialesoenlosreflejos,limitadosalterritoriodeunnervio.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
21
2. Dolor sospechoso de enfermedad sistémica: incluye enfermedades como
tumor o infección vertebral, enfermedades inflamatorias, osteoporosis, fracturas y
aneurismadeaorta.
3. Dolor común o lumbalgia inespecífica, no hay señales de alarma. Sus
características son: paciente de 20-50 años, dolor en región lumbosacra, nalgas y
muslos,decaracterísticasmecánicasvariandoconlaactividadyeneltiempo.
Elretomásimportanteeneldiagnósticodela lumbociatalgiaesdiferenciaral
90%deellas,cuyoorigenestáenprocesosmusculoesqueléticosbenignos,inespecíficos,
del otro 10%, debido a enfermedades específicas que pueden precisar un rápido
tratamiento.Paraellopuedenresultarútileslasseñalesdealarmaobanderasrojas,que
nosayudanadescartarlosprocesosdemayorgravedad,ysonlassiguientes:42
•Deenfermedadsistémica:dolorqueapareceporprimeravezenmenores
de 20 años o mayores de 50 años, dolor no influido por posturas, movimientos y
esfuerzos, dolor exclusivamente dorsal, déficit neurológico difuso, imposibilidad
persistentedeflexionarenla5ªvértebra,deformidadestructuraldeapariciónreciente,
mal estadogeneral, pérdidadepeso, fiebre, antecedentesde traumatismo reciente,
cáncer,administracióndecorticoides(osteoporosis)odefármacosporvíaparenteral,
inmunodepresiónoSIDA.
•Dederivaciónacirugía:
o Derivación inmediata y urgente: paresia relevante, progresiva o
bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen neurológico,
anestesiaensillademontar(posiblesíndromedecoladecaballo).
o Derivaciónparavaloraciónquirúrgica:dolorirradiado,nolumbar.
ü Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación
durante6semanasomásdetodoslostratamientosnoquirúrgicos
recomendados(posibleherniadiscalconcriteriosquirúrgicos).
ü Queaparecesoloenladeambulaciónylalimita,requiereflexión
o sedestación para desaparecer, persiste a los 6meses omás de
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
22
tratamientoconservadoryseacompañadepruebasde imagende
estenosis de espinal (posible estenosis espinal sintomática con
criteriosquirúrgicos).
1.2.6.ANAMNESIS
Laanamnesisdelpacienteconlumbociatalgiacrónicadebeincluirademásdela
edad,losantecedentespersonalesyfamiliares,asícomolahistorialaboralysocial.
Entrelosantecedentes,losdatosdetumores,infecciones,adicciónadrogaspor
vía parenteral, inmunosupresión o manipulaciones instrumentales, pueden ser
determinantesenlaidentificacióndeposiblescausasgravesdelumbalgiairradiada,así
como los antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas.44 La
historia laboral y social habitual será de utilidad en la identificación de factores
predisponentesparalacronicidaddelproceso.
Respectoaldolor,sedebeinterrogarsobreepisodiosprevios,síntomasdealerta
(fiebre,perdidapeso,neoplasias,metástasis),tiempodeevolución,localizaciónytipo
de dolor, dermatomas afectos, y valorar la existencia de alteraciones sensitivas y
motoras, así comootros síntomasasociadosaafecciones renales, ginecológicas, etc,
Tambiénhayquepreguntarporfactoresdealiviooempeoramiento.Existenunaserie
dedescriptoresclínicosparaprecisareltipodedolor:a)síntomasespontáneos:dolor
urente y quemante, descargas paroxísticas, parestesias, disestesias. b) síntomas
evocados:hiperalgesia,alodinia,hipoestesia,hiperpatía.
Lossignosysíntomasqueorientanhaciaeldolorneuropáticoson:
• Laintensidaddeldolornosiempreguardarelaciónconeldañonervioso.
• En ocasiones el dolor no se circunscribe a la zona lesionada y,
habitualmente,seextiendeaotrasáreasnerviosas.
• La lesión nerviosa a menudo degenera en dolor crónico, incluso en
ausenciadeestímulosnociceptivosposteriores.
• El dolor empeora durante la noche, con los cambios térmicos y las
situacionesdeestrés.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
23
1.2.7.EXPLORACIÓNFÍSICA
• Inspección y palpación: con el paciente desvestido y de pie, se analizan la
alineaciónycurvasdelacolumna,posiblesasimetríasmusculares,posturasantiálgicas,
deformidades vertebrales, alteraciones de la marcha. Se deben palpar apófisis
espinosas,determinarcontracturasmuscularesypuntosdolorososogatillo(síndromes
miofasciales).Laexistenciadecrepitaciónpuedesersugestivadefracturas.
• Movilidad:Sedebedeterminarelrangodemovimiento,buscandolimitacióno
dolorduranteelmismo.Dolordurantelaflexiónyrotacióndelacolumnapuedereflejar
alteracionesdelasfacetasarticulares.
ü LaflexiónanteriorseevalúamediantelaPruebadeSchober(fig.8),que
midelaflexibilidadlumbarenelplanosagital;sepintaunamarcaenlauniónlumbosacra
yotra situada10cmen laverticalhaciaarriba,y sepidealpacienteque flexioneel
troncoysevuelveamedirladistanciaentrelasmarcas.Lonormalesqueladistancia
hayaaumentadomásde4cm;menosde2cmindicalimitacióndefinitiva.
Figura8:PruebadeSchober
ü LaflexiónlateralsedeterminamediantelaPruebadelacuerdadelarco
deForestier(fig.9),queconsisteenseinstaalpacienteenbipedestación,alateralizarse
palpando lamusculatura;encondicionesdenormalidaddeberelajarseenelcostado
cóncavo.Espositivasinodesaparecelacontracturadelladoflexionado.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
24
Figura9:PruebadelacuerdadelarcodeForestier.
ü Asimismo,hayqueexplorarotrasarticulacionespróximas.Lamaniobra
de Fabere (fig.10), por ejemplo, diferencia problemas de columna lumbar, cadera y
sacroilíacas:endecúbitosupinosefijalapelvisconunamanoyconlaotraserealiza
rotaciónexternadelacaderacontralateral,flexionandolarodilla.Puedeproducirdolor
enlacaderaflexionadaoenlaarticulaciónsacroiliacacontralateral.
Figura10:ManiobradeFabere.
a. EXPLORACIÓNNEUROLÓGICA
La exploración neurológica debe incluir la valoración de los reflejos
osteotendinosos (ROT)yde lasensibilidadsuperficial.Lasmaniobrasradicularesmás
utilizadassonlassiguientes:
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
25
• Maniobra de Valsalva: en sedestación, el paciente tose, aumentando la presión
intraabdominal, de manera que aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo,
produciendodolorradicular.
•ManiobradeLasègue(fig.11):conelpacienteendecúbitosupinoseelevalapiernaen
extensión.Seconsiderapositivasiaparecedolorirradiadopordebajodelarodilla,de
distribuciónciática,entre30y70gradosdeelevaciónyvaaumentandoconella.Esun
signodeirritaciónderaíznerviosa.
Figuras11y12:ManiobradeLasègue(a)yLasègueinvertida(b).
Cuando al realizar estamaniobra en la pierna contralateral se produce dolor
radicular en la pierna afectada, se denomina maniobra de Lasègue contralateral o
cruzada,yseñalaunaimportanteafectaciónradicular,conaltafiabilidad.Haytambién
una maniobra de Lasègue invertida (fig.12), en la que se extiende la pierna con el
pacienteendecúbitoprono.Espositivasiprovocadolorenlapiernapordebajodela
rodillayseñalaunimportantecomprimidoradicularenlaraízL4osuperiores(Signode
Leri).Sieldolorseproduceporencimadelos70ºenlacaraposteriordelmusloytercio
superiordelapierna,essignodedistensióndelosisquiotibiales,porfaltadeflexibilidad.
Pordebajodelos10ºlaraíznerviosanosufreprácticamentemovilización.Laprueba
positivatieneunaaltasensibilidad(91%)perounamodestaespecificidad(26%)parael
diagnósticodeherniadiscal.45Losfalsospositivosaumentanconlaedad.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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•ManiobradeBragard(fig.13):realizadalamaniobradeLasègue,retrocedemosunos
5ºenelpuntoenqueéstaespositivahastaquedejadeaparecerdolor,yrealizamos
dorsiflexióndelpie.Lareproduccióndeldolorirradiadoconfirmasuorigenradicular.
Figura13:ManiobradeBragard.
•ManiobradeGoldthwait (fig.14): Conel pacienteendecúbito supino, se cogeuna
piernaporeltalónysecolocaunamanoenlazonalumbarparacontrolarlabáscula
pélvica.Seeleva lapiernaenextensión:siaparecedolorno irradiadotras labáscula
pélvica, se considera positiva, reflejo de un proceso lumbosacro degenerativo o
inflamatorio.SiaparecedolorirradiadoseconsideraunavariantedelsignodeLasègue.43
Figura14:ManiobradeGoldthwait.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
27
b. EXPLORACIÓNSENSITIVA
En cada caso, la exploración sensitiva debe realizarse con diferentes
herramientasquepermitandiscriminareltipodefibraafectadadeldermatomaafecto.
Alteraciones de la percepción con rodillo frío indican alteración de termoceptores,
inervadosporfibrasfinasAδyamielínicasC.Laalteracióndelapercepciónsensitivacon
pincel indicaafectaciónde lapropiocepciónporpatologíade losmecanorreceptores,
inervados por fibras finas Aγ, Aδ y amielínicas C. La afectación sensitiva con los
filamentosdeVonFreydediferentescalibresindicaalteracióndelasfibrasaferentes
paraeltactoylapresión,quesonfibrasgruesasAß.Todosellospuedendesencadenar
alodiniauotrasformasdenocicepción,estímulosvehiculizadosnuevamenteporfibras
AδyC.
c. PATRONESSEMIOLÓGICOS
Acorde a la positividad de las pruebas descritas, se definen unos patrones
semiológicosdeafectaciónradicular,esdecir,ladeterminacióndelaraízafectadasegún
la clínica en el territorio sensitivo correspondiente. No obstante, debe señalarse la
existenciadeunaciertavariabilidadinterindicidualenlosdermatomas.
• EnelcasodeafectacióndelaraízL4,ocasionadebilidaddelcuádriceps,
dificultadparasubirescaleras(flexióndelacadera),hipoestesiaenpartemedialdela
pantorrillahastamaléolointerno,reflejorotulianoausenteodisminuido.
• CuandoseafectalaraízL5,secomprometenelmúsculotibialanteriory
elextensordelprimerdedo,porloqueexistirádebilidadparalaflexióndelpieydel
primer dedo (equivalente a caminar de talones), incapacidad para mantenerse de
talones,hipostesiaencaraanterolateralde lapiernaydorsodelpiehastaelprimer
dedo.
• La afectación de la raíz S1 ocasiona compromiso del sóleo y los
gastrocnemios,hallandodebilidadenlosgemelos,incapacidadparaflexiónplantardel
pie(equivalenteamantenersedepuntillas),hipoestesiaencaralateraldelpieydedos,
reflejoaquíleodisminuidooabolido(Fig.15).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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Figura15:Dermatomassensitivosdelaextremidadinferior.
d. ESCALASDIAGNÓSTICASDEDOLORNEUROPÁTICO
• DN4: Comprende 10 preguntas, de las cuales 7 están referidas a síntomas y 3 a
exploración.Presentasensibilidaddel87%yespecificidaddel84%.Seconsideraqueel
paciente tienedolorneuropáticocuandocontestade formapositivaa4preguntaso
más.46,47
•EscalaLanss:Sebasaenelanálisisdeladescripcióndeldolor,juntoalaexploración
deladisfunciónsensorial.Hay7preguntaspuntuables.Seestimaqueelpacientesufre
dolor neuropático cuando tiene una puntuación de 12 o más. La sensibilidad y la
especificidaddelaescalaoscilanentreel80yel90%.48,49
• Screening Tool Pain Detect (específico para lumbociatalgia): Cuestionario fácil y
prácticoquedeterminalaprevalenciadeldolorneuropáticoenpacientesconlumbalgia.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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1.2.8.PRUEBASCOMPLEMENTARIAS
a.PRUEBASDELABORATORIO
Lasúnicaspruebasrecomendadasson lavelocidaddesedimentaciónglobular
(VSG),laproteínaCreactiva(PCR)ylacifradeleucocitos,útilesparadetectarpacientes
conunprocesoinfecciosocomoosteomielitis(sensibilidadesdel76-95%,82-98%y35-
61%,respectivamente)50,51omaligno(VSGsuperiora20mm/htienesensibilidadde78%
yespecificidadde67%).44,52Estaspruebasdebensolicitarseenpacientesconlumbalgia
irradiadasindiagnósticoetiológicoquenohamejoradoen4semanas.
b.PRUEBASDEIMAGEN
El diagnóstico puede estar confundido por la alta incidencia de alteraciones
degenerativasradiográficasenpacientesasintomáticos.Enradiografíassimples(RX),el
79% de los pacientes entre 50 y 65 años presentan imágenes de estrechamientos,
esclerosisuosteofitosisy,enRM,el14%depacientespacientesmenosde40añosyel
28%demásde40añostienenalteracionessignificativas,comoestenosisyprotusiones
discales.34
La línea actual de actuación es similar a la política diagnóstica de las guías
publicadas por laAgency forHealth Care Policy andResearch en 1994. Para adultos
menoresde50añossinsignosnisíntomasdeenfermedadsistémica,esadecuadauna
terapia sintomática sin solicitar prueba de imagen.41 Para pacientes con edades
superioresa50años,oaquellosconhallazgosenfermedadsistémica,laRXypruebasde
laboratorio simples descartan casi por completo la existencia de enfermedades
sistémicas subyacentes. Laspruebasde imagenavanzadasdeben reservarsepara los
pacientes en los que se plantea la cirugía o en pacientes con una alta sospecha
enfermedadsistémicaoconsíntomasdealarma.42
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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b.1.Radiografíasimple(RX)
Lamayoríadelospacientescondolorlumbarirradiadodemenosde4semanas
deevoluciónnorequierelarealizacióndepruebasdeimagen;43únicamentehabríaque
solicitarunaRXlumbarenlospacientesconseñalesdealarma,lumbociatalgiasagudas
defrecuenterepetición,primeraconsultaenpacienteconlumbociatalgiacrónica,oque
refierecambiosenelpatróndeldolor.
NohayevidenciadequeunaRXrutinariaenpacientesconlumbalgiairradiada
inespecíficaestéasociadaaunamejoraenlosresultadosfrenteasuutilizaciónselectiva,
dada su baja especificidad.41 En líneas generales, la RX no pueden visualizar
directamentediscos,herniasniraícesnerviosas.Además,hayqueevitarlaexposición
innecesariaalasradiacionesionizantes.Muchasvecesseargumentaqueseprescriben
RXdecolumnaparatranquilizaralpaciente,peronohayevidenciaquelorespalde.En
un ensayo clínico controlado se ha demostrado que no mejora el resultado del
tratamiento,peroquesupone,encambio,unaumentodelacargadetrabajoparael
médico.53EstáindicadorealizarunaRXlumbarcuandonohaymejoríaclínicapasadas4-
6 semanas. Habitualmente, es suficiente con una proyección anteroposterior y una
lateral.
b.2Tomografíacomputarizada(TC)
Estáespecialmente indicadaparadescartaro confirmar todo tipode lesiones
óseasdudosasenlaradiologíasimpleolesionescomplejas,asícomoenlaplanificación
deinterveciónquirúrgica.EssuperioralaRMparaladeteccióndealteracionesóseasy
calcificaciones.41 Se debe tener en cuenta que emite radiaciones ionizantes. La
sensibilidadyespecificidadparadetectarestenosisdecanalessimilara lade laRM,
comodemostróelestudiodeThomburyetal.54
b.3.Resonanciamagnética(RM)
La RM presenta ventajas sobre la TC:mejor visualización de tejidos blandos,
médula y contenidos del canal medular y ausencia de radiaciones ionizantes. Se
recomienda laRMencasodequeexistasospechadediscitis (sensibilidaddel96%y
especificidaddel92%)ocáncer(sensibilidaddel93%yespecificidaddel97%);también
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
31
en pacientes con síntomas persistentes debido a una radiculopatía que no ha
respondidoatratamientoconservadoroquesoncandidatosacirugíaoa infiltración
epiduraldeesteroides.43LoshallazgosdeRMdebencorrelacionarsecuidadosamente
conloshallazgosclínicosdelpaciente,yaqueaparecenalteracionesdiscaleshastaenel
38% de los sujetos asintomáticos, y aumentan con la edad.55,56 Sin embargo, la
sensibilidadyespecificidadparadetectarherniasdiscalesesligeramentesuperiorala
TC.41
b.4.Otraspruebasdeimagen
La gammagrafía y el SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
puedenserútilesparadistinguirlaslesionesbenignasdelasmalignasenpacientescon
cáncer,paraevaluar casosen losque se sospechaosteomaosteoideo fracturaspor
sobrecarga secundarias a osteoporosis o alteraciones hormonales, o cuando se
sospechapseudoartrosistrasartrodesisvertebral.56,57
c.ESTUDIOSNEUROFISIOLÓGICOS
Elobjetivodelosestudiosneurofisiológicosconsisteenconfirmarylocalizarla
raíz lesionada, evaluar su integridad o estado funcional y excluir otras posibilidades
diagnósticas(plexopatías,neuropatías).Losestudiosneurofisiológicosestánindicados
siemprequesusresultadosimpliquencambiosenlaactitudterapéuticadelpaciente.42
•Electromiografía(EMG):eselqueaportamayorrendimientodiagnóstico.Sesolicita
cuandoexistendudassobrelaafectaciónradicular,paradeterminarlasraícesafectadas,
enpacientesconradiculopatíacandidatosacirugíayquetienenunapobrecorrelación
entresussíntomasradicularesylaspruebasdeimagen,yenpacientesconafectación
multinivel.Facilitadatossobrelocalización,gravedadyestadoevolutivo.Sóloexamina
elcomponentemotor(raízanterior)ycuandolaaxonotmesistieneciertagravedad.
• Estudios de conducción nerviosa, motora o sensitiva: ayudan escasamente al
diagnósticodeunaradiculopatía,perosonimportantesparaeldiagnósticodiferencial
conotrosprocesosneurógenos.
• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS): evalúan la vía somatosensorial y
permitenunadeteccióntempranadelaenfermedad.Nohayevidenciadequeañadan
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
32
un valor significativo al diagnóstico de radiculopatía,5 pero puede resultar útil
localizandolesionestratablesquirúrgicamenteenpacienteconestenosisdecanal.Los
estudios neurofisiológicos están indicados siempre que sus resultados impliquen
cambios en la actitud terapéutica del paciente (o se recomiendan, por tanto, en los
pacientesconlumbalgiainespecífica).43LamayorutilidaddelaEMGesenlospacientes
con radiculopatía candidatos a cirugía y que tienen una pobre correlación entre sus
síntomas radiculares y los resultados de las pruebas de imagen, y en pacientes con
afectaciónmultinivelevidenteenlaspruebasdeimagen.42
1.2.9.TRATAMIENTO
Elabordajeterapéuticodesdelaperspectivabiopsicosocialesfundamental,ya
quelaexperienciadeldolorresultadelainteraccióneinfluenciadeunaampliaunión
de factores: fisiológicos, genéticos, cognitivos, afectivos, conductuales, laborales,
culturales. Este enfoque tendrá implicaciones importantes en el tratamiento de los
pacientesconlumbociatalgiacrónica.58,59
Losobjetivos terapéuticos, tantoa corto comoa largoplazo, sonel aliviodel
dolor, tanto en reposo como durante el ejercicio; proporcionar unmayor descanso
nocturno; mejorar el estado emocional y la incorporación funcional y laboral si es
posible.60
Enconclusión,lamayoríadelospacientesconlumbalgiairradiadasebenefician
deuna terapia individualizadaymultimodal,quepretendeactuar sobreeldolory la
función.59
a. TRATAMIENTOCOGNITIVOCONDUCTUAL
En la fase aguda del dolor, se producen reacciones emocionales con valor
adaptativo: miedo, ansiedad, preocupación. Cuando la percepción nociceptiva se
prolongaeneltiempo,seproducencambiospsicosociales;enestafasedecronificación
suelenexacerbarselosproblemasfisiológicosypsicológicos.Lasreaccionesemocionales
inicialesempiezanaformarparteimportantedelproblema,pasandoaserparteactiva
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
33
delproblema,yeldolorytodoloqueconllevaseconvierteenunafuentedeestrés.En
lafasefinal,crónica,lainteracciónentretodosesosprocesossevuelvemáscompleja,
elpacienteempiezaahacerdeldolorunaformadevidaadoptandounroldeenfermo,
adoptando conductas como evitación del trabajo, aislamiento social, preocupación
exclusivaporsudolor,etc.,desarrollandouncomportamientoenfermoanormalque
contribuyeaperpetuarelcuadrodoloroso.
Hayqueevaluarconvenientementelosfactorespsicosocialesylasalteraciones
emocionales, las banderas amarillas (obesidad, bajo nivel socioeconómico, estrés,
conducta depresiva, insatisfacción laboral, angustia, ansiedad, disfunción cognitiva,
trabajos monótonos, actividades que incluyan levantamiento de objetos o cargas o
flexiónde lacolumnahaciaadelante, repetitivas,queobliguenalpacienteaadoptar
posturasestáticasoconvibración),yaquesonmejorespredictoresdelaevoluciónde
lalumbociatalgiaqueloshallazgosenlaexploraciónclínicaolaintensidadoduración
del dolor.61 La evaluaciónde los factorespsicosociales identifica a los pacientesque
pueden tender a la cronicidad y permite plantear intervenciones encaminadas a
evitarla.59-63
Además,unacomunicaciónmédico-pacientedecalidadescrucialparaentender
demaneraconjuntaelimpactoquetieneeldolorenlavidadelpacientey,apartirde
ahí, llegar a su abordaje adecuado.5 El enfoque efectivo del dolor dependerá del
compromiso,tantodelmédicocomodelpaciente,conunplandetratamientorealista.
Es fundamental fomentar la confianza y el respeto entre ambos, evitando falsas
solucioneseneldiagnósticoyenelenfoqueterapéutico.Ladisposicióndelpacientea
adoptarunpapelactivoenelcontroldeldoloryunaactitudpositivafrenteaélesmuy
importanteparaeléxitodeltratamiento.59Sonactitudesterapéuticasbeneficiosas:
• Fisioterapia activa y entrenamiento físico: masajes, crioterapia, termoterapia.
Ayudanalospacientesasuperarlapérdidafuncionalydemovilidad,incrementandola
fuerzaylaresistenciaymejorandoelrendimientofísico.Elejercicioestáindicadoenla
lumbociatalgia crónica siempre que no sea en las 2-6 semanas de un periodo de
exacerbaciónsintomática.42Sehademostradoelefectopositivodelafisioterapiayla
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
34
rehabilitación.64Sinembargo,noexistediferenciaentrelarecomendacióndereposoen
camacuandosecomparaconlarecomendacióndepermaneceractivo.
•Estimulaciónperiférica:TENS(TranscutaneousElectricalNerveStimulation),mediante
laqueseestimulanaplicandounasuavecorrienteeléctricalasfibrasnerviosasdelapiel
implicadasenel dolor, la inflamación y la contracturamuscular, activandoneuronas
medularesqueliberanencefalinas,queinhibeneldolor.
•Terapiapsicológica:relajación,hipnosis, intervencionescognitivo-conductuales.Los
objetivosdelapsicoterapiasonproporcionarapoyo,facilitarinformacióny,también,el
desarrollo de mecanismos de afrontamiento en el enfermo. La terapia conductual
cognitivaeselabordajepsicológicomásutilizadoeneltratamientodeldoloryseadapta
alasnecesidadesindividualesdelpaciente.Hademostradoserparticularmenteefectiva
paraayudaralospacientesareducirlaintensidaddeldolor.42Implicalamodificación
depensamientosyelaumentodelniveldeactividadyelfuncionamientoproductivo.
Incorporatrescomponentes:laeducacióndelpaciente,laformacióndehabilidadesde
comportamientoyelentrenamientocognitivoydehabilidades.65-66Algunasdeestas
técnicas conductuales son el manejo de las contingencias, la desensibilización
sistemática,elbiofeedbackyvariosmétodosderelajación,incluyendolahipnosis.Entre
las técnicas cognitivas están la distracción, el control del pensamiento, la
reestructuración cognitiva, las auto-verbalizaciones positivas y los ejercicios de
visualización.
b. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO
Existe controversia en relación con el tratamiento conservador,67 ya que no
existeunafuerteevidenciarespectoalaeficaciadelamayoríadelostratamientos.El
métodoanalgésicofarmacológicomáslógicoyútiltieneunfinprioritarioqueestrata
deadecuarelaliviodelasintomatologíaylaanalgesiaparacadapacienteycondición.
Sinembargo,debetenerseencuentaqueamenudolalumbalgiairradiadapuedetener
varioscomponentes,queenocasionesrequierendistintostratamientos.32,68
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
35
b1.Anticonvulsivantesyantidepresivos
LosfármacosrecomendadoscomotratamientosdeprimeralíneaporlaIASP,
porelNeuropathicPainSpecialGroupyporlaEFNS,solosoencombinación,parael
tratamiento del dolor neuropático, son los antidepresivos tricíclicos (como
amitriptilina), losanticonvulsivantes(gabapentinaypregabalina),y losantidepresivos
de última generación (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-
norepinefrina,comoduloxetinayvenlafaxina).67,69Aunquesuusoestá justificadopor
ensayos clínicos aleatorizados, los resultados son variables y la dosis óptima está
frecuentementelimitadaporlosefectossecundarios(enelcasodelosantidepresivos
tricíclicos,elempleoestáespecialmentelimitadoenancianosycardiópatas:sequedad
deboca,estreñimiento, visiónborrosa, somnolenciaehipotensión,mientrasque los
anticonvulsivantes gabapentinoides producen mareos, somnolencia, sequedad de
boca,visiónborrosa,aumentodepesoydisfuncióneréctilenvarones).69-74
• Los fármacos antidepresivos, requieren un tratamiento prolongado, lo
que sugiere un mecanismo de acción sobre la activación de vías descendentes
medulares,asícomofenómenosdeplasticidadneuronalymolecularalargoplazo.Por
otrolado,lanoradrenalinaesunneurotransmisorimplicadoenestetipodedolor,hecho
explicadomedianteun fenómenode recaptaciónperiféricadenoradrenalinade las
fibras simpáticasquebrotanen los ganglios radiculares, así comoanivel de las vías
descendentes noradrenérgicas (hipótesismecanicistas). De esta forma, los fármacos
queinhibenlarecaptacióndenoradrenalinainfluiríanenlagénesisdelanocicepción.
Los inhibidores de la recaptación demonoaminas también actuarían indirectamente
como fármacos de citoquinas anti-proinflamatorias; y en su acción terapéutica
participaríaelsistemaopioide,enparticularlosreceptoresopioidesμyδ.72
• Los fármacos anticonvulsivantes más utilizados, inhiben la
hiperexcitabilidadneuronalporbloqueodeloscanalesdesodio,conloquebloquean
lasdescargas repetitivasdealta frecuenciaen lamembranaaxonal. Tambiénactúan
modulando los canales de calcio voltaje-dependientes, con lo que disminuyen la
liberacióndelneurotransmisorexcitatorioylasensibilizaciónespinal.Ademásactivanel
sistema noradrenérgico descendente inhibidor del dolor, acoplado a los receptores
adrenérgicosα2delamédulaespinal.Tambiénproducenunimpactoindirectosobre
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
36
elementosneuroinmunes,comocitocinasproinflamatorias.Estosfármacossoneficaces
contraeldolorneuropático,yaseaconunaadministraciónagudaadosisaltascomocon
laadministraciónrepetidademantenimiento.74-77
b2.Analgésicos
ü Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) e inhibidores de las
prostaglandinas: su principal efecto está relacionado con la inhibición de las
prostaglandinas.Sonlosfármacosmásconsumidosglobalmenteporlospacientesenla
prácticadiariaparatratareldolorleveomoderado.Puedenagruparsesegúnsupoder
predominantementeanalgésico(metamizol,ketorolaco,paracetamol,etc)antitérmico
o antiinflamatorio (naproxeno, indometacina, diclofenaco, ibuprofeno). La
administracióndeAINEspuedetenerunefectosignificativoeneldolorradicularagudo
comparadoconelplacebo.Suefectoestádemostradoenloscomponentesinflamatorio
ynociceptivodeldolorlumbar.Sinembargo,noexistenestudiosalargoplazosobrela
evolucióndeldolorlumbarneuropático.78,79
ü Opioides: su papel en el tratamiento del dolor neuropático ha sido
controvertidodurantemuchotiempo.
o Opioides menores: son de segunda elección, y pasan a ser de
primera línea cuando se presenta una exacerbación de este tipo de dolor. Las guías
terapéuticasmásrecientesmencionaeltramadolcomoopciónterapéuticaóptima.67El
tramadolposeeunabajaafinidadporsusreceptoresμ,conloquetieneescasosefectos
secundariosymínimadependencia.Además,inhibelarecaptacióndelasmonoaminas
implicadasenlatransmisiondeldolor(serotoninaynoradrenalina).
o Opioidesmayores:laspremisasparasuusosepodríanresumiren:
fracasodetratamientos“convencionales”previos,ausenciadepatologíaadictiva,nivel
sociocultural adecuado, etiopatogenia del dolor orgánica y no psicógena. Se debe
advertir al paciente de la posibilidad de farmacodependencia, y otros efectos
secundarios, comoalteracionescognoscitivasoelhipogonadismohipogonadotrófico.
Hay que establecer un horario estricto de administración de la dosis de fármaco y
conseguir al menos una analgesia parcial superior al 50%. Deben seguir controles
frecuentesdondeseevaluarangradodeanalgesia,estadofísicoypsíquicodelpaciente.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
37
Losmásutilizadosparasuadministraciónalargoplazoson:morfinadeliberaciónlenta
osostenida,oxicodona,buprenorfinayfentanilotransdérmico,elcualhademostrado
unadisminuciónmediadeldolorradiculardel32%.59,80
ü La oxicodona tiene una acción agonista pura sobre los receptores
opioides κ, μ y δ cerebrales ymedulares. Es uno de los opioidesmás
utilizado para el tratamiento del dolor neuropático. Existen varios
ensayosclínicosquedemuestransueficaciaasociadoaanticomiciales.81
ü Tapentadol: reciente fármaco con un mecanismo farmacológico dual
(opioide agonista del receptor μ e inhibidor de la recaptación de
noradrenalina).Puedesuponerunaalternativafarmacológicaconmenor
riesgode interacciones(metabolismoporglucuronización),ytieneuna
eficaciademostradaendolorconosincomponenteneuropático(ensayos
frenteaoxicodonayoxicodona/naloxona)conunperfildetolerabilidad
favorable, dado su efecto asociado sobre las vías descendentes
inhibitorias.69,82,83
b3.Otrosfármacoscoadyuvantesü Benzodiacepinas:suutilidadclínicaseasociasuacciónansiolíticaysedante.Es
frecuente que la experiencia dolorosa se acompañe, o sea precedida, de ansiedad,
insomnio o contractura muscular. No tiene acción analgésica directa. Favorecen el
sueño,algunastienenunaacciónanticonvulsivante(clonacepam),producenansiolisis,
sedaciónyamnesia.84Actúansobrereceptoresespecíficosdelcerebroymédulaespinal,
aniveldereceptoresespecíficosdebenzodiacepinas,sobreelqueactúaelGABA,yen
canalesqueregulanlaentradadeclorohacialaneurona.Lasbenzodiacepinasactúan
facilitando la acción inhibitoria del GABA. Las benzodiacepinas pueden producir
dependencia física y psíquica, y tras el cese del tratamiento pueden aparecer un
síndromedeabstinencia.70
ü Corticoides: son potentes antiinflamatorios, aliviando el dolor al disminuir la
compresiónsobreestructurasnerviosas.Inhibenlaliberacióndeprostaglandinas,nosu
síntesiscomolosAINEs.Loscorticoideshabitualmenteempleadoseneltratamientodel
dolorsonderivadossintéticosdelcortisol,queeselprincipalglucocorticoideproducido
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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por la corteza suprarrenal. Tienenuna gran cantidad de efectos secundarios, lo que
obligaaunusolimitadoanivelsistémico.Dehecho,losestudiosmásrecientesnohan
encontrado evidencia en la administración de corticoides sistémicos, práctica que
deberíaserdefinitivamenteabandonada.85,86
ü Capsaicina:esunalcaloidenaturalderivadodelaguindilla,cuandoseaplicade
formatópicadepleccionalasustanciaP(neurotransmisorquefavorecelatransmisión
deldolor)delasterminacionesnerviosasperiféricas.Suempleoeneltratamientodel
dolorneuropáticoyosteoartrosishaevidenciadoresultadosdispares.Cuandocesa la
aplicacióndecapsaicinalosnivelesdesustanciaPsenormalizan,loquejustificaquesu
efectoanalgésicoseairreversible.Producequemazónyardorlocalquevacediendocon
las aplicaciones repetidas, no sedebe administrar sobre conjuntivas,mucosasopiel
lesionada.87Estáespecialmenteindicadoenalodinaodolorquemante.
c. TRATAMIENTO INVASIVO CONSERVADOR: INFILTRACIÓN FARMACOLÓGICA
EPIDURALRADIODIRIGIDA
Laadministracióndefármacosporvíaepiduralsehanaplicadodesde1901enel
tratamientodelalumbociatalgia.88Elprimerusoreportadodeadministraciónepidural
decorticoideseseldeRobecchiyCapraen1952,quienesinyectaronhidrocortisonaen
laprimeraraízsacra,conresultadosfavorablesdealiviodeldolor.89
La lógica de la administración de corticoides epidurales se basa en su efecto
antiinflamatorio cuando son administrados directamente en la proximidadde la raíz
nerviosa inflamada. Ello permite combatir el dolor producido por la inflamación
intraneural causado por la compresión, tracción e irritación química que produce el
discoherniadosobrelasfibrasnerviosas.90-94
Concretamente,lametilprednisolonahademostradoserefectivaennumerosos
ensayos,95,96 por sus propiedades antiinflamatorias, estabilizadora de la membrana
neural, supresora de las descargas neuronales ectópicas, y por su efecto anestésico
directamenteenfibrasCnociceptivas.97,98
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
39
Porotroladodebeconsiderarsequelaadministraciónepiduraldeanestésicos
localesproporcionaráunamayormejoraenelpronósticoqueloscorticoides,dadoque,
comoyasehamencionado,loscorticoidesepiduralessonmáseficacescuandoexiste
uncomponenteinflamatoriomayoritario.Elanestésicolocalactuaríacomoagentede
“lavado”,quediluiríalosmediadoresdelainflamaciónanivellocal,ademásdedisminuir
lainflamaciónmediantelainhibicióndelafagocitosis,ladisminucióndelconsumode
oxígeno, la reducción de la liberación de enzimas lisosomales de los leucocitos
polimorfonucleares y la disminución de la producción de anión superóxido.99-101
Tambiéncontribuiríaalamejoradeladisfunciónnerviosadelasraícesaestenivel.102
Latendenciaactual,ampliamenteextendida,siguesiendoladecombinarambos
gruposfarmacológicos,conelfindeobtenerunmejorresultadoentérminosdealivio
deldolorydeduracióndelefecto.103-108Sinembargo,cabeseñalar,quepesealempleo
extendidodelatécnica,existeactualmenteunagrancontroversiaentornoalusode
corticoidesparticulados,específicamenteempleadosenestetipodeintervenciones,por
laposibleaparicióndeefectossecundariosgravesanivelneurológicoysistémico.Aeste
respecto,laFDA(FoodandDrugAdministration)halanzadorecientementeunaalerta
considerada como “excesiva” por muchas sociedades del dolor, y que sitúa a los
profesionales en una posición expectante acerca del uso de estos fármacos en el
futuro.109
En cuanto a la técnica de administración, existen tres abordajes del espacio
epidural:interlaminar,transforaminalycaudal.110
ü Víainterlaminar:laevidenciadisponibleconrespectoasuadministraciónseha
estudiadoenrevisionessistemáticas.Lasconclusionessondivergentes,dependiendode
losparámetrosdeevaluación.Unarevisióndeensayosclínicosconcluyóquenoexisten
pruebassuficientesde laeficaciadeesta técnica,ysiexistenbeneficios, sonsolode
cortaduración.Otrarevisiónrecientemostrólosresultadosde11ensayosclínicosde
inyeccionesepiduralesdecorticoidesporvíainterlaminarpararadiculopatías,delosque
sólo4fueronconsideradosdealtacalidad.Lostresqueutilizaronunainyeccióndesuero
salinoenelligamentointerespinalcomointervencióndecontrol,mostraronbeneficios
positivosacortoplazo.Elensayoqueutilizóunainyeccióndesuerosalinoenelespacio
epiduralcomocontrol,nomostróningúnbeneficio.110-113
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
40
ü Vía transforaminal: Este abordaje es el preferido actualmente, dado que la
administración transforaminal permite una administración más precisa de los
corticoidesenlabasedelaraíznerviosainflamada.Tresensayosdealtacalidad,que
evaluaban el abordaje transforaminal, dieron lugar a resultadosmixtos: unomostró
beneficios a largoplazoenunaño,otromostróbeneficiosmixtos a cortoplazo y el
último nomostró beneficio.114-116 En un estudio comparativo en el que se valoró la
eficaciadelaadministracióndecorticoidesepiduralesporvíacaudal,transforaminale
interlaminarenpacientescondolorradicularcomoresultadodeunaherniadiscal,el
abordajetransforaminaltuvolosmejoresresultados.117
ü Vía caudal: se han llevado a cabo varios ensayos clínicos controlados, pero
ninguno era de alta calidad. Los resultados son variados y no se pueden obtener
conclusiones definitivas.95,118,119. Se considera muy útil en otras patologías, como el
síndromedeespaldafallida,queexcedeneltemaaquíexpuesto.
Debe señalarse que las técnicas de radioscopia han permitido una mayor
selectividadalahoradeintroducirlosfármacos,loquelashaconvertidotambiénen
unaútilherramientadiagnóstica.120,121
Dentrodelascomplicaciones,hayquedestacarqueestosprocedimientosson
sencillos y muy seguros, con una tasa de complicaciones bajas (en torno al 5%) y,
mayoritariamente,resolubles.Losmásfrecuentesaconsiderar,conindependenciade
losdelosfármacosutilizadosyenespecialloscorticoides,seríanlacefaleapospunción
dural y los síndromes de irritación radicular transitorios. Las complicaciones más
importantes, aunque muy poco frecuentes, serían las meningitis asépticas, la
aracnoiditis, el síndrome de cola de caballo, los abscesos epidurales, las meningitis
bacterianasyloshematomasepidurales.122
A pesar de las variadas modalidades de intervención disponibles, seguimos
asistiendoaunaumentodelalumbociatalgiacrónica,asícomoaladiscapacidadyel
impacto económico consecuentes. Por ello, en los últimos años se han realizado
numerosas revisiones sistemáticas para evaluar la eficacia de la infiltración
farmacológicaepiduralradiodirigidaeneltratamientodeestaentidad.123Laspruebas
disponiblesencuantoasueficaciapermitenrecomendarsuaplicaciónenlumbalgias
con radiculopatía asociada, pero no así en otras causas de dolor lumbar irradiado
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
41
crónico. Cabe señalar que el éxito de las modalidades terapéuticas refleja sólo la
capacidaddeproporcionarbienestaralpacientemientrastranscurresuhistorianatural,
másquemodificarrealmentesucurso.Aesterespecto,debeconsiderarseelpronóstico
favorable de la hernia discal lumbar, ya que hasta un 90%de los pacientes refieren
mejoríacontratamientoconservador.
Eltratamientomedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralenloscasosqueno
presentanmejoríatrasmásdeseissemanasdeterapiasnoinvasivas,eseficazenhasta
el50%delospacientes,connivel1adeevidenciacientífica.123Buttermanestablecióque
laadministracióndecorticoideporvíaepiduralesunaalternativadebajoriesgofrente
alaintervenciónquirúrgicaeneltratamientodelaherniadiscallumbar.124Abdietal.
realizaronunarevisiónsistemáticade52ensayosclínicos,evidenciandolaeficaciade
lasinyeccionesepiduralesenelmanejoterapéuticodelaslumbociatalgiascrónicas,y
determinaronlamejoradeldoloralargoplazoconnivel2deevidencia,sindiferencia
significativaentrelosabordajescaudal,interlaminar,otransforaminal.122Noobstante,
otrosestudiosrandomizadoscomparativosnohanllegadoademostrarunefectoclínico
significativo de la técnica epidural amedio y largo plazo.125 La principal cuestión en
cuantoa laeficaciaes lapersistenciade la clínica. La reducciónde los síntomasy la
disfunciónasociadaalaherniacióndeldiscoparecesermásefectivaalargoplazoconla
discectomíaquirúrgica.124
Lasdiscrepanciasentreestosestudiospuededebersealatendenciaabasarlos
criteriosdeinclusióndepacientesenhallazgossubjetivos,ynoenpruebasdeimagen
concordantesconsignosysíntomasclínicos.Tambiénpuedehabersesgosencuantoal
tiempodeadministracióndelosfármacosporvíaepidural,oloqueeslomismo,una
ausencia de “sincronización” entre las diversas investigaciones. Este concepto sería
relevanteparalosresultados,encuantoaquepuedenaparecerescasosefectosenlas
primerassemanastraslainfiltraciónepidural,bienporfaltadeeficaciafarmacológica,
precisandomás tiempopara evidenciar el efecto clínico, bien por disminución en el
tamaño de la hernia discal que experimentan muchos pacientes de manera
espontánea.126-130Aesterespecto,ButtermandemostrómedianteRMunadisminución
sustancial en el tamañode la hernia en un grupo de pacientes que experimentaron
mejoríadentrodelasprimerasseissemanastraseliniciodelasintomatología.131
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
42
d. TRATAMIENTOQUIRÚRGICO
La única indicación absoluta y urgente de descompresión quirúrgica en la
patología discal lumbar es el síndrome de cola de caballo, esto es, una pérdida de
funcionesneurológicasaguda.132Traslacirugíapuedehaberunarecuperaciónhastaen
el50%delospacientes.
Laindicacióndecirugíaprogramadaseríalapersistenciadedolorciáticotrasmás
de6semanasdetratamientoconservador,salvoquehayaalgúnsignodealarma,con
pruebasdeimagencompatiblesconlaclínica.Además,podemosanticipareléxitodela
cirugíaenfuncióndelarespuestaatratamientosprevios.Sehademostradoquehasta
el91%delospacientesconaliviosintomáticotrasinfiltracionesepiduralespresentan
buenos resultados quirúrgicos, mientras que sólo el 60% de los pacientes que no
mostraronaliviosintomáticopreviopresentaronbuenosresultadosconlacirugía.Espor
ello queen la actualidad se abogapor el tratamiento invasivo conservador, esto es,
infiltraciónfarmacológicaepidural,previamentealprocedimientoquirúrgico.133
Sehademostradoquelareduccióndelossíntomasydisfunciónasociadaa la
herniacióndeldiscoparecemásefectivaalargoplazotrasladiscectomíaquirúrgicaque
con procedimientos mínimamente invasivos. Pitsika et al. demuestran una mejoría
significativatrasunoydosañosdelaintervenciónquirúrgica.Sinembargorecalcanla
importanciadelaselecciónestrictadelospacientescandidatosalacirugía,teniendoen
cuenta factores personales, psicosociales y laborales, etc, y planteando la indicación
quirúrgicadeformaindividualizada.134
Las principales técnicas indicadas son la discectomía abierta o la
microdiscectomía;estaúltimarepresentael“goldstandard”enlaactualidad,dadoque
obtiene unos resultados similares a los de la discectomía acortando el tiempo de
recuperación y reduciendo los costes. La discectomía abierta consiste en extraer
exclusivamenteelmaterialdiscalherniado,sinromperniextraerelhuesovertebral.Con
frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al
material discal que se extrae en una discectomía, denominándose al procedimiento
discectomía con laminotomía. La microdiscectomía, conceptualmente, es una
discectomíarealizadaconunmicroscopio,conunaincisiónymanipulaciónquirúrgica
muypequeñay,porlotanto,unplazoderecuperaciónmuybreve.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
43
UnestudioretrospectivodeBurkhardtetal.,enelquecomparanambastécnicas
anivellumbar,revelaexcelentesresultadosclínicos,inclusotrasmásde30años.135La
tasadereintervenciónesdel25%.Alrededordel15%precisaunasegundacirugíapor
hernia en el segmento adyacente. No existen diferencias significativas entre ambas
técnicasalargoplazoenlosresultadosclínicos,tasasderecurrenciasysatisfacciónde
lospacientes.136
La discectomía lumbar endoscópica, variante de las técnicas mínimamente
invasivas, debería evitarse cuando el compromiso del canal es superior al 50% y en
herniasquehanmigrado,porriesgodefracasodelatécnica.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
44
1.3.TESTCUANTITATIVOSENSORIAL(QUANTITATIVESENSORYTESTING,QST)
1.3.1.INTRODUCCIÓN
ElTestCuantitativoSensorial(QST)esunapruebapsicofísicanoinvasivaquese
empleapara laevaluaciónycuantificaciónde lafunciónnerviosasomatosensorialen
pacientesconsíntomasdeafectaciónneurológica.Laaplicacióndeestímulosespecíficos
calibradosprovocaunarespuestaendichosistema,lacualesprocesadaycomparada
con unos estándares de referencia. Los estímulos utilizados en QST pueden ser
temperatura, tacto, presión, vibración y dolor. Dependiendo del tipo de estímulo
aplicado, se puede evaluar la disfunción de diferentes grupos de fibras.137 Esta
herramientapermiteestudiarlasanomalíassomatosensorialescongrandetalleymás
fiabilidadyprecisiónqueotrosexámenesclínicos,porloquelainformaciónrevelada
aportaunamayorprecisiónalaevaluaciónneurológicahabitual.(Fig.16)
Figura16:EquipoQST.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
45
a. ORIGENDELQST
Puede decirse que el padre de los exámenes cuantitativos sensoriales es Ulf
Lindblom.Centrósuinvestigaciónenlafisiologíadelossistemassensorialescentraly
periférico. En su primer proyecto estudió los potenciales en el asta dorsal tras la
estimulacióndelasfibrascutáneasA,yposteriormentesecentróenlaexcitabilidady
organizaciónfuncionaldelaunidadperiféricatáctil.138Además,desarrollóunatécnica
para estimular progresivamente las aferencias periféricas. Más tarde se aplicó sus
conocimientosenpacientesneurológicosyjuntoconcolaboradoresdesarrollóyaplicó
métodosdeestimulaciónsensorialgradualenelexamendesujetosconalteraciones
sensoriales,particularmenteenpacientescondolor.Deestaformasentólasbasespara
elempleodelQSTenelexamennosólodepacientesneurológicos,sinodelamayoría
de los individuosestudiadosen lasUnidadesdedolor. La laborde Lindblomha sido
fundamentalparaelestudiomásprecisodelasfuncionesdelasvíassomatosensoriales
ysupapelenlagénesisdeldolor.139,140Elempleodeestetesthaidocreciendoenlas
últimasdosdécadas,principalmenteaniveldeinvestigación,eincrementandosupapel
enlaprácticaclínica.EnelmomentoactuallaexploraciónQSTdesarrolladadeacuerdo
a los estándares establecidos por la DFNS alemana es una línea de investigación
prometedoraendolorneuropático.141
b. VENTAJASDELQST
La ventaja principal del QST es su capacidad de detectar la existencia de
alteraciones en fibras de pequeño calibre. Es frecuentemente comparado con los
estudioselectrofisiológicos(electromiografía, losestudiosdeconducción,potenciales
evocados) pero existen diferencias importantes entre ellos (Tabla II). Los estudios
electrofisiológicosestudiansololasfibrasmotorasysensitivasgruesas,sinnecesidadde
participación activa del paciente. Los estímulos no están calibrados, no se utilizan
algoritmos específicos, y las instrucciones para los pacientes no están
estandarizadas.142,143ElQST,porelcontrario,determinalaalteracióndetodoelsistema
sensorial,incluyendolasfibrasfinasAδyamielínicasC,principalestransmisorasdela
termocepciónynocicepción,yaqueconstituyencasiel70%delasfibrasdelSNP.Eneste
examenpsicofísico,similaralaspruebasdeagudezavisualyauditiva,elestímuloestá
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
46
controladoporelevaluador,ylarespuestadependedelaparticipaciónactivadelsujeto.
Losestímulosseaplicansiguiendoalgoritmosespecíficos,ylarespuestadelsujetose
emitesegúnunasinstruccionesestandarizadas.141,144-148
Además,adiferenciadelosestudioselectrofisiológicos,quesolamentemidenla
pérdida de función,149 el QST permite determinar la pérdida y ganancia de función,
pudiéndoseutilizarparacuantificarycontrolarlaexistenciaygravedaddefenómenos
sensoriales negativos (pérdida de la función, es decir, hipoestesia e hipoalgesia) y
fenómenossensorialespositivos(gananciadefunción,esdecir,alodiniaehiperalgesia).
Ello puede contribuir a caracterizar numerosas entidades que cursan con dolor
neuropático.
TablaII:DiferenciasysimilitudesentreQSTytécnicaselectrofisiológicasconvencionales.Modificadode
Backonjaetal.24
Características
Técnicaselectrofisiológicas:estudiosde
conducciónnerviosaypotencialessomatosensorialesevocados
QST
Tipodeinformaciónobtenida
ü Estatusfuncionaldelasfibrasgruesasmielinizadas (Aß) del sistema sensorial entérminosde conducción, velocidad y tamañode la amplitud, reflejando el estado de lamielinaylapérdidadefibras.
ü Localizacióna lo largodelneuroaxis.Longitud total para potenciales evocados ySNPparaestudiosdeconducción.
ü No capacidad para valorarfenómenospositivos
ü No valora fibras pequeñas ni tractoespinotalámico
ü Estatusfuncionaldelsistemasensorialdefibrapequeña(Aδ,C)ygruesa(Ab)
ü No capacidad de determinar lalocalizaciónespecíficacuandoel testse realizaenunúnicoterritorio
ü Diferenciación entre pérdidassensitivas (déficits, fenómenos sensitivosnegativos) y ganancias sensitivas (hiperalgesia,fenómenospositivos)
Participacióndelsujetoenlaprueba
• Norequiererespuestasdelsujeto• Norequierecooperaciónactiva
• Requiere una respuesta por parte del sujeto(semejante a test psicofísicos de visión oaudición, como los de agudeza visual o deaudición,respectivamente)• Influencia clara de la atención, fatiga,motivación, mejoría cognitiva y simulación deenfermedad que puede requerir una pequeñavaloración antes del test y el empleo deestímulosnulos.
Necesidaddeentrenamiento
Entrenamiento requerido para losinvestigadores,noparalossujetos
El entrenamientopara los investigadores yparasujetosenesencialantesdeltest
Datosnormativos Normativa publicada y disponible para lamayoríadeloslaboratoriosdeelectrofisiología
Normativapublicadaparadeterminadasáreasdelcuerpo(pie,mano,cara)ensujetosentre18y65añosypordebajode18años.Pocoslaboratorioshan establecido sus propias normas para losestudiosdeinvestigación.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
47
La rentabilidad clínica del QST es, por lo general, elevada. Lamayoría de los
estudios en los que se emplea el QST para evaluar el déficit somatosensorial o los
fenómenos relacionados con el dolor, se han realizado en pacientes con neuropatía
diabética, neuropatía de pequeñas fibra y síndromes con dolor crónico.144,145 En la
neuropatíadiabética,laespecificidadysensibilidaddelQSTtérmicohasidocomparado
con el examen clínico o los estudios de conducción nerviosa, encontrando una gran
variabilidaden lasensibilidaddependiendode laseveridadde laneuropatía (27-98%
parafríoy22-98%paracalor).144Enneuropatíadepequeñafibra,lasensibilidaddelQST
térmico,comparadoconelexamenclínicoylabiopsiacutánea,oscilaentreel36yel
100%.150Más aún, tan solo el QST y la biopsia cutánea con cuantificación de fibras
nerviosas intraepidérmicas(Intraepidermalnervefibers, IENF),permitenestablecerel
diagnóstico, junto conel examen clínico.Además, seha encontradouna correlación
inversa significativa entre la densidadde las fibras nerviosas intraepidérmicas (IENF)
observadas en la biopsia, y los umbrales al frío y al calor en la extremidad inferior
afectada.151 Lamedición de la variabilidad de los umbrales térmicos también se ha
utilizadoparaevaluarlafiabilidaddelarealizacióndelaprueba.Enunaampliarevisión
realizada porMoloney et al. evaluando la calidad de losQST, se determinó que, en
general,lafiabilidaddelosumbralesdedeteccióntérmicavariódepobreaexcelente,
mientras que la de los umbrales de percepción térmica dolorosa varió de buena a
excelente.152
En resumen, el QST puede ser útil para cuantificar la integridad del sistema
sensorial,permitiendo laexploracióndetodas las fibras involucradasen lasensación
dolorosa,independientementedecuálseasudiámetro.Permitedeterminarelorigen
del dolor (periférico o central) y los trayectos neurosensoriales del mismo, detecta
precozmenteneuropatíasperiféricascuyoresultadoesnormalconlostestsderutina,
contribuyeeneldiagnósticodeentidadescomoneuropatíadepequeñafibra,yesla
únicaexploracióncapazdeestudiarfenómenospositivoscomolaalodinia-hiperalgesia.
Todoellodeformanoinvasivaeinocuaparaelpaciente.152
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
48
1.3.2.INDICACIONES
ElQSTpermitecuantificarlavaloraciónsubjetivaycambiantedeldoloralolargo
de la evolución de la enfermedad de un paciente, gracias a la reproducibilidad de
estímulosestandarizados integradosdentrodeunprotocoloestrictodeexploración.
Esteexamentieneunaampliavariedaddeaplicaciones.ElGrupodeInterésEspecialen
Dolor Neuropático de la IASP (NeuPSIG) formuló, en una reunión de consenso, las
recomendacionesparalarealizacióndeQSTenclínicalaprácticaylainvestigación.
Aniveldeinvestigación,lautilidaddeQSThasidoconfirmadaparalaevaluación
y seguimiento de los déficits somatosensoriales, en particular en las neuropatías
diabética y de pequeña fibra, como ya se hamencionado; la evaluación de dolores
evocados (alodinia mecánica y térmica o hiperalgesia); y el diagnóstico de las
neuropatías sensoriales.144,152,153 Otras aplicaciones con progresiva aceptación en la
prácticaincluyenlaevaluacióndedoloresprovocadosyelestudiodelamodulacióndel
dolor condicionado. A nivel clínico práctico, se recomienda el uso de QST para la
deteccióndeneuropatíasdepequeñasygrandesfibras,lamonitorizacióndelosdéficits
somatosensoriales,yelseguimientodelosdoloresprovocados(alodiniaehiperalgesia).
(TablaIII).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
49
ParámetroQST
ResultadosyhallazgosQST
EquivalenciasclínicasytaxonomíaIASP
Deteccióndeumbralesparaestímulosinocuos(mecánicos,térmicos)
Deteccióndeumbralesaumentada
Hipoestesia: sensibilidad disminuida anteestimulación,excluyendosentidosespeciales.
Ausenciadedetección Anestesia:sensibilidadausenteanteestimulación,excluyendosentidosespeciales.
Deteccióndeumbralesdisminuida
Hiperestesia: sensibilidad incrementada anteestimulación,excluyendosentidosespeciales.
Deteccióndeumbralesparaestímulosnocivos(mecánicos,térmicos)
Umbralesdolorososaumentados
Hipoalgesia:disminucióndeldoloranteestímulosnormalmentedolorosos.
Ausenciadedolor
Analgesia:ausenciadedoloranteestímulosquenormalmentepodríanprovocardolor.
Umbralesdolorososdisminuidos
Alodinia:doloranteestímulosquenormalmentenoprovocandolor.
Clasificacióndeldoloranteumbralesysupraumbralesdeestimulación(mecánicos,térmicos)
Disminucióndeldolorenrespuestaaestimulaciónsupraumbral
Hipoalgesia
Ausenciadedolorenrespuestaaestimulaciónsupraumbral
Analgesia
Incrementodedolorenrespuestaaestimulaciónsupraumbral
Hiperalgesia:incrementeo del dolor anteestímulosquenormalmenteprovocandolor.
Incrementodedolorenrespuestaaestímuloumbral
Alodinia
Combinacióndeumbraleselevadosdedoloryrespuestaaumentadaanteestimulaciónsupraumbral
Hiperpatía:síndromedolorosocaracterizadoporuna reacción dolorosa anormal ante estímulos,especialmente repetitivos, así como a un umbralelevado.
Dolorinducidoporestimulaciónrepetitiva(mecánica,térmica)
Dolorincrementadoenrespuestaalaestimulaciónrepetitiva
Sumación temporal: dolor incrementado anteestimulaciónrepetitiva.
TablaIII:NaturalezadelainformaciónaportadaporelQST.QST:QuantitativeSensoryTesting;IASP:
InternationalAssociationfortheStudyofPain.ModificadadeBackoniaetal.24
ElempleodelQSThacrecidosustancialmentedesdelarevisiónqueChongyCros
realizaronen2004.144,154 La revisióndeMoloneyetal.evidenciael crecimientode la
pruebadesde1990a2010.152Suusocadavezestámáscomouncomplementoútilen
la evaluación de la disfunción sensorial asociada a diversas enfermedades.155-161
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
50
Además,lasaplicacionesdelQSTcadavezsonmásamplias,encontrandoutilidadenla
evaluacióndeotrostiposdedolor,comoeldolormusculoesquelético.162
ElQSTnosedebeinterpretarcomounapruebaindependienteyabsolutapara
eldiagnósticodeldolorneuropático,Estosignificaquedebenemplearseestímulose
instruccionesestandarizadas,algoritmosvalidadosdepruebasyvaloresdereferencia
corregidosporáreaanatómica,edadygénero.Además,para la interpretaciónde los
resultadossiempresedebetenerencuentaelcontextoclínico.Cuandoseaplicanlos
estándaresapropiados,QSTpuedeproporcionarinformaciónesencialsobreelestado
funcional del sistema somatosensorial, complementario a los métodos clínicos ya
existentes.24,163
1.3.3.MECANISMODEFUNCIONAMIENTO
ElQST utiliza estímulos de diferente origen para determinar los umbrales de
percepción sensorial. De esta forma, se puede conocer el estado y función de
modalidades sensoriales específicas que corresponden a distintos receptores, fibras
nerviosasperiféricas,ylascorrespondientesvíasaniveldelSNC.147,164-167
Estos estímulos son térmicos (termotest),mecánicos estáticos (filamentos de
Von Frey), de presión (pesas calibradas), mecánicos dinámicos (pincel estándar), y
vibratorios(vibrómetro,diapasón).Medianteeltactoyvibraciónsecuantificalafunción
degrandesfibrasmielinizadasAαyAß,respectivamente.Elestímulotérmicopermite
evaluarlafuncióndelaspequeñasfibrasmielinizadasAδ(frío)ylasnomielinizadasC
(calor).Además,lasamielínicasCtambiénsonresponsablesdelapercepcióndolorosa.
1.3.4.INTERPRETACIÓNDELASPRUEBAS
Laestandarizacióndetodoslosaspectosdeltestesunrequisitonecesariopara
la realización del QST.144,155,165,168,169 Esto incluye las características del estímulo
aplicado, incluyendo intensidad de la magnitud del estímulo, duración e intervalo
interestímulo.Lasrespuestassonregistradasenhojasderegistroestándar.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
51
Lossujetosrecibeninstruccionesestandarizadasparaproporcionarrespuestas
correctas.Elordendelaaplicacióndelosestímulostambiénesimportante,yaqueen
laevaluacióndelasensacióntérmicapuedenexistirfenómenosdehiperalgesiacomo
resultadodemecanismosdesensibilización.170Enlosalgoritmosdelaspruebaspueden
incluirseestímulosnulos,quereduciríanelsesgorelacionadoconlafaltadeatención.145
EnrelaciónalQSTtérmico,losmétodosrecomendadosporelConsensoNeuPSIGpara
ladeterminacióndelosumbralesdolorosos,soneldelímitesyeldeniveles;ambosse
hanevaluadoenestudiosdeinvestigaciónysehanencontradofiables.24Enlosestudios
clínicos,supapelsehadeterminadocomofundamental.Entodosloscasosdebetenerse
encuentaelcontextoclínicodecadapaciente,conlaorientaciónquedictenlaspruebas
diagnósticasprincipales.
Porotraparte,laseleccióndeláreacorporalesfundamental.Generalmenteel
termistorsecolocaenlazonaanatómicaodermatomademayordolor,principalmente
sisepretendeevaluarlaseveridaddeladisfunciónsensorial.Losvaloresdelosumbrales
obtenidosidealmentedeberíancompararseconlosdatosdereferenciapublicados,o
bieninterpretarlosdatosencomparaciónconunáreaasintomáticadereferencia,bien
la región análoga contralateral, bien un área proximal adyacente con función
conservada.166 A su vez, es frecuente la comparación de los datos hallados con una
poblaciónsanadereferencia.171,172
Enel año2006, LaRedAlemanade Investigación sobreelDolorNeuropático
(German Research Network on Neuropathic Pain , DFNS) proporcionó los datos de
referenciaenmanos,piesycara,mediantelarealizaciónen180voluntariossanosentre
18 y 65 años del método de límites y 3 mediciones repetitivas para los umbrales
térmicos.141Elobjetivoeradesarrollar unametódicadeexploraciónparaobtenerun
perfil somatosensorial de un área corporal y su contralateral sana en una hora,
explorando13parámetrosdiferentes.Esteprotocolosehadesarrolladoanivelnacional,
existiendo laboratorios especializados por toda Alemania que lo aplican de forma
sistemática, consiguiendo así datos intercambiables y la posibilidad de estudios
multicéntricos.166Gracias a este proyecto se pudo definir, por primera vez para una
exploraciónpsicofísica, valores de referencia poblacionales, así comoestablecer una
forma de interpretación adimensional de los datos, que permite evaluar síntomas
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
52
positivosynegativosdedolorneuropático,constituyendolaúnicaexploracióncapazde
evaluarsíntomaspositivosasociadosaldolor,comoyasehaexplicado.
Elmismogrupodetrabajopublicóposteriormentelosdatosdereferenciapara
el tronco y la espalda, mediante la realización de QST en 162 sujetos sanos, y su
aplicaciónenpacientesconneuralgiapostherpéticacrónica.173Laimportanciadeeste
estudioradicaenlaposibilidaddeextenderestosvaloresdereferenciaalaevaluación
deotrostiposdedolorneuropáticoendichasregiones,comopuedenserpacientescon
síndromepostoracotomíaosíndromedeespaldafallida.
Recientemente,elmismogrupohapublicadountrabajoenelquedefinetres
perfilestipodeneuropatíaperiférica,segúnlasintomatologíacuatificadamediante13
parámetros de QST (predominio de hipoestesia, de hiperalgesia térmica o de
hiperalgesia mecánica). Acorde a cada perfil podría existir un mecanismo
fisiopatológico,cuyoconocimientoayudaríaadeterminarlarespuestaencadacasoa
losdiversostratamientos.173
Otros grupos de trabajo han realizado estudios para la obtención de valores
medianteQSTenlacavidadoral174yenniños.175,176
La estandarización de los valores obtenidos ha permitido revalorizar la
exploración cuantitativa sensorial. Hasta entonces, este examen había sido un
denominadorcomúnbajoelcual,cadagrupodeinvestigacióndesarrollabaprotocolos
deexploracióndistintos,evaluandosensacionesyfibrasdiferentesquegenerabandatos
no intercambiables y difícilmente integrables en la clínicadiaria. El proyecto alemán
logrócambiarelenfoqueiniciallocalistayeminentementedirigidoalainvestigaciónpor
uno más amplio, que permitía generalizar el protocolo de exploración como paso
fundamental para obtener datos con relevancia clínica directa aplicables en el
diagnósticoytratamientodelospacientes.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
53
1.3.5.LIMITACIONESDELATÉCNICA
ElQST, comométodopsicofísicoqueprecisade la colaboración activade los
pacientes, presenta inconvenientes relacionados con la capacidad de comprensión y
colaboración del paciente, así como la posibilidad de que el sujeto genere
voluntariamentedatosfalsamentepatológicos.Puedengenerarsesesgosrelacionados
conlaatención,lamotivación,laestimulación,eldeteriorocognitivo,lascomorbilidades
psiquiátricaso la simulación.Gierthmühlenet al. refierenque factorespsicofísicos y
socioculturales,comolavivenciasubjetivadeldolorolasdiferenciasétnicasyculturales,
puedenlimitarlaobjetividaddelosresultadosdelaspruebas.163
Porestas razones, los candidatosdeben ser cuidadosamente seleccionados, y
deben ser capaces de seguir las instrucciones y responder con claridad y rapidez. El
profesionalquerealicelapruebadebeevaluarlascondicionesfísicasopsicológicasque
supongaunacontraindicaciónpara la realizaciónde lapruebaencadacaso.24Siaoy
Cros,señalaronenunarevisión,quelosestudiosconQST,deberíanidealmenteincluir
pacientesconanormalidadesdetectadasúnicamenteporQST.177
Esteinconvenientequizásseasubsanablesiconseguimosintegrarlaexploración
QSTcomounaherramientamásdevaloracióndeldolor,combinandoestosdatoscon
losobtenidosdemétodosdeimagenoelectrofisiológicos.LaAcademiaAmericanade
Neurología (AAN) recomienda no utilizar el QST como un método único para el
diagnósticodepatología,comoyasehamencionado.178
Másaún,unarevisiónrealizadaenelaño2015,basadaenelconjuntodedatos
de referencia del DFNS, ha determinado, con una especificidad del 95% y una
sensibilidaddel60%,quesedebeconsiderarlaexistenciadeerroresdeinclusióncuando
aparezcan 4 o más valores anormales por sujeto, mientras que 6 o más valores
anormales en cada parámetro del QST indicarían errores en la medición.179 Para
optimizar la fiabilidad y factibilidad de la prueba, los hallazgos actuales sugieren la
repetición(variosintentos)delosexámenesQST.180
Aunquepuedeequipararsea laevaluacióncuantitativade laaudiciónode la
visión,empleadasampliamenteenlaprácticaclínicayenlainvestigación,alolargodel
tiemponohalogradotodalaaceptaciónquecabríaesperarentreelcolectivomédico,
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
54
en parte debido a la considerable falta de información sobre las normas para su
realización,suutilidadpotencial,ylainterpretacióndelosresultados.Enlaactualidad
noexistenaúnnivelesnormalesdereferenciaparatodaslasregionescorporales.Esta
ausenciadeinformaciónhabríasupuestounobstáculoparalacomparacióndedatos,
asícomoparalareproductibilidaddelosestudios.181,182
El primer paso para la mejora sería establecer unos criterios de inclusión y
exclusióndepacienteenfermosytambiéndeindividuossanos,paraprocurarunamayor
homogeneicidadentreestudios.Ademásseríanecesariaunadescripciónmáscompleta
delamuestrapoblacional.Unatablasencilladereferenciasdelasvariablesnominales,
comomediasomedianas,desviacionesestándar,orangosdeotrasvariablesayudarían
aentenderquéindividuosseincluyen.Estainformacióntambiénescrucialparaconocer
lainfluenciaenlosresultadosdelasdistribucionesétnicas,segúnlaubicacióngeográfica
delestudio.183
Quedan muchos aspectos por definir, influencia de factores externos y
patologías concomitantes, perfiles específicos de alteración-síntoma que orienten la
terapéutica, etc. Pero están en marcha las investigaciones destinadas a obtener
respuestasaestascuestiones.
1.3.6.QSTENLARADICULOPATÍASECUNDARIAAHERNIADISCAL
Comoyasehamencionado,enlanocicepciónporcompresióncrónicaderaíces
nerviosas se afectan tanto las grandes fibrasmielinizadas, como las pequeñas fibras
aferentes.Además, losmediadoresproinflamatoriosdelespacioepidural llegana las
raícesnerviosasdelsegmentoafectadoyalosadyacentes.Deestamanera,lasfibras
quenoparticipanenlacompresióntambiéninfluyeneneldolor.27,37
Laradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,confrecuencianoesfácilde
valorar,loquepuededificultareltratamiento.Lavaloracióndeldolorneuropático,ha
sido una asignatura pendiente en el estudio del dolor, debido a que tiene un gran
componentesubjetivoyesdifícilmentereproduciblealolargodelseguimientodelos
pacientes. Distintosmétodos están intentando solventar estos problemas, buscando
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
55
unavaloraciónobjetivadeldolorydelasestructurasymecanismosinvolucradosensu
génesis y mantenimiento. Los estudios de neuroimagen representan la vanguardia
actualdelainvestigación.25
Sinembargo,en losúltimosaños, losexámenes sensoriales cuantitativoshan
cobradoespecialimportanciaenelestudiodeldolorneuropáticoperiféricoycentral,
tanto en clínica como en investigación experimental, demostrando ser una de las
mejores herramientas para la búsqueda de los mecanismos subyacentes del dolor.
También permiten el estudio de anormalidades sutiles de las vías somatoestésicas
centrales y periféricas, bajo las que subyacen losmecanismos fisiopatológicos de la
nocicepción.140
EnunestudiodeNygaardyMellgren,consideradodegranrelevanciaeneste
terreno,semidieron lasfibrasnerviosaspequeñasmedianteQSTy lasgrandesfibras
mielinizadas con vibrometría.27 Los umbrales de frío, calor, y la vibración se
incrementaronsignificativamenteeneldermatomadelaraízdelnerviocomprimido,lo
queindicabaafectacióndelasfibrasgrandesylaspequeñas.Sepudodemostrarasíque
enlafisiopatologíadelaciáticaenpacientesconherniadediscoestánimplicadastanto
lasraícescomprimidascomolasadyacentes.Además,eldañoenlasfibrasCantesdel
tratamientoesunfactorpronósticonegativo,traducidoenunumbralpreoperatorioal
calormayorenpacientesconunresultadopobretraslaintervenciónterapéutica.Todo
elloesdeespecialimportanciaenlagénesisytratamientodeldolorenestoscasos.
Laimportanciadelacuantificacióndelaafectaciónsensitivaenlospacientescon
radiculopatíasecundariaaherniacióndiscaltambiénhasidoestudiadamedianteotros
tiposdeexámenescuantitativossensoriales.Yamashitaetal.demostraronladisfunción
defibrasAß,AδyCenpacientesconradiculopatíalumbarL5oS1,empleandoelQST
depercepcióndecorriente.184Analizaronambaspiernasencasosyencontrolessanos.
Enelgrupocontrol,nohubodiferenciassignificativasen losumbralesdepercepción
entre ambas extremidades. En los pacientes afectos, los valores del umbral de
percepción de la corriente fueron significativamente superiores a los de la pierna
contralateralentodaslasintensidades,ymásacentuadoenloscasosconhipoestesiay
enpacientescondolorsevero.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
56
Sinembargo, la literaturaenrelacióna la realizaciónde losQSTen la región
lumbarenpacientescondolorlumbarcrónicoesescasa.Enelaño2014,Knuttietal.
evalúanlafiabilidaddeestapruebaenlaregiónlumbarenadultossanos.Demostraron
unaexcelentefiabilidadparaladeteccióndelcaloryelumbraldedoloralcalor,buena
aexcelentefiabilidadparaelumbraldeldoloralfríoyfiabilidadnormalaexcelentepara
elumbraldedeteccióndefrío,validandolapruebaenpacientesafectosdelumbalgia.185
Posteriormente,en2015,Vuilleumieretal.evalúandichafiabilidadenelcasode
pacientes con lumbociatalgia crónica, concluyendoque existe un gradode fiabilidad
aceptableenlamayoríadelaspruebas,validandoestetesttambiénenpacientescon
dolorcrónicoirradiado.186
Portanto,elQSTcomopruebanoinvasivaparadeterminardañoalaspequeñas
fibrasaferentesnociceptivas,tieneutilidadenelcasodeldolorneuropáticosecundario
a la radiculopatíaporherniadiscal lumbar, interpretándoseenun contexto clínico y
juntoconotraspruebas.Eldiagnósticotempranode laneuropatíadepequeñafibra,
provocadaporlaherniaciónjuntoconelestadoinflamatoriolocalizadoendichoárea
vertebral, y la cuantificación de su gravedad, permite la instauración temprana del
tratamiento,ladecisióndelaopciónterapéuticamásadecuada,einclusovariarelcurso
delaenfermedad.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
57
1.4.ELQSTTÉRMICO
1.4.1.BASECIENTÍFICA
Lamodalidaddeevaluaciónsensorialmedianteestímulostérmicosdeterminade
formacuantitativa lasdisfuncionesdepequeñasfibrasnerviosasAδyC.Mediante la
medicióndelosumbralessensorialesdepercepcióntérmica,yeldolorinducidoporla
temperatura,ylaposteriorcomparaciónconvaloresreferencialesdelmismoterritorio
(ladocontralateralopacientes sanos), sedetermina ladesviacióndeestosumbrales
sensoriales térmicos respecto a los valores considerados como normales o de
referencia.Asíseevidencialapatologíadelasfibrasnerviosasfinaspertenecientesal
sistema somatosensorial, en las que sebasa el principiode la prueba térmica. Estas
vehiculizanlassensacionesdecalor(fibrasamielínicasC),frío(fibrasmielinizadasfinas
Aδ)ydolor(fibrasAδyC).
El objetivo de este examen es permitir una intervención terapéutica más
temprana,antelarevelaciónderesultadosdiagnósticosquenoseríanposiblesconlas
herramientasytécnicasdediagnósticohabituales.Eltesttérmicoes,enlaactualidad,
la modalidad que abarca más estándares de referencia en la exploración
somatosensorial.Portanto,lainformaciónreveladaresultademayorrelevanciaparael
estudiodeestaentidadnosológica.25,141,166
ElequipoparalacuantificaciónsensitivaeselAnalizadorNeurosensorialTSAII.El
ThermalSensoryAnalyzer(MedocAdvancedMedicalSystems®,NorthCarolina,USA)es
undispositivocomputarizadodiseñadoparaaumentarodisminuirsutemperaturaen
contacto con la piel, según parámetros preseleccionados (habitualmente 1°C. por
segundodeformaascendenteodescendente).Elpacienteesinstruidoparadetengala
rampadeascensoodescensodelatemperaturaenelinstanteenquepercibeuncambio
enlamisma.Esto,antesucesivosestímulostérmicos,determinalosdiferentesumbrales
relacionados con la temperatura. Las repeticiones ciegas de la prueba pretenden
imposibilitarlosresultadosfalseados.Elejecutordelapruebaeslamismapersonaen
todaslasocasiones.(Fig.17)
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
58
Figura17:SistemaTSA-II.
1.4.2.MECANISMODEFUNCIONAMIENTO
Losestímulos térmicos se transmitenmedianteunaplatinaPeltier controlada
porordenador,queinduceloscambiostérmicosatravésdeunaplacadecontactocon
lapieldelpacientellamadatermodo.ElequipoqueprocesalainformacióneselTSA.El
objetivo de la prueba es cuantificar la respuesta del paciente ante los cambios de
temperatura(Fig.18).
Latemperaturadereposodeltermodoesde32°C.Laplacasecolocasobreel
territoriocutáneodelpacienteaesta temperatura,a lacualel sujetonodebe tener
sensacióndecalornidefrío.Lapruebacomienzatraslaexplicacióndelevaluador.El
termodosigueunavelocidaddecambiodetemperaturaconstantede1°Csegundo-1,
ascendenteodescendente,hastaunlímitede0°Cparaelfrío,yde50°Cparaelcalor.
El paciente detiene rampa de ascenso o descenso de la temperatura cuando
percibeel cambiode temperaturaque respondea la instrucciónqueha recibido. La
respuestapuedeserregistradamedianteelteclado(operador)olaUnidaddeRespuesta
del paciente (sujeto). La temperatura a la que se observe la respuesta se guarda y
comienzaelsiguienteciclodeestímulos.Deesta formasedeterminan losdiferentes
umbralesdepercepción,apartirdesucesivosestímulostérmicos.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
59
Figura18:ComponentesprincipalesdelSistemaTSA.Asuvezelequipoestáconectadoaunordenador.
Componentesdelsistema
• Termodo:lasondaqueseaplicasobrelapieldelsujetoparaaplicarelestímulo.
EselelementoprincipaldelsistemaTSA-II.Secomponedeunacapaestimuladora,que
se construye de un elemento Peltier con dos termistores (sensores térmicos) y un
termistordeagua.Lasuperficiedecontactoconlapieldelossujetosestárecubiertade
aluminio,conelpropósitodedispersarelcalor.Eltermodosepuedeutilizarparaaplicar
estímulostantofríoscomocalientes.(Fig.19).
• Placa Peltier: Componente formado por uniones semiconductoras, que
producen un gradiente de temperatura entre las superficies superior e inferior
producidosporelpasodeunacorrienteeléctrica.
• Termistor: componente que detecta los cambios de temperatura y envían
información a la Unidad de control. En respuesta al parámetro de temperatura
requerido,estaUnidadcomandaelincrementoodescensodeltermodo.
Figura19:Detalledeltermodo.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
60
1.4.3MÉTODOSDEMEDICIÓN
Ladeteccióndeumbralessensorialesdependedelaentradadedatossubjetiva,
según las respuestasdecadapaciente.Sehandesarrolladovariosalgoritmospara la
medicióndelumbralconelfindeminimizarlavariaciónsubjetiva,yqueelresultadosea
lomásobjetivoposible.TSA-IIescompatibleconlossiguientesmétodos:
1. Métodos que incluyen el tiempo de reacción: estímulos de intensidad
cambiante.Elpacientelosdetienealpercibirlasensación.
• Límites: el sistema genera un número de estímulos predeterminados, de
intensidadprogresivamentecambiante(0.5°Cporsegundo).Elpacientedeberesponder
para parar manualmente el estímulo, cuando percibe una sensación predefinida.
Despuésdecadarespuestacomienzaunnuevoestímulo,partiendodelatemperatura
basalde32°Cpredeterminada.Serealizan10estímulos(5desensacióndecalory5de
sensacióndefrío)encadaprueba.Eselmétodomásutilizado,yaqueladuracióndela
pruebaeslamáscortaysencilladetodoslosmétodos,ypermitemedirlosumbralesde
dolor,ytambiénlosumbralessensorialesnodolorosos.Porelloresultaparticularmente
útilenlaevaluacióndelarespuestadepacientesconalodiniaehiperalgesia.Sepueden
administrar4tiposdesensación:sensacióndecalor(warmsensation),sensacióndefrío
(coldsensation),calordoloroso(hotpain),fríodoloroso(coldpain).
• Variación térmica sensorial (Termal Sensory Limen, TSL): el sistema genera
estímulosparapercibirsensacióndecalorydefrío.Ladireccióndelosestímuloscambia
concadarespuestadelsujeto,alternandoaumentosydescensosdelatemperatura.El
métodoTSLsepuedeutilizarparadeterminareláreadenosensacióntérmicamediante
elcálculodeladiferenciaentrelasmediasdelasensacióndefríoysensacióndecalor
(umbraldecambiotérmico).
2. Métodos de estimulación constante: trenes de estímulos de intensidad
predeterminada. Se pide al paciente que responda si ha percibido la sensación tras
terminarelestímulo.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
61
• Niveles: el sistema emite un conjunto de estímulos, y para cada estímulo se
precisalarespuestadelsujeto.Encadaestímulo,elsujetorecibeunaestimulaciónde
intensidadvariablequesedeterminadeacuerdoconsurespuestaanterior.Laprueba
termina cuando se logran un tamaño predefinido de etapas térmicas y un número
determinado de variaciones. Es elmétodo de estimulación constantesmás corto. A
partir de un estado inicial, los estímulos se van incrementando hasta la primera
respuesta“Sí”.Acontinuaciónsereducenhastalamitaddelestadoinicial,hastalograr
unarepuesta“No”.Así,ladireccióncambiadeacuerdoconlarespuesta:aumentaante
los“No”ydisminuyeantelos“Sí”.Elestadosevareduciendoalamitadencadacambio
de dirección. La prueba se termina cuando el estado alcanza un tamaño lo
suficientemente pequeño como pre-determine el usuario. El umbral se determina
tomandolamediadelosúltimosSÍyNO.
• Escalera:seemiteunconjuntodeestímulos,yparacadaestímulo,serequierela
respuestadelsujeto.Elsiguienteestímulosecalculadeacuerdoconlarespuestadel
sujeto.Sepredeterminan3estadosdediferentetamaño.Unestado“grueso”seutiliza
inicialmente hasta que se consigue la primera respuesta SÍ. Posteriormente, los
estímulossereducenaunestado“intermedio”,hastaquesedéunarespuestaNO.Los
estímulosposterioresseaumentanodisminuyenenelestadode“búsquedafina”.Los
cambios varían de dirección de acuerdo con la respuesta; incrementos ante ”no”,
decrementosante“si”.Serequierencuatro(NO)respuestasnegativasdurantelaetapa
debúsquedafina,parafinalizarlaprueba.Elumbralsedeterminacalculandolamedia
detodoslosresultadosdurantelaetapadebúsquedafina.
• Supraumbral: se emite un conjunto de estímulos, y para cada estímulo, se
precisalarespuestadelsujeto,yestimarlamagnitudpercibidadelasensación.seda
unaseriedeestímulosconlaintensidadyladuraciónpredefinida.Laintensidaddelos
estímulos puede superar el umbral sensorial o el umbral de dolor del sujeto.
Inmediatamentedespuésdeadministrarcadaestímulo,sepidealsujetoqueestimela
magnituddelasensaciónpercibidaenunaescalade0a100.Estemétodoseemplea
paraestablecerunarelaciónentrelaintensidaddelosestímulos,latasay/oladuración
ylasensaciónpercibida.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
62
1.4.4.DEFINICIONESBÁSICASENLAPRUEBA
• Temperatura de reposo: la temperatura inicial o final del termodo, tras la
iniciacióndelsistemayentrepruebas.
• Temperaturadelíneadebase:latemperaturainicialdesdelaqueseiniciadel
estímulo.
• Temperaturadedestino:latemperaturafinalconlaqueterminaelestímulo.
• ModoReposo:ElsistemaTSA-IIestáactivoylistopararealizarunaprueba.La
temperatura semantiene en un valor constante, de acuerdo con la temperatura de
mododerepososeleccionado(porelusuario).Elvalorpordefectoesde32°C.
• Iniciacióndeprueba:Elsistemaelevalatemperaturadesdelatemperaturadel
Mododereposoalnivelde la líneadebase.Previamenteserealizaunapruebade
estabilización (pre-test), para asegurarse de que la temperatura se mantiene de
acuerdoalosrequisitosdelprograma
• Secuencia:unconjuntodeestímulosconlasmismasespecificaciones.
• Prueba:unconjuntodesecuencias.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
63
1.5.JUSTIFICACIONDELESTUDIO
Lalumbalgiacrónicaconstituyehastadosterciosdelosmotivosdeconsultaen
lasUnidadesdeDolor,siendolaherniadiscallumbarunadesuscausasmásprevalentes.
Estudiarlosmecanismosnosológicosyvalorardeformaobjetivaeldolorneuropático,
principal dato clínico de esta entidad, es de gran importancia para el enfoque
terapéuticoóptimodeestospacientes.
Seconocequeenlagénesisdeldolorsecundarioalacompresiónporeldisco
herniado intervienen nociceptores inervados por fibras finas. El diagnóstico de
neuropatíaenlaradiculopatíacompresivadebeserprecozylomásprecisaposible.Su
recuperacióntraslosprocedimientosterapéuticos,suponeunincrementodecalidadde
vidaacortoymedioplazo,conmejoríaenlasensibilidadylacapacidadfuncional,ycon
disminucióndeldolor.
El QST constituye una herramienta diagnóstica con elevada sensibilidad
(aproximadamente del 80%) en el diagnóstico de las neuropatías de pequeña fibra.
Además, evidencia anormalidades sensoriales no detectables con otras pruebas de
rutina, y aporta información relevante para conocer la afectación del Sistema
Somatosensorial.Porello,hasidovalidadoenlaliteraturacientíficacomounaprueba
fiableeneldiagnósticodelaradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,teniendo
encuentaelcontextoclínico,laanmnesisyotraspruebascomplementarias.
LacuantificacióndelasalteracionessensorialesmedianteQST,vienedadaporla
determinación de umbrales sensitivos por parte del paciente, generados a partir de
estímulos vibratorios, térmicos o dolorosos aplicados sobre el territorio
predominantemente afecto. Posteriormente se comparan con unos estándares de
referencia,obienconunapoblaciónsana.
Sinembargo,losestudiospublicadosenrelaciónalQST,paralaevaluaciónde
individuos con lumbociatalgia por hernia discal, en su mayoría plantean tamaños
muestrales pequeños. Por ello se hacen necesarias investigaciones con una mayor
muestradepacientes,quepermitanexaminarlasdiferenciasdelosvaloresdeQSTde
estospacientesrespectoaungrupodesujetossanos.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
64
Deigualforma,laliteraturacientíficaesescasarespectoalacomparacióndelos
resultadossensoriales,cuantificadosmedianteQST,enfuncióndelatécnicaterapéutica
recibida,asícomoasícomoelseguimientoevolutivo.Conelobjetivodeperseguirun
mayor conocimiento sobre el comportamiento de la enfermedad ante las técnicas
aplicadas,pretendiendooptimizaryprecisiareltratamiento,nossurgelanecesidadde
comparar los resultados entre la infiltración epidural con corticoide y la cirugía
programada,asícomoeltiempoderecuperacióndelafuncióndelosdiferentesgrupos
defibras.
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2. HIPÓTESIS
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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LarealizacióndelQSTtérmicoenpacientesafectosderadiculopatíasecundaria
a hernia discal lumbar, y tratados mediante infiltración farmacológica epidural
radiodirigida,osometidosaintervenciónquirúrgicaprogramada,permitirávalorarlas
alteraciones sensoriales ocasionadas por la neuropatía de pequeña fibra que estos
sujetosfrecuentementepresentan.
Por otro lado, consideramos que el QST térmico puede utilizarse como una
herramientacuantitativaobjetivaparacomparar losresultadosde lasdosprincipales
técnicasterapéuticas,ysuevolucióneneltiempo,acortoymedioplazo.
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3. OBJETIVOS
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3.1.OBJETIVOPRINCIPAL
EstudiarlasalteracionessomatosensorialesmedianteQSTdelospacientescon
dolor neuropático secundario a radiculopatía por hernia discal lumbar, asi como
cuantificar la respuesta al tratamiento de dichas disfunciones tras la aplicación de
tratamientosinvasivosconservadores(infiltraciónfarmacológicaepidural)oquirúrgicos
(discectomíasimple).
3.2.OBJETIVOSSECUNDARIOS
1. EstudiarlosvaloresdeQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscal
lumbar,enelladopredominantementesintomático,respectoaungrupodesujetos
sanos.
2. Evaluar las diferencias de los valores de QST en pacientes con radiculopatía
secundaria a hernia discal lumbar, en el lado predominantemente asintomático,
respectoaungrupodesujetossanos.
3. Conocerlasvariacionesevolutivas,acortoymedioplazo,delosvaloresdeQSTen
pacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,ytratadosmediante
infiltraciónfarmacológicaepiduralradiodirigida.
4. Investigarlasmodificacioneseneltiempo,acortoymedioplazo,delosvaloresde
QSTenpacientes con radiculopatía secundariaaherniadiscal lumbar, y tratados
mediantecirugíadescompresiva.
5. CompararlaevolucióndelosresultadosdeQST,enlaextremidadsintomática,de
lospacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,enfuncióndesu
tratamiento mediante infiltración farmacológica epidural o descompresión
quirúrgica.
6. CuantificarlavariacióndelosresultadosdeQSTenlaextremidadasintomáticade
lospacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,enfuncióndesu
tratamiento mediante infiltración farmacológica epidural o descompresión
quirúrgica.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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4. MATERIALYMÉTODOS
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4.1.DISEÑODELESTUDIO
Setratadeunainvestigaciónquecomprendedospartes:
• Unestudioobservacionaldecasosycontroles:sujetossanosvspacientesafectos
deradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar.
• Unestudioobservacionaldecohortes:pacientestratadosmedianteinfiltración
farmacológicaepiduralvsdescompresiónquirúrgica.
ElprotocolodelestudiofueaprobadoporlaComisióndeÉticaeInvestigación
del Hospital y todos los pacientes fueron informados, dando su consentimiento por
escritoparasuparticipación.SecumplieronlosprincipiosdeladeclaracióndeHelsinki.
SeevalúaalospacientesenlaprimeraconsultadelaUnidaddelDolor,mediante
entrevista clínica,exploración física,escalaanalógicavisualdeldolor (EVA)yestudio
sensorialcuantitativoQSTenambasextremidadesinferiores.Losdatosdecadapaciente
serecogenenunundocumentocreadoparatalfin(Anexo2).Losresultadosdelas
pruebas realizadas mediante el QST se exportan e imprimen en soporte papel. Las
variablesrecogidasserándespuésintroducidasenelprogramadeMicrosoftExcelpara
suposterioranálisisestadísticoconelsoftwareSPSS.
Lamedicaciónde lossujetossehomogenizadesde laprimeravisita,segúnun
protocolodeAjustedetratamientofarmacológicon(Anexo3).
Posteriormentesediferenciandosgrupossegúnelprocedimientoterapéutico
quesevayaarealizar.Estaclasificaciónseestableceenfuncióndelapreferenciadel
Médico de procedencia, que atiende al paciente en una primera instancia, Así, los
pacientesestudiadosporelServiciodeNeurocirugíasonsometidosadescompresión
quirúrgicadeldiscoherniado,mientrasquelospacientesderivadosalaUnidaddelDolor
porotrosfacultativossonsometidosainfiltraciónfarmacológicaepiduralradiodirigida.
Las características de ambos grupos en términos de anamnesis, exploración física y
pruebasdeimagendebensersimilares,afindepodersercompararados.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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• A los pacientes programados para intervención quirúrgica, se les
examinaráyrealizaráelprimerQSTenlaUnidaddelDolorlatardepreviaalacirugía.
Posteriormente,seráncitadosenlossucesivosseguimientostraslaintervención.
• Los pacientes que se someten a infiltración farmacológica epidural se
citaránambulatoriamente,enunplazomáximode1semanatraslaprimeraconsultaen
la Unidad del Dolor, para la realización de la técnica. Se administrará 7.5 mg de
bupivacainaal2%másdexametasona12mganivelepidural,conabordajeinterlaminar
paramedial oblicuodel lado sintomático, comprobando radiológicamente la correcta
difusióndelamezcla.Trasunintervalodeaproximadamente2semanas,serealizarála
segundainfiltracióndeformasimilaralaprimera.
LosseguimientosserealizanenlaUnidad,losmesesprimero,terceroysextotras
elprocedimiento,siguiendolamismametódicaqueenlaprimeraconsulta.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
72
4.2.SUJETOSDELESTUDIO
Los pacientes analizados son sujetos adultos, caucásicos, de nacionalidad
española, diagnosticados de radiculopatía lumbar y confirmadomediante prueba de
imagen.Deberancumplir loscriteriosde inclusiónespecificados,yningúncriteriode
exclusión. Serán citados en la Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiología,
ReanimaciónyTerapéuticadelDolordelHospitalRioHortegadeValladolid.Lossujetos
empleadoscomocontrolesseránindividuossanosvoluntarios,adultos,caucásicos,de
nacionalidadespañola.
• Criteriosdeinclusión:
- Pacientesconedadescomprendidasentre18y70años.
- Pacientes diagnosticados de radiculopatía lumbar con dolor demás de 3
mesesdeevolución.
- Pacientesquefirmenconsentimientoinformado.
• Criteriosdeexclusión:
- Pacientescondolorcróniconeuropáticoonociceptivoquepuedadebersea
otrascausas.
- Pacientes con hipersensibilidad a la farmacoterapia empleada en la
infiltraciónepidural.
- PacientesquehayanacudidopreviamentealaUnidaddeDolor.
- Pacientes que hayan sido tratados previamente con ciclos de infiltración
farmacológicaepidural.
- Pacientesquehayansidosometidosacirugíasdecolumnalumbarprevias.
- Pacientesconpatologíaquirúrgicaaguda.
- Pacientes en los que se haya desestimado la posibilidad de intervención
quirúrgica.
- Pacientessinlacapacidadsuficienteparacolaborarenlarealizacióndelas
pruebasdemedición.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
73
- Pacientes con enfermedades psiquiátricas, mujeres embarazadas,
limitacionesfísicasimportantes,otrascausasparticularmenterelevantes.
- Pacientesconpatologíaquepuedaenmascararelresultadodelaspruebas
realizadas, tales como neuropatía diabética, neuropatía VIH, neuropatía
causadapordrogasoagentestóxicos,neuropatíacausadaporenfermedades
autoinmunes,neuropatíashereditarias.
- Pacientes que no comprendan el objetivo de la prueba o se nieguen a
colaborar.
- Abandonovoluntariodelestudioencualquieradesusetapas.
- Pacientesquesenieguenafirmarelconsentimientoinformado.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
74
4.3.VARIABLESANALIZADAS
A. Datosgenerales
a. Códigodeparticipante.
b. Edadysexo.
c. Serviciodeprocedencia.
d. Comorbilidades (HTA, DM, tabaquismo, cardiopatía isquémica, EPOC,
obesidad,otros).
e. Antecedentesfamiliares.
f. Situaciónlaboral(cargaimportantedepeso,bipedestaciónprolongada,
bajalaboral,paro).
g. Medicaciónhabitual.
h. Tipo de procedimiento terapéutico y fecha (infiltración farmacológica
epiduralvsdescompresiónquirúrgica).
B. Exploraciónfísica
a. Característicasdeldolor
- topografía,dermatomasafectados.
- ladopredominantementeafectado.
- tiempodeevolución.
- ausenciademejoríaconeldescansonocturno.
- EVA:máxima,mínima,actual.
b. Examenfísico:
- Exploraciónmotora.
- Lasègue.
- Bragard.
- Afectaciónmiofascial(psoasiliaco,piramidal,paravertebrallumbar).
- Síndromedearcoposterior.
- Dolorentrocánteresfemorales.
- ROTrotulianoyaquíleo.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
75
- Dificultadparaposicióndepuntillasotalones.
- Exploraciónsensitivamediante:
o Rodillofrío.
o Pincel.
o FilamentosdeVonFrey.
c. Datosdelapruebadeimagen(RX,RMN,TC)
- Discopatíadegenerativa.
- Protrusióndiscal.
- Estenosisforaminal.
- Espondilolisis.
- Afectaciónmultinivel.
C. TestCuantitativoSensorial
SenecesitaelaparatoQSTparadeterminarlosparámetrosobjetodelestudio.
Cadapruebaconstade10respuestas,calculandoelvalormedio,ladesviaciónestándar,
elvalormáximoyelmínimoencadacaso.Lasdenominacionesexactasdecadaprueba
serecogenenlatablaIV.
a. PruebaLímitesparaumbraldedeteccióntérmica(fríoycalor).
b. PruebaLímites-aleatoriaparaumbraldecambiotérmicoyexistenciade
respuestasparadójicas.
c. PruebaLímites-dolorparaumbraldesensacióntérmicadolorosa(alfrío
yalcalor)
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
76
TablaIV:DenominacionesdelosdiferentesparámetrosmedidosmedianteQST.
Cadapruebaserealizaenelmismoterritoriodeambasextremidadesinferiores,
puestoqueseprecisanvaloresestándarpara lasdiferentesregionescorporalespara
determinarelumbralapartirdelcualdeterminarmedicionespatológicas.Porotrolado,
es de gran valor la comparación de regiones homólogas en el mismo paciente,
determinando la diferencia de resultados entre ambas, y extrapolando los datos en
relaciónalaalteraciónqueseestudia.
Denominaciónoriginal
Traducción
LimitsCSAVG UmbraldetecciónfríoLimitsCSupperlimit LímitesuperiordetecciónfríoLimitsCSlowerlimit LímiteinferiordetecciónfríoLimitsWSAVG UmbraldeteccióncalorLimitsWSupperlimit LímitesuperiordeteccióncalorLimitsWSlowerlimit Límiteinferiordeteccióncalor
Umbraldecambiotérmico
RandomCSAVG UmbraldetecciónaleatoriafríoRandomCSupperlimit LímitesuperiordetecciónaleatoriafríoRandomCSlowerlimit LímiteinferiordetecciónaleatoriafríoRandomWSAVG UmbraldetecciónaleatoriacalorRandomWSupperlimit LímitesuperiordetecciónaleatoriacalorRandomWSlowerlimit Límiteinferiordetecciónaleatoriacalor
PainHPAVG UmbralsensacióndolorosacalorPainHPupperlimit LímitesuperiorsensacióndolorosacalorPainHPlowerlimit LímiteinferiorsensacióndolorosacalorPainCSAVG UmbralsensacióndolorosafríoPainCSupperlimit LímitesuperiorsensacióndolorosafríoPainCSlowerlimit Límiteinferiorsensacióndolorosafrío
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
77
4.4.ESQUEMADELAINVESTIGACIÓN
a. Pacientesafectosderadiculopatíasecundariaaherniadiscalvssujetossanos.
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b. Pacientes tratados mediante infiltración farmacológica epidural vs
descompresiónquirúrgica.
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4.5.CONSIDERACIONESÉTICAS
Durante el proceso de recogida de datos se mantiene en todo momento la
confidencialidaddelpaciente,siendoésteidentificadomediantesunúmerodehistoria
clínica,yobviándosedatoscomonombreyapellidos,estadocivil,domicilio,etc.Este
númerodehistoriaclínicaesposteriormentereemplazadoporunnúmerodeasignación
en nuestro estudio para garantizar una completa y absoluta confidencialidad del
enfermo.Noobstante,sedispondrádeunconsentimientoinformadofirmadoporlos
participantesenelestudioparalaautorizacióndelosresultadoscuantificados.
LaconfidencialidaddelprogramaSiClinica3quegestionalosdatoseinformesde
los pacientes esta en todo momento garantizada, ya que para poder entrar en el
programa se tiene que disponer de un nombre de usuario y una clave de entrada.
Además el sistema informático realiza el seguimiento de los accesos a los informes:
usuario,fecha,horayoperaciónrealizadacondichoinforme.
Durante el proceso de creación de base de datos, se identifica al paciente
mediantesusiniciales,manteniendoasísuprivacidad.
Así mismo, no existen procedimientos ni tratamientos que puedan implicar
riesgosañadidosparaestospacientes,demaneraqueelbalanceriesgo-beneficioesel
mismoquesinoparticipasenenelestudio,asumiendo tansolo losderivadosde las
propiastécnicasintervencionistas.Deigualformanoexistenconflictosdeinteréscon
otrasfuentesni interferenciacon loshábitosdeprescripción,dadoqueelestudioes
puramenteobservacional.
Porotraparte,seprecisóenprimerlugardelaaceptacióndelestudioporparte
del comité ético de investigación clínica del Hospital Río Hortega, corrigiendo y
asumiendo las modificaciones que fueron necesarias antes de comenzar con la
investigación.(Anexo4)
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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4.6.PROTOCOLODEREALIZACIÓNDELAPRUEBA
Serealizaacadapaciente,encadavisita,elQSTtérmicomedianteelequipoTSA
controlado por ordenador. La placa de contacto se coloca en el dermatoma
correspondientealnivellumbarconenelqueseencuentralahernia:caraanterolateral
(L5) o posterior (S1) de la extremidad inferior. Se limpia previamente el territorio
cutáneosobreelquesecolocalaplaca,afindegarantizarlaausenciadelociones,sudor,
elementosquepuedanartefactarlapercepción.Asímismo,enpacientesconabundante
velloserasuralazonaantesdelamedición.
Laestimulaciónseiniciaráenlaextremidadsanaylasecuenciaserepetirápara
elladoenfermo.Lossujetosseráninformadosdelascaracterísticasdecadaprueba.Se
realizaban3pruebascon10mediciones(5decalory5defrío)encadauna,afinde
hallar un valormedio homogéneo y coherente, la desviación estándar y los valores
extremos.
o Para la prueba de umbral de percepción térmica, se indica “cuando perciba
frío/calor,aprieteelratón”.
o Paralapruebadelumbraldecambiotérmico,seindica“encuantonotecambio
de temperatura, apriete el ratón y diga qué ha notado”. Se anotará como
respuestaparadójicalarespuestaqueevidencieunapercepciónerrónea.
o Paralapruebadesensacióntérmicadolorosaalcaloryfrío,seindica“cuando
duelalasensacióndefrío/calor,aprieteelraton”.
Lospacientesreportanverbalmentecadacambiopercibidosegúnlaprueba,y
medianteelsistemaderespuesta(ratón)paranlarampadecambiodelatemperatura
deltermodo.Lossujetosnopodránverlapantalladelordenador,ynosedaráningún
tipodepistavisualoauditiva.Todosseránevaluadosenposicióndedecúbitoenuna
camilla,enunasalaatemperaturaambiente.Enelcasodeapretaraccidentalmenteel
cursor, deberá repetirse la prueba desde el inicio. (Fig.20 y 21) Los controles serán
evaluados de idéntica forma. Las repeticiones ciegas de la prueba persiguen
imposibilitarlosresultadosfalseados.Elejecutordelapruebaeslamismapersonaen
todaslasocasiones.ElsoftwareconelqueserealizaráeltestsedetallaenelAnexo5.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
81
Figuras20y21:ColocacióndeltermodoeneldermatomaL5,previoalarealizacióndelaprueba.Al
pacienteseleentregabaunratón(Unidadderespuesta)parapararelcambiotérmicosegúnla
sensaciónbuscada
ProgramasQSTempleados
SeemplearáelmétodoLímites,queevalúaeltiempodereacción.Losvalores
calculadosencadapruebason:AVGoValordelaMediadelosUmbralescalculadaen
losexámenes realizadosacadasujeto;STDodesviaciónestándarmediade los tests
realizadosacadasujeto;límitesuperior(upperlimit)delas10mediciones,quesecalcula
medianteAVG+2xSTD;ylímiteinferior(lowerlimit)delas10mediciones,quesecalcula
medianteAVG–2xSTD.Losparámetrosevaluadosson:
A. Umbraldedeteccióntérmicaparafríoycalor(Limitscoldandwarmsensation):El
estímulotérmicoaplicadoaumentaodisminuyegradualmentesegúnunavelocidad
preestablecida desde la línea térmica de base. Cuando el paciente percibe la
sensación,respondeapretandoalinterruptorycesaelestímulo,determinandoasí
elumbral.
B. Umbral de cambio térmico (Limits cold and warm sensation randomized): es la
diferenciaentreelumbraldepercepcióndecalorypercepcióndefrío,pidiendoal
pacientedefinirlasensaciónpercibida.Asímismo,enestapruebasedeterminala
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
82
existenicadereaccionesparadójicas,estoes,respuestasincorrectaspordificultad
paralapercepciónsensorial.
C. Umbral para sensación dolorosa de calor y frío (Limits pain heat and cold): El
estímulo aplicado aumenta o disminuye gradualmente, pero en este caso el
paciente debe responder cuando la percepción térmica sea percibida como
dolorosa.
.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
83
4.7.ANALISISESTADISTICO
• Cálculodeltamañomuestral
SegúnelestudiodeZubetal.187sabemosqueelvalordelumbraldedetecciónal
calordelospacientesconradiculopatíaporherniadiscales38.77±3.95°C.Siseacepta
unriesgode0,05ysedeseaunapotenciaestadísticadel90%paradetectardiferencias,
ydadoquelavarianzaeselcuadradodeladesviaciónestándar,seprecisan18sujetos
en cada grupo para detectar una diferencia igual o superior a 3.87°C (un 10%de la
media),cantidadqueconsideramosclínicamenterelevante.Sehaestimadounatasade
pérdidasdeseguimientode0.1.
n = 2(𝑍' + 𝑍))+𝑠+
𝑑+ = 2(1.645 + 1.282)+3.95+
3.87+ = 17.84
Noobstante,alllegara10pacientesencadabrazodelainvestigaciónserealizó
unestudiopilotoparaconocerlaverdaderadesviaciónestándarennuestrapoblacióny
evitar posibles sesgos. El valor de umbral de detección al calor de los primeros 10
pacientes incluidos en nuestro estudio con radiculopatía por hernia distal fue de
40.44±4.51°C. Lo que implica, tras aplicar los valores previamente descritos, que se
precisaban22sujetosencadagrupo.
n = 2(𝑍' + 𝑍))+𝑠+
𝑑+ = 2(1.645 + 1.282)+4.51+
4.04+ = 21.35
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
84
Las diferentes variables se analizaron siguiendo las correspondientes
distribucionesestadísticas:
• LasvariablescategóricasseanalizaronmedianteunadistribucióndeChi-
Cuadrado(X2)oTestexactodeFisher.
• LasvariablescuantitativasseanalizaronmedianteunTestTdeStudent,
unapruebadeKruskall-WallisounaUdeMann-Whitney.
• Losresultadosseránexpuestosmediantesumedia±desviaciónestándar.
Unaprobabilidaddelmenosdel5%(p<0.005)fueconsideradaestadísticamente
significativa.SeempleóenelestudioestadísticoelpaqueteestadísticoSPSS20.0(SPSS,
Chicago,IL,USA).
• Análisisdelavarianzadeunfactor
Paraestudiarsilasdiferenciasencontradasenlasmediasdelosdistintosgrupos
eranestadísticamente significativas. Enel procedimientoANOVA seha considerados
unavariabledependientecuantitativa(variablesestudiadas)porunavariabledeunsolo
factor(gruposcontrol,infiltraciónepiduralesydescompresiónquirúrgica).Elestadístico
FdelANOVAdeunfactorsebasaenelcumplimientodedossupuestosfundamentales:
normalidadyhomocedasticidad.
Lanormalidad,silostamañosdelosgrupossongrandes(comoenesteestudio),
se comporta razonablemente bien incluso con distribuciones poblacionales
sensiblementealejadasdelanormalidad.Porotrolado,lapruebadeLeveneestudiala
igualdaddelavarianza.
Encasosenquenoexistahomogeneidaddelavarianza,serealizaráunaprueba
noparamétricadeKruskal-Wallisylasmúltiplescomparacionesentrecadaunodelos
gruposseestudiaránmedianteuntestdeUdeMann-Whitney.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
85
5. RESULTADOS
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
86
La recogida de datos se ha llevado a cabo durante de 2 años, en el periodo
comprendidoentre1deEnerode2014y31deDiciembrede2015.Sehanreclutado74
pacientes, de los cuales 50 se han sometido a infiltración farmacológica epidural
radiodirigida, y24a cirugíaprogramada.El grupocontrol lohan formado74 sujetos
sanosconcaracterísticasdemográficassimilaresaloscasos.
5.1.CARACTERÍSTICASBASALES:PACIENTESYCONTROLESSANOS
Los pacientes con radiculopatía lumbar presentaban una edad media
ligeramenteinferiora lossujetossanostomadoscomocontrol(42.46vs44.24años),
diferencianoestadísticamentesignificativa(p=0.123)(Fig.22).
Figura22:Histogramadedistribucióndeedadesdepacientesconradiculopatía.
Ambas grupos tampoco presentaban diferencias en cuanto a sexo, así como
tampocoenrelaciónaenfermedadesconcomitantescomoHTA,DM,tabaquismo,EPOC
ocardiopatíaisquémica(TablaV).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
87
Radiculopatía(n=74)
Controles(n=74)
p
Edad 42.46(22-66) 44.24(26-68) 0.123Sexovarón 40(54.1%) 40(54.1%) 1.000HTA 8(10.8%) 9(12.2%) 0.345DM 2(2.7%) 3(4.0%) 0.089Tabaquismo 29(39.2%) 31(41.9%) 0.102EPOC 0(0.0%) 0(0.0%) -Cardiopatíaisquémica 0(0.0%) 0(0.0%) -Obesidad 9(12.2%) 11(14.9%) 0.143Antecedentesfamiliareshernialumbar 23(31.1%) 5(6.8%) 0.046Cogepeso 17(23.0%) 6(8.1%) 0.023Bipedestaciónprolongada 36(48.6%) 12(16.2%) 0.039Bajalaboral 23(31.1%) 0(0.0%) -Paro 5(6.8%) 1(1.4%) 0.102
TablaV:Característicasdemográficas,enfermedadesconcomitantesyfactoresderiesgo.
Respectoafactoresderiesgoreconocidosparaeldesarrollodeunaradiculopatía
secundariaaherniadiscallumbar,lospacientesestudiadosnopresentabandiferencias
con los controles respecto a la obesidad (p=0.143), aunque si en relación a los
antecedentesfamiliaresdeherniadiscal(p=0.046,OR1.42:IC95%1.15-6.35),hábitode
coger peso importante (p=0.023, OR 1.61; IC 95% 1.13-3.28), o bipedestación
prolongada(p=0.039;OR1.36;IC95%1.03-3.45).
Enrelaciónalasituaciónlaboraldelospacientesestudiados,lospacientescon
radiculopatía presentaron unamayor prevalencia de baja laboral y de paro que los
pacientescontrol(31.1%vs0.0%y6.5%vs1.4%,respectivamente).
Lospacientesconradiculopatía,antesdesometersealostratamientosinvasivos
investigados en el presente estudio (infiltración farmaológica epidural o cirugía
descompresiva),eranpreviamentesometidosarehabilitaciónenel20.3%deloscasos.
LatotalidaddelospacientesconsumíanfármacosenlaprimeraconsultadelaUnidad
del Dolor, siendo los grupos farmacológicos más frecuentes, por orden: AINEs,
anticomiciales,opioides,benzodiacepinas,corticoidesoantidepresivos(Fig.23).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
88
Figura23:Gráficodequemuestralostratamientosfarmacológicosseguidosporlospacientescon
radiculopatíaenlaprimeraconsulta.
Enrelaciónconlaexploraciónfísicarealizadaenlaprimeraconsulta,nuestros
pacientes presentaban afectación predominantemente de L5 y/o S1 (71.6%) y
lateralidad izquierda (54.1%).El tiempomediodeevoluciónde la sintomatologíaera
superioraunaño(12.09±18.05meses).Lamayoríadeellospresentabanparestesiasque
mejorabanconelcambiodeposición,peroimpedíaneldescansonocturno(TablaVI).
Las maniobras de provocación radicular demostraban un Lasègue medio a
31.49±18.05 grados y un Bragard positivo en el 70.3% de los pacientes (Tabla VI).
Concomitantemente,másdelamitadpresentabaunsíndromemiofascialparavertebral
o piramidal y/o glúteo medio. El síndrome de arco posterior también era habitual
(56.8%).
Respecto a la exploración sensitiva, las hipoestesias en el dermatoma afecto
estabanpresentesenmásde8decada10pacientes(confilamentosdeVonFreyenel
94.6%,conrodillofríoenel89.2%,conpincelenel87.8%).LosROT(rotulianoyaquíleo)
estabanconservadosenel81.8%delospacientes.Lamitaddelapoblaciónpresentaba
dificultadalaflexoextensióndeltronco.
Porotrolado,elvalormediodedolorenelmomentodelaexploraciónfísica,
cuantificadamedianteEscalaVisualAnalógica(EVA),ascendíaa5.31±2.22.Noobstante,
los individuos habían padecidos dolores comprendidos entre cifras de 9.26±1.07 y
4.11±1.88(TablaVI).
20,30%
71,60%
51,40%
47,30%
17,60%
6,80%
5,40%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
Rehabilitación
AINEs
Anticomiciales
Opioides
Benzodiacepinas
Corticoides
Antidepresivos
TRATAMIENTOSNOINVASIVOS
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
89
Radiculopatía(n=74)
AfectaciónL4-L5 21(28.4%)AfectaciónL5-S1 53(71.6%)Lateralidadderecha 34(45.9%)Tiempodeevolución 12.09±18.05Parestesias 64(86.5%)Mejoríaposición 57(77.0%)Interfieredescansonocturno 41(55.4%)Lasègue(grados) 31.49±18.05Bragard 52(70.3%)Síndromemiofascialparavertebral 46(62.2%)Síndromemiofascialpiramidaly/oglúteomedio 42(56.8%)Síndromemiofascialpsoas 24(32.4%)Síndromedearcoposterior 42(56.8%)Dolorentrocánteres 17(23.0%)HipoestesiaconfilamentosVonFrey 70(94.6%)Hipoestesiaconrodillofrio 66(89.2%)Hipoestesiaconpincel 65(87.8%)ROTconservados 60(81.1%)Dificultadparapuntillas 7(9.5%)Dificultadparatalones 12(16.2%)Dificultadparaflexióntronco 37(50.0%)Dificultadparaextensióntronco 37(50.0%)EVAmáxima 9.26±1.07EVAmínima 4.11±1.88EVAactual 5.31±2.22
TablaVI:Exploraciónfísicadelospacientesconradiculopatíalumbar.
Encuantoalaspruebasdeimagen,loshallazgosmásfrecuentementehallados
fueron:protrusióndediscointervertebral,discopatíadegenerativa,estenosisforaminal
oespondilolisis.Además,laherniaciónafectabaavariosnivelesdelacolumnalumbar
enel44.6%delospacientes(TablaVII).
Radiculopatía(n=74)
Discopatíadegenerativa 44(59.5%)Protusióndiscal 62(83.8%)Estenosisforaminal 21(28.4%)Espondilolisis 5(6.8%)Multinivel 33(44.6%)
TablaVII:Hallazgosenpruebadeimagendelospacientesconradiculopatía.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
90
5.2. CARACTERÍSTICAS Y DIFERENCIAS EN EL QST BASAL EN PACIENTES CON
RADICULOPATÍALUMBARYCONTROLESSANOS
Los pacientes con radiculopatía presentaban en la primera consulta, en la
extremidadsintomática,unosvaloresdeQSTbasalessignificativamentediferentesalos
sujetoscontrol,tantoparaelumbraldedetecciónalfrío(26.57±3.01°Cvs28.81±1.01°C,
p=0.048),elumbraldedetecciónalcalor(40.44±3.42°Cvs36.53±1.18°C,p=0.021),el
umbral de cambio térmico (20.24±5.77°C vs 7.35±2.43°C, p=0.019), el umbral de
detección aleatoria al frío (23.37±7.35°C vs 28.88±3.85°C, p=0.047), el umbral de
detección aleatoria al calor (42.61±4.18°C vs 36.14±1.01°C, p=0.042), el umbral de
sensación dolorosa al calor (47.48±3.12°C vs 41.01±2.15°C, p=0.038) y el umbral de
sensacióndolorosaalfrío(19.45±9.26°Cvs25.36±2.23°C,p=0.025)(TablaVIIIyFig.24).
Al comparar los valores del lado asintomático con el mismo lado con los
controles,semantienendichasdichasdiferenciasencuantoalumbraldedetecciónal
frío (27.16±0.47°C vs 28.81±1.01°C, p=0.045) y el umbral de detección al calor
(39.45±1.19°Cvs36.53±1.18°C,p=0.034).Asímismo,hayunatendenciaalanormalidad
enlosumbralesdedetecciónaleatoriaalfríoyalcalorenlospacientessanos,perosin
alcanzar significación estadística (p=0.084 y p=0.078, respectivamente) (Tabla VIII y
Fig.25).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
91
LADO
SINTOMÁTICO
LADO
ASINTOMÁTICO
Radiculopatía(n=74)
Controles(n=74)
p Radiculopatía(n=74)
Controles(n=74)
p
Umbraldetecciónfrío 26.57±3.01 28.81±1.01 0.048 27.16±0.47 28.81±1.01 0.045Límitesuperiordetecciónfrío 27.67±3.86 30.42±2.78 0.032 29.45±3.19 30.42±2.78 0.182Límiteinferiordetecciónfrío 24.84±4.63 26.31±1.19 0.112 25.63±3.09 26.31±1.19 0.0891
Umbraldeteccióncalor 40.44±3.42 36.53±1.18 0.021 39.45±1.19 36.53±1.18 0.034Límitesuperiordeteccióncalor 41.71±4.30 37.42±1.29 0.034 40.89±3.79 37.42±1.29 0.723Límiteinferiordeteccióncalor 38.27±3.36 35.81±2.18 0.167 37.76±3.11 35.81±2.18 0.102Umbraldecambiotérmico 20.24±5.77 7.35±2.43 0.019 15.82±4.79 7.35±2.43 0.076Umbraldetecciónaleatoriafrío 23.37±7.35 28.88±3.85 0.047 24.37±5.32 28.88±3.85 0.084Límitesup.detec.aleatoriafrío 26.04±6.83 29.13±1.90 0.201 26.53±4.14 29.13±1.90 0.078Límiteinf.detec.aleatoriafrío 22.09±8.66 26.53±2.11 0.067 23.76±2.03 26.53±2.11 0.035Umbraldetecciónaleatoriacalor 42.61±4.18 36.14±1.01 0.042 40.19±4.25 36.14±1.01 0.0782
Límitesup.detec.aleatoriacalor 45.02±4.18 40.32±2.75 0.056 44.23±5.41 40.32±2.75 0.175Límiteinf.detec.aleatoriacalor 41.47±6.99 33.81±1.12 0.186 36.99±4.79 33.81±1.12 0.043Umbralsensacióndolorosacalor 47.48±3.12 41.01±2.15 0.038 44.09±2.89 41.01±2.15 0.473Límitesup.sens.dolorosacalor 48.03±3.81 43.57±1.12 0.012 47.19±6.29 43.57±1.12 0.391Límiteinf.sens.dolorosacalor 45.79±4.51 39.85±3.78 0.003 42.46±7.66 39.85±3.78 0.538Umbralsensacióndolorosafrío 19.45±9.26 25.36±2.23 0.025 24.08±8.98 25.36±2.23 0.382Límitesup.sens.dolorosafrío 20.62±11.35 28.34±2.13 0.123 26.86±10.67 28.34±2.13 0.175Límiteinf.sens.dolorosafrío 14.92±11.20 17.23±1.01 0.174 15.67±12.09 17.23±1.01 0.006Resp.paradójicascalor 0.34±0.50 0.17±0.37 0.145 0.23±0.34 0.17±0.37 0.398Resp.paradójicasfrío 3.89±0.84 0.92±0.65 0.006 0.87±0.32 0.92±0.65 0.193
TablaVIII:ComparacióndelosvaloresdeQSTentrelospacientesconradiculopatíalumbarcompresiva
yloscontrolessanos.1PruebadeLevene=0.023,2PruebadeLevene=0.034(Veranexo6).
Figura24:ComparacióndelosvaloresdeQSTdelospacientesconradiculopatíayloscontrolessanosen
laextemidadsintomática.
05101520253035404550
Umbralfrío Umbralcalor Umbralcambiotérmico
Umbralaleatoriafrío
Umbralaleatoriacalor
Dolorcalor Dolorfrío
LADOSINTOMÁTICO
Radiculopatía Controles
p=0.048
p=0.021
p=0.047
p=0.042p=0.038
p=0.003
p=0.019
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
92
Figura25:ComparacióndelosvaloresdeQSTdelospacientesconradiculopatíayloscontrolessanosen
laextremidadasintomática
Los pacientes con radioculopatía presentaron una media de respuestas
paradójicasalfríoenlaextremidadafectasuperioraloscontroles(3.89±0.84respuestas
vs0.92±0.65respuestas,p=0.006),sinobservarsedichasdiferenciasenlasrespuestas
paradójicasalcalor(Fig.26).Tampocoexistierondiferenciassignificativasentreellado
asintomáticoylossujetoscontrol.
Figura26:Comparacióndelaapariciónderespuestasparadójicasalfríoyalcalor,enellado
predominantementeafecto,durantelarealizacióndeQSTdelospacientesconradiculopatíaylos
controlessanos
05
101520253035404550
Umbralfrío Umbralcalor Umbralcambiotérmico
Umbralaleatoriafrío
Umbralaleatoriacalor
Dolorcalor Dolorfrío
LADOASINTOMÁTICO
Radiculopatía Controles
p=0.045
p=0.034
p=0.084
p=0.078
p=0.473
p=0.382
p=0.076
0
1
2
3
4
5
Frío Calor
RESPUESTASPARADÓJICAS
Radiculopatía Controles
p=0.006
p=0.145
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
93
5.3. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES CON RADICULOPATÍA LUMBAR
TRATADOS MEDIANTE INFILTRACIÓN FARMACOLÓGICA EPIDURAL O
DESCOMPRESIÓNQUIRÚRGICA
Lospacientes,diferenciadosporgruposterapéuticos,tienenedadessemejantes
(44.92 vs 47.75 años,p=0.198). Existe unmayor porcentaje de varones sometidos a
infiltración farmacológica epidural radiodirigida (60.0%) que en el grupo de
descompresión quirúrgica (41.7%). No existen diferencias significativas entre ambos
gruposrespectoalaexistenciadeenfermedadesconcomitantescomoHTA,DM,EPOC
o cardiopatía isquémica (Tabla 11). No obstante, el grupo tratado mediante
descompresiónquirúrgicapresentaunamayorprevalenciadetabaquismoqueelgrupo
tratado mediante infiltración farmacológica epidural radiodirigida (58.3% vs 30.0%,
p=0.019).
Noexistendiferenciasentreambosgruposencuantoa los factoresde riesgo
para el desarrollo de hernia discal lumbar con radiculopatía asociada, como son la
obesidad, losantecedentes familiaresdehernia lumbarelhábitode cogerpesoo la
bipedestaciónprolongada(TablasIXyX).
Infiltraciónepidural(n=50)
Descompresiónquirúrgica(n=24)
p
Edad
44.92(22-66)
47.75(34-64)
0.198
Sexovarón 30(60.0%) 10(41.7%) 0.138HTA 6(12.0%) 2(8.3%) 0.486DM 0(0.0%) 2(8.3%) 0.102Tabaquismo 15(30.0%) 14(58.3%) 0.019EPOC 0(0.0%) 0(0.0%) -Cardiopatíaisquémica 0(0.0%) 0(0.0%) -Obesidad 5(10.0%) 4(16.7%) 0.483Anteced.familiareshernialumbar 16(32.0%) 7(29.2%) 0.387Cogepeso 11(22.0%) 6(25.0%) 0.774Bipedestaciónprolongada 26(52.0%) 10(41.7%) 0.405Bajalaboral 19(38.0%) 4(16.7%) 0.065Paro 5(10.0%) 0(0.0%) 0.132
TablaIX:Característicasdemográficas,enfermedadesconcomitantesyfactoresderiesgo.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
94
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Edad
Infiltraciónepidural
0.019
0.008
Descompresiónquirúrgica 0.200 0.259Tiempodeevolución Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.012 0.000
TablaX:Pruebasdenormalidadvariablesedadytiempodeevolución.
Existeunamayorpresenciadesujetosensituacióndebajalaboralenelgrupo
tratado mediante infiltración farmacológica epidural (38.0% vs 16.7%, p=0.065). 5
sujetosdeestegruposeencuentranenparo.
Tanto el grupo tratadomediante infiltración farmacológica epidural, como el
grupo tratado mediante descompresión quirúrgica, incluían pacientes que habían
acudido a rehabilitación (11 y 4 pacientes, respectivamente). Todos los pacientes
recibían tratamiento farmacológico en la primera consulta, siendo los fármacosmás
habitualmenteempleados losAINEs, seguidosde los anticomiciales, losopioides, las
benzodiacepinas,loscorticoidesylosantidepresivos(TablaXI).
Infiltraciónepidural(n=50)
Descompresiónquirúrgica(n=24)
p
Rehabilitación
11(22.0%)
4(16.7%)
0.420
AINEs 37(74.0%) 16(66.7%) 0.512Anticomiciales 28(56.0%) 10(41.7%) 0.248Opioides 25(50.0%) 10(41.7%) 0.501Benzodiacepinas 11(22.0%) 2(8.3%) 0.200Corticoides 3(6.0%) 2(8.3%) 0.657Antidepresivos 2(4.0%) 2(8.3%) 0.591
TablaXI:Tratamientosnoinvasivosempleados.
Lospacientestratadosconinfiltraciónfarmacológicaepiduralpresentabanuna
mayor afectación en L5-S1, mientras que los pacientes sometidos a descompresión
quirúrgicamostrabanunamayorpredominanciaaniveldeL4-L5(TablaXII).Noexistían
diferenciasencuantoa la lateralidadniel tiempodeevoluciónde lasintomatología,
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
95
siendoenambosgruposentornoalaño(11.62±21.11vs13.08±12.14meses,p=0.094,
respectivamente).Lamayoríadeellospresentabanparestesiasquemejorabanconel
cambiodeposiciónperoqueimpedíaneldescansonocturno.
Noexistíandiferenciasencuantoalasmaniobrasdeprovocaciónradicular,tales
como la de Lasègue o la de Bragard (Tabla XII). No obstante, los pacientes tratados
mediantedescompresiónquirúrgicapresentabanunamayorprevalenciadesíndrome
miofascialparavertebralconcomitante(83.3%vs52.0%,p=0.009).
Respectoalaexploraciónsensitiva,lashipoestesiasestabanpresentesenmás
de8decada10pacientes.LosROTestabanconservadosmayoritariamente.Asímismo
eranrarosloscasosdealteraciónenlapruebadepuntillas-talones,enambosgrupos
(10.0%-20.0%vs8.3%-8.3%,respectivamente).Noexistíandiferenciasenambosgrupos
en cuanto a la aparición de clínica con la flexión o la extensión del tronco, ni en la
intensidaddeldolorcuantificadomedianteEVA(TablasXIIyXIII).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
96
Infiltraciónepidural(n=50)
Descompresiónquirúrgica(n=24)
p
AfectaciónL4-L5
7(14.0%)
12(50.0%)
0.001
AfectaciónL5-S1 42(84.0%) 8(33.3%) 0.000Lateralidadderecha 22(44.0%) 12(50.0%) 0.145Tiempodeevolución 11.62±21.11 13.08±12.14 0.094Parestesias 42(84.0%) 22(91.7%) 0.484Mejoríaposición 39(78.0%) 18(75.0%) 0.774Interfieredescansonocturno 29(58.0%) 12(50.0%) 0.517Lasègue(grados) 32.30±18.30 30.00±17.82 0.707Bragard 38(76.0%) 14(58.3%) 0.120Síndromemiofascialparavertebral 26(52.0%) 20(83.3%) 0.009Síndromemiofascialpiramidaly/oglúteomedio 28(56.0%) 14(58.3%) 0.850Síndromemiofascialpsoas 14(28.0%) 10(41.7%) 0.240Síndromedearcoposterior 28(56.0%) 14(58.3%) 0.850Dolorentrocánteres 13(26.0%) 4(16.7%) 0.372HipoestesiaconfilamentosVonFrey 48(96.0%) 22(91.7%) 0.591Hipoestesiaconrodillofrio 46(92.0%) 20(83.3%) 0.424Hipoestesiaconpincel 45(90.0%) 20(83.3%) 0.460ROTconservados 42(84.0%) 18(75.0%) 0.361Dificultadparapuntillas 5(10.0%) 2(8.3%) 1.000Dificultadparatalones 10(20.0%) 2(8.3%) 0.315Dificultadparaflexióntronco 23(46.0%) 14(58.3%) 0.321Dificultadparaextensióntronco 23(46.0%) 14(58.3%) 0.321EVAmáxima 9.14±1.18 9.50±0.78 0.311EVAmínima 4.04±1.96 4.25±1.73 0.493EVAactual 5.10±2.16 5.75±2.33 0.101
TablaXII:Exploraciónfísicadelospacientesconradiculopatíalumbartratadosmedianteinfiltración
epiduralodescompresiónquirúrgica.
Kolmogorov-Smirnov
(p)
Shapiro-Wilk(p)
Lasègue
Infiltraciónepidural
0.000
0.000
Descompresiónquirúrgica 0.000 0.028EVAmáxima Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000EVAmínima Infiltraciónepidural 0.001 0.103 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000EVAactual Infiltraciónepidural 0.014 0.299 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000
TablaXIII:PruebasdenormalidadvariablesLasègue,EVAmáxima,EVAmínimayEVAactual.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
97
Encuantoaloshallazgosenlaspruebasdeimagen,lospacientessometidosa
infiltración epidural presentaban característicamente una mayor incidencia de
discopatía degenerativa (68.0% vs 41.7%, p=0.031) y una mayor herniación discal
multinivelaniveldelacolumnalumbar(54.0%vs25.0%,p=0.019),quelospacientes
tratadosmediantedescompresiónquirúrgica(TablaXIV).
Infiltación
epidural
(n=50)
Descompresión
quirúrgica
(n=24)
p
Discopatíadegenerativa
34(68.0%)
10(41.7%)
0.031
Protusión 44(88.0%) 18(75.0%) 0.186
Estenosisforaminal 15(30.0%) 6(25.0%) 0.655
Espondilolisis 3(6.0%) 2(8.3%) 0.657
Multinivel 27(54.0%) 6(25.0%) 0.019
TablaXIV:Hallazgosenpruebasdeimagendelospacientesconradiculopatíasometidosainfiltración
farmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
98
5.4. EVOLUCIÓN DE LOS VALORES DE QST EN PACIENTES CON RADICULOPATÍA
LUMBAR TRATADOS MEDIANTE INFILTRACIÓN FARMACOLÓGICA EPIDURAL O
DESCOMPRESIÓNQUIRÚRGICA
En el grupo tratado mediante infiltración farmacológica epidural, en la
extremidadpredominantementeafecta,noexistendiferenciassignificativasentre los
valores de QST previos a la intervención y los valores tras unmes de lamisma, en
ningunodelosparámetrosmedidos(TablaXV).
Noobstante,enel3ºmesdeseguimiento,existendiferenciasestadísticamente
significativas en el umbral de detección al calor (40.44±3.42°C vs 36.30±0.73°C,
p=0.031), elumbralde cambio térmico (20.24±3.77°Cvs 14.37±2.42°C,p=0.047) yel
umbraldedetecciónaleatoriaalcalor(43.61±4.18°Cvs39.08±0.75°C,p=0.038).Dichas
diferenciassemantuvieronen losparámetrosreferidos tras6mesesdeseguimiento
(Fig.27).
LADOSINTOMÁTICO
INFILTRACIÓNEPIDURAL Pre-intervención
1mes p 3meses p 6meses p
Umbraldetecciónfrío 26.67±3.41 26.35±3.56 0.585 27.18±1.11 0.346 28.17±2.94 0.144Límitesuperiordetecciónfrío 27.59±4.67 26.98±2.83 0.741 28.21±3.54 0.683 28.66±1.81 0.245Límiteinferiordetecciónfrío 24.89±5.45 26.09±2.98 0.696 24.82±5.48 0.774 25.22±6.09 0.484Umbraldeteccióncalor 40.44±3.42 40.98±4.04 0.981 36.30±0.73 0.031 35.48±1.58 0.043Límitesuperiordeteccióncalor 41.71±4.30 42.52±3.82 0.990 42.34±4.32 0.739 41.93±4.92 0.793Límiteinferiordeteccióncalor 38.27±3.36 39.36±3.60 0.848 37.75±2.78 0.408 35.47±4.60 0.445Umbralcambiotérmico 20.24±3.77 19.91±4.92 0.276 14.37±2.42 0.047 13.00±3.43 0.039Umbraldetecciónaleatoriafrío 23.37±7.35 24.63±5.14 0.792 26.71±6.08 0.147 27.38±8.00 0.150Lím.sup.detec.aleatoriafrío 26.04±6.83 27.94±2.98 0.787 27.74±4.17 0.337 28.98±1.40 0.136Lím.inf.detec.aleatoriafrío 22.09±8.66 20.93±6.43 0.848 23.93±6.04 0.490 24.85±5.85 0.125Umbraldetec.aleatoriacalor 43.61±3.18 44.54±3.94 0.765* 39.08±0.75 0.038* 38.38±0.85 0.034*Lím.sup.detec.aleatoriacalor 43.02±9.29 45.08±3.78 0.792 43.75±4.44 0.918 43.86±4.86 0.956Lím.inf.detec.aleatoriacalor 41.47±6.99 42.01±5.26 0.446 40.44±5.62 0.280* 38.94±5.08 0.328Umbralsens.dolorosacalor 47.48±3.12 47.32±4.26 0.868 45.47±3.82 0.260 44.45±4.10 0.147Lím.sup.sens.dolorosacalor 48.03±3.81 48.83±3.29 0.767 47.55±3.44 0.709 47.59±3.96 0.587Lím.inf.sens.dolorosacalor 45.79±4.51 46.17±3.29 0.995 45.18±4.47 0.920 44.81±4.52 0.607Umbralsensacióndolorosafrío 19.45±9.26 18.03±8.94 0.488 19.26±8.96 0.822 18.74±11.04 0.457Lím.sup.sens.dolorosafrío 19.62±11.35 21.14±7.93 0.744 23.35±7.80 0.156 21.85±10.46 0.225Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.91±11.20 13.01±10.65 0.786 15.60±10.91 0.986 15.69±12.12 0.768Respuestasparadójicascalor 0.40±0.53 0.36±0.48 0.300 0.22±0.42 0.081 0.26±0.44 0.594Respuestasparadójicasfrío 3.88±0.90 4.04±0.86 0.107 4.00±0.76 0.257 3.96±0.90 0.303
TablaXV:ComparacióndelosvaloresdeQSTdelospacientessometidosainfiltraciónfarmacológica
epiduralenlaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesdel1º,3ºy6ºmesespostintervención
(análisisANOVA).*PruebaTdeStudentparamuestrasrelacionadas(veranexo6).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
99
Figura27:ComparacióndelosparámetrosdeQSTenlospacientesconradiculopatíatratadosmediante
infiltraciónfarmacológicaepidural,enelmomentopre-intervenciónytras6mesesdeseguimiento.
No se observaron diferencias en los resultados obtenidos en el umbral de
detecciónalfrío,losumbralesdesensacióndolorosaalfríoyalcalor,nienlasrespuestas
paradójicas.
05101520253035404550
Umbralfrío Umbralcalor Umbralcambiotérmico
Umbralaleatoriafrío
Umbralaleatoriacalor
Dolorcalor Dolorfrío
INFILTRACIÓNFARMACOLÓGICAEPIDURAL
Pre-intervención 6meses
p=0.144
p=0.043
p=0.039p=0.150
p=0.034p=0.147
p=0.457
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
100
Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no difirieron durante el
seguimientodelosobtenidosenelmomentopre-intervención.Síexisteunamejoríadel
umbral de cambio térmico con el tiempo, aunque no alcanza diferencias
estadísticamentesignificativas.(TablaXVI)
LADOASINTOMÁTICO
INFILTRACIÓNEPIDURAL Pre-intervención
1mes p 3meses p 6meses p
Umbraldetecciónfrío 27.16±2.46 28.93±2.84 0.705 26.11±5.78 0.696 27.48±2.54 0.787Límitesuperiordetecciónfrío 33.99±4.85 28.94±1.87 0.933 27.42±5.58 0.431 28.35±2.10 0.408Límiteinferiordetecciónfrío 25.63±3.09 27.02±3.94 0.644 24.73±6.77 0.954 26.47±3.11 0.276Umbraldeteccióncalor 39.45±3.19 37.97±5.83 0.548 39.43±3.92 0.675 38.55±4.88 0.290Límitesuperiordeteccióncalor 40.89±3.79 39.73±3.95 0.890 41.12±4.27 0.836 40.14±4.59 0.324Límiteinferiordeteccióncalor 37.76±3.11 37.47±4.01 0.223 37.53±3.91 0.382 37.41±3.50 0.236Umbralcambiotérmico 18.82±4.79 13.41±3.56 0.087 15.33±5.70 0.536 12.76±3.46 0.076Umbraldetecciónaleatoriafrío 24.37±5.32 27.22±3.76 0.394 24.70±6.91 0.747 27.51±2.61 0.149Lím.sup.detec.aleatoriafrío 26.53±4.14 28.64±1.97 0.100 27.18±5.87 0.267 28.87±1.76 0.150Lím.inf.detec.aleatoriafrío 21.76±7.03 25.28±3.97 0.407 23.21±6.63 0.858 25.94±3.56 0.158Umbraldetec.aleatoriacalor 43.19±4.25 40.63±3.36 0.025* 40.03±4.48 0.730 40.27±4.31 0.079Lím.sup.detec.aleatoriacalor 44.23±5.41 42.33±3.82 0.750 43.13±4.58 0.645 41.55±4.39 0.112*Lím.inf.detec.aleatoriacalor 40.99±4.79 38.45±1.98 0.701 39.60±4.85 0.162 38.42±4.83 0.140*Umbralsens.dolorosacalor 47.19±6.29 45.34±4.54 0.657 45.96±3.70 0.411 46.16±2.98 0.504Lím.sup.sens.dolorosacalor 47.19±6.29 47.05±3.95 0.995 47.10±3.71 0.917 47.31±2.73 0.642Lím.inf.sens.dolorosacalor 44.46±7.67 44.57±4.90 0.962 44.57±3.99 0.612 44.87±3.73 0.867Umbralsensacióndolorosafrío 18.08±9.98 21.04±6.34 0.167 20.09±9.42 0.147 21.18±8.95 0.121Lím.sup.sens.dolorosafrío 20.86±10.67 25.32±7.03 0.313 22.97±9.18 0.116 23.14±9.47 0.137Lím.inf.sens.dolorosafrío 14.67±12.09 17.65±6.19 0.180 17.95±9.59 0.215 19.22±8.71 0.184Respuestasparadójicascalor 0.16±0.21 0.18±0.34 0.174 0.18±0.24 0.286 0.21±0.34 0.402Respuestasparadójicasfrío 0.88±0.23 0.87±0.27 0.202 0.92±0.35 0.198 0.84±0.22 0.547
TablaXVI:ComparacióndelosvaloresdeQSTdelospacientessometidosainfiltraciónfarmacológica
epiduralenlaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesdel1º,3ºy6ºmesespostintervención
(análisisANOVA).*PruebaTdeStudentparamuestrasrelacionadas(veranexo6).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
101
En el grupo tratado mediante cirugía descompresiva, desde el primer mes
postoperatorio se observa unamejora de los valores obtenidosmedianteQST en la
extremidad sintomática, en los umbrales de detección al calor (40.20±2.97°C vs
35.98±1.04°C, p=0.049), umbral de cambio térmico (21.85±5.70°C vs 15.89±0.62°C,
p=0.043),límitesuperiordedetecciónaleatoriaalfrío(24.03±7.43°Cvs28.04±0.60°C,
p=0.030) y umbral de sensación dolorosa al calor (48.75±1.37°C vs 46.42±0.50°C,
p=0.048)(TablaXVII).
Transcurridos 3 meses también se observan diferencias en el umbral de
detección aleatoria al frío (22.21±7.96°C vs 25.94±4.29°C, p=0.039) y umbral de
detecciónaleatoriaalcalor(44.06±3.44°Cvs42.41±3.91°C,p=0.046).Dichasdiferencias
semantienenalos6mesesdeseguimiento(Fig.28).
LADOSINTOMÁTICO
CIRUGÍADESCOMPRESIVA Pre-intervención
1mes p 3meses p 6meses p
Umbraldetecciónfrío 26.39±2.20 26.58±2.96 0.718 27.92±3.07 0.207* 28.73±2.32 0.147Límitesuperiordetecciónfrío 27.82±1.83 27.73±2.61 0.814 29.70±3.28 0.076* 29.64±2.40 0.004Límiteinferiordetecciónfrío 24.75±2.81 25.29±3.30 0.626 25.95±3.21 0.091 26.11±2.67 0.377Umbraldeteccióncalor 40.20±2.97 35.98±1.04 0.049 34.43±3.80 0.032 33.55±2.77 0.024Límitesuperiordeteccióncalor 41.72±3.45 42.35±4.35 0.718 44.97±3.80 0.024 42.37±0.93 0.592Límiteinferiordeteccióncalor 37.79±3.20 35.36±3.60 0.262 34.28±1.70 0.007 35.36±2.23 0.457Umbralcambiotérmico 21.85±5.70 15.89±0.62 0.043 15.47±2.10 0.045 13.57±2.93 0.032Umbraldetecciónaleatoriafrío 22.21±7.96 25.33±3.49 0.102 25.94±4.29 0.039 26.46±2.44 0.017Lím.sup.detec.aleatoriafrío 24.03±7.43 28.04±0.60 0.030 26.87±3.73 0.054 28.14±0.06 0.020Lím.inf.detec.aleatoriafrío 20.17±8.77 21.43±8.15 0.539 20.48±8.29 0.893 24.43±0.27 0.245Umbraldetec.aleatoriacalor 44.06±3.44 43.22±2.26 0.626 42.41±3.91 0.046 40.03±3.42 0.037Lím.sup.detec.aleatoriacalor 45.44±3.68 44.48±0.02 0.422 46.92±3.34 0.326 44.44±0.23 0.500Lím.inf.detec.aleatoriacalor 42.38±3.25 41.86±4.79 0.626 40.15±3.96 0.954 38.20±3.06 0.341Umbralsens.dolorosacalor 48.75±1.37 46.42±0.50 0.048 43.26±0.60 0.037 42.06±1.37 0.021Lím.sup.sens.dolorosacalor 49.62±0.91 48.63±1.90 0.262 50.03±0.05 0.774 49.01±1.09 0.051Lím.inf.sens.dolorosacalor 47.09±0.91 42.08±3.70 0.671 40.95±1.20 0.289 39.31±2.74 0.377*Umbralsensacióndolorosafrío 19.50±9.07 17.99±10.56 1.000 17.66±0.97 0.325 19.37±0.03 0.722Lím.sup.sens.dolorosafrío 19.45±10.69 21.28±9.63 0.262 18.90±9.71 0.833 21.20±9.90 0.691Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.68±10.68 13.86±12.25 0.718 12.83±10.86 0.552 17.53±8.55 0.959Respuestasparadójicascalor 0.21±0.41 0.29±0.46 0.549 0.29±0.46 0.549 0.13±0.34 0.077Respuestasparadójicasfrío 3.92±0.72 3.96±0.75 0.112 3.92±0.65 0.500 4.04±0.69 0.148
TablaXVII:ComparacióndelosvaloresdeQSTenlospacientessometidosacirugíadescompresivaentre
laexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesal1º,3ºy6ºmesdeevolución(análisisANOVA).
*PruebaTdeStudentparamuestrasrelacionadas(veranexo6).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
102
Figura28:ComparacióndelosparámetrosdeQSTdelospacientesconradiculopatíalumbartratados
mediantedescompresiónquirúrgicaenelmomentopre-intervenciónytras6mesesdeseguimiento.
Noseobservarondiferenciasencuantoalosresultadosobtenidosenelumbral
de detección al frío, el umbral de sensación dolorosa al frío, ni en las respuestas
paradójicas,enlasexploracionesefectuadasduranteelseguimientoylosresultadosde
laexploraciónpre-intervención.
0
10
20
30
40
50
60
Umbralfrío Umbralcalor Umbralcambiotérmico
Umbralaleatoriafrío
Umbralaleatoriacalor
Dolorcalor Dolorfrío
CIRUGÍADESCOMPRESIVA
Pre-intervención 6meses
p=0.147
p=0.024
p=0.032
p=0.017
p=0.037p=0.021
p=0.722
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
103
Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no difirieron durante el
seguimiento respectoa losobtenidosenelmomentopre-intervención.Noobstante,
existe unamejoría del umbral de cambio térmico con el tiempo, aunque no llega a
alcanzardiferenciasestadísticamentesignificativas.(TablaXVIII)
LADOASINTOMÁTICO
CIRUGÍADESCOMPRESIVA Pre-intervención
1mes p 3meses p 6meses p
Umbraldetecciónfrío 27.05±2.27 28.13±1.45 0.132 28.26±1.18 0.091 27.89±1.48 0.274Límitesuperiordetecciónfrío 28.26±2.12 29.05±1.30 0.168 29.55±0.59 0.064 29.50±1.85 0.112Límiteinferiordetecciónfrío 25.80±2.41 26.98±2.01 0.132 26.78±2.09 0.125 26.34±1.81 0.500Umbraldeteccióncalor 39.34±2.48 38.91±3.98 0.168 39.41±4.06 0.659 39.38±4.41 0.416Límitesuperiordeteccióncalor 41.19±3.52 39.94±4.24 0.049 40.42±4.12 0.552 40.23±4.78 0.169Límiteinferiordeteccióncalor 37.11±2.42 37.60±3.59 0.498 37.68±4.11 1.000 38.21±4.12 0.849Umbralcambiotérmico 16.72±4.36 13.28±3.36 0.078 14.68±3.65 0.084 13.60±3.17 0.071Umbraldetecciónaleatoriafrío 27.70±5.63 27.31±3.31 0.615 28.04±2.03 0.404 28.10±1.42 0.207Lím.sup.detec.aleatoriafrío 28.40±3.94 28.86±2.43 0.158 29.27±1.28 0.112* 29.06±0.97 0.136Lím.inf.detec.aleatoriafrío 25.27±7.93 25.80±4.23 0.504 27.05±2.86 0.370 29.01±3.90 0.213Umbraldetec.aleatoriacalor 44.42±3.08 40.59±3.40 0.001 42.72±5.27 0.774 41.70±4.92 0.083Lím.sup.detec.aleatoriacalor 45.48±6.60 44.24±3.78 0.204 43.38±5.28 0.125 43.46±5.01 0.225Lím.inf.detec.aleatoriacalor 40.67±4.75 38.84±2.04 0.132 42.02±5.14 0.289 39.57±5.40 0.592Umbralsens.dolorosacalor 47.77±1.81 45.52±3.30 0.021 47.06±3.19 0.774 46.52±3.11 0.416Lím.sup.sens.dolorosacalor 49.14±1.29 46.63±3.03 0.001 47.98±3.03 0.954 47.79±3.04 0.169Lím.inf.sens.dolorosacalor 46.00±2.86 44.19±3.75 0.149 45.61±3.34 0.774* 44.64±3.20 0.377*Umbralsensacióndolorosafrío 21.83±5.75 21.17±8.24 0.897 19.06±10.03 0.599 23.32±2.14 0.673Lím.sup.sens.dolorosafrío 19.90±10.80 24.16±5.94 0.290 20.90±10.90 0.774 26.14±2.19 0.129Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.27±9.68 19.35±9.07 0.154 16.00±10.05 0.755 20.61±3.71 0.206Respuestasparadójicascalor 0.18±0.21 0.19±0.22 0.234 0.22±0.34 0.412 0.21±0.29 0.178Respuestasparadójicasfrío 0.92±0.27 0.86±0.45 0.167 0.93±0.44 0.202 0.94±0.56 0.159
TablaXVIII:ComparacióndelosvaloresdeQSTenlospacientessometidosacirugíadescompresiva
entrelaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesal1º,3ºy6ºmesdeevolución(análisis
ANOVA).*PruebaTdeStudentparamuestrasrelacionadas(veranexo6).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
104
5.5. COMPARACIÓNDE LOSVALORESDEQST EN PACIENTES CONRADICULOPATÍA
LUMBAR TRATADOS MEDIANTE INFILTRACIÓN FARMACOLÓGICA EPIDURAL O
DESCOMPRESIÓNQUIRÚRGICA
NoexistendiferenciasenlosparámetrosmedidosconelQSTentrelospacientes
deambosgrupos,nienlaextremidadsintomática,nienlacontralateral,antesdelos
procedimientosterapéuticos(TablaXIX).
LADO SINTOMÁTICO LADO ASINTOMÁTICO
Infiltración(n=50)
Cirugia(n=24)
p Infiltración(n=50)
Cirugía(n=24)
p
Umbraldetecciónfrío 26.67±3.41 26.39±2.20 0.278 27.16±2.46 27.05±2.27 0.700Límitesuperiordetecciónfrío 27.59±4.67 27.82±1.83 0.452 33.99±4.85 28.26±2.12 0.082Límiteinferiordetecciónfrío 24.89±5.45 24.75±2.81 0.195 25.63±3.09 25.80±2.41 0.902Umbraldeteccióncalor 40.44±3.42 40.20±2.97 0.674 39.45±3.19 39.34±2.48 0.889Límitesuperiordeteccióncalor 41.71±4.30 41.72±3.45 0.986 40.89±3.79 41.19±3.52 0.6602
Límiteinferiordeteccióncalor 38.27±3.36 37.79±3.20 0.529 37.76±3.11 37.11±2.42 0.391Umbralcambiotérmico 20.24±3.77 21.85±5.70 0.301 18.82±4.79 16.72±4.36 0.123Umbraldetec.aleatoriafrío 23.37±7.35 22.21±7.96 0.184 24.37±5.32 27.70±5.63 0.152Lím.sup.detec.aleatoriafrío 26.04±6.83 24.03±7.43 0.271 26.53±4.14 28.40±3.94 0.726Lím.inf.detec.aleatoriafrío 22.09±8.66 20.17±8.77 0.220 21.76±7.03 25.27±7.93 0.270Umbraldetec.aleatoriacalor 43.61±3.18 44.06±3.44 0.726 43.19±4.25 44.42±3.08 0.128Lím.sup.detec.aleatoriacalor 43.02±9.29 45.44±3.68 0.234 44.23±5.41 45.48±6.60 0.121Lím.inf.detec.aleatoriacalor 41.47±6.99 42.38±3.25 0.4721 40.99±4.79 40.67±4.75 0.847Umbralsens.dolorosacalor 47.48±3.12 48.75±1.37 0.162 47.19±6.29 47.77±1.81 0.517
Lím.sup.sens.dolorosacalor 48.03±3.81 49.62±0.91 0.104 47.19±6.29 49.14±1.29 0.071Lím.inf.sens.dolorosacalor 45.79±4.51 47.09±0.91 0.451 44.46±7.67 46.00±2.86 0.687Umbralsensacióndolorosafrío 19.45±9.26 19.50±9.07 0.815 18.08±9.98 21.83±5.75 0.174Lím.sup.sens.dolorosafrío 19.62±11.35 19.45±10.69 0.228 20.86±10.67 19.90±10.80 0.289Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.91±11.20 15.68±10.68 0.368 14.67±12.09 15.27±9.68 0.334Resp.paradójicascalor 0.40±0.53 0.21±0.41 0.105 0.16±0.21 0.18±0.21 0.321Resp.paradójicasfrío 3.88±0.90 3.92±0.72 0.245 0.88±0.23 0.92±0.27 0.198
TablaXIX:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTpre-intervenciónenlospacientesconradiculopatía
tratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.1Pruebade
Levene=0.159,2PruebadeLevene=0.384(Veranexo6).
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
105
Tras 1 mes de seguimiento existen diferencias en los valores del umbral de
detecciónalcalor(40.98±4.04°Cvs35.98±1.04°C,p=0.043)yenelumbraldecambio
térmico (19.91±4.92°C vs 15.89±0.62°C, p=0.039), estando más normalizados en el
grupodepacientestratadosmediantedescompresiónquirúrgica(TablaXX).
LADO SINTOMÁTICO LADO ASINTOMÁTICO
Infiltración(n=50)
Cirugía(n=24)
p Infiltración(n=50)
Cirugía(n=24)
p
Umbraldetecciónfrío 26.35±3.56 26.58±2.96 0.101 28.93±2.84 28.13±1.45 0.560Límitesuperiordetecciónfrío 26.98±2.83 27.73±2.61 0.574 28.94±1.87 29.05±1.30 0.835Límiteinferiordetecciónfrío 26.09±2.98 25.29±3.30 0.868 27.02±3.94 26.98±2.01 0.532Umbraldeteccióncalor 40.98±4.04 35.98±1.04 0.043 37.97±5.83 38.91±3.98 0.647Límitesuperiordeteccióncalor 42.52±3.82 42.35±4.35 0.803 39.73±3.95 39.94±4.24 0.371Límiteinferiordeteccióncalor 39.36±3.60 35.36±3.60 0.441 37.47±4.01 37.60±3.59 0.739Umbralcambiotérmico 19.91±4.92 15.89±0.62 0.039 13.41±3.56 13.28±3.36 0.291Umbraldetecciónaleatoriafrío 24.63±5.14 25.33±3.49 0.339 27.22±3.76 27.31±3.31 0.190Lím.sup.detec.aleatoriafrío 27.94±2.98 28.04±0.60 0.724 28.64±1.97 28.86±2.43 0.546Lím.inf.detec.aleatoriafrío 20.93±6.43 21.43±8.15 0.647 25.28±3.97 25.80±4.23 0.220Umbraldetec.aleatoriacalor 44.54±3.94 43.22±2.26 0.739 40.63±3.36 40.59±3.40 0.157Lím.sup.detec.aleatoriacalor 45.08±3.78 44.48±0.02 0.868 42.33±3.82 44.24±3.78 0.339Lím.inf.detec.aleatoriacalor 42.01±5.26 41.86±4.79 0.441 38.45±1.98 38.84±2.04 0.163Umbralsens.dolorosacalor 47.32±4.26 46.42±0.50 0.377 45.34±4.54 45.52±3.30 0.289Lím.sup.sens.dolorosacalor 48.83±3.29 48.63±1.90 0.304 47.05±3.95 46.63±3.03 0.169Lím.inf.sens.dolorosacalor 46.17±3.29 42.08±3.70 0.803 44.57±4.90 44.19±3.75 0.466Umbralsensacióndolorosafrío 18.03±8.94 17.99±10.56 0.479 21.04±6.34 21.17±8.24 0.618Lím.sup.sens.dolorosafrío 21.14±7.93 21.28±9.63 0.382 25.32±7.03 24.16±5.94 0.588Lím.inf.sens.dolorosafrío 13.01±10.65 13.86±12.25 1.000 17.65±6.19 19.35±9.07 0.723Respuestasparadójicascalor 0.36±0.48 0.29±0.46 0.456 0.18±0.34 0.19±0.22 0.345Respuestasparadójicasfrío 4.04±0.86 3.96±0.75 0.254 0.87±0.27 0.86±0.45 0.197
TablaXX:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTtras1mesdeseguimiento,enlospacientescon
radiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
106
Transcurridos 3meses de seguimiento, únicamente existen diferencias en el
límite inferior de detección al calor (37.75±2.78°C vs 34.28±1.70°C,p=0.007), siendo
superiorenlospacientestratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepidural(Tabla
XXI).
LADO SINTOMÁTICO LADO ASINTOMÁTICO
Infiltración(n=50)
Cirugía(n=24)
p Infiltración(n=50)
Cirugía(n=24)
p
Umbraldetecciónfrío 27.18±1.11 27.92±3.07 0.209 26.11±5.78 28.26±1.18 0.263Límitesuperiordetecciónfrío 28.21±3.54 29.70±3.28 0.118 27.42±5.58 29.55±0.59 0.086Límiteinferiordetecciónfrío 24.82±5.48 25.95±3.21 0.311 24.73±6.77 26.78±2.09 0.353Umbraldeteccióncalor 36.30±0.73 34.43±3.80 0.217 39.43±3.92 39.41±4.06 1.000Límitesuperiordeteccióncalor 42.34±4.32 44.97±3.80 0.251 41.12±4.27 40.42±4.12 0.739Límiteinferiordeteccióncalor 37.75±2.78 34.28±1.70 0.007 37.53±3.91 37.68±4.11 0.775Umbralcambiotérmico 14.37±2.42 15.47±2.10 0.137 15.33±5.70 14.68±3.65 0.231Umbraldetecciónaleatoriafrío 26.71±6.08 25.94±4.29 0.098 24.70±6.91 28.04±2.03 0.028Lím.sup.detec.aleatoriafrío 27.74±4.17 26.87±3.73 0.305 27.18±5.87 29.27±1.28 0.215Lím.inf.detec.aleatoriafrío 23.93±6.04 20.48±8.29 0.551 23.21±6.63 27.05±2.86 0.005Umbraldetec.aleatoriacalor 39.08±0.75 42.41±3.91 0.117 40.03±4.48 42.72±5.27 0.475Lím.sup.detec.aleatoriacalor 43.75±4.44 46.92±3.34 0.425 43.13±4.58 43.38±5.28 0.721Lím.inf.detec.aleatoriacalor 40.44±5.62 40.15±3.96 0.146 39.60±4.85 42.02±5.14 0.100Umbralsens.dolorosacalor 45.47±3.82 43.26±0.60 0.122 45.96±3.70 47.06±3.19 0.317Lím.sup.sens.dolorosacalor 47.55±3.44 50.03±0.05 0.210 47.10±3.71 47.98±3.03 0.155Lím.inf.sens.dolorosacalor 45.18±4.47 40.95±1.20 0.066 44.57±3.99 45.61±3.34 0.378Umbralsensacióndolorosafrío 19.26±8.96 17.66±0.97 0.207 20.09±9.42 19.06±10.03 0.721Lím.sup.sens.dolorosafrío 23.35±7.80 18.90±9.71 0.082 22.97±9.18 20.90±10.90 0.489Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.60±10.91 12.83±10.86 0.388 17.95±9.59 16.00±10.05 0.445Respuestasparadójicascalor 0.22±0.42 0.29±0.46 0.212 0.18±0.24 0.22±0.34 0.287Respuestasparadójicasfrío 4.00±0.76 3.92±0.65 0.173 0.92±0.35 0.93±0.44 0.129
TablaXXI:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTtras3mesesdeseguimiento,enlospacientescon
radiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
107
Lasdiferencias en los parámetrosmedidosmedianteQST al 1ºmes y a los 3
meses de seguimiento, desaparecen en el 6ºmes postintervención. Transcurridos 6
mesesdeseguimientonoexistendiferenciasestadísticamentesignificativasenningún
parámetromedidomedianteQST,entrelospacientesconradiculopatíalumbartratados
medianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.(TablaXXII)
LADO
SINTOMÁTICO LADO ASINTOMÁTICO
Infiltración(n=50)
Cirugía(n=24)
p Infiltración(n=50)
Cirugía(n=24)
p
Umbraldetecciónfrío 28.17±2.94 28.73±2.32 0.210 27.48±2.54 27.89±1.48 0.841Límitesuperiordetecciónfrío 28.66±1.81 29.64±2.40 0.119 28.35±2.10 29.50±1.85 0.062Límiteinferiordetecciónfrío 25.22±6.09 26.11±2.67 1.000 26.47±3.11 26.34±1.81 0.429Umbraldeteccióncalor 35.48±1.58 33.55±2.77 0.588 38.55±4.88 39.38±4.41 0.889Límitesuperiordeteccióncalor 41.93±4.92 42.37±0.93 0.676 40.14±4.59 40.23±4.78 1.000Límiteinferiordeteccióncalor 35.47±4.60 35.36±2.23 0.377 37.41±3.50 38.21±4.12 0.676Umbralcambiotérmico 13.00±3.43 13.57±2.93 0.245 12.76±3.46 13.60±3.17 0.156Umbraldetecciónaleatoriafrío 27.38±8.00 26.46±2.44 0.257 27.51±2.61 28.10±1.42 0.889Lím.sup.detec.aleatoriafrío 28.98±1.40 28.14±0.06 0.244 28.87±1.76 29.06±0.97 0.699Lím.inf.detec.aleatoriafrío 24.85±5.85 24.43±0.27 0.270 25.94±3.56 29.01±3.90 0.057Umbraldetec.aleatoriacalor 38.38±0.85 40.03±3.42 0.610 40.27±4.31 41.70±4.92 0.988Lím.sup.detec.aleatoriacalor 43.86±4.86 44.44±0.23 0.793 41.55±4.39 43.46±5.01 0.745Lím.inf.detec.aleatoriacalor 38.94±5.08 38.20±3.06 0.526 38.42±4.83 39.57±5.40 0.841
Umbralsens.dolorosacalor 44.45±4.10 42.06±1.37 0.054 46.16±2.98 46.52±3.11 0.394Lím.sup.sens.dolorosacalor 47.59±3.96 49.01±1.09 0.988 47.31±2.73 47.79±3.04 0.377Lím.inf.sens.dolorosacalor 44.81±4.52 39.31±2.74 0.2171 44.87±3.73 44.64±3.20 0.8512
Umbralsensacióndolorosafrío 18.74±11.04 19.37±0.03 0.506 21.18±8.95 23.32±2.14 0.722Lím.sup.sens.dolorosafrío 21.85±10.46 21.20±9.90 0.526 23.14±9.47 26.14±2.19 0.841Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.69±12.12 17.53±8.55 0.865 19.22±8.71 20.61±3.71 0.793Respuestasparadójicascalor 0.26±0.44 0.13±0.34 0.123 0.21±0.34 0.21±0.29 0.134Respuestasparadójicasfrío 3.96±0.90 4.04±0.69 0.321 0.84±0.22 0.94±0.56 0.364
TablaXXII:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTtras6mesesdeseguimiento,enlospacientes
tratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.1Pruebade
Levene=0.046,2PruebadeLevene=0.474(Veranexo6).
En las figuras 29 a 35 se muestra la evolución de los parámetros obtenidos
medianteQSTenambosgruposdetratamiento:umbraldedetecciónalfrío,umbralde
detecciónalcalor,umbraldecambiotérmico,umbraldesensacióndolorosaalcalor,
umbralde sensacióndolorosaal fríoy respuestasparadójicasal caloryal frío,en la
exploraciónpre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
108
Figura29:ComparacióndelumbraldedetecciónalfríoobtenidomedianteQSTdelospacientescon
radiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,enel
momentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.
Figura30:ComparacióndelumbraldedetecciónalcalorobtenidomedianteQSTdelospacientescon
radiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,en
elmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.
25
25,5
26
26,5
27
27,5
28
28,5
29
Pre-intervención 1mes 3meses 6meses
UMBRALDEDETECCIÓNALFRÍO
Infiltraciónepidural Descompresiónquirúrgica
p=0.278 p=0.101
p=0.209
p=0.210
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Pre-intervención 1mes 3meses 6meses
UMBRALDEDETECCIÓNALCALOR
Infiltraciónepidural Descompresiónquirúrgica
p=0.674p=0.043
p=0.217
p=0.588
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
109
Figura31:ComparacióndelcambiotérmicoobtenidomedianteQSTdelospacientesconradiculopatía
tratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,enelmomento
pre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.
Figura32:ComparacióndelumbraldesensacióndolorosaalcalorobtenidomedianteQSTdelos
pacientesconradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresión
quirúrgica,enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.
0
5
10
15
20
25
Pre-intervención 1mes 3meses 6meses
CAMBIOTÉRMICO
Infiltraciónepidural Descompresiónquirúrgica
p=0.301p=0.039
p=0.137p=0.245
38
40
42
44
46
48
50
Pre-intervención 1mes 3meses 6meses
UMBRALSENSACIÓNDOLOROSAALCALOR
Infiltraciónepidural Descompresiónqurúrgica
p=0.054
p=0.122
p=0.377
p=0.162
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
110
Figura33:ComparacióndelumbraldesensacióndolorosaalfríoobtenidomedianteQSTdelos
pacientesconradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresión
quirúrgica,enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.
Figura34:ComparacióndelasrespuestasparadójicasalcalorobtenidomedianteQSTdelospacientes
conradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,
enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.
16,5
17
17,5
18
18,5
19
19,5
20
Pre-intervención 1mes 3meses 6meses
UMBRALSENSACIÓNDOLOROSAALFRÍO
Infiltraciónepidural Descompresiónquirúrgica
p=0.506p=0.207
p=0.479
p=0.815
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
Pre-intervención 1mes 3meses 6meses
RESPUESTASPARADÓJICASALCALOR
Infiltraciónepidural Descompresiónquirúrgica
p=0.123p=0.212
p=0.456
p=0.105
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
111
Figura35:ComparacióndelasrespuestasparadójicasalfríoobtenidomedianteQSTdelospacientes
conradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,
enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.
3,8
3,85
3,9
3,95
4
4,05
4,1
Pre-intervención 1mes 3meses 6meses
RESPUESTASPARADÓJICASALFRÍO
Infiltraciónepidural Descompresiónquirúrgica
p=0.245
p=0.254p=0.173
p=0.321
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
112
6. DISCUSIÓN
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
113
6.1.POBLACIÓNAESTUDIO
Se estima que la hernia discal supone el 3% de las lumbalgias sintomáticas,
aunque algunas publicaciones muestran una prevalencia de hasta el 42%.17 La
prevalenciaanualderadiculopatíaenlapoblacióngeneralvaríadesdeel1-2%al43%.19
Lamayorprevalenciasedaen laspersonasconedadesentre30y50años,conuna
proporciónhombre-mujer2:1.17,31
Enlamuestraanalizada,laedadmediadelospacientesconradiculopatiafuede
42,46años,similaralosestudiospublicados.Estopuedeexplicarseporloscriteriosde
inclusióndelgrupodepacientesafectos,enlosqueseestablecióunintervalodeedad
paraevitarsesgosencuantoalaetiologíadelaradiculopatía.SegúnKonstantinouetal.
lacausamásfrecuentederadiculopatíalumbarenpacientesconmenosde50añosde
edadesunaherniadiscal,mientrasqueen lospacientesconedadporencimade50
años,eldolorradicularsedebeprincipalmenteacambiosdegenerativosenlacolumna
(estenosisdecanalode foramen intervertebral), yenmayoresde75añoselorigen
degenerativosuperael95%deloscasos.34
Los individuos sanos se eligieron selectivamente, persiguiendo el objetivo de
establecer un grupo control con similares características epidemiológicas y
comorbilidades que los pacientes enfermos. Por ello ambas poblaciones tampoco
presentarondiferenciassignificativasencuantoasexo,HTA,DM,tabaquismo,EPOCo
cardiopatíaisquémica.
Losfactoresderiesgoestadísticamentesignificativosparaeldesarrollodehernia
discalhalladosennuestroestudiofueronlosantecedentesfamiliaresdeherniadiscal
(p=0.046) y los trabajos relacionados con la carga de peso (p=0.023) o con la
bipedestaciónprolongada(p=0.039),locualocasionatasasdebajalaboraldel31%en
nuestramuestra. Los datos revelados concuerdan con los descritos en la literatura.
Tomicetal.hallaronunmayorriesgodeapariciónderadiculopatíaenpacientesque
realizan trabajos físicos intensivos.33 Tambíen influyen en su desarrollo factores
genéticos, y no hallando correlación significativa con las principales comorbilidades
estudiadas,comohipertensiónarterial,hiperlipidemiaodiabetesmellitus.Unreciente
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
114
estudiodeTopuzetal.denuevoreseñalaactividadfísicacomoprincipalfactorderiesgo
paraeldesarrollodeestaenfermedad.188
Encuantoalelevadoporcentajedebajalaboralennuestrogrupodepacientes
conradiculopatia,deaproximadamenteunterciodelamuestra,parecesersuperioral
10-15%deabsentismolaboralqueocasionalalumbociatalgia,sibienestaúltimodato
englobaotrosprocesoscausantesdeldolor,ynosololaherniadiscal.Estasuperioridad
ennuestrapoblaciónpuededebersealhechodeladerivaciónalaUnidaddelDolorpor
partedeotrasespecialidadescuandolaradiculopatíayaincapacitaalpacienteensula
actividadnormal, ynoantes.Deesteproblema sociolaboral sederivanunos costes
médicosenEspañadeunos600millonesdeeuros/año.4Además,lafaltadeconsenso
enelmanejodeltratamientoentrelosdiferentesprofesionalessanitarios,incrementa
notablemente los costes. A este respecto, la amplia indicación de inyecciones
epiduraleslumbaresporpartedelasUnidadesdedolorreducenotablementeelgasto
sanitario,yaqueestetratamientotieneunmenorcostequeotrosprocedimientosen
eltratamientodelsíndromeradicularlumbosacro.189
Respecto al tratamiento conservador previo a procedimientos invasivos, la
totalidaddenuestramuestraacudíaenlaprimeraconsultaconfarmacoterapia.Todos
los pacientes que acudían a la primera consulta de nuestra Unidad, y que
posteriormentesesometíanainfiltraciónfarmacológicaepidural,habíansidoderivados
desdeTraumatología(n=42),AtenciónPrimaria(n=7),uotrasespecialidades(n=3),con
unapautadetratamientofarmacológicodemínimo7días.Lospacientesprogramados
para intervención de descompresión quirúrgica por Neurocirugía (n=24), tomaban
similarespautasdemedicamentos.
La terapia farmacológica óptima de la radiculopatía discogénica es frecuente
objetodedebate.Lasguíasmásrecientesrecomiendanmedidasqueactúansobrelos
mecanismosdelanocicepción.69Sinembargolanaturalezamixtadeldolorrequierede
enfoquesindividualizadosparasutratamiento.Además,noexisteunafuerteevidencia
respectoalaeficaciadelamayoríadelostratamientos.67
Losantiinflamatoriosnoesteroideoseranelgrupomásconsumidoennuestros
pacientes (71.6%). Son los medicamentos más empleados en el tratamiento de la
lumbociatalgia de carácter leve omoderado.78 En el tratamiento de la hernia discal
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
115
lumbarsoneficacesenelcontroldelcomponenteinflamatorio,reduciendoenmayoro
menor medida el componente nociceptivo.190 El gran empleo de estos fármacos en
nuestramuestrapuededebersealaausenciadediagnósticodecertezadelalumbalgia
irradiadaenelmomentodecomenzareltratamientofarmacológico,conelobjetivode
aliviar los síntomaspreviamentea completar el estudio conpruebasde imagen. Los
escasos efectos secundarios visibles son otro motivo que facilita la adherencia al
tratamientodeestegrupodefármacos.
Los anticomiciales eran el segundo grupo más empleado (51.4%). En la
actualidadseconsiderancomotratamientosdeprimeralíneaparaeltratamientodel
dolorneuropático.69Elusotempranodelagabapentina/pregabalinasemuestraeficaz
paraelcontroldelcomponenteneuropáticodelaradiculopatíadiscal,conreducciónde
lasintomatologíaenelprimermes.191Elusotempranodelagabapentina/pregabalina
semuestraeficazparaelcontroldelcomponenteneuropáticodelaradiculopatíadiscal,
conreduccióndelasintomatologíaenelprimermes.192Ennuestrogrupohallamosuna
granlimitaciónensuusodebidoaloslevesaunquefrecuenteseincapacitantesefectos
secundarios (mareos, somnolencia, visiónborrosa, aumentodepeso). Ennumerosas
ocasiones lospropiospacientes restringíansuuso,onoeraposiblealcanzar ladosis
terapéuticaadecuada,impidiendolaeficaciaclínicaporesemotivo.
Ningún paciente de nuestra muestra acudió a la primera consulta con
antidepresivostricíclicos,otrogrupofarmacológicodeprimeralíneaeneltratamiento
del componente neuropático,69 probablemente debido a la dificultad demanejo de
estos fármacos en cuanto a efectos secundarios (sequedad de boca, estreñimiento,
visiónborrosa,somnolenciaehipotensión), loquesetraduceen laeleccióndeotros
medicamentosal iniciodeltratamiento.Además,elescasonúmerodepacientesque
acudíana laprimeraconsultaconotrosgruposdefármacosantidepresivos(5.4%)se
debealaausenciadepatologíapsicológicaopsiquiátricacomocausadeexclusiónde
nuestramuestra.
Losopioideserancaracterísticamenteconsumidospor lospacientesqueen la
primeraconsultapresentabanunamayorincapacidadfísicaeimpotenciafuncional,o
exacerbaciones (47.3%).Radcliffetal.presentaronunestudioenelque lospacientes
afectosdeherniadiscaltratadosconopioidesteníansignificativamentepeordolorbasal
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
116
y calidad de vida, lo que concuerda con lo observado en nuestra población.193 Sin
embargo, el empleo de este grupo farmacológico no se asocia con la evitación
quirúrgica.El estreñimiento era un efecto secundario frecuente, hecho ampliamente
descritoenlaliteratura,parcialmentereducidoconcombinacionesfarmacológicasmás
actuales como oxicodona + naloxona. En cambio, la farmacodedependencia no se
observóenningunodelossujetosestudiados.194
Elempleodecoadyuvantescomobenzodiacepinas(17.6%)ycorticoides(6.8%)
alivian la intensidad del dolor en términos principalmente de ansiolisis y sedación
(benzodiacepinas)yantiinflamatorio(corticoides),sibientienenunagrancantidadde
efectos secundarios.194 Por último, la combinación de diferentes grupos de
medicamentoserafrecuentementehalladaenestapoblación,locualconcuerdaconlos
datoshalladosenlaliteraturacientífica,priorizandoelaliviodelasintomatologíayla
analgesiaparacadapacientesinhallarevidenciadeunostratamientosfrenteaotros,
dadalavariadanaturalezadeldolorlumbar.32
El 20.3% de los pacientes acudían a rehabilitación previamente a la primera
consulta. Este dato evidencia una posible infrautilización de esta herramienta
terapéuticaennuestrapoblaciónelgrupoestudiado,yaquelosbeneficiosdelamisma
hansidoclaramentedemostradosenlaliteratura,evidenciandounadisminucióndela
clínicanociceptiva,ademásdefomentarunhábitocorporalmásfavorable,ayudandoa
superarlapérdidafuncionalydemovilidad,incrementandolafuerzaylaresistenciay
mejorandoelrendimientofísico.64Lainfrautilizacióndeesterecursopuededeberseala
dificultad para el paciente en conseguir una cita temprana con el especialista, en
relaciónatiemposprolongadosdelistadeespera.
Ennuestroestudioserealizóeldiagnósticomedianteclínicaypruebadeimagen.
Lascaracterísticasmorfológicasdecadatipodehernianosetuvieronencuentaa la
horadeevaluarlosresultadosdeltratamientoinvasivo.Característicamentelahernia
discal lateral (foraminal y extraforaminal) se diferencia de la medial (central y
subarticular) en su mayor frecuencia de dolor radicular y déficit neurológico,
supuestamentedebidoaquelaherniadiscallateralirritaocomprimelasalidadelaraíz
nerviosaodelgangliodelaraízdorsalmásdirectamentequelaherniadiscalmedial.195
Sin embargo, Lee et al. no hallarondiferencias significativas en términos de género,
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
117
duracióndeldolor,escalavisualanalgésicapreviaaltratamiento,gravedaddelahernia
discal (protrusión y extrusión), y presencia de debilidad en la musculatura de las
extremidades inferiores.196 Igualmente, Mérot et al. determinaron que, pese a las
diferencias en la presentación clínica, el resultado de la radiculopatía secundaria a
herniasdiscales lumbareslateralestras12mesesdeseguimiento,noerapeorquela
producidaporherniasmediales.197Porelloasuminosqueambostiposradiológicosde
hernia serían similares a efectos de la ejecución de los objetivos fundamentales del
estudio.
Loshallazgosradiológicosevidenciadosfueron:protusióndediscointervertebral
(83.8%),discopatíadegenerativa(59.5%),estenosis foraminal (28.4%)yespondilólisis
(6.8%). La afectaciónmultinivel se halló en el 44.6% de los pacientes. Vining et al.
describenidénticoshallazgosenpacientesconedadesporencimade40años,enun
estudiode247sujetosconlumbociatalgiacrónica.198
Estas imágenessehacenecode la importanciadelcomponentedegenerativo
(del disco y/o articulación facetaría) y estenótico (en la salida de las terminaciones
nerviosasoaniveldelgangliode laraízdorsal)en lagénesisde lanocicepciónen la
radiculopatía secundaria a lumbociatalgia crónica.199 La protrusión era hallada en la
totalidad de los pacientes con actividad física intensa o sobrecarga de pesos, causa
fundamentalen la fisiopatogeniade laherniadiscal lumbar. Laafectaciónmultinivel
contribuiríaaladiscriminaciónentrepredominiodegenerativoobienprolapsodiscal.
Kanna et al. demostraron que los pacientes con enfermedad degenerativa discal
mostrabanunmayornúmerodediscosafectados,degeneración tempranadevarios
niveles,ypredominanciadelosterritorioslumbaressuperiores,encomparaciónconlos
pacientesconprolapsodedisco,enloscualesnoseencontrabaafectaciónmultinivel,
yseinvolucrabanniveleslumbaresinferiores.200Estadiferenciaenlospatronesclínicos
yradiológicosconcuerdaconladescripcióndenuestramuestra:el44.6%presentaba
afectación multinivel y en el 59.5% se halló discopatía degenerativa, ambas cifras
equivalentesentérminoscuantitativos.
La exploración física constituye un pilar fundamental en la historia clínica de
estospacientes.ElartículodeBenoistexplica lafrecuenteremisiónespontáneadela
radiculopatíacausadaporunaherniadelnúcleopulposo,convariabledisminucióndela
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
118
sintomatología,desdeunaodossemanas,hastamesesoaños.201Eltiempomediode
evolucióndelasintomatología,alacudiralaprimeraconsultaenlaUnidaddelDolor,
erasuperioraunaño(12.09±18.05meses).Losresultadosdelaexploraciónfísicaenel
gruposometidoainyeccionesepiduralesrespectoalsometidoacirugíaeransimilares,
afindepodercompararlos.Lamaniobradeestiramientodelnerviociático,conocida
como prueba de Lasègue, resulta de gran utilidad en la evaluación clínica de los
pacientesconsospechadehernialumbar,aunquesuprecisióndiagnósticaestálimitada
por su baja especificidad, y no es patognomónico de esta patología, encontrándose
tambiénenotrascausadelumbociatalgiacomolossíndromesmiofascialeslumbares.45
Seconsiderapositivasiaparecedolorirradiadopordebajodelarodilla,dedistribución
ciática, entre 30 y 70 grados de elevación de la extremidad (flexión de cadera).
LebkowskidemostróunafuerterelaciónentrelaintensidaddelLasègueylalocalización
delaherniacausantedelacompresiónnerviosa,conunestudiode87pacientesenlos
que el signo de Lasègue fue positivo con unamedia de 39±22 grados.202En nuestra
poblaciónelLasèguemedioenlapiernaafectada,enelcontextotemporalreferido,era
de31.49±18.05grados,equiparablealosdatoshalladosenlaliteratura,reforzandola
evidenciadeafectaciónradicularycompromisofuncionalsecundariosalaherniación.
Además, más de la mitad de nuestra población presentaba un síndromemiofascial
paravertebralopiramidaly/oglúteomedio, loquecontribuiríaa lapositividadde la
prueba.LamaniobradeBragardeselotrotestdiagnósticocomplementarioalLasègue;
supositividadrefuerzaelorigenradiculardeldolor.Estapruebaresultópositivaenel
70.3%denuestrospacientes.
Respecto a la percepción subjetiva de dolor, cuantificada mediante Escala
Analógica Visual (EVA), los valores medios en el momento de la exploración física
ascendían a 5.31±2.22, aunque el componente radicular, de características
neuropáticas,asociadoaldolormecánicoanivel lumbar llegaaocasionardoloresde
caráctermoderado-severopesealtratamientofarmacológico(EVAmáxima9.26±1.07y
mínima 4.11±1.88). Esta es la razón principal de consulta médica por parte del
paciente.32
En cuanto a la exploración sensitiva, la hipoestesia era el síntoma más
frecuentemente hallado. Se evaluaron los diferentes tipos de fibras afectadas con
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
119
diferentesherramientas,hallandodisminucióndelapercepciónconfilamentosdeVon
Frey en sus diferentes calibres (fibras gruesas Aß) en el 94.6% de los pacientes;
afectacióncon rodillo frío (fibras finasAδyamielínicasC) enel89.2%,y conpincel
(fibrasfinasAɣyAδ,yamielínicasC)enel87.7%deloscasos.
EstosfenómenossensorialessecuantificaronposteriormentemedianteelQST,
hallando correlación con los resultados de la exploración física preliminar. Nuestro
modus operandi en la evaluación y seguimiento de estos pacientes fue similar a la
recomendadaporElNeuPSIGdelaIASP,quienesrecomiendanelusoQSTenlapráctica
clínicaparaladeteccióndelasneuropatíasdepequeñaygranfibra,lamonitorización
delosdéficitssomatosensoriales,elseguimientodelosdoloresprovocados,alodiniae
hiperalgesiayeldiagnósticodeneuropatíassensoriales,siempreteniendoencuentael
contextoclínico, laexploraciónfísicayel restodepruebascomplementarias.142,203La
realizacióndelQSTalolargodelseguimientodeestospacientesafectosderadiculopatía
lumbar,eraelobjetivoprincipaldelpresenteestudio.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
120
6.2.COMPARACIÓNDELOSPACIENTESvsCONTROLESSANOS
Enprimerlugarsecomparanlasmedicioneseneldermatomaafectodeambas
extremidadesinferioresdenuestrogrupode74pacientesconradiculopatíasecundaria
aherniadiscallumbar,cualquieraquefueraelprocedimientoterapéuticorealizado,con
lasmedicionesenelmismodermatomaenungrupode74individuossanos.Parapoder
comparar tanto el lado predominantemente enfermo como el predominantemente
sano con la población control, en los sanos se tomaron en cuenta los valores
correspondientesalamediadelasmedicionesenambasextremidadesinferiores.
LosresultadosobtenidosevidencianlautilidaddelexamenQSTparaladetección
deneuropatíaenlaradiculopatíacompresiva.Aesterespecto,enelartículodeShuckla
et al. se evidencia que elQST es unmétodo bastante sensible para la detección de
neuropatíadepequeñafibra,especialmenteenpacientesconestudiosdeconducción
nerviosarutinaanormal.Paraellocomparóunapoblacióndepacientesconsospecha
deneuropatíadepequeñafibra(clínicasensitivaconexploraciónfísicanormal)conun
grupo de sujetos sanos, demostrando, mediante QST en dos regiones corporales
diferentes,alteraciónenlosumbralesmedidosenel72%delospacientes.204
6.2.1.LADOSINTOMÁTICO
Enelladopredominantementeenfermo,elgrupodecasospresentaunosvalores
de QST significativamente diferentes a los de los controles, en todos los umbrales
medidos. Respecto al umbral de percepción térmica, existe una diferencia
significativamentemayorentreambosgruposenlapercepciónalcalor(p=0.021)queal
frío (p=0.048). Esto podría demostrar unamayor afectación de la fibra amielínica C,
responsable de la vehiculización del calor, que de la fibra fina mielinizada Aδ, que
vehiculizalasensacióndefrío.
Enelcasodelosumbralesdepercepcióndolorosa,existeunamayordiferencia
estadísticamentesignificativaenelumbraldesensacióndolorosaporfrio(p=0.025)que
por calor (p=0.038), lo que muestra una transferencia más rápida de estímulos
nociceptivosenel casode la fibramielinizadaAδ respectoa la fibraamielínicaC. La
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
121
literaturadescribequelasfibrasAδposeenunavelocidaddeconducciónde12a30m/s,
mientrasqueladelasfibrasCesde0.5a2m/s.25
Esimportantemencionarqueenlaliteraturasedescribeelumbraldeldoloral
calor en los animales similar al de los seres humanos, esto es, alrededor de 43°C.
Además, en nuestro estudio, al igual que los hallazgos que describe la literatura,
encontramosunarelaciónlinealentrelasrespuestasdelosnociceptoresalcalordelas
fibrasCylasensacióndedolorenelrangodetemperaturade39°Ca51°C.30Ennuestro
caso,lasensacióndedoloralcalorfuedemedia41.01±2.15°Cenlossujetossanos,yde
47.48±3.12°C en la extremidad afecta, y 44.09±2.89°C en la extremidad sana, de los
pacientes.Losvaloresobtenidosconcuerdanconlospublicados.
La comparación del umbral de cambio térmico mostró una gran variación
térmicasensorialentreambosgrupos(p=0.019)debidoalapropiapatologíaaestudio.28
Además,sehallarondiferenciassignificativasenlasreaccionesparadójicasalfríoenlos
pacientes con radiculopatía en comparación con el grupo control (3.89±0.84 vs
0.92±0.65,p=0.006),sinencontrardiferenciasenlasrespuestasparadójicasalcalorni
al comparar el lado predominantemente afecto con los controles. La existencia de
reaccionesparadójicasprincipalmentealfríoseexplicaconociendoelhechodequetan
solo un pequeño porcentaje de las fibras aferentes mielinizadas y no mielinizadas
respondenal frío,peronoalcalor.Luegoante laafectaciónnerviosasecundariaa la
herniación, la transmisión de estímulos se ve comprometida, en primer lugar con
pérdida sensorial de aquellas que se encuentran en menor cuantía, es decir, estos
termoceptores al frío. Por otro lado, el umbral de dolor está relacionado con los
estímulosdecalor,loqueconllevafrecuentementepercepcionessensorialeserróneas
(respuestasparadójicas),hiperalgesiayalodinia.30
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
122
6.2.2.LADOASINTOMÁTICO
Al comparar los valores del lado predominantemente sano del grupo de
enfermos,conloscontroles,tansolohallamosdiferenciasignificativaenelumbralde
cambio térmico (p=0.006) y en los umbrales de percepción térmica, de nuevo con
mayorsignificaciónestadísticaenelcasodelasensaciónalcalor(p=0.034)quealfrío
(p=0.045).Nohallamosdiferenciassignificativasenlosumbralesdepercepcióntérmica
dolorosa. Estos resultados de aparente afectación sensitiva en la extremidad
consideradacomo“sana”porausenciadeclínicanociceptivay/oneuropática,muestran
laexistenciadeafectacióndediferentesgruposdefibrassensitivasbilateralesdebidos
alaherniacióndiscal.ComodescribeelartículodeTomic,lapatologíanerviosapuede
originarsedesdesusalidadelamédulaespinalasuentradaenelagujerointervertebral,
dondeneuronassensorialesymotorasconfluyenformandolosnerviosespinales,ylas
manifestacionesclínicasvaríanenfuncióndeltipodefibradañada.33Lasensaciónde
doloraparecesihaydañoenlasfibrasdelhazespinotalámico.28
Por todo ello nuestros resultados son compatibles con los hallados en la
literatura científica. Cabe destacar el hecho de que las publicaciones existentes al
respectosonescasas,yensumayoríasetratadetrabajosconunpequeñonúmerode
pacientes.Zubetal.midieronmedianteQSTlaafectaciónsensorialenungrupode26
pacientes con radiculopatía por hernia discal lumbar, previamente al tratamiento
quirúrgico.187Aligualquelosresultadosdescritosennuestramuestra,encontraronun
incrementode losumbralestérmicosen lapoblaciónafecta,encomparaciónconun
grupocontrol.Traslaintervención,enlospacientesconrecuperaciónclínicacompleta
seobservaronumbrales térmicosen límitesnormales,mientrasqueenaquellos con
discapacidadresidual,noselogrólanormalizacióndedichosumbrales.
Porotraparte,ennuestroestudiono sehallarondiferenciasen losumbrales
cuantificadosenelladoasintomáticorespectoalosdeloscontroles,ylosumbralesen
la extremidad sintomática fueron más dispares que en la asintomática. Nuestros
resultados concuerdan con el estudio de Mosek et al.que evaluaron mediante QST
térmicoenlosdermatomasL4,L5yS1lasalteracionesen24pacientesconlumbalgia
irradiada,tantoenlaextremidadsintomáticacomoenlaasintomática,hallandovalores
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
123
de los umbrales en la pierna asintomática similares a los valores obtenidos en los
controles.205
Sinembargo,enelmismoartículoencontramosdiferenciasrespectoanuestros
datos.Mosekdescribeumbralesmásaltosparalasensacióndefríoodolorfríoenlos
tres dermatomas en la extremidad sintomática en comparación con la pierna no
sintomática,enlospacientesconunexamenneurológicoanormal,ynosedetectaron
diferenciasenlosumbralesdelasensacióndecalorodolorcaliente.205Concluyenque
existeafectaciónselectivaalasfibrasAδ,presumiblementeporcompresióndelaraíz,y
no implicación de las fibras C. A diferencia de su resultado, en nuestro estudio sí
hallamosalteraciónenelumbraldepercepcióndecaloryenlosdesensacióntérmica
dolorosa.Porotrolado,nuestroestudiosebasóenloshallazgosradiológicosjuntocon
laexploraciónclínicaparadeterminareldermatomasobreelcualrealizarlasmediciones
encadacaso.
AlcontrarioqueenelartículodeMosek,Zwartetal.encontraron,alcuantificar
laafectacióndelasfibrasAδyCenungrupode40pacientesconciáticaunilateral,un
incrementoestadísticamentesignificativoenlosumbralesdepercepciónalcalorenel
ladoafectadoencomparaciónconelasintomático.206Concluyeronque,debidoaque
losaxonesmielinizadossevenmásafectadospor lacompresiónque losamielínicos,
sugirieronquelainflamacióndelaraíznerviosaesmásimportantequelacompresión
per se en la génesis de dolor ciático. Nuestro estudio puede deducir conclusiones
similaresqueelestudiodeZwart.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
124
6.3. QSTENPACIENTESSOMETIDOSAINFILTRACIÓNFARMACOLÓGICAEPUDURAL
OACIRUGÍADESCOMPRESIVA
Lossujetosaestudiofueronsometidosainfiltraciónepidural(n=50)oacirugía
descompresiva(n=24).Poseenedadessemejantes(44.92vs47.75años,p=0.198),existe
unmayorporcentajedevaronessometidosainfiltraciónfarmacológicaepidural(60.0%)
que en el grupo de descompresión quirúrgica (41.7%), y no existen diferencias
significativasentreambosgruposenlapresenciadeenfermedadesconcomitantescomo
HTA, DM, EPOC o cardiopatía isquémica. No obstante, el grupo tratado mediante
descompresiónquirúrgicapresentaunamayorprevalenciadetabaquismoqueelgrupo
tratado mediante infiltración epidural (58.3% vs 30.0%, p=0.019).Tampoco se han
observado diferencias en cuanto a los factores de riesgo para el desarrollo de
radiculopatía,loscualessehandescritoanteriormente.Existeunamayorpresenciade
pacientesensituacióndebajalaboralenelgrupotratadomedianteinfiltración(38.0%
vs16.7%,p=0.065),loquepodríaloquepuedeinfluirnegativamenteenlosresultados
deestegrupoterapéutico.
Respectoalasintomatología,noexistendiferenciasencuantoalalateralidadni
el tiempo de evolución, siendo en ambos grupos de aproximadamente un año
(11.62±21.11vs 13.08±12.14meses,p=0.094). Lospacientes tratados con infiltración
epidural presentan unamayor afectación a nivel L5-S1 y los pacientes sometidos a
descompresiónquirúrgicadeL4-L5,locualnoesconsideradoclínicamenterelevante.
En la exploración física los datos son equiparables en ambos grupos, existiendo
únicamente una mayor prevalencia de síndrome miofascial paravertebral en los
pacientestratadosmediantedescompresiónquirúrgica(83.3%vs52.0%,p=0.009),dato
relevante dado que este supone otro origen nociceptivo en el contexto de la
lumbociatalgia crónica. Según Cassisi et al. el componente miofascial lumbar tiene
consecuenciascomparables,einclusopeores,quelapropiaherniadiscal,entérminos
deausenciadealiviodeldolor.207Sinembargo,noexistendiferenciasenambosgrupos
encuantoalapercepcióndedolorcuantificadomedianteEVA.
Los pacientes que se sometieron a infiltración farmacológica epidural
radiodirigida presentaban, en las pruebas de imagen, una mayor incidencia de
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
125
discopatíadegenerativa(68.0%vs41.7%,p=0.031)ydeherniaciónmultinivelanivelde
la columna (54.0% vs 25.0%, p=0.019), que los pacientes tratados mediante
descompresiónquirúrgica.Comoyasehamencionado,Kannaetal.demostraronquelos
pacientesconenfermedaddegenerativadiscalmostrabanunmayornúmerodediscos
afectados.200Aesterespecto,cabedestacarquelaindicaciónquirúrgicadediscectomía
simpleporpartedeNeurocirugía,serealizaríaenfuncióndelaclínicayloshallazgosde
las pruebas de imagen. Sin embargo, con la indicación de infiltración farmacológica
epiduralradiodirigidasepretendeconseguirunadisminuciónconsiderabledeldolory
mejoríafuncional,apesardelaexistenciadeenfermedaddegenerativa,yteniendoen
cuentalaposiblecontribucióndeherniasamásnivelesenelorigendelanocicepción.
6.3.1.INFILTRACIÓNFARMACOLÓGICAEPIDURALRADIODIRIGIDA
Noseobservarondiferenciassignificativastraselprimermesdelaintervención
enelladoafecto,entodoslosumbralescuantificadosmedianteQST.Eneltercermes
postoperatorio,sinembargo,seevidenciarondiferenciasestadísticamentesignificativas
enelumbraldedetecciónalcalor(p=0.031),elumbraldecambiotérmico(p=0.047)y
elumbraldedetecciónaleatoriaalcalor(p=0.038).Noseobservarondiferenciasenlos
umbrales de detección al frío, ni en los de sensación térmica dolorosa, ni en las
respuestas paradójicas. Las mismas diferencias se mantenían al sexto mes tras el
procedimientoterapéutico.
Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no se modifican
significativamentealolargodelosmesestraselprocedimientoterapéutico,respectoa
losvaloresobtenidosenelmomentopre-intervención.Seevidenciaunatendenciaclara
demejoríadelumbraldecambiotérmicoconeltiempo,aunquesinllegaraalcanzar
diferenciasestadísticamentesignificativas.
LoexpuestoconcuerdaconelestudiodeLunborgetal.,quienesdefendíanel
hecho de que las fibras nerviosas mielinizadas son las primeras en afectarse como
resultado de la compresión de la raíz nerviosa.38 Por tanto, ante la descompresión
mecánicayfarmacológicaproducidaporlainyecciónepidural,mostraríantambiénuna
mayorrecuperaciónfuncional.Alavistadenuestrosresultados,podemosplantearla
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
126
hipótesis de que la evidencia de recuperación sensitiva precisa de un tiempo
probablementesuperiora1mes.Deigualforma,transcurridos6mesesnosepersistiría
dicha mejoría, bien por finalización del efecto a nivel epidural, bien por falta de
incrementoenlarecuperaciónnerviosa
Nuestros resultados son parcialmente equiparables a los existentes en la
literatura existente al respecto. Se debe destacar el hecho de que los estudios
publicadosenlosquesecuantificalaevolucióndelasalteracionessensorialestrasla
infiltraciónfarmacológicaepiduralsonescasos.
Schiffetal.emplearonelQSTparacorrelacionarladisfunciónselectivadefibras
nerviosasconlaeficaciadelasinyeccionesepidurales,enungrupode20pacientescon
radiculopatía lumbar.208Encontraronunacorrelaciónpositivaentreel incrementodel
umbral de percepción de frío en el dermatoma afecto (disfunción de fibras Aδ) y la
disminucióndeldolormedidamedianteunaescalanumérica(numericalpainscaleNPS),
aunquenohallaroncorrelaciónentreelumbraldepercepcióndelcalor(fibrasC)ylas
otrasmedidas.Todoslosvaloresmejorarontraslasinfiltracionesepidurales,ytambién
hallarondiferenciassignificativasentodoslosumbralessensorialesentreeldermatoma
de la extremidad afecta y la contralateral. En nuestro caso, encontramos mejorías
estadísticamentesignificativasenlosumbralesdedeteccióntérmicayenelumbralde
cambiotérmicotantodefríocomodecalor(fibrasAδyC,respectivamente).Además,
realizamos una evaluación en el tiempomás prolongada que su estudio, en el que
cuantificaronunamejoríasignificativaalas2-4semanas.Ennuestrocasonofuehasta
el3ºmes,cuandoencontramosresultadosrelevantes,loquepodríaestarenrelación
con el tiempo necesario para una recuperación nerviosa evidente en términos de
funcionalidad.Creemosqueelhechodecuantificarloalos6mesespermiteunamayor
descripcióndelahistorianaturaldelarecuperacióntraslasinfiltracionesepidurales.
ElpropioestudiodeSchiffdescribelaexistenciaderesultadoscontradictoriosen
relación con el tipo de fibra fina predominantemente afectada en la herniación
lumbar.36,205,206 Los hallazgos de todos los estudios revisados, que concluyen la
existenciadeafectacióndefibrasfinasmielinizadasAδy/oamielínicasC,puedeampliar
los conocimientos existentes sobre la fisiopatología del dolor neuropático de origen
radicular.Así,sepodríaconcluirquelacompresióndelaraíznerviosaespinalnoesel
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
127
único mecanismo de nocicepción subyacente, pudiendo existir otros orígenes
concomitantes,comolainflamacióndelaraíznerviosacausadaporlafugadesustancias
inflamatoriasdelnúcleopulposoroto.209
6.3.2.CIRUGIADESCOMPRESIVA
A diferencia de los resultados obtenidos tras la infiltración farmacológica
epidural,desdeelprimermespostoperatoriodespuésdeladescompresiónquirúrgica
yaapareceunamejoríade losumbralesdedetecciónal calor (p=0.049),umbralde
cambio térmico (p=0.043), límite superior de detección aleatoria al frío (p=0.030) y
umbraldesensacióndolorosaalcalor(p=0.048).Estodemuestralamayoreficaciade
la cirugía para la recuperación de la fibra fina de manera mecánica (por la propia
eliminación del elemento que ejercía la descompresión), a diferencia de técnicas
farmacológicas.
Transcurridos3meses,ademásdecontinuarmejorandosignificativamentelos
umbralesdescritosenelprimermes,tambiénseobservandiferenciasrelevantesenel
umbraldedetecciónaleatoriaalfrío(p=0.039)yelumbraldedetecciónaleatoriaal
calor(p=0.046).Estopuedejustificarseporlapropiahistorianaturaldelarecuperación
delasfibras,comosehaplanteadoantes.Lasdiferenciasdetodosellossemantienena
los6mesesdeseguimiento.
Noseobservarondiferenciassignificativasalolargodelosdiferentesmesesde
evolución,encuantoa losresultadosobtenidosenelumbraldedetecciónal frío,el
umbral de sensación dolorosa al frío y las respuestas paradójicas. Estos resultados
hablandeunamenorrecuperacióndelasfibrasAδresponsablesdelavehiculizacióndel
frío,respectoa las fibrasCtransmisorasdelcalor, tras la intervenciónquirúrgica.Sin
embargo,latendenciaalamejoradeumbralesrelacionadosconelfríonoshacenpensar
en que ambos tipos de fibras se encuentran implicadas en diferentes grados, en la
nocicepciónporherniacióndiscal,yposteriormenteserecuperan,tambiéndediferente
forma,traslaintervenciónquirúrgica.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
128
Los resultados cuantificados el lado asintomático, no alcanzan la significación
estadística en cuanto a los resultados medidos tras la cirugía, aunque sí puede
observarseunatendenciaalamejoríaenelumbraldecambiotérmicoconeltiempo.
NuestrosresultadosconcuerdanconelestudiodeNygaardetal.en1998,que
evaluaronmedianteQSTlasfibrasfinas,ymediantevibrometríalasfibrasgruesas,antes
ytras6semanas,4mesesy12mesesde lamicrodiscectomíaquirúrgica.Ademásun
grupodesujetossanossirviócomocontrol.36Losumbralesdefrío,caloryvibraciónse
incrementaronsignificativamenteeneldermatomadelaraízdelnerviocomprimido,lo
que indicaba afectación de las fibras grandes y las pequeñas. También observaron
alteraciónenlosdermatomasadyacentes,tantoenlaextremidadsintomáticacomoen
laasintomática.Demostraronasíqueenlafisiopatologíadelaciáticaenpacientescon
herniadiscallumbarestánimplicadastantolasraícescomprimidascomolasadyacentes.
Lamejoradelafuncióndelasfibrasfinasamielínicasseevidencióenelcontroldelas6
semanas,mientrasquelasfibrasfinasmielinizadasnomejoraronantesdelos12meses
traslaintervención.Lasfibrasgruesasnomejoraronenelperiododeobservación.La
diferenciatemporalenlarecuperacióndelosdiferentesgruposdefibrasreflejaríalos
diversosgradosdeafectacióndelasmismaspreviamentealacirugía.Además,eldaño
existente preoperatoriamente en las fibras C, cuantificado mediante el umbral de
detección al calor, aparecía incrementado en los pacientes con un peor resultado
postoperatorio,loquepodríasugerirqueeldañoprevioaltratamientodelasfibrasC
amielínicasesunfactorpronósticonegativo.Ennuestrocaso,lamejoradelasfibrafina
C amielínica, cuantificado mediante el umbral de detección al calor, era
estadísticamentesignificativadesdeelprimermestraslaintervención,ysemantuvoa
loslargodellosmesesposteriores.Deigualmanera,mejorósustancialmenteelumbral
desensacióndolorosaalcalor,igualmentevehiculizadaporestasfibras.Porelcontrario,
lamejoradelafibrafinamielinizadaAδnofuelosuficientementerelevantecomopara
alcanzarlasignificaciónestadísticaalolargodetodoelperiododeseguimiento.
ElmismoNygaardconcluíaquelarecuperacióntemporaldelasfibrasnerviosas
finasestárelacionadoconeldañofocaldelamielina.Sinembargo,enlarecuperación
funcional del paciente tras la cirugía también influye la mejoría de las fibras de
segmentos adyacentes, que en su estudio evidenció en torno a los 12 meses
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
129
postoperatorios,tantofibrafinamielinizadacomoamielínica.Estarecuperacióndela
función de segmentos vecinos podría deberse a un descenso de los mediadores
proinflamatorios a nivel epidural, tanto en el segmento afectado como en los
adyacentes,traslaextirpacióndeldiscoherniado.210Estaexplicaciónpuedeaplicarseen
nuestrapoblaciónparajustificarelhechodequelamayoríadelosumbralestérmicos
fueron mejorando significativamente a lo largo de los meses postoperatorios.
PodríamosconcluirquelasfibrasfinasAδ,responsablesdelatransmisióndelfrío,eran
lasmásqueexperimentaronunarecuperaciónmáslenta,sinllegaramostrardiferencias
significativasrespectoalasmedicionespreoperatorias.Podríamosplantearelhechode
undañocróniconorecuperablealmenosennuestroperiododeseguimiento.
Enrelaciónaloanterior,Zwartplanteóquelainflamacióndelaraíznerviosaes
más importanteque la compresiónper seen la génesisdedolor ciático, similar a la
conclusióndeNygaard.Ensuestudio,yadescritoanteriormente,hallódiferenciasen
losumbralesdepercepcióntantoalcalorcomoalfríoenelsubgrupoafectodehernia
discal y posteriormente intervenido quirúrgicamente.206 En nuestro caso también se
encontraron diferencias significativas en el umbral de percepción al calor desde el
primermestras la intervención,pero,alcontrarioqueensumuestra,nosehallaron
diferenciassignificativasenelumbraldepercepciónalfrío.
Aesterespecto,losdatospublicadosnolleganaserunánimes.Recientemente,
Tschugget al. han investigadomedianteQST la evoluciónen la función sensorial de
pacientescondéficitsensorialpreoperatorio,antesdesometerseaunasecuestromía
lumbar.211 Los umbrales sensoriales mostraron una diferencia clara respecto a los
valores preoperatorios, y se demostró una recuperación temprana de los umbrales
mecánicoyvibratorio,aunquelapercepcióntérmicaalfríotardómásde6mesesen
recuperarse.Nuevamentesediscriminaenlosresultadosentrepercepciónalcaloryal
frío,enestecasoconconclusionescomparablesalasdenuestroestudio,peronoaotras
previamenteexpuestas.Losumbralesrelacionadosconelfríovaríanenlosdiferentes
estudiosexistentes.Probablementelaausenciademejoraestadísticamentesignificativa
denuestroestudioen losumbralesdepercepciónal fríoysensacióndolorosaal frío
puedadeberseaunperiododeseguimientoescasoparaevidenciarlamejoradeeste
tipodefibrafina.Tambiéncabeapuntarque lafiabilidaddelQSTeneldolor lumbar
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
130
crónicohasidoverificadaparalamayoríadelaspruebas,aunquehademostradoser
menorenelcasodelumbraldedeteccióndolorosaalfrío.185,186Esporelloqueenla
falta de diferenciación significativa de nuestro estudio en relación a los umbrales
relacionadosconelfríosedebetenerencuentaestacuestión
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
131
6.4. EVOLUCIÓN DEL QST EN PACIENTES SOMETIDOS A INFILTRACIÓN
FARMACOLÓGICA EPIDURAL vs PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA
DESCOMPRESIVA
Enelprimermesdeseguimiento,existendiferenciassignificativasenlosvalores
delumbraldedetecciónalcalor(p=0.043)yenelumbraldecambiotérmico(p=0.039),
estandomásnormalizadosenelgrupodepacientestratadosmediantedescompresión
quirúrgica.Comosehamencionadoanteriormente,puedeserdebidoaladisminución
delcomponenteinflamatoriotraslaextirpacióndeldiscohernaido,másquealapropia
recuperacióndelaspequeñasfibrasnerviosas.206,210Laadministracióndecorticoidey
anestésico localanivelepiduralnotendríaelefectosuficientecomoparaevidenciar
mejoríasignificativatrasunmes.
Sinembargo,eneltercermesdetratamientovariosumbralesdeambosgrupos
mejorande formasignificativa, lo cual significaqueexiste recuperación funcionalen
ambos grupos (umbral de percepción térmica al calor, umbral de cambio térmico,
umbral de percepción dolorosa al calor). Ninguno de los umbrales principales es
significativamente mejor cualquiera que sea el tratamiento realizado. En nuestra
población, como ya se hamencionado, se evidenció unamejoría significativa de las
fibras finas C amielínicas, lo cual no se demostró en el caso de las fibras finas
mielinizadasAδ.
En el sexto mes de tratamiento no existen diferencias estadísticamente
significativas en ningún parámetro medido mediante QST entre los pacientes con
radiculopatía lumbar tratados mediante infitración epidural o descompresión
quirúrgica.
Es por elloquepodemos concluir que la técnicade infiltración farmacológica
epidural,amedioplazo(6meses)permiteunarecuperaciónfuncionaldelasfibrasfinas
aferentesequiparablealadescompresiónquirúrgica.Conocemosqueenlagénesisdel
dolor secundario a la compresión por el disco herniado intervienen nociceptores
inervados por las fibras finas estudiadas. Su recuperación tras los procedimientos
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
132
realizados,suponeunincrementodecalidaddevidaacortoymedioplazo,conmejoría
enlasensibilidad,mejoríadelacapacidadfuncionalydisminucióndeldolor.
Enunrecienteestudiode2016serealizaunmetaanálisisdelosensayosclínicos
controlados aleatorizados que comparan las inyecciones epidurales por vía
transformanial de corticoide (cono sin anestésico local), con administración a dicho
niveldeanestésicolocalosoluciónsalinaenpacientesconradiculopatíasecundariaa
herniadiscallumbar.Concluyenqueloscorticoidesproporcionanunmodestobeneficio
analgésico a los 3 meses tras el procedimiento, aunque reconocen una elevada
heterogeneidadde laspublicacionesevaluadas, reclamando lanecesidaddeestudios
aleatoriosmásampliosqueevalúenlasdosisapropiadas,efectosadversos,númerode
procedimientos,yelefectodeestaintervenciónsobreladiscapacidadylacalidadde
vida.212Nuestroestudiopodríaarrojar luzaesterespecto.Aunquesehademostrado
quelareduccióndelossíntomasydisfunciónasociadaalaherniacióndeldiscoesmás
efectivaalargoplazoconladiscectomíaquirúrgicaqueconlainfiltraciónfarmacológica
epiduralradiodirigida,seconocequeelaliviosintomáticotraslasinyeccionesepidurales
presentamejores resultados ante una intervención quirúrgica posterior que los que
aquellosquenoloexperimentan.133Nuestroestudiodemuestraquealostresmesesde
cualquieradelosdosprocedimientosdisminuyelaalteracióndelapercepcióntérmica
alcalor,elumbraldecambiotérmicoy lasensacióndecalordoloroso.Losumbrales
relacionadosconelfríonomejoransignificativamente,perosemuestraunatendencia
alamejoraalavistadelosresultadosnuméricos.
Todoloanteriormenteexpuestosetraduceenunarecuperacióndelaspequeñas
fibrasfinasresponsablesdelasensibilidadtérmicaynociceptiva.Cualquieraquefuera
laactitudposterior,elhechodegarantizarlarecuperaciónsensorialtemprana,además
deunadisminucióndelasintomatología,esmotivosuficienteparaindicarestatécnica
mínimamenteinvasivaenprimerlugar.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
133
6.5.VALIDACIÓNDELEXAMENQST
A la vista de los resultados presentados, podemos recomendar el QST en la
exploración rigurosa de todo individuo con afectación nerviosa secundaria a la
herniacióndiscal.Teniendoencuentaelcontextoclínicoylaexploraciónfísicaprevios,
esta técnica ha demostrado aportar valiosa información sobre el grado y tipo de
afectaciónnerviosaenestospacientes.141,144,203Esteaspectocobraunagranrelevancia
en lamedidaenqueeldolorneuropáticosecundarioaestaentidadesun frecuente
motivode consulta en lasUnidades deDolor, con importantedeterioro funcional, y
repercusiónnegativaenlacalidaddevidadeestospacientes.32
Laversatilidaddeestapruebapermiteaportaryprecisarinformaciónsobreel
grado de afectación de los diferentes grupos de fibras que no se detecta con otras
técnicas,determinarlaexistenciadefenómenospositivosynegativosqueinfluyenenla
funciónsensorial,yestablecerunseguimientoregladoyobjetivodelaenfermedad.24,152
ElpresenteestudiohademostradolautilidadyrentabilidaddelexamenQSTpara
detectarlaexistenciadeneuropatíadepequeñafibraenlaradiculopatíacompresiva,
respecto a una muestra de sujetos sanos, lo que concuerda con otros artículos
publicados.187,204,205Porotraparte,comoyasedescribeenestudiosprevios,mediante
QST se muestra la recuperación funcional progresiva de las fibras nerviosas tras la
infiltración farmacológicaepidural radiodirigida,36,185,186,208así comoen lospacientes
sometidosadescompresiónquirúrgica36,206,210,211
Sin embargo, cabe destacar el escaso número de publicaciones que
pormenorizanlaevolucióndelafunciónsensorial.Nuestrotrabajo,hastalafecha,sería
el estudio con una mayor muestra de pacientes, que analiza la evolución sensorial
mediante QST en pacientes afectos de radiculopatía compresiva, comparando los
resultados a corto y medio plazo en relación a dos procedimientos terapéuticos
diferentes.Graciasal examenQST sepuedeconcluirque tras la realizacióndeestos
procedimientos se logra una recuperación progresiva de las fibras finas, con la
consecuentedisminucióndeldolorneuropáticosecundario.ElQSTcontribuyedeesta
manera a acortar el tiempo de diagnóstico, precisar el origen de la sintomatología,
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
134
optimizarel enfoque terapéuticomásadecuado, y controlar lamejoríaevolutiva. En
últimotermino,mejorarlacalidaddevidadeestospacientes.
6.6.LIMITACIONESDELESTUDIO
Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentra que es unicéntrico
observacional, con un tamaño muestral pequeño y un periodo de seguimiento
relativamentebreve.Probablementelaevidentemejoradelasfibrasnerviosasrequiera
de unmayor tiempo de seguimiento. En la selección de lamuestra existe un sesgo
debidoaquelospacientessometidosacirugíadescompresivaladecisiónterapéutica
eraestablecidaporNeurocirugía,mientrasque lospacientessometidosa infiltración
farmacológicaepiduralradiodirigidaeranestudiadosennuestraUnidaddelDolordesde
el inicio. Existen muy pocos grupos de trabajo que diferencien mediante QST las
características de los distintos grupos terapéuticos, por ello se hace difícil comparar
nuestrosresultadosconlaliteratura.
Por otro lado, las propias limitaciones derivadas de la técnica, hacen que el
profesionalquerealicelapruebadebaevaluarlascondicionesfísicasopsicológicasque
supongaunacontraindicaciónpara la realizaciónde lapruebaencadacaso, yelegir
cuidadosamente los candidatos, quedeben ser capacesde seguir las instrucciones y
responderconclaridadyrapidez.
Además,noexistennivelesnormalesdereferenciaparalaregióncorporalobjeto
de nuestro estudio, lo que podría limitar la reproductibilidad de QST a nivel de las
extremidades inferiores. En nuestro caso, este problema se solventó mediante la
comparación con la extremidad contralateral, así como con un grupo de individuos
sanosconsimilarescaracterísticasdemográficasydecomorbilidad.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
135
6.7.FUTUROSESTUDIOS
Con los resultados obtenidos es este estudio se abren opciones interesantes
sobre laposibilidaddeactuar tempranamentesobre laafectaciónneurológicade los
pacientesafectados,asícomodeterminarlamejoropciónterapéuticaparaconseguir
unamejoríaydisminuirlaevolucióndelaneuropatía.ElQSTconstituyeunelemento
diagnóstico clave y precoz en el diagnóstico de las neuropatías periféricas, de
convenienteusorutinarioenlasUnidadesdeDolorCrónico.
1. Estudioalargoplazo:elestudiocontinúaabiertorealizandoelseguimientode
lospacientes.Serepetiránlasexploracionesalos12y18meses,.Enelmomentodel
análisis de los datos de nuestro estudio no se había registradoningúnpaciente que
modificasesuconductaterapéutica.Seismesesdespués,6delos50pacientesdelgrupo
deinfiltraciónepiduralsesometieronaunprocedimientoquirúrgico.
2. Estudio multricéntrico: Sería interesante ampliar la muestra incluyendo más
centros,yelestudiodenuevosgruposconcombinacióndelostratamientos,afinde
evaluarelestadodelsistemasensorialantesydespuésdecadatécnica.
3. Estudiodeestandarización:Asímismoseríanecesarioestandarizarlosvalores
de los umbrales cuantificados en las extremidades inferiores, como ya existe en
territorios como cara, mano o pie. Si existieran diferencias significativas entre los
grupos,constituiríaunaherramientamásenlatomadedecisionesparadeterminarla
necesidaddeuntratamientointervencionista,asícomovalorarunaserieparámetros
sensitivos que podrían indicar el pronóstico. En la actualidad no existen aún niveles
normalesdereferenciaparaestaáreacorporal.
4. Estudiodecalidaddevida:podríanincuirseescalasquemuestrenlacalidadde
vidadeestospacientes,antesydespuésdelarealizacióndelasdiferentestécnicas.
5. Estudio económico: mediante el análisis de los costes derivados de cada
procedimiento.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
136
7. CONCLUSIONES
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
137
1. Lospacientescondolorneuropáticosecundarioaradiculopatíaporherniadiscal
lumbar presentan, en la extremidad sintomática, valores de QST
significativamentediferentesalossujetossanos,enlosumbralesdedetección
térmica,cambiotérmico,detecciónaleatoria,sensacióndolorosa,yapariciónde
respuestasparadójicas.
2. Enlaextremidadpredominantementeasintomática,estospacientespresentan
valoresdeQSTsignificativamentediferentesalossujetosanos,enlosumbrales
dedeteccióntérmica.
3. Lospacientestratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralradiodirigida
presentan,en laextremidadsintomática,apartirde3mesesdeseguimiento,
mejoría de los valores deQST en los umbrales de detección al calor, cambio
térmicoydetecciónaleatoriaal calor.Dichasdiferencias semantienen tras6
mesesdeseguimiento.
4. Los pacientes tratados mediante descompresión quirúrgica presentan, en la
extremidadsintomática,apartirde1mesdeseguimiento,mejoríadelosvalores
deQSTenlosumbralesdedetecciónalcalor,cambiotérmico,límitesuperiorde
detecciónaleatoriaal fríoysensacióndolorosaalcalor;yapartirde3meses
tambiénenlosumbralesdedetecciónaleatoria.Dichasdiferenciassemantienen
tras6mesesdeseguimiento.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
138
5. Los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentan, en la extremidad
sintomática,respectoalostratadosmedianteinfiltraciónepidural,unamejoría
en los umbrales de detección al calor y de cambio térmico, tras 1 mes de
seguimiento. Transcurridos 3 meses de seguimiento, dichas diferencias
desaparecen.
6. Lospacientes tratadosmediante infiltraciónepidural o cirugía, nopresentan
mejorías significativas en los valores de QST en la extremidad
predominantementeasintomáticaduranteelseguimiento.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
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EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
154
9. ANEXOS
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
155
ANEXO 1: HOJA DE INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES Y FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTOINFORMADO
1.-HOJADEINFORMACIÓNPARALOSPACIENTES
Título del estudio: Estudio de la neuropatía periférica en pacientes condolor
crónicosecundarioapatologíadiscallumbarcuantificadamedianteelTestCuantitativo
SensorialQST.
El test QST o Evaluación Cuantitativo Sensorial Computarizada es una
herramientaquepermitemedirelumbral sensorialparacuantificar la integridaddel
sistema nervioso periférico a través de la sensibilidad táctil, de presión, vibratoria,
térmicaydolorosadelsujetoexplorado.Deestaforma,sepuedendeterminarlasáreas
corporalesquepresentanunincrementodelapercepciónnociceptiva.Elloconstituye
unelementodiagnósticoclaveyprecozeneldiagnósticodelasneuropatíasperiféricas.
Sumédicoleinvitaaparticiparenunestudioclínicoenelqueserecogerándatos
depacientesque,comousted,padecendolorcrónicodemoderadoaintenso.Parael
estudio se recogerándatosde loshistorialesmédicosde lospacientesparticipantes.
Estosdatosselimitaránaunresumendelascaracterísticasdesudolorcrónicoasícomo
diagnóstico y tratamiento del mismo. Además, se realizará una prueba no invasiva
relacionada con la percepción de su dolor, en la cual usted colaborará activamente
respondiendoalascuestionesconellorelacionadas.
Suparticipaciónnosuponeningunaincomodidad,puestoqueserásumédicoel
querevisesuhistoriaclínicasinnecesidaddesuasistencia.Noobstante,deberátener
encuentaquesiparticipatendráquesometersealarealizacióndedichapruebados
veces en la consulta de su médico, una en cada visita del estudio. Esta prueba no
modificasutratamientohabitual,nicondicionaningunadecisióndesumédicoensu
enfermedad.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
156
Tantoustedcomootraspersonaspodríanbeneficiarsedesuparticipaciónenel
estudio, sepa que puede ayudar a mejorar los conocimientos científicos sobre los
resultadosdelasdiferentesopcionesterapéuticasparaeltratamientodelalumbalgia
producidaporradiculopatíalumbar.
Laparticipaciónenesteestudioescompletamentevoluntaria.Puedenegarsea
prestarsuconsentimientoparaparticiparsintenerquedarexplicacionesysinqueello
tenga consecuencias sobre su tratamiento ni la calidad de la asistencia que seguirá
recibiendodesumédicoenelfuturo.
La información recogida se incluirá en una base de datos y se analizará
estadísticamente, aunque no incorporará ningún dato que permita identificar a los
pacientesparticipantes. Esta informaciónno incluiráni sunombreni sus iniciales,ni
ningúnotrodatoquepermitalaidentificacióndelospacientesparticipantes.Además,
esta información no se utilizará para otro fin que el estrictamente científico. No
obstante, con el fin de garantizar la calidad de la información, personal autorizado
diferentealmédicodelestudiooinspectoresdelasautoridadessanitariascompetentes
podrán tener acceso restringido a su historial médico. Los pacientes participantes
podránasímismoejercerlosderechosdeacceso,rectificación,oposiciónycancelación
dedatos,paralocualdeberándirigirsealcentrodondeserealizaelestudio.
Sitienealgunadudasobreestainformación,nodudeenpreguntarasumédico.
Porparticiparenesteestudionorecibirácompensacióneconómica.
Encasodeparticiparenelestudio,seruegafirmeelformulariodeconsentimientoque
lefacilitesumédicodelestudio.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
157
2.-FORMULARIODECONSENTIMIENTOINFORMADO:
Título del estudio: Estudio de la neuropatía periférica en pacientes condolor
crónicosecundarioapatologíadiscallumbarcuantificadamedianteelTestCuantitativo
SensorialQST.
Declaracióndelinvestigador:
Medianteelpresentedeclarohaberinformadocorrectamentea:
Códigodeparticipantedelestudio:
Nombredelparticipante:
Sobrelanaturaleza,larelevanciaylasimplicacionesdelestudioarribamencionado.
Nombredelinvestigador Firma Lugaryfecha
Declaracióndelparticipante:
Yo(nombreyapellidosenmayúsculas):
• Heleídoeltextodeinformaciónquemehasidoentregado.
• Hetenidooportunidaddehacerpreguntassobreelestudio.
• Herecibidorespuestassatisfactorias.
• Herecibidosuficienteinformaciónenrelaciónconelestudio.
• Hehabladoconelinvestigador(nombreyapellidos):
• Yentiendoquemiparticipaciónesvoluntaria,
• y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin que tenga que dar
explicacionesysinqueellorepercutasobremiscuidadosmédicos.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
158
Tambiénhesidoinformadodeformaclara,precisaysuficientedelossiguientespuntos
referentesalosdatosdecarácterpersonalqueserecojanparaesteestudio:
• Los datos serán recogidos y almacenados con respecto a mi intimidad y a la
normativavigentedeproteccióndedatos.
• Losdatossealmacenenyseprocesenenordenadoresdeformaanónima.
• Losdatossetransfieranlasautoridadessanitariasnacionalesointernacionales.
• Sepubliquenlosresultadosdelestudioenforoscientíficosoenrevistasbiomédicas.
• Measistenlosderechosdeacceso,rectificación,oposiciónycancelaciónquepodré
ejercermediantesolicitudenelcentrodondeserealizaelestudioempleandolos
datosdecontactoquefiguranenestedocumento.
Medianteelpresente,declaroqueheleídoycomprendidoeltextodeinformaciónpara
elconsentimientoinformadoyvoluntariamentedeclaromiconsentimientoaparticipar
enelestudioclínicoreferenciadoanteriormente.Recibiréunacopiadeesteformulario
deconsentimientoparaguardarloypoderconsultarloenelfuturo.
Nombredelpaciente Firma Lugaryfecha
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
159
ANEXO2:FORMULARIODERECOGIDADEDATOS
DATOSGENERALES
Códigodeparticipante:
Edad:
Sexo
Serviciodeprocedencia:
Comorbilidades (HTA, diabetes mellitus,
tabaquismo, cardiopatía isquémica,
vasculopatíaperiférica,otros):
Antecedentesfamiliares:
Situaciónlaboral:
Medicaciónhabitual:
Fechaytipodela intervención(infiltración
epiduralvsdescompresiónquirúrgica):
Tipodecirugíadedescompresiónquirúrgica
(si procede): discectomía, laminectomía,
otros.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
160
EXPLORACIÓNFÍSICA
Característicasdeldolor
Tiempodeduración
Topografía
Dermatomasafectados
Lado predominantemente
afectado
EVA
Examenfísico
Exploraciónmotora
Lassegue
Bragard
Afectaciónmiofascial
Reflejososteotendinosos
Exploraciónsensitivemediante
Rodillofrio
Pincel
FilamentosdeVonFrey
Datosdelapruebadeimagen
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
161
QSTbasal EXT.SINTOMÁTICA EXT.SANA
LIMITS
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
RANDOM
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
PAIN
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
Respuestas pard.calor/frío
Respuestaspard.calor/frío
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
162
QSTMES1 EXT.SINTOMÁTICA EXT.SANA
LIMITS
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
RANDOM
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
PAIN
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
Respuestaspard.calor/frío Respuestaspard.calor/frío
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
163
QSTMES3 EXT.SINTOMÁTICA EXT.SANA
LIMITS
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
RANDOM
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
PAIN
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
Respuestaspard.calor/frío Respuestaspard.calor/frío
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
164
QSTMES6 EXT.SINTOMÁTICA EXT.SANA
LIMITS
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
RANDOM
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
PAIN
CS-AVG CS-AVG
CS-STD CS-STD
CS-Upperlimit CS-Upperlimit
CS-lowerlimit CS-lowerlimit
WS-AVG WS-AVG
WS-STD WS-STD
WS-upperlimit WS-upperlimit
WS-lowerlimit WS-lowerlimit
Respuestaspard.calor/frío Respuestaspard.calor/frío
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
165
ANEXO3:AJUSTEDELTRATAMIENTOFARMACOLÓGICO
Conobjetivodehomogeneizarlamuestrayevitarsesgosenlaevaluaciónevolutivade
lafunciónsensorial:
1. Enlaprimeravisitadebenretirarsebenzodiacepinas.
2. Encasodeprecisarunincrementodeltratamientomédicoencualquieradelas
visitas, se realizará siempre siguiendo la sistemática de: anticonvulsivante ±
opioideenmonoterapiaojuntoconAINEs.
3. Seevitaránlosantidepresivosybenzodiacepinas,coninfluenciasobreelSNC.
AJUSTETRATAMIENTO
Códigodeparticipante:
Visitanúmero:
Procedimientoterapéutico:
Fármacosprevios:
Fármaco(s)introducido(s):
Efectossecundarios:
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
166
ANEXO4:INFORMEDELCOMITÉÉTICODEINVESTIGACIÓNCLÍNICA
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
167
ANEXO5:SOFTWAREDELSISTEMATSADELQSTTÉRMICO
Imagen1:Pantalladeseleccióndedispositivo.
Imagen2:Pantalladeseleccióndepantallaypruebaarealizar.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
168
Imagen3:Pantalladeseleccióndeprograma
Imagen4:Pantalladeseleccióndelaregióncorporal.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
169
Imagen5:Pantalladeiniciodeltest.
Imagen6:Pantalladefinalizacióndeltest.
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
170
ANEXO6:ESTUDIODENORMALIDADDELOSPARÁMETROSESTUDIADOSMEDIANTE
QST
LADOSINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Radiculopatía
0.000
0.000
Control 0.000 0.000Límitesuperiordetecciónfrío Radiculopatía 0.200 0.001 Control 0.013 0.023Límiteinferiordetecciónfrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Umbraldeteccióncalor Radiculopatía 0.001 0.000 Control 0.045 0.000Límitesuperiordeteccióncalor Radiculopatía 0.001 0.012 Control 0.200 0.002Límiteinferiordeteccióncalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.174 0.000Umbralcambiotérmico Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Umbraldetecciónaleatoriafrío Radiculopatía 0.045 0.001 Control 0.000 0.002Lím.sup.detec.aleatoriafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.001 0.001Umbraldetec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.002 0.001 Control 0.000 0.001Lím.sup.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.000 0.001 Control 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.003 0.000 Control 0.001 0.000Umbralsens.dolorosacalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.001Lím.sup.sens.dolorosacalor Radiculopatía 0.014 0.283 Control 0.135 0.005Lím.inf.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Umbralsens.dolorosafrío Radiculopatía 0.200 0.001 Control 0.189 0.000Lím.sup.sens.dolorosafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Radiculopatía 0.001 0.000 Control 0.000 0.000Respuestasparadójicascalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Respuestasparadójicasfrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control
0.000 0.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
171
LADOASINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Radiculopatía
0.001
0.000
Control 0.000 0.000Límitesuperiordetecciónfrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Límiteinferiordetecciónfrío Radiculopatía 0.200 0.132 Control 0.173 0.834Umbraldeteccióncalor Radiculopatía 0.000 0.003 Control 0.001 0.000Límitesuperiordeteccióncalor Radiculopatía 0.002 0.008 Control 0.000 0.000Límiteinferiordeteccióncalor Radiculopatía 0.000 0.000Umbralcambiotérmico
ControlRadiculopatíaControl
0.0040.0000.000
0.0000.0010.025
Umbraldetecciónaleatoriafrío Radiculopatía 0.001 0.013 Control 0.007 0.000Lím.sup.detec.aleatoriafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Radiculopatía 0.000 0.001 Control 0.000 0.000Umbraldetec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.200 0.576 Control 0.134 0.464Lím.sup.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.001 0.039 Control 0.001 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.003Umbralsens.dolorosacalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.002 0.000Lím.sup.sens.dolorosacalor Radiculopatía 0.001 0.001 Control 0.000 0.002Lím.inf.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.000 0.001 Control 0.000 0.000Umbralsens.dolorosafrío Radiculopatía 0.003 0.000 Control 0.000 0.000Lím.sup.sens.dolorosafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.001 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Radiculopatía 0.000 0.000RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
ControlRadiculopatíaControlRadiculopatíaControl
0.0000.0030.0000.0020.001
0.0000.0000.0000.0000.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
172
ExploraciónbasalLADOSINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Infiltraciónepidural
0.001
0.000
Descompresiónquirúrgica 0.200 0.227Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.031Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.192 0.156Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.000 0.005 Descompresiónquirúrgica 0.006 0.005Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.200 0.102 Descompresiónquirúrgica 0.066 0.030Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.000 0.005 Descompresiónquirúrgica 0.040 0.105Umbralcambiotérmico Infiltraciónepidural
Descompresiónquirúrgica0.0000.001
0.0020.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.003 0.000Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.120 0.190 Descompresiónquirúrgica 0.051 0.14Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.001 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.002Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.125 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.053Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.016 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.002Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.001 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.133 0.047Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.047 0.005Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.001 0.001 Descompresiónquirúrgica 0.020 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.046 0.007RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0160.0000.0010.0000.005
0.0090.0000.0010.0020.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
173
ExploraciónbasalLADOASINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Infiltraciónepidural
0.002
0.002
Descompresiónquirúrgica 0.200 0.332Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.003 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.007 0.003 Descompresiónquirúrgica 0.150 0.315Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.138 0.014 Descompresiónquirúrgica 0.030 0.020Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.200 0.056 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.334Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.092 0.029Umbralcambiotérmico
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0080.0000.001
0.0040.0000.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.015 0.001 Descompresiónquirúrgica 0.029 0.014Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.085 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.119Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.092 0.029 Descompresiónquirúrgica 0.008 0.004Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.108 Descompresiónquirúrgica 0.138 0.015Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.111 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.128 Descompresiónquirúrgica 0.010 0.012Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.005 0.001 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.102Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.001Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.164Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.058 0.003 Descompresiónquirúrgica 0.045 0.031Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.007 0.017 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.22Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.001 0.001RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.2000.0010.0040.0130.000
0.0190.0000.0000.0020.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
174
Exploraciónseguimiento1mesLADOSINTOMÑÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Infiltraciónepidural
0.091
0.000
Descompresiónquirúrgica 0.019 0.005Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.200 0.072 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.003Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.056 0.022Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.061 0.009 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.004Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.200 0.017 Descompresiónquirúrgica 0.004 0.011Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.096 0.081Umbralcambiotérmico
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0080.0010.000
0.0240.0050.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.017 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.002 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.004Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.005 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.002Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.150 0.090 Descompresiónquirúrgica 0.006 0.040Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.156 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.189 0.062Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.041 Descompresiónquirúrgica 0.022 0.013Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.009 0.001 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.005Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.039 Descompresiónquirúrgica 0.003 0.019Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.003Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.002 0.002Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0110.0000.0010.0020.000
0.0010.0040.0010.0000.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
175
Exploraciónseguimiento1mesLADOASINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Infiltraciónepidural
0.200
0.062
Descompresiónquirúrgica 0.033 0.015Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.200 0.337 Descompresiónquirúrgica 0.005 0.007Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.141 0.005 Descompresiónquirúrgica 0.025 0.029Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.094 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.027 0.004 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.099 0.005Umbralcambiotérmico
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0000.0000.001
0.0000.0000.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.001 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.002 0.002Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.005 0.017Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.004 0.004Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.062 Descompresiónquirúrgica 0.024 0.010Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.172 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.012 0.010Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.003 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.003 0.003Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.027 Descompresiónquirúrgica 0.007 0.026Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.003 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.003Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.066 Descompresiónquirúrgica 0.008 0.051Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.004Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.001Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.015 0.000RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0070.0010.0010.0000.005
0.0110.0020.0030.0010.002
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
176
Exploración3mesesseguimientoLADOSINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Infiltraciónepidural
0.000
0.000
Descompresiónquirúrgica 0.085 0.072Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.103Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.003 0.007Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.149 0.031 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.047Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.200 0.043 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.041Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.200 0.547Umbralcambiotérmico
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0550.0000.000
0.0220.0010.001
Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.002 0.018Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.052 0.072Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.003Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.079 0.015 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.228Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.194 0.017 Descompresiónquirúrgica 0.015 0.008Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.132 0.123 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.202Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.008 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.183Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.071 0.004 Descompresiónquirúrgica 0.010 0.076Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.358Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.011Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.1330.0000.0010.0350.063
0.0690.0000.0020.0000.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
177
Exploración3mesesseguimiento.LADOASINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Infiltraciónepidural
0.000
0.000
Descompresiónquirúrgica 0.041 0.099Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.011 0.013Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.051 0.010Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.003 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.016 0.019Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.076 0.011 Descompresiónquirúrgica 0.014 0.061Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.012 0.027Umbralcambiotérmico
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0150.0030.001
0.0090.0000.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.004 0.010Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.125 0.108Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.003Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.001 0.007 Descompresiónquirúrgica 0.030 0.024Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.044 0.009 Descompresiónquirúrgica 0.052 0.032Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.006 0.016 Descompresiónquirúrgica 0.058 0.031Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.053 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.003Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.135 0.026 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.096Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.007Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.005 0.012Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0200.0320.0010.0130.000
0.0370.0000.0000.0000.001
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
178
Exploración6mesesseguimientoLADOSINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Infiltraciónepidural
0.031
0.001
Descompresiónquirúrgica 0.034 0.045Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.004 Descompresiónquirúrgica 0.006 0.001Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.001 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.081 0.014Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.007 0.015 Descompresiónquirúrgica 0.084 0.096Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.030 0.015 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.057Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.068 0.017Umbralcambiotérmico
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0620.0010.023
0.0710.0140.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.032 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.103Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.016 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.038 0.029Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.303Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.047 0.025 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.003Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.006 0.008 Descompresiónquirúrgica 0.056 0.043Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.014 0.055 Descompresiónquirúrgica 0.028 0.031Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.232Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.023 0.004Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.129 0.052 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.291Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.001 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.088 0.001Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.042 0.002Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.2000.0010.0350.0000.000
0.0100.0200.0230.0000.001
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
179
Exploración6mesesdeseguimiento.LADOASINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio
Infiltraciónepidural
0.200
0.074
Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.200 0.157 Descompresiónquirúrgica 0.013 0.002Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.128 0.022 Descompresiónquirúrgica 0.006 0.005Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.025 0.032 Descompresiónquirúrgica 0.005 0.010Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.004 0.001 Descompresiónquirúrgica 0.003 0.010Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.023 0.000Umbralcambiotérmico
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.0770.0030.011
0.0070.0280.012
Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.028 0.003 Descompresiónquirúrgica 0.171 0.268Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.045 0.009 Descompresiónquirúrgica 0.067 0.146Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.051 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.003 0.000Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.160 0.046 Descompresiónquirúrgica 0.013 0.019Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.098 Descompresiónquirúrgica 0.006 0.013Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.152 0.703 Descompresiónquirúrgica 0.002 0.002Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.228 Descompresiónquirúrgica 0.013 0.014Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.102 0.014 Descompresiónquirúrgica 0.004 0.001Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.310 Descompresiónquirúrgica 0.075 0.094Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.042 0.018Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.208Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.002 0.001RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío
DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica
0.1260.0330.0240.0010.000
0.0660.0210.0000.0000.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
180
InfiltraciónepiduralLADOSINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio Pre-intervención 0.001 0.000 1mes 0.091 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.031 0.001Límitesuperiordetecciónfrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.200 0.072 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.004Límiteinferiordetecciónfrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.001 0.000Umbraldeteccióncalor Pre-intervención 0.000 0.005 1mes 0.061 0.009 3meses 0.149 0.031 6meses 0.007 0.015Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.200 0.102 1mes 0.200 0.017 3meses 0.200 0.043 6meses 0.030 0.015Límiteinferiordeteccióncalor Pre-intervención 0.000 0.005 1mes 0.096 0.081 3meses 0.200 0.547 6meses 0.068 0.017Umbralcambiotérmico Pre-intervención
1mes3meses6meses
0.0000.0010.0260.000
0.0000.0010.0020.012
Umbraldetecciónaleatoriafrío 1mes 0.000 0.000 3meses 0.017 0.000 6meses 0.000 0.000 6meses 0.032 0.002Lím.sup.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.002 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.016 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.005 0.002 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Umbraldetecciónaleatoriacalor Pre-intervención 0.120 0.190 1mes 0.150 0.090 3meses 0.079 0.015 6meses 0.047 0.025Lím.sup.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.001 0.000 1mes 0.156 0.002 3meses 0.194 0.017 6meses 0.006 0.008
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
181
Lím.Inf..detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.200 0.125 1mes 0.200 0.041 3meses 0.132 0.123 6meses 0.014 0.055Umbralsens.dolorosacalor Pre-intervención 0.016 0.002 1mes 0.009 0.001 3meses 0.008 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.sup.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.inf.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.001 0.002 1mes 0.200 0.039 3meses 0.071 0.004 6meses 0.129 0.052Umbralsens.dolorosafrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.001 0.000Lím.sup.sens.dolorosafrío Pre-intervención 0.001 0.001 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Pre-intervención
1mes3meses6meses
0.0460.0000.0000.000
0.0070.0000.0000.000
Respuestasparadójicascalor Pre-intervención1mes3meses6meses
0.0000.0000.0010.023
0.0000.0000.0010.002
Respuestasparadójicasfrío Pre-intervención 0.000 0.023 1mes 0.000 0.000 3meses 0.001 0.001 6meses 0.000 0.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
182
InfiltraciónepiduralLADOASINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio Pre-intervención 0.002 0.002 1mes 0.200 0.062 3meses 0.000 0.000 6meses 0.200 0.074Límitesuperiordetecciónfrío Pre-intervención 0.003 0.002 1mes 0.200 0.337 3meses 0.000 0.000 6meses 0.200 0.157Límiteinferiordetecciónfrío Pre-intervención 0.007 0.003 1mes 0.141 0.005 3meses 0.000 0.000 6meses 0.128 0.022Umbraldeteccióncalor Pre-intervención 0.138 0.014 1mes 0.094 0.002 3meses 0.003 0.002 6meses 0.025 0.032Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.200 0.056 1mes 0.027 0.004 3meses 0.076 0.011 6meses 0.004 0.001Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.092 0.029 1mes 0.099 0.005 3meses 0.012 0.027 6meses 0.023 0.000Umbralcambiotérmico
Pre-intervención1mes3meses6meses
0.0010.0020.0000.000
0.0020.0010.0000.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Pre-intervención 0.015 0.001 1mes 0.001 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.028 0.003Lím.sup.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.085 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.045 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.013 0.003 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.051 0.000Umbraldetecciónaleatoriacalor Pre-intervención 0.200 0.108 1mes 0.200 0.062 3meses 0.001 0.007 6meses 0.160 0.046Lím.sup.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.200 0.111 1mes 0.172 0.000 3meses 0.044 0.009 6meses 0.200 0.098Lím.inf.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.200 0.128 1mes 0.003 0.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
183
3meses 0.006 0.016 6meses 0.152 0.703Umbralsens.dolorosacalor Pre-intervención 0.005 0.001 1mes 0.200 0.027 3meses 0.053 0.002 6meses 0.200 0.228Lím.sup.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.003 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.102 0.014Lím.inf.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.200 0.066 3meses 0.135 0.026 6meses 0.200 0.310Umbralsens.dolorosafrío Pre-intervención 0.058 0.003 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.sup.sens.dolorosafrío Pre-intervención 0.007 0.017 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Pre-intervención
1mes3meses6meses
0.0010.0150.0000.002
0.0010.0000.0000.001
Respuestasparadójicascalor Pre-intervención1mes3meses6meses
0.0010.0000.0000.002
0.0000.0000.0010.000
Respuestasparadójicasfrío Pre-intervención 0.012 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.001 0.002 6meses 0.003 0.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
184
CirugíadescompresivaLADOSINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio Pre-intervención 0.200 0.284 1mes 0.019 0.005 3meses 0.085 0.072 6meses 0.034 0.045Límitesuperiordetecciónfrío Pre-intervención 0.200 0.071 1mes 0.000 0.003 3meses 0.200 0.103 6meses 0.006 0.001Límiteinferiordetecciónfrío Pre-intervención 0.171 0.208 1mes 0.056 0.022 3meses 0.003 0.007 6meses 0.081 0.014Umbraldeteccióncalor Pre-intervención 0.085 0.024 1mes 0.000 0.004 3meses 0.200 0.047 6meses 0.084 0.096Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.200 0.048 1mes 0.004 0.011 3meses 0.200 0.041 6meses 0.200 0.057Límiteinferiordeteccióncalor Pre-intervención 0.008 0.011 1mes 0.008 0.024 3meses 0.055 0.022 6meses 0.062 0.071Umbralcambiotérmico Pre-intervención
1mes3meses6meses
0.0120.0000.0010.000
0.0010.0000.0020.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Pre-intervención 0.001 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.002 0.018 6meses 0.200 0.103Lím.sup.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.001 0.004 3meses 0.052 0.072 6meses 0.038 0.029Lím.inf.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.005 0.000 1mes 0.000 0.002 3meses 0.000 0.003 6meses 0.200 0.303Umbraldetecciónaleatoriacalor Pre-intervención 0.007 0.005 1mes 0.006 0.004 3meses 0.200 0.228 6meses 0.001 0.003Lím.sup.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.000 0.001 1mes 0.189 0.062 3meses 0.015 0.008 6meses 0.056 0.043Lím.inf.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.077 0.032 1mes 0.022 0.013
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
185
3meses 0.200 0.202 6meses 0.028 0.031Umbralsens.dolorosacalor Pre-intervención 0.005 0.008 1mes 0.001 0.005 3meses 0.200 0.183 6meses 0.200 0.232Lím.sup.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.023 0.004Lím.inf.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.136 0.076 1mes 0.003 0.019 3meses 0.010 0.076 6meses 0.200 0.291Umbralsens.dolorosafrío Pre-intervención 0.200 0.018 1mes 0.001 0.003 3meses 0.200 0.358 6meses 0.088 0.002Lím.sup.sens.dolorosafrío Pre-intervención 0.028 0.002 1mes 0.002 0.002 3meses 0.001 0.011 6meses 0.042 0.002Lím.inf.sens.dolorosafrío Pre-intervención
1mes3meses6meses
0.1760.0110.1330.200
0.0340.0010.0690.010
Respuestasparadójicascalor Pre-intervención1mes3meses6meses
0.0230.0000.0030.000
0.0010.0000.0000.000
Respuestasparadójicasfrío Pre-intervención 0.003 0.011 1mes 0.012 0.000 3meses 0.000 0.001 6meses 0.001 0.000
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
186
CirugíadescompresivaLADOASINTOMÁTICO
Kolmogorov-Smirnov(p)
Shapiro-Wilk(p)
Umbraldetecciónfrio Pre-intervención 0.200 0.034 1mes 0.033 0.001 3meses 0.041 0.069 6meses 0.000 0.010Límitesuperiordetecciónfrío Pre-intervención 0.022 0.058 1mes 0.005 0.007 3meses 0.011 0.013 6meses 0.013 0.002Límiteinferiordetecciónfrío Pre-intervención 0.150 0.315 1mes 0.025 0.029 3meses 0.051 0.010 6meses 0.006 0.005Umbraldeteccióncalor Pre-intervención 0.030 0.020 1mes 0.000 0.000 3meses 0.016 0.019 6meses 0.005 0.010Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.200 0.334 1mes 0.000 0.000 3meses 0.014 0.061 6meses 0.003 0.010Límiteinferiordeteccióncalor Pre-intervención 0.008 0.004 1mes 0.000 0.000 3meses 0.015 0.009 6meses 0.077 0.007Umbralcambiotérnico Pre-intervención
1mes3meses6meses
0.0000.0010.0020.013
0.0040.0000.0010.000
Umbraldetecciónaleatoriafrío Pre-intervención 0.029 0.014 1mes 0.002 0.002 3meses 0.004 0.010 6meses 0.171 0.268Lím.sup.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.200 0.119 1mes 0.005 0.017 3meses 0.125 0.108 6meses 0.067 0.146Lím.inf.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.137 0.042 1mes 0.004 0.004 3meses 0.001 0.003 6meses 0.003 0.000Umbraldetecciónaleatoriacalor Pre-intervención 0.138 0.015 1mes 0.024 0.010 3meses 0.030 0.024 6meses 0.013 0.019Lím.sup.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.001 0.000 1mes 0.012 0.010 3meses 0.052 0.032 6meses 0.006 0.013Lím.inf.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.010 0.012 1mes 0.003 0.003
EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar
187
3meses 0.058 0.031 6meses 0.002 0.002Umbralsens.dolorosacalor Pre-intervención 0.200 0.102 1mes 0.007 0.026 3meses 0.001 0.003 6meses 0.013 0.014Lím.sup.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.000 0.001 1mes 0.001 0.003 3meses 0.000 0.000 6meses 0.004 0.001Lím.inf.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.200 0.164 1mes 0.008 0.051 3meses 0.200 0.096 6meses 0.075 0.094Umbralsens.dolorosafrío Pre-intervención 0.045 0.031 1mes 0.001 0.004 3meses 0.001 0.007 6meses 0.042 0.018Lím.sup.sens.dolorosafrío Pre-intervención 0.200 0.022 1mes 0.001 0.001 3meses 0.005 0.012 6meses 0.200 0.208Lím.inf.sens.dolorosafrío Pre-intervención
1mes3meses6meses
0.2000.0070.0200.126
0.0190.0110.0370.066
Respuestasparadójicascalor Pre-intervención1mes3meses6meses
0.0000.0120.0230.001
0.0000.0010.0030.026
Respuestasparadójicasfrío Pre-intervención 0.000 0.013 1mes 0.001 0.011 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000