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2017 BeWell (HMO SNP) Aviso anual de cambios y Evidencia de cobertura Una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare Advantage ofrecida por AgeWell New York, LLC, con un contrato de Medicare

Condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Nassau, New York (Manhattan), Suffolk y Westchester

Paz y bienestar

H4922_002_1127S Accepted 09012016

BeWell (HMO SNP) ofrecido por AgeWell New York, LLC

Aviso anual de cambios para 2017 Actualmente, est inscrito como miembro de BeWell (HMO SNP). El prximo ao, se aplicarn algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto describe los cambios.

Recursos adicionales

Esta informacin est disponible en otros idiomas, en forma gratuita.

Para obtener ms informacin, pngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1-866-586-8044 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220). Puede llamarnos los 7 das de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.

El Servicio para los miembros tambin tiene servicios de interpretacin gratuitos disponibles para las personas que no hablan ingls (los nmeros de telfono se encuentran en la Seccin 7.1 de este folleto).

This information is available for free in other languages.

Please contact our Member Services number at 1-866-586-8044 for additional information; TTY users should call 1-800-662-1220. You can call us 7 days a week from 8:00 am to 8:00 pm Eastern Time.

Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers (phone numbers are in Section 7.1 of this booklet).

1-866-586-8044 TTY1-800-662-1220) 7 8 8

()

Esta informacin est disponible en distintos formatos, incluso en braille, en tamao de letra grande y en cintas de audio. Si necesita informacin sobre el plan en otro formato o idioma, llame al Departamento de Servicios para miembros al nmero que se menciona ms arriba.

Cobertura esencial mnima (Minimum Essential Coverage, MEC): La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mnima (Minimum Essential Coverage, MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Proteccin al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener ms informacin sobre el requisito individual de MEC.
https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families

Acerca de BeWell (HMO SNP)

BeWell (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage doble de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) ofrecido por AgeWell New York, LLC que tiene contrato con Medicare. La inscripcin en AgeWell New York depende de la renovacin del contrato.

Cuando este folleto dice nosotros, nos o nuestro/a, hace referencia a AgeWell New York, LLC. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a BeWell (HMO SNP).

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3 Aviso anual de cambios de 2017 para BeWell (HMO SNP)

Piense en su cobertura de Medicare para el prximo ao

Medicare le permite cambiar su cobertura mdica y para medicamentos de Medicare. Es importante que revise su cobertura cada otoo para asegurarse de que satisfaga sus necesidades el prximo ao.

Cosas importantes que debe hacer:

Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectan a usted. Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que satisfagan sus necesidades el prximo ao. Consulte las Secciones 2.1, 2.2 y 2.5 para obtener informacin acerca de los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.

Verifique los cambios en nuestra cobertura para medicamentos con receta para saber si lo afectan a usted. Estarn cubiertos sus medicamentos? Se encuentran en un nivel diferente? Puede continuar utilizando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura para medicamentos satisfaga sus necesidades el prximo ao. Consulte las Secciones 2.4 y 2.6 para obtener informacin sobre los cambios en nuestra cobertura para medicamentos.

Verifique si sus mdicos y otros proveedores se encontrarn en nuestra red el prximo ao. Se encuentran sus mdicos en nuestra red? Qu ocurre con los hospitales y otros proveedores que usted utiliza? Consulte la Seccin 2.3 para obtener informacin acerca de nuestro Directorio de proveedores.

Piense acerca de los costos de atencin de la salud generales. Cunto dinero pagar de su bolsillo por los servicios y medicamentos con receta que utiliza habitualmente? Cunto dinero gastar en las primas? Cmo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare?

Piense si se encuentra satisfecho con nuestro plan.

Si decide seguir con BeWell (HMO SNP):

Si desea seguir con nosotros el prximo ao, es fcil: no es necesario que haga nada. Si no realiza ningn cambio, automticamente seguir inscrito en nuestro plan.

Si decide cambiar de plan:

Si decide que otra cobertura satisfar mejor sus necesidades, puede cambiar de plan en cualquier momento. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzar el primer da del mes despus de que solicite el cambio. Consulte la Seccin 3.2 para obtener ms informacin acerca de las opciones a su disposicin.


Resumen de costos importantes para 2017

La siguiente tabla compara los costos de 2016 y 2017 para BeWell (HMO SNP) en varias reas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso anual de cambios y revisar la Evidencia de cobertura que se adjunta para saber si otros cambios en los beneficios o costos lo afectan a usted.

Costo 2016 (este ao) 2017 (prximo ao)

Prima mensual del plan* * Su prima puede ser superior o inferior a este monto. Consulte la Seccin 2.1 para obtener detalles.

(Adems, debe continuar pagando su prima de Medicare Part B, a menos que Medicaid la pague por usted).

Segn sus ingresos y su nivel de elegibilidad de Medicaid, usted pagara:

$0 o hasta $39.70


$0 o hasta $41.00

Consultas en el consultorio del mdico

Consultas de atencin primaria:

$0 o 20% por consulta

Consultas a especialistas:


Consultas de atencin primaria:


Consultas a especialistas:


Hospitalizaciones Incluye cuidados agudos, rehabilitacin para pacientes internados, servicios hospitalarios de atencin a largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atencin para pacientes internados en un hospital comienza el da en que formalmente ingresa al hospital con una orden del mdico. El da antes de recibir el alta es su ltimo da como paciente internado.

Segn su nivel de Medicaid, los montos en 2016 para cada perodo de beneficios fueron de $0 o:

copago de $0 para los das 1 a 60


copago de $644 para los 60 das de reserva de por vida

Estos montos pueden cambiar en 2017.



Cobertura para medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la Seccin 2.6 para obtener ms detalles).

Deducible: hasta $360

Copago/coseguro durante la Etapa de

cobertura inicial:

Medicamentos de Nivel 1: copago de $0 o hasta 25% de coseguro

Segn su nivel de Medicaid, es posible que usted sea elegible para los copagos subsidiados que se detallan a continuacin:

Para los medicamentos genricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genricos): copago de $0; o copago de $1.20; o copago de $2.95

Para todos los dems medicamentos: copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $7.40

Deducible:

hasta $400

Copago/coseguro durante la Etapa de

cobertura inicial:

Medicamentos de Nivel 1: copago de $0 o hasta 25% de coseguro



Para todos los dems medicamentos: copago de $0; o copago de $3.70; o copago de $8.25

Monto mximo que paga de su bolsillo Este es el mximo que pagar de su bolsillo por los servicios de la Parte A y la Parte B. (Consulte la Seccin 2.2 para obtener ms detalles).

$3,400 $3,400


Aviso anual de cambios para 2017 ndice

Piense en su cobertura de Medicare para el prximo ao ........................................ 3

Resumen de costos importantes para 2017 ............................................................... 4

SECCIN 1 A menos que elija otro plan, ser inscrito automticamente en BeWell (HMO SNP) en 2017................................................................. 7

SECCIN 2 Cambios en los beneficios y costos para el prximo ao ............... 7

Seccin 2.1 Cambios en la prima mensual ............................................................................ 7 Seccin 2.2 Cambios en el monto mximo que paga de su bolsillo ...................................... 8 Seccin 2.3 Cambios en la red de proveedores...................................................................... 8 Seccin 2.4 Cambios en la red de farmacias.......................................................................... 9 Seccin 2.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios mdicos............................ 9 Seccin 2.6 Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D............ 11

SECCIN 3 Cambios en las autorizaciones para servicios mdicos ................ 14

SECCIN 4 Cmo decidir qu plan elegir............................................................ 15

Seccin 4.1 Si desea seguir inscrito en BeWell (HMO SNP).............................................. 15 Seccin 4.2 Si desea cambiar de plan .................................................................................. 15

SECCIN 5 Plazo para el cambio de plan............................................................ 16

SECCIN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare . 16

SECCIN 7 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta..... 17

SECCIN 8 Preguntas ........................................................................................... 18

Seccin 8.1 Cmo recibir ayuda de BeWell (HMO SNP)................................................... 18 Seccin 8.2 Cmo recibir ayuda de Medicare ..................................................................... 18 Seccin 8.3 Cmo recibir ayuda de Medicaid ..................................................................... 19


SECCIN 1 A menos que elija otro plan, ser inscrito automticamente en BeWell (HMO SNP) en 2017

Si no ha hecho nada para cambiar su cobertura de Medicare en 2016, lo inscribiremos automticamente en BeWell (HMO SNP). Esto significa que a partir del 1 de enero de 2017, obtendr su cobertura mdica y cobertura para medicamentos con receta por medio de BeWell (HMO SNP). Si lo desea, puede cambiarse a un plan de salud de Medicare distinto. Tambin puede cambiarse a Original Medicare.

La informacin incluida en este documento le indica las diferencias entre sus beneficios actuales con BeWell (HMO SNP) y los beneficios que obtendr a partir del 1 de enero de 2017 como miembro de BeWell (HMO SNP).

SECCIN 2 Cambios en los beneficios y costos para el prximo ao

Seccin 2.1 Cambios en la prima mensual


Prima mensual (Adems, debe continuar pagando su prima de Medicare Part B, a menos que Medicaid la pague por usted).


$0 o hasta $39.70

Usted debe mantener su elegibilidad total para Medicaid para $0 de los costos que paga de su bolsillo.


$0 o hasta $41.00

Usted debe mantener su elegibilidad total para Medicaid para $0 de los costos que paga de su bolsillo.

Su prima mensual del plan ser mayor si debe pagar una multa por inscripcin tarda de la Parte D de por vida por quedarse sin otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (tambin denominada cobertura acreditable) durante 63 das o ms.

Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (Ayuda adicional), debe mantener su cobertura de la Parte D o puede estar sujeto a una multa por inscripcin tarda si alguna vez elige inscribirse en la Parte D en el futuro. Si posee ingresos ms elevados como se informa en su ltima declaracin de impuestos ($85,000 o ms), es posible que deba pagar un monto adicional por mes directamente al gobierno por su cobertura para medicamentos con receta de Medicare.


Seccin 2.2 Cambios en el monto mximo que paga de su bolsillo

Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten el monto que usted paga de su bolsillo durante el ao. Este lmite se denomina el monto mximo que paga de su bolsillo. Una vez que alcanza este monto, por lo general, no paga nada por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del ao.


Monto mximo que paga de su bolsillo Debido a que nuestros miembros tambin obtienen asistencia de Medicaid, muy pocos alcanzan el monto mximo que pagan de su bolsillo. Los costos de los servicios mdicos cubiertos (como los copagos) se consideran para el monto mximo que paga de su bolsillo. Su multa por inscripcin tarda y sus costos para medicamentos con receta no se consideran para el monto mximo que paga de su bolsillo.

$3,400 $3,400 Una vez que haya pagado $3,400 de su bolsillo por servicios cubiertos de las Partes A y B, no pagar nada por sus servicios cubiertos de las Partes A y B por el resto del ao calendario.

Seccin 2.3 Cambios en la red de proveedores

Nuestra red ha cambiado ms de lo habitual para 2017. En nuestro sitio web www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/, se encuentra disponible un Directorio de proveedores actualizado. Tambin puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para obtener informacin actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de proveedores. Le recomendamos que revise nuestro Directorio de proveedores vigente para verificar si sus proveedores (proveedor de atencin primaria, especialistas, hospitales, etc.) se encuentran en nuestra red. Es importante que sepa que, durante el ao, es posible que realicemos cambios en hospitales, mdicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existen varias razones por las cuales su proveedor puede dejar de estar en su plan, pero si su mdico o especialista deja de estar en su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuacin:

Aunque los proveedores de nuestra red puedan cambiar durante el ao, Medicare solicita que le proporcionemos acceso ininterrumpido a mdicos y especialistas calificados.

De ser posible, le enviaremos un aviso que explicar que su proveedor dejar el plan con, al menos, 30 das de anticipacin, para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.
http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/


Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que contine administrando sus necesidades de atencin mdica.

Si est realizando un tratamiento mdico, tiene derecho a solicitar, y trabajaremos con usted para garantizarlo, que no se interrumpa el tratamiento mdicamente necesario que est recibiendo.

Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atencin no est siendo administrada de manera apropiada, tiene derecho a presentar una apelacin de nuestra decisin.

Si se entera de que su mdico o especialista dejar el plan, pngase en contacto con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atencin.

Seccin 2.4 Cambios en la red de farmacias

Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayora de los casos, los medicamentos con receta estn cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras farmacias de la red.

Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el prximo ao. En nuestro sitio web www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/, se encuentra disponible un Directorio de farmacias actualizado. Tambin puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para obtener informacin actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2017 para verificar qu farmacias se encuentran en nuestra red.

Seccin 2.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios mdicos

Tenga en cuenta que el Aviso anual de cambios solo le informa sobre los cambios en sus beneficios y costos de Medicare.

Estamos cambiando nuestra cobertura del prximo ao para ciertos servicios mdicos. La siguiente informacin describe estos cambios. Para obtener ms detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Captulo 4, Tabla de beneficios (lo que est cubierto y lo que le corresponde pagar), en su Evidencia de cobertura de 2017. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.


Acupuntura 24 consultas por ao Copago de $10 por consulta

La acupuntura no est cubierta.



Hospitalizaciones Segn su nivel de Medicaid, los montos en 2016 para cada perodo de beneficios fueron de $0 o:



copago de $644 para los 60 das de reserva de por vida


Productos de venta libre (Over the Counter, OTC)

Obtiene $55 cada 1 mes Obtiene $50 cada 1 mes

Centro de atencin de enfermera especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

Hospitalizacin previa de 3 das antes de la admisin

Segn su nivel de Medicaid, los montos en 2016 para cada perodo de beneficios fueron de $0 o:

copago de $0 por da para los das 1 a 20 copago de $160 por da para los das 21 a 100

No se requiere hospitalizacin previa antes de la admisin en un centro de enfermera especializada.


Servicios de transporte 20 viajes de ida por ao copago de $0

12 viajes de ida por ao

copago de $0

o


Seccin 2.6 Cambios en la cobertura para medicamentos con receta de la Parte D

Cambios en nuestra lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o Lista de medicamentos. En este sobre, le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos que incluimos en este sobre contiene muchos de (pero no todos) los medicamentos que cubriremos el ao prximo. Si no encuentra su medicamento en la lista, es posible que an se encuentre cubierto. Puede conseguir la Lista de medicamentos completa si llama al Servicio para los miembros (consulte la portada posterior) o visita nuestro sitio web (www.agewellnewyork.com).

Hemos realizado cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estn cubiertos el prximo ao y para saber si habr restricciones de algn tipo. Si un cambio en la cobertura para medicamentos lo afecta a usted, puede hacer lo siguiente:

Trabajar con su mdico (u otra persona autorizada a dar recetas) y solicitarle al plan que haga una excepcin para cubrir el medicamento. Alentamos a los miembros actuales a solicitar una excepcin antes del prximo ao.

Para saber qu debe hacer para solicitar una excepcin, consulte el Captulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qu debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame al Departamento de Servicios para miembros.

Trabajar con su mdico (u otra persona autorizada a dar recetas) para encontrar un medicamento diferente cubierto por nosotros. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros y pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afeccin mdica.

En algunas situaciones, debemos cubrir un nico suministro temporal de un medicamento que no est en el formulario durante los primeros 90 das de cobertura del ao del plan o de la cobertura del plan. (Para obtener ms informacin sobre cundo puede obtener un suministro temporal y cmo solicitar uno, consulte la Seccin 5.2 del Captulo 5 de la Evidencia de cobertura). Durante el perodo en que vaya a obtener un suministro temporal de un medicamento, usted debera hablar con su mdico para decidir qu hacer cuando se agote el suministro temporal. Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepcin para usted y cubra el medicamento actual.

Si un cambio en el formulario de un ao a otro lo afecta, revisaremos su historia de utilizacin (la historia se remonta a 120 das atrs) para determinar la elegibilidad para un abasto de transicin de 30 das. Tambin le enviaremos una carta de abasto de transicin a usted y a su mdico, por la cual se recomienda que cambie a un medicamento alternativo que cubramos o que solicite una excepcin.

Si usted y su mdico solicitan una excepcin y esta se aprueba, debern solicitar una excepcin para su medicamento cada nuevo ao del plan.
http://www.agewellnewyork.com


Cambios en los costos de los medicamentos con receta

Nota: Si usted participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos (Ayuda adicional), es posible que haya informacin sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D que no se aplique a usted. Hemos incluido un inserto separado que se denomina Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs (Clusula adicional a la Evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta), tambin conocida como Low Income Subsidy Rider o LIS Rider (Clusula adicional para subsidio por bajos ingresos o Clusula adicional LIS), que le informa sobre los costos de sus medicamentos. Si recibe Ayuda adicional y no recibi este inserto con el paquete, llame al Departamento de Servicios para miembros y solicite la Clusula adicional LIS. En la Seccin 8.1 de este folleto, encontrar los nmeros de telfono del Departamento de Servicios para miembros.

Existen cuatro etapas de pago de los medicamentos. La cantidad que pague por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de los medicamentos en la que se encuentra. (Puede consultar la Seccin 2 del Captulo 6 de la Evidencia de cobertura para obtener ms informacin sobre las etapas).

La siguiente informacin describe los cambios para el prximo ao en las dos primeras etapas: la Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayora de los miembros no llega a las otras dos etapas: la Etapa del perodo sin cobertura o la Etapa de cobertura en situaciones catastrficas. Para obtener informacin sobre los costos en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios o las Secciones 6 y 7 del Captulo 6 de la Evidencia de cobertura).

Cambios en la Etapa del deducible

Etapa 2016 (este ao) 2017 (prximo ao)

Etapa 1: Etapa del deducible anual Durante esta etapa, usted paga el costo total de los medicamentos de la Parte D hasta que llegue a su deducible anual.

Su monto del deducible es de $0 o de $74 a $360, segn el nivel de Ayuda adicional que reciba. (Consulte el inserto separado, Clusula adicional LIS, para obtener el monto de su deducible).

Su monto del deducible es de $0 o de $82 a $400, segn el nivel de Ayuda adicional que reciba. (Consulte el inserto separado, Clusula adicional LIS, para obtener el monto de su deducible).


Cambios en sus costos compartidos en la Etapa de cobertura inicial

Consulte la siguiente tabla para ver los cambios que se introdujeron para el 2017 en relacin con el 2016.

Para obtener informacin sobre cmo funcionan los copagos y los coseguros, consulte la Seccin1.2 del Captulo 6, Tipos de costos que es posible que deba pagar de su bolsillo por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.


Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Una vez que paga el deducible anual, pasa a la Etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos en esta fila son para un suministro para un mes (30 das) cuando obtiene sus medicamentos con receta en una farmacia de la red que ofrece un costo compartido estndar.

Para obtener informacin sobre los costos de un suministro a largo plazo, en farmacias preferidas o de medicamentos con receta para pedido por correo, consulte la Seccin 5 del Captulo 6 de la Evidencia de cobertura.

El costo de un suministro para un mes obtenido en una farmacia de la red con costo compartido estndar:

Costo compartido para medicamentos cubiertos (medicamentos genricos y medicamentos de marca) Usted paga entre 0% y 25% de coseguro



Para todos los dems medicamentos:

copago de $0; o copago de $3.60; o copago de $7.40 ______________ Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen los

El costo de un suministro para un mes obtenido en una farmacia de la red con costo compartido estndar:

Costo compartido para medicamentos cubiertos (medicamentos genricos y medicamentos de marca) Usted paga entre 0% y 25% de coseguro



Para todos los dems medicamentos:

copago de $0; o copago de $3.70; o copago de $8.25 ______________ Una vez que los costos totales de los medicamentos alcancen los



$3,310, pasar a la siguiente etapa (Etapa del perodo sin cobertura).

$3,700, pasar a la siguiente etapa (Etapa del perodo sin cobertura).

Cambios en la Etapa del perodo sin cobertura y en la Etapa de cobertura en situaciones catastrficas

Las otras dos etapas de cobertura para medicamentos (la Etapa del perodo sin cobertura y la Etapa de cobertura en situaciones catastrficas) son para personas que necesitan medicamentos ms costosos. La mayora de los miembros no llega a la Etapa del perodo sin cobertura o a la Etapa de cobertura en situaciones catastrficas. Para obtener informacin sobre los costos en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios o las Secciones 6 y 7 del Captulo 6 de su Evidencia de cobertura.

SECCIN 3 Cambios en las autorizaciones para servicios mdicos

Estamos cambiando nuestra cobertura del prximo ao para ciertos servicios mdicos. La informacin que figura a continuacin describe estos cambios relacionados con los requisitos de autorizacin. Para obtener ms detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Captulo 4, Tabla de beneficios (lo que est cubierto y lo que le corresponde pagar), en su Evidencia de cobertura de 2017. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.

Autorizacin previa 2016 (este ao) 2017 (prximo ao)

Servicios y suministros para la diabetes y zapatos teraputicos o plantillas para personas con diabetes

Se requiere autorizacin previa. No se requiere autorizacin previa para recibir suministros para la diabetes.

Medicamentos con receta de Medicare Part B y medicamentos de infusin en el hogar

No se requiere autorizacin previa.

Se requiere autorizacin previa.

Servicios de podiatra cubiertos por Medicare

Se requiere autorizacin previa. No se requiere autorizacin previa.


Autorizacin previa 2016 (este ao) 2017 (prximo ao)

Servicios de laboratorio, pruebas y procedimientos de diagnstico para pacientes externos.

Se requiere autorizacin previa. No se requiere autorizacin previa.

SECCIN 4 Cmo decidir qu plan elegir

Seccin 4.1 Si desea seguir inscrito en BeWell (HMO SNP)

Para seguir inscrito en nuestro plan no ser necesario que haga nada. Si no se registra para un plan diferente ni se cambia a Original Medicare, automticamente seguir inscrito como miembro de nuestro plan para el ao 2017.

Seccin 4.2 Si desea cambiar de plan

Esperamos que contine siendo miembro de nuestro plan durante 2017, pero si desea cambiar, siga estos pasos:

Paso 1: conozca y compare sus opciones

Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente.

O BIEN, puede cambiar a Original Medicare. Si cambia a Original Medicare, deber decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si compra una pliza complementaria de Medicare (Medigap).

Para obtener ms informacin sobre Original Medicare y los diferentes tipos de planes de Medicare, consulte la publicacin Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017), llame a su Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (consulte la Seccin 6) o llame a Medicare (consulte la Seccin 7.2).

Tambin puede encontrar informacin sobre los planes de su rea mediante el Buscador de planes de Medicare disponible en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos). Aqu puede encontrar informacin sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad de los planes de Medicare. Le recordamos que AgeWell New York, LLC ofrece otros planes de medicamentos con receta de Medicare. Estos otros planes pueden diferir en la cobertura, las primas mensuales y los costos compartidos.
http://www.medicare.gov

o

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Paso 2: cambie su cobertura

Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscrbase en un plan nuevo. Su inscripcin en BeWell (HMO SNP) se cancelar automticamente.

Para cambiar a Original Medicare con un plan de medicamentos con receta, inscrbase en el plan de medicamentos nuevo. Su inscripcin en BeWell (HMO SNP) se cancelar automticamente.

Para cambiar a Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta, tiene las siguientes posibilidades:

Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripcin. Si necesita ms informacin sobre cmo hacerlo, pngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros (en la Seccin 7.1 de este folleto, encontrar los nmeros de telfono).

O bien, pngase en contacto con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 das de la semana, y pida que cancelen su inscripcin. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIN 5 Plazo para el cambio de plan

Dado que usted es elegible para Medicare y Medicaid, puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a cualquier otro plan de salud de Medicare diferente (ya sea con o sin cobertura para medicamentos con receta de Medicare) o puede cambiar a Original Medicare (ya sea con o sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare) en cualquier momento.

SECCIN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare

El Programa estatal de asistencia sobre seguros de salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Nueva York, al SHIP se le denomina Programa de asistencia, asesora e informacin sobre seguros de salud (o HIICAP) del estado de Nueva York.

El HIICAP es un programa independiente (no se relaciona con ninguna compaa aseguradora ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propsito de brindar asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare. Los asesores del HIICAP pueden atender las preguntas o los problemas que tenga respecto de Medicare. Podrn ayudarle a comprender las opciones de los planes de Medicare y a responder preguntas sobre cmo cambiar de plan. Puede llamar al 1-800-701-0501. Puede obtener ms informacin sobre el HIICAP en su sitio web www.aging.ny.gov/healthbenefits.
http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

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SECCIN 7 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta

Es posible que rena los requisitos para recibir ayuda para pagar los medicamentos con receta. A continuacin, se mencionan dos tipos diferentes de ayuda:

Ayuda adicional de Medicare. Es posible que las personas con ingresos limitados renan los requisitos para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos con receta. Si rene los requisitos, Medicare podra pagar hasta el 75% o ms de los costos de sus medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Adems, las personas que renan los requisitos no quedarn supeditadas a un perodo sin cobertura ni a una multa por inscripcin tarda. Muchas personas son elegibles para recibir esta ayuda y no lo saben. Para saber si rene los requisitos, llame a cualquiera de las siguientes instituciones:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, durante las 24 horas, los 7 das de la semana.

A la Administracin del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes) o

A la Oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).

Ayuda desde el programa de asistencia farmacutica de su estado. Nueva York cuenta con un programa denominado Cobertura de seguro farmacutico para personas de edad avanzada (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC) que ayuda a las personas a pagar los medicamentos con receta segn su necesidad econmica, edad o afeccin mdica. Para obtener ms informacin sobre el programa, consulte con su Programa estatal de asistencia en seguros de salud (el nombre y los nmeros de telfono de esta organizacin aparecen en la Seccin 6 de este folleto).

Asistencia de costo compartido para medicamentos con receta para personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia de medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles para el ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a medicamentos para el VIH esenciales para salvar la vida. Las personas deben cumplir ciertos criterios, que incluyen el comprobante de residencia del estado y condicin del VIH, comprobante de ingresos bajos segn lo definido por el estado y comprobante de estado de sin seguro o infraseguro. Los medicamentos con receta de Medicare Part D que tambin estn cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de costo compartido para medicamentos con receta a travs de los Programas de atencin de VIH para no asegurados (HIV Uninsured Care Programs). Para obtener informacin sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cmo inscribirse en el programa, llame al 1-800-542-2437.


SECCIN 8 Preguntas

Seccin 8.1 Cmo recibir ayuda de BeWell (HMO SNP)

Tiene preguntas? Estamos aqu para ayudar. Para obtener ms informacin, pngase en contacto con nuestro Departamento de Servicios para miembros al 1-866-586-8044 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220). Puede llamarnos los 7 das de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. Las llamadas a estos nmeros son gratuitas.

Lea su Evidencia de cobertura de 2017 (describe en detalles los beneficios y costos para el prximo ao)

Este Aviso anual de cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para 2017. Para obtener ms detalles, consulte la Evidencia de cobertura de 2017 para BeWell (HMO SNP). La Evidencia de cobertura es la descripcin detallada legal de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las normas que debe seguir para recibir sus servicios cubiertos y medicamentos con receta. En este sobre, se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.

Visite nuestro sitio web

Tambin puede visitar nuestro sitio web www.agewellnewyork.com. Como recordatorio, en nuestro sitio web puede encontrar informacin ms actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos).

Seccin 8.2 Cmo recibir ayuda de Medicare

Para obtener informacin directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Posee informacin acerca de los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar informacin sobre los planes disponibles en su rea mediante el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para obtener ms informacin sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en Find health & drug plans (Buscar planes de salud y medicamentos)).
http://www.agewellnewyork.comhttp://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov


Lea Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017)

Puede leer el manual Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017). Cada ao, en otoo, este folleto se enva por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas ms frecuentes acerca de Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Seccin 8.3 Cmo recibir ayuda de Medicaid

Para obtener informacin sobre Medicaid, puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de su localidad al 1-800-541-2831.
http://www.medicare.gov

Desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017

Evidencia de cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de BeWell (HMO SNP) Este folleto proporciona detalles acerca de la cobertura de salud y para medicamentos con receta de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2017. Explica cmo obtener cobertura para los servicios de atencin mdica y los medicamentos con receta que necesita. Este es un documento legal importante. Gurdelo en un lugar seguro. Este plan BeWell (HMO SNP), es ofrecido por Agewell New York, LLC (cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros, nos o nuestro/a, hace referencia a Agewell New York, LLC). Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a BeWell (HMO SNP).

AgeWell New York, LLC es una Organizacin para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en ingls) que tiene contrato con Medicare y Medicaid. La inscripcin en AgeWell New York, LLC depende de la renovacin del contrato.

Esta informacin est disponible en otros idiomas, en forma gratuita.

Para obtener informacin adicional, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1-866-586-8044. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220). El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este, los 7 das de la semana.

El Servicio para los miembros tambin tiene servicios de interpretacin gratuitos disponibles para personas que no hablan ingls (los nmeros de telfono estn impresos en la portada posterior de este folleto).

This information is available for free in other languages.

Please contact our Member Services number at 1-866-586-8044 for additional information; TTY users should call 1-800-662-1220. Hours are 7 days a week from 8:00 am to 8:00 pm Eastern Time.

Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers.

1-866-586-8044 TTY 1-800-662-1220) 7 8 8

( )

Esta informacin est disponible en distintos formatos, incluso tamao de letra grande y cintas de audio. Si necesita informacin sobre el plan en otro formato o idioma, llame al Departamento de Servicios para miembros al nmero que se menciona ms arriba

Los beneficios, la prima, los deducibles, los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018.

El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibir un aviso cuando sea necesario.

H4922_002_1127S Accepted 09012016

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Evidencia de cobertura de 2017

ndice

Esta lista de captulos y nmeros de pginas es el punto de partida. Si necesita ayuda para encontrar la informacin que necesita, consulte la primera pgina del captulo correspondiente. Encontrar una lista detallada de los temas al principio de cada captulo.

Captulo 1. Primeros pasos como miembro 5

Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cmo usar este folleto. Detalla la documentacin que le enviaremos, la prima del plan, la tarjeta de miembro del plan y cmo mantener actualizado su registro de miembro.

Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes 20

Describe cmo puede comunicarse con nuestro plan (BeWell (HMO SNP)) y con otras organizaciones, incluso Medicare, el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP), la Organizacin para la mejora de la calidad, el Seguro social, Medicaid (el programa estatal de seguros de salud para personas con bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar los medicamentos con receta y la Junta de jubilacin para ferroviarios.

Captulo 3 Cmo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios mdicos y otros servicios cubiertos ...................................................................... 42

Explica conceptos importantes que debe saber para recibir atencin mdica como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cmo tener acceso a los proveedores de la red del plan y cmo obtener atencin en caso de emergencia.

Captulo 4. Tabla de beneficios (lo que est cubierto y lo que le correspondepagar) 58

Proporciona detalles sobre cules son los tipos de atencin mdica que estn cubiertos y cules no como miembro de nuestro plan. Tambin explica la parte que le corresponder pagar a usted del costo de la atencin mdica cubierta.

Captulo 5. Cmo utilizar la cobertura del plan para los medicamentos con receta de la Parte D ............................... 98

Explica las normas que debe cumplir cuando obtiene los medicamentos de la Parte D. Incluye cmo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber cules son los medicamentos cubiertos. Detalla los tipos de medicamentos que no estn cubiertos. Tambin explica los distintos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos. Explica dnde puede obtener los medicamentos con receta. Adems, indica los programas del plan respecto de la seguridad y el manejo de los medicamentos.

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Captulo 6.

Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D 123

Explica las cuatro etapas de la cobertura para medicamentos (Etapa del deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa del perodo sin cobertura, Etapa de cobertura en situaciones catastrficas) y de qu manera estas etapas influyen en lo que usted debe pagar por los medicamentos. Tambin se explica la multa por inscripcin tarda.

Captulo 7. Cmo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura que usted recibi por concepto de servicios mdicos o medicamentos cubiertos ..................................................................... 146

En este captulo, se explica cundo y cmo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios o medicamentos cubiertos.

Captulo 8. Sus derechos y responsabilidades 153

Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Explica lo que usted puede hacer si cree que no se estn respetando sus derechos.

Captulo 9. Qu debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 165 ...........................

En este captulo, se describe, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algn problema o inquietud como miembro de nuestro plan.

Explica cmo solicitar que se tomen decisiones de cobertura y cmo presentar una apelacin si tiene problemas para obtener atencin mdica o medicamentos con receta que usted piensa que el plan cubre. Esto incluye solicitar que hagamos una excepcin a las normas o las restricciones adicionales respecto de su cobertura para medicamentos con receta, y solicitar que sigamos brindndole cobertura para atencin hospitalaria y determinados tipos de servicios mdicos si cree que la cobertura est terminando demasiado pronto.

Tambin se explica cmo presentar una queja respecto de la calidad de la atencin, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros temas que le preocupan.

Captulo 10. Cancelacin de su membresa en el plan 228

Se describe cundo y cmo usted puede cancelar su membresa en el plan. Adems, se explican las situaciones en las cuales nuestro plan debe cancelar su membresa.

Captulo 11. Avisos legales ................................................................................. 236

Se incluyen avisos sobre las leyes aplicables y la no discriminacin.

Captulo 12 Definiciones de palabras importantes ..................................... 247

Se explican los trminos clave que se utilizan en este folleto.

CAPTULO 1

Primeros pa sos como miembro

5 Evidencia de cobertura de 2017 para BeWell (HMO SNP)

Captulo 1. Primeros pasos como miembro


SECCIN 1 Introduccin ......................................................................................... 6

Seccin 1.1 Usted est inscrito en BeWell (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades especiales) ............................... 6

Seccin 1.2 De qu trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura?.................................. 6Seccin 1.3 Informacin legal sobre la Evidencia de cobertura............................................ 7

SECCIN 2 Qu requisitos son necesarios para ser miembro del plan? ......... 7

Seccin 2.1 Los requisitos de elegibilidad ............................................................................. 7Seccin 2.2 Qu es la cobertura de Medicare Part A y Part B? ........................................... 8Seccin 2.3 Qu es Medicaid?.............................................................................................. 8Seccin 2.4 Esta es el rea de servicio para BeWell (HMO SNP)......................................... 9Seccin 2.5 Ciudadana estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos ................ 9

SECCIN 3 Qu otra documentacin le enviaremos?........................................ 9

Seccin 3.1 Tarjeta de miembro del plan: sela para obtener todos los medicamentos y la atencin cubiertos ............................................................................................... 9

Seccin 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su gua para conocer a todos losproveedores de la red del plan 10

Seccin 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su gua para conocer las farmaciasde nuestra red . 11

Seccin 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 12

Seccin 3.5 La Explicacin de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D): informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos con receta dela Parte D 12

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SECCIN 4 Su prima mensual para BeWell (HMO SNP)..................................... 12

Seccin 4.1 A cunto asciende la prima del plan? ............................................................. 12Seccin 4.2 Existen diversas formas para pagar la prima del plan ...................................... 14

SECCIN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan ................ 16

Seccin 5.1 Cmo puede asegurarse de que tengamos informacin correcta sobre usted... 16

SECCIN 6 Protegemos la privacidad de su informacin personal de salud .. 17

Seccin 6.1 Nos aseguramos de que su informacin de salud est protegida...................... 17

SECCIN 7 Cmo funcionan otros seguros con nuestro plan .......................... 17

Seccin 7.1 Qu plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ................................ 17



SECCIN 1 Introduccin

Seccin 1.1 Usted est inscrito en BeWell (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades especiales)

Usted tiene cobertura de Medicare y Medicaid:

Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 aos o ms, algunas personas menores de 65 aos con ciertas discapacidades y personas que padecen enfermedad renal terminal (insuficiencia renal).

Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos mdicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. La cobertura de Medicaid vara segn el estado y el tipo de plan de Medicaid que usted tenga. Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar las primas de Medicare y otros costos. Otras personas tambin reciben cobertura para servicios y medicamentos adicionales no cubiertos por Medicare.

Usted ha elegido recibir la cobertura para medicamentos con receta y atencin mdica de Medicare a travs de nuestro plan, BeWell (HMO SNP).

Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. BeWell (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (Plan de necesidades especiales de Medicare). Esto significa que sus beneficios estn diseados para las personas con necesidades de atencin mdica especiales. BeWell (HMO SNP) est diseado especficamente para las personas que tienen Medicare y que renen los requisitos para recibir asistencia de Medicaid.

Debido a que usted obtiene asistencia de Medicaid, pagar menos por algunos de sus servicios de atencin mdica de Medicare. Medicaid tambin puede brindarle otros beneficios al cubrir los servicios de atencin mdica que generalmente no estn cubiertos por Medicare. Tambin puede recibir una Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta de Medicare. BeWell (HMO SNP) le ayudar a gestionar todos estos beneficios, para que reciba los servicios de atencin de salud y ayuda con el pago a los que tiene derecho.

BeWell (HMO SNP) es administrado por una compaa privada. Como todos los planes Medicare Advantage, este Plan de necesidades especiales est aprobado por Medicare. El plan tambin tiene un contrato con el programa Medicaid de Nueva York para coordinar los beneficios de Medicaid. Nos complace estar proporcionndole su cobertura de salud de Medicare y Medicaid, incluida la cobertura de sus medicamentos con receta.

Seccin 1.2 De qu trata el folleto sobre la Evidencia de cobertura?

Este folleto sobre la Evidencia de cobertura describe cmo puede obtener la cobertura de la atencin mdica y los medicamentos con receta de Medicare a travs de nuestro plan. Explica sus derechos y responsabilidades, lo que est cubierto y la parte que le corresponde pagar a usted como miembro del plan.



Los trminos cobertura y servicios cubiertos se refieren a la atencin y los servicios mdicos, y a los medicamentos con receta a su disposicin como miembro de BeWell (HMO SNP).

Es importante que sepa cules son las normas del plan y cules son los servicios que estn a su disposicin. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo a leer este folleto sobre la Evidencia de cobertura.

Si hay algn tema que lo confunde o le preocupa, pngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros del plan (en la portada posterior de este folleto encontrar los nmeros de telfono).

Seccin 1.3 Informacin legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte del contrato que celebramos con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cmo BeWell (HMO SNP) cubre su atencin. Las otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripcin, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nuestra parte sobre cambios en su cobertura o condiciones adicionales que la afectan. En ocasiones, estos avisos se denominan clusulas adicionales o enmiendas.

El contrato tendr vigencia durante los meses en que est inscrito en BeWell (HMO SNP), entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2017.

Cada ao calendario, Medicare nos permite realizar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de BeWell (HMO SNP) despus del 31 de diciembre de 2017. Tambin podemos decidir dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un rea de servicio diferente, despus del 31 de diciembre de 2017.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los aos

Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar BeWell (HMO SNP) todos los aos. Puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan solo si decidimos continuar ofreciendo el plan y si Medicare renueva la aprobacin del plan.

SECCIN 2 Qu requisitos son necesarios para ser miembro del plan?

Seccin 2.1 Los requisitos de elegibilidad

Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:

Tenga Medicare Part A y Medicare Part B (la Seccin 2.2 trata sobre Medicare Part A y Medicare Part B).

Viva en nuestra rea de servicio geogrfica (la Seccin 2.3, que se encuentra ms abajo, describe el rea de servicio).

Sea ciudadano de los Estados Unidos o est legalmente en los Estados Unidos.



No padezca enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), salvo por algunas excepciones limitadas, por ejemplo si la enfermedad renal terminal se manifiesta cuando ya es miembro de algn plan que ofrecemos o de otro plan que haya terminado.

Cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuacin.

Requisitos especiales de elegibilidad para nuestro plan

Nuestro plan est diseado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben determinados beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos mdicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados). A fin de cumplir los requisitos para nuestro plan, usted debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid.

Tenga en cuenta: Si pierde elegibilidad para Medicaid pero sera razonable esperar que la recupere en el plazo de tres meses, continuar siendo elegible para ser miembro de nuestro plan (la Seccin 2.1 del Captulo 4 explica la cobertura durante un perodo en el que la elegibilidad se considera ininterrumpida).

Seccin 2.2 Qu es la cobertura de Medicare Part A y Part B?

Cuando se inscribi por primera vez en Medicare, recibi informacin sobre qu servicios estn cubiertos por Medicare Part A y Part B. Recuerde lo siguiente:

Generalmente, Medicare Part A ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes internados, centros de atencin de enfermera especializada o agencias de atencin mdica a domicilio).

Medicare Part B cubre la mayora de los dems servicios mdicos (como los servicios prestados por un mdico y otros servicios para pacientes externos) y ciertos artculos (como suministros y equipo mdico duradero).

Seccin 2.3 Qu es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto del estado y del gobierno federal que brinda ayuda con los costos mdicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qu se considera como ingresos y recursos, quin es elegible, qu servicios se cubren y cul es el costo de los servicios. Los estados tambin pueden decidir sobre cmo administrar su programa siempre que sigan las pautas del gobierno federal.

Adems, hay programas que se ofrecen a travs de Medicaid que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare, como por ejemplo, sus primas de Medicare. Estos Programas de ahorros de Medicare ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los aos:

Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de Medicare Part A y Part B y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunos beneficiarios de QMB tambin son elegibles para ser beneficiarios totales de Medicaid (QMB+)).



Beneficiario de Medicare con ingreso bajo especfico (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunos beneficiarios de SLMB tambin son elegibles para ser beneficiarios totales de Medicaid (SLMB+)).

Persona que rene los requisitos (Qualifying Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.

Trabajador discapacitado calificado (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Seccin 2.4 Esta es el rea de servicio para BeWell (HMO SNP)

Aunque Medicare es un programa federal, BeWell (HMO SNP) se encuentra disponible solo para personas que residen en el rea de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el rea de servicio del plan. El rea de servicio se describe a continuacin.

Nuestra rea de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Suffolk y Westchester.

Si planea mudarse a otro estado, tambin debe ponerse en contacto con la oficina de Medicaid de su estado y averiguar cmo esta mudanza afectar los beneficios de Medicaid. En la Seccin 6 del Captulo 2 de este folleto se incluyen los nmeros de telfono de Medicaid.

Si tiene pensado mudarse fuera del rea de servicio, comunquese con el Departamento de Servicios para miembros (los nmeros de telfono estn impresos en la portada posterior de este folleto). Si se muda, tendr un Perodo de inscripcin especial que le permitir cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos disponible en su nueva ubicacin.

Tambin es importante que usted llame al Seguro Social si se muda o cambia su direccin postal. Encontrar los nmeros de telfono y la informacin de contacto del Seguro Social en la Seccin 5 del Captulo 2.

Seccin 2.5 Ciudadana estadounidense o presencia legal en los Estados Unidos

Los miembros de los planes de Medicare deben ser ciudadanos estadounidenses o encontrarse en los Estados Unidos de forma legal. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificar a BeWell (HMO SNP) si usted no es elegible para continuar siendo miembro de este modo. BeWell (HMO SNP) deber cancelar su inscripcin si no cumple con este requisito.

SECCIN 3 Qu otra documentacin le enviaremos?

Seccin 3.1 Tarjeta de miembro del plan: sela para obtener todos los medicamentos y la atencin cubiertos

Evidencia de cobertura de 2017 para BeWell (HMO SNP) 10


Mientras sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de miembro para nuestro plan cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en las farmacias de la red. A continuacin, encontrar un modelo de la tarjeta de miembro para que tenga una idea de cmo ser la suya:

Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios mdicos cubiertos (salvo los estudios de investigacin clnica de rutina y los servicios de un hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que deba presentarla ms adelante.

Aqu le explicamos por qu esto es tan importante: Si mientras es miembro del plan utiliza los servicios cubiertos con la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de miembro de BeWell HMO SNP, usted deber pagar el costo total de los servicios.

Si la tarjeta de miembro del plan est daada, se le pierde o se la roban, llame de inmediato al Departamento de Servicios para miembros para que le enviemos una tarjeta nueva. (En la portada posterior de este folleto, encontrar impresos los nmeros de telfono del Departamento de Servicios para miembros).

Seccin 3.2 El Directorio de proveedores y farmacias: su gua para conocer a todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de proveedores y farmacias enumera los proveedores y las farmacias de la red. El Directorio de proveedores y farmacias tambin incluye los proveedores participantes de Medicaid.

Qu son los proveedores de la red?

Los proveedores de la red son los mdicos y otros profesionales de salud, grupos mdicos, hospitales y otros centros de atencin mdica que han acordado con nosotros aceptar nuestros pagos y cualquier costo compartido del plan como pago pleno. Hemos acordado con estos proveedores que les presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Tambin puede acceder a la lista ms actualizada de proveedores en nuestro sitio web http://www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/.



Por qu debe saber qu proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qu proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo por algunas excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan deber utilizar los proveedores de la red para obtener atencin y servicios mdicos. Las nicas excepciones incluyen emergencias, servicios de urgencia cuando la red no est disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del rea), servicios de dilisis fuera del rea y casos en los que BeWell (HMO SNP) autorice el uso de proveedores fuera de la red. Cuando tenga que acceder a beneficios y servicios adicionales que estn cubiertos exclusivamente por Medicaid, utilice su tarjeta de identificacin de Medicaid emitida por el estado de Nueva York. Consulte el Captulo 3 (Cmo utilizar la cobertura del plan para obtener servicios mdicos) para obtener informacin ms especfica sobre la cobertura en caso de emergencia, y la cobertura fuera de la red y fuera del rea.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una a travs del Servicio para los miembros (en la portada posterior de este folleto encontrar impresos los nmeros de telfono). En el Departamento de Servicios para miembros puede solicitar ms informacin sobre los proveedores de la red, incluso su formacin y experiencia. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros en cualquier momento para obtener informacin actualizada sobre los cambios en la red de proveedores. Tambin puede encontrar esta informacin en nuestro sitio web www.agewellnewyork.com.

Seccin 3.3 El Directorio de proveedores y farmacias: su gua para conocer las farmacias de nuestra red

Qu son las farmacias de la red?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta cubiertos para los miembros de nuestros planes.

Qu es lo que debe saber sobre las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red en la que desee comprar los medicamentos. Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el prximo ao. En nuestro sitio web www.agewellnewyork.com/find-a-doctor-or-provider/, se encuentra disponible un Directorio de farmacias actualizado. Tambin puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para obtener informacin actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias de 2017 para verificar qu farmacias se encuentran en nuestra red.

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias, puede obtener una copia a travs del Departamento de Servicios para miembros (en la portada posterior de este folleto encontrar impresos los nmeros de telfono). Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros en cualquier momento para obtener informacin actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. Tambin puede encontrar esta informacin en nuestro sitio web www.agewellnewyork.com.



Seccin 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan cuenta con una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Nosotros la denominamos Lista de medicamentos para abreviarla. Indica cules son los medicamentos con receta cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en BeWell (HMO SNP). El plan, con la colaboracin de un equipo de mdicos y farmacuticos, selecciona los medicamentos de la lista. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de BeWell (HMO SNP).

Adems de los medicamentos cubiertos por la Parte D, los beneficios de Medicaid cubren algunos medicamentos con receta. La Lista de medicamentos le indica cmo encontrar los medicamentos que estn cubiertos por Medicaid.

La Lista de medicamentos le indica si existen restricciones para la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la informacin ms completa y vigente sobre los medicamentos cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.agewellnewyork.com) o llamar al Departamento de Servicios para miembros (en la portada posterior de este folleto encontrar impresos los nmeros de telfono).

Seccin 3.5 La Explicacin de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D): informes con un resumen de los pagos efectuados para los medicamentos con receta de la Parte D

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe que le ayudar a comprender y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por los medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicacin de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) de la Parte D.

La Explicacin de beneficios de la Parte D le informa el monto total que usted, u otra persona en su nombre, gast en medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que nosotros pagamos por cada uno de los medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el Captulo 6 (Lo que le corresponde pagar por los medicamentos con receta de la Parte D) encontrar ms informacin sobre la Explicacin de beneficios y de qu manera le puede servir para hacer un seguimiento de su cobertura para medicamentos.

El resumen de las Explicaciones de beneficios de la Parte D tambin se encuentra a disposicin de quienes lo soliciten. Para obtener una copia, llame al Departamento de Servicios para miembros (en la portada posterior de este folleto encontrar impresos los nmeros de telfono).

SECCIN 4 Su prima mensual para BeWell (HMO SNP)

Seccin 4.1 A cunto asciende la prima del plan?

Al ser miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2017, la prima mensual para BeWell (HMO SNP) es de $0 o hasta $41.00. Adems, usted debe seguir pagando la prima de Medicare Part B (a menos que Medicaid o cualquier otro tercero pague su prima de
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la Parte B). Segn su nivel de elegibilidad de Medicaid, una parte o la totalidad de la prima del plan se pagar en su nombre. Tambin podra reunir los requisitos para la Ayuda adicional de Medicare, que ofrece asistencia para cubrir el costo de la cobertura de medicamentos con receta as como el costo de su prima mensual de la Parte D del plan.

En algunos casos, la prima del plan podra ser mayor

En algunos casos, la prima del plan podra ser superior al monto mencionado antes en la Seccin 4.1. A continuacin, se describe dicho caso.

Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcin tarda porque no se inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o porque hubo un perodo continuo de 63 das o ms en el que no tuvieron una cobertura para medicamentos con receta acreditable. (Acreditable significa que se espera que la cobertura para medicamentos con receta pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura para medicamentos con receta estndar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripcin tarda se suma a la prima mensual del plan. El importe de la prima estar constituido por la prima mensual del plan ms el monto de la multa por inscripcin tarda.

Si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, no pagar una multa por inscripcin tarda.

Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (Ayuda adicional), debe mantener su cobertura de la Parte D o podra estar sujeto a una multa por inscripcin tarda si alguna vez eligiera inscribirse en la Parte D en el futuro.

Si debe pagar la multa por inscripcin tarda, la cantidad correspondiente a la multa depender de la cantidad de meses en los que no tuvo cobertura para medicamentos despus de haberse determinado que era elegible. La Seccin 10 del Captulo 6 explica qu es la multa por inscripcin tarda.

Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Adems de pagar la prima mensual del plan, algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Seccin 2, para poder ser elegible para nuestro plan, usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid y tener derecho a Medicare Part A y estar inscrito en Medicare Part B. Para la mayora de los miembros de BeWell (HMO SNP), Medicaid paga sus primas de la Parte A (si no rene los requisitos automticamente) y sus primas de la Parte B. Si Medicaid no paga por usted las primas de Medicare, usted debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales; esto se conoce como montos de ajuste mensual relacionado con el ingreso, tambin conocido como IRMAA. Si su ingreso personal es mayor a $85,000 (o personas casadas que hacen la declaracin de impuestos de manera separada) o a $170,000 para las parejas casadas, debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de Medicare Part D.

Si debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviar una carta en la que se le indicar cul ser ese monto adicional. Si sus ingresos



disminuyeron debido a un hecho significativo en su vida, puede solicitarle al Seguro Social que reconsidere la decisin.

Si usted debe pagar un monto adicional y no lo hace, su inscripcin en el plan se cancelar.

Para obtener ms informacin sobre las primas de la Parte D segn sus ingresos, consulte la Seccin 11 del Captulo 6 de este folleto. Tambin puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

El documento denominado Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017) incluye informacin sobre estas primas en la seccin titulada 2017 Medicare Costs (Costos de Medicare de 2017). Todas las personas que tienen Medicare reciben todos los aos, en otoo, una copia del documento Medicare & You (Medicare y Usted). Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el plazo de un mes despus de que se inscriban por primera vez. Tambin puede descargar una copia del documento Medicare & You 2017 (Medicare y Usted 2017) del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa por telfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas, los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Seccin 4.2 Existen diversas formas para pagar la prima del plan

Existen 2 formas para pagar la prima del plan. Puede llamar al Departamento de Servicios para miembros para realizar cualquier cambio en su opcin de pago. El equipo del Departamento de Servicios para miembros realizar los cambios adecuados en su nombre y le transmitir cualquier informacin adicional que sea necesaria.

Si decide cambiar la forma de pagar la prima, el nuevo mtodo de pago puede tardar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su solicitud para un nuevo mtodo de pago, usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.

Opcin 1: puede pagar con cheque

Si Medicaid no paga la prima mensual del plan, AgeWell New York le enviar a usted una factura todos los meses. Enve la copia de la factura y el cheque o el giro postal pagadero a nombre de AgeWell New York, LLC. Enve su pago por correo en el plazo de 30 das a:

AgeWell New York, LLC Attn: Member Services Premium Payment

1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 11042

No enve dinero en efectivo, solo aceptamos cheques y giros postales. No haga su cheque a nombre de Medicare, CMS ni HHS.
http://www.medicare.govhttp://www.medicare.gov



Opcin 2: puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social

Puede pedir que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener ms informacin sobre cmo pagar la prima mensual del plan de esta forma, pngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros. Con gusto lo ayudaremos con este asunto. (En la portada posterior de este folleto, encontrar impresos los nmeros de telfono del Departamento de Servicios para miembros).

Qu puede hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan

Debemos recibir el pago de la prima del plan en nuestra oficina antes del primer da de cada mes. Si para entonces no hemos recibido su pago de la prima, le enviaremos un aviso en el que le informamos que su membresa en el plan se cancelar si no recibimos el pago de su prima en un plazo de 90 das. Si debe pagar una multa por inscripcin tarda, debe pagar la multa para mantener su cobertura para medicamentos con receta.

Si tiene problemas para pagar la prima dentro del plazo establecido, pngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros para que le recomendemos programas que le ayudarn a pagar la prima del plan. (En la portada posterior de este folleto, encontrar impresos los nmeros de telfono del Departamento de Servicios para miembros).

Si cancelamos su membresa porque no pag su prima del plan, Original Medicare brindar su cobertura de salud. Siempre que reciba Ayuda adicional con los costos de los medicamentos con receta, continuar teniendo la cobertura para medicamentos de la Parte D. Medicare lo inscribir en un nuevo plan de medicamentos con receta para la cobertura de la Parte D.

En el momento en que cancelemos su membresa, nos seguir debiendo las primas que an no haya pagado. Tenemos derecho a solicitar el pago de los montos de las primas que nos deba. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro de nuestros planes), deber pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse.

Si considera que su membresa fue cancelada por error, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisin mediante la presentacin de una queja. La Seccin 11 del Captulo 9 de este folleto le indica cmo presentar una queja. Si experiment alguna circunstancia de emergencia de fuerza mayor que le impidi pagar sus primas dentro de nuestro perodo de gracia, puede solicitarnos que reconsideremos esta decisin llamando al 1-866-586-8044, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220. Deber realizar esta solicitud en un plazo de 60 das posteriores a la fecha en que finalice su membresa.

Seccin 4.3 Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el ao?

No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el ao. Si la prima mensual del plan llegara a cambiar el prximo ao, se lo informaremos en septiembre y la modificacin entrar en vigencia el 1 de enero.

No obstante, en algunos casos, es posible que la parte que le corresponde pagar a usted de la prima sufra algunas modificaciones durante el ao. Por ejemplo, si resulta ser elegible para el programa de Ayuda adicional o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda adicional durante el ao.



Si un miembro es elegible para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta, el programa de Ayuda adicional pagar la totalidad o parte de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare paga solamente una parte de la prima, le enviaremos a usted la factura por el monto que Medicare no cubra. Un miembro que pierda su elegibilidad durante el ao deber comenzar a pagar la prima mensual en su totalidad. En la Seccin 7 del Captulo 2, encontrar ms informacin sobre el programa de Ayuda adicional.

SECCIN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan

Seccin 5.1 Cmo puede asegurarse de que tengamos informacin correcta sobre usted

Su registro de miembro contiene informacin del formulario de inscripcin, incluso su direccin y nmero de telfono. Detalla la cobertura especfica de su plan, incluido su proveedor de atencin primaria, grupo mdico y asociacin de mdicos independientes.

Los mdicos, hospitales, farmacuticos y dems proveedores de la red del plan deben tener informacin correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de miembro para saber cules son los servicios y medicamentos que estn cubiertos y los montos de costo compartido. Es por ello que es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su informacin.

Infrmenos sobre las siguientes modificaciones:

Cambios en su nombre, direccin o nmero de telfono.

Cambios en cualquier otra cobertura de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cnyuge, un seguro de indemnizacin por accidentes laborales o Medicaid).

Si existe alguna demanda de responsabilidad civil, por ejemplo por un accidente automovilstico.

Si fue ingresado en un hogar de convalecencia.

Si recibe atencin en un hospital o una sala de emergencias que se encuentran fuera del rea o fuera de la red.

Si cambia la parte responsable designada por usted (como un cuidador).

Si est participando en un estudio de investigacin clnica.

Si hay algn cambio, llame al Departamento de Servicios para miembros (los nmeros de telfono se estn impresos en la portada posterior de este folleto). Tambin es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o cambia su direccin postal. Encontrar los nmeros de telfono y la informacin de contacto del Seguro Social en la Seccin 5 del Captulo 2.

o



Lea la informacin que le enviamos sobre la cobertura de cualquier otro seguro que tenga

Medicare exige que le pidamos informacin sobre la cobertura de cualquier otro seguro mdico o para medicamentos que tenga. Esto se debe a que tenemos que coordinar las dems coberturas que tenga con los beneficios que obtiene de nuestro plan. (Para obtener ms informacin sobre cmo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Seccin 7 de este captulo).

Una vez por ao le enviaremos una carta con el detalle de las dems coberturas mdicas o para medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta informacin. Si es correcta, no ser necesario que haga nada. Si la informacin es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no est incluida en la lista, llame al Departamento de Servicios para miembros (en la portada posterior de este folleto encontrar impresos los nmeros de telfono).

SECCIN 6 Protegemos la privacidad de su informacin personal de salud

Seccin 6.1 Nos aseguramos de que su informacin de salud est protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros mdicos y la informacin de salud personal. Protegemos su informacin de salud personal segn lo exigido por estas leyes.

Para obtener ms informacin sobre cmo protegemos la informacin personal de salud, consulte la Seccin 1.4 del Captulo 8 de este folleto.

SECCIN 7 Cmo funcionan otros seguros con nuestro plan

Seccin 7.1 Qu plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal del empleador), hay normas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga en primer trmino. El seguro que primero paga se denomina pagador principal y paga hasta el mximo de su cobertura. El que paga en segundo trmino, denominado pagador secundario, solo paga si quedaron costos sin cubrir de la cobertura principal. El pagador secundario puede no pagar todos los costos sin cubrir.

Estas normas se aplican para la cobertura del plan de salud de un sindicato o empleador:

Si tiene una cobertura de jubilados, Medicare paga primero.

Si la cobertura del plan de salud grupal se basa en su empleo actual o en el de algn miembro de su familia, la decisin sobre quin paga primero se basa en su edad, la cantidad de personas empleadas por el empleador y si tiene Medicare basado en la edad, discapacidad o ESRD:

Si usted es menor de 65 aos y sufre alguna discapacidad, y usted o un miembro de su familia se encuentran an trabajando, su plan de salud grupal paga primero

o



si el empleador tiene 100 o ms empleados o al menos es un empleador en un plan de empleador mltiple que tiene ms de 100 empleados.

Si usted es mayor de 65 aos y usted o su cnyuge se encuentran an trabajando, su plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 20 o ms empleados o al menos es un empleador en un plan de empleador mltiple que tiene ms de 20 empleados.

Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagar primero durante los primeros 30 meses luego de haberse vuelto elegible para Medicare.

Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:

Seguro sin culpa (incluido el seguro automovilstico)

Responsabilidad (incluido el seguro automovilstico)

Beneficios de pulmn negro

Compensacin laboral

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan despus de que Medicare o los planes de salud grupales del empleador hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, infrmele a su mdico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quin paga primero o si necesita actualizar el resto de su informacin, llame al Departamento de Servicios para miembros (los nmeros de telfono se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto). Es posible que sus otros aseguradores le requieran el nmero de identificacin de miembro del plan (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

CAPTULO 2

Nmeros de telfono y recursos importantes


Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

Captulo 2. Nmeros de telfono y recursos importantes

SECCIN 1 Contactos de BeWell (HMO SNP) (Cmo puede ponerse en contacto con nosotros, por ejemplo, cmo comunicarse con el Departamento de Servicio para miembros del plan) .......

2017 bewell (hmo snp) aviso anual de cambios y evidencia ... · piense en su cobertura de medicare...

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