¿Qué podemos hacer por nuestros pacientes con

síndrome de intestino irritable?

Autores: María Muro Culebras

Ruth Tomeo Muñoz

Fecha: 3.Diciembre.2015

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN1.1 Epidemiología pág. 3

1.2 Fisiopatología pág. 4

2. CLÍNICA 2.1 Definición pág. 5

2.2 Criterios diagnósticos pág. 5

2.3 Clasificación pág. 6

2.4 Sintomatología pág. 7

3. DIAGNÓSTICO pág. 7

Anamnesis

Exploración física

Pruebas complementarias

3.1 Diagnóstico diferencial pág.9

4.ABORDAJE TERAPEÚTICO pág.10

4.1 Estreñimiento pág.13

4.2 Diarrea pág.14

4.3 Distensión abdominal pág.14

4.4 Dolor abdominal pág. 15

Consejos generales

5.SII Y CELIAQUIA pág. 16

6.ASOCIACIÓN pág.17

7.BIBLIOGRAFÍA pág.18

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1. INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es un trastorno funcional que se caracteriza por dolor abdominal crónico y alteración en el hábito deposicional. Es el trastorno digestivo funcional más prevalente en nuestras consultas (un 3% de las consultas de atención primaria y, entre un 16% - 25% en atención especializada) supone una alta demanda de procesos diagnósticos no siempre necesarios. Por lo que es imprescindible conocer las recomendaciones de las guías clínicas, que recomiendan utilizar los criterios clínicos, en ausencia de síntomas de alarma o factores de riesgo, para establecer su diagnóstico.

Los pacientes con SII tienen reducida su calidad de vida por lo que la relación de confianza médico-paciente es fundamental en su tratamiento.

1.1 EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del SII varía en función de la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados, en nuestro entorno oscila entre en 5-15%. En nuestro país la prevalencia del SII es del 7,3%.

Es más prevalente en el sexo femenino (entre 2-4 veces mayor en mujeres que en hombres) y, en la población más joven (predominando entre los 30-50 años), aunque se ha descrito un pico de incidencia en ancianos.

El género influye en el subtipo clínico, el subtipo con predominio de estreñimiento y el subtipo alternante son más frecuentes en el sexo femenino. Mientras que el subtipo con predominio de diarrea se distribuye por igual en ambos sexos.

Los pacientes con SII no tienen una mayor tasa de mortalidad que la población general, pero sí ven mermada su calidad de vida, debido a las repercusiones físicas, sociales y económicas que la enfermedad ocasiona en su vida diaria. Más de un 40% de estos pacientes refieren impacto en sus actividades sociales y un 35% afectación en sus relaciones familiares. Con una relación directamente proporcional entre la intensidad de los síntomas y el grado de deterioro de su calidad de vida.

La importancia del Síndrome de Intestino Irritable (SII) radica no solo en su prevalencia, según un estudio realizado por Médicos de Familia en Inglaterra, el 10% de sus consultas eran por causas gastroenterológicas, siendo el 30% de las mismas por SII. Y, solo el 29% de los pacientes con SII eran derivados a consulta especializada de Digestivo. Sino también, en la repercusión social y económica, ya que este grupo de pacientes demanda numerosas consultas médicas (solo una quinta parte se diagnostican en la primera visita, el promedio es de 2 a 6 visitas para establecer el diagnóstico) y, pruebas diagnósticas complementarias, que como veremos más adelante, no están justificadas según las guías clínicas. También son sometidos a más intervenciones quirúrgicas innecesarias, como colecistectomías o histerectomías.

Además, hay que tener en cuenta, los gastos indirectos que se producen por el absentismo laboral de estos pacientes, ya que representa la segunda causa de baja laboral tras el resfriado común.

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1.2 FISIOPATOLOGÍA

No se conocen con exactitud los mecanismos que intervienen en esta patología multifactorial. Se plantean como causantes: alteraciones en la motilidad, alteraciones en la sensibilidad visceral, factores psicológicos, genéticos y postinfecciosos.

‒Factores genéticos: La relación entre genes específicos y SII está en estudio. Se ha observado, una relación entre el SII y el gen transportador de la serotonina o, la Interleuquina 10, pero, estas relaciones no se ha confirmado en todos los estudios. Sí hay evidencia de una agregabilidad familiar, los familiares de un paciente con SII presentan una probabilidad 2-3 veces mayor de presentar un trastorno similar. Entonces, el SII podría ser un trastorno poligénico multifactorial, siendo necesaria la contribución de factores ambientales del entorno familiar en su patogenia.

‒ Factores psicológicos: Los pacientes con SII padecen con mayor frecuencia, que la población general, depresión, ansiedad generalizada o, trastornos somatomorfos. Estos trastornos son más frecuentes entre los pacientes más demandantes. Situaciones de estrés psicológico pueden ser el punto de partida de la sintomatología o desencadenar recaídas o exacerbaciones. Siendo los trastornos emocionales factores etiológicos independientes y no consecuencia del disconfort gastrointestinal. El suicidio es 2-4 veces más frecuente en estos pacientes. También, son más frecuentes los trastornos del sueño. Se ha evidenciado una mayor prevalencia de maltratos y abusos sexuales entre los pacientes con SII.

‒ Alteración en la motilidad: En los pacientes con predominio de diarrea tienen acelerado el transito, mientras que los pacientes con predominio de estreñimiento lo tienen enlentecido. En general, presentan contracciones más intensas y prolongadas en respuesta a estímulos como la ingesta o el estrés. Coexiste, también, retardo del vaciamiento gástrico o biliar. Estas alteraciones no están presentes en todos los pacientes y la correlación con los síntomas percibidos por el paciente es pobre.

‒ Alteración en la microbiota intestinal: Existe controversia sobre si existe sobrecrecimiento bacteriano en estos pacientes, ya que, no ha sido comprobado por todos los estudios, si se confirmase sería un factor a tener en cuenta, sobre todo, en lo que se refiere al tratamiento por lo que, se precisan más estudios para comprobar su papel en la patogenia del SII. Sí se han evidenciado cambios en la flora en las heces en los pacientes con SII.

‒ Hipersensibilidad visceral: Aunque no todos los pacientes con SII, sí un grupo presentan: sensibilidad aumentada ante ciertos estímulos, que puede ocasionar hiperalgesia, alodinia (sienten dolor ante un estimulo que en condiciones normales no sería percibido como tal) o, exceso de atención a estímulos nociceptivos.

‒Alteración en la regulación del eje cerebral- intestinal: ocasiona reactivación clínica ante situaciones estresantes y modifica la percepción de los estímulos viscerales aferentes en el intestino. También, existen anomalías en la concentración de neurotransmisores.

‒ Disfunción Autonómica : Predomino del tono simpático en el SII con predominio de diarrea y el tono vagal en el SII con predominio de estreñimiento.

‒Alteración en la función inmune-inflamatoria: En un número de pacientes se ha relacionado el inicio de los síntomas tras un episodio de gastroenteritis aguda. La evidencia demuestra un aumento del riego relativo de padecer SII en estos pacientes. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de SII en pacientes que han sufrido una gastroenteritis son: la existencia de trastornos psicológicos previos, pertenecer al sexo femenino, o haber tenido una gastroenteritis de curso más largo y

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más grave. El riesgo es diez veces mayor cuando la infección es producida por Campilobacter o Shigella, que cuando lo es por Salmonella. Los mecanismos inflamatorios explican esta relación, ya que, los pacientes con SII tienen aumentadas las células inflamatorias (mastocitos, linfocitos T o macrófagos) de la mucosa intestinal, que liberan mediadores inflamatorios que alteran el funcionamiento de las terminaciones nerviosas, provocando alteraciones en la motilidad intestinal y aparición de dolor. Los estudios han demostrado una correlación entre el dolor abdominal en el SII y la presencia de mastocitos activados en la proximidad de los nervios del colon. Basándose en la base inflamatoria de la patogenia del SII, algunos estudios han demostrado beneficio de la Mesalazina en el tratamiento del SII, aunque se precisa mayor evidencia.

‒ Influencia alimentaria: No está demostrada la relación, pero hay pacientes que empeoran con la ingesta de determinados alimentos. La investigación se ha centrado en los anticuerpos específicos de alimentos, la mala absorción de hidratos de carbono, y la sensibilidad al gluten.

Las últimas teorías indicarían una interacción entre todos los factores implicados en la patogenia del SII. Con una marcada importancia de los mecanismos inflamatorios y una alteración de la barrera intestinal epitelial, fundamentalmente un aumento de su permeabilidad, actualmente en estudio. Hay autores que perfilan la desaparición del término “funcional” cuando nos refiramos al Síndrome de Intestino Irritable, por el importante componente inflamatorio que existe en la patogenia.

2. CLÍNICA

2.1 DEFINICIÓN

El síndrome del intestino irritable, actualmente, se define como un trastorno funcional digestivo que clínicamente presenta la asociación de malestar o dolor abdominal y alteraciones en el hábito deposicional (en número o en consistencia), sin causa orgánica conocida.

2.2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Se han establecido diversos criterios para establecer un diagnóstico basado en la presencia de síntomas evitando así la realización de estudios complementarios innecesarios. Existe dificultad para establecer dichos criterios, debido a que existe heterogeneidad entre los pacientes y, hay síntomas comunes a otras patologías. Se han realizado diferentes propuestas, desde los primeros criterios de Manning en 1978, hasta los criterios actuales, del 2006, los criterios de Roma III.

En todas las propuestas, es condición sine qua non, la presencia de dolor abdominal asociado a un cambio en la frecuencia o consistencia de las deposiciones.

Los criterios de Roma III son:Dolor o disconfort abdominal recidivante al menos 3 días al mes durante los últimos

tres meses al diagnóstico que se asocian a dos o más de los siguientes criterios: Mejoría con la defecación Comienzo coincidente con cambio en la frecuencia de las deposiciones Comienzo coincidente con cambio en la consistencia de las deposiciones

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Los criterios deben estar presentes en los últimos tres meses aunque, la sintomatología debe haber comenzado al menos seis meses antes del diagnóstico.

Otros síntomas que apoyan el diagnóstico pero que no forman parte de los criterios de Roma III son:

Frecuencia de las deposiciones ≤ 3 veces por semana o > 3 veces por día. Esfuerzo defecatorio excesivo. Urgencia defecatoria. Sensación de evacuación incompleta. Emisión de moco en la deposición. Sensación de hinchazón abdominal.

Basándonos en los criterios de Roma III, no se incluye en el término de SII:Las alteraciones del ritmo intestinal acompañadas de malestar abdominal durante

periodos cortos de tiempo, relacionadas con viajes, estrés o transgresiones dietéticas.La presencia de diarrea o estreñimiento crónico sin la concomitancia de dolor

abdominal. Y viceversa, la presencia de dolor abdominal crónico sin alteraciones en el ritmo deposicional.Ante la sospecha clínica de un paciente con SII, es imprescindible investigar la

presencia de síntomas de alarma:‒ Comienzo de la sintomatología con más de 50 años‒ Diarrea grave permanente‒ Síntomas nocturnos‒ Pérdida de peso indeseada‒ Fiebre‒ Anemia ‒ Historia familiar de enfermedad gastrointestinal orgánica (Cáncer colorrectal,

enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal)‒ Hematoquecia no debida a hemorroides o fisuras.‒ Alteración en la exploración física.

Si no hay signos ni síntomas de alarma, la especificidad de los criterios de Roma es del 100%, con una sensibilidad del 65% y un valor predictivo positivo del 100%.

2.3 CLASIFICACIÓN

Según los criterios de Roma III, el SII se divide en subgrupos según la consistencia de las deposiciones evaluadas con la escala de Bristol. Se reconocen 4 subtipos:

SII con predominio de estreñimiento: Si más del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2 de la escala de Bristol.

SII con predominio de diarrea: Si más del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7 de la escala de Bristol.

SII con patrón mixto: Si hay más del 25% de ambas ( tanto 1 o 2 como 6 o 7)

SII con patrón indefinido o no clasificable: Si hay menos del 25% de ambas

El subtipo alternante se utiliza para los cambios a lo largo de periodos prolongados de tiempo.

La transición del subtipo de predominio diarrea a estreñimiento, o viceversa, es infrecuente pero, ambos subtipos pueden terminar en un subtipo mixto.

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El curso clínico se caracterizada por la presencia de sintomatología alterando con periodos asintomáticos.

Durante el seguimiento, la mayoría mejora, en otro gran porcentaje no hay variación y solo un pequeño porcentaje empeora. Los factores de riesgo para el empeoramiento son: cirugía previa, depresión y ansiedad.

2.4 SINTOMATOLOGÍA

Dolor abdominal: Como se ha explicado previamente, debe estar presente para establecer el diagnóstico de SII. La intensidad es variable, desde una leve molestia a un dolor incapacitante. Es un dolor cólico, de localización variable, con predominio en hemiabdomen inferior, su intensidad disminuye con la defecación y aumenta con el estrés y la alimentación.

Diarrea: Es diurna, generalmente postprandrial, o ante situaciones de estrés, se acompaña de urgencia defecatoria, pude ser precedida por dolor cólico abdominal. Puede existir mucosidad. No asocia fiebre ni rectorragia.

Estreñimiento: Se acompaña de esfuerzo defecatorio y sensación de vaciado incompleto.

Otros síntomas digestivos:‒Distensión abdominal: Puede ser muy llamativa, más frecuente en mujeres. Suele

mejorar de noche.‒Pirosis‒Dispepsia‒Flatulencia‒Reflujo Gastroesofágico

Otros trastornos funcionales existe evidencia de un solapamiento entre el SII y otros trastornos funcionales digestivos. Síntomas extra digestivos:

‒Reumáticos: Fibromialgia, dolor abdominal pélvico crónico, síndrome de fatiga crónica, disfunción de la articulación temporo-mandibular.

‒Psiquiátricos: ansiedad, depresión, insomnio…‒Otros: Cefalea, somnolencia, dismenorrea, dispareunia, urgencia miccional…

3. DIAGNÓSTICO

Lo habitual, hasta ahora, era que estos pacientes acudieran a varios especialistas y se hicieran múltiples pruebas diagnósticas. Debido al miedo del facultativo a no detectar una causa orgánica, por lo que se utilizan las pruebas complementarias para excluir enfermedades con sintomatología similar. Esta actitud conllevaba, como hemos visto, un alto gasto económico y la realización de pruebas innecesarias, con el riesgo de iatrogenia al que exponemos a los pacientes.

La actitud a tomar debe ser realizar un diagnóstico a través de los síntomas, realizar diagnóstico diferencial de forma racional y utilizar las exploraciones complementarias solo en los casos necesarios, teniendo en cuenta los síntomas de alarma.

Si un paciente cumple los criterios diagnósticos de Roma III y no presenta síntomas de alarma, dado que los criterios tienen un alto valor predictivo positivo (VPP), no es necesario realizar pruebas complementarias para ratificar el diagnóstico de SII. La realización de dichas pruebas no aumenta la probabilidad de encontrar causa orgánica.

Por tanto, en la anamnesis, debemos estar atentos a aquellos datos que indiquen organicidad.

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Edad: A partir de los 50 años la probabilidad de organicidad aumenta, por lo que este grupo se beneficia de la realización de estudios como la colonoscopia para descartar neoplasia.

Sexo: El SII es más frecuente en el sexo femenino. Antecedentes familiares : La presencia de cáncer de colon, enfermedad

inflamatoria intestinal o enfermedad celiaca, en algún miembro de la familia es signo de alarma, y obliga a descartar dicha patología.

Sintomatología característica : ( ver apartados previos) Síntomas de alarma: debemos realizar una búsqueda intencionada, preguntando

por: pérdida de peso, fiebre, sangre en las heces, síntomas nocturnos. Por la patogenia del SII, y la existencia de organicidad (colitis microscópica, insuficiencia exocrina del páncreas, malabsorción de sales biliares, enteropatía sensible al gluten) oculta en algunos pacientes diagnosticados de SII, quizá, obligue en un futuro a incluir otros aspectos (retraso en el crecimiento, osteoporosis que debuta a edad temprana, infertilidad, aftas orales recurrentes) entre los síntomas de alarma o, valorar otras posibilidades diagnósticas en pacientes que no evolucionen bien.

Presencia concomitante de rasgos psicológicos, síntomas funcionales (pirosis, dispepsia,...), trastornos psiquiátricos, o síntomas extra digestivos relacionados con SII que refuerzan su diagnóstico.

Ante predominio de diarrea preguntar por toma de antibióticos, viaje reciente a zona endémica de causas infecciosas.

Siempre debemos tener presente que una patología orgánica también puede aparecer en pacientes con SII, por lo que se debe reevaluar ante un cambio en la naturaleza de los síntomas.

La exploración física debe encaminarse a descartar signos de alarma como la palpación de una masa, incluyendo un tacto rectal para valorar hemorroides, fisuras, etc.

Exploraciones complementarias:Si bien existe un porcentaje de facultativos, varía en función del estudio, que se

sienten confortables con el diagnóstico basado en la sintomatología, otro porcentaje opina que solo se puede llegar al diagnóstico con la exclusión de otras patologías.

Ante esta controversia juegan un papel fundamental los síntomas de alarma, ya que, según diferentes revisiones sistemáticas, el empleo de estudios complementarios fuera de la presencia de algún síntoma de alarma no es coste-efectivo.

Por lo que, la realización de exploraciones complementarias viene condicionada por la presencia de dichos síntomas o, ante la falta de respuesta al tratamiento. Según los datos recogidos se puede solicitar:

Analítica general: cuando se solicita, por la presencia de síntomas de alarma o la no correcta evolución. Debe incluir bioquímica, hemograma completo, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva (para descartar anemia o actividad inflamatoria), hormonas tiroideas, sedimento urinario, anticuerpos para la enfermedad celiaca en el subtipo con predominio de diarrea.

Colonoscopia: Salvo en el caso de pacientes del grupo con predominio de diarrea que, no respondan al tratamiento, en los que se sospeche colitis microscópica no estaría indicada. No hay evidencia para recomendarla en otra situación, si no presentan síntomas de alarma o entra en cribado por otro motivo.

Test de malabsorción de carbohidratos: Aunque la distensión abdominal podría explicarse por la intolerancia a azucares, la intolerancia a la lactosa es frecuente en nuestro entorno y, no hay diferencias significativas entre la población general y los afectados de SII, por lo que la prueba del aliento con lactosa no nos aporta grandes

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beneficios. Hay pacientes que tienen test negativo, pero refieren mejoría al prescindir de azucares por lo que, sería más eficiente recomendar la reducción en la dieta de aquellos alimentos que empeoran su clínica.

Coprocultivos: Solo son útiles si existen antecedentes de viajes a zonas endémicas, o si persisten señales de alarma.

Biomarcadores : No se ha encontrado ningún biomarcador que ayude en el diagnóstico del SII. Hay autores que utilizan marcadores inflamatorios, ya que, si la calprotectina fecal es inferior a 240 µg y la Proteína C reactiva es inferior a 0,5 mg/L se puede excluir la enfermedad inflamatoria intestinal, por su alto valor predictivo negativo. No se ha demostrado si estas determinaciones son coste-efectivas.

Intolerancias alimentarias : No existe evidencia a favor de la realización de pruebas de alergia a alimentos en pacientes con SII.

Estudio de la enfermedad celiaca: Cuando predomina la diarrea la determinación serológica de anticuerpos para la enfermedad celiaca es la única determinación que ha demostrado su eficacia.

3.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cuando la evolución no es favorable o no hay respuesta al tratamiento, debemos reevaluar al paciente y establecer otros diagnósticos diferenciales.

Enfermedad celiaca: la sintomatología de la enfermedad celiaca en su inicio puede asemejar al SII, ambas pueden cursar con: dolor abdominal, distensión, diarrea, estreñimiento o alternancia en el ritmo deposicional. Nos ayudara en el diagnóstico diferencial, si durante la anamnesis tenemos presentes antecedentes familiares de celiaquía, coexistencia de patología autoinmune o, ferropenia sin filiar, entre otros.

Diferentes estudios han demostrado que existe mayor prevalencia de celiaquía en los pacientes con SII que en la población general. Por lo que, la serología para la celiaquía resulta coste-efectiva en la subclase donde predomina la diarrea.

El estudio genético DQ2-DQ8, es eficaz para detectar aquellos pacientes en estadios menos avanzados (Marsh I o enteritis linfocitica).

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII): Se ha explicado previamente el papel que juegan los fenómenos inflamatorios en la patogenia del SII, por lo que algunos autores abogan, en un futuro, por la inclusión del SII en el grupo de las enfermedades inflamatorias digestivas.

Tanto la EII como el SII tienen en común que presentan síntomas semejantes, ambas pueden solaparse en el mismo paciente, tienen una agregación familiar común, entre sus factores predisponentes esta la gastroenteritis aguda y, se ha demostrado signos inflamatorios en el intestino de los pacientes con SII. Estos conceptos afianzan la idea de pertenencia al grupo de enfermedades inflamatorias y hacia ese particular se encaminan los estudios.

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la prevalencia de SII en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn en fase quiescente es el doble que en la población general. Al igual, que los pacientes con EII presentan síntomas similares al SII previamente al diagnóstico de la enfermedad inflamatoria. Por lo que, se debe estar al tanto para no retrasar el diagnóstico de estos pacientes y su tratamiento.

Otras situaciones con las que habría que hacer el diagnóstico diferencial son: ‒ Fármacos: opiáceos, laxantes, antiácidos,‒ Enfermedades metabólicas: Diabetes Mellitus, alteración tiroidea. ‒ Infecciones gastrointestinales

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‒ Síndromes de malabsorción: enteropatía sensible al gluten, intolerancia a la lactosa, malabsorción de sales biliares,…

‒ Alergias alimentarias‒ Neoplasias: cáncer de páncreas y cáncer colorrectal, pólipos adenomatosos

tumores neuroendocrinos (vipoma, gastrinoma, carcinoma medular de tiroides,..)

4. ABORDAJE TERAPÉUTICO

El SII abarca un amplio y variado abordaje terapéutico debido a la variedad clínica y a los diversos modos de presentación en cada uno de los pacientes que la sufren, así como factores responsables del mismo. Es importante en este abordaje tener en cuenta cada uno de los aspectos que influyen en la sintomatología que presenta el paciente; hay que valorar, por supuesto, el o los síntomas que el paciente describe así como las características del mismo, y la posible asociación con otros trastornos tanto digestivos como extradigestivos. A su vez se debe hacer hincapié y tomar parte en la preocupación del paciente por estas molestias y alteraciones que sufre, así como en la repercusión sobre su estilo y calidad de vida. Por último, no deben escaparse del abordaje los posibles trastornos psicológicos concomitantes.

Como en la inmensa mayoría de las patologías a las que un médico de atención primaria se enfrenta día a día, pero en esta con especial importancia, cada profesional debe insistir en conseguir una óptima relación médico-paciente. Pues se trata de una patología que una vez establecido su diagnóstico, más bien se podría definir, por lo menos de momento, como una alteración funcional del organismo, y por tanto pese a la gran repercusión que puede tener en el paciente que la sufre, no tiene mayor relevancia patogénica; y es en este aspecto en el que hay que insistir, en que lo importante es buscar el alivio de los síntomas que presentan los pacientes para encontrar un mayor confort, dando una clara, dirigida y tan extensa como sea preciso, información para que cada paciente pueda comprender e identificar la clínica que se le presenta. Para ello conviene explicar los mecanismos que provocan el dolor y la presumible causa del resto de los síntomas. Además resulta muy conveniente, de cara a lograr unas consultas de mayor utilidad y más eficientes en las siguientes visitas, entregar información clara y concisa sobre lo que el médico explica a su paciente en la consulta, con la intención de servir de hoja recordatorio, cuando aparezcan las dudas fuera de las consultas médicas.

Una vez conseguida una correcta relación de confianza del paciente hacia su médico, resulta más fácil aconsejar y recomendar aspectos importantes en este síndrome, como son los cambios en el estilo de vida, referidos sobretodo a la realización regular de ejercicio físico, sin necesidad de ser excesivamente intenso; y la especial importancia que tiene adquirir un hábito intestinal constante, que consiste en conseguir al menos una evacuación diaria; que aunque se suele recomendar que sea por la mañana, puesto que es cuando más intenso es el reflejo gastroentérico, lo realmente

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interesante es conseguir una rutina que se pueda cumplir sin alteraciones la mayoría de los días.

Dentro de los aspectos que engloban el estilo de vida, podemos hacer referencia a la dieta; en este punto lo más importante para un paciente con SII, es realizar una dieta equilibrada, evitando en todo momento, las dietas muy restrictivas que pueden generar una situación de déficit de micronutrientes o desnutrición calórico-proteica. Y es que los pacientes con SII tienden a hacer dietas restrictivas, por la percepción de que ciertos alimentos a los que se denominan "alimentos gatillo", empeoran o incrementan sus síntomas. Y aunque es cierto que sólo se ha podido demostrar la llamada intolerancia alimenticia en una pequeña proporción de individuos, se sabe que consiste en una reacción adversa mediada por factores no inmunológicos que contienen los alimentos, y es cierto que dicha situación se ve de forma duplicada en pacientes con este síndrome respecto a la población general. Pues además, apoyando a esta teoría, están los datos recogidos de diferentes estudios que demuestran que más del 60% de los pacientes con SII, refieren que los síntomas se exacerban tras las comidas. Sin embargo tras varios estudios, las recomendaciones generalizadas para nuestros pacientes son: realizara comidas de menor cantidad pero más frecuentes, con mayor cantidad de fibra, y evitando principalmente los alimentos grasos, los lácteos, los carbohidratos, los alimentos ricos en proteínas, la cafeína y el alcohol; teniendo en cuenta además que tras la realización de varios estudios los únicos productos a los que se ha visto cierta respuesta beneficiosa al retirarse de la dieta, son los lácteos, el trigo y los huevos.

En este apartado de dieta dentro de la terapéutica del SII, merece la pena reseñar y hacer hincapié en algunos alimentos como:

- FIBRA: Si bien es cierto que generalmente se recomienda el incremento de aporte de fibra en la dieta sobretodo, en aquellos pacientes con hábito intestinal en el que predomina el estreñimiento, tras varios metaanálisis se ha llegado a la conclusión que pese a no existir evidencia científica clara, lo recomendado es, en el caso de recomendar fibra, que esta fibra sea soluble, pues parece ser la que produce en menor intensidad empeoramiento de los síntomas como borborigmos, distensión abdominal y dolor; además se recomienda que se comience con dosis bajas e ir paulatinamente aumentado las mismas hasta llegar a 20-30gr/día.

-LACTOSA: en relación con la lactosa, existen dos circunstancias diferentes, por un lado está la intolerancia a la misma que se debe a un mecanismo similar al de la fibra, y por otro lado está la malabsorción de lactosa que se debe a causas locales a nivel intestinal; pese a ser dos entidades diferentes, se ha visto en los diferentes ensayos que ambos son más prevalentes en pacientes con SII que en la población general y que llegan hasta un 85%, los casos que mejoran excluyendo la misma de la dieta.

-FRUCTOSA: es bastante frecuente el déficit de absorción de algunos hidratos de carbono como la fructosa en la población general, con la consiguiente aparición de síntomas abdominales así como diarrea, que suelen ser dosis dependiente. Los pocos estudios que hay al respecto concluyen resultados similares para pacientes con SII y

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población general, y aunque en alguno de ellos, con una pequeña "n", parece que la disminución de los carbohidratos en la dieta mejora la sintomatología. Sin embargo la disminución de los mismos en la dieta empeora la salud cardiovascular e incrementa el riesgo de cáncer, por lo que no resulta prudente la eliminación de los mismos.

-SORBITOL: se trata de un polialcohol edulcorante, muy usado, cuyo consumo continuado puede provocar sintomatología gastrointestinal y se ha visto que empeora la clínica del SII sobretodo de predominio diarreico.

Debido a todas estas hipótesis de intolerancia a los azúcares e hidratos de carbono, se ha planteado un estudio con dieta exenta de lo que se conoce como FODMAPs, que son una familia de carbohidratos de cadena corta pobremente absorbibles que sufren importante fermentación por las bacterias intestinales (oligosacáridos, polisacáridos, monosacáridos y polialcoholes fermentados). El resultado parece establecer que la dieta libre de estos componentes mejora considerablemente la sintomatología en pacientes con SII; aunque no hay que despreciar otros resultados que refieren unos resultados similares a los conseguidos con las recomendaciones dietéticas establecidas desde hace años; lo cual resulta interesante puesto que la dieta sin FODMAPs mantenida durante un tiempo puede conducir, como la mayoría de las dietas no equilibradas a una malnutrición.

El tercer paso en el abordaje del síndrome del intestino irritable, engloba los factores psicosociales, que suponen un pilar importante en esta enfermedad, aunque por la limitación de los recursos, no puede abordase de forma integral como debería. Es importante identificar los factores ambientales que provocan un empeoramiento de esta situación, además es de gran relevancia, saber identificar cuando existe una mala adaptación a la enfermedad así como las posibles carencias en el entorno sociofamiliar para aportar el apoyo necesario y adecuado. No debemos olvidarnos de la posible comorbilidad psiquiátrica relacionada con esta enfermedad (ansiedad, depresión, neuroticismo...). En este punto tienen una gran relevancia las diferentes modalidades de psicoterapia que consiguen, o al menos pretenden, establecer un modelo racional de la enfermedad, para modular las respuestas exageradas y maladaptativas, y conseguir modificar los comportamientos negativos ante los síntomas. Todas han demostrado ser eficaces en el manejo de síntomas graves y refractarios (terapias cognitivo-conductuales, técnicas de relajación terapias psicodinámicas interpersonales, meditación e hipnoterapia.

Si nos centramos en los síntomas que esta patología puede presentar, podemos englobarlos en cuatro grupos, y a partir de ellos, dispondremos de unas medidas farmacológicas mejores o peores, teniendo en cuenta que las prescripciones deben ser siempre individualizadas y seguidas de cerca, puesto que no a todos los paciente van a darle los mismos resultados .

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4.1 Ante un paciente con predominio de ESTREÑIMIENTO.

El primer paso ante una clínica de estreñimiento, es recomendar un aumento de la cantidad de fibra soluble de la dieta: ispágula, silio... de forma progresiva como se ha comentado en el apartado anterior, evitando la fibra no soluble: salvado de trigo, fibra de maíz... A favor de esta medida se consigue mejorar en algunos casos el estreñimiento, sin embargo como inconveniente puede empeorar el dolor y la distensión, lo cual hará que se retire dicha medida.

El segundo paso, cuando el incremento de fibra soluble no es suficiente o es contraproducente, es aumentar en la dieta las azúcares no absorbibles (laxantes osmóticos): manitol sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol; estos azúcares llegan intactos al colon y son allí metabolizados por las bacterias intestinales, formando por un lado los ácidos grasos de cadena corta que proporcionan el beneficio para el paciente ya que tienen efecto osmótico y estimulante de la motilidad; aunque a su vez se forman anhídridos carbónicos que pueden generar al paciente mayor disconfort, porque son los responsables de la flatulencia. Tienen un mayor grado de recomendación la lactulosa (Duphalac), el lactitol y el polietilenglicol (Movicol, Micralax...).

El tercer escalón ante un estreñimiento que no responde a los tratamientos previos, es la prescripción de Linaclotida, se trata de un compuesto que estimula, mediante la activación de varias cascadas intracelulares que comienzan con la producción de GMPc, la secreción a nivel de los enterocitos de Cl- y K+, consiguiendo a nivel local un arrastre pasivo de agua a la luz del intestino, consiguiendo acelerar el tránsito intestinal, además de reducir la hiperalgesia visceral. Se trata de un compuesto de acción local, que no se absorbe de manera sistémica.

En un cuarto escalón nos encontramos con la Prucaloprida, que se trata de un agonista serotoninérgico que actúa como procinético; aunque su indicación es más frecuente en estreñimientos crónicos de difícil resolución.

También merecen una mención en este apartado los probióticos, que se trata de microorganismos, generalmente de la familia de los lactobacilus y las bifidobacteiras que, además de tener acción antibacteriana y antivírica a nivel intestinal, son relevantes en los casos de estreñimiento por su capacidad para disminuir la producción de gas y promover cambios en la conjugación de los ácidos biliares, así como estimular la motilidad intestinal, favorecer la secreción de moco y provocar fenómenos antiinflamatorios que favorece el tránsito intestinal. Estos compuestos además de ayudar en el estreñimiento pueden ser efectivos en la disminución de la flatulencia y por consiguiente en la hinchazón. Como la mayoría de los tratamientos en este síndrome que per se es multifactorial y la variabilidad intercompuestos de estas moléculas, hacen que cada prescripción deba ser individualizada, y cada respuesta pueda ser diferente según el organismo y las características del individuo.

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4.2 Ante un paciente con predominio de DIARREA

Ante los primeros síntomas de diarrea, lo indicado es iniciar con una dieta astringente, sin embargo, cuando se trata de un cuadro funcional, salvo en aquellos casos en los que es de carácter muy leve, solo una dieta estricta no suele ser suficiente

. Por lo que se hace necesaria la prescripción de fármacos que, pese a que los estudios no son demasiado reveladores, ni aportan excesiva, en alguno de los casos incluso nula, significación estadística, en lo que de verdad cuenta, que es en la práctica clínica sí han podido evidenciarse, los beneficios que reportan a algunos pacientes el inicio de tratamientos con Loperamida (Fortasec) a dosis comprendidas entre 2 y 8 mg día, o el Difenoxidato (Lomotil) que han demostrado mejorar la consistencia y frecuencia de las deposiciones, si bien no han demostrado ser eficaces, o no más que el placebo, en el manejo del dolor y los síntomas globales de este trastorno.

Otro antidiarréico que ha demostrado en la práctica, aunque no en la experiencia de los estudios, control de la diarrea y la urgencia defecatoria es la Resincolisteramina, y esto se debe a su patogenia como quelante de ácidos biliares.

Dentro de este grupo de pacientes con predominio de diarrea merecen una mención los antibióticos poco absorbibles, en concreto los estudios han ensayado, con significativos resultados estadísticos, la respuesta a pauta de Rifaxmina 500 cada 8 horas durante 14 días, observándose en este tipo de paciente una mejoría tanto de los síntomas globales como de la hinchazón abdominal, que patogénicamente se explica por el control de este fármaco en el sobrecrecimiento bacteriano, junto con la reducción de las bacterias colónicas, capaces de fermentar y producir abundantes carbohidratos.

4.3 DISTENSIÓN ABDOMINAL

Aunque la distensión abdominal suele ser un síntoma que acompaña a cualquiera de los característicos de este trastorno, si en alguno de los paciente, éste supusiese la principal molestia y limitación el tratamiento debería orientarse hacia la administración de aquellos fármacos que ataquen a la causa de la misma. En líneas generales los fármacos más utilizados serían:

Probióticos por su efecto en la disminución del gas intestinal y los ácidos biliares.

Rifaximida por su actuación disminuyendo la cantidad de bacterias fermentadoras.

Linaclotida que facilita el tránsito.

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4.4 DOLOR ABDOMINAL

En cuanto al dolos, que se trata de un síntoma necesario para que pueda diagnosticarse este síndrome, va a requerir un abordaje intenso, en muchas de las ocasiones, va a ser necesario probar con diferentes grupos farmacológicos para poder controlarlo. Los grupos que con más frecuencia y que con mejor resultado se administran son:

Espasmolíticos, se trata de relajantes del músculo liso, que consiguen la mejoría del dolor espasmódico por inhibición de la motilidad intestinal, de todos ellos los que eficacia en el tratamiento del dolor y en la mejoría global del paciente han demostrado son el Bromuro de Otilonio (Spasmoctyl) y el Butilbromuro de Escopolamina (Buscapina).

Psicofármacos, han demostrado la disminución del riesgo de persistencia de síntomas tras su utilización. Se trata de su acción debida a propiedades analgésicas que permiten su uso son efectividad en dolores orgánicos. Dentro de este grupo terapéutico podemos hacer referencia a varios subgrupos.

-Antidepresivos tricíclicos (ATC) que son los más ampliamente estudiados en el manejo de pacientes con SII. Son capaces de modular el dolor por modificación de la percepción del mismo a nivel central. Se dan a dosis bajas por lo que el riesgo de efectos adversos es menor que cuando se utilizan como terapia antidepresiva, sin embargo hay que tener en cuenta sus propiedades anticolinérgicas así como sus efectos a nivel central, por si se presentasen síntomas relacionados. Por esta misma razón están indicados en paciente con SII con predominio diarreico y se deben evitar en el predominio estreñimiento. (Amitriptilina)

-Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) estos fármacos consiguen disminuir la sensibilidad visceral, crean además una sensación de bienestar generalizado, potenciado por sus propiedades ansiolíticos. Son buenos coadyuvantes de otros analgésicos ya que potencian su acción. Es importante tener en cuenta la prescripción de estos fármacos cuando nos encontramos antes pacientes con comorbilidad psiquiátrica acompañante. De forma similar a los anteriores deben indicarse en SII sin estreñimiento.(Fluoxetina)

-Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) dentro de este grupo merecen especial mención de fármacos. Por un lado la Duloxetina ha demostrado, a dosis de 60 mg al día, controlar el dolor así como la consistencia de las deposiciones; generando un incremento de la calidad de vida de los pacientes, así como de su productividad laboral. Y por otro lado la Venlafaxina que mejora la acomodación postpandrial y disminuye la sensibilidad rectal a la distensión.

-Antipsicóticos atípicos deben su efectividad a sus propiedades analgésicas en conjunto con sus efectos sedantes y ansiolíticos. En concreto la Quetiapina a 25-10mg al

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día consigue mejorar los síntomas generales de SII entre los que se encuentra el dolor abdominal, sobre el que actúa ya sea de origen funcional como orgánico.

Consejos generales-Coma despacio y procure masticar bien los alimentos.-Haga una dieta pobre en grasas y rica en proteínas.-Evite comidas copiosas. Son preferibles comidas más frecuentes y menos abundantes.-Aumente la ingesta de agua (1,5-2 litros), sobre todo si predomina el estreñimiento.-Evite los alimentos que usted note que le desencadenan los episodios de dolor abdominal.-Los que más pueden perjudicarle son especias, alcohol, sopas de sobre, cacao, derivados lácteos, quesos, yogurt, bollería, pasteles, helados, mantequilla, bebidas gaseosas...-Aumente el consumo de alimentos ricos en fibra .-Puede utilizar suplementos de salvado de trigo, mezclado con líquidos o alimentos.-Si lo necesita, su médico le puede prescribir laxantes que aumenten el bolo intestinal.-Si predomina la diarrea, evite los derivados lácteos, café, té y chocolate.-Puede tomar leche de almendras.-Evite los alimentos flatulentos y las bebidas con gas: col, coliflor, garbanzos, lentejas, coles de Bruselas, cebollas, puerros, guisantes, frutos secos..-Realice 30 minutos diarios de ejercicio físico suave, como caminar o nadar.-Procure mantener un horario fijo de comidas e intente evacuar siempre a la misma hora y sin prisas, preferiblemente después del desayuno.-Puede aliviar el dolor abdominal con calor local suave.-Evite en la medida de lo posible situaciones que le produzcan nerviosismo.-Puede ayudarle practicar técnicas de relajación para combatir el estrés.

5.SII Y CELIAQUÍA

Aunque durante muchos años se han considerado dos entidades totalmente diferentes, los estudios realizados en los últimos diez años, hacen dudar que esta separación sea tan clara como parecía, pues se ha visto que hay pacientes que se diagnostican de SII y tiempo después se diagnostican de celiaquía (un estudio de 2009 demuestra que en individuos con sospecha de SII, la prevalencia de EC fue cuatro veces superior al de la población general), así como existen pacientes con sensibilidad al gluten, sin llegar a padecer celiaquía y presentando síntomas característicos del SII; por ello surge la necesidad de establecer qué pacientes se podrían beneficiar de una dieta exenta y gluten ya cuales no les reportan beneficios.

Si bien es cierto que dado que ambas patologías tienen unas elevadas cifras de prevalencia, enfermedad celiaca 0.5-1% de la población general y el SII 5-15%, sería posible que se presentan en un mismo paciente justificado únicamente por el azar, sin embargo cada vez ha y más estudios que hacen pensar que existe algo más que únicamente la probabilidad, en la relación entre EC, intolerancia al gluten y SII; teniéndose en cuenta además que la clínica de la EC resulta en ocasiones indiferenciable de un SII con predominio diarreico (dolor abdominal, hinchazón diarrea...)

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Dada la controversia existente en el momento actual, y hasta que haya estudios que lo demuestren con una mayor contundencia, la recomendación actual es que en aquellos paciente con sospecha de SII que no padezcan estreñimiento, se debe realizar cribado de EC con serología, que en caso de positividad obligaran a realizar biopsia duodenal. Y se considera en el momento actual la existencia de tres entidades: Enfermedad celiaca, alergia al trigo (reacción inmunológica tipo IgE y la sensibilidad al trigo no celiaca.

7. ASOCIACIONES Y GRUPOS

AESII.

Es la primera asociación nacional española para afectados de síndrome de intestino irritable registrada con el número 601246 . Sus objetivos son apoyar, ayudar y transmitir toda la información administrativa, burocrática y sanitaria que encuentran y ponerla a disposición de socios y a la población afectada en general. Uno de los objetivos básicos es la difusión de la realidad que rodea al SII y de las necesidades de quienes lo padecen, con el fin de reclamar todas aquellas acciones, normas, leyes y mecanismos que supongan una mejora en la calidad de vida.

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BIBLIOGRAFÍA

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