“Doctor, quiero dejar de fumar”

Iris Gómez - Marta Pastor 29 septiembre 2015

Aproximación al problema Enfermedad crónica adictiva que

evoluciona con recidivas NICOTINA

Conducta compulsiva y repetitiva Efectos psicoactivos▪ Tolerancia▪ Síndrome de abstinencia

Alteración vida diaria y social

ICD-10 (Clasificación Internacional de enfermedades de la OMS)DSM-IV-TR (Asociación Americana de Psiquiatría)

Atención clínica al tabaquismo Produce enfermedad crónica,

discapacidad y muerte. Su abandono se relaciona con reducción

sustancial de morbi-mortalidad. Tratamientos efectivos. Actividad COSTO-EFECTIVA:

Primera causa de muerte prematura y evitable en países desarrollados.

Incremento de desigualdades sociales y de género en salud

Un 16% de las muertes en mayores de 30 años en la UE es atribuíble al tabaco.

España posee una de las mayores tasas de prevalencia de tabaquismo en la UE. En torno al 26,2% en mayores de 16 años frente al 28,6% global.

Un 60% quiere dejar de fumar y un 30% ha hecho algún intento.

Ley 42/2010

• Reducción global de la prevalencia de fumadores actuales de 3%.

• En hombres, la reducción ha sido mayor proporcionalmente.

• El grupo de 15-24 años de edad uno de los que presenta una mayor reducción en el consumo.

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Estrategias y evidencia: 1. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES FUMADORES75% de la población acude al

menos una vez al año. (+ fumadores)

Cartera de servicios de AP de salud. PAPPS recomienda:

Preguntar en >10 años cada 2 años; registro. No necesario en >25 años no fumadores.

Estrategias y evidencia:2. INTERVENCIÓN BREVE: ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Indicaciones: Fumador en la práctica diaria: menos de 4 sesiones de 5-10 min.

Objetivo: Asegurar tratamiento a todo fumador.

Logros: 2,5% más de abandonos frente a no hacer nada.

▪ Consejo sencillo▪ Valoración del grado de motivación▪ Oferta de tratamientos. Material de autoayuda y

derivación a grupos.

Estrategias y evidencia:2. INTERVENCIÓN BREVE: ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Expresar empatía Crear discrepancia Evitar la discusión Dar un giro a la

resistencia Fomentar autoeficacia

Guía Americana de la US Public Health Services:• Relevancia• Riesgos• Recompensas• Reconsiderar dificultades• Repetición

Estrategias y evidencia: 3. INTERVENCIÓN INTENSIVA

Indicaciones: Persona concienciada con dejar de fumar.

Fuerte relación intensidad-resultados obtenidos. Debe incluir:

Estrategias conductuales y cognitivas Tratamiento farmacológico Asegurar apoyo social adecuado

1. Averiguar

Situación del paciente-tabaco

Índice paquetes-año Nº cigarrillos al día x nº años

fumando /20

Grado de dependencia física: Test Fagerström

2. Aconsejar

Consejo firme, claro, personalizado Inconvenientes y ventajas de fumar

3. Apreciar

Valorar y reforzar la disposición para el cambio.

Escalas de motivación: Test Richmond

4. Ayudar Fecha concreta en los próximos 15 días Registro de consumo. Desautomatización del consumo Informar a entorno Presentación de fármacos/material/recursos de información

existentes Síndrome de abstinencia

5. Acordar

Seguimiento programado Refuerzo positivo Cumplimentación tto-efectos secundarios Anamnesis/exploración:

▪ Toma de constantes. ▪ Síndrome de abstinencia

Tratamiento farmacológico Fumar: adicción física y psicológica,

conducta aprendida y dependencia social.

Dejar de fumar supone:• superar la adicción a la nicotina (soporte

psicológico + fármacos) • desaprender una conducta (estrategias

conductuales)• modificar influencia del entorno

Tratamiento farmacológico

Tratamiento multicomponente. Ofrecer a todo paciente fumador

motivado. No : contraindicaciones ,

embarazadas, tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes

15-30% pacientes abstinentes año, x3 eficacia frente a abandono espontáneo.

Tto de primera línea: Sustitutivos de nicotina (TSN) Hidrocloruro de bupropion Vareniclina

Sustitutivos de nicotina (TSN)

Objetivo  Probabilidades x2. Formas de liberación lenta (parche)+ formas

de liberación rápida (chicles o comprimidos) Dependencia (liberación rápida). Efectos adversos :• Parches: nauseas, insomnio o pesadillas,

reacciones cutáneas locales • Formas orales : ardor, pirosis, dolor abdominal,

hipo y dolor de mandíbula. Infrautilización de las dosis fracaso

•Contraindicaciones comunes: • Enfermedad cardiovascular: IAM, angina inestable, arritmias cardíaca, IC avanzada, ACV reciente.• Niños y adolescentes: puede ser utilizado de 12 a 17 años bajo control médico.• Embarazo y lactancia: recomendar siempre sin TSN. Valorar relación riesgo-beneficio.• Hipersensibilidad a nicotina o componente

Contraindicaciones específicas: • Parche: enfermedad dermatológica• Chicles: trastornos de la ATM

Parches de Nicotina

•Parches de 15 o 21 mg: 1 mg x cigarrillos/día•8 semanas➤ Si parches de 21mg/24 h.:

4 semanas 21 mg2 semanas 14 mg2 semanas 7 mg

➤ Si parches de 15mg/16h.:4 semanas 15 mg2 semanas 10 mg2 semanas 5 mg

Chicles de Nicotina

Instruir al paciente : masticado intermitente. Al notar sabor picante dejar el chicle en la encía o debajo de la lengua. Volver a masticar.

Chicles de 2mg o 4 mg•1 chicle 2mg/ hora mámixo 25 chicles/día. •Cada chicle 30 minutos•Si alta dependencia o fracaso 2 mg 4 mg• 3 meses, reducir progresivamente la dosis.•15 minutos antes no comer ni beber

Comprimidos para chupar de Nicotina

Comprimidos de 1 mg o 2mg Instruir al paciente sobre su uso: chupar

de forma intermitente•1 cp cada 1 o 2 horas•Dosis habitual: 8-12/día•3 meses con reducción progresiva.•Igual uso que chicles•Especialmente indicado alteraciones ATM o dentales

Bupropion

Éxito x 2. Simula efectos nicotina Eficacia =TSN <vareniclina. Bupropion +parches nicotina + largo plazo Fracaso con TSN, depresión o alcoholismo

➤ 150 mg cada mañana durante 6 días; después 150 mg/ 2 veces al día 8 horas después➤ Empezar 1 - 2 semanas antes de dejar de fumar➤ 7 a 9 semanas desde el día que deja de fumarEn mayores de 65 años, I. Hepatica, I. Renal o efectos adversos dosis de 150mg/24h

Efectos adversos : insomnio, cefalea, sequedad boca, sabor metálico y sensación inestabilidad.•Contraindicaciones:•Antecedentes de epilepsia o disminución del umbral convulsivógeno.•Menores de 18 años•Embarazo y lactancia•Pacientes con trastornos bipolares, anorexia nerviosa o bulimia•Drogas IMAO •No en: insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso de retirada de benzodiacepinas

Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidad

Vareniclina Efecto agonista (- ansia por fumar y -abstinencia) + Efecto antagonista (-

satisfacción) Éxito x3. Eficacia >bupropion > TSN. Monitorizar cambios humor y

comportamiento. ➤ Del 1º al 3º día: 0,5 mg/ 24h ➤ Del 4º al 7º día: 0,5 mg/12h

➤ Del 8º día hasta 12 semanas de tto: 1 mg /12hIniciar tto 1 – 2 semanas antes de dejar de fumarSi efectos adversos mal tolerados 0,5 mg/12h.

Efectos adversos muy frecuentes: náuseas , sueños anormales, insomnio y cefalea. •Contraidicaciones:

•Hipersensibilidad principio activo o excipientes. •Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave.•Embarazo y lactancia : no se dispone de datos. No debe utilizarse durante el embarazo .•Precaución a la hora de conducir o manejar maquinaria.

•Efectos adversos muy frecuentes: náuseas , sueños anormales, insomnio y cefalea.

Combinaciones de Fármacos

Algunas combinaciones + eficaces que aislados

Altos niveles de síntomas de abstinencia o intento previo con 1 solo fármaco

Parches nicotina + otras formas de TSN (chicles)

Parches de nicotina + bupropión

Fármacos de segunda línea

Nortriptilina eficaz a largo plazo. Efecto independiente de efecto antidepresivo. Eficacia =bupropion =TSN.

Pacientes con fracaso o contraindicación de tto de primera elección.

75 mg o 100 mg por día durante 6 a 13 semanas.

 Clonidina efectiva ,limitado uso por sus efectos secundarios .

Pacientes con fracaso o contraindicación de tto de primera elección.

+ tasas de abandono por efectos secundarios.

Otros recursos

No existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el tratamiento con láser o la electroestimulación sean efectivos.

La hipnoterapia no ha demostrado tener un efecto mayor que ningún tratamiento a los seis meses.

Prevención de recaídas

Estados emocionales negativos , conflictos y presión o contagio social.

Baja adherencia al tto. + eficiente apoyar los esfuerzos

iniciales para intentar la abstinencia que los esfuerzos adicionales para prevenir la reincidencia.

Centrar la intervención en entrevista motivacional

Individualizar estrategias

Tabaquismo pasivo

Exposición ambiental al humo del tabaco en el domicilio, coche y ambientes de ocio.

Adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco 20% + riesgo de carcinoma broncogénico y un 25% +riesgo IAM.

+ nocivos para feto (bajo peso al nacer , prematuridad) niños y adolescentes.

Fumadoras con expectativas de embarazo : Ayudar y/o derivar a consulta especializada de tabaquismo.

Asesoramiento en pediatría ha sido eficaz para incrementar las tasas de abandono en los padres que fuman