(2015-09-15) doctor, quiero dejar de fumar (doc)
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Consulta antitabaco
Labor esencial del médico de familia
IRIS GÓMEZ MAINARMARTA PASTOR SANZ
Martes, 15 de septiembre de 2015
ÍNDICE
1. Tabaquismo. Aproximación al problema Pág. 1
2. Atención clínica al tabaquismo Pág. 1
3. Estrategias y evidencia Pág. 5
4. Tratamiento farmacológico Pág. 16
5. Prevención de recaídas Pág. 34
6. Tabaquismo pasivo Pág. 35
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Tabaquismo. Aproximación al problema
La OMS define al tabaquismo como una enfermedad adictiva crónica que evoluciona con recaídas. Entenderlo así contribuye en la mejora de nuestra actitud para entender el problema. La nicotina es la sustancia responsable de la adicción, actuando a nivel del sistema nervioso central. Es una de las drogas más adictivas, más aún que la cocaína y la heroína. De ahí que pese a que el 60% de los fumadores deseen dejar de fumar, sólo el 3% por año lo logra sin ayuda. Como adicción que es, cumple las siguientes características:
• Conducta compulsiva y repetitiva pese al deseo y los repetidos intentos de dejar de fumar.
• Efectos psicoactivos debidos a la acción directa de la sustancia sobre el SNC:
-Tolerancia: cada vez se necesita más sustancia para conseguir el mismo efecto.
-Síndrome de abstinencia: aparición de síntomas que causan disconfort cuando disminuye o cesa el consumo
• Alteración de los aspectos de la vida diaria y social del adicto. Como en todas las adicciones se encuentran presentes factores biológicos, psicológicos y sociales (predisposición genética, personalidad vulnerable, modelos identificatorios...)
La dependencia al tabaco está reconocida como trastorno mental y del comportamiento en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (ICD-10) y en el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR)
Atención clínica al tabaquismo
Los principales argumentos que justifican la unificación de criterios para dar respuestas asistenciales de calidad dirigidas a personas que fuman son que el tabaquismo es un trastorno adictivo que produce enfermedad crónica, discapacidad y muerte e incrementa las desigualdades sociales y de género en materia de salud. El abandono del hábito se relaciona con una reducción sustancial del riesgo de muerte. Disponemos de tratamientos efectivos para abandonar el consumo de tabaco; ayudar a dejar de
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fumar es una actividad costo-efectiva, y que las actuaciones asistenciales complementan al resto de medidas de prevención y control.
El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados , relacionada con las enfermedades cardiovasculares, oncológicas y respiratorias, las cuales constituyen en nuestro país las principales causas de muerte en adultos. Posee una elevada tasa letalidad: más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco. Por otro lado, es también la causa más importante de años de vida perdidos de forma prematura junto a años vividos con discapacidad en España. Además, afecta tanto a fumadores como a no fumadores.
Para evitar las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco no basta con reducir el mismo. Entre las personas fumadoras que reducen su consumo de tabaco significativamente hasta un 50%, el riesgo de infarto agudo de miocardio o enfermedad pulmonar obstructiva crónica está más cercano al de las personas que siguen fumando respecto a las personas que han dejado de fumar
El tabaquismo incrementa las desigualdades sociales en salud. Diversos estudios muestran que actualmente las tasas de abandono del consumo de tabaco son más altas en los grupos socioeconómicos más favorecidos. También la tasa de inicio al consumo de tabaco en la adolescencia presenta un marcado gradiente social, tanto en hombres como en mujeres, ya que la prevalencia del tabaquismo más alta se encuentra en los individuos con menor nivel de estudios y la más baja en aquellos con estudios universitarios.
Los datos disponibles en este sentido indican que si la probabilidad de abandono del tabaquismo sin ayuda es baja en la población fumadora en general, dejar de fumar es más difícil para aquellas personas que viven en condiciones materiales adversas y/o que tienen que hacer frente a acontecimientos estresantes de la vida. También se han observado mayores niveles de dependencia de la nicotina en esos grupos de población. La relevancia de este hecho radica no sólo en que el tabaquismo afecte con mayor frecuencia a los grupos socioeconómicos de población más bajos, sino en su contribución al aumento de las desigualdades en salud debido a que el consumo de tabaco incrementa significativamente el riesgo de padecer múltiples enfermedades. Este aumento de las desigualdades en la incidencia de las enfermedades relacionadas con el tabaco y la mortalidad prematura por la misma causa, es algo que ya se ha producido en hombres y todas las evidencias señalan a que en un plazo corto de tiempo estas desigualdades también afectarán a mujeres.
El tabaquismo incrementa las desigualdades de género en salud. Presenta características específicas de género que han de tomarse en cuenta también en todo lo relativo a la asistencia para dejar de fumar. Al igual que otros colectivos en
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desigualdad, las mujeres pueden requerir un abordaje específico, que tenga en cuenta de forma diferenciada sus necesidades y expectativas.
España tiene una de las mayores tasas de prevalencia de la Comunidad Europea con un 26,2% de fumadores entre la población mayor de 16 años y apenas un 1% de reducción durante los últimos 10 años. La prevalencia media en toda Europa es de 28,6% (40% de varones y 18,2% de mujeres), debido a la mayor tasa en los países del este europeo.
En torno al 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año. Muchos de ellos recurren a manuales y otros no saben dónde buscar ayuda efectiva. A nuestras consultas acude cada año el 75% de las personas asignadas y la mayoría lo hacen 5 ó 6 veces. Pese a que disponemos de poco tiempo en las mismas, tenemos muchas oportunidades para intervenir y herramientas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada. De ahí que en todas las guías de práctica clínica se reconozca el papel de los profesionales de atención primaria como pieza clave del abordaje de este problema.
Por otro lado, la reciente aprobación de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, junto con el incremento del precio del tabaco en España, está aumentando la proporción de fumadores que solicitan ayuda para dejar de fumar o se encuentran en disposición de querer abandonar el consumo aunque no lo soliciten directamente.
Los gastos del Estado en sufragar el coste sanitario y social derivado del tabaquismo, exceden a lo recaudado en impuestos especiales asignados a los productos de tabaco. En la última década se han publicado numerosos estudios de coste-efectividad e impacto económico del tratamiento del tabaquismo, la mayor parte de ellos realizados en el Reino Unido y en EE.UU. Estos estudios ponen de manifiesto que determinadas intervenciones de apoyo y asistencia a la cesación muestran una relación coste-efectividad muy favorable. Tanto las intervenciones de baja intensidad (consejo sanitario y oferta de tratamiento farmacológico) dirigidas a amplios grupos de población que desean dejar de fumar, como las intervenciones más intensivas, de tratamiento psicológico y farmacológico, dirigidas a grupos de especial necesidad han mostrado ser coste-efectivas. Del conjunto de estudios de coste-efectividad disponibles se puede concluir que, comparada con otras intervenciones preventivas o asistenciales, la detección y tratamiento de la dependencia del tabaco a través de los servicios asistenciales se considera una acción coste–efectiva, en términos de coste por año de vida ganado. Esta intervención se ha considerado varias veces más eficiente que otras intervenciones preventivas y asistenciales ampliamente instauradas, como
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por ejemplo: la detección y manejo clínico de la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial, o el cribado de cáncer de mama.
Tabla 1. Consumo de tabaco según sexo y grupo de edad. Población de 16 y más años.
Fumador diario(%)
Fumador ocasional(%)
Ex fumador(%)
Nunca ha fumado(%)
Ambos sexosDe 16 a 24 años 26,89 4,98 5,98 62,15
De 25 a 34 años 35,33 4,73 13,98 45,95
De 35 a 44 años 34,13 3,46 22,06 40,34
De 45 a 54 años 33,62 2,63 27,00 36,76
De 55 a 64 años 19,87 1,93 27,01 51,18
De 65 a 74 años 10,30 1,21 25,79 62,70
De 75 y más años 4,52 0,22 25,63 69,62
Total 26,44 3,06 20,53 49,97VaronesDe 16 a 24 años 24,96 6,12 5,30 63,63
De 25 a 34 años 40,16 5,82 12,03 41,99
De 35 a 44 años 37,41 3,65 22,74 36,21
De 45 a 54 años 38,83 2,65 34,86 23,66
De 55 a 64 años 28,45 2,89 44,37 24,28
De 65 a 74 años 18,64 1,92 51,55 27,89
De 75 y más años 8,93 0,37 57,46 33,23
Total 31,56 3,77 28,14 36,52Mujeres
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De 16 a 24 años 28,93 3,78 6,70 60,59
De 25 a 34 años 30,16 3,57 16,08 50,19
De 35 a 44 años 30,73 3,28 21,35 44,64
De 45 a 54 años 28,47 2,60 19,21 49,72
De 55 a 64 años 11,77 1,02 10,61 76,60
De 65 a 74 años 3,86 0,66 5,92 89,57
De 75 y más años 1,37 0,12 2,89 95,62
Total 21,51 2,37 13,20 62,92*Fuente: Ministerio de Sanidad y consumo e INE.
Estrategias y evidencia
El consejo sanitario para el abandono del tabaco a la persona fumadora, inserto en la atención sanitaria rutinaria, es una de las intervenciones clínicas más coste-efectivas para promover el abandono del tabaquismo.
El efecto del consejo sanitario frente a la no intervención incrementa la probabilidad de conseguir la abstinencia, pero además se observa que cuanto más intensa es la intervención mayor es la eficacia obtenida. Así, si al consejo sanitario, se le añade un seguimiento pautado, es decir, se emplaza al paciente para una o más visitas de seguimiento y refuerzo, las tasas de abstinencia alcanzadas pueden incrementarse de forma significativa.
Todos los profesionales de la salud deberían conocer y poder aplicar el consejo sanitario de forma oportunista, independientemente del nivel asistencial en el que desarrollan su trabajo. La evidencia científica señala que existen beneficios en el consejo que los profesionales de enfermería y de medicina brindan a los pacientes para dejar de fumar.
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1. Identificación de pacientes fumadores
Se estima que un 70% de la población acude al menos una vez al año a su médico de familia, y que las personas que fuman lo hacen con una frecuencia mayor que las que no fuman. Este hecho ofrece una importante oportunidad para promover la intención de dejar de fumar y proporcionar ayuda eficaz a quienes han decidido intentarlo.
La inclusión del consumo de tabaco como uno de los signos vitales identifica al 80% o más de los fumadores que visitan las consultas. En nuestro país la asistencia al tabaquismo está incluida en la cartera de servicios de atención primaria de salud, por otra parte el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria recomienda preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayor es de 10 años y registrar el consumo en la historia clínica. La periodicidad mínima de esta detección debe ser de una vez cada 2 años. No es necesario volver a interrogar a las personas mayores de 25 años en los que se tenga constancia en la historia clínica de que nunca han fumado.
Existen diversos tipos de intervención asistencial en tabaquismo: intervención breve; intervención intensiva; intervención especializada; intervenciones de ámbito comunitario; intervenciones desarrolladas a través de las tecnologías de la comunicación (teléfono, internet, etc.); y finalmente, también puede ofrecerse intervención para dejar de fumar a través de los materiales de auto-ayuda.
2. Intervención breve: entrevista motivacional al paciente que no quiere dejar de fumar
La intervención breve es una estrategia de intervención oportunista cuya finalidad es hacer reflexionar a la persona fumadora sobre su conducta, y motivarla para el cambio. Posee una fuerte evidencia científica de fondo. Debe utilizarse con toda persona fumadora en la práctica diaria, para interrogarle sobre el hecho de fumar y en tal caso, informarle de los efectos del tabaco, motivarle a dejar de fumar y ofertar ayuda en sucesivas consultas de seguimiento en las que, mediante la educación para la salud se proporcione asesoramiento, así como tratamiento farmacológico en caso de que lo precise.
Habitualmente la intervención breve dura entre 5 y 10 minutos, no más de 30 minutos, y consta de un número de sesiones inferior a cuatro. Se habla de intervención intensiva en caso de más de 30 minutos y con más visitas de seguimiento.
Debería ser realizada por profesionales de la salud que atienden a gran variedad de pacientes y que están limitados por el tiempo asistencial disponible. El objetivo principal de la intervención breve es asegurar que toda persona que fuma es
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identificada cuando acude a consulta y se le ofrece tratamiento, a la par que se pretende que logre avances en el proceso de dejar de fumar y haga intentos para conseguirlo. Por último, muchas personas que fuman son reticentes a acudir a programas intensivos para dejar de fumar y, por lo menos, deben recibir intervenciones breves cuando acudan a consulta.
El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ninguna recomendación y parece que aumentando el tiempo total de tratamiento y el número de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades de abstinencia al cabo de un año. Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones es pequeña, si un gran número de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo de tabaco todavía podría ser importante.
Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes:
Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del médico con el mensaje de "dejar de fumar".
Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con elementos adicionales de discusión.
Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo. Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de
apoyo.
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La entrevista motivacional es aquella que, centrada en la persona fumadora, trata de ayudarle a desarrollar sus propias habilidades, con vistas a animarle al cambio respecto a un estilo de vida no saludable, ayudando a los pacientes a explorar y resolver su ambivalencia respecto a su conducta. Los principios de la misma son:
Expresar empatía: La aceptación del fumador facilita el cambio de conducta, por lo que es fundamental una escucha reflexiva adecuada, siendo la ambivalencia del fumador ante el tabaco normal.
Crear discrepancia: Es importante que el fumador tome conciencia de las consecuencias de seguir fumando, el clínico debe intentar crear una discrepancia en el fumador entre las consecuencias de seguir fumando y las razones para dejar de fumar, siendo el fumador el que debe presentar sus propias razones para el abandono del tabaco.
Evitar la discusión: Las discusiones del clínico con el fumador son contraproducentes. En muchas ocasiones el clínico al argumentar contra el tabaco provoca la defensa del fumador, aflorando las resistencias. Estas
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resistencias nos indican que debemos cambiar las estrategias que se han estado utilizando previamente.
Dar un giro a la resistencia: Las percepciones que tienen los fumadores sobre su conducta de fumar se pueden cambiar. El clínico debe sugerir nuevos puntos de vista sobre la conducta de fumar, sin imposiciones. El fumador es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas de su conducta.
Fomentar la autoeficacia: La creencia en la posibilidad de cambiar tanto por parte del terapeuta como por el paciente es un factor motivacional importante. El fumador es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal.
La guía americana de la US Public Health Services de 2008 recomienda los contenidos de las áreas que deberían ser abordadas en la entrevista motivacional en personas fumadoras, que pueden estar basados en las 5 R (Relevancia, Riesgos, Recompensas, Reconsiderar obstáculos y Repetición)
Relevancia: La intervención motivacional tiene un mayor impacto si es relevante para el estado de salud/enfermedad del fumador, de su familia o situación social. Por ejemplo si hay niños en casa, si el tabaco le produce problemas de salud en la actualidad... dichas motivaciones varían según la edad, el sexo y otras características del fumador.
Riesgos: El clínico debe pedir al fumador que identifique posibles consecuencias negativas del fumar, sugiriendo y clarificando aquellos problemas más relevantes para él. Por otro lado, debe enfatizar que fumar cigarrillos bajos en nicotina o usar el tabaco de otras formas (puros, fumar en pipa, mascar tabaco), no elimina los riesgos. Debe explicar que los riesgos pueden ser a corto plazo ( como exacerbación del asma y otros problemas respiratorios), a largo plazo (trombosis, infartos, distintos tipos de cáncer etc) o para el entorno (repercusiones en los hijos, convivientes...).
Recompensas: El clínico debe pedir al fumador que identifique posibles beneficios de dejar de fumar, sugiriendo y enfatizando aquellos que son más relevantes para el fumador: mejora de la salud, ahorro de dinero, recuperación del gusto y del olfato, mejor forma física, más salud para los hijos y otros.
Reconsiderar impedimentos y dificultades: Se debe pedir al fumador que identifique barreras, impedimentos y dificultades para dejar de fumar e intentar dar una solución apropiada. Las típicas barreras incluyen: síntomas del síndrome de abstinencia, miedo a fallar en el intento, ganancia de peso, falta de apoyo, depresión y gusto por fumar.
Repetición: La intervención debe ser repetida cada vez que el fumador que no está motivado para dejar de fumar y/o acuda a la consulta. Siempre levándose
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a cabo en un ambiente de empatía y de respeto hacia el fumador. A los fumadores que han fallado en intentos previos de dejar de fumar, se les debería informar que muchos fumadores hacen varios intentos de abandono antes del éxito final.
3. Intervención intensiva
Está indicada para cualquier persona concienciada con dejar de fumar. Como se ha indicado, se ha descrito una fuerte relación entre la intensidad de la intervención y los resultados obtenidos. Existe evidencia de que a mayor intensidad se producen tasas más altas de éxito; dicha intensidad viene dada por una mayor duración de la intervención y por un mayor número de sesiones.
Los componentes de una intervención intensiva deben incluir: estrategias conductuales y cognitivas (desarrollo de habilidades y estrategias de afrontamiento, técnicas de resolución de problemas, entre otras) y tratamiento farmacológico (tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropion y vareniclina) además de asegurar un apoyo social adecuado dentro y fuera de las sesiones terapéuticas.
La intervención intensiva puede ser proporcionada en forma individual o en forma grupal. Existen pruebas razonables de que las terapias en formato grupal son mejores que la autoayuda y otras intervenciones menos intensivas para ayudar a que las personas dejen de fumar.
La efectividad del apoyo intensivo está basada en el entrenamiento adecuado de los profesionales y en los recursos disponibles (especialmente tiempo e infraestructuras), y no depende del tipo de profesional ni del ámbito donde se aplique.
Actualmente. la mayoría de organizaciones recomiendan estructurar dichas intervenciones en cinco pasos, las 5 “A”.
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AVERIGUAR (ASK)
Identificar y recoger en la historia clínica y en cada visita la situación del paciente en relación al tabaco (fumador, exfumador, nunca fumador). En caso de fumador o exfumador anotar el nº de paquetes/año.
Debemos estimar el grado de dependencia física (baja, media, alta) mediante un test estructurado como el de Fagerström.
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ACONSEJAR (ADVISE).
Aconsejar de manera firme, seria, clara y personalizada el abandono del tabaco. La firmeza y la seriedad del consejo, debe hacerse de manera que el paciente lo perciba, no como un mero trámite que el profesional está obligado a cumplimentar, sino como una afirmación de la que nosotros estamos plenamente convencidos.
Debemos informar de los inconvenientes de seguir consumiendo tabaco, pero sobre todo de las ventajas que va a suponer el abandono. Resulta útil personalizar este consejo según la edad, sexo, motivo de consulta, motivación por la que sigue fumando o quiere dejarlo o por lo que ya lo intentó alguna vez.
APRECIAR (ASSES).
Valorar la disposición para el cambio. Según su motivación, adecuaremos nuestra ayuda con los aspectos que hay que reforzarle. Para ello podemos utilizar varias escalas de motivación, como el test de Richmond:
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AYUDAR (ASSIST).
Ayudar al paciente a hacer frente al abandono del tabaquismo. Si nuestro paciente no está todavía dispuesto a adquirir el compromiso de fijar una fecha concreta, debemos planificar volver a abordar el tema en una fecha posterior, recomendarle y motivarle para que reconsidere su postura, y ofrecer nuestra ayuda.
Si el paciente elige una fecha concreta para el abandono en los siguientes 15 días:
Preparémosle para el día D. En los días previos, el paciente puede registrar su consumo anotando hora, lugar, situación y necesidad de 1 a 4 puntos del pitillo que fumará inmediatamente. Evitará ofrecer y aceptar tabaco, irá eliminando paulatinamente situaciones concretas en las que habitualmente fumaba (en el coche, en el salón de su casa, delante de los niños...), con el fin de ir desautomatizando el consumo de tabaco. El día previo al D hará desaparecer todo lo que tenga relación con el acto de fumar (tabaco, mechero, ceniceros...). A partir de ese día no deberá fumar absolutamente nada.
Aconsejemos que compartan este intento con su entorno social (amigos), laboral (compañeros de trabajo) y familiar (pareja, hijos...), solicitando su apoyo y comprensión. Incluso buscando una o dos personas de confianza que “apadrinen” este esfuerzo, a las que puedan solicitar ayuda en un momento determinado de riesgo de consumo o recaída. Pedirles que a partir de esa fecha eviten fumar en su presencia.
Recomendemos tratamiento farmacológico. Explicar que el tratamiento farmacológico duplica las posibilidades de abstinencia al cabo de un año y reduce los síntomas de abstinencia.
Informemos sobre el síndrome de abstinencia. Describiéndolo y explicando que el seguimiento de nuestras recomendaciones y el apoyo farmacológico facilitará su superación.
Proporcionemos material informativo adecuado, donde se describa toda esta información de forma pormenorizada.
ACORDAR (ARRANGE).
Acordar un seguimiento programado. La 1ª revisión debería concertarse entre el 1º y el 3º día después del D. Dejarlo para más tarde puede suponer una recaída, ya que en los primeros días este riesgo es mucho mayor. La 2ª visita puede establecerse entre el 7º y el 15º día tras el abandono. Posteriormente al mes y después lo que se considere oportuno según cada caso.
Son útiles los seguimientos telefónicos y que el paciente pueda disponer de la posibilidad de comunicarse con el médico si surge alguna duda o contratiempo.
En cada visita, preguntaremos si sigue sin fumar, felicitándole si es así. En caso
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contrario, intentaremos reconducir la situación.
Tomaremos constantes (peso, tensión arterial) y cooximetría. Valoraremos el síndrome de abstinencia (ver tabla), revisaremos la cumplimentación del tratamiento farmacológico y los posibles efectos secundarios y si precisa un seguimiento más intensivo o incluso una posible derivación.
Tabla 3. Síndrome de abstinencia.
SíntomaPuntuación Basal fumando
Puntuación__/__/__
Puntuación__/__/__
Puntuación__/__/__
Craving (deseo intenso de fumar)Nerviosismo/ansiedadIrritabilidad/enfadoAumento apetito
Dificultad concentración
CansancioCefaleaTristezaInsomnioEstreñimientoPuntuación totalSe puntúa de 1 a 4 puntos. La primera basal cuando todavía fuma. Las siguientes en las visitas posteriores al día de abandono. Si la puntuación aumenta en cualquiera de las visitas debemos revisar el tratamiento farmacológico.
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Tratamiento farmacológico
La nicotina es una potente sustancia psicoactiva que en apenas 10 segundos tras ser inhalada llega al cerebro, donde se une a los receptores colinérgicos nicotínicos, produciendo liberación de neurotransmisores, fundamentalmente dopamina. La nicotina es una sustancia altamente adictiva, y la interrupción de su consumo genera una serie de síntomas desagradables que constituyen el síndrome de abstinencia a la nicotina (ansiedad, disminución de la capacidad de concentración, nerviosismo, insomnio, cambios de humor, hambre, y deseo imperioso de fumar).
Evitar estos síntomas pasa por el consumo repetido de la sustancia, generando en la persona fumadora una clara dependencia física.
Por otro lado, con el consumo repetido se producen fenómenos de tolerancia por un aumento de receptores nicotínicos, que condicionan una tendencia al aumento del consumo de la sustancia.Los circuitos de recompensa se encargan de convertir el consumo de tabaco en una conducta placentera reforzada, que se asocia a distintas situaciones (después de comer, con el café, con una copa, al hablar por teléfono…) que a su vez se convierten en detonantes del consumo. Fumar es al mismo tiempo una adicción física y psicológica, una conducta aprendiday una dependencia social. Dejar de fumar supone, por lo tanto, superar la adicción ala nicotina (mediante soporte psicológico y fármacos cuando no estén contraindicados),desaprender una conducta (mediante estrategias conductuales) y modificar la influencia del entorno .
Al igual que en otras enfermedades crónicas el tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere un tratamiento multicomponente.
Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen que el tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intento serio de abandono, exceptuando los casos en los que existan contraindicaciones y en poblaciones específicas para las cuales no hay datos de eficacia suficiente (embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes). La evidencia sobre la efectividad en estos grupos no es concluyente, al estar insuficientemente representados en los ensayos clínicos.
Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15-30% de los pacientes se mantengan abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente al abandono espontáneo. La dependencia de la nicotina, al igual que como en otras dependencias a sustancias psicoactivas, la alteración de la conducta se
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presenta como una pérdida o déficit de control sobre el consumo de la nicotina. El tratamiento más efectivo del tabaquismo requiere también el uso de intervenciones psicológicas conductuales. Para aumentar la eficacia de las herramientas farmacológicas debemos proporcionar intervenciones de asesoramiento conductual adecuadas.
La administración de tratamientos del tabaquismo (tanto fármacos como asesoramiento conductual) ha permitido incrementar la proporción de fumadores que reciben tratamiento para el abandono, los intentos de abandono y las probabilidades de éxito. Los tratamientos farmacológicos de primera línea son: los sustitutivos de nicotina (TSN) en todas sus formas, el hidrocloruro de bupropion y la vareniclina (aprobados por la FDA). Como fármacos de segunda línea se han mostrado eficaces también el clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina (no aprobados por la FDA).
La elección del fármaco de primera línea debe hacerse en base a factores como la experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones del fármaco, las preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertas características del paciente (antecedentes depresivos, preocupación por el peso, posibilidades económicas, etc.).
Tabla 4. Fármacos que han demostrado efectividad para ayudar a dejar de fumar: eficacia y tasas de abstinenciaen comparación con placebo 6 meses después del abandono (n=83 estudios) (Fiore MC, 2008).
Medicación Número de grupos
Razón de posibilidades estimada (IC del 95%)
Tasa de abstinencia estimada (IC del 95%)
Placebo 80 1,0 13,8MonoterapiasVareniclina (2 mg/día) 5 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8)Spray nasal de nicotina 4 2,3 (1,7-3,0) 26,7 (21,5-32,7)Parche de nicotina a dosis altas (>25 mg) (duración estándar y larga duración)
4 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5)
Chicle de nicotina a largo plazo (>14 semanas) 6 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6)
Vareniclina 1 mg/día 3 2,1 (1,5-3,0) 25,4 (19,6-32,2)Inhalador de nicotina 6 2,1 (1,5-2,9) 24,8 (19,1-31,6)Clonidina 3 2,1 (1,2-3,7) 25,0 (15,7-37,3)Bupropion SR 26 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)Parche de nicotina (6-14 semanas) 32 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8)
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Parche de nicotina largo plazo (>14 semanas) 10 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6)
Nortriptilina 5 1,8 (1,3-2,6) 22,5 (16,8-29,4)Chicle de nicotina (6-14 semanas) 15 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9)
Terapias combinadasParche (largo plazo; >14 semanas) + TSN (chicle o spray) a demanda
3 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6-45,3)
Parche + Bupropion SR 3 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)Parche + Nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2-40,4)Parche + Inhalador de nicotina 2 2,2 (1,3-3,6) 25,8 (17,4-36,5)
Parche + antidepresivos de segunda generación (paroxetina, venlafaxina)
3 2,0 (1,2-3,4) 24,3 (16,1-35,0)
Medicaciones que no han sido eficacesInhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS)
3 1,0 (0,7-1,4) 13,7 (10,2-18,0)
Naltrexona 2 0,5 (0,2-1,2) 7,3 (3,1-16,2)
Sustitutivos de nicotina (TSN)
Todas las formas comercialmente disponibles de terapia de sustitución de la nicotina (TSN) (parches, chicles, comprimidos sublinguales y spray nasal) son efectivas como estrategia para promover el abandono del hábito de fumar. Aumentan las probabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 veces, independientemente del ámbito en el que se utilicen.
El objetivo de la terapia con sustitutos de la nicotina (TSN) es el de suministrar nicotinaen dosis decrecientes y en una forma de administración distinta al tabaco con una velocidad de absorción menor, para paliar los síntomas de abstinencia mientras la persona fumadora afronta el cese del consumo de tabaco.La TSN está exenta del monóxido de carbono y sustancias oxidantes, responsables en gran parte del daño cardiovascular del tabaco, así como de carcinógenos.
Los dispositivos de administración son: parches, chicles, comprimidos para chupar, tabletas sublinguales, spray nasal e inhaladora bucal. (Los tres últimos no están comercializados en España).
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La efectividad de la TSN parece ser en gran medida independiente de la intensidad de apoyo adicional proporcionado al fumador. La provisión de niveles más intensos de apoyo, aunque facilita la probabilidad de abandono del hábito, no es esencial para el éxito de la TSN.
Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, parecen el tratamiento de elección En estos casos, si se usan, es aconsejable utilizar dosis más bajas.
Lo más efectivo es combinar formas de liberación lenta como el parche conformas de liberación rápida con el fin de mantener un nivel de nicotinemia suficiente para evitar los síntomas de abstinencia con el parche, y que la persona fumadora pueda autosuministrarse una dosis adicional de nicotina en momentos puntuales de necesidad imperiosa de fumar (“craving”) en forma de chicles o comprimidos de nicotina. La dosificación dependerá del número de cigarrillos fumados y del grado de adicción de la persona fumadora, siendo importante pautar una dosis adecuada, especialmente al inicio de la terapia, para calmar los síntomas de abstinencia. Debe programarse una reducción progresiva de la dosis hasta completar 2 a 3 meses de tratamiento, aunque también han demostrado ser eficaces y seguras en pautas más largas.
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Todas las presentaciones tienen unas contraindicaciones generales de uso que se recogen en la ficha técnica del producto. Además existen otras situaciones en las que la utilización de TSN debe realizarse con precaución, después del fracaso de otras intervenciones, valorando el riesgo/beneficio de manera individual y bajo supervisión médica.
oo .
En casos aislados puede producirse cierta dependencia a la TSN (productos de liberación rápida), que en cualquier caso siempre es menos nociva que el tabaco.
La TSN es generalmente bien tolerada, los efectos adversos más frecuentes son las nauseas, insomnio o pesadillas, reacciones cutáneas locales con los parches, ardor, pirosis, dolor abdominal, hipo y dolor de mandíbula con las formas orales (sobre todo si no se utiliza una correcta técnica de mascado del chicle).
Es muy segura y con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios se deben habitualmente al uso incorrecto (sobre todo en chicles y comprimidos). Es preciso dedicar el tiempo suficiente para adiestrar a los pacientes en su correcta utilización. La utilización de parches es sencilla y no requiere un gran aprendizaje previo.
Una buena parte de los fracasos en el tratamiento con TSN, se debe a la infrautilización de los pacientes de las dosis adecuadas, por eso debemos insistir en que sigan la pauta recomendada. Los médicos también solemos quedarnos cortos al pautar TSN. Una buena práctica es utilizar la valoración del síndrome de abstinencia como indicador de la correcta posología. Es decir si aumenta, lo primero que deberemos pensar es que nuestro paciente está siendo infratratado.
La TSN es segura en pacientes con cardiopatía estable.
Embarazo y lactanciase debe recomendar siempre el abandono COMPLETO del tabaco sin terapia sustitutiva con nicotina (TSN), no obstante en caso de no conseguirse en mujeres embarazadas fumadoras muy dependientes, puede recomendarse la TSN bajo supervisión médica valorando siempre la relación riesgo-beneficio.
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Contraindicaciones comunes: o Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente de
la formulación.o Fumadores ocasionales o no fumadores.o Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de mio-
cardio, angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, insuficiencia cardiaca avanzada, accidente cerebrovascular reciente.
o Niños. Contraindicaciones específicas:
o Chicles: trastornos de la articulación de la mandíbula.o Parche: enfermedades dermatológicas que compliquen su
aplicación.
Niños y adolescentes: No recomendado su uso en niños, puede ser utilizado en adolescentes (de 12 a 17 años) bajo control médico.
Parches de Nicotina
Existen dos presentaciones en el mercado español que se diferencian por la cantidad de nicotina que contienen y en el tiempo de aplicación recomendado: 16 y 24 horas. El parche se coloca sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (cara anterior de antebrazo, cadera y tronco) y se retira al día siguiente si es de 24 horas o por la noche si es de 16 horas. La dosis varía en función del tipo de parche y de las características del fumador. Puede usarse como regla básica administrar 1 mg de Nicotina por cada cigarrillo consumido.
La pauta estándar de administración de los parches de nicotina consiste en la administración diaria durante 8 semanas de parches de 21 mg cada 24 horas o su equivalente de 15 mg en 16 horas. Se considera tratamiento estándar de 6 a 14 semanas, sin observarse beneficios al prolongar el tratamiento más de 14 semanas. Sin embargo, emplear el tratamiento menos tiempo del habitual aumenta la probabilidad de recaídas.
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Pauta estándar : 8 semanas. (1 mg de Nicotina por cada cigarrillo consumido)
Si parches de 21mg/24 h.:➤4 semanas 21 mg2 semanas 14 mg2 semanas 7 mg
Si parches de 15mg/16h.:➤4 semanas 15 mg2 semanas 10 mg2 semanas 5 mg
Chicles de Nicotina
Están compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mg de Nicotina que se libera al ser masticado. Es importante instruir al paciente sobre su uso e insistir en la importancia del masticado intermitente para permitir la absorción de la Nicotina a través de la mucosa de la boca, se pueden efectuar 2-3 masticaciones y aparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo de la lengua. En caso contrario (masticado continuo) la Nicotina es deglutida y es metabolizada en el hígado dando lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chicle contiene un tampón que mantiene un pH en torno a 8,5 lo que facilita la absorción de Nicotina en la mucosa oral. Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos, pueden alterar su absorción por lo que se recomienda no comer ni beber, excepto agua, desde quince minutos antes de su uso hasta que se tira.
El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede recomendarse un chicle cada 1,5-2 horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los chicles de 2 mg deben utilizarse los de 4 mg. El tratamiento se mantiene sobre 3 meses, reduciendo progresivamente la dosis. Un 25-30% presentan efectos adversos que suelen ser leves (irritación de garganta, nauseas, diarrea, úlceras en la boca, flatulencia) y no precisan retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento de peso durante la deshabituación nicotínica.
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Pauta estandar: 1 chicle cada 1,5-2 horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los chicles de 2 mg deben utilizarse los de 4 mg. El tratamiento se mantiene 3 meses, reduciendo progresivamente la dosis.
Comprimidos para chupar de Nicotina
Los comprimidos contienen 1 mg de Nicotina que se libera al chuparlo. Uso similar al chicle. Se chupa el comprimido hasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para aparcándolo detrás de un carrillo o debajo de la lengua, y se continua chupando cuando disminuye el sabor, de manera intermitente. El tiempo de duración aproximado de cada comprimido es de media hora. Indicado para fumadores con baja o moderada dependencia. Puede usarse a demanda o pautado. Puede combinarse con parches de Nicotina en fumadores con dependencia alta. Posología media un comprimido cada hora con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25 comprimidos, durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en personas con problemas dentarios o de la articulación temporo-mandibular.
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Pauta estandar: 1 cp cada 1 o 2 horas con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25 comprimidos, durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en
personas con problemas dentarios o de la articulación temporo-mandibular.
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Bupropion
Es el primer medicamento no nicotínico que ha demostrado su eficacia en el tratamiento del tabaquismo. Se trata de un antidepresivo que inhibe de forma selectiva la recaptación neuronal de noradrenalina y dopamina, incrementando los niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales, sin que se inhiba la acción de la monoaminooxidasa. Por ello, bupropión actúa como un antidepresivo atípico con efectos a la vez dopaminérgicos y noradrenérgicos. Esta actividad puede simular los mismos efectos de la nicotina y así, disminuir los síntomas típicos de la abstinencia.
El bupropion ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo, duplicando las probabilidades de éxito. El modo de acción del bupropion es independiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar a la de los sustitutos de la nicotina e inferior a la vareniclina. Los eventos adversos con ambos fármacos muy pocas veces son graves ni tienen como resultado la interrupción del tratamiento .
Agregar bupropion al tratamiento con sustitutos de la nicotina y en dosis estándar (parches de nicotina) proporciona un beneficio adicional a largo plazo . El tratamiento prolongado con bupropion para prevenir la reincidencia después del abandono inicial no mostró un beneficio significativo a largo plazo
Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis. Se presenta en comprimidos de 150 mg. Las pautas de administración de bupropión que han demostrado efectividad son las de 150 mg/24 horas y las de 300 mg/24 horas (150 mg en dos dosis con ocho horas de intervalo) durante 9 semanas, empezando a tomar el fármaco entre 7 y 10 días antes del día que se fija para dejar de fumar. Los comprimidos deben ingerirse enteros. En el caso de personas mayores de 65 años, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, o en caso de efectos adversos se debe utilizar la dosis de 150 mg cada 24 horas.
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Pauta estandar : ➤ 150 mg cada mañana durante 6 días; después 150 mg/ 2 veces al día separadas al menos por
un intervalo de 8 horas ➤ Empezar el tratamiento 1 - 2 semanas antes de dejar de fumar ➤ Prolongar el tratamiento de 7 a 9 semanas desde el día que deja de fumar ➤ Si se olvidan una dosis no recuperarla, esperar a tomar la siguiente
InstruccionesEn mayores de 65 años, I. Hepatica, I. Renal o efectos adversos dosis de 150mg/24h
Está especialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con TSN, en los que tienen antecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están preocupados por el aumento de peso
Puede ser necesario distanciar la segunda dosis de la hora de ir a acostarse para evitar así el insomnio, que es el efecto secundario más común de bupropion.
No es un fármaco peligroso. Su tolerancia cardiovascular es buena. La principal contraindicación es la existencia de antecedentes de convulsión. El riesgo de convulsión (1:1000) es similar al de otros antidepresivos y es mayor en caso de:
TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal que cause pérdida de concien-cia, amnesia, fractura craneal o hematoma subdural.
Fármacos que puedan reducir el umbral de convulsiones: antidiabéticos orales, insulina, antidepresivos, antisicóticos, antipalúdicos, quinolonas antihistamíni-cos sedantes, corticoides sistémicos teofilina, tramadol.
Consumo de anorexígenos o estimulantes. Abuso de alcohol.
.
Las reacciones de hipersensibilidad pueden presentarse en el 1-3% con erupción cutánea, prurito, urticaria y dolor torácico. Las reacciones graves (angioedema, síndrome de Stevens-Jonhson y eritema multiforme) son aún más raras (0,12%). Excepcionales son los casos de hipersensibilidad retardada que pueden comenzar entre el 6º y el 21º día de comienzo de tratamiento (eritema, artralgia, mialgia y fiebre). Por todo ello se debe de avisar al paciente de esta posibilidad, para que ante cualquier síntoma suspendan el tratamiento y nos consulten.
Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidad que en la mayoría de los casos no requieren suspender el tratamiento.
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Contraindicaciones:
Pacientes con antecedentes de epilepsia o patologías que puedan condicionar una disminución del umbral convulsivógeno.
Menores de 18 años Embarazo Lactancia Pacientes con trastornos bipolares, anorexia nerviosa, bulimia o tumor cerebral Drogas IMAO Hipersensibilidad a bupropion o a alguno de los excipientes. No debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso de reti-
rada de benzodiacepinas.
Vareniclina
Vareniclina es un nuevo fármaco aprobado por la FDA en mayo de 2006 y autorizado para su venta en la UE en septiembre de 2006. Vareniclina es una medicación no nicotínica específicamente diseñada para la cesación tabáquica.
Actúa específicamente en los receptores nicotinicos del cerebro de dos maneras:
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Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista). Redu-ce el ansia por fumar y los síntomas relacionados con la abstinencia de fumar.
Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista). Disminuye la satisfacción asociada a fumar, con lo que se neutralizaría el efecto de recom-pensa que obtiene el fumador al inhalar el humo del tabaco.
La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en aproximadamente tres veces, en comparación con los intentos de abandono no apoyados farmacológicamente. Es más eficaz que bupropion y que la TSN. El número necesario de sujetos a tratar (NNT) necesario con Vareniclina, bupropion y TSN es de 8, 15 y 20 respectivamente.
La eficacia de vareniclina se basa fundamentalmente en los resultados de dos ensayos clínicos, doble-ciego, controlados con placebo que incluyeron más de 2.000 fumadores comparando Vareniclina, Bupropion y placebo, y mostraron que:
La probabilidad de dejar de fumar tras 12 semanas de tratamiento con Vareni-clina fue aproximadamente 2 veces superior (OR=1,96 y OR=1,89) a aquellos que tomaban Bupropion y 4 veces superior (OR=3,91 y OR=3,85) a aquellos que estaban con placebo (no apoyados farmacológicamente).
Un 44% de los fumadores que tomaban Vareniclina dejaron de fumar comple-tamente (abstinencia continuada) en comparación con el 30% y el 18% que to-maron Bupropion o placebo respectivamente.
El resultado de otro ensayo clínico de fase 3 en pacientes que tras 12 semanas de tratamiento habían dejado de fumar con vareniclina y continuaban con el tratamiento otras 12 semanas adicionales con Vareniclina o placebo, mostró que:
Desde la semana 13 a la 24, el 71% de los pacientes que continuaron con Vare-niclina continuaban sin fumar frente a un 30% de aquellos que estaban en el grupo placebo.
La tasa de abstinencia continua desde la semana 13 a la 52 fue significativa-mente más elevada con Vareniclina (44%) frente a placebo (37%).
Durante el tratamiento para la dependencia a la nicotina se debe de tener especial cuidado en monitorizar los cambios de humor y de comportamiento sobre todo en aquellos fumadores que presentan antecedentes de enfermedad psiquiátrica (depresión, trastorno bipolar, y/o psicosis).
Posología: la ficha técnica recomienda ingerir un comprimido de 0,5 mg una vez al día durante los primeros 3 días, seguido de un comprimido de 0,5 mg dos veces al día durante los días 4 a 7. El día señalado para dejar de fumar debe haberse fijado dentro de la primera o segunda semana del tratamiento. A partir de esa primera semana de
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tratamiento, se incrementa la dosis a 1 mg dos veces al día y se continúa con esa posología durante 11 semanas más. Si hubiese efectos adversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mg dos veces al día, temporalmente o hasta completar el tratamiento. En aquellos pacientes que en el plazo de esas 12 semanas consiguiesen la cesación podrían continuar durante 12 semanas más con la misma dosis de 1 mg dos veces al día.
Hay datos que sugieren que una dosis de 1 mg por día también es eficaz. Esta dosis aumenta la probabilidad de dejar de fumar el doble, y la dosis total diaria de 2 mg de vareniclina aumenta al triple la probabilidad de que un fumador mantenga la abstinencia a largo plazo del tabaco en comparación al placebo. Se tolera bien en períodos de hasta un año, el tratamiento prolongado puede ser útil para la prevención de recaídas, aunque se necesitan más estudios para confirmarlo como evidencia .
Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas son el principal efecto adverso de la vareniclina, en su mayoría de leves a moderadas y transitorias (28,6%), sueños anormales, insomnio y cefalea. Para disminuirlas nauseas es importante evitar tomar el fármaco con el estómago vacío, y si a pesar de todo las nauseas son importantes puede optarse por reducir la dosis a 1 mg/24h o utilizar fármacos protectores o antieméticos.
Efectos adversos frecuentes: aumento de apetito, somnolencia, mareos, vómitos, estreñimiento, distensión abdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal.
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Posología:
➤ Del 1º al 3º día: 0,5 mg cada 24h ➤ Del 4º al 7º día: 0,5 mg cada 12h
➤ Del 8º día hasta cumplir 12 semanas de tratamiento: 1 mg cada 12h
Iniciar el tratamiento 1 – 2 semanas antes de dejar de fumarSi hubiese efectos adversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mg cada12h.
Contraidicaciones:
Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave. Embarazo, lactancia: no se dispone de datos adecuados sobre su uso en muje-
res embarazadas. Vareniclina no debe utilizarse durante el embarazo La deci-sión de continuar/discontinuar la lactancia o continuar/discontinuar el trata-miento con Vareniclina debe tomarse considerando el beneficio de la lactancia materna para el lactante y el beneficio del tratamiento con Vareniclina para la madre.
Precaución a la hora de conducir o manejar maquinaria.
Combinaciones de Fármacos
Algunas combinaciones de fármacos de primera línea son más eficaces en el tratamiento para dejar de fumar que administrados aisladamente. Los sanitarios deben plantearse utilizar estas combinaciones en paciente dispuestos a dejar de fumar con altos niveles de síntomas de abstinencia o cuando lo hayan intentado previamente con un solo fármaco de primera línea. Son eficaces: las combinaciones de parches de nicotina utilizados a largo plazo (>14 semanas) y otras formas de TSN (chicle o spray), parches de nicotina + inhalador de nicotina y parches de nicotina + bupropión .
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Tabla 6. Terapias combinadas (Fiore MC, 2008).
MedicaciónNúmero de grupos
Razón de posibilidad estimada (IC del 95%)
Tasa de abstinencia estimada (IC del 95%)
Parche (largo plazo; >14 semanas) + TSN (chicle o spray) a demanda
3 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6-45,3)
Parche + bupropión SR 3 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1)
Parche + nortriptilina 2 2,3 (1,3-4,2) 27,3 (17,2-40,4)
Parche + inhalador de nicotina 2 2,2 (1,3-3,6) 25,8 (17,4-
36,5)Parche + antidepresivos de segunda generación (paroxetina, venlafaxina)
3 2,0 (1,2-3,4) 24,3 (16,1-35,0)
Otros recursosFármacos de segunda línea
La nortriptilina demostró ser eficaz como ayuda al abandono del hábito de fu-mar a largo plazo en ensayos pequeños. No ocurre lo mismo con los antidepre-sivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Este efecto es in-dependiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar al bupro-pion y a la TSN. Sus eventos adversos son frecuentes aunque muy pocas veces son graves .Debe prescribirse bajo supervisión médica en aquellos pacientes que no puedan utilizar los fármacos de primera elección por presentar contra-indicaciones, o por haber fracasado utilizando los medicamentos de primera elección.
La dosis es de 75 mg o 100 mg por día durante 6 a 13 semanas. La FDA no lo ha evaluado ni aprobado como medicación para dejar de fumar.
No hay estudios con el suficiente poder que permitan confirmar o refutar que la naltrexona ayuda a dejar de fumar. Tampoco hay pruebas provenientes de ensayos a largo plazo de que el Nicobrevin pueda ayudar en el abandono del hábito de.
La clonidina demostró ser efectiva para promover el abandono del hábito de fumar en un pequeño número de ensayos, sin embargo, su utilidad para el abandono del hábito de fumar está limitada por sus efectos secundarios . La clonidina debe prescribirse bajo supervisión médica en aquellos pacientes que
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no puedan utilizar los fármacos de primera elección bien por presentar contra-indicaciones, bien por haber fracasado utilizando los medicamentos de primera elección. Su principal inconveniente es presenta mayores tasas de abandono del tratamiento debido a los efectos secundarios.
Acupuntura
No existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el trata-miento con láser o la electroestimulación sean efectivos para el abandono del hábito de fumar, pero debido a los problemas metodológicos no se pueden es-tablecer conclusiones firmes.Hipnoterapia
La hipnoterapia no ha demostrado tener un efecto mayor que ningún trata-miento sobre las tasas de abandono del hábito de fumar a los seis meses. Los efectos comunicados en base a estudios no controlados no fueron confirmados por ensayos clínicos aleatorizados.
Tabla resumen:
Tabla 5. Tabla resumen de los fármacos disponibles para el tratamiento para dejar de fumar.
Producto Dosis/Duración* Efectos secundarios
ContraindicacionesGenerales Específicas
Parche de Nicotina de 24 horas (Nicotinell®) de 21,14 y 7 mg.
21 mg/día 4-6 semanas14 mg/día 2 semanas7 mg/día 2 semanas
Irritación cu-tánea.
Insomnio. Mareo. Mialgias. Cefaleas.
HTA no controlada.
Cardiopa-tía no con-trolada.
Arritmia no controlada. Dermatitis
generaliza-da.
Parche de Nicotina de 16 horas (Nicorette®) de 15, 10 y 5 mg.
15+10 mg/día 4-6 semanas15 mg/día 2 semanas10 mg/día 2 semanas
Chicles de Nicotina de 2 y 4 mg.
12-15 piezas/día8-10 semanas8-10 piezas/día
Dolor articu-lación tem-poro-mandi-bular.
Hipo.
Alteracio-nes de la ar-ticulación temporo-mandibular.
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3-6 meses Mal sabor
de boca.
Inflamación orofarin-gea.
Trastornos dentarios.
Comprimidos para chupar (Nicotinell®)
1 comprimido cada hora, máximo 25 al día. Duración 3 meses, con reducción a partir de seis semanas.
Irritación de garganta.
Aumento de salivación.
Esofagitis activa.
Inflama-ción. oral y faríngea.
Bupropion (Zyntabac®)
150 mg/día durante 6 días, seguir con 150 mg dos veces al día.Duración 8-9 semanas (hasta 6 meses para mantener abstinencia).
Insomnio (≥1/ 10).
Boca seca reacciones cutáneas.
Mareo (≥1/100 a <1/10).
Convulsio-nes (<0,1%).
Historia de convulsiones. TCE. Anorexia o bulimia. Drogas IMAO. Drogas que disminuyen umbral
convulsiones.
V areniclina (Champix®)
1º-3º día 0,5 mg/día.4º-7º día 0,5 mg dos veces al día.8º hasta finalizar el tratamiento 1 mg dos veces al día.Duración 12 semanas, se puede mantener hasta 24 semanas.
Náuseas. Cefalea. Sueños
anormales. Insomnio
(≥1/10).
Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los ex-cipientes.
Nortriptilina
75-100 mg/día. Duración 12 semanas.
Boca seca. Sedación. Mareo.
Riesgo de arritmias.
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Vértigos.
Clonidina
0,1-0,3 mg, 2 veces al día. Duración 3-10 semanas.
Hipertensión de rebote.
Prevención de recaídas
Las causas más frecuentes de la recaída son: los estados emocionales negativos (depresión, ansiedad, ira, frustración…), los conflictos interpersonales y la presión o contagio social. Otras causas menos importantes son: estados de ánimo positivos (celebraciones, fiestas…) y una enfermedad.
El abordaje de la recaída y su prevención podría ser una tarea de la atención primaria, ya que el paciente contacta con frecuencia con los profesionales a través de la consulta habitual. Sin embargo, en el momento actual, no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de alguna intervención específica para ayudar a los fumadores que han abandonado con éxito el hábito por un corto tiempo, para evitar reincidir.
La mayoría de las intervenciones estudiadas fueron dirigidas a identificar y resolver las situaciones tentadoras. Existe muy poca investigación disponible sobre otros enfoques. Es posible que hasta que no se cuente con mayores pruebas sea más eficiente dirigir los recursos a apoyar los esfuerzos iniciales para intentar la abstinencia, que a los esfuerzos adicionales para prevenir la reincidencia.
Una de las principales dificultades en el abordaje del tabaquismo es la baja adherencia tanto al tratamiento farmacológico como al no farmacológico. Esta baja adherencia está directamente relacionada con el riesgo de recaída. Las personas poco motivadas son más propensas a abandonar el tratamiento, y en general la recaída es considerada por la mayoría como un fracaso, que desalienta al paciente en su voluntad de intento de cese. Por ello es muy importante centrar nuestra intervención en aumentar la motivación de la persona que va a intentar dejar de fumar, mediante la entrevista motivacional.
Por otra parte el profesional sanitario debe hacer entender al paciente que dejar de fumar es un proceso, que no debe darse por interrumpido por el hecho de tener un desliz o una recaída, dado que siempre se puede volver a intentar. Aunque la intensidad del consejo está directamente relacionada con la tasa de abstinencia, es muy importante individualizar las estrategias, y dar una opción a todos los pacientes. Hay pacientes que se adhieren mejor a programas menos presenciales (“quitlines”, programas on-line), estrategias que deben facilitar aun así algún tipo de seguimiento, como pieza clavepara aumentar la probabilidad de éxito.
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La baja adherencia al tratamiento farmacológico suele ir relacionada con falsas creencias sobre el mismo, como que no es seguro, que es inefectivo o que no debe usarse en caso de recaída. Es muy importante aclarar estos aspectos con el paciente antes de iniciar una terapia farmacológica, así como monitorizar la tolerancia y la efectividad de la estrategia propuesta.
Tabaquismo pasivo
Debemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al humo del tabaco en el domicilio, coche y ambientes de ocio, informar acerca de sus riesgos y recomendar sistemáticamente los locales libres del humo de tabaco.
Los adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen un 20% más de riesgo de carcinoma broncogénico y un 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Los efectos del tabaquismo pasivo son especialmente nocivos para el feto, los niños y los adolescentes. De ahí que:
1. Con las fumadoras en edad fértil, con expectativas de embarazo deberían, se debe hacer un especial esfuerzo para conseguir el abandono. Ayudar, ofrecer seguimientos y/o derivar a consulta especializada de tabaquismo. Los progra-mas para promover el abandono del hábito de fumar en el embarazo reducen la proporción de mujeres que continúan fumando, el bajo peso al nacer y el na-cimiento de prematuros.
2. Tanto la madre como el padre del niño deberían abstenerse de fumar al menos durante los primeros años de la vida del hijo y no permanecer con él al lado de otras personas que estén fumando. Sin embargo las intervenciones de asesora-miento breve, aunque son eficaces en el contexto de salud adulta, no pueden extrapolarse a los adultos en el contexto de la salud infantil, donde no hay evi-dencias claras. Sí hay pruebas limitadas para las intervenciones intensivas .
3. El tabaquismo pasivo es nocivo para los niños. El asesoramiento para el aban-dono en pediatría ha sido eficaz para incrementar las tasas de abandono en los padres que fuman. Por consiguiente para proteger a los niños del tabaquismo pasivo los profesionales sanitarios deberían interrogar a los padres acerca del consumo de tabaco y ofrecerles asesoramiento y asistencia.
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