2015 06 prev_alergiatallerprimav

PREVENCIÓN de la alergia alimentaria: la ley del péndulo

Dr Luis A Echeverría Zudaire

Alergia y Neumología Pediátrica

Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés

Dr. Luis EcheverríaDr. Luis Echeverría

PREVENCIÓN ALERGIA ALIMENTARIA

La prevalencia de la alergia alimentaria se encuentra en continuo incremento estimándose en el 7,4% en nuestro país pero llegando incluso a cifras cercanas al 10% en otros países.

Problema de salud pública de primera magnitud.

Las nuevas generaciones parece que tienen una menor probabilidad de superar su alergia y conseguir tolerancia.

Dr. Luis Echeverría


CONSULTA: “situación frecuente”

Madre embarazada de 14 semanas de gestación, con antecedentes de Asma Atópico con un primer hijo de 2 años que estamos controlando en nuestra consulta por APLV en tratamiento sustitutivo con hidrolizado de caseína.


PREVENCIÓN PRIMARIA: evitando sensibilización IgE, especialmente en pacientes de riesgo.

PREVENCIÓN SECUNDARIA: evitando el desarrollo de la enfermedad alérgica en niños ya IgE sensibilizados.

PREVENCIÓN TERCIARIA: evitar la aparición de síntomas en pacientes que ya han desarrollado la enfermedad alérgica.


Efecto directo de alérgenos introducidos en la dieta de la madre o del lactante

Timing: ¿la introducción temprana promueve el desarrollo de tolerancia en un sistema immune que se encuentra en periodo de maduración o más bien el desarrollo de alergia?

Dosis

Ruta

Papel de los inmunoreguladores, fundamentalmente probióticosasumiendo que el adecuado desarrollo del sistema immune require la presencia de una determinada microbiota en las fases iniciales de la vidapara conseguir la TOLERANCIA y que el estilo de vida occidentalizadolimita esta exposición a la microbiota (HIPÓTESIS DE LA HIGIENE)

Tipo de parto

Otros factores de nuestro tipo de vida interaccionan con el sistemaimmune: Tabaco, tipo de dieta, vitamin D, polución etc


INFLUENCIA DE LA HERENCIA EN LA ALERGIA

• HISTORIA FAMILIAR RIESGO DE ALERGIA

• Ninguna alergia constatada 5 - 15 %

• Un hermano alérgico 25 - 35 %

• Padre o madre alérgico 20 - 40 %

• Ambos padres alérgicos 40 - 60 %

• Padre y madre alérgicos con las misma clínica 50 - 80 %

Bousquet J ;JACI,1986


• NO beneficios de dieta durante el embarazo de alimentos alergénicos

• NO beneficios de suplementos moduladores del sistema inmune:

• Aceite de pescado

• Probióticos

NIÑOS DE RIESGO

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN LA

MADRE EMBARAZADA • NO beneficios de dieta durante el embarazo de alimentos alergénicos

NIÑOS SIN RIESGO


• NO beneficios de dieta durante la lactancia de alimentos alergénicos


• Probióticos

NIÑOS DE RIESGO

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN LA MADRE LACTANTE

• NO beneficios de dieta durante la lactancia de alimentos alergénicos


• Aceite de pescado

NIÑOS SIN RIESGO


• Lactancia materna: no evidencia suficiente sobre prevención de alergias alimentarias

• Alternativas a la leche de vaca

• Fórmulas EH tienen efecto protector aunque con evidencia conflictiva.

• Fórmulas PH parecen tener un efecto protector

• Escasa diferencia entre EHcas, EHps y PH

• Leche de soja: no eficacia

NIÑOS DE RIESGO

• Moduladores del sistema inmune:

• Probióticos: no eficacia

• Retraso en la introducción de la alimentación: no eficacia

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN EL

NIÑO

EH: fórmulas extensamente hidrolizadasEHcas: fórmulas extensamente hidrolizadas de caseínaEHps: fórmulas extensamente hidrolizadas de prot. séricasPH: fórmulas parcialmente hidrolizadas.


• Lactancia materna: algunos estudios indican protección, otros aumentan el riesgo y otros son neutros ??????

• Fórmulas de leche de vaca en primeros 3 días: resultados contradictorios

NIÑOS SIN RIESGO

• Moduladores del sistema inmune:

• Probióticos: no eficacia

• Prebióticos: no eficacia

• Retraso en la introducción de la alimentación (> 4 m) : no eficacia

• Introducción de alimentos < 4m . Dos estudios de cohortes muestran eficacia

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS EN EL

NIÑO


EACCI ESPHGAN ACAAI AAP AEP SEICAP

Dieta embarazo

No --- No No No No

Dieta lactancia

No --- No No No No

L Materna 4-6 m 4-6 m 4-6 m 4 m 4-6 m 4-6m

Suplemento L Materna

Fórmula hipoalergé-nica

--- PH/EH EH EH LV

L Artificial --- --- --- EH LV LV

Sólidos 4-6 m 6 m 4-6 m 4-6 m 4-6m ---

EH: hidrolizado extenso

PH: hidrolizado parcial


CONCLUSIONES:

Niños de riesgo atópico:

No evidencia de eficacia de la restricción materna durante el embarazo ni la lactancia

Si es preciso suplementar LM existe alguna evidencia para el uso de una fórmula hidrolizada para la prevención de enfermedades alérgicas


Annals Allergy 1992

Nacimiento a 6m 6m a 12 m

DIAGNÓSTICO: evitación y reintroducción del alimento


ESTUDIO GINI (German Infant Nutritional Intervention Program)

1834 RN riesgo atopia

889 L.M. exclusiva 4 m 945 L.M. + Fórmula

689 L.M. + F. hidrolizada 256 L.M. + L vaca

D.A 1 año 9,5% 9,8% 14,8%

Riesgo de DA 1/3 menorEn el grupo de NO

RIESGO atópico no hubo

diferencias

JACI 2003;111:533-540 JACI 2007;119:718-725





D.A 1 añoOR:0,56

95%CI:0.32-0.99p< 0.046

HE. caseina HE. prot séricasHP. Prot séricas

OR:0,4295%CI:0.22-0.79

p< 0.007

OR:0,8195%CI:0.48-1,4

p< 0.44 Comparando con los

suplementados con

L vacaALERGIA 1 año

OR:0,6595%CI:0.38-1.1

p< ns

OR:0,8695%CI:0.52-1.4

p< ns

OR:0,5195%CI:0.28-0.92

p< 0.025


Primeros4m de vida

JACI 2003;111:533

JACI 2008;121:1442

JACI 2013;131:1565


ESTUDIO GINI (German Infant Nutritional Intervention

Program)






Comparando con los

suplementados con

L vacaALERGIA 3 años

OR:0,7695%CI:0,50-1,13

p< ns

OR:1,0195%CI:0,68-1,49

p< ns

OR:0,7695%CI:0,68-1,49

p< ns

D.A 3 años OR:0,5395%CI:0.32-0.88

OR:0,8795%CI:0.56-1,37

OR:0,6095%CI:0.37-0.97


Primeros4m de vida

JACI 2003;111:533

JACI 2008;121:1442

JACI 2013;131:1565






Comparando con los

suplementados con

L vacaOR:0,8295%CI:0,68-1,00

OR:0,9195%CI:0,76-1,10

OR:0,7295%CI:0,58-0.88

D.A 6 años OR:0,7195%CI:0.58-0,88

OR:0.9295%CI:0.76-1,11

OR:0,7995%CI:0.64-0,97


Primeros4m de vida

JACI 2003;111:533

JACI 2008;121:1442

JACI 2013;131:1565

D.A 10 años

Pérdida 64% de los niños

No efecto de las fórmulas hidrolizadas en la

prevención de asma, RA y sensibilización


620 niños riesgo atopia

JACI 2003;111:533

JACI 2008;121:1442

JACI 2013;131:1565

No evidencia de la utilidad de las fórmulas parcialmente hidrolizadas en la

prevención de las enfermedades alérgicas


ESTUDIOS DE PREVENCIÓN: limitaciones

• Colección de datos incompleta

• Metodología inapropiada

• Variables finales inadecuadamente definidas

• Estudios observacionales, retrospectivos

• Falta de randomización.

• Frecuentes pérdidas postrandomización.


DEFINICIÓN DE POBLACIÓN DE RIESGO

PROBLEMAS METODOLÓGICOS:Falta de ciego

Definición de alergia alimentaria variada

Falta de PPO y falta de PPODCCP

¿PREVENCIÓN O RETRASO?

¿ÚNICAMENTE PREVENIMOS LOS CASOS MÁS LEVES?

FALTA DE EXPLICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA FORMA EN QUE UNA LECHE HIPOALERGÉNICA PREVIENE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA

FALTA DE CREDIBILIDAD


Recomendaciones prevención primaria de la alergia alimentaria

Acción Evidencia Recomendación

Lm exclusiva 4-6 meses II-III C

Restricciones dieta en embarazo y lactancia I-II B

Si LM no es posible en niños de riesgo utizar una fórmula hipoalergénica con efecto preventivo documentado los primeros 4 m. El resto de los niños fórmula normalEn mayores de 4m utilizar fórmula normal independientemente del riesgo atópico

I A-B

Introducción de alimentación complementaria después de los 4 m independientemente del riesgo atópico

II-III C

No retrasar introducción de alimentos alergénicos II-III C


CONSULTA: “situación frecuente”PREGUNTAS:

1.- ¿Puedo hacer algo durante el embarazo para que mi hijo no tenga una alergia alimentaria?

2.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo hijo para que no desarrolle una alergia a las proteínas de leche de vaca?

3.- ¿Puedo darle algún tipo de tratamiento o suplemento para prevenir la alergia alimentaria?

Necesitamos seguir aprendiendo acerca de como podemos prevenir la

alergia alimentaria


El 99% de los pacientes APLV alimentados con L. MATERNA (3,5m)

El 44% habían suplementado con PLV

El 56% lactancia materna exclusiva

El 1% de los pacientes APLV alimentados con L. ARTIFICIAL*

El 42% ANTECEDENTES FAMILIARES DE ATOPIA


¿Período óptimo de introducción de alimentos?

PREVENCIÓN PRIMARIA

J Allergy Clin Immunol 2010;126:807-13

GRUPO I: plv 0-14 días

GRUPO II: plv 15-104 días

GRUPO III: plv 105-194 días

GRUPO IV: plv 195-374 días

Media edad introducción de plvTOLERANTES 61,6 díasALÉRGICOS 116,1 días


JACI 2012;129:1187


ALERGIA AL CACAHUETE A LOS 5 AÑOS

NIÑOS DE RIESGO.Dermatitis atópica grave

Alergia a huevo

INTERVENCIÓN

>2 gr proteína de cacahuete

x 3 veces a la semana antes

de los 11 m(24 cacahuetes/semana)

EVITACIÓN

Retraso hasta los 3 años de la

ingesta de cacahuete

variable principal


Análisis por intención de tratar



PREVENCIÓN SECUNDARIA

NNT 8.5 NNT 4

6 niños del grupo de intervención desarrollaron alergia a cacahuete


PREGUNTAS SIN RESOLVER¿es extensible a población de bajo riesgo de alergia?

¿cuál es la dosis necesaria de proteínas para logar el efecto tolerogénico?

¿cuánto tiempo de tratamiento es preciso para conseguir este efecto?

¿cuáles son los riesgos de la interrupción prematura de este tratamiento?

¿cuáles son los riesgos del tratamiento esporádico?

¿estos hallazgos son extensibles a otros alimentos?


Estudio randomizado. 1303 NIÑOS

Todos LM 6 meses

GRUPO INTRODUCCIÓN TEMPRANA:

LM exclusiva 3m

Posterior introducción gradual deArroz

PLV (2 pequeños yogures a la semana)

Huevo: 1 huevo a la semana

Pescado: 20 gr a la semana

Cacahuete: 3 cucharaditas de mantequilla

Sésamo: 3 cucharaditas de pasta a la semana

Trigo: el último y no antes de los 4m

A los 6m deben tomar LM y los alimentos 2 veces a la semana.

GRUPO INTRODUCCIÓN NORMAL:

LM exclusiva 6m

Posterior introducción de alimentos

SEGUIMENTO 3 AÑOS


Randomizado controlado con placebo

800 niños reclutados al nacimiento

Clara de huevo a los 4-6 meses, 3 veces a la semana

Placebo

Sensibilización al huevo a los 12m de edad

Alergia al huevo a los 12 m de edad

HEAP (Hens Egg Allergy Prevention)


¿Período óptimo de introducción de alimentos?

Ventana de tolerancia INDIVIDUALIZADA



La disfunción en la barrera cutánea podría

predecir la alergia alimentaria


Food

allergy


Identificación temprana de la alteración función barrera de la piel (medición de la evaporación de agua)



CONSULTA: “situación frecuente”PREGUNTAS:

1.- ¿Puedo hacer algo durante el embarazo para que mi hijo no tenga una alergia alimentaria?




CONSULTA: “situación frecuente”DUDAS: nos falta evidencia (CADA VEZ MENOS)

1.- ¿Qué tipo de alimentación le debo dar a mi segundo hijo para que no desarrolle una alergia alimentaria?


3.- ¿Cuál es la edad óptima de introducción de alimentos?

4.- ¿Qué cantidades y cuál es la frecuencia de administración del alimento?



PARA TODOS LOS LACTANTES

NO dieta en la madre durante el embarazo ni la lactancia.

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA 4-6 meses

Sí precisa suplemento: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA

NO ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA hasta los 4-6 meses

CONCLUSIONES


PARA LACTANTES ALTO RIESGO DE ALERGIA


LACTANCIA MATERNA exclusiva 4 meses

Si precisa suplemento: FÓRMULA ADAPTADA

Sí LACTANCIA ARTIFICIAL: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA

NO ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA hasta los 4 meses

Introducción precoz DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA


PARA LACTANTES ALTO RIESGO DE ALERGIA SI QUEREMOS PREVENIR APLV


Si LACTANCIA MATERNA: LACTANCIA MIXTA

LACTANCIA MATERNA + FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA

Sí LACTANCIA ARTIFICIAL: FÓRMULA ADAPTADA DE LECHE DE VACA

Con 1 única dosis de 30 cc L.A. 13% estamos ofreciendo

450.000.000 ng de proteínas (180 mg caseína y 270 mg p.s.)


EVITACIÓN

DOGMAS EN ALERGIA ALIMENTARIA

EVITACIÓN en prevención primaria

EVITACIÓN en prevención secundaria

EVITACIÓN en prevención terciaria

TOLERANCIA

Medidas que favorezcan la adquisición de TOLERANCIA

Muchas gracias

2015 06 prev_alergiatallerprimav

Health & Medicine