2014 síndrome pléxico y-o vascular del miembro superior, diagnóstico específico y...

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Síndrome pléxico y/o vasculardel miembro superior: diagnósticoespecífico y rehabilitaciónde las formas no complicadas

S. Couzan, E. Chave, J.-M. Martin

El diagnóstico y el tratamiento rehabilitador del síndrome del desfiladero cervicotora-cobraquial, según su definición actual, no distinguen de forma precisa el síndromecompresivo neurovascular producido por movimientos de abducción y retropulsión (infre-cuentes en los gestos cotidianos) del síndrome pléxico por tensión repetitiva del plexobraquial que se produce en elevación y antepulsión, sin compresión dinámica. Este sín-drome pléxico, que es frecuente en los gestos cotidianos, es el responsable más frecuentede los síntomas. A partir de esta distinción, en este artículo se propondrá una explo-ración física específica estática con el signo del timbre del plexo braquial y dinámicacon la maniobra de tensión del plexo braquial (sin compresión dinámica) y la manio-bra del candelabro (con compresión dinámica). La ecografía Doppler color estática ydinámica es la exploración de referencia para el diagnóstico positivo, diferencial y delas posibles complicaciones vasculares. El estudio kinesiterapéutico de toda la regióncervicotorácica y escapular, asociado al estudio médico permite definir cuatro cuadrosprincipales: síndrome pléxico leve-moderado, síndrome pléxico intenso-grave, síndromepléxico intenso-grave asociado a un síndrome compresivo neurovascular y síndrome com-presivo. También se ha descrito un cuadro adicional, denominado «síndrome del trapeciosuperior». Estos cinco cuadros se tratan con técnicas kinesiterapéuticas comunes y téc-nicas específicas. Asimismo, se insistirá en la sesión de educación postural terapéuticay preventiva que precede a la rehabilitación. El estudio kinesiterapéutico, asociado alestudio médico, permite realizar un tratamiento personalizado, específico y adaptado.Todos estos elementos indispensables se reúnen en un historial que se remite a los dis-tintos terapeutas. De este modo, el síndrome pléxico y/o vascular del miembro superiorse integra en la «escuela de la región superior de la espalda», que los autores proponeninstituir.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Síndrome pléxico del miembro superior; Síndrome compresivo;Síndrome del trapecio superior; Maniobra de tensión del plexo braquial;Rehabilitación específica; Educación postural; Escuela de la región superior de la espalda

Plan

■ Introducción 1■ Diagnóstico clínico de las formas no complicadas 2

Síntomas 2Estudio clínico: signo y maniobras 3Pruebas complementarias 4

■ Tratamiento mediante kinesiterapia: nueva estrategiaterapéutica 5Estudio kinesiterapéutico 5Tratamiento kinesiterapéutico 5

■ Conclusión 13

� IntroducciónEl síndrome del desfiladero cervicotoracobraquial es

complejo, subestimado e impreciso a la hora de dife-renciar entre el papel predominante de la compresiónneurovascular dinámica y de la simple tensión delplexo braquial sin ninguna compresión. La confusiónse mantiene por la asociación frecuente de los sínto-mas neurológicos y vasculares. Con demasiada frecuencia,el diagnóstico es tardío y el tratamiento (médico oquirúrgico) inadecuado, con el consiguiente riesgo decomplicaciones vasculares graves (trombosis arterial ovenosa, embolia, amputación, fallecimiento, etc.). Noobstante, estas complicaciones son rarísimas respecto

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 35 > n◦1 > febrero 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)66660-8

dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)66660-8

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a la elevada frecuencia de las compresiones vascularesque se observa en la población asintomática o en lospacientes que presentan problemas musculoesqueléticos.Además, el tratamiento suele orientarse (de forma erró-nea) por el diagnóstico de síndrome compresivo, mientrasque, en la mayoría de las ocasiones, es la tensión repe-titiva del plexo braquial, sin compresión dinámica, laresponsable de los síntomas. Por tanto, el tratamientoes completamente diferente y específico. La división delsíndrome del desfiladero cervicotoracobraquial en un sín-drome compresivo neurovascular y un síndrome pléxico(sin compresión, pero con tensión) parece primordialpara el tratamiento y para la rehabilitación, que debe serespecífica y personalizada. Los autores de este artículoproponen una exploración física específica estática conel signo del timbre del plexo braquial y dinámica con lamaniobra de tensión del plexo braquial (sin compresióndinámica) y la maniobra del candelabro (con compresióndinámica). La ecografía Doppler color estática y diná-mica permite realizar el diagnóstico positivo, diferencialy de las posibles complicaciones de las compresionesvasculares.

El estudio kinesiterapéutico de toda la región cervico-torácica y escapular consta de una anamnesis dirigida, unanálisis morfoestático que incluye el estudio de los perfi-les de riesgo, la búsqueda de las limitaciones de amplitudarticular activa y pasiva, así como de las posibles com-pensaciones. Mediante el estudio palpatorio se buscanlas tensiones y contracturas musculares y, más concre-tamente, del trapecio superior. Al final de este estudio,nosotros definimos cuatro cuadros principales: síndromepléxico leve-moderado, síndrome pléxico intenso-grave,síndrome pléxico intenso-grave asociado a un síndromecompresivo neurovascular y síndrome compresivo. Estoscuatro cuadros se tratan con técnicas kinesiterapéuticascomunes y técnicas específicas. El desequilibrio biome-cánico relacionado con la contractura permanente deltrapecio superior puede provocar una compresión venosa,incluso con una ligera antepulsión del hombro asociadaa una tensión del plexo braquial. Los autores lo definencomo un cuadro adicional, denominado «síndrome deltrapecio superior», que requiere un tratamiento médicoespecífico.

Antes de comenzar las técnicas de rehabilitación, serealiza una sesión de educación postural terapéutica y pre-ventiva. Esta sesión consta de consejos de higiene de viday de corrección postural, que deben incorporarse a la vidadiaria y profesional, pero también durante los períodos dereposo y recuperación. La educación del paciente permiteeliminar de los gestos diarios las posiciones y posturascompresivas e irritantes, así como optimizar las fases derelajación y de reposo.

Los autores utilizan un pequeno folleto donde se rea-grupan las principales actitudes de la vida corrientey las diversas adaptaciones posibles. Esto nos pareceesencial para la comprensión correcta de este nuevotratamiento, pero también para la persistencia delos resultados beneficiosos durante y después deltratamiento.

El estudio kinesiterapéutico, asociado al tratamientomédico, permite realizar un tratamiento personalizado,específico y adaptado. Todos estos elementos indispensa-bles se reúnen en un historial que se remite a los distintosterapeutas.

� Diagnóstico clínicode las formas no complicadas

Las formas vasculares complicadas, de tipo trombosisvenosa, trombosis arterial o embolia, requieren un trata-miento específico que, en ocasiones, puede ser quirúrgico.

SíntomasLos síntomas más específicos [1–4] son posicionales y

aparecen durante o después de los movimientos o pos-turas que comprimen el pedículo vasculonervioso oque tensan el plexo braquial, lo que puede produ-cirse sin ninguna compresión asociada. Los síntomastambién son intermitentes, moderados y luego aumen-tan de intensidad y frecuencia dependiendo de laactividad.

Suelen agravarse por los desequilibrios biomecáni-cos relacionados con un traumatismo de la región, uncambio de actividad [5–10] con exceso de utilización delos miembros superiores, del hombro o de la columnacervical [11]. En la mayoría de los casos, este cambiode actividad es de origen familiar (actividades de lavida doméstica, maternidad), profesional (trabajo conlos brazos en alto o con carga repetitiva de objetos),deportiva (con los brazos en alto o musculación), orecreativa (bricolaje, jardinería, trabajos de construcción,etc.).

Los síntomas más frecuentes son:• la fatigabilidad de los miembros superiores con sen-

sación de pesadez y/o dolor durante los movimientosde abducción, elevación, antepulsión, retropulsión,así como durante la carga de objetos más o menospesados;

• las sensaciones de edema de los dedos o de todala mano, posicionales (durante o después de cier-tas posiciones), a menudo más marcadas por lamanana (después de los movimientos y posturasnocturnas);

• las sensaciones de enfriamiento o acrosíndrome (cono sin fase sincopal) de los dedos o de toda lamano, posicionales (durante o después de ciertasposiciones);

• las parestesias de las manos o, en menos ocasiones,de los antebrazos o brazos, posicionales, que se pro-ducen durante o después de algunas posiciones, queen ocasiones despiertan por la noche al paciente [2].Estas parestesias afectan al territorio del nervio medianoy/o del nervio cubital y son más específicas cuandoaparecen en ambos territorios (troncos primarios y/osecundarios, así como ramos terminales del plexo bra-quial). Las parestesias se deben tener en cuenta, porqueson una senal de alerta que preocupa al paciente y lehace consultar. Si no existen parestesias, sobre todo enpacientes jóvenes, a menudo deportistas o con un tra-bajo exigente, las molestias funcionales consisten enfatigabilidad muscular o pesadez del miembro superior,que se agrava de forma insidiosa y que puede pare-cerse a una falta de entrenamiento o a una deficienciamuscular. A menudo, la primera respuesta consiste enaumentar la carga de trabajo, pero en una postura ina-decuada, lo que puede retrasar el diagnóstico y dar lugara complicaciones, que son infrecuentes pero a vecesgraves;

• se debe senalar que el dolor no es el síntoma más fre-cuente.La sensibilidad y la especificidad de los síntomas res-

pecto al origen venoso, arterial [12–15] y/o neurológico [16–18]

no son evidentes, porque el enfriamiento o el edemapueden estar relacionados con una irritación neurológicaaislada y sin ninguna compresión venosa o arterial. Estossignos neurológicos y vasculares suelen aparecer asociadose imbricados. Las circunstancias de aparición (movimien-tos y/o posturas en posición o en ausencia de compresión)son una ayuda fundamental para los diagnósticos positivoy diferencial.

La presencia de afecciones asociadas, sobre todo dela columna cervicotorácica, del hombro y del túnel car-piano [19, 20] también conlleva un riesgo de anadirse a laconfusión y de retrasar el diagnóstico, que se vuelve difícily confuso.

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Síndrome pléxico y/o vascular del miembro superior: diagnóstico específico y rehabilitación de las formas no complicadas � E – 26-207-A-10

A B

Figura 1. Signo del timbre del plexo bra-quial (A, B).

Esta semiología compleja es una de las razones quepuede explicar unos diagnósticos aproximados y tar-díos. Por tanto, algunos pacientes pueden ser «acusadoserróneamente» de fragilidad psicológica o de carácterdepresivo [6, 21].

La presencia de una compresión significativa da lugara un tratamiento específico, pero que es global e idénticopara la arteria, la vena y el plexo braquial. Por tanto, nosparece necesario e indispensable intentar diferenciar clí-nicamente las formas neurológicas, venosas y/o arteriales.

Es fundamental diferenciar los síntomas relacionadoscon la compresión neurovascular de los asociados alsíndrome pléxico por la tensión e irritación del plexo bra-quial.

El síndrome compresivo se produce por los movimien-tos en abducción superior a 80◦ y retropulsión del hombropor la pinza costoclavicular. La compresión por el desfi-ladero de los escalenos (anteriores y medios) se producedurante la abducción superior a 80-90◦, asociada a la rota-ción contralateral de la cabeza. La compresión por lacabeza humeral o por los tendones del pectoral menores infrecuente y se observa sobre todo en hiperabducción(>90-100◦). Durante los gestos cotidianos, estos movi-mientos son muy infrecuentes.

El síndrome pléxico por irritación, estiramiento y ten-sión del plexo braquial se produce por movimientosen antepulsión y elevación del hombro y del brazo.Estos movimientos se realizan sin ninguna compresiónneurovascular dinámica. Son muy frecuentes y muy inva-lidantes durante los gestos cotidianos.

Estudio clínico: signo y maniobrasSe han publicado muchas maniobras y estrategias diag-

nósticas, pero todas ellas se centran en el síndrome decompresión neurológica y/o vascular [4, 18, 21–33].

Algunas maniobras clínicas propuestas en la actuali-dad son antiguas e inadecuadas. La maniobra de Adsonse remonta a 1927, la de Eden a 1939, la de Wright a 1948y la de Roos a 1966. Ya no se deben utilizar en la prácticacorriente, porque se realizan en posiciones suprafisioló-gicas con muchos falsos positivos [3, 15] en la poblaciónasintomática. Su sensibilidad y especificidad no son sufi-cientes.

En el contexto de la subdivisión del síndrome deldesfiladero cervicotoracoabdominal en un síndrome decompresión (neurovascular) y un síndrome pléxico (sin

compresión dinámica, pero con tensión), los autores pro-ponen una exploración física estática y dinámica con unsigno y dos maniobras:• el signo del timbre del plexo braquial a nivel del hueco

supraclavicular y de la región axilar;• la maniobra de tensión del plexo braquial (sin compre-

sión dinámica);• la maniobra del candelabro (con compresión diná-

mica).

Estudio clínico estáticoEl signo del timbre del plexo braquial [34, 35] (Fig. 1)

consiste en una presión suave y prolongada (unos10 segundos al menos) sobre el trayecto de los troncosprimarios y secundarios del plexo braquial a nivel delhueco supraclavicular. Es positivo cuando provoca dises-tesias que se irradian hacia el brazo, el codo, el antebrazoo la mano. La topografía de las disestesias orienta haciauna afectación proximal del plexo braquial que englobasobre todo al hombro, el brazo y el codo (tipo neural-gia cervicobraquial), distal que engloba al antebrazo ola mano, o difusa y originada en el hombro con irra-diación hasta los dedos de la mano. Las disestesias queafectan al territorio de los nervios mediano y cubitalorientan hacia una irritación alta, pero que puede aso-ciarse a otra a nivel del carpo en el caso del nerviomediano y más raramente a nivel del codo para el nerviocubital.

La presión de las raíces cervicales permite apreciar lairritación cervical (trastorno asociado) que justifica un tra-tamiento específico.

Estudio clínico dinámicoManiobra de tensión del plexo braquial (Fig. 2A)

Se realiza en ausencia de compresión neurovasculardinámica, es decir, en antepulsión y elevación del hombroy del brazo.

Esta posición tensa el plexo braquial [36]. Es positivacuando provoca molestias antes de 50 movimientos. Estasmolestias suelen consistir en disestesias, pesadez, dolor ycontracturas del hombro, del brazo, del antebrazo o de lamano.

La precocidad de la interrupción de esta maniobraes un índice de la intensidad de la irritación del plexobraquial. La topografía de las molestias orienta haciauna afectación proximal de dicho plexo localizada sobre

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A B

Figura 2. Síndrome pléxico leve o moderado: >50 movimientos (A) y >50 movimientos (B). Síndrome pléxico intenso o grave:<50 movimientos (A) y >50 movimientos (B). Síndrome pléxico intenso o grave + síndrome compresivo neurovascular: <50 movimientos(A) y <50 movimientos (B). Síndrome compresivo aislado: >50 movimientos (A) y <50 movimientos (B).A. Prueba de tensión del plexo braquial.B. Prueba del candelabro.

todo en el hombro, el brazo y el codo (tipo neuralgiacervicobraquial) y hacia una afectación distal localizadaen el antebrazo o la mano o bien hacia una afectacióndifusa, originada en el hombro y que se irradia hacia losdedos de la mano. Permite el diagnóstico clínico y el segui-miento del síndrome pléxico.

Maniobra del candelabro [37] (Fig. 2B)Se realiza en una posición de compresión neurovascular

dinámica, es decir, en abducción a 90◦ con retropulsióndel hombro.

Esta maniobra determina la intensidad de lacompresión neurológica y/o vascular en función dela precocidad de su interrupción. No se continúa des-pués de 50 movimientos por falta de especificidad.Esta maniobra parece la más sensible y específica. Lasexploraciones mediante flebotomografía computarizada(flebo-TC) o angiorresonancia magnética (angio-RM)han demostrado que, en personas sanas sin ningunaafección o trastorno biomecánico que repercuta en lacintura escapular, no había compresión de los vasos o delos troncos del plexo braquial durante esta posición deabducción del brazo a 90◦ con retropulsión del hombro.Permite establecer el diagnóstico clínico del síndromecompresivo y el seguimiento durante y después deltratamiento.

Pruebas complementariasExploraciones vasculares dinámicas• Doppler continuo: sólo permite el diagnóstico de com-

presión arterial.• Ecografía en modo B [38]: sólo permite el diagnóstico de

compresión venosa.• Ecografía Doppler color: es la exploración de referen-

cia que permite el diagnóstico de compresión arterialy venosa a nivel de la pinza costoclavicular (abduccióndel brazo y retropulsión del hombro), del desfiladero delos escalenos (abducción del brazo y rotación contrala-teral de la cabeza), de los tendones del pectoral mayor(hiperabducción > 90◦) [15, 23, 38]. Permite determinar deun modo preciso el ángulo de aparición de la compre-sión y los movimientos con y sin compresión. De este

“ Punto importante

A partir de este estudio clínico específico, se handefinido varios cuadros:• el síndrome pléxico leve-moderado (tipo neu-ralgia cervicobraquial) cuando la maniobra detensión del plexo braquial y la maniobra delcandelabro pueden continuarse después de50 movimientos;• el síndrome pléxico intenso-grave cuando lamaniobra de tensión del plexo braquial seinterrumpe antes de 50 movimientos y la manio-bra del candelabro puede continuarse después de50 movimientos;• el síndrome pléxico intenso-grave asociado a unsíndrome de compresión neurovascular cuandola maniobra de tensión del plexo braquial y lamaniobra del candelabro se interrumpen antes de50 movimientos;• el síndrome de compresión cuando la manio-bra del candelabro se interrumpe antes de50 movimientos y la maniobra de tensión delplexo braquial puede continuarse después de50 movimientos.

modo, el paciente comprende todos los movimientosque puede hacer y los que debe evitar. Esto también esesencial para el kinesiterapeuta, que se basará en ellopara guiar su rehabilitación.

RadiografíaLa radiografía de la columna cervical con una placa

centrada en las clavículas [39] permite buscar una costi-lla supernumeraria o una apofisomegalia de C7. En lospacientes que no son ancianos, se debe insistir en labúsqueda de trastornos de la estática en los planos fron-tal y sagital. Esto es importante desde el punto de vista



medicolegal porque, a menudo, no existe artrosis ni otraanomalía importante y el estudio se puede considerar nor-mal.

Resonancia magnética y tomografíacomputarizada

Estas exploraciones son eficaces a la hora de pre-cisar las relaciones anatómicas y la visualización delos elementos que pueden causar el conflicto a nivelvascular y neurológico [23, 39–43]. En ocasiones, la interpre-tación es compleja y el estudio dinámico es limitado,incompleto y difícil, porque requiere dejar la posicióncompresiva de forma prolongada, lo que es incómodo yarriesgado.

Estas exploraciones sólo deben reservarse a determina-dos casos complejos o antes de la cirugía.

Electromiograma [4, 20, 44]

Es importante para el diagnóstico diferencial y, en espe-cial, para demostrar una afectación del nervio medianoen el carpo, que puede requerir un tratamiento especí-fico (infiltración o cirugía). Esto se debe evaluar, porque lapresencia de un síndrome del túnel carpiano no tratadopuede ser una causa de fracaso relativo de la rehabilita-ción.

El análisis dinámico para el diagnóstico de la afectaciónneurológica en el contexto del síndrome del desfiladerocervicotoracoabdominal es decepcionante, porque su rea-lización e interpretación resultan difíciles [4, 19, 45, 46].

Potenciales provocados somestésicos [47]

Permitirían analizar de forma más precisa los nerviossensitivos en esta afección, que en la mayoría de los casoses sensitiva e intermitente, pero, por desgracia, sólo se rea-lizan en muy pocos laboratorios especializados, debido alas dificultades de interpretación.

Arteriografía o flebografíaSe trata de exploraciones invasivas y su realización

técnica es difícil en la modalidad dinámica (catéter intra-vascular e inyección discontinua), por lo que ya casi nose emplean o sólo de forma excepcional por algunos equi-pos.

El análisis hemodinámico está menos indicado que laecografía Doppler color, que se puede realizar sin ningúnpeligro en todas las posiciones, compresivas o no.

� Tratamiento mediantekinesiterapia: nuevaestrategia terapéutica

A partir de un análisis de la literatura sobre los dis-tintos tratamientos de los síndromes del desfiladerotoracobraquial [2, 4, 18, 23, 27, 28, 32, 33, 48–73] y de una tesis rea-lizada en Saint-Étienne en 1994 [74] sobre el síndromedel desfiladero cervicotoracobraquial (una nueva estra-tegia diagnóstica y terapéutica aplicada en 60 pacientes[estudio retrospectivo] con una exploración física está-tica y dinámica y una ecografía Doppler color comparadoscon una población de 50 personas sanas de control), losautores han perfeccionado esta nueva estrategia [75–77]. Enla actualidad, se han recopilado más de 4.200 historiasclínicas.

Estudio kinesiterapéuticoEl estudio morfoestático específico permite observar el

aspecto general del paciente (hipotónico o hipertónico),las actitudes antálgicas y las actitudes encorvadas en esta-dios más descompensados.

Después, de un modo más preciso, se buscan algunosperfiles denominados «de riesgo»:• borramiento de la lordosis cervical por contractura per-

manente de los músculos anteriores del cuello. Esteperfil se observa con frecuencia después de los trauma-tismos cervicales posteriores benignos (Fig. 3);

• proyección anterior del cuello por rigidez de lacharnela cervicotorácica y por anteriorización de lalínea de fuerza de los esternocleidomastoideos (ECM)(Fig. 4);

• hiperlordosis cervical por exageración de todas las cur-vaturas sagitales y tensión excesiva de toda la cadenamuscular posterior vertebral (Fig. 5);

• contractura permanente del trapecio superior (Fig. 6).El interés para el terapeuta consiste en determinar con

más facilidad las causas del desequilibrio biomecánicoy realizar una rehabilitación adecuada. Hay que prestaratención a la presencia de perfiles asociados (Fig. 7).

En el estudio dinámico, tanto si se realiza de formaactiva como pasiva, se evalúan las movilidades articularesde toda la región cervicoescapular y escapulohumeral, asícomo las distintas compensaciones que pueden aparecer(Fig. 8).

Mediante la exploración palpatoria se buscan las ten-siones y las contracturas de los músculos de la región,como el ECM, los escalenos, el pectoral menor, el eleva-dor de la escápula y el trapecio superior que, simplementecon su contracción mantenida, puede desestabilizar todala región y, de ese modo causar un síndrome del tra-pecio superior (cf infra). Como complemento de estaexploración palpatoria, se evalúa la intensidad y latopografía de la irritación del plexo braquial mediante lapresión de las raíces, troncos o fascículos y ramos termi-nales.

Mediante este estudio, se debe buscar la presenciade las afecciones asociadas del miembro superior y dela columna vertebral, en especial las tendinopatías delhombro, del codo, el síndrome del túnel carpiano y losconflictos discorradiculares cervicales.

Para concluir este estudio kinesiterapéutico y antes decomenzar la rehabilitación, es indispensable reproducirlas dos pruebas clínicas específicas. Estas dos pruebas per-mitirán determinar cuatro cuadros terapéuticos:• el síndrome pléxico del miembro superior leve-

moderado: la maniobra de tensión del plexo braquialy la maniobra del candelabro se continúan después de50 movimientos (Fig. 2);

• el síndrome pléxico del miembro superior intenso-grave: la maniobra de tensión del plexo braquial seinterrumpe antes de 50 movimientos y la maniobradel candelabro se continúa después de 50 movimientos(Fig. 2). A modo de introducción, el síndrome de com-presión vascular (arteria o vena) se ha definido poruna interrupción del flujo o un efecto de estenosismuy intensa. La compresión moderada o leve no se haincluido, debido a su falta de especificidad y de sensibi-lidad;

• el síndrome pléxico del miembro superior intenso-grave y el síndrome de compresión neurovascular:la maniobra de tensión del plexo braquial y lamaniobra del candelabro se interrumpen antes de50 movimientos (Fig. 2);

• el síndrome de compresión vascular aislado: lamaniobra del candelabro se interrumpe antes de50 movimientos y la maniobra de tensión del plexo bra-quial se continúa después de 50 movimientos (Fig. 2).

Tratamiento kinesiterapéutico• Los objetivos comunes para los cuatro cuadros

consisten en relajar los músculos de la regióncervicoescapular, mejorar las amplitudes articulares delcomplejo cervicoescapular y del miembro superior, así



21

A B

Figura 3. Borramiento de la lordosis cervical (A, B).1. Prevertebrales; 2. largo del cuello.

A B

Figura 4. Proyección anterior del cuello (A, B).1. Esternocleidomastoideo; 2. escaleno anterior; 3. escalenomedio; 4. suboccipitales; 5. escaleno posterior.

como la propiocepción de la columna vertebral y/o delhombro. También hay que tratar los dolores articulares,musculares y tendinosos de toda la región, así comoinsistir en la higiene de vida, las reglas de correcciónpostural y en las fases de reposo.

• Asimismo, existen unos principios comunes, como lasreglas de evitar el dolor y la fatigabilidad, así como evi-tar todos los movimientos o posturas que irriten o quetensen de forma excesiva y prolongada el plexo bra-quial. Se deben prohibir los movimientos o posturascompresivas sobre los vasos subclavios y las estructurasneurológicas responsables de la sintomatología.

Técnicas terapéuticas comunes a los cuatrocuadros

• El trabajo respiratorio se basa en la respiraciónabdominodiafragmática. Consiste en una espiraciónprolongada y controlada, así como en una inspiraciónabdominal sin participación excesiva de la región costalalta (Fig. 9).

• Los autores utilizan el masaje manual para descontrac-turar conjuntamente el plano vertebral y el miembrosuperior (Fig. 10), la tracción manual cervical y su movi-lización (Fig. 11), así como la relajación muscular de



A

12

4

3

B

Figura 5. Hiperlordosis cervical (A,B). 1. Hioideos; 2. escaleno medio;3. complejo menor; 4. complejo mayor.

A B

Figura 6. Contractura permanente deltrapecio superior derecho (A, B).

los ECM, de los escalenos, del trapecio superior, de lossuboccipitales, de los fijadores de las escápulas, etc.

• Se debe buscar la presencia de una tensión o con-tractura permanente del trapecio superior, que es unauténtico desestabilizador de la región cervical y esca-pular, así como un freno a la mejoría (Fig. 12).

• Es esencial movilizar todas las articulaciones del com-plejo cervicoescapular y de los miembros superiores, asícomo tratar todas las limitaciones de amplitudes, a lavez que se corrigen las posibles compensaciones.

• Hay que actuar sobre los músculos contracturadosmediante técnicas muy lentas de estiramiento, contécnicas miotensivas («contraído-relajado») o con téc-nicas de mioterapia (maniobra pasiva muy suave deacortamiento muscular) [78] (Fig. 13).

• La educación postural insiste en la asociación entre larelajación de los músculos de la cintura escapular y laextensión activa del plano vertebral.

• En caso de inflamación del plexo braquial, las técni-cas de movilización del tejido neuromeníngeo [79, 80] sonindispensables. Los nervios siempre están sometidos atensión, compresiones, así como a desplazamientos res-pecto a las estructuras adyacentes (interfases).

• En el caso del síndrome pléxico leve-moderado, elterapeuta realiza movilizaciones pasivas directas bus-cando sistemáticamente las limitaciones de amplitudesarticulares y los primeros signos de sensaciones dises-tésicas. El principio terapéutico consiste en sobrepasarestos límites. Cualquier reacción de defensa delpaciente de tipo dolor o movimiento de retirada delmiembro debe prohibirse.Estas técnicas pocas veces se utilizan en la rehabilitación

clásica del desfiladero cervicotoracobraquial, por lo quenosotros proponemos describir la movilización neurome-níngea más adecuada al síndrome pléxico y al síndromecompresivo neurológico. El terapeuta realiza de formamuy progresiva una tensión del plexo braquial y de sustamos terminales escogidos, colocando de forma pasivay precisa todo el miembro superior (Fig. 14). En el casodescrito, el terapeuta comienza por un descenso del hom-bro (plexo braquial) seguido por una extensión del codoy, después, de una rotación lateral del hombro y de unaextensión de la muneca y de los dedos (nervio mediano).La inclinación contralateral cervical asociada a una espira-ción torácica pone en acción el desfiladero de los escalenosde forma específica.



A B

Figura 7. Perfiles asociados (A, B).

Figura 8. Estudio dinámico: inclinación lateral de la columnacervical.

Figura 9. Rehabilitación respiratoria abdominodiafragmática.

A

B

Figura 10. Masaje manual descontracturante en decúbito (A)y en una silla (B).



Figura 11. Tracción manual cervical.

Figura 12. Contractura permanente del trapecio superiorizquierdo.

Figura 13. Estiramiento del esternocleidomastoideoizquierdo.

• La rehabilitación propioceptiva de la columna cervicaly de la cintura escapular permitirá una auténtica repro-gramación neuromuscular (Figs. 15 y 16). Obliga alpaciente a comprender la diferencia entre una posturanormal (ausencia de contracturas, ausencia de tensio-nes y ausencia de dolor) y una postura patológica.

• El objetivo de esta rehabilitación propioceptiva per-mitirá al paciente reanudar progresivamente su vidasociolaboral y personal.La ausencia de reposo y de relajación asociada a las

tensiones de la vida diaria y al estrés (conducción de auto-móvil, transportes, vida laboral o doméstica, actividadesdeportivas inadecuadas, etc.) provoca posturas o actitu-

A

B

C

Figura 14. Movilización neuromeníngea.A. Posición de partida.B. Posición 1.C. Posición 2 final.

des viciosas antálgicas o compensaciones, que dan lugara actitudes fijas, causantes de tensiones articulares, mus-culares y neurológicas.

De forma progresiva, el paciente adopta actitudes pos-turales estáticas y dinámicas estrictamente personales yreactivas, que constituyen una asociación de contracturasmusculares, de rigidez articular y de irritaciones neuroló-gicas. La higiene de vida articular integra la postura y losmovimientos del brazo y del hombro que no deben irritar



Figura 15. Rehabilitación propioceptiva de la columna cervi-cal y de los hombros.

Figura 16. Rehabilitación propioceptiva de los hombros y dela columna vertebral.

Figura 17. Fase de reposo.

el plexo braquial. Hay que explicar al paciente el conceptode posturas útiles que garanticen la economía muscular enlos gestos cotidianos; es el fundamento de esta escuela dela región superior de la espalda.

Como complemento de estas técnicas, los autores utili-zan la aplicación de calor (infrarrojos o parafangoterapia)y la hidroterapia con fines descontracturantes, así comolas corrientes de neuroestimulación eléctrica transcutánea(TENS) con fines analgésicos.

Las fases de reposo que constan de una relajación dela cintura cervicoescapular y una posición corregida dela columna vertebral y del hombro son períodos funda-mentales que deben respetarse (Fig. 17). En algunos casos,también se propone un cojín cervical adaptado, con densi-dades de gomaespuma variables, que permite el apoyo y larelajación de la columna cervical y de los músculos adya-

centes. Está especialmente indicado en los períodos deposición sentada prolongada y cuando la cabeza y la cin-tura escapular no tienen apoyo, como en algunos silloneso canapés inadecuados.

Técnicas terapéuticas específicasA modo de introducción, en el caso del síndrome plé-

xico leve-moderado, la rehabilitación no es específica yemplea las técnicas comunes descritas previamente.

Las técnicas terapéuticas específicas se escogen enfunción de las observaciones del estudio kinesiterapéu-tico y del estudio médico. Se realizan con gran rigor yse deben asociar siempre a las técnicas comunes másapropiadas.

Rehabilitación del síndrome pléxico intenso-graveEste cuadro es la forma sintomática habitual. La reha-

bilitación prioritaria es cervical, pero integra de formasistemática movimientos del hombro, dando prioridada la antepulsión, la elevación asociada a la aducción yla relajación del trapecio superior. Debe evitar todas lasposturas que irriten el plexo braquial, como la elevaciónanterior mayor de 90◦ y la abducción mayor de 60◦ aso-ciada a la retropulsión del hombro.

La rehabilitación neuromeníngea tiene un papel desta-cado en el tratamiento, pero las técnicas escogidas debenrespetar absolutamente la regla de ausencia de dolor y deausencia de aparición de signos disestésicos. Los movi-mientos siempre se realizan de forma pasiva y puedenllevarse a cabo con rigidez articular, pero siempre respe-tando la ausencia de dolor.

Las reacciones de defensa del paciente de tipo dolor omovimiento de retirada del miembro siempre deben evi-tarse durante el desarrollo de esta terapia manual.

En la rehabilitación del síndrome pléxico intenso-gravetambién se tiene en cuenta la presencia de afecciones aso-ciadas de tipo cervical, tendinopatía del hombro o delcodo y síndromes de compresión nerviosa de la muneca.También se asocian las técnicas de propiocepción delhombro y de la columna cervical para limitar todos losmovimientos y posturas que agravan el síndrome pléxico.

Rehabilitación del síndrome compresivoneurovascular

El síndrome compresivo neurovascular, debido a lagravedad potencial de sus complicaciones, requiere unarehabilitación muy específica.

Los principios consisten en rehabilitar por debajo delnivel de aparición de la compresión y buscar sistemáti-camente la antepulsión del hombro. Esta rehabilitacióndebe evitar todas las amplitudes que reproduzcan lasmolestias, las rotaciones contralaterales excesivas en casode compresión por los escalenos y la hiperabducción porencima de los 90◦ durante la compresión por el pectoralmenor.

Las principales técnicas de la rehabilitación específicason:• la relajación muscular del ECM, de los escalenos y del

trapecio superior, cuya contractura crónica es un autén-tico desestabilizador de la región cervical y escapular, asícomo un freno a la mejoría.

• las movilizaciones articulares de la articulación acro-mioclavicular, esternocostoclavicular, escapulotorácica(Fig. 18) y del hombro en antepulsión (Fig. 19);

• la movilización articular costovertebral (primera,segunda y tercera costillas) se realiza de formahabitual, pero debe llevarse a cabo con muchasprecauciones, debido al riesgo de lesión del plexobraquial;

• en caso de bloqueo articular a nivel C7-T1, se realizanmanipulaciones suaves de esa articulación, pero tam-bién con muchas precauciones [81].



Figura 18. Movilización de la escápula.

Figura 19. Movilización costal superior en antepulsión.

Rehabilitación del síndrome pléxico intenso-gravey del síndrome de compresión neurovascular

El terapeuta debe tener en cuenta la interrupción precozde una maniobra respecto a otra y orientar el tratamientomás hacia una rehabilitación del síndrome compresivoo más hacia una rehabilitación del síndrome pléxico. Encada síndrome, se realizan las técnicas previamente des-critas.

Desde la primera sesión, es indispensable explicar bienal paciente su afección, distinguiendo la compresión neu-rovascular de la irritación pléxica, que es especialmentefrecuente en los gestos diarios.

Debido a que el hombro está fuera del campo visualy está mal representado a nivel cortical en los circuitosreflejos del cerebro, es necesario ensenar al paciente losgestos adecuados a las tensiones biomecánicas de su vidaprofesional, doméstica, familiar y deportiva.

En algunos casos de rigidez cervical marcada yrecidivante, estas técnicas se completan mediante lamovilización de la articulación temporomandibular. Estaarticulación tiene una relación tendinosa y aponeuróticacon las tres primeras vértebras cervicales y es un puntode relevo entre las cadenas musculares anteriores y pos-teriores que pueden repercutir sobre la biomecánica de laregión cervicotoracoescapular.

Si existen trastornos posturales graves y refractarios altratamiento, se utilizan las técnicas de las cadenas muscu-lares [82–84].

Hay que prestar atención cuando la maniobra del can-delabro y la maniobra de tensión se interrumpen de formaprecoz (<25 movimientos). En este caso, el tratamientomédico con la rehabilitación específica requiere una for-mación especializada. Aunque el riesgo de complicación

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Figura 20. Anatomía bidimensional de la pinza costoclavicu-lar. 1. Escaleno medio; 2. clavícula; 3. arteria subclavia; 4. primeracostilla; 5. escaleno anterior; 6. músculo subclavio; 7. vena sub-clavia; 8. plexo braquial.

es elevado, suele tardarse mucho en lograr resultadossignificativos y duraderos (>1 ano) con todas las conse-cuencias psicológicas y medicolegales que se derivan deello.

Rehabilitación del síndrome compresivo vascularaislado

Este perfil suele observarse en personas jóvenes y depor-tistas.

En este caso, no existe sintomatología neurológica y eldolor y/o la pesadez no alertan al paciente, que seguirárealizando sus gestos e incluso querrá fortalecer su mus-culatura para compensar la fatiga. En la mayoría de lasocasiones, el diagnóstico se realiza de forma tardía, demodo que el paciente autoagravará su trastorno y correráun riesgo de sufrir complicaciones arteriales o venosasgraves.

Se recomienda, como primera opción y durante almenos 6 meses, un tratamiento médico mediante rehabi-litación del síndrome compresivo descrito previamente.Parece importante insistir sobre la compresión venosa,que en demasiadas ocasiones recibe una indicaciónquirúrgica prematura por una justificación anatómicarelacionada con el ángulo agudo de la pinza costoclavi-cular de forma bidimensional (Fig. 20). Sin embargo, estacompresión se realiza en un espacio tridimensional enel que interviene de forma predominante la postura delhombro y la acción del trapecio superior. Aunque estainterrupción del flujo se produce en abducción y/o retro-pulsión del hombro y/o contracción del trapecio superior,desaparece durante el descenso del munón del hombro yla relajación del trapecio superior. Esto se optimiza poruna extensión axial de la columna vertebral y su mante-nimiento.

Quinto elemento: síndrome del trapecio superiorLos autores proponen un cuadro adicional, con carac-

terísticas especiales: el síndrome del trapecio superior.Su contractura puede provocar una compresión venosa

completa a nivel del ángulo agudo de la pinza costoclavi-cular con la mínima abducción, e incluso en antepulsión.La reaparición del flujo sólo requiere la relajación deltrapecio superior, que se acompana de un descenso delhombro. Por otra parte, el trapecio superior provoca ten-siones e irritaciones de las raíces, troncos primarios ysecundarios del plexo braquial, lo que agrava el síndromepléxico.

Por tanto, este síndrome tiene la peculiaridad de asociarel síndrome compresivo venoso y el síndrome pléxico sincompresión.

La frecuencia de la compresión venosa relacionada conel síndrome del trapecio superior está subestimada y nojustifica el tratamiento quirúrgico.

Su tratamiento consiste en el aprendizaje de unapostura correcta del hombro asociada a técnicas kine-siterapéuticas, miotensivas y osteopáticas centradas en



el trapecio superior. Se completa con la educación delpaciente, insistiendo en la corrección postural estática ydinámica, dando prioridad a la antepulsión, la extensiónaxial de la columna vertebral y el mantenimiento de unaespalda relajada.

Este síndrome del trapecio superior puede asociarse alos cuatro cuadros descritos previamente.

Refuerzo muscular. Sólo puede plantearse cuando elpaciente domina la rehabilitación propioceptiva de lacolumna vertebral y de los miembros superiores, así comosu postura global.

Nunca debe provocar dolor ni molestias. Se debe darprioridad a los músculos que favorezcan la abertura de lapinza costoclavicular y a los que no resulten agresivos parael plexo braquial.

Este programa de rehabilitación comienza bajo la vigi-lancia del kinesiterapeuta y se puede continuar en eldomicilio del paciente en los casos más favorables.

En cambio, en los casos de síndrome pléxicointenso-grave y/o de síndrome compresivo con interrup-ción del flujo, se debe prohibir cualquier refuerzo de losmúsculos de la cintura escapular, de los miembros supe-riores e incluso de algunos músculos que actúan sobre laregión cervicoescapular a distancia a través de las cadenasmusculares (abdominales), debido a la nocividad sobre elplexo braquial y los vasos subclavios.

Kinesiterapia domiciliaria. Al igual que el refuerzomuscular, la kinesiterapia domiciliaria sólo está permitidacuando el paciente haya integrado todos los principios dela rehabilitación.

El método de Peet (Clínica Mayo) [65] o sus derivadosya no parecen adecuados, sobre todo los ejercicios este-reotipados, que deben prohibirse sistemáticamente encualquier rehabilitación.

Casos especialesSi existe una costilla supernumeraria o una apofiso-

megalia de C7, y en ausencia de complicaciones, eltratamiento es idéntico, pero con un seguimiento másestrecho.

Rehabilitación tras cirugía de resección de la pri-mera costilla + escalenectomía anterior y media. Estacirugía, cuyas indicaciones son muy restringidas y reser-vadas a los estadios de complicaciones graves, como laafectación de la pared arterial (trombo, aneurisma) o lastrombosis venosas profundas asociadas a una anomalíaanatómica de tipo costilla supernumeraria o apofisome-galia C7, es muy agresiva para la región y desestabilizantepara la columna cervical. Puede agravar el síndrome plé-xico y causar una recidiva de la compresión vascular oneurológica relacionada con la fibrosis posquirúrgica.

En la experiencia de los autores de este artículo, a medioy largo plazo (seguimiento de 6 meses a 20 anos), los resul-tados han sido decepcionantes, con reaparición de lossíntomas invalidantes relacionada sobre todo con afec-ciones cervicales en el 87% de los casos (13/15 pacientes).En todos los casos resultó necesario reanudar la rehabili-tación.

Para este tipo de tratamiento posquirúrgico, los auto-res se remiten a la exploración física específica y a lasdos maniobras clínicas, y elaboran la rehabilitación enfunción de los resultados.

Síndrome pléxico y síndrome de compresiónvascular con sintomatología invalidante, perocon continuación de ambas maniobras despuésde 50 movimientos. En este cuadro el umbral demolestias del paciente puede estar elevado, lo que limitasu percepción y falseará los resultados de las maniobras.

Las vivencias, la actividad profesional, deportiva yrecreativa, el estado psicológico, la anamnesis, la semiolo-gía, la exploración física específica con las dos maniobrasy las pruebas complementarias deben permitir detectar aestos pacientes y orientar el tratamiento de forma ade-cuada..

Síndrome pléxico y síndrome compresivo vascularcon sintomatología invalidante pero con interrup-ción «demasiado» precoz de ambas maniobras (<20).En estos casos, en la mayoría de las ocasiones uncontexto neurodistónico o depresivo agrava las que-jas y los síntomas de los pacientes. La anamnesis, laexploración física estática y dinámica con las dos manio-bras específicas y la ecografía Doppler color dinámicadeben permitir restablecer el diagnóstico y adecuar eltratamiento.

También hay que descartar a los pacientes sospechososde patomimia, en quienes las pruebas suelen interrum-pirse demasiado pronto y que presentan una semiología«sospechosa». El rigor de la anamnesis, de la exploraciónfísica y de la ecografía Doppler también permite determi-nar la verdad con facilidad.

Profesiones de riesgo. Algunos pacientes tienen afec-ciones significativas, crónicas y recidivantes en uncontexto profesional exigente e inadecuado. A pesar deuna rehabilitación bien realizada, durante un períodosuficiente y ante la imposibilidad de la adaptación delpuesto de trabajo, se puede plantear una reubicaciónlaboral.

Un peritaje específico de estos síndromes con la explo-ración física descrita previamente y con ecografía Dopplercolor es indispensable, porque puede tener implicacionesmedicolegales.

Sesiones de mantenimientoEn caso de síndrome pléxico crónico o de síndrome

compresivo neurovascular dinámico grave, nosotrosproponemos sesiones de mantenimiento, que están espe-cialmente indicadas durante los períodos que favorecenlas contracturas como la humedad, las variaciones de tem-peratura y de presiones barométricas (otono, invierno),así como los períodos de sobrecarga de actividad labo-ral y/o deportiva. Estas sesiones también están indicadascuando la rigidez cervical aparece, se intensifica y se perpe-túa. La columna cervical es el barómetro de esta afección,porque con mucha frecuencia es el origen de la recidivasintomatológica.

Estas sesiones se realizan una vez por semana durante5-10 semanas y se centran en:• la relajación muscular;• la propiocepción del hombro;• la respiración abdominal;• la corrección postural estática y dinámica;• la higiene de vida (Fig. 21).

Aparte de las fases de dolor, después de la sedaciónde las tensiones musculares y de la recuperación delas amplitudes articulares, se proponen autoposturas deestiramientos (Fig. 22) y, en algunos casos, un refuerzomuscular adaptado y una gimnasia específica para perpe-tuar los resultados.

Con el fin de reintroducir al paciente en la acti-vidad laboral, doméstica y deportiva cotidiana, se lesolicita que siga las recomendaciones. También seinsiste en el respeto de las reglas de higiene de vida,así como de corrección postural estática y dinámica(Fig. 21) mencionadas en el folleto que se entrega alpaciente.



Figura 21. Reglas de higiene de vida y de corrección postural.

Figura 22. Automovilización en antepulsión.

� Conclusión

La definición actual del síndrome del desfiladero cer-vicotoracobraquial no permite diferenciar con precisiónla compresión neurovascular dinámica de la simple ten-sión del plexo braquial sin ninguna compresión. Estotiene consecuencias esenciales en cuanto al tratamiento.Los autores de este artículo proponen la división de estesíndrome en un síndrome compresivo dinámico neuro-vascular y un síndrome pléxico, sin compresión dinámica.El síndrome pléxico se diagnostica por una exploraciónfísica estática con el signo del timbre del plexo braquial,y dinámica con la maniobra de tensión de dicho plexo(sin compresión dinámica). El diagnóstico del síndromecompresivo neurovascular se efectúa mediante la manio-bra del candelabro y la ecografía Doppler color estática ydinámica. En el síndrome del trapecio superior, se asocianuna compresión venosa dinámica y la tensión del plexobraquial.



“ Puntos esenciales

• Es indispensable evaluar la intensidad del sín-drome pléxico (sin compresión) y del síndromecompresivo neurovascular en cuanto a la reper-cusión de los síntomas y para el tratamiento.• La rehabilitación se debe realizar en función delresultado del estudio clínico específico (signo deltimbre del plexo braquial, maniobra de tensión delplexo braquial sin compresión dinámica, manio-bra del candelabro), del estudio morfoestático yde los resultados de la ecografía Doppler colorestática y dinámica.• Se debe realizar una sesión de educación pos-tural terapéutica y preventiva al comienzo de larehabilitación.• Debe darse prioridad a la relajación muscular dela región cervicoescapular, la rehabilitación pro-pioceptiva de la columna cervical y del hombroen antepulsión, así como a la relajación y las movi-lizaciones neuromeníngeas.• Hay que proponer sesiones de mantenimientocon regularidad y desconfiar de los programasdomiciliarios.• El método de Peet ya no debe ser la referencia.

A partir de estos resultados, el estudio kinesiterapéuticopermite elaborar una rehabilitación específica del sín-drome de compresión y una rehabilitación específica delsíndrome pléxico. En algunos casos, las rehabilitaciones seasocian y se adaptan al predominio de un síndrome res-pecto al otro. Esto requiere una experiencia y unos mediostécnicos apropiados, porque la rehabilitación puede agra-var el cuadro si no se realiza de forma rigurosa. Lasmaniobras insistirán de forma sistemática en la relajaciónde los músculos de la cintura cervicoescapular y, en espe-cial, del trapecio superior y de los escalenos. El trabajopropioceptivo del plano vertebral se asocia a la extensiónaxial de la columna, al descenso de los hombros con rela-jación y al trabajo respiratorio basado en la respiraciónabdominodiafragmática.

Los datos del estudio médico y kinesiterapéutico quepermiten un análisis global y un tratamiento específico ypluridisciplinario se reagrupan en un historial.

Un folleto con las reglas de higiene de vida y las correc-ciones posturales se entrega al paciente para que tomeconciencia de la importancia de unos gestos adecuadosy de perpetuar los buenos resultados obtenidos.

La subdivisión de estas afecciones, así como el diagnós-tico y tratamiento específicos han permitido definir cuatrocuadros más parecidos en su fisiopatología global y centra-dos en el síndrome pléxico y en el síndrome compresivoneurovascular del miembro superior. Se insiste en la edu-cación postural terapéutica y preventiva de la columnacervicotorácica, centrada en la postura adecuada del hom-bro y del miembro superior de forma estática y dinámica.Aunque esto se admite y se ensena ampliamente en ergo-terapia y en las distintas escuelas de la espalda para losproblemas de la columna lumbar, los autores proponenun enfoque similar para la columna cervicotorácica y lacintura escapular.

Este nuevo tratamiento se integra así en la «escuela dela región alta de la espalda», que los autores proponeninstituir. Con esta nueva terminología, se espera mejorarla comprensión y, de este modo, la calidad del tratamientoy el servicio médico que se presta al paciente.

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S. Couzan, Médecin vasculaire ([email protected]).104, rue Bergson, 42000 Saint-Étienne, France.

E. Chave, Kinésithérapeute.45 bis, avenue de la Libération, 42000 Saint-Étienne, France.

J.-M. Martin, Kinésithérapeute.28, rue de Alliés, 42100 Saint-Étienne, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Couzan S, Chave E, Martin JM. Síndrome pléxico y/o vascular delmiembro superior: diagnóstico específico y rehabilitación de las formas no complicadas. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2014;35(1):1-16 [Artículo E – 26-207-A-10].

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