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REVISTA TRIMESTRAL CIENTÍFICA, PUBLICADA POR EL PROGRAMA DE

ASEGURAMIENTO PARA LA CALIDAD ENTRE LABORATORIOS

EMPRESA CERTIFICADA INTERNACIONALMENTE EN

ISO 9001:2008

AÑO 3 NO. 2

Incluída en IMBIOMED, http://www.imbiomed.com

Organización reconocida por ema para las actividades indicadas en el escrito con

número de reconocimiento PEA-CLI-04, Vigencia a partir de 2010-01-25.

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Editorial Medlab Pacal

HISTOPLASMOSISAspectos relevantes de la

enfermedad y del agente etiológico.

1er Encuentro Internacional sobre Control de Calidad en el

Laboratorio Clínico.

Año 3 No. 2

Dr. Sergio I. Alva EstradaDirector General

L.A.E. Aimee Alva MartínezDirectora Administrativa y de Planeación.

Dra. en C. Patricia Flores GuzmánEditor

Dra. en C. Patricia Flores GuzmánCaribel Palomar CollCorrector de Estilo

Lic. Flor del Alba Ochoa EspinosaArmando Esparza GómezPublicidad

D.C.G. Karina Montoya BecerraDiseño Editorial

Consejo EditorialDr. Sergio I. Alva EstradaDr. Sergio Alva MartínezDr. Francisco Durazo QuirozDr. Andrés Romero RojasQFB Carlos Ponce HernándezM. en C. Rosa María Sánchez ManzanoQBP Carlos Aquino SantiagoQBP Mercedes Cabañas CortezDra. en C. Patricia Flores GuzmánM. en C. Vicente de María y Campos OrteguiDr. Felipe García Malo Bautista

Esta revista se imprimió en la Ciudad de México en los talleres de: Impresos Villa Florito S.A de C.V. Laguna de

Términos #528 Col. Anáhuac, Del. Miguel Hidalgo, Méx. D.F. C.P. 11320 Tel. (55) 5260 4010

Directorio El proceso de desarrollar protocolos de investigación e innovación tecnológica no concluye en el análisis de datos,

sino que va más allá. El dar a conocer los resultados obtenidos, permitiendo su crítica y valoración, es casi tan importante como la generación de los mismos. Sin embargo, la perspectiva de publicación de observaciones y evaluaciones realizadas en nuestra actividad diaria, muchas veces no se considera prioritaria. Las razones que influyen para no publicar datos, van desde suponer sin valor nuestras observaciones, no considerar la preparación de un reporte (para publicación) como parte de nuestro trabajo o, simplemente, porque carecemos de la formación para comunicar nuestros hallazgos.

Por otra parte, las razones para presentar nuestras observaciones a la comunidad en la que nos desenvolvemos profesionalmente (nuestros pares, en realidad), además de permitirnos finalizar un trabajo, nos brinda la oportunidad de escuchar nuevas preguntas, propuestas y dudas, que servirán para empezar un nuevo proyecto. Siempre quedan cosas en las que trabajar después de la publicación de un artículo.

La presente reflexión viene con nuestra felicitación a los diversos autores que publican en este número, varios de ellos derivados del Encuentro Internacional acaecido el año pasado. Es muy grato constatar la calidad de sus trabajos. Como señalaba en párrafos anteriores, muchas veces el obstáculo que evita el presentar nuestros resultados, es el creer que carecen de valor. La única forma de que eso ocurra, es que se queden guardados en un cajón o, en este caso, en un archivo. Por ello, seguimos invitando a todos nuestros lectores a considerar nuestra revista para dar a conocer sus observaciones. Sin esa diminuta gota de agua, el mar científico de datos, está incompleto.

ATENTAMENTEPacal MedLab.PRUEBA DE

CASCADA TIROIDEA

Proveedor de ensayos de aptitud reconocido por ema para los alcances indicados en el

escrito con númeroPEA-CLI-04, a partir de 2010-01-25.

CUARTO LUGAR. MEJOR TRABAJO LIBRE

TRABAJO PARTICIPANTE

TRABAJO PARTICIPANTE

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REVISTA Pacal MedLab, Año 3, N° 1 enero – marzo 2011, es una publicación trimestral editada por el Programa de Evaluación de la Calidad. Alhelí No. 78, Col. Nueva Sta, María Del. Azcapotzalco, C.P. 02800, Tel. 5341-3014 / www.pacal.org, [email protected] responsable: Dra. en C. Patricia Flores Guzmán. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo en trámite ISSN en trámite. Impresa por Grupo Fauvi, José Cardel N° 138 Ampliación San Pedro Xalpa Azcapotzalco, México, D. F., C.P. 02710. Tel. +52(55) 5511 9635.Este número se terminó de imprimir el 5 de Abril de 2011 con un tiraje de 2,500 ejemplares.Las opiniones expresadas por los autores nonecesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del PACAL.





Prueba Diferencial de Laboratorio para el Diagnóstico

de Disfunción Tiroidea

CONTENIDO

4 54 5www.pacal.org www.pacal.org

clínicas muy leves, que algunas veces son confundidas con catarro común, hasta formas con síntomas graves, algunas de ellas con predominancia en ciertas regiones geográficas.

En México, la forma clínica más importante es la histoplasmosis pulmonar primaria (HPP), que se manifiesta inicialmente como una infección con compromiso pulmonar y, en general, con un curso benigno. Sin embargo, la HPP tiene una gama de manifestaciones clínicas que varían desde una forma moderada a grave, dependiendo de la carga fúngica inhalada, de la virulencia del hongo y/o de las condiciones de inmunocompetencia del individuo expuesto a los propágulos infectivos del agente etiológico (3, 4). La HPP, diagnosticada principalmente en adultos, simula un cuadro clínico indistinguible de la tuberculosis pulmonar y en algunos individuos forma nódulos pulmonares calcificados (3, 4).

La enfermedad crónica se presenta en pacientes con alteraciones pulmonares previas (enfisema). La forma diseminada tiene un pronóstico grave y es predominante en huéspedes inmunocomprometidos. Su frecuencia ha aumentado debido al incremento en el número de individuos con inmunodepresión de diferentes orígenes Las personas inmunocomprometidas son los blancos naturales para infecciones fúngicas, en particular, los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Sin embargo, la eficacia de la terapia anti-retroviral en pacientes con SIDA ha reducido en éstos las infecciones oportunistas asociadas, entre ellas la histoplasmosis (1-3).

Otras formas clínicas menos frecuentes de la histoplasmosis son el granuloma de mediastino (histoplasmoma) y el síndrome de histoplasmosis ocular presuntiva (SHOP), ambas mediadas por mecanismos inmunopatológicos (5, 6).

Agente etiológico y taxonomíaHistoplasma capsulatum en su fase saprobia-geofílica micelial (M) (forma infectiva) posee crecimiento lento (semanas) en cultivos a 25-28°C, desarrolla colonias albinas (tipo A) o pigmentadas (tipo B- del inglés brown). Estas últimas tienen un color que varía de pardo claro a oscuro, debido a la presencia de un pigmento caracterizado como melanina que se presenta tanto en la pared de las hifas y conidios como en las células de la fase levaduriforme (L) (forma parasitaria y virulenta). Los registros macroscópicos de los primoaislamientos de H. capsulatum del Laboratorio de Inmunología de Hongos, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM, revelan que las colonias B predominan tanto en los aislamientos clínicos de pacientes mexicanos como en los de animales infectados y los de guano colectados en el país.

Al examen microscópico de la fase M se encuentran hifas que miden de 1.2-1.5 μm de diámetro, con dos tipos

de conidios solitarios (aleuroconidios): microconidios y macroconidios. Los microconidios son redondos, piriformes o en forma de clavas, de 1-4 x 2-6 μm y pueden estar fijos (sésiles) o unidos a las hifas por pequeños conidióforos. Los macroconidios típicos de la especie son de paredes gruesas, por lo general redondos de 8-14 μm de diámetro y tienen proyecciones de diferentes tamaños que simulan dedos, razón por la cual son llamados digitiformes. Los macroconidios también son llamados tuberculados y ocasionalmente pueden tener forma de clava; están adheridos a las hifas por conidióforos cortos que con frecuencia forman un ángulo aproximado de 90° con las mismas y, en ocasiones, se observan macroconidios lisos sin proyecciones (Figura 1). La abundancia de macroconidios está más asociada a las colonias B y es dependiente del tiempo de cultivo de los aislamientos.

M. en C. Gabriela Rodríguez-Arellanes,M. en C. José Antonio Ramírez,Dra. María del Rocío Reyes- Montes,Dra. Maria Lucia Taylor

Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM. México D.F. 04360, México

Correspondencia: Dra. Maria Lucia Taylor, Laboratorio de Inmunología de Hongos, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM. México D.F. 04360, México.Tel/Fax: 55 56232462E-mail: [email protected]

ResumenLa histoplasmosis ha sido referida en varias regiones del mundo, entre los paralelos 54º Norte y 38º Sur, con predominio en las zonas tropicales y subtropicales. Es producida por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum que infecta varias especies de mamíferos y que tiene tres variedades taxonómicas. La enfermedad asociada a la variedad H. capsulatum var. capsulatum, es conocida actualmente como “histoplasmosis capsulati” y es la micosis sistémica de mayor prevalencia en el continente americano. En México, la forma epidémica de la enfermedad presenta una alta letalidad. Las excretas de murciélagos y de aves favorecen el desarrollo de la fase micelial-infectiva del hongo, principalmente microconidias y fragmentos de hifas. La inhalación de estos propágulos aerosolizados puede conducir a la enfermedad en huéspedes susceptibles. El patógeno se convierte en levaduras unicelulares unigemantes (fase levaduriforme-parasitaria virulenta), de preferencia, en el interior de células fagocíticas del huésped. El curso clínico de la enfermedad varía de benigno a grave, según la cantidad del inóculo inhalado, la virulencia del hongo y el estado inmune del huésped. Datos recientes sobre la epidemiología molecular de la histoplasmosis ha caracterizado las relaciones filogenéticas entre aislados fúngicos de diferentes procedencias geográficas, aportando nuevos conocimientos sobre la filogeografía del hongo.

IntroducciónLa “histoplasmosis capsulati”, antes referida como histoplasmosis americana, es la micosis sistémica de más amplia distribución mundial y de mayor frecuencia en América (1). Las áreas endémicas más importantes están referidas para los valles del Mississippi y Ohio, en Estados Unidos, así como en varios países de Latinoamérica. Las áreas de mayor incidencia de histoplasmosis epidémica (brotes) están distribuidas desde México hasta América del Sur (1, 2). Esta micosis puede manifestarse desde formas

HISTOPLASMOSIS:ASPECTOS RELEVANTES DE LA ENFERMEDAD Y DEL AGENTEETIOLÓGICO

Palabras clave: Histoplasma capsulatum, histoplasmosis, diagnóstico, epidemiología.

Figura 1. Morfología microscópica de la forma infectiva de H. capsulatum. A, B) Se observa el micelio con hifas delgadas, microconidios sésiles o pedunculados y macroconidios tuberculados típicos (con prolongaciones digitiformes); C) Macroconidios de pared lisa; D) Macroconidios varios, destacando uno adherido a la hifa de origen formando un ángulo de 90º.

En su fase L, H. capsulatum se desarrolla tanto como parásito intracelular de fagocitos profesionales (macrófagos, polimorfonucleares, células dendríticas) y no profesionales (células epiteliales) de huéspedes susceptibles (Figura 2), así como a 37°C en medios de cultivo sintéticos adicionados con suplementos, especialmente glucosa y cisteína. Las colonias de levaduras tienen aspecto cremoso con color variable del beige claro a oscuro, pueden ser adherentes o no al medio y presentan superficie rugosa (colonias R) o lisa (colonias S), esta última asociada a células sin α-(1,3)-glucana en la pared celular. La micromorfología de las levaduras está representada por células ovaladas que varían de 1.3-2 x 2-4 µm de diámetro, uninucleadas y unigemantes con brotamiento de base estrecha (1, 7).

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La especie Histoplasma capsulatum (anamorfo asexual) presenta un estado teleomorfo (sexual) representado por el género Ajellomyces, el cual incluye la especie teleomorfa, A. capsulatus. El anamorfo H. capsulatum comprende tres variedades taxonómicas que son identificadas por su micromorfología, distribución geográfica, asociación con el huésped, y el cuadro clínico asociado: H. capsulatum var. capsulatum - Darling, 1906, agente de la “histoplasmosis capsulati”; H. capsulatum var. duboisii (Vanbreuseghem, 1957) - Ciferri, 1960, agente de la “histoplasmosis duboissi” y H. capsulatum var. farciminosum (Rivolta, 1873) - Weeks, Padhye, et Ajello, 1985, agente de la “histoplasmosis farciminosi” (1).La variedad taxonómica Histoplasma capsulatum var. capsulatum, Darling (1906) es el agente etiológico de la “histoplasmosis capsulati”. Este patógeno fúngico dimorfo, desarrolla su fase M en la naturaleza en condiciones óptimas como, altas concentraciones de nitrógeno y fósforo, humedad relativa > 60%, temperatura media de 18 – 28°C y poca luz que favorece la esporulación. Estas condiciones predominan en ecosistemas especiales donde existe la acumulación de excretas de aves y murciélagos que facilitan la producción de propágulos infectivos, particularmente en hábitat asociados a cuevas, minas, pozos y edificios abandonados, además de bosques, gallineros y silos. La distribución preferencial del hongo es en zonas tropicales y subtropicales del mundo produciendo infección en diferentes mamíferos, en particular en el hombre. Tanto en cultivos artificiales a 37°C como en el estado parasitario intracelular de huéspedes susceptibles H. capsulatum cambia al morfotipo L que se encarga de la diseminación inter- e intracelular del patógeno en los tejidos del individuo infectado.

FilogeniaCon base en el análisis de seis regiones génicas, la especie H. capsulatum está clasificada en el clado Dikarya, phylum

Ascomycota, clase Eurotiomycetes, orden Onygenales y familia Onygenaceae / Ajellomycetaceae (8, 9).

El uso de métodos precisos, derivados de las técnicas moleculares, ha generado información fehaciente para la genotipificación del hongo y se ha propuesto que la especie H. capsulatum, representando las variedades taxonómicas capsulatum, duboisii y farciminosum, comprende ocho poblaciones genéticas o clados (NAm 1, NAm 2, LAm A, LAm B, Eurasia, África, Australia y Holanda) de las cuales siete son definidas como especies filogenéticas. H. capsulatum puede considerarse una especie críptica ya que representa un complejo de especies que agrupa aislados con diferencias en quimiotipos, virulencias y en otras características fenotípicas (10). Recientes hallazgos, en México, apoyan la existencia de otro patrón geográfico asociado al polimorfismo de H. capsulatum que conformaría un posible nuevo clado del hongo (11).

En la actualidad, están en curso dos proyectos para elucidar el genoma de H. capsulatum, uno por parte del Broad Institute Fungal Genome (http://www.broadinstitute.org/annotation/genome/histoplasma_capsulatum), donde se procesan las cepas WV24 (pertenecientes al clado NAm 1), así como las cepas H143 y H88 agrupadas en el clado África. La cepa G-217B, que pertenece al clado NAm 2, es modelo de estudio del proyecto genoma que se realiza en el Genomic Sequencing Center, Washington University, St. Louis, MO, US (http://genome.wustl.edu/genomes/view/histoplasma_capsulatum/). Los datos arrojados por ambos proyectos podrán proveer más información sobre la complejidad genómica de este patógeno. Aunque la genómica de algunas cepas seleccionadas del hongo sean muy útiles, la constante búsqueda y comparación con nuevos aislados o con especies filogenéticas muy cercanas (hermanas), debe ser el marco de referencia para agrupar especímenes de H. capsulatum var. capsulatum.

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Figura 2. Morfología microscópica de la forma parasitaria y virulenta de H. capsulatum en muestras de tejido. Se observan levaduras intracelulares en cortes histológicos. A) Teñido con “Peryodic Acid Schiff” (PAS); B) Inmunohistoquímica (IHQ) con anticuerpo hiperinmune de conejo para H. capsulatum, conjugado anti-gammaglobulina de conejo biotinilada y el sustrato streptoavidina-peroxidasa. Fotos donadas gentilmente por el Dr. Armando Pérez-Torres.

Dispersores del hongo en la naturalezaExisten varios dispersores del hongo que comparten nichos ecológicos con éste, tanto en ambientes cerrados (cavernas, minas, túneles, etcétera) como en ambientes abiertos (bosques, parques públicos, traspatios caseros). La capacidad de dispersión de H. capsulatum está más asociada a mamíferos pequeños como murciélagos, armadillos, zarigüeyas, hurones y otros. Además, entre los dispersores también se encuentran aves como zanates, estorninos, así como gallináceas (aves de corral). Sin embargo, otros mecanismos como desplazamientos cortos de propágulos fúngicos por vientos y foresis por microartrópodos suelen ocurrir (12).

Las colonias de murciélagos modulan los parámetros físicos ambientales de su hábitat, al aumentar la humedad y temperatura de sus refugios, favoreciendo el crecimiento y sobrevida el hongo.

Las excretas acumuladas en sitios con óptimas condiciones ambientales constituyen el nicho ecológico de H. capsulatum y son las principales fuentes de infección.

El comportamiento colonial de los murciélagos en refugios cerrados, el tamaño de sus colonias y la habilidad de volar son factores importantes que explican la dinámica de la dispersión fúngica en la naturaleza.

El papel de los murciélagos como principal dispersor de H. capsulatum en la naturaleza, a través de sus movimientos migratorios ha sido considerado (13, 14), y además ha establecido las bases para estudios de filogeografía y mapeo epidemiológico del hongo.

Riesgo de infecciónEl manejo de excretas de aves de corral (gallináceas) y de adorno (pericos australianos) además del contacto accidental con otros tipos de aves (zanates, estorninos) en el ambiente natural y, en particular, con el guano de murciélagos expone a los individuos a riesgos de infección. Los riesgos son mayores en lugares donde existen nutrientes y condiciones ambientales propicias para el crecimiento del hongo (6). La inhalación constante y de mayor esfuerzo produce una infección por altas dosis que, en México, está representada por una forma grave de la HPP. En la mayoría de las ocasiones, estos casos graves están relacionados a factores de riesgo ocupacional debido a la asociación con actividades laborales en recintos cerrados, como: colecta de guano; ecoturismo en cuevas; trabajos y estudios estrechamente vinculados a la minería, biología, geología, antropología y arqueología, entre otros (6, 15).

Diagnóstico y epidemiología de la histoplasmosisEl diagnóstico puede realizarse por métodos micológicos, inmunológicos y moleculares.

El diagnóstico micológico es el más certero y se apoya en las pruebas de rutina micológica que involucran tanto la observación histopatológica del patógeno en muestras de esputo, lavado broncoalveolar, lesiones cutáneas, aspirado de médula ósea y biopsias de tejidos comprometidos (según la forma clínica y accesibilidad de las lesiones) como en el aislamiento e identificación del hongo en cultivo (estándar de oro). Sin embargo, obtener el aislamiento de H. capsulatum no siempre es fácil debido a que el hongo necesita de nutrientes especiales, tiene un crecimiento lento y con frecuencia los cultivos se contaminan con hongos de crecimiento rápido. De ahí que se hace obligatorio contar con otras alternativas diagnósticas.

El diagnóstico inmunológico es de gran apoyo; sin embargo, la reacción cruzada con otros patógenos fúngicos, e incluso con bacterias, que causan nosologías similares (Mycobacterium y Nocardia entre otras) suelen ocurrir. Además, esta respuesta puede ser deficiente en enfermos inmunodeprimidos, donde la detección de anticuerpos es cuestionable por alteraciones de la respuesta inmune, por lo que se recurre a la detección de antígenos circulantes.

El uso actual de pruebas moleculares para revelar pequeñas cantidades de material genético del hongo en muestras clínicas, ha revolucionado los métodos diagnósticos. Para evidenciar la presencia de infección por H. capsulatum se han empleado diferentes modalidades de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) que permiten un diagnóstico específico, sensible y rápido. En la actualidad, la aplicación de los métodos moleculares constituye un procedimiento de vanguardia que sirve de apoyo en el diagnóstico de la histoplasmosis, particularmente para dilucidar casos clínicos dudosos y para diferenciar una reactivación endógena de un proceso de reinfección exógena.

Aunque los ensayos moleculares tienen un gran impacto en la clínica, también presentan inconvenientes que no permiten desplazar a las pruebas de laboratorio rutinariamente empleadas en el diagnóstico micológico. Por tal motivo, se recomienda la combinación de dos o más métodos para alcanzar la seguridad de un diagnóstico certero.

Los antecedentes epidemiológicos de la infección por H. capsulatum se han documentado con base en: 1) obtención de aislados fúngicos de las fuentes de infección; 2) registro de casos clínicos; 3) datos de intradermoreacción (IDR) al antígeno histoplasmina en sujetos infectados que revelan contacto inmunosensibilizante con el agente etiológico (Figura 3). La prueba de IDR puede indicar, en caso positivo, infección pasada o presente; en caso negativo, ausencia de infección, infección recién adquirida, estado terminal de la enfermedad (anergia celular) o inmunodeficiencia celular.

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OBJETIVO GENERAL

Comparar la probabilidad diagnostica y la concordancia de los métodos tradicionales e inmunoenzimáticos para la detección de Giardia lamblia, parvum y Entamoeba histolytica/dispar de la población escolar.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Determinar la prevalencia de Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Entamoeba histolytica/dispar por los métodos de Faust, Ziehl Neelsen modificado e Inmunoenzimático.2. Determinar la diferencia de prevalencias parasitarias entre ambos métodos.3.Determinar la sensibilidad, especificidad y concordancia del método inmunoenzimático contra los métodos tradicionales de referencia.4. Evaluar el estado nutricional de los escolares muestreados a través de la medición del peso y talla.5. Investigar el estado socioeconómico de la población escolar estudiada a través de la aplicación de un cuestionario oral estandarizado.

INTRODUCCIÓN

Los parásitos intestinales son los agentes infecciosos más comunes en el hombre. Éstos se encuentran ampliamente diseminados alrededor del mundo, sin embargo, los países tropicales y subtropicales tienen las características geográficas y climatológicas que favorecen la prevalencia de la mayoría de estos organismos. Se calcula que alrededor de 3,500 millones de habitantes alrededor del mundo están parasitados y, aproximadamente, 450 millones padecen de alguna enfermedad

Rhenzo Ulises Devora Martínez, Karla Rosales Núñez, Luis Quihui Cota, Martin López Sañudo, Humberto Astiazarán.

Adscripción:Autor para correspondencia: Rhenzo Ulises Devora Martínez

Correo electrónico: [email protected]

Cuarto lugar. Mejor Trabajo Libre. 1er Encuentro Internacional sobre Control de

Calidad en el Laboratorio Clínico.4º

Comparación entre los métodos de Faust, Ziehl Neelsen y ELISA para determinar la prevalencia de Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y

Entamoeba histolytica/dispar en escolares de 2 escuelas primarias de Hermosillo, Sonora.

La información epidemiológica actual de la histoplasmosis se fundamenta en el análisis del polimorfismo del DNA determinado por métodos del polimorfismo en el largo de los fragmentos de restricción (RFLP por sus siglas en inglés) y PCR, en particular, el uso de secuencias génicas.

Las pruebas moleculares han contribuido a un conocimiento más amplio de la epidemiología de la histoplasmosis, al determinar la relación genética entre aislados de distintas fuentes de infección y procedencias geográficas, así como caracterizar marcadores moleculares del hongo distribuidos en la naturaleza. Estos marcadores permitirán elaborar un mapa epidemiológico molecular de la enfermedad, considerando su ocurrencia en aislados fúngicos de diferentes áreas geográficas del país (6, 14).

Los datos obtenidos a la fecha arrojan información precisa sobre la distribución del hongo en la naturaleza, demarcando sus patrones moleculares en áreas geográficas bien definidas, con base en los movimientos de sus posibles dispersores y/o reservorios naturales. Así, muchas de las interrogantes sobre la plasticidad genética de H. capsulatum están en vías de ser esclarecidas, con el advenimiento de las nuevas estrategias genómicas.

Bibliografía Recomendada

1. Tewari R, et al. Agents of histoplasmosis. Medical Mycology. Topley & Wilson’s, Microbiology and Microbial Infections. 9th ed. Arnold and Oxford University Press, New York (NY), USA, 1998; pp. 373-407.

2. Taylor ML, et al. Ecology and molecular epidemiology findings of Histoplasma capsulatum, in Mexico. Research Advances in Microbiology (eds. Mojan RM, Benedik M). Global Research Network, Kerala, IND, 2000; pp. 29-35.

3. Vaca-Marín MA, et al. Histoplasmosis en México, aspectos históricos y epidemiológicos. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 1998; 11:208-15.

4. Velasco-Castrejón O. La histoplasmosis pulmonar primaria en México. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 1998; 11:221-5.

5. Pedroza-Serés M, et al. The syndrome of presumed ocular histoplasmosis in Mexico: A preliminary study. J Med Vet Mycol 1994; 32:83-92.

6. Taylor ML, et al. Histoplasma capsulatum y epidemiología de la histoplasmosis. Actualidades en Micología Médica, Contenido Temático del VIII Diplomado en Micología Médica “Dr. Teófilo Herrera”. 5a ed. (eds. Méndez-Tovar LJ, López-Martínez R, Hernández-Hernández F). Facultad de Medicina, UNAM, Ciudad de México (D.F.), MX, 2010. Capítulo 32.

7. Hoog GS y Guarro J. Atlas of Clinical Fungi. Reus: Centraalbureau voor Schimmelcultures Baarn and Delft/Universitat Rovira i Virgili, 1995.

8. James TY, et al. Reconstructing the early evolution of the fungi using a six gene phylogeny. Nature 2006; 443:818-22.

9. Hibbett DS, et al. A higher-level phylogenetic classification of the fungi. Myc Res 2007; 111:509-47.

10. Kasuga T, et al. Phylogeography of the fungal pathogen Histoplasma capsulatum. Mol Ecol 2003; 12:3383-401.

11. Estrada-Bárcenas DA, et al. Interacciones biológicas del hongo Histoplasma capsulatum en su hábitat natural. [Resumen]. Taller de Bioespeleología: Fauna de Cavernas, Novena Semana de Cuevas. Facultad de Ciencias, UNAM, Ciudad de México (D.F.), MX, 2008; Resumen pg. 18-19.

12. Estrada-Bárcenas DA, et al. Biological activity of the mite Sancassania sp. (Acari: Acaridae) from bat guano associated with the pathogenic fungus Histoplasma capsulatum. Mem Inst Oswaldo Cruz 2010; 105:127-31.

13. Hoff GL y Bigler WJ. The role of bats in the propagation and spread of histoplasmosis: a review. J Wildl Dis 1981; 17:191-6.

14. Taylor ML, et al. Geographical distribution of genetic polymorphism of the pathogen Histoplasma capsulatum isolated from infected bats, captured in a central zone of Mexico. FEMS Immunol Med Microbiol 2005; 45:451-8.

15. Taylor ML, et al. Biological and sociocultural approaches of histoplasmosis, in the State of Guerrero, Mexico. Mycoses 1996; 39:375-9.

Figura 3. Manejo de la prueba cutánea en la histoplasmosis. La intradermorreacción se realiza con el antígeno del hongo denominado histoplasmina. La prueba se considera positiva cuando el diámetro de la induración es igual o mayor a 8 mm. El valor diagnóstico y pronóstico de esta prueba se menciona en el texto de la figura.

•Poco valor diagnóstico (no define infección pasada o presente)•Sólo es diagnóstica cuando cambia de negativa a positiva•Útil para definir zonas endémicas•Valor pronóstico, cuando es relacionada con pruebas humorales:RC RH Buen pronósticoRC RH Mal pronóstico

Palabras clave: Parasitosis, prevalencia, comparación.

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parasitaria; particularmente, la población infantil es la más afectada (Ximénez, 2002). G. lamblia es uno de los protozoarios más comunes en el humano en países industrializados y es transmitida por la vía fecal-oral; sobre todo en guarderías son frecuentes los brotes de giardiasis, donde los pacientes entre 2 y 4 años tienen un riesgo especial, debido a que aún no controlan plenamente los esfínteres. Las fuentes de infección más importante son los mismos individuos infectados y acuíferos contaminados. En general, la infección no es una causa de mortalidad importante, sin embargo, debido a su patofisiología, tiene graves implicaciones en el estado nutricional y en las tasas de crecimiento de la población infantil (Gómez, 2001). Este parásito afecta del 20 al 50 % de la población mundial, incluyendo a países desarrollados (Diez, 1995). En México, se ha estimado una prevalencia de 7.4 a 68.5%. Sonora es uno de los estados con mayor prevalencia de giardiasis en nuestro país (Ximenez, 2002) y en estudios realizados en zonas urbanas marginadas de Hermosillo, se han encontrado prevalencias de 20 a 40% en la población infantil (Gómez, 1995). Entre los estudios comparativos de técnicas coproparasitoscópicas, se encuentra el de Braga en el año 2005, quien comparó los métodos de Faust y ELISA, hallando una sensibilidad y especificidad de 71 y 95%, respectivamente, para el método de ELISA, considerando como estándar de oro el método de Faust.

Por otro lado, C. parvum es un protozoario, frecuentemente asociado a G. lamblia, y es causante de diarrea en el hombre; su acción es más severa en niños, ancianos y pacientes inmuno-comprometidos (Huiza, 2004). El agua es un importante vehículo de transmisión, pues se ha encontrado que los ooquistes son resistentes a los procedimientos comunes de potabilización y concentraciones de hasta 80 mg/L de cloro. La mayor parte de los estudios epidemiológicos indican que C. parvum es una causa común de diarrea en todo el mundo, infectando casi al 7% de niños en países desarrollados. En México, estudios de diarrea aguda en lactantes y preescolares revelaron prevalencias de C. parvum que variaron del 2.8% al 23.2%. En un estudio realizado en Sonora, México, se encontró que de cada 100 niños con diarrea, 23.2% presentaban C. parvum, mientras que el 37% y 69% de las muestras de agua potable de dos ciudades sonorenses, Hermosillo y Ciudad Obregón, tenían ooquistes del parasito, lo cual significó un riesgo potencial de transmisión de la infección (Díaz, 2003). En otro estudio (Yilmaz et al, 2008), los autores compararon la tinción de Zhiel Neelsen y el método de ELISA para detectar C. parvum, y obtuvieron una sensibilidad y especificidad de 82.3% y 96.7%, respectivamente, para el método de ELISA. Otro trabajo similar, realizado por Acuña et al (2009), reveló

una sensibilidad y especificidad de 85% y 95% para ELISA así como un valor predictivo positivo (VPP) y un valor predictivo negativo (VPN) de 78% y 97%, respectivamente. Rangel et al en el 2005, realizaron un estudio comparativo de la tinción de Zhiel Neelsen contra el método de ELISA, considerando como estándar de oro la primera, donde obtuvieron una sensibilidad y especificidad de 100% y 96%, respectivamente. También se estimó un VPP y VPN de 89% y 100%, respectivamente.

Finalmente, otro problema de salud pública en nuestro país está relacionado con la infección causada por E. histolytica que habita el intestino grueso del hombre, produciendo cuadros digestivos de ligeros, como diarrea aguda, a graves, como perforación intestinal, abscesos en diferentes órganos (principalmente hígado) y, ocasionalmente, la muerte. Se estima que, anualmente, cerca de 500 millones de personas en el mundo se infectan con el parásito (Cornejo et al, 1999). Tiene una distribución universal (cosmopolita). Junto con G. lamblia, son las infecciones parasitarias preponderantes en EUA y en otras regiones del mundo. La amibiasis es más frecuente en regiones tropicales, climas cálidos y templados, pero más aún en áreas pobres y mal saneadas donde el hacinamiento y el pobre manejo de aguas y de excretas, hace que sea más frecuente la infección y la enfermedad. Se ha estimado que afecta alrededor del 10 a 20% de la población mundial, alcanzando prevalencias desde un 30% hasta 55% en regiones tropicales y subtropicales mal saneadas, respectivamente (Conde, 1992). En México, los grupos de edad preferentemente afectados son los menores de 14 años, pero las tasas de morbilidad más altas corresponden a los menores de 1 año. Durante el año 1997 se reportó el mayor número de casos (>5,000/100,000) y, para el año 2000, 4,000 casos/100,000 habitantes. En el resto de los grupos de edad no parece haber grandes modificaciones en los valores, los cuales se mantuvieron alrededor de 1,000/100,000 habitantes durante los años analizados (Ximénez, 2002). Por otro lado, Peralta et al en 2007, realizaron un estudio comparativo entre los métodos de Faust y ELISA para detectar la presencia de E. histolytica, tomando como estándar de oro el método de ELISA; ellos estimaron una sensibilidad y especificidad de 66.7% y 52.1%, respectivamente, para el método de Faust, así como un VPP de 15% y un VPN de 92.5%.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se colectaron muestras de heces fecales de un total de 165 escolares (3 por sujeto). Durante su análisis se utilizaron los métodos de flotación de Faust, la tinción de Zhiel Neelsen y ELISA. Los primeros 2 fueron comparados contra el método de ELISA para captura del coproantígeno correspondiente.

Selección de Escuelas y Sujetos. Para la selección de las comunidades y escuelas públicas en Hermosillo, Sonora, se considero lo siguiente:a) Zonas de bajo nivel socioeconómico donde se ubican las escuelas primarias (INEGI, 2005)b) Que en la comunidad se encontraran algunos factores como: falta de drenaje, electricidad, agua entubada, así como pisos de tierra (INEGI, 2005)c) Escuela con infraestructura incompleta o con muchas áreas de tierra (SEC, 2008)d) Hacinamiento familiar (SEC, 2008)

Las escuelas primarias seleccionadas en este estudio fueron la escuela “Independencia”, ubicada en una comunidad rural (Ejido la Victoria), la cual se encuentra a una distancia de 7 a 10 km de la ciudad, aproximadamente, y la “De Nueva Creación”, situada en un área suburbana al norponiente de la ciudad de Hermosillo, en la invasión Laura Alicia Frías viuda de Colosio.

Reclutamiento de Sujetos y Recolección de Muestras Fecales. Ya seleccionadas las comunidades y las escuelas primarias acudimos con los directores de los planteles para explicar la razón de nuestra presencia. El proyecto fue presentado ante el director de los planteles educativos seleccionados. Una vez aprobado, se procedió a la selección de un grupo de cada grado escolar, y se habló con los maestros y estudiantes. Una vez que se informó de manera verbal a los maestros y estudiantes de cada grupo, se realizó una reunión informativa con los padres de familia, en donde se explicó el protocolo del estudio, los beneficios de participar en el mismo y se les entregó un consentimiento informativo para que se firmara por aquellos padres o tutores que estuvieron de acuerdo en permitir la participación de sus hijos en el estudio. A los escolares que accedieron a participar en el estudio se les explicó cómo debían recolectar las muestras, se les entrego tres recipientes de plástico para la recolección de las mismas, las cuales fueron colectadas día tras día por una semana, en las mismas escuelas, buscando que los escolares entregaran por triplicado su muestra de días diferentes, para obtener un coproparasitoscópico seriado.

Transporte de Muestras. Las muestras se recolectaron los días indicados y se transportaron apropiadamente en hileras, a temperatura ambiente, al laboratorio de parasitología del CIAD de Hermosillo, Sonora, para ser almacenadas en refrigeradores con temperaturas de 4 a 7 ºC. Con los datos obtenidos de las muestras de cada niño, se realizó un registro personal en libretas y en un programa de cómputo para la acumulación de resultados. A cada niño se le asignó una clave de

identificación para facilitar su análisis. La recolección y análisis de las muestras de ambas escuelas se llevó a cabo de manera separada.

Separación y Almacenamiento de Muestras. Después de su recolección y transporte, se realizó un homogenizado de las 3 muestras de cada niño, el cual fue dividido y almacenado para su procesamiento tal como se explica a continuación:

1) Para la prueba de ELISA, se colocó 1g de muestra fecal en un vial de 5 ml y se almacenó a – 20ºC, hasta su análisis.2) Para la prueba de TSET y tinción de Ziehl Neelsen, se depositaron de 2 a 5 g de heces.3) Para la técnica de Faust se utilizaron de 1 a 2 g de heces.

Créditos en el Procesamiento de las Muestras. La técnica de concentración por flotación de Faust se realizó en el laboratorio de parasitología y nutrición del CIAD, lo mismo que la tinción de Ziehl Neelsen modificada, está última realizada en conjunto con el laboratorio de análisis clínicos del Hospital San José. La técnica de ELISA, para buscar coproantígenos de los tres parásitos, se llevó a cabo en el laboratorio de patología experimental del CIAD y en el laboratorio del hospital San José. Los resultados fueron registrados por separado utilizando una bitácora para cada método.

Entrega de Resultados. Se entregó a cada escolar un sobre cerrado con los resultados obtenidos del análisis de las muestras mediante el método de Faust y el cual fue entregado a los padres, para que a su vez ellos lo mostraran a sus respectivos médicos familiares, quienes realizarían las prescripciones de tratamiento cuando fueran requeridos.

Aplicación y Recolección de Encuestas. Las encuestas socioeconómicas de tres secciones se entregaron a los escolares para que fueran llenadas por sus padres y se indicaron los tiempos de recolección de estas, en las instalaciones de las mismas escuelas. Las encuestas fueron recolectadas los días acordados y fueron transportadas al laboratorio de parasitología del CIAD de Hermosillo Sonora para su posterior captura y análisis.

Medición de Peso y Talla. Con colaboración de personal experto del CIAD acudimos a las escuelas estudiadas a realizar la medición de peso y talla de cada niño participante en el estudio. Las mediciones se realizaron mediante un estadiómetro Holtain Ltd. UK (205 ± 0.1 cm), y una balanza electrónica AND FV-150 KA1, A&D Co. LTD, Japan, con capacidad de 0-150 ±0.05Kg.

12 1312www.pacal.org 13 www.pacal.org

Análisis Estadístico. El análisis descriptivo de los datos obtenidos se realizó usando la hoja de cálculo Microsoft Excel® y el software estadístico “Number Cruncher Statistical System”, conocido como NCSS®, versión 2000. A través de dicho software, se llevaron a cabo tabulaciones de frecuencias y, posteriormente, tablas cruzadas con prueba de independencia Chi-cuadrada, para determinar asociación estadística y estimar prevalencia. Para cada especie parasitaria se determinó la sensibilidad diagnóstica(SD), especificidad (E), valor predictivo del resultado positivo (VPRP) y valor predictivo del resultado negativo (VRPN), valor global de la prueba (VGP), razón de verosimilitud positiva (RVP) y razón de verosimilitud negativa (RVN). Como prueba de referencia se consideró a la técnica de Faust para G. lamblia y E. histolytica/dispar, y la tinción de Ziehl Neelsen modificada para C. parvum. Para determinar el grado de concordancia entre los dos métodos, comparados por parasito correspondientes, se utilizó la prueba Kappa. La prueba Kappa es un índice de concordancia de medidas independientes de una misma muestra. Los resultados obtenidos pueden variar en un rango que va desde 0 (concordancia nula) hasta 1 (concordancia total). Con los datos obtenidos de peso y talla de cada alumno, se evaluó el estado nutricional mediante el programa NCHS (1978) ANTHRO, Version 1.01, Anthropometry Software Nutr, CDC & WHO. USA.

RESULTADOS

En el presente estudio se incluyeron las muestras de un total de 165 escolares. Ochenta y uno provenían de la escuela “De nueva creación”, y el 51% de ellos fueron del sexo femenino y 49% del masculino; 84 escolares provenían de la escuela “Independencia”, siendo un 57% de ellos del sexo femenino y 43 % del masculino. La edad promedio estimada fue de 9.2 años (DS ±1.6).

Información Sobre las Condiciones de Salud y Vivienda de los Escolares Estudiados

Se obtuvo información general de los hábitos de salud de los escolares estudiados, tipo de servicio médico, tipo de condiciones de las viviendas y materiales con los que están elaboradas (techos, paredes, pisos), además de los servicios públicos con los que contaban (agua, electricidad y sistema de drenaje) y tipo de ayuda económica. Esta información se obtuvo mediante una encuesta oral realizada a los padres de los escolares estudiados (n=153). El 23% de los domicilios tenían paredes construidas de cartón y el 77% de lámina y block. El 40.6% tenían techos de lámina o madera y el 59.4%, de cemento. El 37.5% y 62.5% de las viviendas tenían piso de tierra y de cemento, respectivamente. Solo el 12.4% disponía de drenaje. El 97.5% disponían del servicio de luz eléctrica y el 85.6% de las familias contaba con algún tipo de servicio de salud. El 20.3% de las familias tomaba agua directamente de la llave y el 79.7% la trataba por algún método de purificación (hervida o purificada comercialmente) (Tabla 2).

Estado Civil y Educación de los Padres de los Escolares Estudiados

El estado civil del 51.6% de las madres fue casada y solo el 36.6% de ellas, trabajaba. El 58.8% de las madres había terminado la primara y la secundaria. Por otra parte, el 93.5% de los padres tenían un trabajo, y un 57.9% habían terminado la primaria y la secundaria (Tabla 3).

Historial clínico

De acuerdo a las 153 encuestas levantadas, el 12% de la población escolar estudiada habían presentado vómito, el 30 % dolor de cabeza, otro 30% dolor abdominal y 12.6%, diarrea; estos síntomas fueron observados al menos una vez 1 semana antes de la realización del muestreo en cada escuela.

Tabla 1. Características físicas y antropométricas de los escolares estudiados (n=162)

Tabla 2. Características de condiciones de salud y de vivienda de las familias de los escolares estudiados.

Tabla 3. Estado civil, actividad económica y educación de los padres de los escolares estudiados.

Tabla 5. Prevalencia de parásitos intestinales estimada por la técnica de Faust, a partir de muestras recolectadas de 165 escolares de 2 primarias públicas de la Ciudad de Hermosillo, Sonora.

Tabla 6. Prevalencia de G. lamblia, C. parvum y Entamoeba histolytica/dispar, estimada por el método de ELISA, en escolares de 2 primarias públicas de la Ciudad de Hermosillo, Sonora.

Tabla 7. Prevalencia de C. parvum, determinada mediante la tinción de Ziehl Neelsen, en 165 escolares de 2 primarias públicas de la Ciudad de Hermosillo, Sonora.

Tabla 8. Comparación mediante chi-cuadrada (X²) y Kappa entre los métodos de Faust vs ELISA y Ziehl Neelsen vs ELISA de escolares de 2 primarias públicas de la ciudad de Hermosillo Sonora.

Para Chi-cuadrada, un valor de p< 0.05 fue considerado como el nivel de significancia.

Tabla 4. Sintomatología que presentaron los escolares estudiados.

Características Físicas y Antropométricas de los Escolares Estudiados.

Los escolares participantes presentaron una media de edad de 110.9 meses (9 años), un peso medio de 32.5 kg, y una talla media de 131.9 cm (Tabla 1).

Prevalencia de Parásitos Intestinales, Determinada por las Técnicas Tradicionales y el Método de

ELISA de 165 Escolares de 2 primarias Públicas de la Ciudad de Hermosillo Sonora.

Por medio de la técnica de Faust, se encontraron prevalencias de 19.8%, 12.2%, 9.6%, 13.2% y 6.6% para G. lamblia, E. histolytica/dispar, E.coli, E. nana y H. nana, respectivamente y, por el método de ELISA, prevalencias de 31.1%, 27.4% y 26.1% para G. lamblia, E. histolytica/dispar y C. parvum, respectivamente. La tinción de Ziehl Neelsen modificada, reveló una prevalencia de 30.3% para C. parvum (Tablas 5, 6,7).

Comparación de los Métodos de Faust vs ELISA y Ziehl Neelsen vs ELISA

Al comparar los resultados obtenidos por los métodos estudiados mediante la prueba de chi-cuadrada (X²), tomando como el método de referencia la técnica de Faust, se observó diferencia significativa en el caso de E. histolytica/dispar (p= 0.007). Sin embargo, no hubo diferencia para los casos de G. lamblia y C. parvum (p= 0.081 y p= 0.601, respectivamente). Para el índice kappa de concordancia para el diagnóstico de las parasitosis, obtuvimos un valor para G. lamblia de K= 0 .477, E. histolytica/dispar de K= 0 .426 y para C. parvum de K= 0.656.


Probabilidad Diagnóstica de Técnicas Tradicionales contra ELISA

G. lambliaAl evaluar la probabilidad diagnóstica del método de ELISA, comparado con el método de Faust en el caso de G. lamblia, se observó una sensibilidad y una especificidad elevadas (satisfactoria) (tabla 10) debido a la gran cantidad de resultados concordantes entre los dos métodos (tabla 9). El índice kappa de 0.477 demostró una concordancia moderada según la tabla de Landis y Koch (tabla 9,10)

E. histolytica/disparAl evaluar la probabilidad diagnóstica del método de ELISA comparado con el método de Faust para E. histolytica/dispar, se estimó una sensibilidad baja y un valor predictivo positivo muy bajo (tabla 12), debido que no hay concordancia en los resultados positivos entre los dos métodos (tablas 11,12). El índice kappa de 0.426 demostró una concordancia moderada.

Tabla 9. Tabla de 2 x 2 para la comparación del método de ELISA vs el método de Faust para la determinación de los parámetros de probabilidad diagnóstica de G. lamblia en 164 escolares.

Tabla 12. Probabilidad diagnóstica del método de ELISA comparado con el método de Faust para E. histolytica/dispar.

Tabla 13. Tabla de 2 x 2 para la comparación del método de ELISA vs el método de Ziehl Neelsen para la determinación de los parámetros de probabilidad diagnóstica de C. parvum en 165 escolares.

Tabla 14. Probabilidad diagnóstica del método de ELISA comparado con el método de Ziehl Neelsen para C. parvum.

Tabla 11. Tabla de 2 x 2 para la comparación del método de ELISA vs el método de Faust para la determinación de los parámetros de probabilidad diagnóstica de E. histolytica/dispar en 165 escolares.

Tabla 10. Probabilidad diagnóstica del método de ELISA comparado con el método de Faust para G. lamblia.

C. parvumLos resultados de la probabilidad diagnóstica del método de ELISA comparado con el método de Ziehl Neelsen nos demuestran que esta es, una buena prueba diagnóstica (tabla 14). El índice kappa de 0.656, indica una concordancia buena ya que los dos métodos dan una gran cantidad de resultados concordantes (tablas 13,14).

DISCUSION

Elisa vs Faust para G. lamblia.Al comparar los resultados obtenidos por los dos métodos mediante la prueba de X², se mostró que no existe diferencia significativa en el diagnóstico de esta parasitosis mediante el empleo de ELISA (p= 0.081), resultando ser, ambos métodos, indicadores aceptables de probabilidad diagnóstica (sensibilidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor global de la prueba, razón de verosimilitud positiva y razón de verosimilitud negativa).

La sensibilidad y especificidad del método de ELISA, comparado con el método de Faust, fueron estimadas en 78 y 80%, respectivamente, las cuales pueden ser consideradas como satisfactorias de acuerdo a lo recomendado por el fabricante (DRG), para los dos indicadores de calidad. Estos valores también fueron muy similares a los reportados por Braga, en el 2005 (de 71% y 95%, respectivamente). El índice kappa (0.48) nos da una concordancia moderada, debido a las diferencias entre las técnicas. Por lo tanto, se puede afirmar que con los dos métodos estudiados se puede detectar correctamente la ausencia de esta parasitosis, pero el método de ELISA nos demuestra una mejor eficacia para detectar la parasitosis, debido a que el método pudo detectar 19 casos más que el comparativo (12 %).

Elisa vs Faust para E. histolytica/dispar.En el caso de E. histolytica/dispar al comparar los resultados obtenidos, mediante la prueba de X², se demostró que existe diferencia significativa (p= 0.007), así como una sensibilidad baja (62%), muy parecida a la publicada en otros estudios (66.7%) (Peralta, 2007). Este valor también se encuentra alejado al recomendado por el fabricante (80%) (DRG). Entre estos dos métodos, el índice kappa de 0.42 nos indica una concordancia moderada pero muy cercana al límite inferior de la tabla de Landis y Koch (0.41), debido a las diferencias entre las técnicas y a la gran reciprocidad en resultados negativos. Por lo tanto, se puede afirmar que los dos métodos estudiados concordaron en la usencia de esta parasitosis, pero el método de ELISA nos muestra una mejor eficacia en detectar la parasitosis (45 casos detectados por ELISA contra solo 20 por el método de Faust) Por lo tanto, recomendamos utilizar métodos más sensibles que el de Faust para el diagnóstico de esta parasitosis.

Elisa vs Tinción de Ziehl Neelsen para C. parvumAl igual que con G. lamblia, los resultados obtenidos para C. parvum demostraron que no existe diferencia significativa al comparar las prevalencias obtenidas por estos métodos, mediante la prueba de X² (p= 0.601), para el diagnóstico de esta parasitosis. Al comparar los métodos de ELISA y la tinción Ziehl Neelsen se estimó una sensibilidad y una especificidad de 81% y 88%, respectivamente, cercanas a la reportadas por el fabricante (DRG, 93% y 98%, respectivamente) y muy similares a las reportadas en estudios anteriores (con una sensibilidad de 85.0% y una especificidad de 95.0%) (Acuña, 2009). El índice kappa de 0.65, nos indica una concordancia buena en la tabla de Landis y Koch, debido a las coincidencias entre los dos métodos, tanto en resultados positivos y como en negativos. Por lo tanto, se puede afirmar que los dos métodos estudiados concordaron en la existencia y ausencia de esta parasitosis, pero el método de ELISA

nos demuestra una ligera mejora en la eficiencia de detección de la parasitosis, debido a que encontró 7 casos más positivos que la Tinción de Ziehl Neelsen.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Las especies de parásitos intestinales analizados a través de los métodos que nos ocupó diferenciar en este estudio, mostraron una alta prevalencia en los escolares estudiados.

Prevalencia de las Parasitosis Intestinales Estudiadas Mediante el Método de Faust

G. lamblia La prevalencia obtenida (19.8 %) fue muy elevada en comparación a la publicada en Guadalajara (2.8%) en preescolares y lactantes (Larrosa, 2002), pero fue muy similar a la encontrada en la ciudad de México (29.98 %) en niños menores de 14 años (Sánchez, 2000) y a las reportadas anteriormente en escolares sonorenses (29 %) (Valenzuela, 2006).

E. histolytica/dispar La prevalencia obtenida (12.2 %) fue 17.4 veces mayor a la publicada en Guadalajara (0.7 %) en preescolares y lactantes (Larrosa, 2002) pero similar a las encontradas en la ciudad de México (7.3 %) (Sánchez, 2000), en Guerrero (11 %) (Ramírez, 2007), en San Luis Potosí (10.5 %) (Guerrero, 2008) y en Sonora (11.0 %) (Valenzuela, 2006), todas estas encontradas en escolares.

C. parvum La prevalencia obtenida (30.3 %) fue muy elevada en comparación a la obtenida en Guadalajara (2.8%) en preescolares y lactantes (Larrosa, 2002) y a la publicada en la ciudad de México (18%) en niños menores de un año (Sánchez, 2000), pero similar a la encontrada en niños sonorenses (23.2%) (Gómez, 1995), lo que nos revela que en el estado de Sonora existe un problema de salud por este tipo de parasitosis.

Parásitos ComensalesLa alta prevalencia de parásitos comensales como la Entamoeba coli (9.6%) y E. nana (13.2%) nos muestra un elevado índice de contaminación fecal en la población, indicación de que hay un elevado riesgo potencial de ingerir otras formas parasitarias. La elevada prevalencia de parasitosis en los escolares estudiados puede ser el resultado de las condiciones de pobreza, marginales y de carencia de servicios básicos, así como de los hábitos higiénicos deficientes, insalubridad y hacinamiento en el que viven con sus familias.

El uso de métodos inmunodiagnósticos como ELISA, nos permite detectar a un antígeno específico, en bajas concentraciones, y es muy útil para realizar estudios


epidemiológicos. Sin embargo, generalmente es tan específico que solo se enfoca al parásito que se busca. Por otra parte, el método de Faust nos puede dar el diagnóstico para diferentes tipos de especies parasitarias en un solo análisis.

La diferencia en precios también es un factor importante para la selección del método, ya que el costo del análisis de coproantígenos en laboratorios locales oscila entre 150 y 300 pesos, para la detección de una especie parasitaria, mientras que el estudio coproparasitoscópico de 3 muestras, oscila entre 70 y 150 pesos. Hay laboratorios que están poniendo a la disposición del público los análisis de detección coproantigénica, que anteriormente solo se utilizaban para estudios epidemiológicos.

En base a los resultados observados, seguimos recomendando las técnicas tradicionales para llevar a cabo el diagnóstico de G. lamblia y C. parvum, ya que no se encontró una diferencia significativa al comparar los resultados obtenidos por estos métodos con el método de ELISA. También se recomienda aplicar técnicas de sedimentación como la TSET para ayudar en la identificación de C. parvum, mediante la tinción de Ziehl Neelsen, ya que esto permite la mayor recuperación de ooquistes y, por lo tanto, la probabilidad de obtener resultados falsos negativos.

Sin embargo, en los casos de sospechas de infecciones causadas por protozoarios de diagnóstico complicado, debido a su baja concentración parasitaria en la muestra fecal, se requiere de una elevada experiencia por parte del técnico; además, el conocimiento acerca de la eficiencia de la prueba diagnóstica es limitada para ciertas especies parasitarias, por ello es recomendable aplicar técnicas con mayor sensibilidad y especificidad como el ELISA.

Se recomienda promover las técnicas de ELISA para buscar coproantígenos, como pruebas de rutina en el diagnóstico relacionado con cuadros patológicos graves asociados con resultados negativos en técnicas convencionales. Se sugiere aplicar la tinción de Zhiel Neelsen para la búsqueda de coccidios (C. parvum), como procedimiento de rutina en los laboratorios clínicos, ya que este parásito se observó con alta frecuencia en la población estudiada así como en investigaciones anteriores.

Con base a nuestros hallazgos, se sugiere el establecimiento de un programa de promoción sobre educación en salud a las comunidades estudiadas, modificando, en lo posible, la influencia del medio a través del tratamiento del agua, hábitos higiénicos de riesgo y un drenaje o un sistema sanitario seguro, lo cual traería una mejor calidad de vida a la población estudiada.

ResumenEn pacientes con LMC tratados con MI, el monitoreo citogenético detecta la t(9;22)(q34;q11) [Ph´] y otras alteraciones del cariotipo; el cariotipo evalúa la Respuesta Citogenética Completa (RCgC) con ausencia de la t(9;22), en médula ósea, revisando al menos 20 metafases durante los seguimientos. Sin embargo, se han reportado otras alteraciones cromosómicas en las células Ph´ negativas en 2-17%, cuando se revisan más metafases. En este estudio reportamos la incidencia de alteraciones cromosómicas cuando se revisan >30 metafases durante el monitoreo citogenético de 140 pacientes con LMC, tratados con MI, y sus implicaciones en la evolución de la enfermedad. Al diagnóstico, todos los pacientes tuvieron t(9;22) y 50 de ellos (35.7%) lograron RCgC; en 17/50 se presentaron alteraciones cromosómicas, entre los 10 y 30 meses de tratamiento, en las células Ph´ negativas, en por lo menos, dos cariotipos consecutivos durante los seguimientos. Las alteraciones fueron: hiperdiploidia, trisomías 21, 8 y 22; pérdida del cromosoma Y; inv(7) e inestabilidad del cariotipo de estos; cuatro (24%) tuvieron progresión con la reaparición de la clona Ph+: el de la inv(7), dos con hiperdiploidia y un paciente con trisomía 8, quién desarrollo mielodisplasia secundaria y falleció. En 5/17 desaparecieron las clonas con alteraciones cromosómicas y el resto se mantienen en remisión clínica y Ph´ negativo. La incidencia de alteraciones cromosómicas en los pacientes que obtuvieron RCgC en este estudio fue alta (34%), sugiriendo que la revisión de >30 metafases, durante el monitoreo citogenético, incrementa la detección de alteraciones cromosómicas y auxiliaría para descartar recaída, evolución o mielodisplasia secundaria, ya que 24% de nuestros pacientes tuvo evolución clonal.

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Trabajo Participante1er Encuentro Internacional sobre Control de Calidad en el Laboratorio Clínico.

Recomendaciones para la revisión de cariotipos en el monitoreo citogenético de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica (LMC) tratados con

mesilato de imatinib (MI) para incrementar el nivel de detección de anormalidades cromosómicas.

QFB. Rosa María Arana-Trejo1,4, QFB. Adriana Del Castillo1,Dr. Juan Julio Kassack2, Dr. Gregorio Ignacio Ibarra3,4

1Genética y 2Hematología, Hospital General de México SSa.3Hospital de Oncología, CMN SXXI, IMSS.4Laboratorio de Análisis de Oncohematología, S.C. México, D.F.

Autor para correspondencia: QFB Rosa María Arana-Trejo, [email protected] / [email protected]

Palabras Clave: Monitoreo Citogenético, Cariotipo, Leucemia Mieloide Crónica, t(9;22)


IntroducciónLa leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad mieloproliferativa, clonal, que se origina en las células madre hematopoyéticas y que se caracteriza por presentar la translocación t(9;22)(q34;q11), también conocida como cromosoma Ph .́ Este rearreglo cromosómico es indicador de diagnóstico de LMC y es considerado el “estándar de oro” para evaluar el efecto del tratamiento sobre las clonas Ph+. El cariotipo es útil también para seguir la evolución de la enfermedad ya que aparecen alteraciones cromosómicas adicionales o secundarias al cromosoma Ph ,́ que son indicativas de evolución clonal1,2.

La t(9;22) genera el reacomodo de los genes ABL en 9q34 y BCR en 22q11, provocando la codificación de una proteína quimérica BCR/ABL con actividad de cinasa de tirosina, que es el blanco terapéutico de inhibidores como el mesilato de imatinib (MI), fármaco usado como tratamiento de primera línea. El monitoreo del tratamiento con inhibidores de cinasa de tirosina se realiza por cariotipos periódicos para evaluar la disminución de las clonas con cromosoma Ph ,́ de acuerdo a los criterios de respuesta citogenética, que se clasifican de la siguiente forma: Respuesta completa con 0% células Ph+ [RCgC]; con <34% de células Ph+ la respuesta es parcial (RCgP); con >35% de células Ph+ la respuesta es menor (RCgM) y sin respuesta se considera nula con >95% de células Ph+ (RCgN)1-3.

Las recomendaciones internacionales para el monitoreo citogenético en pacientes con LMC, dicen que el estudio debe realizarse en muestra de médula ósea y revisar mínimo 20 metafases por las técnicas de citogenética convencional. En los cariotipos de seguimiento posterior a trasplante de células progenitoras, se sugiere revisar 30 metafases para detectar el marcador específico de las células del donador y/o receptor. En pacientes que logran desaparición de la clona Ph+ con el tratamiento con MI (RCgC), se ha reportado la aparición de alteraciones clonales en las células Ph´ negativas, con una frecuencia variable entre el 2-17%. Las alteraciones que se presentan son características de otros tipos de desordenes hematológicos como leucemias agudas o síndromes mielodisplásicos; sin embargo, el significado clínico de estos hallazgos aún es incierto4-6.

En este estudio, se reporta la incidencia de alteraciones cromosómicas en las células Ph´ negativas de pacientes con LMC, tratados con MI, con RCgC y sus implicaciones en la evolución de la enfermedad. Se realizó una revisión de las recomendaciones internacionales para incrementar el nivel de detección de las alteraciones cromosómicas en los pacientes con LMC, tratados con inhibidores de cinasa de tirosina y que obtienen RCgC.

Métodos

Estudio: Análisis prospectivo de una Cohorte.

Pacientes: Se incluyeron 140 pacientes consecutivos con diagnóstico de LMC en fase crónica, procedentes del

Servicio de Hematología, de 2005 a 2009. La edad media fue de 43 años (rango 16-76) y la distribución por género masculino fue de 84 (60%) y de femenino, 56 (40%). Los 140 pacientes fueron tratados con MI a 400 mg/día y, en 50 (36%) se obtuvo RCgC entre los 6 y 12 meses de tratamiento; el seguimiento fue de 12 a 60 meses.

Métodos: Se realizaron cariotipos periódicos en muestras de médula ósea, procesadas por técnica directa y/o cultivo habitual con bandeo GTG. La revisión del cariotipo fue de acuerdo a las recomendaciones internacionales para el monitoreo de la LMC, revisando inicialmente un mínimo de 20 metafases. Posteriormente, de acuerdo a los hallazgos, se revisaron entre 30 a 50 metafases por caso, y fueron revisadas por el mismo y/o un segundo citogenétista. Se capturaron de 3 a 5 imágenes en el sistema automatizado para análisis de cariotipos Ikaros (de Metasystem). Las alteraciones cromosómicas se reportaron de acuerdo a los lineamientos de nomenclatura citogenética7. Estos criterios indican que debe haber al menos dos células con la misma alteración estructural o trisomía y tres, con la misma monosomía para establecer una clona anormal1,7,8.

ResultadosAl diagnóstico, en los 140 pacientes ingresados al estudio, se confirmó la t(9;22)(q34;q11); todos recibieron MI a 400 mg/d y 50 tuvieron RCgC con ausencia de la clona portadora de cromosoma Ph´ por citogenética convencional. El monitoreo citogenético de los pacientes se realizó cada 2-4 meses durante el primer año y, posteriormente, cada 6 a 8 meses aproximadamente. De los 50 casos que obtuvieron RCgC, 17 (34%) presentaron alteraciones cromosómicas clonales en las células Ph´ negativas durante los seguimientos de control en, por lo menos, dos estudios de cariotipo consecutivos. En los casos que tuvieron alteraciones clonales, los tiempos de evaluación se acortaron y los cariotipos se realizaron cada mes o dos meses. Las alteraciones clonales observadas fueron hiperdiploidias con más de 50 cromosomas en 6 casos (33%); trisomía 21 en 4(22%), +8 en 2(11%) y trisomía 22 en 2 (11%); pérdida del cromosoma Y, un caso (5.5%); inv(7) en uno (5.5%) e inestabilidad cromosómica manifestada con rupturas de cromátides y pérdidas inespecíficas de cromosomas en un caso (5.5%) (Tabla 1). La aparición de las alteraciones cromosómicas ocurrió entre los 10 y 30 meses de tratamiento con MI y se repitieron en dos y tres cariotipos consecutivos de seguimiento.

El análisis cromosómico solo en 20 metafases, de acuerdo a las recomendaciones internacionales, detectó alteraciones únicamente en 7 casos (41%), pero dos de ellos presentaron solo una célula con la alteración que, de acuerdo a las reglas de nomenclatura del ISCN 2009, no sería considerada como indicativo de clona anormal7. Sin embargo, cuando revisamos más de 20 células, la frecuencia de las alteraciones citogenéticas en las celulas Ph´ negativas, se incrementó en un 18%. En 10 casos (58.8%), las primeras 20 metafases fueron normales y en la revisión de más células, se identificaron los cariotipos anormales y en los siete casos (41%), ya mencionados, se incrementó el número de las células anormales (Tabla 1).

En la evolución clínica de estos 17 pacientes, 4 (24%) presentaron progresión y/o enfermedad clonal secundaria, tres (17.6%) con la reaparición de la clona Ph+ más inv(7) y dos con hiperdiploidia (con trisomías 5,7,8,10,19, 21 y 22; principalmente). El cuarto paciente presentó trisomía 8 y desarrolló síndrome mielodisplásico secundario (SMDs) y falleció a los 36 meses de evolución, sin la reaparición de la clona Ph+ por citogenética. La trisomía 8, es una de las alteraciones cromosómicas más frecuentes en los casos de leucemias o mielodisplasias secundarias a los tratamientos por algún tumor sólido y, en estos casos, es considerada de mal pronóstico.

En seis de estos 17 pacientes (35%), en la tercera o cuarta evaluación citogenética las alteraciones cromosómicas desaparecieron, indicando que sólo se trataban de inestabilidad transitoria del cariotipo, causada quizá por el medicamento. Estos casos fueron dos con trisomía 21, dos con hiperdiploidía, el caso con pérdida del cromosoma Y y el paciente con inestabilidad del cariotipo. En los 7 (41%) pacientes restantes, las alteraciones citogenéticas en las celulas Ph´ negativas persistieron y los pacientes se mantienen en remisión clínica.

Tabla 1. Alteraciones Cromosómicas en las Células Ph´ negativas.

(A/N)= Metafases Anormales (A) y Normales (N); *= Se consideran normales, ya que no cumplen con las reglas de nomenclatura; SMDs= Síndrome Mielodisplásico secundario; FB= Fase blástica; RC= Remisión completa; &= Falleció.


RESUMENBlastocystis hominis es un protozoario polimórfico que causa problemas intestinales presentando o no sintomatología en las personas infectadas. Algunas veces puede asociarse con Giardia lamblia, Shigella spp., Rotavirus, C. parvum, y Entamoeba hystolitica, entre otros. En la zona de Jacala de Ledezma, Hgo. se han presentado múltiples casos de blastocistosis, por lo que se pretende lograr una identificación correcta con métodos sencillos para darle el valor clínico que se debe, objetivo del presente trabajo.

INTRODUCCIÓNClasificación.Desde el siglo XIX, Blastocystis hominis fue observado en muchos animales como cucarachas, aves, reptiles, roedores, cerdos y monos, pero solo era considerado como artefacto, célula degradada o levadura hasta que, en 1912, Brumpt acuñó el nombre que tiene actualmente debido a que sus trabajos fueron realizados exclusivamente en muestras de materia fecal humana.

En 1988 Zierdt, utilizando el esquema de Levine y basándose en las características de Blastocystis hominis, lo clasificó en Reino Protista, Subreino Protozoa, Phylum Sarcomastigophora, Subphylum Sarcodina, Superclase Rhizopoda, clase Lobosea, Subclase Gymnamoeba, Orden Amoebida, y creó un nuevo suborden, Blastocystina.

Trabajo Participante1er Encuentro Internacional sobre Control de Calidad en el Laboratorio Clínico.

IDENTIFICACIÓN E IMPORTANCIA CLÍNICA DE Blastocystis

hominis EN EL LABORATORIO CLÍNICO EN LA REGIÓN DE

JACALA DE LEDEZMA, HGO.

QFB Aurora Cruz Lozada, QFB Adrián Israel Absalón Cruz

Centro de Diagnóstico Médico PRISMAJacala de Ledezma, Hgo. General Anaya No. 5. Tel: (441) 29 33476Autor para correspondencia: QFB Aurora Cruz Lozada, [email protected] Adrián Israel Absalón Cruz, [email protected]

Palabras clave: Blastocystis hominis, identificación, Jacala de Ledezma, Hgo.

DiscusiónLa incidencia de alteraciones cromosómicas en las células Ph´ negativas de los pacientes con LMC, que obtuvieron RCgC con MI en este estudio, fue alta (34%) comparada con los reportes de la literatura, que indican entre 2-17%. Esto se observó cuando se revisaron más metafases que las recomendadas en los lineamientos internacionales (el incremento observado fue del 18%), lo que sugiere que es conveniente incrementar la revisión de >30 metafases durante el monitoreo citogenético de los pacientes en RCgC, para poder detectar otras alteraciones del cariotipo en las células Ph´ negativo, ya que parece haber una mayor probabilidad de progresión y/o recaída de la LMC. De igual forma, siempre que sea posible, se recomienda que la revisión cromosómica sea realizada por dos citogenétistas familiarizados con el análisis de leucemias en laminillas diferentes, como parte del control de calidad de los análisis de cariotipos.

En esta cohorte, la progresión de la LMC con alteraciones citogenéticas en las celulas Ph´ negativas, se presentó en el 24% de los casos; el significado clínico de estos hallazgos aún es incierto ya que no hay una correlación absoluta, sin embargo, sí es indicativo de un monitoreo más estrecho. Además se requiere aumentar el seguimiento en los casos que mantienen las alteraciones citogenéticas en las células Ph´ negativas.

REFERENCIAS:1. Kantarjian H, et al. Monitoring the response and course of chronic myeloid leukemia in the modern era of BCR-ABL tyrosine kinase inhibitors: practical advice on the use and interpretation of monitoring methods. Blood 2008; 111(4): 1774-1780.2. Calasanz MJ, Granada I. Técnicas de diagnóstico citogenético en Hematología: presente y futuro. Hematologica 2007; 92 (1):143-166.3. Dagna BF, et al. Cytogenetics guidelines and quality assurance. ECA. Working group for cytogenetics and society. http://www.biologia.uniba.it/eca/.4. Kim M, et al. Transient trisomy 8 abnormality en Philadelphia-negative cells during imatinib mesylate treatment of chronic myelogenous leukemia. Int Lab Haematology 2008; 30:508-512.5. Deininger M, et al. The prognosis for patients with chronic myeloid leukemia who have clonal cytogenetic abnormalities in Philadelphia chromosome-negative cells. Cancer 2007; 109:2466-2472.6. Pienkowska GB, et al. Karyotype changes during long-term targeted therapy of chronic myeloid leukemia with imatinib. Leuk Lymphoma 2009; 50(6): 952-965.7. ISCN (2009). An International System for Human Cytogenetic Nomenclatura (2009). Shaffer, Slovak & Campbell (eds), S Karger, Basel 2009; pp110.8. Howell RT, et al. Evaluación externa de la calidad (EQA) en citogenética clínica en el Reino Unido y Europa. Progr Diag Trat Prenat 2008; 20(2):58-62.

Figura 1. Cariotipo de médula ósea con bandeo GTG del paciente 16 con inversión del cromosoma 7 y t(9;22).


Características.Ultraestructuralmente es parecido a los microorganismos del reino Protista por carecer de pared celular pero, a diferencia de ellos, contiene núcleo, retículo endoplasmático liso y rugoso, un complejo aparato de Golgi y mitocondrias. Se reproduce de forma asexual, principalmente por bipartición aunque también lo hace por plasmotomia, endodiogenia y ezquizogonia. Posee pseudópodos para captar partículas y para desplazarse. Fisiológicamente, es anaerobio estricto por lo que requiere la presencia de bacterias para su desarrollo in vitro, a menos que se realicen cultivos axénicos cuidadosamente controlados. Crece en pH neutro y en temperatura óptima de 37 ºC, pero a 24 ºC no hay desarrollo. No se desarrolla en medios de cultivos para hongos o bacterias, ni en la superficie de medios sólidos. Resiste elevadas concentraciones de anfotericina B y puede ingerir bacterias y material particulado.

Blastocystis hominis es un protozoario polimórfico del cual se han observado principalmente cuatro formas:

1. Forma quística. Es la forma más pequeña, va de 2 a 5 μm y se observa generalmente ovoide o esférica protegida por una pared de multicapas. El citoplasma puede contener 1 o 4 núcleos, mitocondrias, depósitos de glucógeno y pequeñas vacuolas. Esta es la forma de transmisión del parásito.

2. Forma vacuolar. Este estadio es el más común y en el que normalmente se realiza el diagnóstico. Mide de 2 a 200 μm (promedio de 4 a 15 μm), se caracteriza por tener un corpúsculo central grande o vacuola que ocupa aproximadamente el 90% del volumen celular; esta vacuola comprime el núcleo y citoplasma celular.

3. Forma granular. Es de las formas más raras de observar, encontrando en ella tres tipos de gránulos: metabólicos, reproductivos y de lípidos. Los gránulos están en el citoplasma, comúnmente dentro de la vacuola.

4. Forma ameboide. Es menos frecuente. Presenta varios pseudópodos de movimiento muy lento. Su tamaño oscila entre 10 y 15 μm. Este estadio juega un rol importante en la patogénesis.

Existen otras formas descritas como la avacuolar y multivacuolar, con un tamaño entre 5 a 8 μm, pero que son de difícil identificación.

Ciclo de vida.El parásito es transmitido a través de la ingestión de

quistes presentes en las heces o por consumo de alimentos contaminados.

Este quiste coloniza el intestino grueso, principalmente ciego y rectosigmoides, donde produce diarrea, dolor abdominal, fiebre, flatulencia, náusea, vómito y anorexia en los pacientes sintomáticos, durando de 3 a 10 días o, en ocasiones, por semanas o meses.

Una vez que se consume la forma quística, hay una ruptura de ésta infectando células epiteliales en el tracto digestivo y comienza su reproducción asexual, generando las formas vacuolares y, posteriormente, las multivacuolares y ameboides. La forma multivacuolar da origen al pre-quiste que a su vez, genera un quiste con pared delgada, responsable de la auto infección. La forma ameboide favorece la producción de esquizogonias, generando también un pre-quiste que desarrollará el quiste de paredes gruesas (forma granular), excretado en las heces fecales (Figura 1).

Epidemiología.Blastocystis es considerado por algunos como comensal; otros lo consideran oportunista y otros más, como un verdadero patógeno. Desde el punto de vista epidemiológico, la blastocistosis se trasmite al hombre a través del agua de bebida y frutas u hortalizas contaminadas con excrementos. También se ha planteado la transmisión oral-genital u oral-anal. Los huéspedes pueden ser, además de los humanos, los primates, cucarachas, cerdos, roedores (B. rattis), ganado y aves. Tiene mayor prevalencia en las regiones rurales y tropicales donde las condiciones higiénicas son deficientes.

Estudios recientes sugieren que cuando una infección por este protozoario responde al tratamiento, la mejoría probablemente represente su eliminación o la de otro patógeno no detectado, como podría ser Entamoeba histolytica.

Diagnóstico.Para su identificación se necesita experiencia, siendo los mejores métodos el frotis y la tinción permanente. El método de concentración, fijando previamente la muestra en las preparaciones permanentes, es la mejor manera de evitar falsos negativos. La tinción más adecuada es la tricrómica.

Es importante descartar otros patógenos ya que algunas veces puede asociarse con Giardia lamblia, Shigella spp., Rotavirus, Clostridium parvum, Entamoeba hystolitica, entre otros, por lo que se les debe descartar antes de indicar que Blastocystis hominis es el responsable de la sintomatología.

Figura 1. Esquema del ciclo de vida de Blastocystis hominis.

Jacala de Ledezma.La región de Jacala de Ledezma es una zona rural que se encuentra situada al noroeste del estado de Hidalgo, con una extensión territorial de 346.9 Km2 y con 11,441 habitantes, según el II conteo de Población y Vivienda realizado en el 2005. Con una altitud de 1,320 m sobre el nivel del mar, se encuentra en la zona más cálida del planeta, la zona Tórrida, situada entre el Ecuador y los Trópicos de Cáncer y Capricornio, sintiéndose un clima caliente en los terrenos bajos y uno templado en

elevaciones mayores a los 1000 metros, dando origen a un clima semi-cálido sub-húmedo con inviernos cortos, primavera calurosa y cálida extremosa y un verano con abundantes lluvias y fuertes vientos; en otoño el clima es templado. Su temperatura media anual es de 24 ºC.

El municipio no posee planeación urbana y tiene servicios de agua potable, luz eléctrica, drenaje y alcantarillado únicamente en la cabecera.


La fauna está compuesta por zorra de cola gris, coyotes, venado de cola blanca, guajolotes salvajes, pato, cuervos, zopilotes, halcón de ala roja, cenzontle, primavera, dominico, clarín, tlacuache, hurón, víbora de cascabel, maguaquite, conejo gris, ardilla arbórea, vacas, burros, perros, gallinas, guajolotes, patos blancos, conejos, gatos, gansos y abejas, etc.

La población tiene como ocupación la agricultura, ganadería, silvicultura, pesca, minería, industria y comercio, con un alto índice de migración a los Estados Unidos de América.

OBJETIVOLograr identificar y valorar la importancia clínica de Blastocystis hominis en la región de Jacala de Ledezma, Hidalgo.

MATERIALES Y METODOSMaterial

Muestras biológicas de heces fecales (series de 3)Portaobjetos y cubreobjetosSulfato de zinc al 33%Yodo-Lugol al 20%Microscopio (objetivo de 40X)

MétodoSe utilizó el método de concentración por flotación según Faust (Técnica cualitativa), realizando observaciones microscópicas en fresco y con el uso de colorantes especiales para la identificación de diversas formas parasitarias.

Se analizaron las heces fecales del paciente masculino de 8 años de edad que presentaba espasmos abdominales y notable desnutrición, realizando observaciones microscópicas en fresco y con el uso de Yodo-Lugol como colorante. Para identificar a Blastocystis hominis en su forma vacuolada, las tres muestras fueron analizadas en un microscopio óptico, utilizando el objetivo de 40X, siendo este caso tratado como de rutina.

Se reporta como escasa a la presencia de 1 a 3 parásitos por cada 10 campos observados, moderada a la de 4 a 8 parásitos por cada 5 campos y abundante cuando se encuentra la presencia de más de 10 parásitos por campo observado.

RESULTADOSEn los últimos 10 meses, el Centro de Diagnóstico Médico PRISMA, ubicado en la región de Jacala de Ledezma, Hgo., ha detectado pacientes con blastocistosis, siendo el caso más reciente el de un paciente masculino de 8 años de edad que refería dolor abdominal y un diagnóstico presuntivo de parasitosis y desnutrición.

Este paciente presentó tres muestras de heces fecales de color café oscuro, sin restos macroscópicos de moco y sin sangre. Se reportó como positivo a Blastocystis hominis, observándose formas vacuoladas del parásito intestinal en cantidades moderada, escasa y moderada, respectivamente, sin encontrase otras formas parasitarias (Figura 2)

Actualmente el paciente sigue llevando tratamiento y le hemos dado un seguimiento empleando el mismo protocolo de identificación de Blastocystis hominis, encontrando que la sintomatología ha disminuido pero el parásito sigue presente.

DISCUSIÓN DE RESULTADOSDatos en la bitácora de control del área de parasitología, nos muestran la prevalencia de Blastocystis hominis que, aunque algunos autores no lo consideran de importancia clínica, ha causado problemas en la población de esta región.

Las muestras analizadas estuvieron bajo condiciones adecuadas de temperatura y ambiente para evitar cualquier alteración en ellas.

El paciente es originario y reside en la zona de Jacala, igual que los casos observados anteriormente.

En cuanto al material del laboratorio empleado, se tiene un control de sus concentraciones y viabilidad, asegurando con ello la veracidad de las determinaciones.Al seguir presente el parásito en las muestras fecales del niño, suponemos que existe un contagio o autoinfección que debe ser tomado a consideración del sector salud.

CONCLUSIONESLa anamnesis refiere algunos de los síntomas comunes presentados en pacientes con una infección gastrointestinal parasitaria; sin embargo, las heces del paciente estudiado, eran duras, lo que se relacionó con un tratamiento previo.

A pesar de la variedad de formas que presenta el parásito buscado, logramos identificar claramente la forma vacuolada, lo que nos indica que el paciente se encuentra en la fase infecciosa de la enfermedad.

Es importante destacar que Blastocystis hominis si puede ser observado empleando el método de Faust y un microscopio óptico.

Blastocystis hominis es un parásito intestinal humano que ha estado causando frecuentes cuadros de parasitosis en la región de Jacala de Ledezma, Hgo., por lo que se pretende hacer un investigación exhaustiva al respecto para plantear la profilaxis y tratamiento adecuados. Para esto se proyecta continuar con este trabajo en conjunto con el personal del sector salud, como la médica pediatra encargada de la zona.

En el caso más reciente del paciente masculino de 8 años de edad, se propone seguir monitoreando su desarrollo y evolución para encontrar la causa de la reincidencia de Blastocystis hominis. Con esta reincidencia, se pone de manifiesto la importancia clínica que posee este parásito en la región de Jacala de Ledezma, Hgo.

Figura 2. A y B. Formas vacuolares de Blastocystis hominis observadas a 400X.

A.

B.

AGRADECIMIENTOS• A la Pediatra de la zona por invitar a sus pacientes a dar seguimiento a su parasitosis.• A los dirigentes del centro de diagnóstico médico PRISMA por permitirnos realizar y dar seguimiento a este proyecto.

REFERENCIAS1) Tay J, et al. 2002. Parasitología Médica. Séptima; Méndez Editores, México. Págs. 104-106.

2) Tan KS. New insights on clasification, identification, and clinical relevante of Blastocystis spp. Clin Microbiol Rev 2008; 21(4): 639-665

3) Minvielle MC, et al. Epidemiological survey of Giardia spp. and Blastocistis hominis in an argentinian rural community. The Korean Journal of Parasitology 2004, 42(3): 121-127.

4) Reyes L, Chinchilla M. Blastocystis hominis. Morfología, patología y Tratamiento. Rev Cost Cienc Méd 1998; 9 (2): 171-179.

5) Sulbarán SC. Prevalencia de Blastocystis hominis en pacientes sintomáticos. Med-ULA, Rev Fac Med U de los Andes 1999; 5(1-4).

6) H. Ayuntamiento de Jacala de Ledezma. Enciclopedia de los Municipios de México. Instituto Nacional para el Federalismo y el Desarrollo Municipal, Gobierno del Estado de Hidalgo. www.inafed.gob.mx/work/templates/enciclo/hidalgo/municipios/13031a.htm

Fe de Erratas:Verificación de la cuantificación de las pequeñas y densas partículas de colesterol de baja densidad (sdLDL). J Lara-Riegos et al. MedLab 3(1): 9-14.

En la sección de Resultados, página 12, entre la tabla 3 y la gráfica 2, el párrafo se repite. La información es correcta, pero sólo debió aparecer una vez. La revista PACAL MedLab, se hace responsable de este error, el cual no se encontraba en el archivo enviado de manera

original por los autores.

26 2726www.pacal.org

Introducción

Un conjunto de nuevas pruebas esta permitiendo a los médicos obtener un diagnóstico

apropiado para los desordenes tiroideos comunes en adultos. Este panel se basa en una cascada de algoritmos que selecciona ensayos específicos, de acuerdo con los resultados de pruebas realizadas previamente, las cuales son necesarias para lograr el diagnóstico más apropiado.

Los ensayos evalúan el intervalo de referencia del resultado de alguna prueba en un esquema determinado el cual, de ser necesario, indica que pruebas adicionales se necesitan. La cascada se realiza seleccionando pruebas específicas hasta que el diagnóstico más probable sea obtenido. El algoritmo y las pruebas asociadas son mostrados en la ilustración de la página siguiente. Los números en los algoritmos, se refieren a los comentarios interpretativos indicados en el reporte final y en las referencias de este artículo.

Alcanzar el diagnóstico correcto para una enfermedad de la tiroides no es trivial; requiere de una combinación de habilidades clínicas y de astucia por parte del médico, unido a resultados confiables de las pruebas de laboratorio. La diagnosis de hipertiroidismo o hipotiroidismo manifiesto en pacientes que presentan síntomas y resultados clásicos en pruebas de laboratorio, no constituye un desafío, todo lo contrario de aquellos otros pacientes que no presentan los síntomas de la literatura. Con la llegada de mediciones sensibles de TSH, estudios libres de hormonas seguros y pruebas de anticuerpos específicos, la categorización de la disfunción tiroidea se ha expandido.

Además, los médicos se han enfrentado con muchos factores confusos al tratar de interpretar si los resultados anormales de una prueba de tiroides reflejan una enfermedad en este órgano, o es la interferencia de alguna droga u otro padecimiento no tiroideo. Los comentarios interpretativos aportados con cada cascada tiroidea reportada, han sido elaborados con estos factores en mente y son diseñados para alertar al médico a considerar otras condiciones que pueden influir en el resultado final de la prueba. Así mismo, estos comentarios interpretativos se clasifican bajo un

encabezado apropiado y, al igual que con los resultados de cualquier laboratorio, la correlación clínica debe ser considerada.

El panel de cascada tiroidea fue diseñado como una herramienta para ayudar al diagnóstico inicial de los desordenes tiroideos comunes en adultos. Este panel no fue pensado para su uso en pacientes pediátricos o en el seguimiento de aquellos que reciben tratamiento para enfermedades de tiroides con terapia supresiva o ablativo. Tampoco seria aplicable para usarse en diagnóstico de neoplasma tiroideo primario; otros marcadores bioquímicos, en conjunto con los hallazgos físicos, radiológicos e histológicos, podrían ser necesarios para realizar tal diagnóstico. Cascadas tiroideas similares han sido exitosamente implementadas en varios centros médicos 1,2, 3 y han sido validadas para su uso en etapas de la vida adulta tardía.4 Recientes guías de practicas clínicas, elaboradas por la Asociación Americana de Tiroides, promueven el uso de TSH como la primera prueba a realizarse durante el proceso de búsqueda.5 La Cascada Tiroidea desarrollada por LabCorp (Cenarem), emplea la prueba de TSH de tercera generación.

Prueba deCascada TiroideaPrueba Diferencial de Laboratorio para el Diagnóstico de Disfunción Tiroidea

Este artículo forma parte de la información distribuida por LabCorp.Traducción libre con permiso de CENAREM, representante en México de LabCorp.

Para mayor información de estos y otros estudios:01-800-836-20-00

Ciudad de México 01 (55) 5524-1591 multilínea

[email protected]

27 www.pacal.org


La cascada inicia con una prueba de la hormona estimulante de la tiroides (TSH, por su nombre en inglés) de tercera generación. Si la prueba de TSH resulta normal, se asume que es un estado eutiroideo y las pruebas se detienen. Bajo estas circunstancias, el comentario interpretativo en el reporte podría ser:

1. No existe un desorden tiroideo aparente. Pruebas adicionales no son indicadas. En raros casos, el Hipotiroidismo Secundario ha sido reportado en algunos pacientes con valores de TSH normales.

Pruebas adicionales serán solo realizadas si el nivel de TSH inicial es anormalmente alto o bajo.

HipertiroidismoEl hipertiroidismo denota una secreción elevada de la hormona tiroidea por parte de la glándula tiroides, lo que conduce a una imagen clínica de tirotoxicosis. La causa más común del hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, que provoca de 60% a 90% de los casos. La enfermedad de Graves resulta de la producción autóloga de anticuerpos dirigidos contra el receptor de TSH. Estos autoanticuerpos -referidos como inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI, por su nombre en inglés)-, causa estimulación continua de la tiroides para producir tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).

6 La evidencia para un diagnóstico de hipertiroidismo, incluye supresión de los niveles de TSH, frecuentemente a <0.01 mU/L y una elevación de los de la tiroxina libre (FT4, por Free-Thyroxine).

2. Un bajo nivel de TSH con uno elevado de FT4, puede ser consistente con Hipertiroidismo, en el escenario clínico correspondiente.

Más del 83% de los pacientes podría ser también positivos a la presencia de anticuerpos generados contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO).7 Otras causas del hipertiroidismo incluyen la debilidad transitoria provocada por la tiroiditis destructiva (tiroiditis de Hashimoto) y una excesiva ingesta de yodo. La tirotoxicosis puede ser también el resultado de una sobre medicación de tiroxina oral.8 En pacientes con la enfermedad de Graves y aquellos con bocio tóxico solitario o multinodular, el nivel de FT4 puede estar en el intervalo normal de referencia, pero los de FT3 podrían estar elevados. Esta condición es conocida como tirotoxicosis T3.

8

3. Un bajo nivel de TSH con uno normal de FT4 y uno elevado de FT3, puede indicar Tirotoxicosis T3 dentro del correspondiente marco clínico.

En raros casos, adenomas pituitarios pueden causar tirotoxicosis. Esto puede representar una excepción a la regla de valores suprimidos de TSH, reflejando estados de hipertiroidismo. Existen también condiciones no tumorales que resultan en una secreción inapropiada de TSH.8

4. Una elevación del nivel de TSH con un incremento en el de FT4 ha sido asociado con el Síndrome de TSH Inapropiado, de origen tumoral. Deberá indicarse la condición clínica correspondiente.

Hipertiroidismo SubclínicoLa prevalencia de hipertiroidismo endógeno subclínico varía entre 0.7 a 6%, dependiendo de la región y la edad de la población.6 Esta condición, caracterizada por los bajos niveles de TSH con cantidades normales de la hormona tiroidea circulante, es comúnmente causada por el bocio nodular, especialmente en ancianos.

5. Un bajo nivel de TSH con valores normales de FT4 y de FT3 han sido asociados con Hipertiroidismo Subclínico. Valores similares han sido también asociados con Disfunciones no Tiroideas en varios pacientes.

La enfermedad de Graves leve y la sobre medicación con levotiroxina puede provocar que las pruebas de laboratorio indiquen un hipertiroidismo subclínico.16 Se ha documentado que adultos mayores con hipertiroidismo subclínico presentan un incremento en el riesgo de desarrollar fibrilación atrial.17

HipotiroidismoEl hipotiroidismo, comúnmente, resulta de una falla primaria de la glándula tiroides, en un 90% a 95% de todos los casos. Muchos de estos pacientes presentan evidencia de que la falla tiroidea puede ser de origen autoinmune, con >95% de desarrollo de anticuerpos contra la TPO9 y/o antitiroantiglobulina (anti-TG). Esta evidencia es común en las formas atróficas y de bocio de la tiroiditis de Hashimoto. Los niveles de TSH, usualmente, son muy altos (>15.0 mU/L) con depresión de FT4 (<1.0 ng/dL).

6. Un elevado nivel de TSH con uno bajo de FT4, sugiere un patrón de Hipotiroidismo Primario en el apropiado panorama clínico.

El hipotiroidismo puede también presentarse de forma secundaria a una falla de la pituitaria (hipotiroidismo secundario) o como resultado de la supresión hipotálamica (terciaria) de la hormona liberadora de la tirotrópina (TRH, por sus siglas en inglés). Estas causas de hipertiroidismo pueden ser distinguidas de las enfermedades autoinmunes por la presencia de bajos niveles de TSH y FT4.

7. Un bajo nivel de TSH junto con uno también bajo de FT4 y uno normal o d isminuido de FT3, ha sido asociado con Hipotiroidismo Secundario, provocado por la expresión de locus anormales en la pituitaria o hipotálamo. Niveles similares han sido asociados con Enfermedades no Tiroideas en diversos pacientes. La correlación clínica deberá ser indicada.

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8. Un bajo nivel de TSH con uno normal de FT4 y bajo de FT3, han sido asociados con Hipetiroidismo Secundario provocado por la expresión de locus anormales en la pituitaria o hipotálamo. Niveles similares han sido asociados con Enfermedades no Tiroideas en diversos pacientes. La correlación clínica deberá ser indicada.

El hipotiroidismo puede también ocurrir por destrucción iatrogénica de la glándula tiroidea (provocada por su remoción quirúrgica, radiaciones, terapia con I131), proceso infiltrativo (amiloideo, linfocitario y de escleroderma), o derivado de la enfermedad de Graves.10 En casos raros, mutaciones genéticas en los receptores para las hormonas tiroideas, a nivel de tejido, producen síntomas de hipotiroidismo debido a la resistencia a la hormona tiroidea.

Hipotiroidismo congénito, causado por un desarrollo fetal anormal de la tiroides, puede ser diagnosticado por el uso de marcas en papel filtro, realizado en neonatos para medir sus niveles de tiroxina. Hipotiroidismo SubclínicoEl término de “hipotiroidismo subclínico” describe a una población de pacientes quienes tienen niveles normales en circulación de tiroxina pero con elevados valores de TSH.

9. Una elevación de TSH y FT4 normal en ausencia del anticuerpo contra la peroxidasa tiroidea, sugiere Hipertiroidismo Subclínico. Valores similares han sido también asociados con Enfermedades no Tiroideas en diversos pacientes.

Frecuentemente, los pacientes con esta condición serán positivos para anti-TPO.12 Varios síntomas de hipotiroidismo clásico pueden estar presentes o completamente ausentes y no ser predicciones confiables de hipertiroidismo subclínico.13 Estudios han indicado que la prevalencia de hipertiroidismo subclínico varia entre 7% y 15% de la población mayor de 60 años 12,13 pero puede ser encontrado en individuos más jóvenes. Las manifestaciones pueden incluir piel seca, intolerancia al frío, fatiga fácil y cambios en los niveles de lípidos. Los síntomas han sido mostrados que mejoran con la terapia de reemplazo de la hormona tiroidea.12

Aquellos pacientes diagnosticados con hipertiroidismo clínico tienen un riesgo incrementado de desarrollar hipertiroidismo manifiesto. Esto es especialmente verdadero para pacientes positivos a anti-TPO.

10. Una elevación de TSH con valores normales de FT4 en presencia de anticuerpo anti-peroxidasa tiroidea, sugiere Hipertiroidismo Subclínico.

Los rangos de conversión para quienes tienen elevados niveles de TSH y anticuerpos detectables varían de 5% a 20% por año.

Disfunción Tiroidea Asociada al Embarazo.La hormona coriónico gonadotropina humana (hCG) es un débil estimulador de la tiroides y se eleva durante el primer trimestre del embarazo. Esto puede algunas veces resultar en una leve elevación de FT4. Una ligera depresión de TSH puede también ser observada.18 Estos niveles generalmente regresan a la normalidad durante el segundo trimestre en los embarazos saludables.6

El efecto estimulador de la tiroides esta exagerado en pacientes con embarazo molar, coriocarcinoma o hiperemesis gravidarum.

La disfunción de la tiroides posparto ocurre en 3% a 11% de las mujeres durante el primer año posterior al nacimiento de su hijo.19 Esta condición es definida por resultados anormales de TSH y/o FT4, sin historia previa de enfermedad de la tiroides o drogas conocidas que influyan en los niveles circulantes de la hormona tiroidea. Las mujeres hipertiroideas, en posparto, llegan a ser eutiroideas sin tratamiento. Aquellas quienes son hipotiroideas siguen un curso más incierto con un mayor riesgo de desarrollar tiroiditis crónica.20 Diferentes investigadores han sugerido medir los niveles de anticuerpos antitiroides (anti-TPO y anti-TG), durante el primer trimestre de embarazo, para identificar aquellas que presentan mayor riesgo de padecer tiroiditis posparto.18

Enfermedades no tiroideasEl “síndrome de enfermedad eutiroidea” esta reconocido como una causa de tiroides aberrante en un estado eutiroideo. Este síndrome es más frecuentemente observado en los pacientes hospitalizados con enfermedad no tiroidea (NTI, por su nombre en inglés).16

Los niveles absolutos de un resultado de TSH de tercera generación no distinguen consistentemente una NTI de una disfunción real de la tiroides. Más del 13% de los pacientes hospitalizados con enfermedades agudas, pueden tener valores anormales de la tiroides. En muchos pacientes, las anormalidades son transitorias y regresan a lo normal después de la recuperación de la enfermedad aguda. Bajos niveles de hormona tiroidea, específicamente T3, es una respuesta aguda a enfermedades y una respuesta fisiológica a falta de calorías, especialmente en pacientes con estado nutricional alterado.21 Esto también sirve para reducir la destrucción de proteínas que puede ocurrir en diversas patologías. Se ha observado que ciertas enfermedades críticas pueden involucrar la inhibición del eje pituitaria-tiroide,22 contribuyendo así, a disminuir los niveles de TSH en muchos pacientes con NTI. Contrariamente, algunos pacientes con NTI pueden presentar valores elevados de TSH.23 En ambas circunstancias, estos pacientes demostrarán resultados normales de FT4; así, los valores de TSH y FT4 disparados pueden sugerir un estado eutiroide.

El mismo fenómeno ha sido reportado en pacientes con enfermedades siquiátricas agudas como esquizofrenia,

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desorden afectivo mayor, desorden paranoico y psicosis atípica.25 Los valores de TSH se encuentran alterados, con valores normales a elevados de FT4. Interesantemente, un tratamiento de la glándula tiroides que regresa a valores normales a la TSH y la FT4, también puede revertir los síntomas siquiátricos.26

Drogas que afectan la función tiroideaHay numerosas drogas que pueden complicar el cuadro bioquímico en el intento por conocer el estatus tiroideo. Estas drogas pueden confundir al médico en su intento por discernir el estado de la tiroides de pacientes que han pasado por un diagnóstico diferencial para enfermedad tiroidea y de pacientes inicialmente tratados para enfermedad tiroidea existente. Las drogas han demostrado afectar (1) la secreción de TSH, (2) bioviabilidad oral de levotiroxina, (3) proteínas de unión a la hormona tiroides, y (4) el metabolismo de T3 y T4. La dopamina y los glucocorticoides disminuyen la secreción de TSH. Mientras las preparaciones de yodo y litio usualmente bajan los niveles de FT4, la amiodarona puede ya sea elevar o deprimir su nivel. Los secuestradores de bilis ácida han sido reportados que disminuyen la absorción de levotiroxina oral.27 Un número de drogas tales como estrógenos y andrógenos son conocidos para afectar las proteínas unidas a la hormona tiroides pero no alteran los niveles de FT4 o FT3. El uso de la prueba de FT4 en esta cascada permite diagnosticar problemas asociados con las fluctuaciones vistas por medir los niveles de T3 y T4 totales bajo estas circunstancias.7

ResumenLos médicos deben estar atentos a los factores confusos que pueden ocurrir durante el intento por conocer el estado ambiguo de la tiroides. Mientras que los ensayos de la hormona tiroidea ofrecida por LabCorp (Cenarem) pueden aportar resultados confiables, hay numerosas condiciones que pueden alterar los mecanismos homeostáticos de la secreción hormonal. Los comentarios, los cuales son aportados como parte del panel de resultados de la cascada, están diseñados para sugerir cuando tal influencia puede estar presente. A pesar de estos esfuerzos, el estado bioquímico de la glándula pituitaria puede ser malinterpretado. La correlación química es extremadamente importante para evitar la posible mal interpretación de los resultados.

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