200806 fracturas tobillo
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ALVARO BUJAN DE GONZALO
MIR COT
Junio 2008
FRACTURAS DEL TOBILLO
Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra
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EPIDEMIOLOGÍA
Mujeres > 50 años frente hombres atletas jóvenes
Tabaquismo y masa corporal aumentada
Actividad deportiva y zapatos de tacón alto
Tipos:
Maleolares 66%
Bimaleolares 25%
Trimaleolares 7%
Abiertas 2%
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MECANISMOS
Directo
Indirectos: rotación, traslación o axiales
Supinación (inversión)
Pronación (eversión)
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ANATOMIA QUIRÚRGICA
ÓseaTibia: plafón y maléolo medialPeronéAstrágalo: trapezoidea
Ligamentosa Colaterales externos: astrágalo peroneo anterior, calcáneo peroneo y astrágalo peroneo posteriorColateral interno o deltoideo
Superficial: calcáneo tibial, astrágalo tibial y escafotibialProfundo: astrágalo tibial anterior y posterior
Sindesmóticos: tibio peroneo anterior, posterior, tibioperoneo transverso y membrana interósea
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ANATOMIA QUIRÚRGICA
13 tendonesPosterior: Aquiles y plantarInterno: tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del primero, tibial anteriorExterno: peroneos largo y cortoAnterior: tibial anterior, extensor largo del 1º, extensor largo de los dedos y peroneo tercero
5 nervios: safeno, sural, tibial, peroneo profundo y peroneo superficial2 arterias: tibial posterior, tibial anterior2 venas mayores, safena mayor y menor
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BIOMECÁNICA
F dorsal 30º (10º) RE astrágalo y traslación posteroexterna y RE del peroné
F plantar 45º (20º) RI astrágalo
Estructuras mediales más fuertes que las laterales
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CLASIFICACIONES
Lauge-Hansen
Danis y Weber
AO/ASIF
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LAUGE-HASEN
Supinación-aducción
Supinación-RE (40-75%)
Pronación-abd
Pronación-RE
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DANIS Y WEBER
A debajo de la sindesmosis
B nivel de la sindesmosis
C por encima de la sindesmosis
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AO/OTA
A infrasindesmótica
B transindesmóticaAmbos 1,2,3 por la lesión interna
C suprasindesmótica1,2,3 por la fractura de peroné
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VARIANTES
Maisonneuve
Bordillo: avulsión posterior tibia
LeForte-Wagstaffe: avulsión de tuberosidad peroneaanterior
Tillaux-Chaput: avulsión de borde tibial anterior
Tuberositarias mediales
Astilla
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Marcha antiálgica
Herida abierta
Deformidad y tumefacción
Color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusión capilar distal)
Sensibilidad (peroneo superficial y profundo y tibial posterior)
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ESTABLES E INESTABLES
No desplazamiento
Maléolo aislado
No asociación a lesión ligamentosa
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ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
AP, lateral y mortaja (15º RI)
TC
RMN
Gammagrafía ósea
Artrografía
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MEDICIONES RADIOGRÁFICAS
Línea ósea condensada subcondílea
Ángulo astrágalo-crural (8 a 15 grados)
Espacio claro interno (mortaja) <4mm
Espacio claro tibio peroneo
Inclinación del astrágalo
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TTO INICIAL
Reducción
Heridas abiertas y abrasiones
Inmovilización con férula
Miembro elevado
Frío local
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FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE
Edad
Obesidad
Diabetes
Osteoporosis
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LESIONES ASOCIADAS
Fr abierta
Lesión vásculo-nerviosa (rara)
Rotura tendinosa (tibial posterior y aquiles)
Sde compartimental
Fracturas asociadas
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FACTORES DE RESULTADOS
Posición del astrágalo
Lesiones osteocondrales
Más maléolos
Superficie articular tibial
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TRATAMIENTO CERRADO
Fr estables no desplazadas con sindesmosis intacta
Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas
No radiografías en seguimiento
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TRATAMIENTO CERRADO
Fr inestables reducción anatómica estable
Fr peroné más lesión interna con astrágalo centrado
Radiografías semanales durante 4 semanas
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CI TTO CERRADO
No reducción exacta del astrágalo
No reduce otros desplazamientosFr laterales de maléolo interno
Fr maléolo posterior
Fr ángulo antero externo
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TTO ABIERTO
Fr estables con fr osteocondrales de cúpula o cuello de astrágalo
Fr inestables desplazamiento astragalino o ensanchamiento de mortaja de 2 mm
Diastasis tibioperoneal
Fr maleolares internas desplazadas
Fr abiertas
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POSICIÓN
Decúbito supino
Saco de arena en la nalga
Manguito neumático
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MOMENTO DE LA CIRUGÍA
Tipo de fractura
Tejidos blandos (1-7 días)
Otras lesiones
Problemas médicos
Disponibilidad qx
Coste
Circunstancias sociales
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PPOS GENERALES
Reducirse: longitud y rotación del peroné e inmovilizarse
Limpiar coágulos en la diferida
Lado interno si fragmento osteocondral, ligamento deltoideo o tibial posterior interpuesto
Cirugía precoz ventajas en reducción, no dif en pb de la herida
Antibióticos
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ABORDAJE EXTERNO
Anterior a tendones peroneos
N peroneo superficial (anterior) y sural (posterior)
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ABORDAJE INTERNO
V safena y su nervio
Tibial posterior
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ABORDAJE ANTERIOR O POSTERIOR
Maléolo posterior
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IMPLANTES
Placas de tercio de caña y tornillos de 3,5 a 4 mm
Agujas de Kirschner
Cerclajes alámbricos
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MALEOLO EXTERNO
Abordaje externo
Identificar márgenes anterior y externo
Reducción por tracción y rotación
Pinzas de reducción
Proximales: Placa de tercio de tubo más tornillo interfragmentario
Distales: Agujas más cerclaje o tornillos intramedulares
Si luxación post u osteopenia: placa posterior
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FIJACION MALEOLAR INTERNA
Disección antero-interna
Reducción mediante pinza y AK
2 Tornillos de esponjosa de rosca parcial 4 mm, anterior y posterior
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LIGAMENTO DELTOIDEO
Raramente necesita ser reparada
Interposición del ligamento deltoideo es inusual
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MALEOLO POSTERIOR
Separación del ligamento tibio peroneo posterior
Indicación en fragmentos mayores del 25 al 30% de superficie articular
Reducción directa: abordaje postero interno o externo
Reducción indirecta de delante a atrás
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SINDESMOSIS
Sospecha en fracturas de peroné por encima de la mortaja del tobillo
Tras reducción de peroné y en F dorsal
1,5-2 cm por encima del plafón
Tornillos de 3,5 o 4,5 mm unidos por 3 ó 4 corticales
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TÉCNICAS COMBINADAS
Reducción y fijación de fractura de peroné, maléolo medial o posterior
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COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
Necrosis de la herida y/o infección
Daño neurológico: nervio peroneo superficial, profundo, tibial anterior y paquete tibial posterior
Fallo en reducción de astrágalo
Sde compartimental del pie
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COMPLICACIONES
Pérdida de reducción
Consolidación defectuosa
Seudoartrosis (medial)
Infección y dehiscencia, necrosis
Movilidad limitada
Artrosis de tobillo y artritis postraumática
Distrofia simpática refleja
Sinostosis tibioperonea: tornillo sindesmótico
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Iniciales: elevación, pie neutro y frio
Movilización y apoyo sin datos depende de la estabilidad conseguida
Fisioterapia tampoco
Retirada para síntomas o quieren
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RESULTADOS
Estables 95% conservador
Inestables 85-90% quirúrgico
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GRACIAS
Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra